Мелодико-интонационные нарушения голоса

Д. Тарно в своих работах отмечает, что и при параличах гортани можно восстановить голос путем фониатрического лечения. Но фониатрическое лечение затрудняет атрофия голосовых складок, возникающая в связи с замиранием их функций. Сроки восстановления голоса установить очень трудно, т.к. каждый случай индивидуален.

Вопрос лечения функциональной афонии и дисфонии у взрослых наиболее полно освещен врачом-фониатром А.Т. Рябченко. Лечение включает вступительную беседу, сбор анамнеза, изучение больного, ларингологический осмотр, запись дыхания, психотерапию, дыхательные и ортофонические упражнения.

Целью ортофонических упражнений является восстановление единой координации деятельности дыхательного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппарата и речевой функции в целом; с их помощью выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигнальных систем См.: Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964..

По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония) представляют наибольшую трудность в лечении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энергии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание магнитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыхательных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется в пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, силы, тембра голоса. Сроки лечения -- от 3 до 5 месяцев.

Английский фониатр В. Рипер дал высокую оценку жевательному методу, предложенному Э. Фрешельсом. Этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голоса. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи.

На Международном конгрессе логопедов и фониатров в Базеле приводилась история болезни 14-летнего мальчика, страдавшего афонией на почве рубцового стеноза гортани. В результате многочисленных операций у ребенка отмечалась деформация гортани. Мальчик оставался с трахеотомической трубкой в течение длительного времени (8 лет). В возрасте 5 лет у него появился «пищеводный голос», и он пользовался им в последние 7 лет. Наконец после длительного периода полного отсутствия активности голосовых складок была предпринята попытка остановить фонацию гортани. Многократные усилия увенчались успехом -- ребенок неожиданно издал звук. В последующие годы голос стал громче. В 14 лет мальчик говорил несколько грубым, но вполне удовлетворительным глубоким голосом мужественного тембра.

Данное наблюдение интересно тем, что у ребенка, страдавшего афонией в течение 8 лет, был восстановлен громкий голос.

Значительный опыт по восстановлению голоса у детей и подростков при органических заболеваниях гортани накоплен в сурдологопедическом отделении Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Врачи-отоларингологи неоднократно указывали на важность и целесообразность логопедической работы по восстановлению голоса у этих детей См.: Богомильский Р.Д. Опыт работы детского сурдологопедического стационара // Проблемы отоларингологии детского возраста. М.-Л.: Медицина, 1971. Вып. 17.. Заключительный этап лечения рубцового стеноза гортани был назван функциональной терапией, он включает логопедические занятия, дыхательную гимнастику под руководством логопедов и воспитателей. При таком комплексном лечении достигается большой эффект в восстановлении утраченной голосовой функции ребенка.

Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии -- медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений.

Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь единичные клинические наблюдения, практически не разработаны целесообразные и щадящие пути восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности.

Поэтому перед отечественными специалистами встала задача разработки методики восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани.

В процессе педагогического эксперимента специалисты пришли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее благоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции посредством сочетания ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий.

Ортофония -- специальный метод лечения расстройств голосовой функции артикуляционными, дыхательными и голосовыми упражнениями. Цель ортофонического лечения -- восстановление нарушенного автоматизма в работе гортани, в функциях дыхания и артикуляции. Основы этого метода были заложены еще конце XIX в. Впоследствии фониатры, отоларингологи и логопеды значительно углубили и расширили содержание этого метода. Какие же физиологические принципы лежат в основе ортофонического лечения?

Прежде всего, процесс голосообразования -- это функция комплекса органов, объединенных регулирующим действием центральной нервной системы. Последняя осуществляет нервно-рефлекторную регуляцию дыхательной, защитной и голосообразовательной функции гортани.

Звук голоса возникает в гортани, поэтому для пения и речи прежде всего необходима нормальная функция голосовых складок. Многие отечественные и зарубежные фониатры и отоларингологи обратили внимание на особенности анатомического устройства голосового аппарата и их влияние на качество разговорного и певческого голоса.

Помимо строения и функции голосовых складок, важную роль в голосообразовании играют надставная трубка голосового аппарата с резонаторами и дыхательная система.

Образованный в гортани голос слаб и бескрасочен, свое окончательное тембровое звучание, громкость, интенсивность он приобретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти носа. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благодаря непрерывному изменению положения, размера, формы и объема ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонансную полость. Поэтому каждый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении, -- языка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого нёба, верхней и нижней челюсти, особенно последней. Кроме того, на звучание голоса оказывает влияние работа мимических мышц, раздражения кожи лица, состояние слизистой оболочки ротоглоточного резонатора.

Дыхательная система («энергетическая») сообщает энергию для колебаний голосовых складок, увеличивает амплитуду их колебаний, обеспечивая силу голоса.

Согласно миоэластической теории голосообразования подсвязочное давление воздуха регулирует не только силу, но и высоту голоса. При этом последняя образуется только в периферической мышечной системе голосовых складок -- путем их «прорыва» силой подсвязочного воздушного давления, что и обеспечивает частоту колебаний голосовых складок. Энергия же их колебаний зависит от соотношения давления воздуха с эластичностью и упругостью голосовых связок.

