Изучение состояния местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом

21,3-95,0

ИФНиндуцированный, пг/мл

911,5

348,0-1266,8

632,0

244,0-984,8

IgA, г/л

1,8

1,6-1,9

1,78

1,5-2,1

IgM, г/л

1,2

1,0-1,5

1,2

0,9-1,6

IgG, г/л

13,9

12,8-15,0

13,5

11,3-14,5

#выявлены значимые отличия показателя у больных ХРКГ по сравнению с контролем, р<0,05; МКР - межквартильный размах

У больных ХРКГ достоверно снижено общее количество лейкоцитов, а так же выявлены относительная нейтропения и относительный лимфоцитоз (35% и

54% соответственно), в то время как в группе контроля содержание нейтрофилов и лимфоцитов приближено к среднепопуляционному (49% и 38% соответствен но). Количество и субпопуляционный состав Тлимфоцитов у больных ХРКГ и в группе контроля достоверно не отличались.

У больных ХРКГ отмечено достоверное снижение фагоцитарного индекса (64% vs. 66% в контрольной группе, р<0,05) и тенденция к снижению коэффици ента киллинга. Это свидетельствует о некотором уменьшении поглотительной и кандидацидной активности нейтрофильных гранулоцитов. В то же время досто контроля (35,5% vs. 27%, р<0,05) свидетельствует о постоянной усиленной про дукции кислородзависимых радикалов,учавствующих в киллинге, что характер но для хронических воспалительных заболеваний [97].

Кроме того, при ХРКГ выявлено достоверное повышение способности к выработке ИФН (повышение уровней спонтанного и индуцированного ИФН :

11,0 пг/мл и 422,0 пг/мл соответственно vs. 5,2 пг/мл и 137,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05) и увеличение концентрации спонтанного ИФН(78,0 пг/мл vs. 40,0 пг/мл в группе контроля, р<0,05), что свидетельствует об общей напряженно сти клеточных механизмов защиты, возможно, обусловленной целым рядом оча гов хронического воспаления, в том числе в генитальном тракте. В то же время уровень индуцированного ИФНу больных ХРКГ лишь незначительно повышен по сравнению с контрольной группой. Такой ответ Тлимфоцитов, преимуще ственно Tх1, продуцирующих ИФН , может быть недостаточен для эффективной элиминации грибов из организма и обеспечения длительной ремиссии ХРКГ, тем более ИФН участвует в активации фагоцитоза [113].

Таким образом, установлено, что, не смотря на признаки системной актива ции клеточного иммунитета у больных ХРКГ, повидимому, не развивается эф фективный иммунный ответ Tх1лимфоцитов, поскольку имеется хроническая персистенция грибов, и сформирован рецидивирующий инфекционный процесс. Неэффективность Tх1ответа обычно сочетается с усилением Tх2реакции [167]. Это, в свою очередь, могло привести к активизации механизмов гиперчувстви тельности немедленного типа, и, как следствие, достоверному повышению часто ты аллергических заболеваний у обследованных больных ХРКГ (27% vs. 0% в контрольной группе), в целом склонности к большей отечности слизистых оболо чек и поддержанию хронического воспаления.

Следовательно, картина показателей системного иммунитета в перифериче ской крови свидетельствует о неадекватности механизмов защиты, что наряду с наличием разнообразной хронической патологии и заболеваниймаркеров имму нодефицита является доказательством общей ВИН у большинства пациенток, страдающих ХРКГ. Повидимому, несколько другие данные могли быть обнару жены у больных РБВ, учитывая их общую соматическую патологию и отличия по маркерным заболеваниям по сравнению с больными ХРКГ. Это может быть предметом дальнейших исследований.

4.3 Состояние локальной защиты у обследованных больных

В настоящем исследовании основное внимание было обращено на защитные свойства вагинального эпителия, поскольку, согласно мнению большинства ис следователей, именно они являются наиболее значимыми для развития рецидиви рующих инфекций нижнего отдела полового тракта [129].

Состояние местного иммунитета слизистой оболочки влагалища оценивали по уровням восьми цитокинов (ЛЭ, ИЛ1, ИЛ8, С5а, ИФН , ИФН , ТФРв, ИЛ 10) во влагалищной жидкости 42 больных ХРКГ, 22 больных РБВ и 9 больных ХРКГ в сочетании с БВ. Выбор показателей обусловлен известным участием этих растворимых факторов в формировании воспалительных и иммунных реакций [95].

Эластаза (лейкоцитарная эластаза) - фермент из группы эндопептидаз, один из повреждающих факторов, вырабатываемый лейкоцитами и макрофагами. Эластаза, обладающая мощной способностью к гидролизу широкого спектра бел ков, в случае избыточного образования вызывает деструкцию тканей. Поэтому уровень эластазы используют в качестве маркера острых и хронических воспали тельных процессов, а также показателя активации и секреторной дегрануляции основных участников воспаления - нейтрофильных лейкоцитов.

Интерлейкин1 - основной провоспалительный цитокин, который синтези руют многие клетки организма, в первую очередь активированные макрофаги. Он является ключевым фактором развития острой фазы воспаления, стимулирует об разование острофазовых белков, хемотаксис полиморфноядерных нейтрофилов, макрофагов, способствует дифференцировке и пролиферации Влимфоцитов, играет роль в регуляции и транскрипции генов синтеза ИЛ2 и ИЛ3. Кроме того, ИЛ1 стимулирует гемопоэз и участвует во взаимодействии иммунной и эндо кринной систем (влияние на синтез кортикостероидных гормонов).

Интерлейкин8 относят к группе хемокинов, основным свойством которых является обеспечение движения различных типов клеток - нейтрофилов, моноци тов, эозинофилов, Тклеток - в зону воспаления. Также его считают одним из ос новных в опосредовании хронического воспаления. ИЛ8 обладает выраженными провоспалительными свойствами, вызывает экспрессию молекул межклеточной адгезии. Клеткамипродуцентами ИЛ8 являются макрофаги, лимфоциты, фиб робласты, эпителиальные клетки.

