Основы медицинской статистики

Одновременно с программой наблюдения (рис. 2) составляется план и программа предстоящей сводки (проекты и макеты рабочих таблиц). Составлению программы предшествует теоретическая разработка проблемы и практических задач, создание рабочих гипотез, патогенетических группировок, а также разработка системы показателей будущего анализа. Английский статистик А. Бредфорд Хилл (1958) указывает: "Основным и решающим шагом в проведении специальных обследований является составление бланка учета. Как бы много внимания вы ни уделили этой задаче, оно никогда не может оказаться слишком большим".

Рис 2. Программа исследования при переходе к механизированному учету и разработке, следует оставить место для шифров разметки, и предусмотреть четкую формулировку вопросов и их количество. Ответы должны носить конкретный характер и относиться к определенным условиям (в частности с учетом места и времени).

Существуют определенные правила для составления статистической карты.

Во-первых, ее не следует перегружать. Надо включать только нужные и необходимые вопросы, которые понадобятся в последующей разработке.

Во-вторых, вопросы должны быть ясно и точно сформулированы и не вызывать различного толкования (а подчас - недоверия или опасения). Примерами неясных формулировок могут служить такие как "предполагаемое место инфицирования" (то ли входные ворота инфекции, то ли местность), "питание язвенного больного" (неясно - имеется в виду режим питания или упитанность, "пониженное питание").

В-третьих, ответы должны носить четкий и категоричный характер (да, нет, число, диагноз). Еще лучше, если их можно обозначить подсказом для подчеркивания.

В-четвертых, построение программы предусматривает координацию и взаимный контроль вопросов (диагноз, пол, возраст, профессия и стаж работы, год окончания учебного заведения и т. п.).

Необходимым дополнением к статистической карте является инструкция (иногда отпечатанная на карте), разъясняющая значение терминов, порядок заполнения и ведения документов на конкретных примерах.

В статистике нет мелочей, и сжатый характер вопросов особенно это подчеркивает. Н. И. Пирогов указывал на значение лаконичности статистической программы: "Нет надобности вдаваться в подробности о каждом предмете: одно слово, внесенное в графу, иногда скажет все, что нужно знать". Н. И. Пирогов писал также, что статистики должны действовать по единому определенному плану.

Иногда для проверки программы и методики сбора материалов предварительно проводится пробная разработка в ограниченном масштабе.

Очень важной предпосылкой успешности исследования является коллективное обсуждение плана и программы (а впоследствии также и результатов) с заинтересованными и компетентными лицами, а также с участниками работы. В этом отношении прекрасным примером служат программы земских санитарно-статистических исследований, детально обсуждавшихся на всех стадиях их проведения во время врачебных съездов.

Современные статистические исследования могут носить обширный, крупномасштабный характер. В любом случае целесообразно заранее оценить объем предстоящих работ и необходимые для этого затраты. Часть последних может покрываться в определенных случаях за счет традиционных источников (например, зарплаты медицинских работников), но часть может потребовать специальных ассигнований, выделения дополнительных людских и материальных ресурсов.

2.2 Статистическое наблюдение, его виды и способы

Задача статистического наблюдения заключается в том, чтобы зарегистрировать отдельные факты, единичные случаи изучаемой совокупности и характеризующие их признаки, доступные и необходимые для учета.

Важным элементом статистического наблюдения является устный или письменный инструктаж участников исследования: предварительный - до начала работы и текущий, обычно связанный с контролем в процессе проведения работы. Краткие методические пояснения иногда помещают на самих учетно-отчетных документах. Наряду с этим, издаются специальные печатные пособия (памятки, инструкции, справочники, словари медицинских/стоматологических терминов и т. п.).

Не меньшее значение имеет материальное обеспечение наблюдения, снабжение в достаточном количестве заранее напечатанными формами регистрации и учета.

Специально предусматривается порядок и виды контроля (нормоконтроль), периодические проверки полноты и качества заполнения документов, сроки сдачи материалов. Например, в 2006-2007 гг. эпидемиологическое обследование населения Хабаровского края проводила группа специалистов стоматологов, ранее проявивших готовность работать в тесном контакте друг с другом. Эти специалисты прошли соответствующую подготовку для того, чтобы одинаково оценивать стоматологический статус пациентов. Различия между отдельными исследованиями были минимальными, что обеспечивалось так называемой стандартизацией исследователей. Предметом стандартизации методов обследования являлось следующее:

одинаковая интерпретация, понимание и применение критериев различных заболеваний и состояний;

уверенность, что каждый исследователь придерживается стандартов, так что вариации между отдельными врачами минимальны.

Руководителем проекта регулярно обеспечивалась калибровка исследователей в рамках реализации разведочного метода, предложенного в 1962 году доктором D. Barrnes, ученым из Австралии, который в последствии возглавлял стоматологический отдел Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве (1970-1995). Благодаря разведочному методу, рекомендованному ВОЗ, к настоящему времени почти все страны мира имеют достоверную информацию о стоматологическом здоровье своего населения.

Сам сбор материалов и проведение регистрации должно обеспечить непрерывность, полноту и достоверность. Следует подчеркнуть, что медицинский учет является задачей всех практических врачей-стоматологов и одним из элементов преемственности и последовательности лечебного процесса (включая и санитарные мероприятия).

Статистическое наблюдение по срокам и времени его проведения делится на два вида: единовременное и текущее. Единовременное наблюдение, подобно фотографии, дает на известный момент определение численности и состава какого-то коллектива.

Примером единовременного наблюдения может служить перепись населения, приуроченная к какому-нибудь критическому моменту (Например: 12 часов ночи 14 января). В санитарной статистике - это однодневные учеты больных в стационарах, учет коек и кадров на конец года, паспортизация медицинских учреждений, ежегодный осмотр призывников в медицинских призывных комиссиях и т. п.

