Мелодико-интонационные нарушения голоса

Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро снижается. Глоточный рефлекс ниже нормы, поэтому неточен нёбно-глоточный затвор. Uvulа укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кариозные.

Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, маломодулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает умеренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость. Улучшаются интонационные возможности речи: она становится более выразительной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы -- вопрос, утверждение, восклицание.

Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.

Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.

Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).

Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера -- более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром) См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962..

Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное -- от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

Полипы голосовой складки

«Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, «темный» характер» Ржевкин С.Н. Слух и речь в свете современных физических исследований. М.-Л.: ОНТИ, 1936. С. 299.. Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 Гц и уменьшение относительного уровня высокой форманты (2000-3000 Гц). По мнению многих авторов, при гиперназализации наблюдается ослабление обертонов в области 2000-3000 Гц (группа обертонов, придающих голосу звонкость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, полетности Полетность голоса -- способность хорошо поставленного голоса звучать сильно и звонко, по выражению вокалистов, «перелетать через оркестр»., силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса -- он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдавленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса).

Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи.

Причины органической закрытой ринофонии -- различные болезненные процессы в носоглотке -- аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др.

Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм этой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое нёбо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускается, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию.

Звучание носовых согласных м и н при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков -- они приобретают деназализованный, приглушенный, мертвый, тусклый, монотонный, неестественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях.

Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса -- он приобретает оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяются модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани и ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса.

Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фонации.

Назализованная речь снижает коммуникативные возможности ребенка, создает для него речевые и психологические трудности общения в детском коллективе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа необходима для полноценного речевого общения и обучения ребенка.

К периферическим органическим нарушениям условно относят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха.

При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля.

Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голоса остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т.е. состоит из 3-4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, слабый, едва слышный, но может быть крикливым, лающим, грубым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдавленным.

Характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери.

Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни или врожденно глухие страдают различными недостатками голоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и смешанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы -- вопрос, утверждение, восклицание, а также различные интонации -- эмоциональные, волевые, логические.

Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата ребенка без анатомических изменений в его строении. При обследовании гортани обнаруживается несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер Нарушения голоса при снижении слуха представляют собой пограничную группу между органическими и функциональными нарушениями. По клинической симптоматике (имеется в виду функция голосообразующего аппарата) они ближе к функциональным нарушениям. Но хроническое и стойкое проявление расстройства голоса, трудность его коррекции приближают этот дефект к органическим нарушениям голоса.. Часть выдыхаемого воздуха у глухого проходит между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном напряжении голосовых складок может возникнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении давления выдыхаемого воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация голоса -- он понижается или чаще повышается, т.е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой оттенок голоса.

Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличается от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном спокойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью.

При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыхательных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц.

Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно.

Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укладывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппарата, неточной координацией работы всех органов, участвующих в процессе голосообразования.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения, связанные с патологоанатомическими изменениями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани весьма многообразны -- это ларингиты, ожоги, травмы, опухоли гортани, парезы и параличи голосовых складок. В детском возрасте наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования гортани -- папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных и ложных голосовых складках. Возникают обычно в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания -- прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста папиллом или увеличения их количества. В процессе хирургического лечения заболевания может возникнуть рубцовый стеноз гортани.

Односторонний паралич гортани

Стеноз гортани -- значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифтерии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеитов, ожогов, после удаления инородных тел, опухолевых образований, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса -- от дисфонии до полной афонии.

Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении рубцов измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластическом закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение заключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из этапов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т.е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства. Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса -- афония или дисфония.

Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико-педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психологическом анализе расстройств голоса. Подробное изучение дефектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы. Деление расстройств голоса на органические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий. Наиболее сложную группу при восстановлении голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани.

Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани

Тяжелые и длительные заболевания гортани -- папилломатоз и рубцовый стеноз -- оказывают отрицательное влияние на формирование личности ребенка в целом и на развитие его речевой и голосовой функций.