Компонент комплемента С5а - вместе с другими компонентами компле мента, такими как С3а, С4а, высвобождается в плазму при активации системы комплемента. Обладает хемотаксическим и анафилактическим действием, допол нительно активирует клеточные механизмы защиты. Обычно повышенное выде ление таких субфрагментов наблюдают при обострении хронических воспали тельных процессов.

Интерферон - провоспалительный цитокин, синтезируемый ДК, моноци тами, макрофагами, Влимфоцитами, естественными киллерами (NКклетки) и многими соматическими клетками. Участвует в передаче активационных сигна лов Тклеткам. Стимулирует образование ИФН , за счет чего активирует Tх1, и потому стимулирует цитотоксическую активность разных клеток.

Интерферон - провоспалительный цитокин, синтезируемый Т лимфоцитами и NКклетками. ИФНповышает поверхностную экспрессию ан тигенов I класса МНС (Major Histocompatibiliti Complex) на клетках различных типов, стимулируя иммунную цитотоксичность и экспрессию антигенов II класса МНС на антигенпрезентирующих клетках, обеспечивая их взаимодействия с Т лимфоцитами в процессе иммунного ответа. Под воздействием ИФНвозрастает активность макрофагов в отношении внутриклеточных патогенов, а также Т цитотоксических лимфоцитов, NKклеток и фагоцитов. Считается основным фак тором для организации эффективной противогрибковой защиты.

Трансформирующий фактор ростав - маркерный цитокин регуляторной субпопуляции CD4+ Тлимфоцитов, продуцирующих кроме того ИЛ10. Эффект его может быть двояким: неактивные клетки активирует, активные подавляет. В начальной стадии инициации воспаления ТФРв может играть роль хемоаттрак танта для моноцитов, способствуя их дифференцировке в макрофаги и даже сти мулирует продукцию провоспалительных хемокинов и самого ТФРв уже макро фагами. И только при прогрессировании воспаления и накоплении ТФРв начина ет действовать как противовоспалительный цитокин, подавляя синтез цитотокси ческих соединений макрофагами и блокируя адгезию лейкоцитов и их проникно вение в очаг воспаления.

Интерлейкин10 - один из противовоспалительных цитокинов. Подавляет функциональную активность макрофагов, ингибирует продукцию провоспали тельных цитокинов моноцитами и макрофагами, повышает пролиферацию В лимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов. Продуценты ИЛ10 - Tлимфоциты, макрофаги, ДК, Влимфоциты.

Таким образом, для исследования нами были выбраны цитокины, в наибольшей степени способные регулировать течение местного воспаления. По лученные данные свидетельствуют о значительной вариабельности в способности местных ИКК к синтезу этих растворимых факторов (таблица 15).

При РБВ и сочетании ХРКГ и БВ был достоверно повышен уровень основ ного провоспалительного цитокина ИЛ1 по сравнению с группой контроля (со ответственно 56,7 пг/мг белка и 52,1 пг/мгбелка vs. 6,3 пг/мг белка, p<0,05), что свидетельствует об общей активации иммунного ответа и воспаления. Кроме того, у этих больных отмечено умеренное повышение ИЛ8, который является мощным хемотаксическим и провоспалительным фактором. В то же время у больных ХРКГ уровень ИЛ1 и ИЛ8 сравним с контрольными показателями, не смотря на более выраженные клинические и микроскопические признаки воспаления. Веро ятно, ассоциации условнопатогенных бактерий и грибов при выраженном состоянии дисбиоза, в большей степени способны инициировать активную выработку провоспалительных хемотаксических факторов. В то же время отсутствие реак тивного увеличения уровней ИЛ1 и ИЛ8 свидетельствуют о неадекватности функции локальной защиты и может быть фактором развития ХРКГ

Таблица 15 - Уровни про и противовоспалительных цитокинов в вагинальном лаваже обследованных больных (n=73) и здоровых (n=28) женщин

Показа тель	Концентрация цитокина, пг/мг белка
	ХРКГ (n=42)	РБВ (n=22)	ХРКГ+БВ (n=9)	Контроль (n=28)
	Меди ана	МКР	Меди ана	МКР	Меди ана	МКР	Меди ана	МКР
Эластаза	35,9	22,0-45,4	34,4	11,6-48,8	19,1	10,1-33,9	32,7	18,2-50,4
ИЛ1	63,2	53,3-84,2	66,7#	6,9-130,0	52,1#	13,5-135,5	10,3	6,3-19,3
ИЛ8	16,0	4,8-82,0	82,5	18,1-561,9	183,0	69,7-653,9	17,9	12,1-102,4
С5а	2,8	2,0-8,6	4,6	2,0-9,5	11,4	2,0-24,0	3,0	2,0-8,6
ИФН	12,5	5,0-24,7	9,5	5,0-17,0	14,6	6,7-26,1	11,0	5,0-20,3
ИФН	50,0	21,2- 101,6	48,7	24,6-76,0	55,0	25,7-90,6	55,7	29,3-93,8
ТФРв	95,0	32,8- 230,0	140,0	23,7-345,0	290,0	80,0-579,0	273,5	37,5-552,5
ИЛ10	20,0	5,5-48,5	7,5	5,0-15,5	5,0	5,0-7,5	5,0	5,0-10,3

#выявлены значимые отличия показателя у больных ХРКГ по сравнению с контролем, р<0,05; МКР - межквартильный размах

В целом, у всех обследованных больных достаточно выраженной, достовер но повышенной продукции большинства провоспалительных цитокинов в ВС не обнаружено. Особенно это касается содержания ИФН , способного организовать эффективную противогрибковую защиту, что указывает на дефицитность локаль ного иммунитета у этих больных, механизмы которого регулируют исследован ные цитокины [163]. У больных ХРКГ эти результаты совпадают со снижением резерва функциональной активности ИФНпо данным исследования системного иммунитета (таблица 14). Возможно, поэтому не обеспечивается элиминация воз будителей, что приводит к их персистенции и хроническому течению рецидиви рующих инфекций влагалища.