Вместе с тем единовременное наблюдение может носить и повторный, периодический характер, как например профилактические осмотры, диспансерные обследования или так называемое проспективное наблюдение, иллюстрацией к которому может служить углубленное изучение физического развития одной и той же группы детей (периодические антропометрические измерения).

Текущее (непрерывное) наблюдение - это повседневная систематическая регистрация явлений по мере их возникновения: учет рождений, смертей, заболеваний (первичных обращений и случаев госпитализации), случаев утраты трудоспособности, различных сторон медицинской деятельности.

Текущее наблюдение является основным видом наблюдения в здравоохранении, т. к. сами изучаемые процессы (состояние здоровья населения и деятельность медицинских учреждений) весьма динамичны.

Текущее наблюдение может состоять из одномоментных актов регистрации (травма, рождение, смерть) или носить длительный перманентный характер (записи в карте стоматологического пациента, в истории болезни, в санитарном паспорте).

Статистическое наблюдение (и единовременное, и текущее) может проводиться следующими способами:

Непосредственное наблюдение (осмотр больных, антропометрические измерения, взятие проб, измерение артериального давления).

Устный опрос проводится при переписи населения, эпидемиологической разведке, собирании медицинского анамнеза - о перенесенных заболеваниях или их рецидивах, о бытовых условиях или вредных привычках и т. д.

Совершенно самостоятельный, предложенный Г. А. Баткисом, анамнестический метод, который заключается в точной датировке событий прошлого и в переработке собранных материалов по таблицам трех измерений (изохрон) с помощью демографической сетки. Этот метод применяется преимущественно в демографии при изучении явлений рождаемости, плодовитости и детской смертности в местностях, где до революции отсутствовал учет, а также в некоторых исследованиях по акклиматизации и здоровью населения. В настоящее время этот метод успешно применяется для изучения заболеваемости врачей, т. е. той группы населения, у которой можно получить достоверные сведения о перенесенных заболеваниях.

Экспедиционный способ, - опрос населения участниками специальных экспедиций.

Корреспондентский (заочный) способ. Заключается в рассылке опросных бланков для ответных письменных сообщений компетентных лиц о наблюдаемых ими в своей практической деятельности явлениях (например, сообщения сельских участковых врачей о случаях нарушения санитарных правил и требований).

Способ самоисчисления или саморегистрации. Применяется иногда при переписях населения и, как правило, при изучении бюджетов (денежных затрат, затрат на питание, затрат времени). Типичной иллюстрацией к этому может служить учет специалистов при заполнении листка в отделе кадров или учет миграционных движений при заполнении бланка для прописки.

Государственная отчетность, обязательная для всех ведомств и учреждений, - основная форма статистического наблюдения. Отчетные документы утверждаются Госкомстатом, а вся остальная, так называемая "самодеятельная" документация является незаконной. Система отчетности строится подобно пирамиде: наиболее деятельными являются низовые отчеты, а чем выше инстанция, тем уже круг собираемых сведений, который ограничивается наиболее необходимыми показателями. Имеется также и обратная связь между периодом времени и обширностью программы отчета.

Достоинства отчетов состоят в их сводном, обобщенном характере. Они являются как бы первичным, учетным документом для вышестоящих органов, что позволяет контролировать выполнение планов и обеспечивать возможность оперативного руководства.

О недостаточности отчетов для углубленной разработки уже говорилось. Они предназначены для обеспечения государственных органов лишь необходимым минимумом сведений и содержат готовые группировки в ограниченных пределах. Например, в отчете больницы имеются данные о нозологических формах болезней госпитализированных больных, но нет указаний на тяжесть и стадию болезней, на возраст и пол больных, на сроки госпитализации и т. п.

Методы статистического наблюдения по степени охвата явления разделяются на сплошной и несплошной (выборочный).

Сплошной, стопроцентный, учет характерен для переписи населения, для учета кадров, для статистики смертности, рождаемости, инфекционной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. д., когда практические запросы требуют полной регистрации всех случаев. Отчетность в известном смысле слова также является видом сплошного наблюдения, т. к. она присуща всем учреждениям без исключения. Однако сплошное наблюдение затруднительно, громоздко, дорого и даже невозможно. В ряде случаев оно и не нужно и с успехом может быть заменено выборочным наблюдением, приоритет в применении и научном обосновании которого принадлежит профессору Петербургского университета А.А. Чупрову.

Выборочное (частичное) наблюдение. Требования к выборочному наблюдению: оно должно опираться на достаточное количество учитываемых случаев; быть представленным и отражать все разнообразие изучаемого процесса, быть репрезентативным (представительным).

Собственно выборочное наблюдение может быть механической, случайной выборкой (каждая 10-я или 5-я медицинская карта или карты больных, фамилии которых начинаются на буквы К или С) или типологической, выборкой с разбивкой на однотипные группы и отбором в их пределах. Обычно эти два вида выборки сочетаются. Преимущество выборочного метода состоит в том, что он экономит силы, средства, время и при правильном его применении обеспечивает достаточную точность, достоверность и надежность, в то время как при сплошном наблюдении иногда встречаются значительные, почти непреодолимые трудности.

Разновидностью выборочного метода является так называемое "гнездное" исследование, когда выбираются типичные объекты ("гнезда"). Примером может служить изучение заболеваемости сельского населения в пунктовых селениях - местностях, где работают врачи.

К частичному наблюдению относится метод основного массива, когда в качестве объектов изучения избираются только крупные (например при изучении госпитальной заболеваемости) больницы, насчитывающие не менее 400 коек. При изучении травматологической помощи может быть так, что не все контингенты госпитализированных по поводу травм, а только лечившиеся в специализированных травматологических отделениях. Этот метод может быть использован при изучении влияния на здоровье населения нового жилищного строительства (только в больших городах).