Вопросы дыхания во время речи получили иное объяснение в свете нейрохронаксической теории голосообразования. Согласно этой теории голосовые складки человека колеблются не пассивно, под действием проходящего тока воздуха, а активно, под влиянием импульсов из центральной нервной системы. Голосовые складки периодически сокращаются и прерывают воздушный поток, образуя звуковые колебания. Экспериментальные наблюдения Р. Юссона подтверждают это положение. Так, во время операции трахеотомии больному предложили произнести несколько звуков и в этот момент увидели колебания голосовых складок, несмотря на то что воздух к ним не поступал, а через трубку выходил наружу. Но колебания голосовых складок происходили беззвучно, что доказывает необходимость тока воздуха для образования звука голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования подсвязочного давления воздуха. При речи диафрагма является основой взаимоотношений между голосовыми складками, давлением воздуха и деятельностью всей грудобрюшной преграды. Н.И. Жинкин Жинкин Я. Я. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958. обнаружил парадоксальные движения диафрагмы, которая быстро регулирует подсвязочное давление, что выравнивает динамический диапазон (громкость) различных гласных и согласных звуков. Такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого звука объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой системой управления, состоящей из чувствительных и двигательных нервов, сходящихся в центрах головного мозга.

Голосовые складки во время дыхания



Полосные складки во время фонации

Кроме того, формирование голоса в значительной степени определяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие -- это первый этап приобретения любого речевого или певческого навыка, ему подчинена в дальнейшем вся работа по налаживанию мышечного тонуса голосового аппарата. Слуховая сфера коры мозга, получая раздражения в виде певческого или речевого звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании, и прежде всего на работу мышц дыхательного аппарата. Такое влияние не может не сказаться на деятельности этих мышц, и они перестраиваются, подчиняясь импульсам со стороны центральной нервной системы. Но эта перестройка оказывает влияние и на центральную нервную систему.

Таким образом, голосообразовательная функция человека подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляторного аппарата.

При стенозах гортани нарушается согласованная деятельность голосовой, дыхательной и артикуляторной функции. Комплексный метод восстановления голоса помогает наладить координацию работы этих систем. Важнейшим принципом этого метода является преемственность логопедической и лечебной работы, проведение функциональной терапии на всех этапах лечения заболевания гортани.

Каждому этапу лечения заболевания гортани соответствует определенный комплекс логопедических упражнений. Они направлены на постановку речевого дыхания, артикуляции и голоса. На каждом последующем этапе лечения логопедические упражнения усложняются в соответствии с общим состоянием ребенка, течением его заболевания, характером дыхания, артикуляции и голоса, а также возрастными особенностями физического и психического развития.

I этап лечения -- дооперационный (подготовительный). Ребенок является носителем трахеотомической трубки (хроническим канюляром), что обеспечивает ему жизненное дыхание при остром или хроническом стенозе гортани. Естественные пути дыхания (нос и рот) выключены из процесса дыхания, при этом несколько атрофируется функция артикуляционного аппарата и звучание голоса. Голос теряет звучность (возникает афония) или образуется так называемая квакающая речь -- монотонная, неприятная на слух, непонятная окружающим, лишенная речевых интонаций звучной речи. Этот вид речи является специфическим признаком длительного канюленосительства.

На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедические занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляционной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка.

Цель логопедических упражнений -- вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки дыхания через естественные пути. Учитывая физическую ослабленность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутствием голоса, логопедические занятия рекомендуется проводить ограниченно во времени (5-10 мин), в замедленном темпе и в игровой форме.

Приводим для примера выписки из историй болезни.

Галя А., 8 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 2 лет. В 2 года была трахеотомирована, не деканюлирована.

Девочка в контакт вступает легко. Очень переживает свой дефект, особенно отсутствие голоса.

Учится в 1 классе общеобразовательной школы. Уроки отвечает шепотом. голос дыхание экстрапирамидный тембр

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, диафрагмальное дыхание отсутствует, выдох резко укорочен. Звукопроизношение в пределах нормы.

Голоса нет. В повседневном речевом обращении пользуется громким, внятным шепотом.

С девочкой проведено 37 логопедических занятий, которые включали артикуляционную и дыхательную гимнастику. В результате проведения занятий у нее улучшились движения артикуляционного аппарата, появилась точность, хорошая координация движений, выдох стал более сильным и продолжительным. В этих условиях стала возможной и громкая фонация. Так, на 20-м занятии при механическом закрытии трубки пальцем был вызван голос, сначала очень слабый, постепенно голос усилился, стал более звонким. Девочка выписана с довольно громким голосом, которым пользуется в повседневном речевом общении.

Галя Ф., 7 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 9 месяцев. В 9 месяцев была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка вялая, пассивная, заторможенная, печальная. В связи с астеническим состоянием невозможно длительное напряжение. Слабая память, рассеянное внимание. К дефекту относится некритически, отсутствует желание восстановить голос.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, выдох резко укорочен. Речь квакающая, гортанная, непонятная окружающим, звучат лишь согласные п, т, к. Словарный запас несколько ниже возрастной нормы, обиходный.

С девочкой проведено 25 логопедических занятий. В результате проведения артикуляционной гимнастики уточнились движения языка, губ, нижней челюсти. Выдох стал более сильным и продолжительным. Появилось критическое отношение к дефекту, желание восстановить голос. Эта подготовительная работа в дальнейшем облегчила ребенку переход к восстановительному обучению и сократила сроки обучения.