Психологическое развитие ребенка происходит под влиянием социальных условий, в которых он развивается, биологических задатков и индивидуальных особенностей, эмоциональной и мотивационной сфер личности ребенка. Определяющим, ведущим в формировании личности и ее свойств является образ жизни ребенка в семье, детском коллективе, школе. Высшие психические функции -- память, активное внимание, абстрактное мышление -- взаимосвязаны и взаимообусловлены, формируются в процессе развития ребенка; в их основе лежат не только природные задатки, но и формы, способы деятельности ребенка и виды его общения с окружающими. Психическое развитие ребенка -- сложный диалектический процесс, где каждая последующая ступень связана с предыдущей и качественно от нее отличается.

Каждый переход ребенка на новую ступень развития осуществляется под влиянием взрослых и специального обучения. Взрослые оказывают положительное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети рано начинают переживать сложные эмоции -- радость, удовольствие, обиду, смущение, привязанность. В первые месяцы и годы жизни ребенок особенно интенсивно осваивает окружающий мир, его психика наиболее пластична, поэтому потеря этих лет практически невосполнима. Чем меньше ласки, заботы и тепла получает ребенок, тем медленнее он созревает как личность, тем больше он склонен к пассивности и апатичности. В семье дети постепенно приобщаются к сложному миру взрослых, что знакомит их с некоторыми сторонами социальной жизни. Наконец, на личность ребенка оказывает влияние и коллектив сверстников. Отношения в этом коллективе складываются своеобразно, подчас даже незначительный физический дефект может сделать ребенка менее авторитетным у сверстников, что вызывает у ребенка пониженную самооценку и может перерасти в личностные черты взрослого человека.

В дошкольном возрасте начинается формирование личности ребенка -- устанавливаются те первые связи и отношения, которые в дальнейшем образуют единство деятельности и личности. Эти новые связи и отношения еще очень непрочны, неустойчивы. Физическая ослабленность, тяжелые заболевания в раннем детстве могут привести к нарушению регулирующей роли коры больших полушарий -- к быстрой истощаемости, слабости процессов возбуждения и торможения, образованию очагов запредельного торможения. Отсюда -- нарушение нормального развития и общего поведения ребенка, замедленное развитие его речи.

Особенности детского организма таковы, что более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Поэтому в клинической картине заболевания, начавшегося в раннем детстве, нередко наблюдается задержка интеллектуального развития и аномалии характера. У детей более старшего возраста опасность задержки развития в результате перенесенного заболевания меньше, а тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому эмоционально-волевая сфера детей, перенесших заболевание в младшем возрасте, оказывается более нарушенной. С возрастом, по мере формирования психики, эти дети все более травмированы своим дефектом, видя, что они отличаются от своих сверстников, сторонятся окружающих, отказываются от речевого общения с ними, задания учителя выполняют в письменной форме.

Эта взаимообусловленность факторов, влияющих на формирование детского организма, отчетливо проявляется при всестороннем и комплексном обследовании ребенка, включающем обследование педагогическое (психолого-педагогическое и логопедическое) и клиническое (педиатрическое, оториноларингологическое). Такое обследование дает возможность вскрыть особенности развития ребенка и выработать пути и средства преодоления недостатков его речи и голоса. Данные клинического обследования, получаемые от врачей-специалистов, чрезвычайно важны, так как дают возможность провести анализ всех симптомов заболевания, выявить возможности ребенка и наметить пути восстановительной работы.

Логопедическое обследование позволяет выявить особенности формирования речи и голоса у детей в специфических условиях: при астенизации личности ребенка, длительном пребывании в больничных условиях, гипоксии Гипоксия -- кислородное голодание., нарушении дыхания через естественные пути -- рот и нос, отсутствии голоса, длительном ношении трахеотомической трубки и т.д.

Подобное обследование дает возможность составить клиническую, психолого-педагогическую и логопедическую характеристики детей с нарушениями голоса.