Дефицит клеточных реакций, зависимых от ИФН , подтверждается нали чием сопутствующей вирусной патологией. Как было отмечено выше, у больных ХРКГ и РБВ выявлена высокая частота носительства ВПЧ ВКР по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встречается чаще, чем у па циенток контрольной группы (28% vs. 16%, p 0,05). Вероятно, недостаточно вы сокий уровень выработки ИФНне обеспечивает эффективной защиты и против вирусов, чем объясняется их персистенция в половых путях женщин. Самый низ кий уровень ИФН выявлен у больных РБВ, что сопровождается реализацией он когенного риска ВПЧ ВКР - частота дисплазий шейки матки в этой группе боль ных достоверно превышает таковую в группе контроля (34% vs. 4%, p<0,05) и значительно выше, чем у больных ХРКГ и ХРКГ в сочетании с БВ.

4.4 Исследование зависимости клинического течения инфекций от состояния иммунитета у обследованных больных

Одной из задач настоящего исследования было изучение особенностей кли нического течения ХРКГ и РБВ в зависимости от состояния общего и местного иммунитета. С этой целью проанализировали показатели системного иммунитета и уровни цитокинов в ВС 42 больных ХРКГ и уровни цитокинов в ВС 22 больных РБВ в зависимости от длительности заболевания, частоты рецидивов в течение года и интенсивности клинических проявлений (таблицы 16-24).

Таблица 1 6 - Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, в зависимости от длительности заболевания (n=42)

Показатели иммунограммы	При длительности заболевания <2 лет (n=27)	При длительности заболевания ? 2 лет (n=15)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Лейкоциты, х109/л	6,1*	4,9-7,0	4,6*	3,84,8
Лимфоциты, %	36,0	26,3-40,8	51,5	38,865,8
Лимфоциты,109	2,0	1,8-2,4	2,1	1,73,0
Нейтрофилы, %	52,0	47,8-61,8	33,5	24,852,0
Нейтрофилы,109/	4,3*	3,4-4,5	1,2*	1,01,6
CD3, %	69,0	61,5-70,5	70,0	65,072,0
CD4, %	43,5	37,5-45,3	41,5	38,842,8
CD8, %	25,5	22,0-31,3	28,0	23,332,0
CD20, %	14,5	13,0-16,0	15,0	9,516,8
CD25, %	15,0	14,5-21,0	16,0	14,519,0
CD16, %	10,5	8,5-12,3	9,0	8,312,8
CD4/CD8	1,7	1,2-2,1	1,4	1,31,8
НСТ спонтанный, %	31,0	13,0-52,5	36,5	14,343,8
НСТ активированный, %	66,5	56,3-84,0	48,0	45,360,5
Фагоцитарный индекс, %	66,0	59,0-69,5	63,0	54,868,3
Коэффициент киллинга	38,0	30,0-45,5	31,0	21,347,5
ИФНспонтанный, пг/мл	3,8*	0,0-9,5	11,0*	5,526,3
ИФНиндуциро ванный, пг/мл	256,0	182,5-406,8	303,0	233,8 495,3
ИФН спонтанный, пг/мл	64,5	57,5-76,3	66,5	54,5104,0
ИФН индуциро ванный, пг/мл	608,0	279,8- 1082,5	499,5	248,3 1194,8
Ig A, г/л	1,9	1,7-1,9	1,8	1,51,9
Ig M, г/л	1,1	1,1-1,4	1,2	1,11,3
Ig G, г/л	14,8	12,6-14,9	14,9	12,815,1

*р<0,05; МКРмежквартильный размах

Как следует из данных, представленных в таблице 16, у больных ХРКГ при длительности заболевания более двух лет отмечается статистически знач и мое снижение общего количества лейкоцитов в крови (4,6х109/л vs.6,1х109/л при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), в первую очередь за счет снижения абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов по сра в нению с больными ХРКГ, имеющими меньшие сроки заболевания (1,2х109/л vs.4,3х109/л соответственно, р<0,05). У больных с длительностью ХРКГ более двух лет выявлено статистически значимое повышение концентрации спонтанного ИФН (11,0 пг/мл vs. 3,8 пг/мл при длительности заболевания два года и менее, р<0,05), что свидетельствует о значительной напряженности функцио нирования клеточного звена иммунитета при длительной персистенции Candida spp. в организме. Также у этих больных отмечена тенденция к сниже нию уровня индуцированного ИФНг, что может свидетельствовать об истоще нии резервов Тх1лимфоцитов.

Установлено, что изменения показателей общего иммунитета влияют на ча стоту рецидивов в течение года и интенсивность клинических проявлений у боль ных ХРКГ (таблицы 17,18). Так у больных с частыми рецидивами КГ (более ше сти в течение года) в значительной степени активизированы неспецифические ме ханизмы защиты в отличие от больных с четырьмяшестью рецидивами в течение года. Это проявляется признаками гиперактивации нейтрофилов в виде достовер ного повышения спонтанного и активированного НСТ по сравнению с больными ХРКГ, у которых рецидивы возникали реже (соответственно 22,5% и 55,5% vs.

43% и 68,5%, р<0,05). Вероятно, такая активация нейтрофилов вызвана частыми рецидивами микотической инфекции и высокой степенью антигенной стимуля ции, что в конечном итоге приводит к ослаблению функциональной активности этих клеток.Этим изменениям сопутствует снижение способности ИКК к синтезу ИФН и ИФН , что косвенным образом свидетельствует об истощении меха низмов клеточного иммунитета.