Таким образом, рекомендуется начинать логопедические занятия тогда, когда ребенок еще носит трахеотомическую трубку. Это нормализует дыхание ребенка и облегчает переход к последующим этапам лечения, ускоряя процесс восстановления голоса.

II этап лечения -- послеоперационный, длительное ношение Т-образной резиновой трубки (3-5 мес.) в целях борьбы с рецидивами рубцов и моделирования просвета гортани. При этом дыхание осуществляется главным образом через трубку, голос отсутствует (афония), или ребенок продолжает пользоваться квакающей речью.

В этих условиях артикуляционные и дыхательные упражнения усложняются, вводится логопедическая лечебная физкультура, продолжается работа по общему развитию речи, коррекции звукопроизношения. Цель проводимых упражнений -- улучшить качество движений артикуляционного аппарата путем сочетания чисто артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов, слов на выдохе, сначала беззвучно, затем шепотом. Подобные упражнения способствуют образованию шепотной речи вместо квакающей. Продолжительный выдох можно получить с помощью специального комплекса логопедической лечебной физкультуры, куда входят не только чисто гимнастические упражнения, но и сочетания дыхательных движений с произнесением звуков, слогов на выдохе. Все эти упражнения облегчают переход к контрольному этапу лечения, физически укрепляют организм ребенка, повышают его работоспособность и выносливость Истории болезни детей приводим ниже..

III этап лечения -- контрольный (3-5 мес), постдеканюляционный, во время которого проверяется стойкость восстановления просвета гортани (отсутствие рецидивов).

Дыхание ребенка осуществляется через стому, а при заклеивании последней пластырем -- через естественные пути дыхания (нос и рот). Голос отсутствует.

На этом этапе лечения к артикуляционной, дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре добавляются голосовые упражнения. Дыхательная гимнастика усложняется, увеличивается время ее проведения, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией. Голосовые упражнения направлены на вызывание звука голоса (при заклеивании стомы пластырем).

IV этап лечения -- пластическое закрытие ларингостомы. Через 14-17 дней после операции возобновляются логопедические занятия и вступают в свою окончательную и завершающую фазу -- полного восстановления дыхания, артикуляции и голосообразования.

V этап лечения -- функциональная терапия. В этот период восстанавливается координация в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем. Вводится сложный комплекс голосовых упражнений по развитию высоты, силы, тембра голоса, обогащения мелодико-интонационной стороны речи ребенкаНиже мы подробно охарактеризуем систему логопедических упражнений по развитию голоса..

При напряжении мышц гортани и шеи, недостаточном смыкании голосовых складок применяется физиотерапевтическое лечение (электрофорез на область рубцов шеи, ионизация с йодистым калием).

Приведем для примера выписки из историй болезни детей.

Станислав Т., 6 лет.

Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 2 лет. В 2 года был трахеотомирован, не деканюлирован. Голос отсутствует в течение 4 лет.

Мальчик пассивный, заторможенный, безучастный, вялый. Физически ослаблен. К своему дефекту относится некритично.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку. Ротовой выдох отсутствует.

Речь квакающая, непонятная окружающим.

Звукопроизношение: призубный сигматизм свистящих и шипящих, параротацизм (р-л), паракаппацизм (х-к), отсутствие озвончения. Словарный запас обиходный, фраза бедная, элементарная, но грамматически правильная.

С мальчиком проведено 80 занятий. Занятия начались на первом этапе лечения, как только была вставлена трахеотомическая трубка, и закончились после пластического закрытия стомы. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, голосовые упражнения, работа по общему речевому развитию, коррекция звукопроизношения. Преемственность логопедической и лечебной работы значительно сократила продолжительность восстановительного обучения.

В результате занятий получен громкий, несколько хриплый, но достаточно модулированный голос. Исправлено звукопроизношение.

По катамнестическим данным, ребенок обучается в общеобразовательной школе и пользуется громким голосом в повседневном речевом обращении, не испытывая затруднений.

Олег Ч., 14 лет.

Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 1 года. Трахеотомирован, деканюляция не была произведена. Голос отсутствует в течение 13 лет.

Мальчик активный, деятельный, живой. Критически относится к своему дефекту, хочет восстановить голос. Учится в 7 классе общеобразовательной школы.

Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата несколько вялые. Дыхание поверхностное, ключичное, выдох резко укорочен. Голоса нет (афония). Шепот внятный, громкий.

Лексико-грамматический и фонетический строй речи в пределах возрастной нормы.

С мальчиком проведено 45 занятий. Они проводились на всех этапах лечения -- с трахеотомической и Т-образной резиновой трубкой и после деканюляции. Пластическое закрытие ларингостомы не было произведено ввиду недостаточно широкого дыхательного просвета. Тем не менее после деканюляции был получен ложносвязочный голос -- сначала слабый, хриплый, грубый, немодулированный; постепенно тембр его улучшился -- голос стал более звонким и громким, достаточно модулированным и мелодичным. Мальчик сознательно, активно относился к логопедическим занятиям, много занимался самостоятельно.

Содержание курса логопедических занятий по восстановлению голоса

Курс логопедических занятий по восстановлению голоса состоит из двух этапов -- подготовительного и восстановительного -- и включает психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику и голосовые упражнения.