В клинической характеристике отмечается отрицательное влияние многочисленных хирургических вмешательств и обследований, которым подвергается ребенок в процессе лечения (операция трахеотомии, формирование ларингостомы, иссечение рубцов гортани, удаление папиллом, прямая ларингоскопия и др.). После хирургического вмешательства ребенок в течение нескольких дней чувствует слабость, головокружение, сонливость, он апатичен и безразличен. Лекарства, получаемые ребенком, оказывают некоторые побочные действия, вызывая тошноту, головную боль, сонливость или бессонницу, возбуждение или апатию. В этих условиях понижаются работоспособность, активность, выносливость детей. Кроме того, при стенозе гортани нарушается сердечно-сосудистая система ребенка, развиваются явления катарального бронхита, пневмония. Эти заболевания физически ослабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость. Таким образом, неприятным последствием тяжелого заболевания гортани является астенический синдром, задерживающий не только физическое, но и психическое развитие ребенка.

Особенности высших психических процессов у описываемой группы детей требуют более детального патопсихологического изучения. Однако, обобщая некоторые данные наблюдений за их деятельностью, мышлением и речью, можно сделать вывод, что познавательная и речевая деятельность этих детей характеризуется недостаточной активностью, продолжительностью и силой. Ребенок соматически ослаблен, легко истощается, круг его ориентировок в окружающем недостаточен, память слабая; он рассеян, быстро утомляется. Во время школьных занятий отмечается плохая работоспособность и низкая продуктивность. Ребенок плохо запоминает материал, с трудом заучивает тексты наизусть, сбивается при устном счете, с трудом решает арифметические задачи.

В поведении таких детей можно наблюдать ряд особенностей: повышенную возбудимость, моторную расторможенность или моторную вялость, склонность к капризам, плаксивости. Но низкая психическая активность таких детей носит временный характер. С течением времени, при создании благоприятных условий развития (воспитания и обучения) происходит, хотя и с некоторым опозданием, выравнивание их психики.

Весьма неблагоприятно влияние заболевания гортани и на формирование эмоционально-волевой сферы этих детей. При этом предрасполагающими являются следующие факторы:

1) общее состояние организма (почти у всех детей отмечается соматическая ослабленность, астенический синдром);

2) время возникновения заболевания гортани (у большинства детей оно возникает до 3 лет);

3) трахеотомия Трахеотомия -- рассечение трахеи оперативным путем. и длительное ношение трахеотомической трубки;

4) травмированность ребенка своей изоляцией от семьи, школы (дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учатся в школе до полного выздоровления или вынуждены пропускать занятия и оставаться на второй год).

Учитывая тяжесть, длительность заболевания гортани, можно выделить 3 группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы:

I группа -- дети, на которых болезнь накладывает особенно глубокий отпечаток. Они ослаблены физически, угнетены болезнью, которая протекает с серьезными осложнениями, сопровождается трахеотомией и длительным ношением трахеотомической трубки (канюли). Эти дети безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса подчас отсутствует. Они неуравновешены, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво; установление контакта часто затруднено.

II группа -- это дети, которых не угнетает болезнь и отсутствие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию, у них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчивое, бодрое. Особенности поведения и характера у этой группы детей объясняются отчасти меньшей длительностью заболевания гортани и нарушения голоса.

Пример из наблюдений.

Марк Г., 6 лет.

Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани, афония с рождения (причина -- врожденная мембрана голосовых складок). В возрасте 3 месяцев был трахеотомирован. В течение 6 лет ребенка не удавалось деканюлировать. Неоднократно производились операции по иссечению рубцов гортани.

В течение 6 лет голоса нет, речь квакающая, неприятная на слух, непонятная для окружающих.

Физически ребенок отстает от сверстников. Мал ростом, бледен, анемичен, неопрятен. Часто болеет простудными заболеваниями, пневмонией.

Умственное развитие ниже возрастной нормы. Представление об окружающем -- временах года, явлениях природы, растениях, животных -- весьма примитивное, поверхностное. Процессы отвлечения и обобщения характеризуются конкретностью мышления. При описании сюжетной картинки охватывает лишь отдельные факты. С трудом раскладывает по порядку последовательные картинки: временные и причинные связи оказываются недоступными. Лишнюю, неподходящую картинку определяет. На занятиях быстро устает: жалуется на головную боль. Внимание неустойчивое, быстроистощающееся. Память слабая, плохо запоминает задания, стихотворения, быстро их забывает.

