Роль корекції порушень гемодинаміки в системі мати-плацента-плід в комплексному лікуванні плацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією

При декомпенсованій ПН відмічається критичний стан кровотоку в маткових артеріях, артеріях пуповини та аорті плода (рис.1). Разом з тим, в середній мозковій артерії відбувається збільшення індексів судинного опору порівняно із показниками у вагітних з субкомпенсованою ПН (розбіжності достовірні). Зростання ІСО у жінок з декомпенсованою формою ПН свідчить про зрив централізації кровообігу в організмі плодів у таких вагітних, що призводить до порушення кровопостачання життєво важливих органів, в тому числі і головного мозку.

Рис. 1 Зміни плацентарно-плодового кровотоку при прогресуванні плацентарної недостатності КПН - компенсована ПН СПН - субкомпенсована ПН ДПН - декомпенсована ПН

Щільність кореляційного зв'язку між рівнем АНП та показниками індексів судинного опору маткових артерій у хворих підвищилась порівняно із здоровими вагітними: коефіцієнт кореляції між концентрацією АНП та ІР в маткових судинах у вагітних з компенсованою формою ПН становив r = - 0,59 (Р 0,01), у вагітних з суб- та декомпенсованою формою ПН r = - 0,61 (Р 0,01) порівняно із показником у здорових вагітних r = - 0,46 (Р 0,05). Це може свідчити, що у вагітних з прееклампсією виникає особлива приоритетність артеріолоділятаційного ефекту АНП над його волюморегулюючими властивостями з метою підтримання адекватного матково-плацентарного кровотоку.

Отже, на початкових стадіях ПН страждає тільки матково-плацентарний кровоток, тоді як плодово-плацентарний кровоток залишається незмінним. По мірі прогресування захворювання закономірно погіршуються показники плодово-плацентарного кровотоку та функціональний стан плаценти, який ми оцінювали за її гормонопродукуючою функцією.

Рівні плацентарного лактогену, прогестерону та естріолу при компенсованій ПН мали лише тенденцію до зниження. При субкомпенсованій ПН відмічалося достовірне зменшення рівня всіх гормонів порівняно із показниками не тільки здорових вагітних, а і жінок із компенсованою ПН, а саме: плацентарний лактоген знизився до 212,5 14,1 нмоль/л, прогестерон до - 451,9 22,6 нмоль/л, естріол - до 74,9 3,7 нмоль/л (у здорових вагітних - 370,4 ± 17,3 нмоль/л, 645, 7 ± 38,7 нмоль/л та 113,5 ± 7,9 нмоль/л відповідно). Декомпенсована ПН характеризується значним достовірним зниженням плацентарного лактогену (174,7 11,5 нмоль/л або 47,2 % від рівня у здорових вагітних), прогестерону (327,2 29,4 нмоль/л або 46,2 %) та естріолу (52,4 4,1 нмоль/л або 51,7 % від рівня у здорових вагітних). На тяжкість стану внутрішньоутробного плода та його зв'язок з катастрофічними показниками плодового кровотоку при декомпенсованій формі ПН вказує високий ступінь кореляцій між ростом СДВ в мозкових артеріях плодів та критичним падінням рівня естріолу (r = 0,62; Р 0,001).

Аналіз даних фетометрії демонструє у вагітних з суб- та, особливо, з декомпенсованою формою ПН затримку внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним типом. Констатовано зниження оцінки БПП у вагітних з компенсованою ПН до 8,7 0,4 бали (у здорових вагітних - 10,9 1,0 бали; Р 0,05), у вагітних з субкомпенсованою ПН - до 7,2 0,5 бали (Р 0,001) і у вагітних з декомпенсованою формою ПН - до 5,6 0,4 бали (Р 0,001).

Середня оцінка КТГ за шкалою W. Fisher et al. (1976) при компенсованій ПН практично не відрізнялась від такої у здорових вагітних. При суб- і декомпенсованій формах ПН спостерігалось прогресуюче падіння бальної оцінки стану серцевої діяльності плода до 6,0 0,3 бали при суб- і 5,1 0,4 бали при декомпенсованій формах ПН (9,0 ± 0,6 бали у здорових вагітних).

Виходячи з виявленого нами механізму виникнення гіпоперфузії плаценти у жінок з ПН, що розвинулась на фоні прееклампсії (зменшення ОЦК, КДО, серцевого викиду та підвищенням ЗПОС і спазмом матково-плацентарних артеріол та відповідним зниженням матково-плацентарного кровотоку), логічним є включення в комплекс лікування ПН засобів, що призводять до зростання ОЦК та венозного повернення крові із відповідним збільшенням серцевого викиду, а також підвищують рівень артеріоловазодилятатора - АНП в плазмі крові. Сумісна дія цих факторів сприятиме зменшенню ЗПОС і покращенню плацентарної перфузії. З цією метою в комплексному лікуванні вагітних з ПН ми використали індукований перерозподіл крові в організмі за допомогою пневматичних манжет.