В данном учебном пособии характеризуются артикуляционные, дыхательные и голосовые упражнения изолированно. Тем не менее упражнения должны проводиться одновременно, так как артикуляция, дыхание и голосообразование -- это единые, взаимосвязанные и взаимообусловленные физиологические процессы. Координированная работа этих трех систем и обеспечивает нормальную функцию голосообразования.

Подготовительный этап логопедических занятий

Перед началом занятий с детьми по восстановлению голоса необходимо получить анамнестические сведения о ребенке, а также систематизировать и обобщить данные клинического, психолого-педагогического и логопедического обследования (организационный момент). Голос и речь ребенка записываются на магнитофоне, дыхание регистрируется на кимографе или электроэнцефалографе.

Как уже указывалось, у детей с заболеваниями гортани выявлено астеническое состояние организма, изменения в строении и функции нервно-мышечного аппарата гортани, нарушение эмоционально-волевой сферы, задержка речевого развития и длительное расстройство голосовой функции. Все эти сведения дают возможность вскрыть особенности развития ребенка, выработать пути и средства восстановительной работы, начальным звеном которой является психотерапия.

Цель психотерапии -- сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, привязанностях, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.

Все дети с длительным и тяжелым заболеванием гортани требуют активной и целенаправленной психотерапии, проводимой в форме однократных или чаще многократных бесед. Психотерапия является важным мероприятием, способствующим оздоровлению личности ребенка и успеху восстановительного обучения.

Одновременно с психотерапией проводится артикуляционная гимнастика. Как отмечалось, артикуляции придается важное значение в процессе фонации, т.к. благодаря ей оформляется тембр голоса, формируются гласные и согласные звуки. Кроме того, чем лучше и точнее артикуляция, тем целесообразнее и точнее функция голосовых складок.

При нарушении деятельности верхней резонирующей трубки артикуляционные движения теряют свою координированную точность, становятся вялыми, неловкими, неуклюжими. Поэтому голос не попадает в «ротовую позицию», в «позицию резонатора», звучит гортанно, хрипло, сдавленно.

Цель артикуляционной гимнастики -- выработать четкость, ловкость, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности или, наоборот, от вялости, слабости, паретичности.

Для снятия напряжения артикуляционного аппарата и повышения его тонуса применяется гигиенический массаж. Производится поглаживание кончиками пальцев:

а)от середины лба к вискам и вокруг глаз до переносицы;

б)от переносицы к околоушной впадине;

в)от кончика носа по его спинке вверх и обратно;

г)вокруг кончика носа с переходом на верхнюю и нижнюю губу винтообразные движения.

Вибрационный массаж заключается в поколачивании крыльев носа с одновременным произнесением звука м.

Массаж активизирует движения лицевой мускулатуры, улучшает мимику лица. Ребенок учится самостоятельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все эти упражнения улучшают окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мимических мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосовых мышц.

Одновременно с массажем проводится артикуляционная гимнастика, дифференцированная для различных частей артикуляционного аппарата.

Каждое артикуляционное движение проводится четко и неторопливо перед зеркалом, с соблюдением определенного ритма (под счет).

Примерные артикуляционные упражнения

I.Движения языка:

1) высовывание языка;

2) повороты языка вправо-влево;

3) облизывание кончиком языка верхней и нижней губы;

4) укладывание языка за верхнюю и нижнюю губу;

5) щелкание языком;

6) укрепление кончика и корня языка при произнесении звуков т и к.

II.Движения губ:

1) вытягивание губ вперед трубочкой;

2) складывание губ кружочком;

3) растягивание губ в стороны (улыбка);

4) укрепление губ при произнесении звука п -- п -- п -- п (беззвучно).

III.Движение челюстей:

1) открывание и закрывание рта;

2) опускание нижней челюсти;

3) имитация жевания (в процессе жевания происходит энергичное сокращение мускулов гортани, глотки, нёба, языка, губ).

IV.Движения мягкого нёба:

1) покашливание;

2) зевота;

3) глотание капель воды;

4) произнесение гласного звука а на твердой атаке перед зеркалом, под счет (внимание ребенка фиксируется на умении поднять и удержать в таком положении нёбную занавеску).

V.Расслабление мышц шеи:

1) опускание головы вниз;

2) запрокидывание головы назад;

3) повороты головы вправо-влево; в дальнейшем эти движения сочетаются с произнесением звуков и -- э -- о -- у -- а -- ы.

VI.Движение гортани и голосовых складок:

1) поглаживающий и вибрационный массаж гортани: ритмичные, энергичные движения пальцами по передней поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях с легким надавливанием на область щитовидного хряща;

2) кашлевые движения, подражание голубиному воркованию, стону, мычанию, что может сочетаться с вибрационным массажем, гортани.

VII.Упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания (работа над дикцией):

1)Произнесение гласных медленно, сначала одной артикуляцией, затем на шепоте и громко.

2)Произнесение слогов и слов на выдохе, на шепоте, что подготавливает артикуляционный, дыхательный и голосообразущий аппараты к последующим интенсивным голосовым упражнениям.

Примерный курс упражнений лечебной физкультуры

I. Вводный раздел

Задача вводного раздела -- постепенное вовлечение ребенка в занятия, выработка дифференцированного выдоха через рот и нос.