Понимание обиходной речи соответствует возрастной норме. Собственная речь бедная, элементарная. Фраза стереотипная, двух- или трехсловная.

Эмоционально-волевая сфера: в контакт вступает легко. Занимается охотно. Но его больше интересует процесс занятий, чем получаемые результаты. К своему положению, болезни, отсутствию голоса относится безразлично. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не испытывает.

Таким образом, наблюдается нарушение умственного, речевого и психического развития у астенического ребенка.

III группа -- дети, у которых при психолого-педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстановить голос.

Пример из наблюдений.

Наташа С., 12 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, дисфония с 3 лет. Не была трахеотомирована. Неоднократно производилось удаление папиллом из гортани. Голос средней громкости, грубый, хриплый, немодулированный, монотонный, звучит со значительным напряжением.

Физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено.

Умственное и речевое развитие без отклонений от нормы. Учится хорошо в 4 классе общеобразовательной школы.

Эмоционально-волевая сфера: девочка живая, легко вступает в контакт. Отличается уравновешенным, спокойным характером, дисциплинированностью, терпеливостью к многочисленным операциям на гортани. Болезненно переживает нарушение голоса, очень хочет его улучшить, поэтому с большим интересом и старанием относится к логопедическим занятиям.

Анализируя причины неблагоприятного влияния заболевания гортани на состояние психической сферы детей трех перечисленных групп, мы видим, что, кроме врожденных особенностей нервной системы каждого ребенка, большое значение имеют и факторы, связанные с формой и течением заболевания. Отрицательное значение имеет раннее наступление тяжелого заболевания, в период формирования речи и голоса, операция трахеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки, продолжительная госпитализация, оторванность ребенка от семьи и школы.

Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозависимость соматических и психических функций при заболеваниях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвалидами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка.

Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничивается психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию.

Нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения.

Развитие речи в значительной степени определяет ее мотивация. Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важнейших предпосылок для появления первого осмысленного слова.

У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития -- длительным пребыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса.

Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности приводят к задержке речевого развития, которая характеризуется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики и грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходными понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен.

Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, задания учителей выполняют только в письменной форме.

Задержка формирования фонетической стороны речи у данной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) развитие заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов -- возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей.

Выделяются две группы детей с нарушением звукопроизношения.

I группа -- дети с так называемой квакающей речью. Квакающая речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох, неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходимое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или согласный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, челюстей. По мнению гигиениста-физиолога П.Ф. Лесгафта, все, что упражняется, -- развивается, все, что не упражняется, -- атрофируется от бездействия. Именно этим физиологическим законом можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, нижней челюсти, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении имеет квакающий призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с по артикуляции звуки п, т, к являются единственно доступными для ребенка. Они образуются мгновенным сокращением мышц языка с таким же мгновенным последующим их расслаблением. Но артикуляция этих детей при произнесении п и т отличается недостаточно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струей воздуха, поэтому звучание их слабое.

Отрывистый, квакающий характер речи обусловлен отсутствием вокализации и напряжением корня языка при артикуляции звука к, при этом преграда в ротовой полости образуется выгибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка.

Акустические признаки квакающей речи -- речь монотонная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окружающих, неприятная на слух. Нет консонизации -- вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные п и п', т и т' и заднеязычные к и к'; нет назализации -- не звучат носовые согласные; нет вокализации -- не звучат гласные.

Таким образом, механизм квакающей речи объясняется нарушением координации и взаимодействия артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата в специфических условиях -- при выключении естественного дыхания, точной и четкой артикуляции и отсутствии звучного голоса. Квакающая речь возникает обычно у детей младшего возраста в период формирования речи, поэтому она задерживает развитие фонетической стороны речи и подчас остается единственным средством общения ребенка и в школьные годы, после деканюляции. В этом случае коррекционная работа особенно сложна, поскольку уже прочно сложился патологический рефлекс голосообразования.