Попередньо нами було проведено вивчення механізму впливу перерозподілу крові в організмі здорових вагітних на їх центральну гемодинаміку та матково-плацентарний кровоток для того, щоб впевнитись в можливості застосування цього методу в комплексному лікуванні жінок з ПН.

На висоті індукованого перерозподілу крові у здорових вагітних було виявлено достовірне збільшення ОЦК, УОК, ХОК і рівня АНП (із 672,3 36,1 фмоль/мл до 1140,4 69,8 фмоль/мл; Р 0,001); зростання КДО достовірно корелює із збільшенням вмісту АНП в крові вагітних (r = + 0,59; Р 0,01). Показник ЗПОС знижується на 16,8 % (Рц 0,01) і після перерозподілу крові корелює з ростом концентрації АНП (r = 0,42; Р 0,05). Констатоване також зростання матково-плацентарного кровотоку внаслідок індукованого перерозподілу крові в організмі.

Отже, проведені дослідження розкривають механізми позитивного впливу індукованого перерозподілу крові в організмі вагітних на інтенсивність матково-плацентарного кровотоку: зростає венозне повернення крові до серця і серцевий викид, збільшується рівень АНП, що сприяє зменшенню ЗПОС; це забезпечує зростання кровотоку практично в усіх органах, в тому числі і в плаценті. Отримані результати свідчать про можливість застосування індукованого перерозподілу крові в організмі вагітних як немедикаментозного методу в комплексному лікуванні ПН.

Досліджена ефективність застосування перерозподілу крові в організмі у вагітних з компенсованою та субкомпенсованою формами ПН, що приймали загальноприйняте і удосконалене лікування.

Після 10-денного курсу УЛ виявлене достовірне зростання ОЦК (компенсована ПН - 68,2 2,7 мл/кг після УЛ порівняно із 61,7 1,8 до лікування; Р 0,05; субкомпенсована ПН - 64,1 2,8 після УЛ порівняно із 55,3 2,0 до лікування; Р 0,02), тоді як після ЗЛ цей показник зростав недостовірно; відповідно знижується ЗПОС, який при застосуванні УЛ у вагітних з компенсованою ПН становив 128,9 6,1 кПас/л (при ЗЛ 145,7 7,4 кПас/л) порівняно із 191,5 8,5 кПас/л до лікування (Р 0,001). Аналогічна динаміка змін ЗПОС після лікування спостерігається і у жінок з субкомпенсованою ПН. Іншим результатом дії індукованого перерозподілу крові в організмі вагітних з ПН, що розвинулась на фоні прееклампсії, є зростання ударного (при компенсованій ПН до 37,1 ± 2,3 мл/м2 при ЗЛ і 40,8 ± 2,6 мл/м2 при УЛ) та серцевого індексів (3,17 ± 0,20 л/хв/м2 при ЗЛ і 3,41 ± 0,19 л/хв/м2 при УЛ) порівняно із 33,7 ± 3,1 мл/м2 та 2,88 ± 0,16 л/хв/м2 до лікування. З наведених даних видно, що при застосуванні індукованого перерозподілу крові у вагітних з ПН продуктивність роботи серця зростає не за рахунок включення механізмів ритмоінотропного ефекту, а за рахунок збільшення притоку крові до серця та реалізації закону Франка-Старлінга (Н.М. Шевченко, 2004; Дж. Дж. Тейлор, 2004).

Визначення рівня АНП в плазмі крові вагітних, які отримували УЛ, показало достовірне його зростання як при компенсованій, так і субкомпенсованій ПН порівняно із показниками до лікування (компенсована ПН - 902,1 41,5 фмоль/мл проти 794,0 32,3 фмоль/мл до лікування; Р 0,05; та субкомпенсована ПН - 931,7 45,3 фмоль/мл проти 808,5 37,7 фмоль/мл до лікування; Р 0,05). При ЗЛ спостерігається тільки тенденція до зростання АНП у обстежених вагітних.

При дослідженні кровотоку в системі мати-плацента-плід було виявлено, що у жінок з компенсованою формою ПН після ЗЛ ІР в маткових артеріях мав лише тенденцію до зниження порівняно із таким до лікування, тоді як при УЛ цей показник достовірно знизився порівняно із таким до лікування і наблизився до показника у здорових вагітних (табл. 1). При субкомпенсованій ПН після ЗЛ ІР в маткових артеріях знижується, але залишається достовірно гіршим порівняно із таким у здорових вагітних, тоді як при УЛ величина ІР достовірно зменшується порівняно із таким до лікування. При субкомпенсованій ПН в артеріях пуповини ми не виявили достовірного покращення кровотоку при ЗЛ, тоді як при застосуванні удосконаленого лікування ІР в артеріях пуповини достовірно знизився порівняно не тільки із такими до лікування, а й з показником після ЗЛ (табл. 1).