Анкетный метод характеризуется обращением исследователя к неопределенному и неизвестному заранее кругу лиц. Он проводится путем распространения опросных листов (анкет), на часть из которых ответа не поступит (этим анкета отличается от обычного бланка, обычной статистической карты, которая подчас неправильно именуется анкетой). В этом случае фактическое число наблюдений бывает меньше запланированного. Однако недостатки анкетного метода не в этом, а в том, что ответы получаются не в результате отбора, а в результате подбора, зависящего, например, от санитарно-культурного уровня опрашиваемых, от наличия их в живых или в месте проживания. Заведомо можно предположить, что при изучении анкетным путем отдельных результатов лечения (злокачественных новообразований, травм, психических болезней) большая часть умерших (или психических больных с ухудшением состояния) выпадет из наблюдения, т. к. далеко не всегда родственники сочтут нужным ответить (не говоря уже о субъективизме в ответах).

И хотя в настоящее время анкетный метод широко применяется в социологических наблюдениях, но при проведении некоторых медицинских и социально-гигиенических исследований к нему надо относиться с известной осторожностью и обязательно указывать, какой процент из разосланных анкет был возвращен с заполнением ответов на вопросы.

Монографическое исследование представляет собой крайнюю, наиболее резко выраженную разновидность выборочного метода. Монографическое наблюдение дополняет массовые статистические разработки более детальным, углубленным изучением отдельного типичного объекта, например, конкретной местности или медицинского учреждения, лучшей больницы или санитарно-эпидемиологической станции (в частности, и с целью пропаганды передового опыта). Монографическим методом проводится изучение бюджетов, а также состояние здоровья отдельных семей. В настоящее время есть отдельные местности, являющиеся как бы моделью для социально-гигиенического исследования.

2.3 Группировка и сводка материалов статистических наблюдений

Сводка является первичной статистической операцией. Назначением сводки (особо ответственной стадии статистических работ) является статистическая обработка, подведение итогов, суммирование, систематизация первичных данных, объединение и преобразование их на основе группировки единичных фактов и явлений. В процессе сводки разрозненные индивидуальные записи превращаются в табличные ряды, дающие количественную характеристику совокупности в целом или ее частей по изучаемым признакам.

Отдельные единицы изучаемого процесса могут принадлежать к различным разнородным совокупностям (половым, возрастным, общественным и профессиональным группам). Не менее разнообразными могут быть и отдельные признаки, относящиеся к условиям труда и быта, к состоянию здоровья (заболевания, причины смерти, источники и пути заражения и т. п.).

Систематизация и распределение дают возможность определить и разграничить статистические совокупности, что позволит перейти на последующем этапе к выявлению типичных черт явлений при помощи обобщающих показателей.

Систематизация заключается в группировке, представляющей собой методологическую основу, "душу" сводки, один из основных элементов статистического исследования. В сущности, группировка пронизывает все этапы статистических работ, без нее нет научной статистики. Уже на первых стадиях, при составлении программы и макетов рабочих таблиц, намечаются группировочные признаки. В процессе анализа применяют групповые обобщающие показатели (специальные коэффициенты, групповые средние). Однако в процессе сводки, после того как материал собран, группировки определяются окончательно (например, расширяется или, наоборот, сокращается номенклатура стоматологических заболеваний или возрастные категории). Кроме того, в сводке группировка находит свое уточнение и оформление в виде итоговых статистических таблиц.

Под группировкой понимают прием известного расположения статистических данных, разграничение их по количественным и качественным признакам, расчленение массы наблюдений на типичные составные части для обнаружения закономерностей и зависимостей между ними. Группировка проводится на основе качественного анализа, глубокого понимания существа и материальной природы изучаемого процесса.

Группировка позволяет:

выявить тип исследуемого явления (например, структуру заболеваемости или причин смерти) и дать его статистическое выражение;

вскрыть факторы, влияющие на тип и характер данного явления, установить степень влияния и взаимосвязь этих факторов (пол, возраст, конкретные условия труда и быта, вредные привычки и т. п.);

изучить количественные изменения в отдельных группах и статистически измерить их различия между собой (высокие, средние, низкие уровни рождаемости, смертности, заболеваемости).

Группировка определяется целью и задачами исследования, т. е. зависит от того, что мы изучаем и для чего. Группировочные признаки обычно разделяются на количественные и качественные. Количественные признаки имеют цифровое выражение: возраст, измерения физического развития, сроки лечения, мощность поликлиник (число посещений) и пр.

Качественные (атрибутивные) признаки носят описательный характер, выражены словом (пол, наименование болезни, симптомы, осложнения, профессия, вид оперативного вмешательства, тип медицинского учреждения и др.). В связи с этим можно различить группировку качественную и группировку - классификацию.

Следует сразу же подчеркнуть условность этого деления, т. к. возрастные группы, показатели физического развития, несомненно, характеризуют качественные стороны, а описательные признаки регистрируются и подсчитываются. Различия относятся к форме выражения: словесное описание или числовое измерение. Количественные интервалы группировки представляют своего рода "узлы", где количество переходит в качество.

В экспериментальных и клинических исследованиях могут быть признаки факториальные, характеризующие условия, определяющие опыт или наблюдение (пол, возраст, тяжесть болезни, метод лечения или эксперимента, концентрация и дозировка лекарств). Существуют и признаки результативные, характеризующие результат, действие конкретных условий или воздействий (сроки лечения, исходы, температура, частота пульса и другие симптомы).

Не исключена возможность, что какой-нибудь признак (например, осложнение болезни или сопутствующее заболевание) может трактоваться и в первой, и во второй группах.

Основными признаками, применяемыми в санитарной статистике при изучении здоровья населения, являются пол, возраст, общественная группа, профессия (и стаж работы по ней), местожительство (город, село). Образцом важнейшей группировки служит классификация и номенклатура болезней и причин смерти.

