Изучение состояния местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность темы исследования

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди женщин репродуктивного возраста являются кандидоз гениталий (преимуще ственно кандидозный вульвовагинит) и бактериальный вагиноз [Анкирская А.С. и соавт., 2009, Sobel J., 2010]. Так, вульвовагиниты, вызванные грибами Candida spp., составляют 24-36% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влага лища [Прилепская В.Н., 2011]. Бактериальный вагиноз встречается у 19% женщин репродуктивного возраста и у 87% женщин с патологическими белями [Кира Е.Ф.,2012], в структуре воспалительных заболеваний половых органов его частота составляет 3080% [Радзинский В.Е. и соавт., Байрамова Г.Р., 2012].

Кандидоз гениталий и бактериальный вагиноз существенно нарушают каче ство жизни и являются одной из частых причин развития воспалительных ослож нений во время беременности, родов и послеродового периода [Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., 2009; Mardh PA., 2008; Nyirjesy P., 2008; Серов В.Е., 2012; Sherrard J. et al., 2011; Савичева А.М., 2012].

Имеется широкий арсенал эффективных лекарственных препаратов для этио тропной терапии кандидоза гениталий и бактериального вагиноза, однако нередко течение этих заболеваний приобретает рецидивирующий характер. У 58% женщин репродуктивного возраста частота эпизодов кандидоза гениталий составляет не ме нее четырех в течение года, то есть имеется хронический рецидивирующий канди доз гениталий [Климко Н.Н., 2008; Mendling W., 2012]. У 20% больных бактери альным вагинозом в течение трех месяцев после лечения возникает рецидив забо левания [Bunge K.E. et al., 2009]. При наличии нескольких рецидивов бактериаль ного вагиноза, возникающих с подобной периодичностью, говорят о рецидивиру ющем бактериальном вагинозе.

Для профилактики эпизодов хронического рецидивирующего кандидоза ге ниталий широко применяют противорецидивную антимикотическую терапию [Sobel J., 2004; Кисина В.И., 2010; Rosa M.I., 2012]. Для предотвращения рециди вов бактериального вагиноза предложены схемы длительного этиотропного лече ния [Прилепская В.Н., 2010, Bunge K.E. et al., 2009]. И все же у 3540% женщин после прекращения этиотропной терапии в течение следующих шести - десяти месяцев возникает очередной эпизод инфекции [Mendling W., 2012; Sobel J.D.,2006].

В последние два десятилетия интерес отечественных и зарубежных ученых направлен на изучение противоинфекционной защиты влагалища, поскольку сло жилось мнение, что системные иммунологические нарушения не имеют суще ственного значения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе [Fidel P.L., 2004; Cassone A., 2007; Gi raldo P., 2007; Anton G., 2008; Carvalho A., 2010]. Особое значение в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бак триального вагиноза отводят дисбалансу локального синтеза цитокинов, являю щихся регуляторами врожденного и адаптивного иммунитета слизистой оболочки влагалища (Шабашова Н.В., 2008; Сухих Г.Т. 2011; Бахарева И.В., 2012; Jonathan A., 2012).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению роли и вза имосвязей системных и локальных нарушений иммунитета у больных хрониче ским рецидивирующим кандидозом гениталий и рецидивирующим бактериаль ным вагинозом, нет четких представлений об иммунологических механизмах формирования рецидивирующих инфекционных процессов влагалища, вызывае мых условнопатогенными микроорганизмами. Эффективность лечения и профи лактики рецидивов кандидоза гениталий и бактериального вагиноза также оста ются нерешенными задачами. Схемы комплексного лечения с включением иммунотропных препаратов не разработаны. Нет четких критериев оценки эффектив ности иммуномодулирующей терапии у данной категории больных.

Цель исследования: изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом ге ниталий и бактериальным вагинозом.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи ис следования: инфекция кандидоз гениталия иммуномодулирующий

1. Определить частоту хронического рецидивирующего кандидоза генита лий, бактериального вагиноза и сочетанных форм этих заболеваний среди жен щин репродуктивного возраста с патологическими выделениями из влагалища

2.Дать медикосоциальную характеристику обследованных больных

3. Изучить клиниколабораторные особенности хронического рецидиви рующего кандидоза гениталий, бактериального вагиноза и сочетанных этих забо леваний

4. Оценить состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у обследованных больных

5. Определить особенности клинического течения изучаемых заболеваний в зависимости от состояния иммунитета

6. Оценить влияние некоторых иммунотропных препаратов на эффектив ность комплексного лечения хронического рецидивирующего кандидоза генита лий.

Научная новизна

Впервые установлена частота рецидивирующей инфекции влагалища, обу словленной сочетанием Candida spp. и анаэробных бактерий - возбудителей бак териальногов вагиноза, которая составляет 17 %, при этом у больных преоблада ют симптомы кандидозного вульвовагинита.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бакте риальным вагинозом по сравнению с относительно здоровыми женщинами выяв лена высокая частота экстрагенитальных и генитальных заболеваний, свидетель ствующих о системной дисфункции иммунитета.

У больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий выявлена недостаточная функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов и Тх1 ответа, подтвержденная снижением синтеза интерферонаг.

При хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий лабораторные признаки системной иммунной дисфункции наиболее выражены при длительно сти заболевания более двух лет и частых рецидивах (> 6 в течение года).

Продемонстрировано, что особенностью локального иммунитета при реци дивирующих инфекциях влагалища является усиленный синтез интерлейкина1 при дефиците синтеза интерлейкина8 и интерферонаг. Взаимосвязь между осо бенностями клинического течения и показателями локального иммунитета не установлена.

Показано, что интравагинальное применение иммуномодулирующих препаратов линимента меглумина акридонацетата (циклоферона) и гепона удлиняет сроки ремиссии у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и стабилизирует соотношение продукции про и противовоспалительных цитокинов клетками вагинального эпителия.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что рецидивирующие инфекции влагалища у женщин в 17% случаев имеют сочетанную (кандидобактериальную) этиологию, что доказывает необходимость лабораторной диагностики для выявления всех участников пато логического процесса.