Таблица 17 - Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от частоты рецидивов (n=42)

Показатели иммунограммы	Частота рецидивов в течение года
	4-6 (n=23)	>6 (n=19)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Лейкоциты, х109/л	5,6	4,7-6,1	4,7	4,27,0
Лимфоциты, %	40,0	30,3-62,5	39,0	30,050,8
Лимфоциты,109/л	2,4	1,6-2,9	1,9	1,72,5
Нейтрофилы, %	51,0	30,5-58,8	46,5	36,858,0
Нейтрофилы,109/л	3,3	1,2-3,9	2,1	1,23,5
CD3, %	70,0	68,5-71,5	66,0	61,572,0
CD4, %	44,0	42,3-45,8	40,5	36,042,8
CD8, %	24,0	22,5-26,3	30,0	24,332,3
CD20, %	14,5	11,0-16,5	14,5	12,516,8
CD25, %	15,0	14,3-19,5	16,0	14,520,3
CD16, %	10,5	7,8-13,3	9,0	8,812,3
CD4/CD8	1,9	1,6-1,9	1,3	1,21,8
НСТ спонтанный, %	22,5*	12,0-43,5	43,0*	20,050,5
НСТ активированный, %	55,5*	47,3-59,3	68,5*	49,084,0
Фагоцитарный индекс, %	66,0	60,0-71,0	63,0	56,869,5
Коэффициент киллинга	39,0	21,0-0,0	34,5	27,342,5
ИФНспонтанный, пг/мл	9,3	1,9-11,8	6,5	0,015,3
ИФНиндуцированный, пг/мл	418,5*	260,0-523,0	256,0*	186,3289,0
ИФН спонтанный, пг/мл	73,5	59,5-90,5	58,5	55,580,8
ИФН индуцированный, пг/мл	982,0*	560,5-1326,3	282,0*	237,0807,0
IgA, г/л	1,8	1,6-1,9	1,9	1,61,9
IgM, г/л	1,3	1,1-1,5	1,1	1,11,3
IgG, г/л	13,7	12,6-14,7	15,0	14,215,1

*,**р<0,05, МКР - межквартильный размах

Таблица 18 - Показатели системного иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от интенсивности клинических проявлений (n=42)

Показатели иммунограммы	Интенсивность клинических проявлений
	отсутствуют / слабые (n=10)	умеренные/ выраженные (n=32)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Лейкоциты,109/л	6,0	4,5-11,0	5,0	4,4-7,0
Лимфоциты, %	40,0*	40,0-65,0	33,5*	26,3-50,8
Лимфоциты,109/л	2,4	2,4-2,6	1,9	1,6-2,2
Нейтрофилы, %	50,0*	24,0-54,0	54,0*	36,8-61,8
Нейтрофилы,109/л	3,8	1,2-3,9	3,4	1,2-3,8
CD3, %	70,0	68,0-75,0	70,0	63,0-72,0
CD4, %	45,0	43,0-54,0	41,5	39,5-42,8
CD8, %	24,0*	22,0-29,0	28,0*	24,3-31,5
CD20, %	15,0	10,0-24,0	14,0	12,5-16,8
CD25, %	15,0	14,0-26,0	18,0	15,8-21,0
CD16, %	11,0*	7,0-19,0	9,0*	8,8-10,3
CD4/CD8	1,9*	1,9-2,2	1,4*	1,3-1,9
НСТ спонтанный, %	30,0	11,0-41,0	31,0	12,0-43,5
НСТ активированный, %	54,0*	45,0-64,0	60,5*	49,0-75,8
Фагоцитарный индекс, %	66,0	60,0-73,0	66,0	56,5-70,0
Коэффициент киллинга	39,0	21,0-56,0	38,0	25,5-45,0
ИФНспонтанный, пг/мл	11,0*	0,0-15,0	8,3*	3,0-15,3
ИФНиндуцированный, пг/мл	442,0	215,0-548,0	269,0	241,8-347,0
ИФН спонтанный, пг/мл	77,0	56,0-82,0	64,5	55,5-80,8
ИФН индуцированный, пг/мл	703,0*	513,0-945,0	499,5*	237,0-1082,5
IgA, г/л	1,8	1,6-2,1	1,9	1,6-1,9
IgM, г/л	1,2	1,1-1,8	1,2	1,1-1,4
IgG, г/л	14,7	12,6-17,4	15,0	12,5-15,1

*,**р<0,05; МКР - межквартильный размах

В то же время достоверно повышенные уровни индуцированных ИФН и ИФНпри относительно редких - не более шести в течение года - рецидивах КГ (418,5пг/мл и 982,0 пг/мл vs. 256,0 пг/мл и 282,0 пг/мл при рецидивах чаще шести раз в год, р<0,05) могут свидетельствовать о потенциальных возможностях кле точного звена иммунитета, в том числе NKклеток, к организации противогрибко вой защиты и, как следствие, о возможном положительном эффекте иммуномоду лирующих препаратов у данной группы больных.

Интенсивность клинических проявлений у обследованных больных также во многом совпадала с показателями общего иммунитета. У пациенток с ярко вы раженными клиническими признаками воспалительного процесса отмечено ста тистически значимые повышение относительного количества нейтрофилов и снижение относительного количества лимфоцитов по сравнению с больными со

«стертыми» клиническими симптомами (54% и 33,5% vs. 50% и 40% соответ ственно, р<0,05) (таблица 18). Функциональная активность нейтрофилов в этой группе пациенток также увеличена по сравнению с больными, у которых клини ческие признаки воспаления были менее выражены, что отражено в увеличении значений активированного НСТ (60,5% vs. 54%, р<0,05). Также у этих больных повышено относительное число CD8+лимфоцитов (28% vs. 24% в группе боль ных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05). В то же время ко личество NKклеток (CD16+лимфоцитов) у них достоверно уменьшено (9% vs. 11% в группе больных с незначительными клиническими проявлениями, р<0,05), что может быть одной из причин значительного снижения синтеза, индуциро ванного ИФН(499,5 пг/мл vs. 703,0 пг/мл в группе больных с незначительны ми клиническими проявлениями, р<0,05), наряду с дефектностью функции Тх1.

Таким образом, напряженный воспалительный ответ, обусловленный нейтрофилами и увеличенным поступлением в ткани CD8+лимфоцитами, у больных с выраженной клинической картиной кандидозного вульвовагинита, сопровождается недостаточной системной выработкой важнейшего регулятора противогрибковой защиты ИФНг.