Таким образом, сводка - не простое арифметическое суммирование полученных единиц наблюдения, не механический, а творческий, научно-обоснованный процесс. Это не фотография, а картина, в которой главное выходит на передний план, а второстепенное отодвигается. Естественно, что сводка, как любой этап статистической работы, имеет свои технические приемы, т. е. последовательно применяемые отдельные статистические операции.

Сводка может быть централизованной. Например, когда данные переписи населения разрабатываются в Москве, в Госкомстате, все материалы по травмам собраны в травматологическом институте, а статистика госпитализированных больных сосредоточена в городском бюро санитарной статистики. Примером децентрализованной местной сводки могут служить годовые отчеты медицинских учреждений. Каждому виду сводки присущи свои достоинства и недостатки. Централизованная сводка осуществляется гораздо быстрее, позволяет применять автоматизированную обработку, проводится на более высоком уровне вследствие однотипности приемов разработки и квалификации работников. Местные материалы разрабатываются медленнее, они менее точны, но, благодаря знанию местных условий и особенностей, анализ материалов бывает более содержателен и позволяет эффективно и быстро внедрять его результаты в практику.

Сводка начинается с проверки, со счетного и логического контроля материалов. Это уже вторичный и окончательный контроль, позволяющий оценить полноту, количественную достаточность собранных материалов и качество их заполнения (в необходимых случаях можно исправить дефекты карты, исключить дубликаты).

Если оценка материалов положительная, то переходят к следующему звену сводки - шифровке или разметке, техническому приему, облегчающему и ускоряющему разработку. Шифровка заключается в условном обозначении регистрируемых признаков, в нанесении условных знаков в виде римских и арабских цифр (например, номер класса и рубрики номенклатуры болезней), букв, отметок цветным карандашом, а также в разработке специальной программы для ЭВМ.

Иногда текущая шифровка производится еще в процессе собирания материалов. Например, в поликлиниках на статистических талонах № 25-2/у знаком плюс отмечают заболевание, диагностированное впервые в жизни.

В процессе сводки иногда применяют фишки - небольшие карточки, краткие вопросники. Они могут быть "немыми" и содержать только условные номера соответствующих вопросов. При пользовании "немыми" фишками перед статистиком помещается "ключ" к ним, т. е. значение номеров, порядок размещения вопросов.

Рекомендуется выборочно контролировать шифровку, особенно, если она проводится многими лицами.

При небольшом количестве материалов и ручной их разработке после шифровки производят раскладку по зашифрованным признакам, начиная с более общих и повторяющихся. Затем производится подсчет, результаты которого вписываются в заранее заготовленные таблицы, и затем суммируются итоги.

Применение электронно-вычислительных устройств связано не только с их быстродействием? но и с возможностью реализации самых простых (MS EXСEL) или сложных программ и получения любых производных величин на основе специально разработанных алгоритмов.

Составление таблиц. Наиболее ответственным, заключительным моментом сводки является составление таблиц. Таблица представляет собой внешнее выражение результатов статистической сводки и наиболее рациональную форму систематического изложения цифровых материалов, которая облегчает анализ и удобна для сопоставлений. Потому что цифры, изложенные в тексте, усваиваются с трудом, а в таблице они более наглядны. Достоинством таблицы является ее ясность, четкость, сжатость и конкретность. Умение прочесть и грамотно составить статистическую таблицу входит как необходимый элемент в подготовку врача любой специальности.

Впервые применил таблицы ("табели") русский ученый, сподвижник Петра I, И.К. Кириллов в написанном им в 1726-1727 г. статистическом описании того, чем владела Россия. Ошибочно мнение зарубежных авторов, приписывающих приоритет Г.П. Анхерсену, который применил таблицы лишь в 1741 году. И. К. Кириллову принадлежит также и приоритет идейный, т. к. он не только раньше на 14 лет предложил табличную форму, но и впервые вступил на путь цифрового освещения материальных богатств страны.

Статистические таблицы представляют собой сводку числовых итогов наблюдения, совокупность фактов, выраженных цифрами.

Таблица имеет сходство с грамматическим предложением, хотя выражает мысли не словами, а числами. Она включает в себя статистическое подлежащее. Это то, о чем идет речь в таблице, т. е. объект или предмет наблюдения, основная группировка изучаемой совокупности. Обычно это располагается в горизонтальных строках, например, наименования болезней или причин смерти.

Статистическое сказуемое - это то, что говорится о подлежащем, ряд признаков, характеризующих подлежащее (пол, возраст, профессия, время года, срок лечения). Помещается обычно в вертикальных графах.

Преимущества табличного изложения заключаются в том, что таблица:

наглядна и удобна для сопоставления статистических материалов;

дает возможность выяснить характер группировок и раскрывает структуру явлений;

выделяет основные признаки;

способствует установлению связи между явлениями и признаками.

Число таблиц зависит от программы опросного бланка и от полноты и совершенства обработки собранных данных.

Построение таблицы подчиняется нескольким несложным правилам:

Таблица состоит из макета, т. е. сочетания пересекающихся горизонтальных строк и вертикальных граф (колонок, столбцов). Это ее сетка, скелет, графическая часть. Желательна нумерация "графоклеток", особенно при публикации больших материалов, с переносом их на несколько страниц.

Таблица должна иметь заголовок, кратко отражающий ее содержание, время и место, к которым относятся цифровые данные, и краткие, точные подзаголовки подлежащего, сказуемого и отдельных граф.

Основное содержание таблицы - это цифровой материал. Итоги, совпадающие по числовому значению (в правом нижнем углу), для таблицы обязательны, и их отсутствие следует расценивать как дефект. Лучше избегать бухгалтерских терминов "итого", "всего", а именовать итоги следующим образом: "врачей всех специальностей", "всех первичных обращений", "общее число госпитализированных больных" и т. п.