Применяются упражнения, включающие построение, равномерную ходьбу, вдох и выдох попеременно через рот и нос.

II. Основной раздел

Задача основного раздела -- постепенно возрастающая тренировка организма, постановка речевого дыхания с акцентом на удлиненный выдох.

Применяются упражнения:

Исходное положение -- лежа (при этом расслабляются мышцы всего тела, в том числе и гортани). Вдох и выдох через рот и нос. При вдохе передняя стенка живота и подложечная область поднимаются и выпячиваются, при выдохе -- опускаются. Верхний плечевой пояс почти неподвижен.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Поднять руки через стороны вверх -- вдох, опустить руки -- выдох.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Поднять руки на затылок -- вдох, руки опустить -- выдох.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Поворот туловища и головы вправо с отведением руки в сторону -- вдох, исходное положение -- выдох.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Наклоны туловища в стороны: руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечной впадины. При выдохе произносятся длительно звуки с, ф, ш, сочетания звуков пф, пш.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Наклоны головы попеременно к левому и правому плечу.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Наклоны головы назад и вперед вместе с шеей.

Исходное положение -- стоя, ноги на ширине плеч. Поднять руки через стороны вверх, присесть, обхватить руками колени и произнести уф, ух.

Исходное положение -- стоя, ноги на ширине плеч. Руки отвести в стороны и поднять над головой. Пальцы переплести -- вдох. Быстрый наклон туловища вперед с произнесением на выдохе ух (упражнение «Дровосек»).

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Руки через стороны вверх -- вдох, руки вниз с произнесением на выдохе согласных звуков с, ш, щ, в, з, ж, ф, гласных у, о, и, э, а, а, а также слогов ух, уф.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе, поза боксера. Движение руками вперед, с силой и произнесение утрированного звука жжж.

Исходное положение -- стоя, ноги на ширине плеч. Руки медленно поднять через стороны, хлопнуть в ладоши -- вдох, опустить руки с произнесением на выдохе ах, ох, ух.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе, руки на бедрах. Выпады попеременно правой и левой ногой с разведением рук в стороны.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Поднимать попеременно левую и правую ногу с хлопком под коленом.

Исходное положение -- стоя, ноги вместе. Приседания с вытягиванием рук вперед.

Упражнения с мячом:

а) мяч подбросить вверх с произнесением слов ух, уф;

б) мяч подбросить, присесть, поймать и произнести звуки з, ж, в;

в) мяч на полу, наклониться, взять мяч, поднять вверх, положить на пол

с произнесением на выдохе слога уф;

г) игра в мяч: построить детей в кружок с большими интервалами и

передавать мяч соседу с произнесением слов; построить детей в

колонну, одного ребенка поставить напротив колонны и дать ему мяч

(он водящий). Водящий передает мяч впереди стоящему с произнесением

любого звука, тот возвращает мяч водящему и бежит в конец колонны.

Кто уронит мяч, становится водящим.

Таким образом, большинство упражнений включает произнесение гласных и согласных звуков одновременно с движениями верхних и нижних конечностей. Длительное произнесение гласных и согласных звуков развивает удлиненный выдох. Обычно на начальном этапе обучения дети могут произносить эти звуки в течение 5-7 с, постепенно выдох удлиняется до 15-20 с. В дальнейшем упражнения усложняются -- на одном выдохе произносятся стечения двух, трех согласных звуков (вз, еж, жз, взж и т.д.), затем слоги (во, ву, зу, и т.д.).

III. Заключительный раздел

Задача заключительного раздела -- добиться снижения общефизиологической нагрузки, снять утомление.

Упражнения:

1)дыхательные упражнения,

2)отвлекающие упражнения (с хлопками, пением),

3)ходьба с постепенным замедлением.

Из всех перечисленных упражнений курса логопедической лечебной физкультуры на 5-6 дней составляются комплексы упражнений. Дозировка, темп проведения упражнений меняются в зависимости от возраста ребенка, характера и течения его заболевания, состояния речевой и голосовой функции. Лечебная физкультура проводится в течение всего процесса лечения ребенка, являясь существенным звеном в общей цепи терапевтических мероприятий.

В результате проведения логопедической лечебной физкультуры организм ребенка физически укрепляется, повышается его работоспособность, улучшается функция диафрагмы, брюшного пресса и увеличивается жизненная емкость легких.

В дальнейшем, по мере тренировки фонационного дыхания, дыхательные упражнения усложняются. Ребенку предлагаются упражнения на удлинение выдоха:

1) счет на выдохе шепотом и громко;

2) произнесение пословиц, поговорок, скороговорок с добором воздуха;

3) чтение одной, двух, трех и четырех стихотворных строк на одном выдохе;

4) чтение небольшого (3-4 строки) абзаца прозаического текста на одном выдохе.

Подобные упражнения предполагают сочетание дыхательных движений с тренировкой сильного, звонкого, модулированного голоса.

Таким образом, проведение артикуляционной и дыхательной гимнастики, логопедической лечебной физкультуры является подготовительным этапом в процессе восстановления голоса. В ходе подготовительного этапа логопедических занятий артикуляционный и дыхательный аппараты ребенка приспосабливаются к последующим интенсивным голосовым упражнениям.

Восстановительный (основной) этап логопедических занятий

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей с органическими поражениями гортани обусловлены рядом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физической ослабленностью ребенка, снижением активности высших психических процессов, задержкой речевого развития. Поэтому методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса и восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голосообразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. Используя данные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предлагаем определенную систему упражнений для вызывания и закрепления голоса у детей. При этом учитывается нарастание произносительных трудностей для ребенка, связанных с большей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, артикуляционных органов, увеличением импеданса Импеданс -- акустическое сопротивление воздуха в ротовом резонаторе. и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления обертонов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. формантную область), а также от способа, места их образования, участия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонаторов. Все эти данные позволяют представить весь процесс восстановления голоса в виде трех постепенно усложняющихся разделов работы:

1)вызывание звука голоса;

2)закрепление полученного голоса;

3)автоматизация процесса голосообразования.

Вызывание звука голоса

Это наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или имитации мычания. Полученный звук голоса (м) сочетается с гласными у, о, а, и в прямых и обратных слогах.

«Мычание» производится больным с закрытым ртом, на выдохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких нотах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должны смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, они смыкаются одновременно с выдыхаемой струей или несколько позже.

Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее легким согласным является звук м?

Согласные звуки -- артикуляторно сильные, так как образуются при прорыве затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких См.: Жинкин И.И. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958..

При произнесении согласных звуков объем глоточного резонатора сужен, что увеличивает громкость звука. При произнесении звука м дополнительно резонирует носовая полость.

Звук м -- наиболее простой звук с анатомо-физиологической точки зрения -- по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани.

При произнесении звука м большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек, крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название обратной афферентации, обратной связи.

Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную нервную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают нервные окончания и таким образом поднимают тонус нервных центров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и голосовую функции (повышает звонкость, силу голоса).

Известный русский фониатр Е.Н. Малютин в конце XIX в. при помощи вибрационных раздражений вылечивал такие тяжелые расстройства голосовой функции, как истерическую афонию, детский голос у мужчин, фонастению у певцов. Он называл эти вибрации активно-пассивной гимнастикой голосовых складок и полагал, что резонаторы также возбуждаются этими вибрациями и начинают украшать голос обертонами.

Изучая значение вибрационной чувствительности для голосообразования, В.П. Морозов обнаружил, что под действием вибрационной связи происходит уточнение голосовой реакции Морозов В.П. Тайны вокальной речи. М.: Наука, 1967.. По его мнению, вибрации лицевой части скелета в области носа приводят к значительному усилению высоких обертонов в границах 2000-4000 Гц. Отсюда -- увеличение звонкости, сочности, красоты, полетности звучания голоса.

В системе обратной связи определенная роль отводится зрительному контролю за дыхательными и артикуляционными движениями, что помогает слуху и мышечному чувству правильно настроить голосовой аппарат. Таким образом, наличие целой системы регулирования голосовой функции делает возможным восстановление голоса даже при грубых деформациях гортани -- происходит замещение утраченной функции органа на основе деятельности других функциональных структур (ложные голосовые складки вместо истинных, стенки пищевода вместо голосовых складок и т.д.).

При вызывании голоса важно получить легкое и свободное его звучание при произнесении звука м, вибрационный контроль помогает получить звучание голоса «в позиции резонатора», в ротовой позиции. Ротовая позиция помогает «поймать звук на губах», сконцентрировать его, при этом снимается напряжение с мышц гортани, шеи.

Для увеличения силы голоса, его звонкости и широты звучания к полученному звуку м присоединяется гласный у, т. е. произносится на выдохе прямой слог му. Переход к гласному у объясняется несколькими причинами.

Качество сонорности зависит от присутствия в произнесении голосового тона гортани и от полноты резонанса полостей, лежащих над гортанью, особенно полости рта. Полость рта при произнесении разных звуков испытывает существенные перемены, а качество сонорности находится в соотношении с характером артикуляции: наибольшая сонорность принадлежит наиболее открытым звукам, а наименьшая -- наиболее закрытым. Гласные -- открытые звуки, они обеспечивают звучание гортани с наиболее полным резонансом, обладают наибольшей сонорностью. Носовые согласные по своей сонорности близко стоят к гласным.

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех механизмов произношения. В дыхательном аппарате к простому мышечному ощущению выдыхания присоединяется чувство особого мускульного усилия в области грудной клетки и брюшного пресса. Это чувство усилия, напряжения наименее значительно выражено при произнесении гласных, наиболее резко -- при произнесении взрывных согласных. Так образуется связь между кинестетическими ощущениями моторики органов дыхания и различными артикуляционными укладами, в зависимости от которых воздушному потоку приходится преодолеть различную степень сопротивления затворов в ротовой полости (различный импеданс). При произнесении гласных импеданс меньший, чем при произнесении согласных. Незначительный импеданс увеличивает силу гласного звука.

Кроме вышеуказанных признаков, присущих всем гласным, гласный у обладает рядом особенностей.

При произнесении гласного у образуется значительный импеданс ротоглоточного резонатора, что повышает активность голосовых складок. Незначительный импеданс, а соответственно, и малая активность голосовых складок при произнесении звука м помогают создать наиболее благоприятный, щадящий режим их работы при вызывании звука голоса (в условиях деформированной гортани). При многократном произнесении звука м активность голосовых складок увеличивается, поэтому последующее произнесение слога му не представляет трудности для голосового аппарата ребенка.