Изучение особенностей системного и локального иммунитета позволило уточнить их участие в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза ге ниталий и рецидивирующего бактериального вагиноза.

Продемонстрировано, что уровень интерферонаг в периферической крови и вагинальных смывах может быть показателем эффективности применения им муномодулирующих препаратов, использованных в исследовании - линимента меглумина акридонацетата и гепона.

Показано, что использование иммуномодулирующей терапии увеличивает эффективность этиотропного лечения хронического рецидивирующего кандидоза, что позволяет обосновать целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов при данной патологии.

Результаты исследования внедрены в научную и лечебнодиагностическую работу многопрофильной клиники имени Н.И. Пирогова, СанктПетербург, кли ники «Мать и Дитя СанктПетербург», в педагогический процесс кафедры кли нической микологии, аллергологии и иммунологии Государственного бюджетно го образовательного учреждения высшего профессионального образования «Се вероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Методология и методы исследования

Данная работа выполнена в соответствии с принципами доказательной ме дицины, в дизайне когортного проспективного исследования на базе многопро фильной клиники им. Н.И.Пирогова, микологической клиники и консультативно диагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И.И. Мечникова с января 2006 года по май 2013 года. Методологиче ской основой дипломного исследования явилось последовательное приме нение методов научного познания. В исследовании использовали клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические и статистические методы. Объ ект исследования -- больные хроническим рецидивирующим кандидозом генита лий и рецидивирующим бактериальным вагинозом, находящиеся на амбулатор ном лечении. Предмет исследования -- особенности клинических и иммунологи ческих характеристик различных этиологических вариантов рецидивирующих инфекций влагалища.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота рецидивирующих инфекций влагалища среди 534 женщин с хроническими вагинальными выделениями составила 19,3%. Хронический реци дивирующий кандидоз гениталий, рецидивирующий бактериальный вагиноз и со четание этих инфекций диагностированы соответственно у 9,9%, 6,0% и 3,4% больных.

2. У 89% больных с сочетанием хронического рецидивирующего канди доза гениталий и бактериального вагиноза преобладают симптомы кандидозного вульвовагинита. У всех больных с сочетанной инфекцией выделены Candida albi cans, при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий в 7% случаев воз будителями заболевания были другие виды Candida spp.

3. Рецидивирующие инфекции влагалища протекали на фоне клиниче ских и лабораторных признаков общей иммунной дисфункции и нарушений ло кального синтеза цитокинов.

4. Применение интравагинальных иммуномодулирующих препаратов для купирования рецидива кандидоза гениталий- линимента меглумина акридонаце тата (циклоферона) или гепона - в комплексе с флуконазолом увеличивает дли тельность ремиссии заболевания соответственно до 2,8±0,3 месяцев и 2,6±0,4 ме сяцев, изменяя регуляторное влияние цитокинов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (534 женщины) и лиц контрольной группы (30 женщин), формированием основ ных групп и подгрупп наблюдения, адекватными методами исследования и кор ректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с клиническими диагнозами хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза, поставленных с учетом анамнестических и клинических данных, подтвержденных лабораторными и инструментальными методами. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждено их письменными согласиями.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Российском конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма кологии» (Москва, 2007), на международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имммунофармакологии» (Казань, 2009), ХI Всерос сийской научнопрактической конференции «Кашкинские чтения» Санкт Петербург, 2008), XV Всероссийской научнопрактической конференции «Каш кинские чтения. СанктПетербург, 2012), XVI Всероссийской научно практической конференции «Кашкинские чтения» (СанктПетербург, 2013), XVII Всероссийской научнопрактической конференции «Кашкинские чтения» (Санкт Петербург, 2014).

Личный вклад автора в получении результатов

Автор совместно с научными руководителями планировал настоящее ис следование и разрабатывал его дизайн, выполнил аналитический обзор отече ственной и зарубежной литературы. Автор самостоятельно осуществлял обследо вание больных на базе консультативнодиагностического отделения микологиче ской клиники ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» и многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова. Автор выполнял отбор пациентов (анализ амбулатор ных карт), клиническое обследование, забор биосубстратов для цитологического, бактериологического и микологического исследований, ультразвуковое исследо вание внутренних гениталий, кольпоскопию, формулировал микологический и гинекологический диагнозы, разрабатывал схемы этиотропного и патогенетиче ского лечения, проводил динамическое наблюдение за пациентами, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработ ку и анализ полученных результатов.

Глава 1. Современные представления о рецидивирующих инфекциях влагалища (обзор литературы)

1.1 Актуальность и клиническое значение проблемы рецидивирующих генитальных инфекций: хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Инфекционновоспалительные заболевания влагалища составляют до 70% всех заболеваний женских половых органов и являются наиболее частой причи ной визитов к врачам женщин всех возрастных категорий. Основное проявление этих патологических процессов - генитальный дискомфорт, который резко сни жает качество жизни и требует значительных расходов на лечение, что переводит эти заболевания в разряд не только чисто медицинской, но и социально экономической проблемы [2, 33, 39, 47, 57, 123, 131, 156].

Следует отметить, что в последние десятилетия в связи с техногенными воздействиями и внедрением в медицинскую практику новых препаратов возрос ла роль оппортунистических инфекций, в том числе женских половых органов, где на смену традиционным патогенным возбудителям пришли условно патогенные микроорганизмы, ранее сравнительно редко проявлявшие свои болез нетворные свойства [17, 21, 25, 45].

В настоящее время в структуре инфекционных заболеваний влагалища, наибольшее значение имеют бактериальный вагиноз (БВ) - до 60% всех случаев, и кандидоз гениталий (КГ), протекающий, как правило, в клинической форме кандидозного вульвовагинита - до 25-30% случаев [6, 22, 31, 32, 33, 51, 111, 123, 139].