II группа -- дети со сложной дислалией. Отмечается задержка формирования фонетической стороны речи на фоне астенического синдрома. Чаще всего у этих детей наблюдается отсутствие озвончения, сигматизм свистящих и шипящих, ротацизм, ламбдацизм.

Примеры из наблюдений.

Марина К., 6 лет.

Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения. В 9 месяцев трахеотомирована. В течение 5 лет деканюлировать ребенка не удавалось. Резко выражен астенический синдром.

Движения артикуляционного аппарата у девочки очень вялые, неловкие. Голос отсутствует. Речь квакающая, непонятная для окружающих. Наблюдается парасигматизм свистящих и шипящих (замена их звуком т), параротацизм (р-л'), параламбдацизм (л-л'), гаммацизм и хитизм (отсутствие г, х), отсутствие озвончения, замена звуков п, б, д, т, в, ф, н звуком к, вялая артикуляция гласных. Понимание обиходной речи сохранено, но смысл пословиц, поговорок понимает примитивно. В сюжетной картинке улавливает лишь те связи и отношения, которые бросаются в глаза. Словарный запас беден, фраза короткая, элементарная, стереотипная. Речевой негативизм.

Таким образом, хронические заболевания гортани подчас приводят к стойкому нарушению артикуляции и звукопроизношения, задержке общего речевого развития у этих детей.

Дыхание в покое и при речи у детей с заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, связанных со спецификой заболевания -- нарушением режима дыхания в верхнем отделе дыхательного тракта и явлениями кислородной недостаточности (гипоксии).

Причина нарушения внешнего дыхания у трахеотомированных больных -- «выключение верхних дыхательных путей из акта дыхания вызывает выключение зоны, в которой возникает начальный рефлекс. Этот рефлекс поддерживает деятельность дыхательного центра на определенной высоте. Выключение зоны в свою очередь вызывает дальнейшее нарушение нервной регуляции акта дыхания. На изменение частоты дыхательного ритма (учащение в первые дни после операции и снижение частоты дыхания в последующие) влияют также импульсы, исходящие из коры мозга» Земцов Г.М., Юнина А.И. Особенности внешнего дыхания у трахеотомированных // Труды НИИ уха, горла, носа. Т. 6. М., 1956. С. 341-358..

При выключении естественных путей дыхания (при трахеотомии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса, что вызывает изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных больных дыхание чаще смешанное -- через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути -- нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное -- ключичное, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко укорочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания.

Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох короткий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напрягаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напряжение связано с неорганизованным речевым дыханием и фонацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха.

Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотомированных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстройства фонационного дыхания.

Нарушение полноценности функции голосовых складок, речевого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования, а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса.

Наблюдаются два вида нарушений голосовой функции при органических заболеваниях гортани -- афония и дисфония. При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внятности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне, ни при плаче).

Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и тембра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонатора и его координации с дыхательным аппаратом. Работа периферической части речедвигательного анализатора подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка.

Особую группу составляют больные с ложносвязочным голосом. Он образуется при деформации или отсутствии истинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок, сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый, низкий, монотонный звук.

При органических заболеваниях гортани в наибольшей степени страдает качество голоса, т.е. его высота, сила и тембр.

Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании (треморе), невыразительности, бедности модуляционной окраски.

При нарушении силы голоса может наблюдаться афония, т. е. полное отсутствие силы голоса, а также слабый, иссякающий голос.

Наиболее важная характеристика голоса -- его тембр. При нарушении тембра голос хриплый, грубый, низкий, глухой, гортанно резкий, с металлическим оттенком, сдавленный, зажатый, писклявый, квакающий, диплофоничный (при раздвоении тона в звучащем голосе).

При органических заболеваниях гортани качество нарушенного или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с фонацией ложными складками.