В таблице не должно быть пустых граф. Отсутствие признака обозначается нулем (0) или прочеркиванием (-), отсутствие сведений - буквами "н.с." (нет сведений).

Желательно указание на источник данных (возможны и другие примечания).

Таблицы подразделяются на простые и сложные (групповые и комбинационные).

Простая таблица дает только числовое распределение подлежащего по одному признаку, без группировки отдельных признаков в сказуемое. Признаки подсчитаны и вписаны в таблицу раздельно, независимо друг от друга, они не подразделены и не связаны между собой.

Простые таблицы могут быть хронологическими, территориальными, перечневыми (число инфекционных больных по годам или по месяцам года, по районам области, по нозологическим формам). Многие таблицы в отчетах медицинских учреждений являются простыми, например, движение больных в стационаре, распределение врачей по специальностям и т. п.

Познавательное значение простых таблиц ограничено, т. к. они носят чисто описательный характер и используются не столько для анализа, сколько для получения статистической информации. Их можно использовать для справочных и оперативно-практических нужд, т. к. они не отражают причинных зависимостей между признаками, положенными в основу группировки.

Для аналитических целей прибегают к построению сложных таблиц - групповых и комбинационных. В групповой таблице может быть много признаков, но сопоставляются только два, которые характеризуются сочетанием подлежащего таблицы только с одним признаком сказуемого. Такая таблица по своему содержанию и аналитическим возможностям значительно богаче, чем простая, т. к. изучаемое явление представлено в более отчетливом виде.

Наиболее совершенными являются комбинационные таблицы, дающие (как свидетельствует их название) сочетание подлежащего с несколькими (двумя и более) признаками сказуемого. Впервые их применил русский земский статистик А.П. Шликевич в 1882 г.

Смысл комбинационных таблиц заключается в их "экспериментально-статистическом" содержании. Они дают возможность проследить влияние интересующего исследователя фактора, устраняя (элиминируя) все остальные. Наряду с их большой аналитической ценностью, комбинационные таблицы обладают еще и тем свойством, что из них всегда можно выделить (по частным итогам) простые и групповые таблицы, в то время как обратное действие в простых таблицах невозможно.

Своеобразной модификацией является "комбинационно-корреляционная" таблица, позволяющая определить тесноту связи между количественными признаками. Построение таких таблиц, например, применяется при изучении качества врачебной диагностики, когда перечень первоначальных диагнозов в подлежащем повторяется в том же порядке и в той же последовательности, что и для окончательно установленных диагнозов в сказуемом.

По диагонали таблицы в клетки пересечения одноименных диагнозов попадают совпавшие, подтвердившиеся диагнозы.

При построении комбинационных таблиц следует избегать чрезмерной их громоздкости, "многоэтажности", т. к. таблица должна быть наглядна, обозрима и последовательно раскрывать существо вопроса.

Сложные таблицы могут быть первичными (или рабочими), которые составляются в процессе сводки, и вторичными (или аналитическими), связанными с заключительным этапом статистического исследования.

Аналитические таблицы, как правило, невелики по размеру и представляют собой в сжатой форме основные итоги сводки, а еще чаще - производные величины, обобщающие показатели.

Глава 3. Абсолютные и относительные величины

Статистическая сводка заканчивается составлением таблиц, т.е. подведением итогов, выраженных в абсолютных величинах. Затем осуществляется переход к анализу материалов, который включает счетную обработку, т. е. вычисление на основе этих абсолютных величин производных величин и получение системы обобщающих показателей. Основными видами производных величин, применяемых в санитарной статистике, являются статистические коэффициенты (относительные числа) и средние величины. Крупный отечественный гигиенист П. Н. Лащенков задавал вопрос: "Что делать с цифровыми данными, как одухотворить последние?.. Действительно ли прав Гете, сказавший, что статистические цифры не управляют миром, а говорят о том, как мир управляется?". Процесс "одухотворения" статистических цифр и начинается, с нашей точки зрения, с получения производных величин. При проведении любых статистических исследований в конечном итоге получаются абсолютные величины.

Следует заметить, что неправильно было бы рассматривать абсолютные величины только как промежуточный этап, как сырье для получения производных величин и лишать их самостоятельного значения и ценности. Абсолютные числа отражают количественную сторону действительности, размеры изучаемых явлений и являются независимыми от других первичными значениями.

В большинстве случаев абсолютные величины интересны и сами по себе, характеризуя, например, численность населения, число рождений, прирост населения, размеры санитарных потерь в I и II мировых войнах, число врачей, число больничных коек или поликлинических посещений, размеры некоторых инфекционных заболеваний и т. д. Абсолютные числа показывают массовость или единичность заболеваний, их хронологические колебания и иногда дополняют относительные.

Кроме того, абсолютные числа необходимы для оперативного руководства и организационно-плановых построений в здравоохранении. Например, из абсолютного числа рождений исходят при планировании родильных коек, из абсолютного числа детей - при планировании количества мест в детсадах и школах, из численности населения - при расчетах числа больничных коек, поликлинических посещений, числа и категорийности санитарно-эпидемиологических станций. Из абсолютного числа наличия или прироста больничных коек или поликлинических посещений исходят, в свою очередь, при расчетах необходимого медицинского персонала.

И, наконец, без абсолютных чисел мы не можем оценить значение и достоверность относительных и средних чисел, а также лишены возможности вычислить (или проверить вычисление) средних ошибок. Поэтому отсутствие сведений об абсолютных числах в научных работах следует считать серьезным недостатком.

Однако в подавляющем большинстве случаев ряды абсолютных чисел мало обозримы и недостаточны, а иногда совершенно непригодны для сравнения - главнейшей цели статистического анализа. Именно сравнение, сопоставление во времени, пространстве и в различных коллективах является основой выявления связей и закономерностей, оценки уровня, сдвигов и качественных особенностей изучаемых процессов.