Після УЛ жінок з субкомпенсованою ПН ми відмітили також покращення кровотоку в аорті плода, що підтверджується достовірним зниженням ІР проти такого до лікування, тоді як при ЗЛ цей показник покращився в значно меншому ступені. Щодо кровотоку в середній мозковій артерії, то при застосуванні УЛ він майже повністю відновлюється та наближається до показників у здорових вагітних; після ЗЛ ІР в середній мозковій артерії плода також знижується, що демонструє певне покращення кровотоку, але не в такій мірі, як при удосконаленому лікуванні (табл. 1).

Таблиця 1 Вплив комплексного лікування вагітних з плацентарною недостатністю на матково-плацентарно-плодовоий кровоток

Рис. 2 Взаємозв'язок плодово-плацентарної гемодинаміки, функціонального стану плаценти та внутрішньоутробного плода при лікуванні вагітних з субкомпенсованою ПН ІР - індекс резистентності в артеріях пуповини ЗЛ - загальноприйняте лікування ЗВ - здорові вагітні УЛ - удосконалене лікування

Застосування УЛ, окрім кращих результатів відносно функціонального стану плаценти і плода, знижує частоту дистресу плода в пологах в 1,5 рази, асфіксії новонароджених - в 1,7 рази і має незаперечну перевагу перед ЗЛ, оскільки дає змогу зменшити медикаментозне навантаження на вагітну і плід. Випадків перинатальної смертності в групі жінок, що отримували УЛ, не було зареєстровано, тоді як при застосуванні ЗЛ цей показник склав 21,7 ‰.

Виявлений позитивний вплив УЛ і на подальший розвиток дітей. Так, на 4-му місяці життя діти від матерів, лікованих УЛ, достовірно випереджали в прибавці маси тіла дітей від матерів, лікованих ЗЛ. Загальна захворюваність дітей, матерів яких лікували УЛ, була в 1,6 рази нижча, ніж дітей від матерів, лікованих ЗЛ.

В дисертаційній роботі наведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства - підвищення ефективності лікування плацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією. На підставі вивчення клінічного, гемодинамічного, гормонального статусів у таких вагітних удосконалені схеми діагностики та лікування плацентарної недостатності (із зменшенням медикаментозного навантаження на вагітну і плід); це дозволило покращити функціональний стан плаценти і плода та знизити рівень перинатальних ускладнень.

1. Частота плацентарної недостатності серед жінок, які народжували в Полтавському міському клінічному пологовому будинку в 2001 - 2005 роках, становила 25,4%. Найвагомішими факторами, що сприяють розвитку плацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією, за нашими даними, є соціальна неадаптованість та шкідливі звички жінок, перинатальні втрати в анамнезі, TORCH-інфікування організму жінок, екстрагенітальні захворювання (гломеруло- та пієлонефрит, тяжкі форми цукрового діабету), аномальне розташування плаценти.

2. Прогресуюче погіршення волемічних показників та роботи серця у обстежених вагітних з плацентарною недостатністю, що розвинулась на фоні прееклампсії (гіповолемія, зменшення венозного притоку крові до серця, падіння серцевого викиду), спричиняє підвищення загального периферичного опору судин та відповідне зменшення матково-плацентарного кровообігу (при компенсованій плацентарній недостатності - на 23,5%, при субкомпенсованій - на 50,9%, при декомпенсованій - на 60,8%). Збільшення вмісту атріального натрійуретичного пептиду в певній мірі компенсує порушення перфузії плаценти при даній патології (r = - 0,59; Р 0,01).

3. Наростання тяжкості плацентарної недостатності супроводжується прогресуючим погіршенням гормонопродукуючої функції плаценти, яка при декомпенсованій плацентарній недостатності сягає критичного рівня (концентрація плацентарного лактогену, прогестерону та естріолу при цьому становить відповідно 47,2%, 50,7% та 46,2% від рівня у здорових вагітних). Зниження рівня плацентарного лактогену тісно корелює з падінням серцевого викиду вагітної (r = 0,44; Р 0,01) та інтенсивністю матково-плацентарного кровотоку (r = 0,55; Р 0,001).