Таблица 19 - Показатели локального иммунитета у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в фазе обострения, в зависимости от длительности заболевания (n=42)

Виды цитокинов	При длительности заболевания <2 лет (n=27)	При длительности заболевания ? 2 лет (n=15)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	20,2	10,8-35,2	13,1	8,4-28,5
ИЛ1	47,6	11,2-493,8	82,8	29,7-130,0
ИЛ8	183,0	69,7-653,9	236,5	79,4-643,8
С5А	10,2	2,0-24,0	13,6	4,4-44,5
ИФНб	13,0	6,4-26,7	23,5	8,8-30,7
ИФНг	47,6	21,7-90,6	75,0	54,7-96,8
ТФРв	290,0	28,4-497,5	220,0	110,0-654,5
ИЛ10	5,0	5,0-7,5	5,0	5,0-7,3

Таблица 20 - Содержание цитокинов в ВС больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, в зависимости от частоты рецидивов в течение года (n=42)

Виды цитокинов	Частота 46 (n=23)	Частота >6 (n=19)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	15,5	8,4-37,6	19,1	11,7-33,9
ИЛ1	65,9	19,3-129,5	47,6	11,2-574,2
ИЛ8	285,6	71,8-668,1	173,5	69,7-653,9
С5А	11,5	6,2-15,2	4,3	2,0-36,5
ИФНб	10,9	6,2-26,0	19,9	7,2-28,0
ИФНг	55,7	21,7-93,7	55,0	34,4-86,6
ТФРв	252,5	67,5-440,0	330,0	140,0-580,0
ИЛ10	5,0	5,0-5,4	6,5	5,0-8,0

Таблица 21 - Содержание цитокинов в ВС больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от интенсивности клинических проявлений (n=42)

Виды цитокинов	отсутствуют/ слабые (n=10)	умеренные/ выраженные (n=32)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	11,3	9,8-24,4	19,5	9,1-36,7
ИЛ1	84,3	12,9-513,9	63,4	28,4-112,0
ИЛ8	176,9	45,7-763,4	285,6	62,6-483,6
С5А	14,6	8,2-25,2	7,8	2,0-25,6
ИФНб	19,9	6,7-28,0	12,4	7,9-25,2
ИФНг	61,0	14,6-103,0	61,0	30,0-90,3
ТФРв	235,0	23,7-537,5	290,0	197,5-580,0
ИЛ10	5,3	5,0-18,7	5,0	5,0-6,6

Таблица 22 - Показатели цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от длительности заболевания (n=22)

Виды цитокинов	При длительности заболевания <2 лет (n=11)	При длительности заболевания ? 2 лет (n=11)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	33,9	11,5-60,1	34,4	15,2-46,8
ИЛ1	50,5	7,4-185,7	66,7	6,6-136,1
ИЛ8	49,0	14,4-299,3	237,8	19,8-624,7
С5А	4,5	2,0-18,9	4,6	3,0-13,9
ИФНб	10,0	2,0-21,0	8,9	5,0-17,0
ИФНг	32,5	0,5-48,3	57,0	49,0-92,0
ТФРв	140,0	23,7-290,0	140,0	60,0-420,0
ИЛ10	2,3	4,4-7,6	10,0	5,3-28,6

Таблица 23 - Содержание цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от частоты рецидивов в течение года (N=22)

Виды цитокинов	Частота рецидивов в течение года
	4-6 (n=12)	> 6 (n=10)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	30,7	15,4-42,1	37,5	11,1-53,1
ИЛ1	88,9	66,9-125,1	17,5	6,3-161,9
ИЛ8	160,2	78,7-277,0	21,4	16,0-600,5
С5А	4,2	2,5-4,6	4,9	2,0-18,3
ИФНб	5,0	3,3-14,0	10,0	5,0-21,0
ИФНг	40,0	16,2-74,5	50,0	28,0-78,0
ТФРв	30,0	23,7-180,0	310,0	85,0-405,0
ИЛ10	12,8	6,0-33,9	5,0	5,0-10,0

Таблица 24 - Содержание цитокинов в ВС больных РБВ в зависимости от интенсивности клинических проявлений (N=22)

Виды цитоки нов	Интенсивность клинических проявлений
	отсутствуют/слабые (n=6)	умеренные /выраженные (n=16)
	Медиана	МКР	Медиана	МКР
Эластаза	30,7	11,2-46,0	44,7	14,6-68,6
ИЛ1	73,3	10,2-125,1	21,2	6,3-161,1
ИЛ8	80,0	20,7-228,1	290,1	13,1-624,7
С5А	4,6	4,3-5,3	2,0	2,0-15,3
ИФНб	9,5	5,1-20,0	11,0	5,0-15,0
ИФНг	51,3	44,2-71,5	65,5	29,1-106,5
ТФРв	190,0	85,0-390,0	70,0	23,7-352,5
ИЛ10	6,5	5,0-16,0	9,5	5,0-27,4

При изучении зависимости содержания различных цитокинов в ВС больных ХРКГ от длительности заболевания, частоты рецидивов, интенсивности клиниче ских проявлений не удалось выявить какихлибо статистически значимых разли чий (таблицы 19-21). Однако при сравнении показателей с контролем выявлены такие изменения, как увеличение содержания в ВС ИЛ1, ИЛ8, С5а и сравнимое с контролем содержание ИФНб, ИФНг, ТФРв и ИЛ10. Это указывает, что в вос палительной реакции этих пациентов участвует в большей мере врожденная за щита при дефиците и несбалансированности адаптивных реакций, слабости сдер живания воспаления противовоспалительными цитокинами. Возможно, воспале ние за счет факторов врожденного иммунитета остается основной защитной мест ной реакцией, но клинически проявляется ХРКГ.

Кроме того, проанализирована зависимость показателей локального имму нитета влагалища от длительности заболевания, частоты рецидивов и интенсив ности клинических проявлений у больных РБВ (табл. 22-24). Этот анализ показал отсутствие статистически значимых различий.