Классификация статистических коэффициентов может быть представлена следующим образом:

интенсивные коэффициенты (относительные числа частоты);

экстенсивные коэффициенты (относительные числа распределения);

коэффициенты соотношения;

коэффициенты наглядности;

коэффициенты относительной интенсивности.

Интенсивные коэффициенты (относительные числа частоты) являются важнейшим видом коэффициентов. Как свидетельствует их наименование, они характеризуют силу (частоту, степень интенсивности, напряженности, уровень) распространения явления в среде, в которой оно происходит, с которой непосредственно связано и как бы порождается этой средой. Среда, в статистическом смысле этого слова, представляет собой основную статистическую совокупность, массу, в которой происходят изучаемые процессы (например: население).

Интенсивные коэффициенты широко применяются для характеристики санитарного состояния населения. Это вероятностные величины, выражающие количественную меру вероятности наступления того или иного явления, события, признака (опасности заболеть, умереть, получить травму) в определенных условиях. Эти относительные числа как бы приводят частоту явления к одному знаменателю и вычисляются на число, соответствующее единице с нулями (на 100 рабочих, на 1000 или 10000 населения). Как правило, интенсивные коэффициенты вычисляются как годичные, что не исключает расчетов и на меньшие или большие периоды времени.

Примерами интенсивных коэффициентов могут служить коэффициенты рождаемости, смертности, брачности, заболеваемости, травматизма, инвалидности, обычно вычисляемые за год на 1000 населения (иногда на группу населения - например на 100 рабочих). Самым частым, но далеко не единственным основанием для относительных чисел частоты служит численность населения. В других случаях средой являются контингенты больных, по отношению к которым можно получить показатели исходов лечения: выздоровления, летальности, инвалидности. Можно также выявить частоты проявления тех или иных симптомов, осложнений, сопутствующих заболеваний. Пример еще более узкого основания, - это оперированные больные, по отношению к которым вычисляют частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Экстенсивные коэффициенты (относительные числа распределения) характеризуют распределение, расчленение целого на части или отношение частей к целому, обычно принимаемому за 100%, и выражают удельный вес или относительную величину одних частей (признаков) явления по сравнению с другими. Они освещают внутренний состав или структуру явления, относительное чередование его элементов и, поэтому, в отличие от показателей степени (интенсивных коэффициентов) являются показателями структуры.

Экстенсивными коэффициентами можно характеризовать рождаемость (распределение родившихся по полу, росту, весу), смертность и летальность (распределение умерших по возрасту, полу и причинам смерти), заболеваемость (распределение больных по нозологическим формам, по срокам госпитализации и т. п.). С их помощью можно выявить состав населения по полу, возрасту и социальным группам, распределение врачей по специальностям или больничных коек по профилю, распределение инвалидов по причинам и группам инвалидности. В некоторых случаях возможно применение только экстенсивных коэффициентов (формула элементов белой крови, распределение случаев производственного травматизма по причинам и обстоятельствам травм, структура бюджета времени).

В тех случаях, когда статистическая природа коэффициентов не вполне ясна, мы рекомендуем помнить следующий критерий. При интенсивных коэффициентах мы всегда имеем дело с двумя строго разграниченными статистическими коллективами, с двумя самостоятельными, качественно различными совокупностями, одна из которых характеризует среду, а вторая - явление (население и число родившихся, число больных и число умерших). Нельзя считать, что больные "разделились на выздоровевших и умерших": умершие - это новое (в данном случае необратимое) явление, самостоятельная совокупность.

При экстенсивных же коэффициентах мы имеем дело только с одним статистическим коллективом: только с больными, только с умершими и т.д. Поэтому, как бы детально ни дифференцировался их внутренний состав, понятие о частоте получить нельзя, т. к. отсутствует среда, основной фон. Это следует твердо помнить, т. к. наиболее распространенная ошибка неопытных исследователей - это вывод о частоте на основании данных распределения (что связано также и с трудностями получения основания для интенсивных коэффициентов, между тем как экстенсивные коэффициенты, построенные на собственных наблюдениях, всегда доступны). Но даже там, где эти возможности имеются, немало клинико-статистических, в том числе и диссертационных работ начинается с детальной характеристики контингентов, распределения больных по возрасту, полу, профессиям, стадиям болезни и т. п. Этой характеристикой дело и ограничивается.

Все остальные существеннейшие данные такие, как, течение и исходы болезней, эффективность различных методов лечения, частота и уровень патофизиологических и биохимических сдвигов и реакций, приводятся совершенно изолированно и вне связи с возрастно-половыми и другими признаками. Виднейший отечественный статистик Ю. Э. Янсон писал: "Отношения экстенсивности показывают, насколько один из признаков явления распространен сравнительно с другим или насколько одно явление больше другого; отношения интенсивности показывают, как часто данное явление случается в той среде, в которой оно может происходить. Янсон Ю.Э. Теория статистики. М. 1907. - с. 559.

Характерной чертой экстенсивных коэффициентов является их взаимосвязанность, вызывающая известный автоматизм сдвигов, т. к. их сумма всегда составляет 100%. Так, например, при изучении структуры заболеваемости может возрасти удельный вес какого-нибудь отдельного заболевания. Это может произойти в следующих случаях:

при подлинном его росте, т. е. при увеличении интенсивного коэффициента;

при одном и том же уровне - если число других заболеваний в этот период снизилось;

при снижении уровня данного заболевания, если уменьшение числа других заболеваний происходило более быстрым темпом.

Например, в год гриппозной эпидемии удельный вес других заболеваний, в том числе пневмонии и туберкулеза, снижается за счет резкого преобладания гриппа в структуре заболеваемости. В то же время интенсивные коэффициенты уровня заболеваемости пневмонией и туберкулезом повысились, отчасти - за счет влияния той же гриппозной вспышки.