Таким образом, тяжелые и длительные органические заболевания гортани оказывают отрицательное влияние на психофизическое состояние ребенка, на формирование его речевой и голосовой функции. При этом наблюдаются:

1) задержка психического и физического развития;

2) нарушение эмоционально-волевой сферы;

3) задержка речевого развития;

4) глубокое расстройство дыхания и голосообразования, вплоть до полного отсутствия голоса -- афонии или значительного нарушения высоты, силы и тембра голоса -- дисфонии.

Методика восстановления и развития голоса у детей

Общие проблемы восстановления голоса у детей

Восстановление голоса у детей при органических заболеваниях гортани -- сложный и длительный процесс. Трудности логопедической работы с этими детьми обусловлены несколькими отрицательными факторами, из которых основное значение имеет нарушение анатомической целостности гортани в результате многократных операций по удалению опухолей, иссечению рубцов гортани, а также раннее развитие заболевания гортани (чаще до 3 лет) и его неблагоприятное влияние на психофизическое и речевое развитие ребенка. Все указанные факторы диктуют необходимость проведения логопедических занятий с учетом особенностей развития детского организма, с использованием основных дидактических принципов педагогики: наглядности, доступности, постепенного усложнения материала. Ребенок младшего возраста подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет интереса к занятиям. Поэтому его нужно заинтересовать ярким, наглядным материалом, все объяснения давать в простой, образной и понятной форме, широко использовать игры.

Положительный результат логопедической работы достигается благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма к восстановлению утраченной функции. У ребенка эти возможности выше, чем у взрослых, и утраченная функция восстанавливается быстрее и лучше при создании соответствующих благоприятных условий развития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими нарушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязочный голос.

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе этому вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы отечественных педагогов-вокалистов и врачей-фониатров посвящены главным образом постановке и охране певческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений (главным образом голосовых) для восстановления голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани См.: Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений и их отдаленных последствий. Докторская дис. М., 1946-1947; Рябченко А.Т. К вопросу о лечении функциональных расстройств голосообразования (афония и дисфония): Дис. ... канд. мед. наук. М., 1958..

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этиологии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса.

По мнению ряда специалистов, изменения голоса и дыхания являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирургическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную функцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже квакающий, монотонный, грубый, хриплый, сдавленный.

Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими больного методами. При восстановлении голоса целесообразно применять так называемую щадящую терапию. Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает количество слизи.

Основы ортофонического лечения были заложены в конце XIX в. Так, при лечении фонастении и функциональной афонии рекомендовались артикуляционная гимнастика, дыхательные упражнения, общая гимнастика тела, вибрация, электрические голосовые вилки. Г. Гутцман обращает особое внимание на речевой режим больного -- абсолютный покой в течение 8-10 дней. Для получения первого звучания он предложил метод жужжания или мычания, при этом выбор методики работы зависит от индивидуальных особенностей голоса больного. Г. Гутцман впервые предложил более или менее стройную систему работы по восстановлению функциональных расстройств голоса.

Комплексный метод лечения -- фоническую ортопедию -- применяли при функциональных расстройствах голоса См.: Фомичев М.И., Сафаров А.Н. Опыт применения фонической ортопедии при лечении афоний и дисфоний // Архив советской отоларингологии. 1936. № 2. С. 150-161; Е.М. Воронина. Лечение спастической афонии и дисфонии при помощи ортофонического метода // ЖУНГБ. 1939. № 2. С. 159-171.. В него включались: 1) психотерапия; 2) воспитание нижнереберного диафрагмального дыхания; 3) артикуляционная гимнастика (сначала без участия голоса, затем больному предлагалось произносить слова на шепоте); 4) упражнения с громким звуком.

Больной мог регулировать высоту и силу голоса путем изменения силы выдыхаемого воздуха.

Некоторые фониатры См.: Фомичев М.И., Блескина М.П. Лечение афонии и дисфонии по методу вибраторной фонической ортопедии // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 7. 1944. С. 95-101; Лебедева Н.Ф. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 10. 1952. С. 171-175. при восстановлении функциональных расстройств голоса пользовались методом вибрационнофонической ортопедии, основным компонентом которого является ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с голосовыми упражнениями (м, му, мы). Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем -- в отраженной и наконец -- в спонтанной.