Однако уровень ИЛ8 имеет тенденцию к увеличению при большей длитель ности и выраженности клинических симптомов заболевания, а ТФРв, наоборот, имеет тенденцию к понижению. Этот дисбаланс цитокинов, способствуя или являясь следствием хронической локальной инфекции, не имеет существенной разницы в за висимости от тех параметров клинической тяжести, которые были нами обозначены.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что вопреки литературным данным состояние системного иммунитета имеет существенное значение для формирования ХРКГ. Также продемонстрировано важное патогенетическое значение баланса и дисбаланса цитокинов разной функ циональной активности в формировании РИВ.

Подтверждена важная роль ИФНг в организации противогрибковой защи ты и значение дефицита синтеза этого цитокина для формирования, рецидивиру ющего микотического процесса. Диагностическое и прогностическое значение исследования интерферонового статуса крови и уровня ИФНг в ВС может быть предметом дальнейшего изучения.

Глава 5. Клиникоиммунологическое значение местной иммуномодулирующей терапии в лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий

5.1 Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном ле чении рецидива кандидозного вульвовагинита

Одной из пилотных задач настоящего исследования была оценка клинико иммунологического значения местной иммунотропной терапии в лечении ХРКГ, учитывая результаты, изложенные в предыдущих главах.

В настоящее время основным методом лечения ХРКГ является этиотропная терапия. Разработаны четкие рекомендации по купированию и профилактике ре цидивов КГ, проведено большое количество доказательных исследований, что было подробно освещено в обзоре литературы [162].

В большинстве случаев ХРКГ препаратом выбора для лечения и противоре цидивной терапии остается флуконазол, высокая эффективность которого показа на как для купирования рецидива, так и для профилактики обострений ХРКГ. Считают, что длительность ремиссии без назначения профилактического лечения по данным различных авторов не превышает двух месяцев. В то же время, профи лактическое применение флуконазола позволяет исключить рецидивы в течение всего периода использования препарата и удлинить ремиссию после прекращения приема в среднем до 10 месяцев [40,143,139].

Однако, даже продолжительная профилактика рецидивов не гарантирует возобновления эпизодов кандидоза после прекращения приема антимикотика.

Проведено проспективное клиническое исследование для сравнения влия ния комплексной (антимикотический препарат + иммуномодулирующий препарат для интравагинального использования) и стандартной этиотропной терапии на длительность ремиссии после купирования рецидива ХРКГ и показатели местного иммунитета.

В исследование вошли 40 женщин в возрасте от 18 до 43 лет из группы больных ХРКГ. Средняя длительность заболевания у них составила 37,4±10,9 ме сяца, частота рецидивов - 7,4±3,2 в течение года. Менструальная, репродуктив ная, сексуальная функции, характер генитальной и экстрагенитальной патологии у данной группы пациенток не отличались от общей группой больных ХРКГ.

Эти 40 женщин ранее получали поддерживающее противорецидивное анти микотическое лечение с использованием флуконазола в дозе 150 мг еженедельно в течение шести месяцев. При очередном рецидиве заболевания женщинам этой группы было предложено проведение комплексного лечения с использованием флуконазола и иммуномодулирующих препаратов: линимента циклоферона и гепона.

Циклоферон или меглюмина акридонацетат (производитель - НТФФ «ПО ЛИСАН», Россия, регистрационный номер Р № 001049/01 от 05.03.2010) - низко молекулярный индуктор раннего ИФН . Основными клеткамипродуцентами интерферона, после введения линимента циклоферона, являются эпителиальные клетки и лимфоциты [18, 21].

Гепон (производитель - ООО "ИММАФАРМА", Россия, регистрационный номер Р№000015/042001) - синтетический олигопептид, состоящий из четырна дцати аминокислотных остатков (ThrGluLysLysArgArgGluThrValGluArg GluLysGlu) с молекулярной массой 1818 дальтон. Механизм действия препарата заключается в стимуляции продукции альфа и бетаинтерферонов, мобилизации и активации макрофагов, ограничении выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8 и ФНО), стимуляции выработки антител к различным антиге нам инфекционной природы [97].

Исследование состояло из двух этапов. Первый этап - купирование реци дива ХРКГ у всех 40 больных с использованием стандартной этиотропной тера пии флуконазолом в дозе 150 мг дважды с интервалом 72 часа, после чего оцени вали продолжительность интервала до следующего рецидива. Второй этап - купирование рецидива с использованием комплексного лечения - флуконазол по той же схеме и интравагинальный иммуномодулирующий препарат (линимент циклоферона или гепон).

29 женщин получали в качестве иммунотерапии линимент циклоферона, 11 женщин использовали гепон. Распределение пациенток по группам было слу чайным и зависело от стоимости обследования и лечения (пациентки сами опла чивали обследование и приобретали препараты). Для оценки эффекта комплекс ного лечения длительность ремиссии после купирования рецидива с использова нием имуномодулятора сравнивали с длительностью ремиссии после проведения этиотропной монотерапии с использованием флуконазола.

Протокол наблюдения включал семь визитов:

- первый визит - сбор анамнеза, в том числе сведений о длительности забо левания и частоте рецидивов, гинекологический осмотр с оценкой жалоб и кли нических проявлений заболевания, забор материала для цитологического, мико логического, бактериологического, иммунологического исследований, получение информированного согласия пациентки на участие в исследовании;

- второй визит - через 10 дней после первого - анализ результатов обследо вания и назначение лечения для купирования рецидива заболевания. При обострении ХРКГ назначали флуконазол по 150 мг дважды с интервалом 72 часа;

- третий визит - через семь дней после окончания первого этапа этиотроп ного лечения. Протокол визита включал гинекологический осмотр с оценкой ди намики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществ ляли забор материала для цитологического, микологического, бактериологическо го исследований и ВС для определения концентрации цитокинов;

- четвертый визит - в момент очередного обострения после купирования рецидива с использованием стандартной этиотропной терапии. Цель визита - оценить длительность ремиссии. Проводили гинекологический осмотр, забор ма териала для микологического исследования, у больных, получавших лечение ге поном - забор ВС для определения цитокинового профиля;

- пятый визит - через трое суток после четвертого. Цель визита - назначе ние комплексного лечения с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интервалом в 72 часа. В качестве иммунотерапии 29 женщинам был назначен 5% линимент циклоферона по 5 мл интравагинально в течение 10 дней, 11 женщинам

- препарат гепон в виде 0,04% раствора, применявшегося путем трех орошений влагалища с интервалом в два дня;

- шестой визит - через неделю после окончания лечения. Во время визита проводили гинекологический осмотр с оценкой динамики жалоб и клинических проявлений заболевания. Одновременно осуществляли забор материала для цито логического, микологического, бактериологического исследований и ВС для определения концентрации цитокинов;

- седьмой визит - в момент очередного обострения ХРКГ. Во время визита фиксировали длительность ремиссии после купирования рецидива с использова нием комплексного лечения, осуществляли гинекологический осмотр, производи ли забор материала для микологического исследования, назначали купирование рецидива ХРКГ с использованием флуконазола в дозе 150 мг дважды с интерва лом в 72 часа и дальнейшую противорецидивную терапию флуконазолом по стан дартной схеме.