Экстенсивные коэффициенты дают представление об удельном весе того или иного заболевания (или класса болезней) только в данной группе населения и только за этот год, в частности распространение кариеса в возрастной группе 12-летних девочек в 2007 году.

Из этого не следует (как пишут некоторые авторы), что сравнение структурных сдвигов в динамике неправомерно. Такие сравнения вполне правомерны, если на их основе не делаются, как это иногда бывает, обобщающие и необоснованные заключения о частоте.

Можно привести пример (табл. 1) значительного несоответствия интенсивных и экстенсивных коэффициентов смертности мужчин и женщин (числа условные).

Таблица 1. Смертность мужского и женского населения в поселке N за 1996 год

	Численность населения	Число умерших	Интенсивные коэффициенты	Экстенсивные коэффициенты, %
Мужчины	3600	30	8,3	40
Женщины	6400	45	7,0	60
Всего	10000	75	7,5	100

Более высокий удельный вес женщин среди умерших, как видно из таблицы, вовсе не обусловлен уровнем смертности (которая выше у мужчин), а зависит исключительно от резкого преобладания женщин в составе населения данного поселка. Число аналогичных примеров легко можно было бы увеличить.

Коэффициенты соотношения. Третьим видом относительных чисел являются коэффициенты соотношения (относительные числа), характеризующие численное соотношение двух не связанных непосредственно между собой независимых величин, разнородных, различных или "замкнутых" совокупностей.

Примером таких относительных чисел может служить показатель обеспеченности населения больничными койками, т. е. число коек на 10000 населения. К коэффициентам соотношения можно отнести число врачей, больниц или школ на 10 000 населения, а также плотность, населения; световой коэффициент, показатели выполнения плана строительства медицинских учреждений, очистных сооружений, газо- и пылеулавливателей.

Коэффициенты соотношения находят широкое применение при характеристике различных видов медицинской деятельности. К ним относятся показатели использования коечного фонда, частота оперативных вмешательств и переливаний крови, показатели применения лечебной физкультуры, физиотерапии и других лечебно-диагностических методов, частота операций экстракции зуба, показатель повторности посещений в стоматологических поликлиниках. В санитарно-противоэпидемической деятельности коэффициентами соотношения характеризуется охват населения профилактическими прививками, дезинфекцией, карантином, изоляцией, госпитализацией, а также процент лабораторных находок. Коэффициент контагиозности освещает число последовательно заболевших в очаге по отношению к первичному случаю.

Наиболее ярким примером коэффициента соотношения является уровень госпитализации больных. Приведем цифровые примеры различий интенсивных коэффициентов и коэффициентов соотношения.

В населенном пункте, насчитывающем 10000 жителей, за год было зарегистрировано 12000 первичных обращений и госпитализировано 1440 больных. При отнесении двух последних цифр к населению получаем два интенсивных коэффициента: коэффициент общей заболеваемости, равный:

1200 ‰ = .

Коэффициент госпитальной заболеваемости, равный:

144 ‰ = .

Уровень госпитализации представляет собой коэффициент соотношения, т. к. он отражает два независимых явления - фактическое соотношение амбулаторной и больничной помощи и равен:

12 % = .

Тем более, что госпитализация не обязательно сопровождает первичные обращения, а может произойти и при повторных посещениях.

Другим наглядным примером различий между коэффициентами интенсивности и соотношения могут служить результаты изучения рождаемости и частоты абортов. В населенном пункте, где насчитывается 75000 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, было зарегистрировано за год 6750 родов и 2700 абортов.

Интенсивный специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) составляет:

90 ‰ = .

Интенсивный коэффициент числа абортов равен:

36 ‰ = .

Коэффициент соотношения исходов беременностей показывает, что на 100 родов приходится 40 абортов, т. е.:

40% = .

В таблице 2 приведены примеры вычисления коэффициентов к одной и той же основной совокупности лечившихся больных, но, тем не менее, различных по своей статистической природе.

Коэффициент частоты оперативных вмешательств представляет собой коэффициент соотношения, а частота летальных исходов и послеоперационных осложнений - это интенсивные коэффициенты. Последняя графа таблицы - структура причин смерти - включает экстенсивные коэффициенты.

Из приведенных примеров видно, что показатели санитарного состояния (здоровья) выражаются преимущественно интенсивными коэффициентами, т. к. население представляет собой среду, в которой совершаются процессы, определяющие здоровье и заболеваемость.

Коэффициенты соотношения отражают разнообразные виды и стороны медико-санитарной помощи. Это объясняется тем, что здравоохранение не является непосредственной органической "функцией" населения. Коэффициенты соотношения показывают частоту, но не вскрывают внутренних связей. В этом заключается смысл логических различий между видами рассмотренных коэффициентов.

Таблица 2. Показатели деятельности хирургических отделений

	Абсолютные числа	Статистические коэффициенты
Название болезни	Лечившихся	Оперированных	Послеоперационных осложнений	Умерших	Частота оперативных вмешательств	Частота послеоперационных осложнений	Летальность	Структура причин смерти
Острый аппендицит	18000	17100	855	18	95,0	5,4	0,1	15,0
Острый холецистит	1400	350	40	20	25,0	11,4	1,4	16,6
Непроходимость кишечника	800	400	60	52	50,0	15,0	6,5	43,4
Ущемленная грыжа	600	540	35	18	90,0	6,5	3,0	15,0
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки	300	280	45	12	93,0	16,0	4,0	10,0
Всего	21100	18670	1335	120	88,5	5,5	0,6	100,0

Коэффициент наглядности (относительное число) имеет целью представить сравниваемые, обычно самостоятельные, величины в более наглядном виде. Иногда его называют показателем сравнения. Этот коэффициент наиболее простой и его получают преобразованием ряда величин по отношению к одной из них, называемой базисной или исходной (любой, не обязательно начальной, подчас наиболее яркой). Содержание ряда при этом не изменяется, числовая характеристика его остается той же, но в результате счетного преобразования упрощается и облегчается анализ.

За 100 можно принять не только одну из величин данного ряда, но даже отсутствующую в нем. Так, сравнивая материалы по данным здравоохранения за ряд последних лет (число врачей, больничных коек, инфекционных заболеваний и т. п.), в качестве базисной величины можно взять уровень дореволюционного - 1913 года, довоенного - 1940 года, послевоенного - 1946 года и т. д. или принять за 100 среднюю из величин данного ряда.

В коэффициенты наглядности можно преобразовать не только абсолютные, но и относительные числа и средние величины (табл. 3).

Таблица 3. Заболеваемость с временной нетрудоспособностью рабочих авторемонтного завода (цифры условные)

Годы	1991	1993	1994	1995	1996
Количество случаев заболеваний	120	110	105	100	94
Показатель наглядности	100%	91,7%	87,5%	83,3%	78,3%

Коэффициенты наглядности применимы при пользовании такими материалами, в которых не раскрываются ни абсолютные размеры явления, ни его уровни, но создается возможность продемонстрировать направленность, тенденцию динамических сдвигов и изменений в изучаемом процессе (в сторону уменьшения или увеличения).

Приведенные четыре вида статистических коэффициентов являются общеупотребительными, хотя и не всегда они приводятся полностью, а пятый - коэффициент относительной интенсивности - в нашей статистической литературе почти не освещен и заслуживает особого детального рассмотрения.

Коэффициенты относительной интенсивности должны применяться как вспомогательный прием только в тех случаях, где не удается получить прямые интенсивные коэффициенты. Эти коэффициенты, предложенные в конце XIX века будапештским статистиком Korosi, применялись в России С. А. Новосельским и описаны им в статье "Статистический очерк дифтерии" (1914 г.).

Коэффициент относительной интенсивности представляет собой числовое соотношение двух структур, одноименных элементов двух совокупностей. Они позволяют установить степень соответствия, корреспондирования (уменьшения или преобладания) аналогичных признаков. Так, сопоставление (путем простого деления) показателей удельного веса инвалидности и смертности от туберкулеза с показателем его места в заболеваемости (табл. 4) позволяет установить, что и в инвалидности, и в смертности туберкулез играет роль в 12 с лишним раз большую, чем имеет место в заболеваемости. Эти цифры (12,5 и 12,75) и есть коэффициенты относительной интенсивности.

Таблица 4. Структура общей заболеваемости, инвалидности и смертности с учетом коэффициентов относительной интенсивности (цифры условные)

Название болезни	Структура общей заболеваемости	Структура инвалидности	Структура смертности	Коэффициент относительной интенсивности инвалидности	Коэффициент относительной интенсивности смертности
Туберкулез	0,4	5,0	5,1	12,50	12,75
Травмы	14,1	7,8	29,4	0,53	2,01
Отравления	0,2	-	3,7	-	18,50
Болезни сердца и сосудов	4,1	28,8	18,9	7,02	4,61
Болезни нервной системы	5,2	7,9	-	1,52	-
Прочие	76,0	50,5	42,9	0,66	0,56
Всего	100,0	100,0	100,0	-	-

Травмы играют меньшую роль как причина инвалидности (0,55) и вдвое большую - как причина смертности (2,01), по отношению к общей заболеваемости. Сердечно-сосудистые заболевания дают в 7 раз больший удельный вес в причинах инвалидности и почти в 5 раз (4,61) причинах в смертности, по отношению к структуре заболеваемости. Отравления не отразились как причина инвалидности, но как причина смертности они в 18,5 раза больше, чем причина заболеваний. Наоборот, болезни нервной системы не играют никакой роли в смертности рабочих, но занимают в 1,5 раза большее место в причинах инвалидности, чем в причинах заболеваемости. При отсутствии влияния тяжести той или иной нозологической формы структура была бы совершенно аналогичной и для заболеваемости, и для инвалидности, и для смертности. Это предположение берется как своего рода нулевая гипотеза. Таким образом, коэффициенты относительной интенсивности фактически являются коэффициентами диспропорции удельного веса одноименных элементов в структуре двух изучаемых процессов.

Незаслуженно забытый прием вычисления показателей относительной интенсивности следует восстановить в правах, применяя его при изучении структурных особенностей статистических совокупностей, различных по форме, но близких по содержанию

Типичные ошибки. Существует достаточно много типичных ошибок при расчете и трактовке относительных величин в медицине. С одной стороны - это ошибки технические, но с другой стороны возможны ошибки методологического плана. Следует предостеречь врачей, занимающихся анализом относительных показателей от расширенной трактовки приведенных коэффициентов и указать, что они являются не критерием частоты, а лишь мерой сравнения.

Наиболее частым и серьезным промахом является смешение интенсивных и экстенсивных коэффициентов в попытке сделать выводы о частоте на основании данных распределения (о чем было сказано выше). По теории вероятности, оба вида коэффициентов являются вероятностными. Но интенсивные коэффициенты указывают на вероятность данного события в определенной среде, а экстенсивные - на вероятность события или признака лишь по отношению и в связи с другими событиями и признаками (так называемая "относительная частота").

Довольно типичной ошибкой является недоучет фактора времени в виде непосредственного сравнения годичного коэффициента с квартальными и месячными. Последние необходимо причислить к среднегодовым, применив простейший хотя бы прием умножения на 4 или на 12. При изучении колебаний заболеваемости (в частности, инфекционной) более точным является сравнение среднедневных чисел заболеваний за месяц или за год. Неправомерным является изучение выживаемости и летальности больных в связи с введением новых методов лечения за сроки, которые не совпадают с предыдущим (контрольным) периодом до введения данных методов.

...