В дальнейшем метод фонической ортопедии был дополнен заглушением и ритмическим сотрясением (сейсмотерапия). После проведения режима молчания, артикуляционных и дыхательных упражнений больной встает на дрожательно-шумовую площадку, и в этот момент ему предлагают мычать. Для получения первой фонации достаточно одного-трех сеансов. Если не удается получить голос в течение первых сеансов, дальнейшее применение терапии бесполезно. Более быстрый эффект дают нелечившиеся больные и дети, обладающие большей эмоциональной возбудимостью.

Для лечения взрослых больных со стенозом гортани применялись лечебная физкультура и логопедические занятия. Задача логопедических упражнений -- не улучшение голоса, а возможность «воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рассасывания суживающих гортань инфильтратов» Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений гортани и их отдаленных последствий: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1946-1947..

Логопедические упражнения представлялись как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо- и кровообращения в воспаленных тканях. От занятий освобождались только больные с гнойными перихондритами гортани до операции и все больные в течение 10-14 дней после любого хирургического вмешательства на гортани.

Занятия проводились на протяжении всего лечебного процесса -- и с трахеотомической трубкой, и после деканюляции. Важно было не получение звучания, а систематическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Обострение воспалительного процесса после занятий ни разу не наблюдалось. Результаты лечения стенозов гортани после введения голосовых упражнений улучшались. По окончании лечения больные пользовались громким, хриплым голосом. В случае отсутствия истинных голосовых складок вырабатывались компенсирующие механизмы за счет деятельности ложных складок, черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей.

Н.Н. Усольцев впервые отметил важность и целесообразность проведения логопедических занятий при рубцовом стенозе гортани. Но свои выводы автор сделал на основании результатов лечения взрослых больных. В логопедических упражнениях он видел вспомогательный прием при лечении стенозов гортани, а не способ восстановления голоса у этих больных.

Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали совместно работать логопеды, врачи-отоларингологи и фониатры. Логопед Ф.А. Ивановская обобщила свой опыт работы в Московской поликлинике слуха и речи с больными, страдающими некоторыми формами расстройства голоса См.: Ивановская Ф.А. Сборник логопедических упражнений при расстройствах голоса. М.: Учпедгиз, 1961..

В своих работах она обращает внимание на методику восстановления голоса при функциональных его нарушениях: проведение психотерапевтической беседы, гимнастика артикуляционного аппарата, дыхательные и голосовые упражнения.

Продолжительность курса логопедических занятий составляет 4-5 месяцев при амбулаторном посещении логопедического кабинета три раза в неделю (длительность занятия -- 25-30 минут).

Методика восстановления голоса, используемая Ф.А. Ивановской, рассчитана главным образом на функциональные нарушения голоса у взрослых, поэтому упражнения, приведенные в ее работах, не могут быть полностью применимы для детей с органическими нарушениями голоса.

Многие зарубежные логотерапевты при лечении функциональных расстройств голосообразования также применяли ортофоническую методику. Прежде всего они давали больному представление об акустических свойствах голоса. Развивали кинестетические ощущения больного и его дыхание путем сочетания дыхательных упражнений со звуками (сначала с гласными, затем с звонкими взрывными согласными). Добившись хорошего звучания голоса, тренировали голос в самостоятельной речи в клинической обстановке и вне клиники. Особое внимание обращалось на снятие при фонации напряжения гортани, губ, языка, нижней челюсти. Определенная роль отводилась фарадизации и психотерапии.

Неоценимый вклад в вокальную педагогику и восстановительную голосовую терапию внес французский фониатр Д. Тарно. Он предложил артикуляционную гимнастику и дыхательные голосовые упражнения при функциональных нарушениях голоса. По его мнению, новый голос должен быть вызван на более высоких нотах, с помощью гласных е, и. Электротерапия и психотерапия облегчают задачу восстановления голоса. В среднем для восстановления голоса требуется от 6 до 15 сеансов, при условии, что больной занимается дома самостоятельно.