В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота об наружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Среди пациенток с патологическими белями она составляет 61-87%, у больных с инфек циями, передаваемыми половым путем (ИППП) - 24-37%, у беременных женщин- 10-46 %, в группах планирования семьи - 17-19% [4, 31, 56, 155, 162, 166]. У 24-50% женщин с установленным диагнозом отмечают бессимптомное течение заболевания [3,4,18,143].

Клиническое значение КГ и БВ определяется тем, что они увеличивают ча стоту различных осложнений течения беременности и родов, таких как угрожаю щий выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамнионит, плацентит [14, 19, 61, 63, 64, 65, 132].

При беременности частота КГ возрастает примерно на 10-20% и может яв ляться не только одной из причин развития осложнений беременности, но и ин фекции новорожденного [61,76,84]. По данным различных авторов за последние двадцать лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 2% до 15% [11, 49]. Среди недоношенных новорожденных с массой тела при рожде нии менее 1500 граммов частота грибковых осложнений составляет 2-4,5% слу чаев, но летальность достигает 50% [14, 37, 68].

С БВ также связан ряд осложнений, как в акушерской, так и в гинекологи ческой практике. Например, риск преждевременных родов у женщин с БВ повы шается в 2,6-3,8 раза, а гнойновоспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5-5,8 раз чаще [19, 31, 39, 131]. БВ способствует развитию внутри амниотической инфекции, самопроизвольным абортам с 13й по 24ю неделю ге стации, рождению маловесных детей [63, 64, 74]. В гинекологии БВ ассоциируют с инфекционными осложнениями после гистерэктомии, абортов и диагностиче ских внутриматочных вмешательств. Также БВ способствует повышенной вос приимчивости к ИППП, особенно ВИЧ и генитальному герпесу [20, 62]. Это свя зано с низким редоксипотенциалом и гипоксией тканей при вагинозе, когда рН влагалищного содержимого резко повышено [50].

В литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами в эпителии шейки матки. Показано, что нит розамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, могут выступать коферментами в канцерогенезе и способствовать развитию рака шейки матки [6,57,80,107].

В последние десятилетия возросла роль микстинфекций [1, 3, 18, 44, 73]. От 10 до 30% всех случаев инфекционных заболеваний влагалища составляют ва гиниты, вызванные сочетанным воздействием не менее двух видов микроорга низмов (МО), например разнообразных бактерий и грибов рода Candida, что мо жет затруднить диагностику и лечение [4, 38, 72, 143]. По данным разных авторов в 24-45% случаев КГ протекает в ассоциации с БВ [1, 7, 45, 55, 57, 63, 82,165]. В случае нераспознанной сочетанной инфекции проводится неадекватная терапия, возрастает частота рецидивов заболевания и повторного инфицирования [3, 10, 29, 80, 101, 166].

Значительной стала и частота хронических форм генитальных инфекций, которая достигает 15-20% от общего числа инфекционных заболеваний влагали ща [8, 20, 51, 59, 67, 111, 146], в том числе приобретающих рецидивирующий ха рактер.

Хронический рецидивируюший КГ (ХРКГ) - одно из сложных в плане ле чения заболеваний нижнего отдела полового тракта. ХРКГ определяют, как осо бую форму КГ, которая характеризуется наличием не менее четырех обострений инфекции в течение года. По данным различных авторов, ХРКГ страдают 5-8% всех женщин репродуктивного возраста [20, 48, 58, 123, 126, 144, 161]. Однако нет точных данных, как часто встречается ХРКГ среди всех хронических инфекций влагалища.

В последние годы все чаще отмечают рецидивирующее течение БВ. Число рецидивов БВ через 3-6 мес. после лечения составляет 15-30%, а в течение перво го года рецидивы можно выявить у 50-70% пациенток [46, 50, 57, 138, 143]. Неко торые авторы считают, что правомерен такой диагноз, как рецидивирующий БВ (РБВ) [30, 152]. Однако на основании изученной автором литературы не удалось найти четко сформулированного понятия о РБВ, в связи с чем нет и точных дан ных о частоте этого заболевания.

1.2 Этиология и патогенез хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

1.2.1 Факторы риска и этиология хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

К факторам риска формирования ХРКГ в настоящее время относят прежде всего ятрогенные факторы: длительная, многокурсовая антибактериальная тера пия, применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, гормональных контра цептивов с высоким содержанием эстрогенного компонента, длительное ношение внутриматочного контрацептива [22, 47, 137, 144]. Среди эндокринных заболева ний, способствующих ХРКГ, выделяют декомпенсированный сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы, прежде всего гипотиреоз, метаболиче ский синдром и ожирение [8, 49, 55]. В 2-2,5 раза повышает вероятность возник новения ХРКГ беременность [1,2]. У 25-33% женщин, как считают, имеется гене тическая предрасположенность к ХРКГ [36, 112, 129, 161]. Рецидивам также спо собствует ношение тесной одежды, несоблюдение гигиены, жаркий климат [7,

123]. Некоторые авторы считают, что в большинстве случаев ХРКГ не удается выявить какоелибо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции [54, 69, 126, 167].

Некоторые исследователи связывают рецидивирующее течение КГ с непра вильной тактикой лечения, основанного на произвольном назначении широко ре кламируемых препаратов, без видовой идентификации возбудителя [4, 36, 53]. Также нередким является мнение о высокой частоте приобретенной в ходе лече ния резистентности Candida spp. к используемым препаратам, что может быть од ной из причин рецидивов кандидоинфекции [2, 37].

Наиболее частыми возбудителями ХРКГ являются C.albicans. Их выделяют у 80-90% пациенток. До 15-30% случаев ХРКГ вызывают другие виды Candida spp. [4, 22, 39, 40, 123, 137], среди которых клиническое значение имеют преиму щественно C.glabrata (5-10%), C.tropicalis (3-5%), C.krusei (3-5%), C.parapsilosis(1-3%), реже - C. kefyr, C. guilliermondii, C. zeylanoides, C. famata, C. lipolytica, C. norvegensis, C.rugosa. До 1% случаев ХРКГ обусловлено сахаро мицетами, в частности Saccharomyces cerevisiae [4, 15, 47, 116, 158, 160].