4. Стан внутрішньоутробного плода прогресуюче погіршується по мірі зменшення плацентарної перфузії (при декомпенсованій плацентарній недостатності падінню інтенсивності кровотоку в маткових артеріях на 60,7% відповідає зниження оцінки стану плода по W. Fisher et al. на 56,6%), що підтверджується наявністю кореляційної залежності між зменшенням показника біофізичного профілю плода та падінням інтенсивності кровотоку в маткових артеріях (r = 0,48; Р 0,01).

5. В діагностиці ступеня тяжкості плацентарної недостатності найчутливішими є зростання індексу резистентності в маткових артеріях та зниження рівнів плацентарного лактогену та естріолу, зміни яких передують ультразвуковим маркерам погіршення стану плода (біофізичний профіль плода та кардіотокографія). Розроблені нами критерії діагностики дозволяють достовірно визначити клінічну форму плацентарної недостатності.

6. Індукований перерозподіл крові в організмі здорових вагітних за допомогою пневматичних манжет призводить до зростання венозного повернення крові до серця та серцевого викиду на 22,4% (Рц 0,005), зниженню загального периферичного опору судин на 16,8% (Рц 0,01) із відповідною інтенсифікацією матково-плацентарного кровотоку на 18,3% (Рц 0,01) внаслідок рівноважного зростання ємності маткових судин і відповідного йому збільшення їх заповнення.

7. Застосування індукованого перерозподілу крові в організмі вагітних при лікуванні плацентарної недостатності (із зменшенням фармакологічного навантаження) порівняно із загальноприйнятим лікуванням, покращує венозне повернення крові до серця вагітних в середньому на 12,2% (Рц 0,05), перфузію плаценти - на 17,2% (Рц 0,01), продукцію естріолу - на 18,9% (Рц 0,01), плодово-плацентарний кровоток - на 18% (Рц 0,01) і показник біофізичного профілю плода - на 13,9 % (Рц 0,02).

8. Після впровадження удосконаленої нами патогенетичної терапії плацентарної недостатності частота дистресу плода під час пологів знизилася в 1,5 рази, асфіксії новонароджених - в 1,7 рази, перинатальна смертність не була зареєстрована (при загальноприйнятому лікуванні вона склала 21,7 ‰). Загальна захворюваність дітей (протягом перших шести місяців життя) зменшилась в 1,6 рази порівняно з дітьми від матерів, лікованих загальноприйнятим методом.

Практичні рекомендації

Розроблений комплекс заходів, спрямований на своєчасне виявлення та лікування плацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією.

І етап. За запропонованою нами бальною шкалою виявляються вагітні з високим ризиком розвитку вторинної плацентарної недостатності

ІІ етап. Проводиться поглиблене обстеження вагітних з прееклампсією, у яких виявлений високий ризик розвитку ПН і за допомогою встановлених нами критеріїв діагностується відсутність чи наявність ПН та ступінь її тяжкості.

ІІІ етап. У вагітних з компенсованою та субкомпенсованою ПН проводиться 10-денне комплексне лікування із застосуванням індукованого перерозподілу крові в організмі, який проводиться щоденно шляхом одногодинного стискання гомілок та стегон за допомогою пневматичних манжет тиском, що на 10-15 мм.рт. ст. нижчий, ніж діастолічний тиск у даної жінки, в положенні її на лівому боці. При цьому зростають серцевий викид та концентрація артеріолоділятатора атріального натрійуретичного пептиду, що сприяє зниженню загального периферичного опору судин, в тому числі опору маткових артерій із відповідним збільшенням плацентарної перфузії та покращенням стану фетоплацентарного комплексу.

ІV етап. Після курсу лікування в разі нормалізації плодового кровотоку (індекс резистентності аорти плода менший 0,70) при рівні естріолу в крові вагітної 105 нмоль/л і вище дану вагітність можна пролонгувати. У випадку, коли показник ІР в аорті плода перевищує 0,70, а концентрація естріолу в крові вагітних нижча за 105 нмоль/л, показане дострокове розродження даної вагітної в інтересах плода.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ухналь Л.В. Проблема фетоплацентарної недостатності в сучасному акушерстві // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2002. - Т. 2, Вип. 1. - С.10 - 13.

2. Ліхачов В.К., Ухналь Л.В. Вплив змін центральної гемодинаміки на матково-плацентарний та плодовий кровоток у вагітних з плацентарною недостатністю // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, № 3. - С. 97 - 100. (Здобувачем особисто проведена оцінка результатів дослідження центральної та матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, їх аналіз та статистична обробка, попередній виклад тексту).

3. Ухналь Л.В. Взаємозв'язок порушень матково-плацентарного кровотоку, функціонального стану плаценти, кровообігу плода та його внутрішньоутробного стану при вагітності, ускладненій плацентарною недостатністю // Український медичний альманах. - 2006. - Т. 9, № 4 (додаток). - С. 182 - 185.