При произнесении у гортань занимает наиболее низкое положение. При низком положении гортани глоточный резонатор удлиняется и резонирует нормально, при высоком же положении гортани глотка укорачивается, что делает тембр голоса резким и хриплым. Голосовые складки не напряжены, гортанное отверстие широкое. Таким образом, при низком положении гортани голосовые складки работают с наименьшей затратой энергии и с наилучшим акустическим эффектом.

Гласный у -- гласный лабиализованный, при его произнесении образуется наибольший фокус звукообразования за счет значительного выдвижения губ вперед. Язык при этом оттянут назад, кончик языка отдален от нижних резцов. Корневая часть языка значительно поднята по направлению к мягкому нёбу. Лабиализация помогает поймать звук, способствует лучшей оценке звучания, благодаря механизму обратной связи.

Гласный у отличается от гласных а, о выдыхаемой струей воздуха. При произнесении у струя воздуха узкая, сильная, холодная, что увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса.

Гласный у оказывает определенное влияние на предшествующий согласный. По данным Л.В. Щербы и В.К. Орфинской Щерба Л.В., Орфинская В.К. Особенности восприятия речи при радиопередаче. В сб.: Методы исследования и воспитания слуха и ритма у глухих и тугоухих детей. М.: Учпедгиз, 1936., значение последующего гласного больше, чем предыдущего. Влияние последующих гласных связано, в основном, с характером их артикуляции, причем решающее значение имеет лабиализация гласных (в данном случае у). Именно поэтому целесообразно начинать упражнения с прямого слога, а не с обратного.

При многократном повторении слога му голос усиливается, приобретает большую сонорность. Важно добиваться свободного, четкого произнесения слога му в позиции резонатора.

Вслед за прямым слогом произносится обратный слог -- ум, затем -- закрытый слог мум.

Влияние предшествующих гласных зависит от степени их громкости -- чем более звучный предшествующий гласный, тем меньшее положительное влияние оказывает он на восприятие согласного. Более громкие гласные (например, а) несколько заглушают следующий за ним согласный -- происходит маскировка согласного. Гласный у относится к менее фонетически мощным гласным, поэтому в обратном слоге он усиливает следующий за ним согласный. Постепенно (в закрытом слоге) звук м становится более протяжным, при этом вибрация стенок ротового и носового резонаторов усиливается (мум -- мумм -- муммм). Слоги му, ум и мум произносятся легко, свободно, без напряжения, в «позиции резонатора».

Следующий гласный звук а -- наиболее сильный звук. При его произнесении ротовой резонатор увеличивается, рот становится мощным звуковым излучателем. Глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки. Звуковой луч прямо подается в широко раскрытый рот. При этом язык лежит спокойно на дне ротовой полости. Мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос. Голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. Ребенок осязает вибрацию гортани и грудной клетки, теплый, едва заметный выдох. Опущенная нижняя челюсть усиливает звучание. Мощность, полнозвучность, полетность, красота звучания делают этот звук наиболее удобным и красивым при постановке певческого голоса. Но при восстановлении голоса этот звук весьма труден, что объясняется анатомо-физиологическими условиями его образования -- отсутствием лабиализации, следовательно, невозможностью «поймать», собрать звук, минимальными тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положением гортани. Кроме того, опасен так называемый открытый звук а -- резкий и неприятный, придающий голосу гортанное звучание за счет зажатости голосового аппарата -- гортани, глотки, челюстей. Дети подчас стремятся усилить голос за счет чрезмерного напора воздуха, что приводит к напряжению фонационных мышц и грубому, гортанному звучанию.

Поэтому при постановке звука а нужно обратить внимание ребенка на умение поднять и удержать нёбную занавеску (зевок перед зеркалом), на теплый выдох (на вату, на руку). Начинать следует с шепотного, придыхательного, протяжного произнесения звука, так как на шепоте а звучит не напряженно, мягко. Затем постепенно переходят к громкому, протяжному и, наконец, отрывистому произнесению звука а. У детей с органическими нарушениями голоса при произнесении а язык оттягивается в глубь рта, корень языка поднимается, поэтому слышится глубокий, хриплый, горловой звук. Правильное положение языка целесообразно показать ребенку перед зеркалом: кончик языка находится близко к нижним резцам, спинка и корень языка опущены. Повторив несколько раз протяжное, а затем отрывистое изолированное произнесение а, можно перейти к слогам -- прямым, обратным, закрытым: ма -- ом, мамм -- амамм, маммм -- амаммм.

Очень полезно повторять слоги, где согласный находится в положении между двумя гласными. Причем, как показали осциллографические исследования Н.И. Жинкина, наиболее удачны сочетания звуков, когда предшествующий гласный сравнительно менее фонетически мощный (у, и), а последующий -- широкий а (ума, ома, ила). В этом случае согласный усиливается. Наибольшая потеря громкости в тех случаях, когда предшествующий гласный фонетически мощный (а), а последующий -- лабиализированный у (ому, ому, иму).