Отличную от С. albicans этиологию ХРКГ чаще отмечают у женщин старше 35 лет, в периодах пери и постменопаузы, при частом рецидивировании (более семи в течение года), при использовании барьерных контрацептивов, у пациенток, поздно начавших половую жизнь и практикующих оральный секс, в некоторых этнических группах и географических областях, у ВИЧинфицированных [22, 46, 47, 104, 166].

Ранее дискутировали о возможности реинфекции Candida spp. во влагалище из резервуара в собственном организме (например, кишечника) или внешней сре ды (от полового партнера). Однако в настоящее время большинство экспертов сходятся во мнении, что связь между колонизацией кишечника и рецидивом КГ отсутствует [40, 61, 123, 127]. Повторное заражение от полового партнера также маловероятно [20, 21, 41, 136, 149].

В целом, ХРКГ связывают с рядом причин, среди которых определяющее значение имеют состояния, сопровождающиеся устойчивым снижением защит ных механизмов организма женщины и формированием иммунной недостаточно сти. Эти изменения способствуют размножению и проявлению болезнетворных свойств условнопатогенные грибов [41, 45, 93, 125, 126].

В этой связи рассматривают и еще одно распространенное заболевание нижнего отдела гениталий - БВ. В основе этого клинического синдрома лежит нарушение экосистемы влагалища, при котором нормальная вагинальная микро биота, представленная преимущественно лактобациллами, замещается условно патогенной, преимущественно анаэробной, бактериобиотой [9, 31, 57, 87, 128, 138, 165].

Факторы риска развития БВ и КГ во многом схожи. Считают, что они свя заны с характером половой жизни (полигамия, частая смена партнера), перене сенными половыми инфекциями (хламидиоз, гонорея, трихомоноз), ятрогенными факторами (нерациональная антибиотикотерапия, длительное применение комби нированных гормональных контрацептивов, использование внутриматочных кон трацептивов и спермицидных средств), частыми спринцеваниями, применением влагалищных тампонов и ежедневных прокладок, несостоятельностью мышц та зового дна, нарушениями эндокринного статуса, преимущественно по типу гипо эстрогении, иммунодефицитными состояниями, хроническим стрессом. Однако у большинства больных вышеперечисленные факторы выявить не удается, возмож но, таковые отсутствуют [6, 19, 20, 21, 81, 138, 152, 155].

Этиология БВ не связана с какимлибо одним МО, поскольку при этом за болевании обнаруживают ассоциации строгих и факультативных анаэробов, таких как Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др. Этим ассоциаци ям присущи особые биологические и патогенные свойства, которые отсутствуют у каждого вида в отдельности. Попытки установить ведущее значение какого либо одного возбудителя БВ не увенчались успехом. В настоящее время пишут о низкоспецифичных и высокоспецифичных маркерах БВ. К низкоспецифичным маркерам относят Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Megasphera spp., Lepto trichia spp., которые выделяют как от больных БВ, так и от здоровых женщин. Высокоспецифичными маркерами считают Atopobium vaginae, Clostridium phylum, которые выявляют только при БВ [6, 20, 25, 63, 90, 106, 138, 152].

В последнее время появились сообщения о специфичности некоторых фер ментов, вырабатываемых транзиторными МО при БВ, и о возможности их опре деления для диагностики бессимптомного БВ. Речь идет о муциназе (mucinase) и сиалидазе (sialidase). Наличие этих ферментов, по мнению исследователей, свиде тельствует о патогенности вагинальной микробиоты, когда микроскопические по казатели не превышают норму [31, 100].

Таким образом, ХРКГ и РБВ весьма схожи по ряду предрасполагающих факторов, таких как применение антибактериальных препаратов, некоторых средств контрацепции, наличие гормонозависимых состояний. Также нередким является сочетание ХРКГ и БВ, что наводит на мысль об общности механизмов патогенеза и нарушений иммунитета у этих больных. В то же время эти механиз мы до конца не ясны, имеющиеся данные не позволяют четко объяснить, какие факторы в большей степени влияют на этиологию рецидивирующего инфекцион ного процесса.

1.2.2 Роль вагинальной микробиоты в патогенезе хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Влагалище женщины - естественный резервуар обитания Candida spp. В качестве комменсалов Candida spp. колонизируют слизистую влагалища и посто янно стимулируют ее иммунные механизмы при отсутствии какихлибо призна ков болезни [2, 91, 127]. Предполагается, что переход от бессимптомной колони зации к КГ возникает после нарушения местных защитных механизмов. Также этот переход может зависеть от повышения вирулентности гриба [26, 126]. Оста ется неясным, какой из факторов является пусковым для начала патологического процесса.

Один из наиболее значимых факторов, позволяющих микроорганизмам ин фицировать глубокие ткани организмахозяина, считают высокую адгезионную способность штаммов Candida spp., выделенных от больных КГ, по сравнению со штаммами, полученными у практически здоровых лиц. Это свойство патогенных штаммов связывают в первую очередь с изменением рН вагинального экссудата под влиянием неспецифического воспаления, БВ, ИППП, использования контра цептивов и лекарственных препаратов (синтетические прогестины, спермициды, антибиотики, кортикостероиды, цитостатики) [24, 69, 52, 62, 118, 161].

Известно, что грибы Candida spp. в зависимости от условий существования способны изменять собственные биохимические свойства, морфологию и виру лентность за счет смен фаз роста, возможности существования при различной температуре и рН среды, генотипической и фенотипической нестабильности структур клеточной стенки, секреции протеиназ, расщепляющих иммуноглобули ны, факторы комплемента и фунгицидные факторы макрофагов. Действие про теолитических ферментов позволяет псевдомицелию Candida spp. пенетрировать многослойный плоский эпителий вплоть до базальной мембраны [24, 26, 41, 105, 114, 130]. Существует мнение, что рецидивы КГ связаны с незавершенным фаго цитозом и образованием фагосом в клетках глубоких слоях эпителия [82].

Одним из наиболее важных факторов патогенности Candida spp. считают комплекс секретируемых аспарагиновых протеиназ (Secreted Aspartyl Proteases - SAP), так как они связаны с адгезией, инвазией и повреждением тканей. Синтез SAP кодируется семьей из десяти генов, известных как SAP 110, которые по разному распределены среди видов. Экспрессия этих генов зависит от условий окружающей среды. Геном непатогенных Candida spp. обычно имеет меньше SAP. Воздействие субингибирующих концентраций противогрибковых препара тов способствует развитию резистентных штаммов с повышенной экспрессией SAP. Изоляты Candida spp., устойчивые к противогрибковым препаратам, демон стрируют повышенную секрецию SAP по сравнению с чувствительными изолята ми. Отмечают зависимость между уровнем SAP и повреждением эпителиальных клеток (ЭК) [109, 154, 159].

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida нахо дятся во взаимодействии с различными представителями микробиоты. В норме бактерии, в основном лактобациллы, тормозят рост грибов и их прикрепление к ЭК влагалища за счёт секреции антифунгальных веществ (перекиси водорода) и конкуренции за рецепторы эпителиоцитов. При ХРКГ, вероятно, меняется каче ственный состав лактобациллярной микробиоты в сторону снижения перекись продуцирующих лактобактерий [85, 147].

Представители нормобиоты, как бактерии, так и грибы, формируют на по верхности эпителия достаточно прочную структуру в виде биопленки - слоя ва гинальной слизи с имплантированными в нее многочисленными колониями МО. В норме биопленки на слизистых оболочках считаются важным защитным меха низмом [29, 52, 54, 91, 120]. Изменение качественного состава микробиоты ведет к снижению колонизационной резистентности (КР) вагинального эпителия и ак тивизации условнопатогенных МО [91]. Эти МО также формируют биопленки, которые могут блокировать воспалительный ответ слизистой оболочки, снижая активность иммунокомпетентных клеток (ИКК) [86, 92]. При этом нарушаются как процессы элиминации возбудителя, так и регуляторная активность клеток, от носящихся к врожденному иммунитету влагалища.

Также отмечают, что манифестация кандидоинфекции на фоне уже имею щегося инфекционного процесса влагалища усугубляет течение и затрудняет ле чение последнего. Возбудители кандидоза (C. albicans), выделенные от больных КГ, в ассоциации с клиническими штаммами Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aureginosa демонстрировали более выраженные адгезив ные свойства in vitro, чем непатогенный штамм C. albicans [45]. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг: вульвовагиниты любой этиологии способствуют активации КГ, который, в свою очередь, осложняет течение и лече ние вульвовагинитов, обусловленных бактериальной инфекцией и БВ [4, 75, 82, 86, 13 7 , 15 5 ].

При БВ, как считают, наблюдается экологический дисбаланс в слизистой оболочке влагалища - чрезмерная вегетация и инвазия в вагинальный эпителий транзиторной микробиоты. Нарушение равновесия между облигатной и транзи торной микробиотой является следствием воздействия перечисленных выше фак торов риска [25, 85, 128, 164].

Однако, факторы, которые запускают переход от нормальной к БВ ассоциированной микробиоте, остаются неясными [31, 50, 81, 143]. Существует мнение, что этот переход, а также развитие неблагоприятных последствий БВ в ряде случаев могут быть связаны с повреждением или генетически обусловленными дефектами врожденного иммунитета слизистой оболочки влагалища, кото рые в свою очередь зависят от дисфункции яичников [9, 131, 152]. Существенное значение имеет прямое микробицидное воздействие на лактобактерии антибиоти ков, а также ферментов и экзотоксинов возбудителей ИППП и транзиторных условнопатогенных микроорганизмов. В ряде случаев, однако, остается неясным: является ли исчезновение вагинальных лактобацилл первичной причиной или вторичным следствием БВ [32, 33, 91, 102, 128].

В составе резидентной микробиоты влагалища у женщин репродуктивного возраста доминируют три вида лактобацилл (L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri) независимо от состояния микробиоты влагалища (нормоценоз, мезоценоз или бактериальный вагиноз). Присутствие G. vaginalis способствует подавлению L. crispatus, в то время, как L. jensenii сами в значительной мере увеличивают адге зивные способности G. vaginalis [118]. Индивидуальные популяции лактобацилл гомогенны по видовому составу у большинства женщин, изоляты генетически принадлежат к одному штамму, но могут различаться по способности продуциро вать перекись водорода, что свидетельствует в пользу мнения об эпигеномном наследовании этого признака[29].

Исследование биоптатов из влагалища методом FISH (fluorescence in situ hybridization) показало, что при БВ на поверхности эпителия формируются бакте риальные пленки, в которых более 90% бактерий представлены G. vaginalis и Atopobium vaginae, причем концентрация микроорганизмов в пленках в несколько раз превышает таковую в вагинальных выделениях [106].

Концентрация различных факультативных (G. vaginalis) и облигатных (Bacteroidus spp., Peptococcus spp.) анаэробных бактерий при формировании БВ достигает 1011 в 1 мл. При этом возрастает продукция аномальных аминов. Вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами амины оказывают цито токсическое действие и отторжение ЭК [3, 39, 57, 90, 106, 138].

На ранних стадиях особенностью БВ считают отсутствие воспаления, что объясняют изменением функциональной активности лейкоцитов и ЭК (подавлением хемотаксической способности и фагоцитоза). При длительном течении БВ вероятность развития воспалительной реакции повышается, вероятно, изза зна чительного повышения концентрации условнопатогенных микроорганизмов. У трети больных БВ в вагинальных мазках выявляют умеренное повышение коли чества лейкоцитов, в связи с чем отсутствие лейкоцитарной реакции в слизистой оболочке влагалища на сегодняшний день нельзя считать патогномоничным при знаком БВ [17, 77, 110, 128, 143].

Существует мнение, что стойкое нарушение количественного и качествен ного состава вагинальной микробиоты, обусловленное, по всей видимости, осо бенностями гормональной системы и свойствами эпителиоцитов влагалища, мо жет приводить к развитию иммунной недостаточности слизистой оболочки влага лища, что, в свою очередь, лежит в основе рецидивов БВ [30, 32, 57, 73, 120, 121, 164].

1.2.3 Значение системного иммунитета в патогенезе изучаемых заболеваний

Роль нарушений общей иммунореактивности в формировании ХРКГ до конца не изучена. Большинство исследователей приходят к выводу об ограничен ном значении этих нарушений в патогенезе рецидивирующих инфекций влагали ща (РИВ). Так, косвенным доказательством отсутствия существенной роли нару шений системного иммунитета в патогенезе ХРКГ считают тот факт, что у паци ентов с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, который является первичным системным иммунодефицитом, относительно редко диагностируют ХРКГ [69,95]. Также в ряде работ, посвященных изучению иммунитета у женщин с ВИЧинфекцией, было показано, что при этом приобретенном иммунодефиците вагинальный кандидоз, в отличие от орофарингиального кандидоза, возникал не чаще, чем в основной популяции [49, 125, 136]. В ряде исследований в крови у больных ХРКГ в основном не выявляли снижения показателей клеточного имму нитета [66, 93, 127, 163].

Существует гипотеза, что ХРКГ может быть обусловлен аллергической ре акцией, вызванной Candidaспецифическими IgE. Предполагают, что аллергиче ская реакция немедленного типа сопровождается образованием гистамин индуцированных простагландинов, которые могут ингибировать Tклеточный иммунный ответ [145]. Однако другие исследования показали, что IgEзависимые состояния не характерны для большинства женщин с ХРКГ [167].

Также ХРКГ объясняют снижением уровня Candidaспецифических IgG крови у данного контингента больных [117]. С другой стороны не отмечено ка кихлибо ощутимых различий уровней Candidaспецифических IgG как в сыво ротке крови, так и в вагинальном секрете у больных ХРКГ по сравнению со здо ровыми женщинами [127].

Учитывая вышеизложенное, сложилось устойчивое мнение, что вагиналь ные защитные системы функционируют независимо от других, системных, меха низмов. Большинство исследователей склонны объяснять причину частых реци дивов КГ врожденными особенностями либо приобретенными нарушениями местных иммунных механизмов слизистой оболочки влагалища [7, 27, 94, 103, 163, 160, 167].

Авторы большинства работ, посвященных БВ, также указывают на отсут ствие у больных существенных нарушений системного иммунитета и преоблада ние в патогенезе заболевания нарушений локальных факторов противоинфекци онной защиты [79, 99, 128, 130, 164].

1.2.4 Локальный иммунитет влагалища и его нарушения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактериальном вагинозе

Активация иммунной системы слизистой оболочки влагалища, особенно врожденного иммунитета, является одним из важнейших факторов защиты про тив микробов, колонизирующих репродуктивный тракт [37, 125, 126].

Вероятной причиной исходных иммунных дефектов слизистой оболочки влагалища является состояние гормональной системы. Как известно, нормальный уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, должным образом воздействуя на эпителиоциты репродуктивного тракта, способствует активности локальных иммунных факторов [17, 47, 57, 119, 121].

Врожденный иммунитет реализуется через клеточные (ЭК, дендритные клетки (ДК), макрофаги, нейтрофилы, натуральные киллеры) и гуморальные (сек реторные антитела, комплемент, цитокины, лизоцим) факторы. ЭК обеспечивают механический барьер, распознают антигены и выполняют их процессинг, синте зируют иммунные медиаторы (хемокины, цитокины, иммунозащитные пептиды), управляют врожденным иммунитетом и регулируют адаптивный иммунитет [98,129].

ДК слизистой оболочки влагалища и шейки матки являются связующим звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом. ДК с помощью поверх ностных рецепторов связываются c патогенассоциированными молекулярными паттернами клеточной стенки МО и передают внутриклеточные сигналы, которые активизируют макрофаги и нейтрофилы, а также индуцируют адаптивный имму нитет[120,130,136].

К таким паттернраспознающим рецепторам относят Tollподобные рецеп торы (TollLike Receptors - TLR), которые распознают молекулярные структуры, экспрессируемые только на патогенных микроорганизмах. TLR присутствуют на поверхности клеток, осуществляющих первую линию защиты (нейтрофилы, мак рофаги, ДК). Известно одиннадцать видов TLR. Например, TLR2 распознают грамотрицательные бактерии, микобактерии, дрожжи, TLR3 распознают молеку лярные структуры, ассоциируемые с вирусными инфекциями, TLR4 распознают липополисахариды (ЛПС) бактериальной стенки. Активация TLR ИКК приводит к выработке цитокинов [41, 70, 79]. Система TLR является связующим звеном между врожденной и адаптивной иммунной системой и играет ключевую роль в регуляции различных физиологических процессов; нарушения в этой системе приводят к иммунопатологии [42, 108, 140].

Важным элементом врожденного иммунитета является маннозосвязываю щий лектин (Mannose Binding Lectin - MBL). MBL, входящий в состав вагиналь ного секрета, взаимодействует с Nацетилглюкозамином и маннозой, которые входят в состав липополисахаридов клеточной стенки бактериальных клеток, гри бов и гликопротеинов на поверхности вирусных частиц [25, 26, 41, 104, 129]. Это взаимодействие приводит к активации комплемента, похожей на классический путь, но без участия антител и С1qфактора, вызывает осмолизис и опосредует фагоцитоз МО [17, 97].

В слизистой и подслизистой оболочках стенки влагалища содержатся клет ки Лангерганса и макрофаги, представляющие антигены лимфоцитам [80, 113, 151]. Макрофаги имеют рецепторы для бактерий, вирусов, грибов, распознают их

АГ и вместе с нейтрофилами выполняют фагоцитарные функции [13, 17, 41, 88, 120]. Также активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают хемокины и хематтрактанты, которые вызывают миграцию Тклеток из подслизистой оболоч ки влагалища в эпителий, обеспечивая Тх1клеточный ответ [24, 113].

У здоровых женщин одним из механизмов иммунологической защиты сли зистой оболочки влагалища против Candida spp. является протективный клеточ ный ответ Tхелперов 1 типа (Тх1) с поверхностным CD4+антигеном [126, 141]. Кроме того, в стенке влагалища гораздо выше содержание Тлимфоцитов, чем в других структурах и средах организма, в частности в крови (15-50% и 3%, соот ветственно). В отличие от лимфоцитов периферической крови CD4+Тлимфоциты влагалища не распознают некоторые антигены [97, 125].

Про и противовоспалительные цитокины, в частности интерферон(ИФН) считаются основными регуляторными субстанциями как для Тх1ответа, так и для воспаления [12, 27, 96, 113].

Цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалительной реакции в организме, осуществляют негативную и позитивную регуляцию воспаления, являются факторами смены фаз воспалительного процесса. Незави симо от этиологии становление воспаления происходит в форме сочетанной реак ции ИКК [60,70]. В течение нескольких часов после воздействия патогенов оседлые макрофаги и другие антигенраспознающие клетки в очаге воспаления запус кают синтез цитокинов, которые активируют функцию всех ИКК, увеличивают экспрессию их рецепторов, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лей коцитами молекул адгезии и синтез факторов роста [42, 79, 130].

Ключевая роль в хематтракции лейкоцитов принадлежит интерлейкину8 (ИЛ8), относящемуся к суперсемейству хемокинов. Интерлейкин1 (ИЛ1), фак тор некроза опухолей (ФНО), интерферонЬ (ИФНЬ) усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов. Интерлейкин10 (ИЛ10) и трансформирующий фактор ростав (ТФРв) снижают продукцию провоспалительных монокинов, а также нейтрофилокинов, подавляя транскрипцию генов цитокинов воспаления в нейтрофилах [70, 87, 97].

Провоспалительные цитокины ИЛ8, ИФНг, эластаза нейтрофилов (ЭН) являются участниками реакции воспаления при инфекционном процессе. Основ ной функцией ИЛ8 является активация и привлечение нейтрофилов к месту вос паления, где они вырабатывают супероксидантные радикалы и разрушение объек тов фагоцитоза. ИФНг является индуктором выработки провоспалительных ци токинов, стимулируя активацию Тлимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов [64, 117, 163]. ЭН, фермент из группы эндопептидаз, один из повреждающих факто ров, вырабатываемых лейкоцитами и макрофагами, хематтрактант, обладает мощной способностью к гидролизу разнообразных белков, в связи с чем вызывает деструкцию тканей. Уровень ЭН используют в качестве маркера острых и хрони ческих воспалительных процессов, а также показателя активации и секреторной дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов [24, 60].

В 2005 году были открыты Тхелперы 17 типа (Tх17), клеткипродуценты ИЛ17 и ИЛ22, которые влияют на другие клетки врожденного иммунитета, та кие как эпителиальные и стромальные клетки, индуцируя продукцию провоспа лительных цитокинов, хемокинов и антимикробных белков. Функцией Тх17 явля ется защита от внеклеточных патогенов, реализуемая посредством его цитокинов. Истощение Tх17 приводит к усугублению вагинальной инфекции, что возможно, связано с сокращением производства антимикробных пептидов - дефензинов - малых катионных белков, которые делятся на б и в группыв зависимости от по зиции дисульфидных связей [94, 142, 148, 167]. Дефензины, секретируемые нейтрофилами и ЭК, обладают антибактериальными, противогрибковыми и про тивовирусными свойствами, важными для защиты организма хозяина. Являясь хемоаттрактантами, вдефензины способствуют взаимодействию между врожден ными адаптивным иммунным ответом. Уровни дефензинов могут колебаться в течение менструального цикла [108].

Исследования, проведенные в 2010 году, позволили выдвинуть новую тео рию патогенеза ХРКГ. Согласно этой теории, ЭК влагалища больных ХРКГ чрез вычайно чувствительны к Candida spp. и способствуют привлечению макрофагов и нейтрофилов даже в ответ на небольшое количество грибов. Рецидив КГ возни кает при незначительном увеличении концентрации грибов (то есть вскоре после нарушения схемы или прекращения противогрибковой терапии) [167]. ЭК влага лища здоровых женщин in vitro обладают активностью против Candida spp. вне зависимости от фаз менструального цикла [120]. Подобные способности ЭК вла галища больных ХРКГ снижены [105, 108, 114, 141].

Также причиной иммунодефицитного состояния, характерного для ХРКГ, могут явиться генетически обусловленные нарушения синтеза MBL, и, как след ствие, маннозного пути активации комплемента [105, 112, 122, 129]. Низкий уро вень MBL во влагалище больных ХРКГ, вызванный мутацией гена MBL, может играть определенную роль в рецидивировании инфекции. Так, уменьшение уров ня MBL и окиси азота во влагалище, а также увеличение частоты полиморфизма гена Т589, отвечающего за синтез ИЛ4, коррелирует с высокой распространен ностью ХРКГ у латышских и китайских женщин [104, 135, 151].

Угнетение или уменьшение выработки цитокинов эпителиоцитами в ре зультате их генетического полиморфизма, может повысить риск формирования ХРКГ и РБВ [9, 93, 104, 113, 129, 151]. Мононуклеарные клетки больных ХРКГ, стимулированные антигеном С. аlbicans, не способны продуцировать большие количества гИФН, что может ослаблять интенсивность Тклеточного ответа у этих пациентов [113]. При ХРКГ и РБВ отмечают снижение уровня дефензинов [94, 99].

ИЛ10 играет важную роль в противогрибковом иммунитете, его эффекты неоднозначны. Этот цитокин продуцируют нейтрофилы, макрофаги и Т регуляторные клетки (Трег). В высоких концентрациях ИЛ10 способствует раз решению воспалительного процесса, подавляя антифунгальную активность фаго цитов и защитные функции клеточноопосредованного иммунитета за счет сни жения секреции провоспалительных цитокинов типа ФНО, ИЛlв, ИЛ6 и ИЛ12 [27, 70, 99, 134]. ИЛ10, синтезированный Трег, отвечает за предотвращение чрезмерной активации врожденного иммунитета, что может способствовать пер систенции некоторых транзиторных МО. Повышение уровня ИЛ10 может влиять на формирование кандидоносительства или бессимптомной инвазии грибов [64, 93].

Взаимодействие макроорганизма с грибами может протекать с активацией Тхелперов 1 типа (протективный Тх1 тип иммунного ответа) или с активацией Т хелперов 2 типа (Тх2 тип ответа с подавлением защитного воспаления и образо ванием антител). В первом случае активация Тх происходит с участием ИЛ12, во втором - определяющим фактором является продукция ИЛ4 и ИЛ10 [93, 125, 136]. Отмечено, что преобладание Tх1 или Tх2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения инфекции и массы инфицирующих клеток. Значение ба ланса двух подтипов Тхелперов, возможно, заключается в том, что макроорга низм, не справляясь с массой возбудителей, предпочитает относительно безопас ный Tх2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Tх1 (клеточный) им мунный ответ с обширным разрушением тканей [69, 103, 112].

Тх1 и Тх2опосредованные клеточные реакции коррелируют с устойчиво стью либо с предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактив ность Тх1 типа с продукцией ИЛ1, ИЛ2, ИЛ12, секреторного IgA слизистой оболочки являются доминирующими факторами, которые способствуют элими нации Candidа spp. либо бессимптомной колонизации условнопатогенных мик роорганизмов и формированию КР [125, 163].

Реактивность Тх2 типа с образованием ИЛ4, ИЛ6, ИЛ10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа C. albicans. Этот ответ «выключает» за щитные реакции Тх1 типа. При этом грибы из фазы бластоспор переходит в фазу гифов, и возникает инвазия эпителия [16,28,75,105].

Дальнейшие клинические исследования и исследования на животных пока зали отсутствие или ограниченность защитной роли Tх1 или Tх2 ответов при ва гинальных инфекциях. По некоторым данным, проявления воспалительного про цесса при ХРКГ непосредственно связаны со степенью лейкоцитарной инфиль трации слизистой оболочки влагалища, но не зависят от количества грибов. По следующие исследования определили S100A8 и S100A9маркеры в качестве ключевых хемотаксических посредников ответа полиморфноядерных нейтрофи лов. ЭК влагалища под воздействием Тх17 секретируют эти маркеры при взаимо действии с Candida spp. Таким образом, вместо предполагаемого иммунодефици та в отношении Candida spp. с участием классических иммунных клеток, цитоки нов и адаптивного ответа, патологическое воспаление при ХРКГ считают след ствием реакции врожденного иммунитета, инициированной неклассическими им мунными медиаторами [167].

При РБВ также выявляют признаки угнетения местного иммунитета [46, 57, 79, 128, 164, 165]. Рецидивам БВ может способствовать низкий уровень секретор ного IgA, в норме обладающего антиадгезивными свойствами. Снижение его со держания при БВ приводит к повышению адгезии дрожжей, условнопатогенных и патогенных бактерий к ЭК и формированию полиэтиологичных инфекционных процессов [31, 128].

В некоторых работах высказывается предположение, что здоровый женский генитальный тракт имеет Tх2иммунную среду с доминированием ИЛ10, а во влагалище больных БВ отмечен повышенный уровень Tх1 цитокинов [6, 102].

Жирные кислоты с короткой цепью (ShortChain Fatty Acids - SCFAs), син тезируемые в довольно высоких концентрациях анаэробными бактериями при БВ, оказывают провоспалительное действие. SCFAs, опсонизируя TLR или самостоятельно, активизируют секрецию провоспалительных цитокинов. Высокие концен трации SCFAs самостоятельно индуцируют выделение ИЛ8, ИЛ6 и IL1 . Более низкие уровни SCFAs значительно повышают TLR2 и TLR7опосредованную продукцию ИЛ8 и ФНОб, но почти не влияют на липополисахарид индуцированное высвобождение цитокинов [140].

По некоторым данным изменения бактериобиоты влагалища при БВ не приводит к повышению или угнетению синтеза ИЛ6, ИЛ10 и ИЛ12.Уровни ИЛ6 значительно варьировали у больных БВ и в группе контроля, но средние уровни были практически идентичны. Медианы концентраций ИЛ10, ИЛ12 были рав номерно низкими в обеих группах, средние уровни статистически не отличались [164].

Таким образом, результаты изучения нарушений локального иммунитета при ХРКГ и РБВ неоднозначны. Особенно противоречивы данные об иммуноло гических нарушениях при РБВ. Судя по проанализированным источникам, имму нологические механизмы формирования ХРКГ и РБВ могут быть схожи, что мо жет объяснить наличие сочетанных форм вагинальных инфекций.

1.2.5 Влагалищная жидкость, как объект иммунологического исследования

В последние годы, учитывая значение, которое придают локальному имму нитету, все большее внимание уделяется определению уровней цитокинов во вла галище для диагностики, мониторинга и прогноза течения инфекций нижнего от дела гениталий. В отечественной литературе подобные исследования немного численны. Кроме того, определение уровней вагинальных цитокинов применяют для диагностики преждевременных родов [108]. Повышенные уровни цитокина ИЛ1 в цервикальном канале связывают с наличием дисплазии шейки матки [21, 28, 107].

Содержимое влагалища состоит из жидкостного и клеточного компонентов: транссудата (в т. ч лейкоцитов и форменных элементов крови), цервикальной слизи, выделений из полости матки и маточных труб, эксфолиированных клеток вагинального и цервикального эпителия, бактерий, а также выделений вульвы, больших желез преддверия влагалища и скиниевых желез. Учитывая, что влагалищное содержимое на 98% состоит из жидкостного компонента, его правомочно называть влагалищной жидкостью [31].