На первом этапе исследования оценили длительность ремиссии между дву мя рецидивами у 40 больных ХРКГ. В100% случаев кандидоз был обусловлен грибами Candida albicans. После применения вышеуказанной схемы купирования рецидива флуконазолом средняя продолжительность ремиссии инфекционного процесса составила 1,8±0,2 месяца.

На втором этапе исследования при следующем обострении кандидозного вульвовагинита для купирования рецидива кандидоза 29 пациенткам назначили комплексное лечение с использованием флуконазола по той же схеме и последу ющих вагинальных обработок 5% линиментом циклоферона (5 мл на обработку) ежедневно в течение десяти дней. Через неделю после проведенного лечения кли николабораторная излеченность ХРКГ составила 100%. Продолжительность ремиссии КГ после указанного лечения в среднем составила 2,8±0,3 месяца (vs.1,8±0,2 месяца, р 0,05).

Кроме того, мы троекратно исследовали содержание ИФН и ИФНв ВС этих женщин: до лечения (на фоне обострения ХРКГ), после применения флуко назола и после применения комплексного лечения (флуконазол+ линимент цик лоферона) (таблица 25).

Таблица 25 - Динамика содержания ИФНи ИФН у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения - флуконазол vs. флуконазол+5% линимент циклоферона, M±m (n=29)

Показатель	Обострение ХРКГ	Ремиссия после флуконазола	Ремиссия после комплексного лечения	Контрольная группа (n=30)
ИФН	7,1±2,8	12,8±9,1#	3,4±2,8	2,8±1,3
ИФН	35,6±18,5*,#	7,4±4,8*	24,2±14,2	28,6±12,7

*p<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

Во время обострения ХРКГ наблюдали дисбаланс содержания цитокинов в ВС: значительное повышение ИФНи умеренное повышение ИФН , что соответ ствует иммунологическим признакам острого воспаления в ответ на размножение грибов. После купирования клинических признаков обострения уровни ИФН оставались достоверно повышенными по сравнению с таковыми у здоровых жен щин (12,8±9,1 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл в контрольной группе, р<0,05), в то время как содержание ИФНдостоверно снизилось (35,6±18,5 пг/мл vs. 7,4±4,8 пг/мл, р<0,05) и было значительно ниже, чем у здоровых женщин (28,6±12,7 пг/мл, р<0,05). Таким образом, после купирования рецидива КГ флуконазолом дисбаланс цитокинов не только не был ликвидирован, но даже усугубился, что, вероятно, может объяснить короткий период ремиссии КГ у обследованных больных.

После применения комплексного лечения (флуконазол+линимент циклофе рона) отметили нормализацию показателей ИФНи ИФН (3,4±2,8 пг/мл и 24,2±14,2 пг/мл vs. 2,8±1,3 пг/мл и 28,6±12,7 пг/мл в группе контроля, р>0,05).

Циклоферон в данном случае выступил в качестве регулятора синтеза интерферо нов. Опосредованное повышение уровня ИФН , вероятно, за счет усиления ак тивности Тх1 создает дополнительные условия для более долговременной элими нации Candida spp. [16, 22, 23]. Клинически это выражается в удлинении проме жутка между рецидивами КГ.

В группе больных, которым комплексное лечение обострения ХРКГ прово дили с использованием флуконазола и гепона, длительность ремиссии составила 2,6±0,4 месяца (vs. 1,8±0,2 месяца, р 0,05).

У этих женщин также изучали цитокиновый профиль ВС на протяжении всех этапов лечения (таблица 26). Забор материала для исследования осуществля ли четырехкратно - на фоне рецидива ХРКГ и после купирования рецидива флу коназолом, затем на фоне второго рецидива и после комбинированного лечения (флуконазол+гепон).

В данной группе больных с обострением ХРКГ отмечается достоверное по вышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ1, ИЛ8 и ИФН , а также противовоспалительного цитокина ТФРв по сравнению с группой контроля. Эти изменения свидетельствуют о напряженности иммунного ответа, сопровождаю щего хронический инфекционновоспалительный процесс, хотя он и не является достаточным для организации эффективной противогрибковой защиты и само стоятельного разрешения воспалительного процесса. Уровень ИФН в данной группе больных не был повышен по сравнению с контрольными значениями.

После применения этиотропной терапии и элиминации Candida spp. отмечено достоверное снижение уровней ТФРв по сравнению с группой контроля, а также ИЛ1 и ИЛ8 практически до контрольных показателей. Воспаление было купировано, однако не сопровождалось существенным изменением концентрации ИФН и ИФН (рис. 37). Не смотря на относительно высокий уровень этих цитокинов, и особенно ИФН , в срок от 0,9 до 2,3 месяца у всех одиннадцати жен щин наступил рецидив КГ.

Таблица 26 - Уровни цитокинов у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий в зависимости от схемы лечения - флуконазол vs. флуконазол + гепон (n=11)

Показатель	Флуконазол (n=11)	Флуконазол + Гепон (n=11)	Контроль (n=28)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
ЛЭ	медиана	7,

Подобные документы

• Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта

  Изучение этиологии и патогенеза кандидоза слизистой оболочки полости рта. Анализ факторов, способствующих развитию и прогрессированию грибковых поражений слизистой. Диагностика и лечение острого атрофического и хронического гиперпластического кандидоза.
  