Следующий звук и -- акустически слабый звук. При его произнесении язык поднят, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена. Подсвязочное давление воздуха и амплитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. Во рту образуется узкий проход, завихрения воздуха при столкновении его с различными частями артикуляционного аппарата, скорость воздушного потока возрастает. Поэтому звуковая волна рассеивается, теряет часть своей энергии, что выравнивает диапазон звуков мощных и слабых а и и. При произнесении и за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ, гортани, мышц шеи, что весьма затрудняет его постановку у детей с заболеваниями гортани. Поэтому вызыванию и предшествует артикуляционная, дыхательная гимнастика, массаж гортани и физиотерапия.

Звук и произносится в прямых слогах, затем в обратных, сначала шепотом, потом громко, коротко и, наконец, протяжно: ми -- им, мим -- мимм -- миммм… имим -- имимм -- имиммм…

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах с м и гласными проходит под неослабным контролем слухового, зрительного, двигательного анализаторов ребенка, при постоянной помощи со стороны логопеда, при активной и целенаправленной деятельности самого ребенка, его желании восстановить голос. Постепенно, в процессе логопедических занятий, ребенок уже контролирует звучание голоса в позиции резонатора, без напряжения мышц шеи и гортани, что является необходимым условием правильного посыла звука. Так достигается легкое, свободное, собранное, звонкое, естественное, полетное звучание голоса.

Процесс восстановления голоса продолжается в среднем 3 месяца, вызывание голоса -- около 1-1,5 месяцев.

Приводим краткие выписки из истории болезни:

Володя Д., 6 лет. Голос отсутствует в течение 5 лет. Голос был вызван на 10-м занятии. Звук грубый, хриплый (ложно-связочный голос).

Саша Б., 13 лет. Голос отсутствует в течение 10 лет. Голос был вызван на 8-м занятии. Звук низкий, грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный голос). На 30-м занятии голос переведен в позицию резонатора, стал звонче, свободнее.

Марк Г., 6 лет. Голос отсутствует с рождения. Голос был вызван на 6-м занятии. Звук грубый и хриплый. На 16-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал громким и более звонким.

Вера Р., 17 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук весьма грубый, низкий, хриплый, сдавленный, напряженный (ложносвязочный голос). На 40-м занятии тембр голоса несколько улучшился, но остался несколько сдавленным, зажатым.

Маша М., 13 лет. Голос отсутствует в течение 12 лет. Голос был вызван на 7-м занятии. Звук хриплый. На 12-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал более громким и звонким.

Света Б., 15 лет. Голос отсутствует в течение 13 лет. Голос был вызван на 11-м занятии. Звук очень грубый, хриплый, сдавленный. На 25-м занятии звук переведен в позицию резонатора. Стал более громким, звонким, остался несколько напряженным за счет фонации ложными голосовыми складками.

Нина А., 9 лет. Голос отсутствует в течение 7 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный). На 27-м занятии звук голоса стал более звонким, громким, свободным.

Галя У., 12 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 12-м занятии. Звук грубый, хриплый, напряженный. На 28-м занятии голос стал более звонким и модулированным.

Руфа Б., 21 год. Голос отсутствовал в течение 18 лет. Голос был вызван на 18-м занятии. Звук слабый, хриплый, низкий, сдавленный. На 30-м занятии голос стал громким, звонким, звучащим с минимальным напряжением (фонируют деформированные истинные голосовые складки).

Анализируя данные примеры, можно установить, что у детей с органическими заболеваниями гортани почти невозможно вызвать голос на первых занятиях. Для этого требуется длительная подготовительная работа (артикуляционная, дыхательная гимнастика), а также значительные мышечные усилия со стороны ребенка. Полученное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром -- звук грубый, хриплый, сдавленный, зажатый, напряженный, с добавочными призвуками. Качество полученного голоса зависит от ряда факторов, из которых первостепенное значение имеет полноценность функции истинных голосовых складок, тяжесть и длительность заболевания гортани и нарушения голоса, психологическая подготовка ребенка, его вера и желание восстановить голос.

Закрепление полученного голоса

Основные задачи этого периода:

1) автоматизация голоса путем введения его в слоги, слова, фразы со всеми гласными и согласными;

2) развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса, ритмико-мелодико-интонационной стороны речи;

3) постановка певческого голоса.

Вся система логопедических занятий по закреплению голоса построена на принципе постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребенка, индивидуальных особенностей его личности, состояния и развития речевой и голосовой функции.

Работа с глухими согласными

Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих гласные звуки и глухие смычные согласные п, т, к, а затем щелевые согласные ф, с, ш, х.

С анатомо-физиологической точки зрения смычные глухие п, т, к являются наиболее простыми звуками. В. А. Богородицкий объяснял это тем, что взрывные согласные требуют простого грубого прижатия органа артикуляции, тогда как для щелевых согласных орган произношения должен держаться приближенным или отчасти касающимся.

Смычные согласные п, т, к более воздушны, так как имеют больший дебит воздуха Дебит воздуха -- количество воздуха, выходящее в единицу времени при произнесении данного звука., чем щелевые. Быстрый выдох после размыкания сомкнутых частей произносительного аппарата и создает акустический эффект взрыва, характеризующий эту группу согласных. Именно за счет этого взрыва звук п получает усиление. Без усиления же слабый звук губного взрыва, даже при повышенной экспирации, был бы совершенно неуловим для восприятия.

...