  презентация [704,9 K], добавлен 17.11.2014
  

• Лечение кандидоза

  Причины заражения человека кандидозом и его основные проявления на слизистой оболочке рта, кишечнике и влагалище. Симптомы, методы диагностики и особенности лечения заболевания у мужчин и женщин. Профилактика рецидивирующего вагинального кандидоза.
  
  реферат [21,4 K], добавлен 24.02.2011
  

• Заболевание почек при беременности. Туберкулез гениталий

  Принципы ведения беременности и родов женщин с заболеваниями почек. Этиология, патогенез и диагностика поликистозных яичников. Показания к хирургическому вмешательству. Туберкулез гениталий у девочек, его клинические проявления, лечение и профилактика.
  
  контрольная работа [545,2 K], добавлен 26.03.2011
  

• Разработка комплексного лечения пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом с применением компьютерной рефлексотерапии проводимой на фоне заместительной гормональной терапии

  Этиология и патогенез хронического аутоиммунного тиреоидита, аспекты немедикаментозной терапии заболевания. Использование компьютерной рефлексотерапии в комплексном лечении пациенток. Распределение пациенток с ХАИТ в зависимости от методов его коррекции.
  
  дипломная работа [1,4 M], добавлен 31.03.2018
  

• Хронический рецидивирующий герпес

  История настоящего заболевания и оценка настоящего состояния больного. Дифференциальный диагноз и обоснование диагноза хронического рецидивирующего герпеса. Рассмотрение мероприятий по общему и местному лечению хронического рецидивирующего герпеса.
  
  история болезни [22,7 K], добавлен 16.04.2019
  

• Симптомы конъюнктивита

  Конъюнктивит как воспалительный процесс слизистой оболочки глаза. Этиология и разновидности этого заболевания. Возбудители и патогенез, условия его хронического течения. Сестринский процесс при конъюнктивитах. Принципы лечения и профилактика недуга.
  
  презентация [141,0 K], добавлен 24.01.2014
  

• Язвенная болезнь

  Этиология, патогенез, клиника и методы лечения язвенной болезни – хронического заболевания, основным морфологическим выражением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Факторы естественной защиты слизистой оболочки.
  
  реферат [17,9 K], добавлен 10.05.2011
  

• Пиометра у собаки

  Этиология, диагностика пиометры у собаки - острого и хронического заболевание, характеризующегося гнойно катаральным воспалением слизистой оболочки тела матки и скоплением гноя в ее полости. Состояние отдельных систем. Патогенез. Лечение и профилактика.
  
  курсовая работа [261,4 K], добавлен 02.06.2015
  

• Диагностика и организация лечения хронического пиелонефрита

  Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 08.05.2015
  

• Физическая реабилитация детей, больных хроническим гастритом

  Этиология, классификация, клинические проявления хронического гастрита. Диетотерапия и лечебная физкультура для детей, страдающих хроническим гастритом. Физиотерапевтические методы лечения. Физическая реабилитация детей на санаторно-курортном лечении.
  
  реферат [27,6 K], добавлен 11.01.2015
  

• Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Этиология. Патогенез, клиника, диагностика

  Симптомы проявления, периоды протекания хронического воспалительного заболевания слизистой оболочки полости рта. Легкая, среднетяжелая и тяжелая степени ХРАС. Частота сопряженности с другими заболеваниями. Диагностика, профилактика и виды лечения болезни.
  
  презентация [8,2 K], добавлен 25.10.2014
  

• Этиология энтерита и колита

  Колит - воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Характеристика симптомов и видов этого заболевания. Энтерит - воспаление слизистой тонкой кишки. Классификация видов, этиология и способы лечения недуга. Признаки хронического и острого энтерита.
  
  презентация [676,1 K], добавлен 12.01.2014
  

• Морфофунциональное состояние слизистой оболочки тощей кишки в условиях хронического воздействия импульсов электромагнитных полей

  Оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки тощей кишки в условиях воздействия импульсов электромагнитного поля во временной динамике. Снижение количества дегрануляции на фоне возрастания недегранулированных форм у интактных животных.
  
  статья [21,4 K], добавлен 01.09.2013
  

• Сравнительная характеристика эффективности различных комплексов АФК у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом

  Этиология и патогенез хронического бронхита и бронхиальной астмы, их клиническая картина, отличительные особенности, причины возникновения и развития. Комплексы лечебной физкультуры, применяемые для больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.
  
  курсовая работа [39,1 K], добавлен 09.04.2010
  

• Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести с инкреторной недостаточностью

  Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.
  
  история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013
  

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

  Этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основные причины возникновения хронического рецидивирующего заболевания. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Эпизоды спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Принципы лечения.
  
  презентация [15,8 M], добавлен 07.04.2015
  

• Современные методы и средства лечения пародонтита

  Описание анатомического строения и функций тканей пародонта. Этиология и патогенез пародонтита, особенности его классификации при воспалении и дистрофии. Характеристика современных терапевтических методов и средств местной терапии при лечении пародонтита.
  
  реферат [1,5 M], добавлен 27.06.2011
  

• Виды кандидоза

  Причины возникновения кандидоза полости рта. Лечение ангулярного хейлита, острого атрофического и псевдомембранозного кандидоза. Проведение дифференциальной диагностики и микроскопическое исследование соскобов с поверхности слизистой оболочки рта.
  
  презентация [966,7 K], добавлен 06.12.2015
  

• Патофизиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

  Определение ГЭРБ - хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны. Этиология и патогенез болезни, ее степени тяжести. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса.
  
  презентация [325,2 K], добавлен 19.05.2015
  

• Хронический гастрит, язва желудка и 12-перстной кишки: диагностика, клиника, лечение

  Хронический гастрит – заболевание, связанное с хроническим воспалением слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреторной, моторной, инкреторной функции этого органа. Классификация хронического гастрита. Хронический аутоиммунный гастрит.
  
  реферат [30,7 K], добавлен 21.12.2008
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам