Изучение состояния местного иммунитета слизистой оболочки влагалища у женщин с хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий и бактериальным вагинозом

Содержимое влагалища в течение длительного времени с позиции концепции «биологической жидкости» практически не исследовали. Однако, по мнению некоторых ученых исследование материала взятого из больного органа, в боль шей степени отражает истинное состояние иммунной системы [87].

Концентрация цитокинов в естественных жидкостях, в частности в цервико вагинальной слизи, является значительно более высокой, чем в системном крово токе. По данным литературы в периферической крови 60-80% обследованных женщин находили лишь следы гИФН, в то время как в цервиковагинальной сли зи 72% здоровых женщин и почти 100% больных ХРКГ выявляли значимые кон центрации этого цитокина [13, 27, 60, 79].

Некоторыми авторами предлагается при проведении дифференциального диагноза вульвовагинита использовать тестирования влагалищных смывов на ИЛ 12, ИЛ10, и/или другие цитокины, уровни которых могут, свидетельствует об инфекции, аллергиях или других иммунных процессах [164, 165]. Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа сложна, но именно она предот вращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления [85].

1.3 Современные возможности лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Основным видом лечения при КГ и БВ является этиотропная терапия, це лью которой при КГ, вызванном C. albicans, является не только эрадикация гри бов, но и восстановление количественных и качественных взаимоотношений ком понентов влагалищного биоценоза. При поражениях, вызванных другими видами Candida spp., напротив, необходима максимально полная эрадикация возбудителя [1, 2, 55, 67, 136, 150].

Руководство CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (2006), Евро пейские стандарты (2010), Клинические рекомендации Российского общества акушеров гинекологов (2013) после купирования рецидива осложненного КГ ре комендуют длительное поддерживающее лечение с помощью системных или местных антимикотических препаратов [20, 155, 162, 166]. Наиболее безопасным и эффективным по данным многоцентровых, рандомизированных исследований считается флуконазол [40, 55, 71, 149, 157]. Еженедельный прием флуконазола в течение шестимесячного периода, уменьшает частоту рецидивов КГ более чем на 90% во время приема препарата [20, 35, 149]. После проведения шестимесячной супрессивной антимикотической терапии время ремиссии удлиняется четырех пятикратно [22, 111, 133]. Вместе с тем, длительный прием антимикотических препаратов не дает гарантии полного излечения [27, 36, 51, 87, 126].

У 50% больных ХРКГ симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода КГ [7, 23, 75, 160]. В течение шестидвенадцати месяцев после прекращения шестимесячного профилактического курса флуконазола рецидивы КГ отметили у 57-60% больных [72, 144, 157].

В то же время оптимальная продолжительность таких курсов лечения неиз вестна [35, 75]. Некоторые клиницисты предлагают назначать антифунгальные препараты на 12-24 месяца [139].

Таким образом, проблема эффективного лечения ХРКГ остается нерешен ной, не смотря на многочисленные исследования в этой области.

В связи с этим поиск и оценка факторов, провоцирующих рецидив, приоб ретают большое значение. Следует исключить и минимизировать воздействие этих факторов (максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и гениталь ной патологии, оптимизация медикаментозного лечения) [5, 20, 30, 40, 137].

Многие исследователи делают попытки применения иммуномодулирующей терапии в сочетании с антимикотическими препаратами. Включение иммуномодуляторов в комплекс лечебных мероприятий несколько повысило эффективность терапии [5, 13, 14, 27, 43, 96, 124]. Но результаты подобных исследований неодно значны, поскольку принципы направленного назначения иммуномодуляторов не определены, подбор препаратов проводится в основном эмпирически, а представ ления о реакции местных иммунных механизмов слизистых оболочек мочеполо вой системы на воздействия иммуномодулирующих препаратов ограничены [11, 66, 75, 76, 89].

Лечение БВ , как в России, так и за рубежом, как правило, назначают в два этапа:

- 1 этап - этиотропное лечение с целью эрадикации БВассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимального рН вагинальной среды ( 4,5);

- 2 этап - восстановление достаточного количества лактобактерий.

При одноэтапной этиотропной терапии у 15-30% больных БВ развивается рецидив заболевания в течение 3-12 месяцев после окончания лечения вне зави симости от выбора препарата. После повторного курса лечения по крайне мере у

52% больных отмечены повторные рецидивы в течение года [57, 63, 107, 128]. Для профилактики рецидивов при РБВ предложено длительное интравагинальное применение метронидазола в виде 0,75% геля по 5 г два раза в неделю в течение 46 месяцев [102, 110, 155, 166].

Целесообразность интравагинального применения пробиотиков на втором этапе лечения БВ доказана в ряде исследований. В России и в ряде зарубежных стран накоплен значительный опыт восстановления вагинальной микробиоты с использованием препаратов, содержащих лактобациллы. Однако на сегодняшний день не предложено оптимальных режимов применения пробиотиков, позволяю щих избегать рецидивов БВ [20, 138].

Учитывая недостаточную эффективность применяемых методов лечения БВ, а также значительное число рецидивов, особенно актуальным является поиск наиболее эффективных способов лечения и профилактики данной патологии [30, 32, 90, 117, 143].

Однако, считают, что ключевая роль нарушений локальной иммунореактив ности в патогенезе ХРКГ и РБВ не вызывает сомнений, в связи с чем местное применение иммуномодуляторов может играть важную роль в профилактике ре цидивов этих заболеваний [6, 55, 71, 89, 90].

Следующее направление - специфическая иммунотерапия. На второй ста дии клинических испытаний находится разработка вакцины для больных ХРКГ [109, 115, 142]. Вакцина создана на основе фермента SAP2 Candida albicans [154].

Внимание исследователей привлекли такие препараты, как пепстатин А и ингибиторы аспарагиновой протеазы, которые используют в комплексной тера пии ВИЧинфекции. Ингибирование SAP C.albicans позволяет снизить степень вирулентности грибов за счет подавления адгезивных свойств и морфогенеза гри бов [109,159].

Некоторые авторы предлагают воздействовать на секрецию острофазовых белков S100 в качестве посредников патологического воспаления при КГ. Нейтрализация или ингибирование секреции этих белков позволят подавить ост рые воспалительные реакции и уменьшить проявления инфекции. Такие воздей ствия могут предоставить новые возможности лечения рецидива КГ и профилак тики ХРКГ без использования традиционного антимикотического лечения [167].

Рассматривается возможность клеточной терапии в виде пересадки донор ских Тклеток, ДК или нейтрофилов [142].

Интравагинальное использование рекомбинантного MBL в сочетании с пе роральным итраконазолом в экспериментальной модели острого КГ показало в три раза большую эффективность по сравнению с монотерапией итраконазолом [122].

В России в клинической практике на сегодняшний день используют препа раты рекомбинантного ИФН (виферон, гинферон) и индукторы интерферона (циклоферон и др.) [5, 27, 64, 78, 96]. Однако эти пилотные исследования не обла дают достаточной доказательной базой.

Одно из перспективных направлений - применения рекомбинантного ИФН в комплексной терапии ХРКГ [88, 89, 124]. Данная методика лечения изуче на недостаточно.

Иммунотерапия РБВ не проводится. Исследователи рекомендуют использо вать пробиотики, в том числе в комбинации с эстриолом. В доступной литературе удалось найти единичные указания на применение иммуномодулирующей тера пии в комплексном лечении РБВ [90].

Таким образом, информация о функционировании и регуляции местной им мунной системы слизистых оболочек мочеполового тракта в условиях нормы и при изучаемой патологии, ее роли в механизмах КР, формировании бессимптом ной колонизации, активации инфекционного процесса, вызванного бактериями и грибами, неоднозначна. Ни одно из проведенных исследований эффективности иммуномодулирующей терапии РИВ не имеет достаточного уровня доказательно сти для обоснованных рекомендаций по использованию этого вида лечения ваги нальных инфекций в широкой клинической практике [145, 147, 153].

В целом, анализ литературных источников свидетельствует об актуальности проблемы ХРКГ и РБВ, недостаточной изученности иммунологических процес сов, которые являются ведущими звеньями патогенеза изучаемых заболеваний, а также необходимости поиска средств для оптимизации лечения ХРКГ и РБВ.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Данная работа является проспективным аналитическим сплошным исследо ванием женщин с ХРКГ и РБВ, выполненным с января 2006 года по май 2013 года на базе многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова, микологической клиники и консультативнодиагностического отделения НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

2.1 Объекты исследования

Обследовано 534 женщины с длительными патологическими вагинальными выделениями в возрасте от 18 до 45 лет.

Критерии включения в исследование:

- подтвержденный диагноз КГ и/или БВ;

- длительность заболевания более двух месяцев. Критерии исключения:

- наличие ИППП и неспецифических вульвовагинитов;

- беременность;

- лактация;

- прием антибактериальных препаратов в течение шести месяцев, предше ствовавших исследованию.

Из исследования исключили пациенток с наличием гонококков, трихомо над, хламидий, вирусов простого герпеса и папилломы человека, неспецифиче ских вульвовагинитов.

Основную группу составили 103 женщины в возрасте 18 - 43 лет, страдаю щих ХРКГ и РБВ.

Критерии включения:

- длительность заболевания более четырех месяцев;

- частота рецидивов не менее четырех в течение года, предшествующего исследованию [40].

В дальнейшем эта основная группа была разделена на три подгруппы по этиологическому принципу:

I подгруппа - 53 женщины с ХРКГ (возраст 19 - 43 года); II подгруппа - 32 женщины с РБВ (возраст 21 - 39 лет);

III подгруппа - 18 женщин с ХРКГ в сочетании с БВ (возраст 18 - 41 год). Контрольную группы составили 30 здоровых женщин в возрасте 18 - 39 лет. Подробная характеристика подгрупп будет представлена в главе 3.

2.2 Методы обследования больных

Обследование проводили клиническими, лабораторными (микологические, бактериологические, цитоморфологические, биохимические, иммунологические) и инструментальными (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические) методами.

2.2.1 Диагностика хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

В ходе клинического обследования анализировали анамнестиче ские дан ные (возраст, особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функций, контрацептивное поведение, длительность заболевания, частота р е цидивов, основные жалобы и их динамика, фоновая гинекологическая и экстр а генитальная патология и т.д.), проводили общий и гинекологический осмотр пациенток.

Диагнозы ХРКГ и РБВ устанавливали на основании клинических и лабора торных признаков в соответствии с рекомендациями, принятыми в современной клинической практике [48, 166].

Для диагностики КГ использовали следующие признаки: жалобы на выде ления из половых путей различной интенсивности, зуд и жжение наружных поло вых органов, дизурию, диспареунию; объективные проявления заболевания: вос паление слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто и эндоцервикса, кожи пе ригенитальной и перианальной области, наличие выделений, в том числе творо жистых.

Диагноз КГ подтверждали выявлением почкующихся дрожжевых клеток (ПДК) и/или псевдомицелия (ПМ) Candida spp. путем микроскопии мазков из слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто и эндоцервикса, окрашенных по Граму [20]. Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp. из патологического материала и видовую идентификацию выделен ного возбудителя.

Патологический материал из заднебокового свода влагалища засевали на среду Сабуро с последующим количественным учетом дрожжевых колоний. Ви довую идентификацию C.albicans проводили экспресстестом на образование ростковых трубок in vitro [40]. Биохимическое изучение культур Candida spp., не способных к образованию ростковых трубок, выполняли тестсистемами Auxacol or2, Fongiscreen4h (BIORAD), Api 20 CAUX (BIOMERIEUX).

Диагноз БВ подтверждали, основываясь на стандартных критериях Амстела [20]:

- патологический характер вагинальных выделений;

- рН вагинального отделяемого более 4,5. Для выполнения рНметрии использовали универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой;

- положительный аминный тест. При выполнении данного теста на пред метное стекло с выделениями пациентки добавляли две капли 10% раствор гид роксида калия. Тест оценивали как положительный, если появлялся или усили вался запах гнилой рыбы;

- выявление ключевых клеток (КК) при микроскопическом исследовании нативных и/или окрашенных по Граму мазков из слизистой оболочки влагалища. Ключевые клетки -- это зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них грамвариабельными микроорганизмами.

Диагноз БВ считали подтвержденным при наличии трех из четырех выше описанных критериев.

Выраженность воспалительной реакции слизистых оболочек влагалища и шейки матки оценивали по количеству лейкоцитов.

Для подробной оценки состава микробиоты нижнего отдела гениталий и уретры проводили бактериологическое исследование материала, взятого из слизи стых оболочек заднебокового свода влагалища, эндо и эктоцервикса, уретры. Качественный и количественный состав условнопатогенных и патогенных мик роорганизмов определяли бактериологическими (с использованием питательных сред и культуры клеток), иммунологическими (с использованием стандартных наборов моно и поликлональных антител) и молекулярнобиологическими мето дами (полимеразная цепная реакция).

2.2.2 Диагностика генитальной и экстрагенитальной патологии

Фоновую генитальную и экстрагенитальную патологию диагностировали общепринятыми лабораторными и инструментальными методами: использовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, эндоскопические методы и лучевую диагностику (ультрасонография, рентгено графия, компьютерная и магнитнорезонансная томография), определяли уровни тропных, яичниковых, тиреоидных, надпочечниковых гормонов в сыворотке кро ви, Для исключения заболеваний шейки матки проводили цитологическое иссле дование мазков из эндо и эктоцервикса с оценкой по двухуровневой системе Be thesda (2001 г.) и кольпоскопию.

2.2.3 Иммунологические методы

Объектами для иммунологического исследования служили образцы крови, сыворотки и вагинальные смывы больных и женщин из контрольной группы.

Кровь и сыворотку использовали для оценки общей иммунореактивности следующими методами:

- иммуноцитохимический метод с использованием моноклональных анти тел фирмы «DАКО» для иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16, соотношение CD4/CD8);

- спонтанный и активированный тест восстановления нитросинего тетразо лия (НСТтест) для изучения функциональной активности нейтрофилов: опреде ление фагоцитарного числа, коэффициента киллинга;

- метод радиальной диффузии по Манчини для определения уровня имму ноглобулинов (Ig) класса G, А, М;

- иммуноферментный анализ с использованием коммерческих наборов

«Цитокин» для определения спонтанной и индуцированной фитогемагглютини ном продукции ИФНг и индуцированной вирусом болезни Ньюкастла продукции ИФНб в супернатантах цельной крови.

Для оценки местного иммунитета слизистой оболочки влагалища материа лом для исследования был выбран вагинальный секрет - вагинальные смывы.

Вагинальные смывы (ВС) собирали после орошения влагалища 5 мл сте рильного физиологического раствора. После центрифугирования лаважа при 1000 об/мин в течение 5 мин, отделяли надосадочную жидкость, образцы которой хранили до момента постановки при - 20С0. В собранных биосубстатах определя ли уровни различных цитокинов методом твердофазного иммуноферментного анализа: бИФН и гИФН, С5а, интерлейкины ИЛ1в, ИЛ4, ИЛ8 и ИЛ10 (ООО «Цитокин», Россия), лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), ТФРв (Bender Med systems, Австрия).

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

Для статистического анализа полученных результатов создана компьютерная база данных в пакете Microsoft Office Excel 2007. Разработана карта обследования больного, состоящая из одиннадцати блоков и 83 признаков:

первый блок - паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст), номер амбулаторной карты и/или истории болезни, дата первичного осмотра;

второй блок - данные анамнеза заболевания (длительность заболевания в месяцах, количество рецидивов заболевания в течение последнегого да, характер проводимого ранее лечения и длительность периодов ре миссии после того или иного вида лечения);

третий блок - данные анамнеза жизни (возраст наступления менархе, особенности менструальной функции, количество половых партнеров, характер полового поведения, количество беременностей, родов, артифициальных и самопроизвольных абортов, использование различных методов контрацепции);

четвертый блок - характеристика жалоб больных: жалобы оценивали качественно (по наличию или отсутствию) и количественно - по интен сивности проявления (в баллах);

пятый блок - фоновая гинекологическая патология (воспалительные и гормонозависимые заболевания внутренних гениталий, патология шейки матки, нарушения менструального цикла, сведения о перенесенных ги некологических операциях и консервативном лечении);

шестой блок - экстрагенитальная патология (заболевания щитовидной железы, патология верхних дыхательных путей, желудочнокишечного тракта, мочевыделительной системы). Оценка признаков - качественно (да, нет);

седьмой блок - данные объективного осмотра (наличие признаков вос паления слизистых оболочек вульвы, влагалища, эктоцервикса, уретры,

кожи перигенитальной и перианальной области), уровень рН вагиналь ного содержимого. Оценка результатов - в баллах и качественная;

восьмой и девятый блоки - результаты цитологического, бактериологи ческого и микологического исследования; данные этих блоков формиро вали этиологический компонент клинического диагноза;

десятый блок - результаты иммунологического обследования (показате ли общего и локального иммунитета);

одиннадцатый блок - результаты лечения больных ХРКГ с использова нием антимикотических и иммунологических препаратов (жалобы и объективные проявления воспаления, результаты микроскопии и посе вов, данные иммунологического исследования вагинальных смывов после проведенного лечения).

Для анализа распределений изучаемых показателей использовался критерий КолмогороваСмирнова. Для малых групп распределение считалось близким к нормальному при близости средних значений и медиан, а также при условии, что стандартизованные значения коэффициентов асимметрии и эксцесса по абсолют ному значению не превышали число 2. В качестве статистических характеристик групп для количественных показателей приведены средние и стандартные ошиб ки средних - при близости распределений изучаемых показателей к нормальному закону, в противном случае - медианы и межквартильный размах (МКР). Для ка чественных и порядковых показателей приведены частоты значений. В связи с тем, что большинство количественных показатели имело распределение, не соот ветствующее нормальному закону, для сравнения групп использовали непарамет рические критерии: тест КраскалаУоллиса для сравнения по всем группам и тест МаннаУитни для попарных сравнений между группами.

Для сравнения количественных признаков внутри группы по результатам до и после лечения применялся тест Вилкоксона. Для остальных показателей были построены таблицы сопряженности, для анализа которых применялся критерий 2 и точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sci ences), версия 17.0.

Глава 3. Результаты клинического и лабораторного обследования больных

3.1 Частота хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий в сочетании с бактериальным вагинозом

За период с 2006 по 2013 годы было обследовано 534 женщины репродук тивного возраста с патологическими вагинальными выделениями. У 103 (19,3%) больных КГ и БВ рецидивировали не реже четырех раз в течение года, предше ствовавшего включению в исследование. При этом у 53(9,9%) пациенток диагно стировали КГ, у 32 (6,0%) - БВ и у 18(3,4%) - сочетание КГ и БВ (рисунок 1).

Рисунок 1 - Частота ХРКГ, РБВ и сочетания ХРКГ и БВ среди женщин с длительными патологическими вагинальными выделениями (n=534)

Следует отметить, что рецидивирующий характер имели только инфекции, обусловленные грибами и анаэробными бактериями - возбудителями БВ. Неспе цифическая бактериальная биота в основном была причиной хронических бакте риальных вагинитов, не склонных к рецидивированию.

У 51,5% из 103 женщин с рецидивирующими инфекциями влагалища был выявлен кандидоз в виде моноинфекции, у 31,0% - бактериальный вагиноз, у остальных 17,5% - сочетанная инфекция (ХРКГ+БВ). Следовательно, наиболее часто встречается рецидивирующий кандидоз влагалища в виде моноинфекции (рисунок 2).

Рисунок 2 - Частота ХРКГ, РБВ и их сочетания среди всех рецидивирующих вагинальных инфекций (n=103)

Таким образом, частота РИВ составила 19,3% среди всех хронических ин фекционных заболеваний нижнего отдела полового тракта, сопровождающихся патологическими вагинальными выделениями. При этом частота ХРКГ составила 9,9%, РБВ - 6,0%, ХРКГ в сочетании с БВ - 3,4%.

Среди рецидивирующих инфекций нижнего отдела полового тракта более чем в половине случаев (51,5%) выявлен кандидоз в виде моноинфекции, а у трети больных (31%) диагностирован БВ. Микстинфекция (ХРКГ+БВ) выявлена ре же - у 17,5% больных.

3.2 Характеристика обследованных больных

Возраст обследованных больных и здоровых женщин достоверно не отли чался (таблица 1).

Таблица 1 - Возраст обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Группы обследованных	Возраст (годы)
	M±m	Медиана	Межквартильный размах
ХРКГ (n=53)	26±1	26	24-29
РБВ (n=32)	27±1	27	24-30
ХРКГ в сочетании с БВ (n=18)	26±2	25	22-32
Контрольная группа (n=30)	29±1	27	25-32

Длительность заболевания у 103 пациенток с рецидивирующими инфекция ми составила от 4 до 96 месяцев (в среднем 28±7,2 месяца), причем 62% женщин болели менее двух лет, 28% - от двух до пяти лет, 10% - более пяти лет. Досто верных отличий длительности заболевания в зависимости от этиологии инфекци онного процесса не выявили (таблица 2).

Таблица 2 - Длительность хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, рецидивирующего бактериального вагиноза и хронического рецидивирующего кандидоза гениталий, в сочетании с бактериальным вагинозом у обследованных больных (n=103)

Длительность заболевания	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %
до 2 лет	64	50	72
2-5 лет	24	41	17
более 5 лет	12	9	11

Частота рецидивов в основной группе колебалась от четырех до двенадцати эпизодов в течение года (в среднем 9±2). Ежемесячные обострения отмечали 47% пациенток, у 36% женщин рецидивы были примерно раз в два месяца, у 17% за фиксировано четыре обострения в год. Анализ частоты рецидивов в зависимости от этиологии заболевания достоверных отличий не выявил (таблица 3).

Таблица3-ЧастотарецидивовКГ,БВиКГвсочетаниисБВу обследованных больных (n=103)

Частота рецидивов в течение года	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %
10-12	43	59	36
6-8	38	23	55
4	19	18	9

Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Сред ний возраст менархе в группах больных ХРКГ, БВ и ХРКГ в сочетании с БВ, а также в контрольной группе существенно не отличался и составил 13,6 ± 1,7, 13,2 ± 2,3, 13,8 ± 1,8 и 14,1±2,0 лет соответственно (р > 0,05). Данные показатели соответству ют среднепопуляционным показателям по СевероЗападному региону [30].

У женщин, страдающих ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще выявля ли нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с боль ными БВ - 36% и 22% соответственно vs. 0%, p<0,05 (таблица 4).

Таблица 4 - Особенности менструальной функции обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Характеристика менструальной функции	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
нормоменорея	57	66	56	67
олигоменорея	36*	0*,**,#	22**	25
гипоменорея	2	0	0	1
гиперменорея	17	13	10	13
альгодисменорея	21	28	22	15
предменструальный синдром	23	34	28	27

*,**p<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

Известно, что олигоменорея у женщин репродуктивного возраста зачастую связана с дефицитом прогестерона и, соответственно, с абсолютной или относи тельной гиперэстрогенией. Имеются данные о прямой зависимости способности грибов Candida spp. к адгезии и формированию псевдомицелия от уровня эстро генемии [126]. С другой стороны, определяющее значение имеет относительная гиперэстрогения, формирующаяся на уровне вагинального эпителия, которая не всегда соответствует гиперэстрогенемии [46]. Также олигоменорея бывает связана с недостаточностью синтеза эстрогенов, которая, в свою очередь может способствовать недостаточной функциональной активности клеток вагинального эпителия. Эти процессы лежат в основе локального иммунодефицита [52].

Таким образом, достоверно повышенная частота выявления дисфункций яичников у больных ХРКГ и у больных ХРКГ в сочетании с БВ подтверждает определяющее значение этого фактора на формирование рецидивирующего микотического процесса.

В таблице 5 представлены результаты изучения особенностей полового и репродуктивного поведения у обследованных больных.

Таблица 5 - Особенности сексуального и репродуктивного поведения у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Признак	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Половая жизнь
постоянный партнер	89	95	78	79
промискуитет	0*	0**	22*,**,#	0
отсутствует	11	5	0#	21
Беременности в анамнезе
нет	83#	91#	56	57
1 роды	11#	6#	22	36
2 родов	6	3	22	7
аборты	25	28	33	41

*,** p<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

У больных с сочетанием ХРКГ и БВ достоверно чаще отмечалось промис куитетное поведение по сравнению с группами больных с моноинфекцией и кон тролем (22% vs. 0%, p<0,05). Хотя КГ и БВ и не являются заболеваниями, переда ваемыми половым путем, особенности полового поведения влияют на состав микробиоты, что, в свою очередь, может приводить к возрастанию риска рециди вов инфекций влагалища [20]. Кроме того, наличие инфекций отрицательным об разом отражается на осуществлении половой и репродуктивной функции.

Обращает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродуктивную функцию, чем пациентки из группы контроля (таблица 5). Большинство больных ХРКГ и РБВ (89% и 95% соответственно) имели постоян ного партнера, но только 17% и 9% из них рожали (vs. 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05). Вероятно, наличие инфекций и проблемы в интимной жизни, связанные с вагинальным дискомфортом, приводи ли к снижению числа беременностей и родов.

Современные надежные способы контрацепции использовали не более тре ти женщин вне зависимости от наличия инфекции. В то же время пациентки с РБВ и БВ в сочетании с ХРКГ несколько чаще прибегали к барьерной контрацеп ции по сравнению с контролем (таблица 6).

Таблица 6 - Контрацепция у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Вид контрацепции	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Гормональная	23	18	22	21
Внутриматочная	4	9	11	4
Барьерная	26	44	44	27
Прерванный половой акт	32	31	22	50

# p<0,05 при сравнении с контролем

Также обращает внимание более частое использование внутриматочной контрацепции пациентками с микстинфекцией.

Анализ состояния здоровья обследованных женщин показал, что 82% боль ных ХРКГ, 80% больных РБВ и 61% больных ХРКГ в сочетании с БВ имели в анамнезе различные гинекологические заболевания (нарушения менструального цикла (НМЦ), миома матки, наружный и внутренний эндометриоз, хронический сальпингоофорит, заболевания шейки матки). У пациенток из группы контроля гинекологические заболевания диагностировали значительно реже - в 42% случа ев (р 0,05 для групп ХРКГ, БВ). Структура генитальной патологии представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Структура гинекологической патологии у обследованных больных (n=103) и здоровых (n=30) женщин

Нозология	ХРКГ (n=53), %	БВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Дисплазия шейки матки	13	34#	11	4
Носительство ВПЧ высо коканцерогенного риска	38#	45#	28	16
Сальпингоофорит	17#	28#	22#	0
ИППП в анамнезе	42#	56#	33#	4
НМЦ	43	34	44	33
Миома матки	8	10	6	8
Генитальный эндометриоз	6	6	5	12
Бесплодие	8	13	11	12

# p<0,05 при сравнении с контролем

Обращает на себя внимание высокая частота носительства вирусов папилломы человека высококанцерогенного риска (ВПЧ ВКР) у больных ХРКГ и РБВ по сравнению с контрольной группой (38% и 45% соответственно vs. 16%, p<0,05). У больных с сочетанием ХРКГ и БВ носительство ВПЧ ВКР также встре чается чаще, чем в контрольной группе. С этим, очевидно, связана тенденция к повышению частоты дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ ВКР, вы явленная у всех больных с рецидивирующими инфекциями. При РБВ частота дисплазий шейки матки достоверно превышает таковую группе контроля (34% vs.

4%, p<0,05). Существует концепция о персистенции ВПЧ ВКР в условиях дисбио за и нарушений в работе системы локального иммунитета влагалища [6,28,109]. Поэтому полученные данные могут свидетельствовать о снижении местной защи ты влагалища у обследованных больных.

Также у всех больных выявлена высокая частота хронического сальпинго офорита - 17% при ХРКГ, 28% при РБВ и 22 % при ХРКГ в сочетании с БВ vs.0% в контрольной группе (p<0,05). Частота перенесенных ранее ИППП, преимуще ственно хламидийной и трихомонадной инфекций, также была достоверно более высокой - 42% при ХРКГ, 56% при РБВ и 33% при ХРКГ в сочетании с БВ vs.4% в контрольной группе (p<0,05). Все эти пациентки получили не менее трех курсов антибактериальной терапии в течение полугода. Применение антибиотиков могло стать важнейшим фактором, приведшим к нарушению колонизационной рези стентности, местного иммунитета и формированию дисбиотических процессов и рецидивирующих генитальных инфекций [86].

Следует отметить, что в представленной выборке больных с рецидивирую щими инфекциями влагалища не отмечено повышения частоты заболеваний, связанных с дисгормональными состояниями (генитальный эндометриоз, миома мат ки) и нарушений менструального цикла по сравнению с контрольной группы. Общая частота бесплодия у обследованных женщин колебалась от 8% (у больных ХРКГ) до 13% (у больных с сочетанием ХРКГ и БВ), что соответствует данным Всемирной организации здравоохранения, согласно которым частота бесплодия составляет 10-15% [61].

Экстрагенитальная соматическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% пациенток с сочетанием этих заболеваний и 47% женщин контрольной группы (таблица 8).

Таблица 8 - Структура соматической патологии у обследованных больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин

Нозология	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Заболевания щито видной железы	17	19	22	13
Тонзиллит	34	31	44	25
Стоматит	12	6	0	0
Гастрит	15	22	11	13
Холецистит, ДЖВП	27	31	22	17
Дисбиоз кишечника	32#	25#	22#	0
Цистит	23	28	44#	13

# p<0,05 при сравнении с контролем

Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний, ассоциированных со слизистыми оболочками (цистит, гастрит, стоматит, дисбиоз кишечника) у об следованных больных. Так, больные с сочетанием ХРКГ и БВ страдали циститом достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (44% vs.13%, p<0,05). Ча стота дисбиоза кишечника у всех больных с рецидивирующими инфекциями до стоверно превышает таковую в контрольной группе (32%, 25% и 22% у больных ХРКГ, РБВ и у больных с сочетанием ХРКГ и БВ соответственно vs. 0% у пациен ток группы контроля, p<0,05). Хотя, по данным литературы, нарушения микробиоценоза кишечника напрямую не связаны с рецидивирующими инфекционны ми заболеваниями влагалища и мочевыводящих путей, ряд авторов указывает на то, что эти заболевания имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушением местного иммунитета слизистых оболочек, контактирующих с внеш ней средой [69]. Также у всех больных довольно часто встречается хронический тонзиллит. В лечении этого заболевания широко используют антибактериальные препараты, которые неблагоприятно влияют на КР и состав микробиоты слизи стых оболочек [91].

Таким образом, при сравнении возраста больных ХРКГ, РБВ и ХРКГ в со четании с БВ, длительности и частоты рецидивов заболевания значимых отличий не выявлено. При этом у больных ХРКГ, в том числе в сочетании с БВ, чаще от мечены нарушения менструального цикла в виде олигоменореи, по сравнению с больными БВ (36% и 22% vs. 0% соответственно, р 0,05). Для больных с сочетан ной инфекцией (ХРКГ+БВ) чаще было характерно промискуитетное поведение (22% vs. 0% у больных ХРКГ, РБВ и пациенток группы контроля, р 0,05). Обра щает внимание, что женщины с ХРКГ и РБВ реже реализовывали свою репродук тивную функцию, чем пациентки из группы контроля - только 17% и 9% из них имели в анамнезе роды (vs 43% женщин из группы контроля, имевших в анамнезе роды, р 0,05).

При оценке характера фоновой и сопутствующей патологии у больных с ре цидивирующими инфекциями влагалища был выявлен ряд особенностей. Прежде всего, отмечено значительное преобладание хронических заболеваний, как гине кологических, так и соматических, в группах больных по сравнению с контроль ной группой. Гинекологические заболевания выявили у 82% больных ХРКГ, у 80% больных РБВ и у 61% пациенток с сочетанной патологией (ХРКГ+БВ) vs.

42% в группе контроля (р 0,05 для групп ХРКГ и БВ). Экстрагенитальная сома тическая патология выявлена у 79% больных ХРКГ, 75% больных РБВ, 72% па циенток с сочетанием этих заболеваний vs. 47% пациенток контрольной группы (р 0,05 для всех групп больных).

Больные ХРКГ достоверно чаще имели в анамнезе ИППП, являлись носите лями ВПЧ ВКР и страдали хроническим сальпингоофоритом по сравнению с группой контроля (42%, 38% и 17% соответственно vs. 4%, 16% и 0% соответ ственно, р 0,05). Также у этих пациенток значительно чаще, чем в контроле вы являли дисбиоз кишечника и аллергические заболевания (32% и 27% vs. 0% и 0% соответственно, р 0,05).

У больных РБВ частота инфекционновоспалительных гинекологических заболеваний была несколько выше, чем у больных ХРКГ: ИППП в анамнезе - 56%, носительство ВПЧ ВКР - 45%, хронический сальпингоофорит - 28% (vs. 4%, 16% и 0% в контрольной группе соответственно, р 0,05). Возможно, как следствие, у больных РБВ выявлена высокая частота дисплазий шейки матки (34% vs. 4% в группе контроля, р 0,05). Кроме того, в группе больных РБВ отме чено достоверное повышение частоты дисбиоза кишечника и хронического фу рункулеза - 25% и 19% соответственно vs. 0% и 0% соответственно в группе кон троля (р 0,05).

При сочетанной инфекции влагалища (ХРКГ+БВ) также отмечена повыше ние частота ИППП в анамнезе и хронического сальпингоофорита по сравнению с группой контроля - 33% и 22% (vs. 4% и 0%, р 0,05). Кроме того, у этих пациен ток, по сравнению с группой контроля, отмечена повышенная заболеваемость хроническим циститом и дисбиозом кишечника - 44% и 22% соответственно (vs. 13% и 0%, р 0,05).

В целом у больных с рецидивирующими инфекциями влагалища достоверно чаще выявляли хронические гинекологические и экстрагенитальные соматические заболевания по сравнению с группой контроля (74% vs. 42%, 75% vs. 47% соот ветственно, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о низком индексе здо ровья у обследованных больных и возможных системных нарушениях иммуните та, что, вероятно, имеет определяющее значение для формирования у этих жен щин рецидивирующего инфекционного процесса слизистой оболочки влагалища. Подобное состояние здоровья с наличием множественных очагов хронического воспаления различного происхождения трактуется как признак вторичной им го процесса можно отметить общую тенденцию к преобладанию фоновых инфек ционновоспалительных заболеваний слизистых оболочек различной локализа ции, что может свидетельствовать о нарушениях внутриэпителиальной иммунной защиты в целом [97].

3.3 Клинические проявления рецидивирующих инфекций влагалища у обследованных больных

Клинические проявления ХРКГ и РБВ у обследованных больных суще ственно не отличались от общеизвестных признаков КГ и БВ [20]. В таблице 9 представлены данные о жалобах, которые предъявляли пациентки в период обострения заболевания.

Таблица 9 - Жалобы у больных хроническим рецидивирующим кандидозом гениталий, бактериальным вагинозом и хроническим рецидивирующим кандидозом в сочетании с бактериальным вагинозом (N=103)

Жалобы	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %
1	2	3	4	5	6	7
Выделения:
нет	4	8	1	5	0	0
слабые	5	9	5	23	1	11
умеренные	25	47	5	23	5	56
сильные	19	36	11	50	3	33
Запах:
нет	41	98*,#	3	14*	3	33
периодически	1	2*,#	15	68*	4	44
постоянно	0	0*,#	4	18*	2	22
Зуд:
нет	4	10*	16	73*,#	1	11
слабый	28	67*	6	27*	7	78
сильный	10	24*	0	0*	7	11
Жжение:
нет	14	33*	17	77*	5	56
слабое	19	45	4	18	3	33
сильное	9	21	1	5	1	11

* р<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

Общей жалобой у всех пациенток были выделения (92%, 95% и 100% при ХРКГ, РБВ и сочетании ХРКГ и БВ соответственно). При этом интенсивность выделений 50% больных ХРКГ оценивали в основном как слабые или умеренные. Больные РБВ в 73% случаев жаловались на сильные и умеренные выделения. Кроме того, при ХРКГ пациенток беспокоили зуд (90%) и жжение наружных ге ниталий (67%). Основной жалобой больных РБВ был неприятный запах выделе ний (86%), что является патогномоничным симптомом этого заболевания, в то время как неприятный запах выделений изредка беспокоил лишь одну пациентку с ХРКГ. Следует отметить, что больных ХРКГ достоверно чаще, чем больных РБВ беспокоило жжение наружных половых органов (67% vs. 23%, р<0,05).

При объективном осмотре обращало на себя внимание то, что при ХРКГ наличие жалоб не всегда соответствовало объективным данным, полученным при гинекологическом осмотре. Субъективная оценка выделений как «творожистых» не всегда совпадала с физикальными данными. Например, жалобы на выделения предъявляли 92% больных ХРКГ, в то время как при осмотре на зеркалах харакны у 79% пациенток этой группы. У остальных 21% женщин выделения при объ ективном осмотре вообще отсутствовали или имели вид обычного отделяемого влагалища. Напротив, у больных РБВ отмечено совпадение субъективных и объ ективных симптомов: характерные выделения были выявлены при осмотре в 98% случаев (жаловались на выделения все пациентки).

Следует отметить, что среди жалоб и данных объективного осмотра боль ных ХРКГ в сочетании с БВ преобладали симптомы микотического поражения. Выделения беспокоили всех пациенток данной группы. При осмотре на зеркалах у

89% из них наблюдали симптомы КГ (творожистые выделения, гиперемия, отеч ность слизистых оболочек вульвы и влагалища). Также больные ХРКГ в сочета нии с БВ в равной степени с больными ХРКГ жаловались на зуд наружных гени талий в отличие от больных РБВ (89% и 90% vs. 27%, р<0,05). В тоже время наличие неприятного запаха отмечали 67% больных ХРКГ в сочетании с БВ vs.2% больных ХРКГ (р<0,05).

Среднее значение рН вагинальной среды у больных ХРКГ в фазе обостре ния составило 3,8±1,1, что достоверно отличалось от такового у больных РБВ и больных ХРКГ в сочетании с БВ (7,2±0,5 и 7,1±0,4 соответственно, р 0,05). По ложительный тест с 10% раствором гидроксида калия зафиксировали у 87% боль ных РБВ и 82% больных ХРКГ в сочетании с БВ (vs. 0% больных ХРКГ, р<0,05).

Таким образом, жалобы и объективные признаки у обследованных больных ХРКГ и РБВ не отличались от типичных для этих заболеваний симптомов. У больных ХРКГ в сочетании с БВ клиническая картина заболевания в большей степени была характерна для микотического поражения. В то же время некоторые признаки - жалобы на неприятный запах влагалищных выделений, pH вагиналь ной среды более 4,5, положительный аминный тест - указывали на сочетанную этиологию патологического процесса.

3.4 Данные микроскопического, микологического и бактериологического исследований

Диагноз КГ подтверждали путем микроскопического выявления ПДК и/или ПМ, а также методом посева. При наличии клинической картины микотического поражения любое количество Candida spp. считали значимым, в то время как вы явление грибов в культуре при отсутствии объективных признаков воспаления классифицировали как кандидоносительство [20].

В таблице 10 представлены данные микроскопического и микологического исследований в обследованных группах больных.

Таблица 1 0 - Данные микроскопического и микологического обследования у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин

Признак	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
При микроскопии
Бластоспоры	13	3	0	7
Псевдомицелий/ почкующиеся клетки	87*,#	0*	66	0
«Ключевые» клетки	0*	97*,#	17	0
Псевдомицелий+ «ключевые» клетки	0	0	17	0
Рост Candida spp., КОЕ/тампон
нет роста	3	89	0	76
< 104	17	11	22	23
> 104	80*,#	0*,**	78**,#	0

*,** р<0,05 при попарных сравнениях

# p<0,05 при сравнении с контролем

У 100% больных ХРКГ диагноз подтвержден микроскопически и культу рально. Кандидоносительство выявили у 4% больных РБВ и 9% здоровых жен щин. У 66% больных ХРКГ в сочетании с БВ выявляли только вегетирующие элементы дрожжеподобных грибов - ПДК и/или ПМ. Только у 17% больных этой группы при микроскопическом исследовании обнаружили и вегетирующие эле менты гриба, и «ключевые» клетки. У остальных 17% больных ХРКГ в сочетании с БВ выявление бластоспор и /или умеренный рост Candida spp. расценили как признак микотического процесса в связи с наличием у этих женщин объективных клинических признаков, характерных для КГ.

При микологическом исследовании установили, что у 93% больных ХРКГ за болевание было обусловлено грибами C. albicans, у 3% - C. glabrata, у 2% - C. tropi calis, у 1% - C. krusei, у 1% - C. kefyr. У больных ХРКГ в сочетании с БВ микотиче ский компонент в 100% случаев был представлен только C. albicans. Таким образом, основным возбудителем ХРКГ не только в случае наличия одного возбудителя, но и при сочетанной этиологии инфекционного процесса остается C. albicans, что чрез вычайно важно учитывать при назначении этиотропного лечения.

Анализ данных микроскопического исследования мазков, полученных из слизистых оболочек влагалища и цервикального канала, позволил оценить выра женность лейкоцитарной реакции при инфекционных процессах различной этио логии по сравнению с контрольной группой (таблица 11).

У всех больных, в той или иной степени, выявили достоверное повышенное количество лейкоцитов в мазках из слизистой оболочки влагалища и эндоцервик са по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о сохранении вос палительной реакции и напряженности локального иммунного ответа даже в условиях длительного, хронически протекающего инфекционного процесса. В то же время среднее количество лейкоцитов в вагинальном отделяемом при обостре нии ХРКГ достоверно превышает этот показатель при РБВ, что соответствует представлению о БВ, как преимущественно невоспалительном инфекционном синдроме, в отличие от кандидозного вульвовагинита [31].

Таблица 11 - Количество лейкоцитов в слизистых оболочках влагалища и цервикального канала у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин

Лейкоциты, количество в поле зрения	ХРКГ (n=53) M ± m	РБВ (n=32) M ± m	ХРКГ+БВ (n=18) M ± m	Контроль (n=30) M ± m
Заднебоковой свод влагалища	50,9±4,8#	38,7±8,6#	49,7±5,6#	20,6±1,9
Цервикальный канал	41,4±4,3#	41,0±8,1#	40,1±5,5#	13,8±1,3

# p<0,05 при сравнении с контролем

При бактериологическом исследовании выявили, что состав вагинальной бактериобиоты у 94% больных ХРКГ соответствовал нормальным показателям. У остальных 6% больных этой группы отметили незначительное снижение концен трации лактобактерий - до 104 - 105 КОЕ/тампон. Напротив, при РБВ и при ХРКГ в сочетании с БВ соответственно в 95% и 98% случаев отмечено отсутствие лак тобациллярной микробиоты, в остальных случаях - резкое снижение концентра ции молочнокислых бактерий (таблица 12).

У больных ХРКГ бактериальная биота помимо лактобацилл представлена незначительным количеством (менее 104 КОЕ/тампон) St.epidermidis (17%), Str. faecalis (12%), E.coli (8%) и пр. У 100% больных РБВ выделили G. vaginalis, у

27% - M. hominis и Ur. urealyticim, у 24% - Peptostreptococcus spp., у 18% - Pro teus spp., у 14% - E. coli. У больных ХРКГ в сочетании с БВ также в 100% случаев выявили G.vaginalis, в 33% -M. hominis и Ur. urealyticim, в 26% - E. coli, в 8% - Peptostreptococcus spp., в 8% - Proteus spp. Полученные результаты свидетель ствуют о значительном нарушении КР у больных РБВ и ХРКГ в сочетании с БВ.

Таблица 1 2 - Концентрация лактобацилл в слизистой оболочке влагалища у больных (N=103) и здоровых (n=30) женщин

Концентрация лактобацилл	ХРКГ (n=53), %	РБВ (n=32), %	ХРКГ+БВ (n=18), %	Контроль (n=30), %
Более 106КОЕ/тампон	94	0#	0#	96
104 - 105КОЕ/тампон	6	0	0	4
102 - 103КОЕ/тампон	0	5	2	0
0 - 102КОЕ/тампон	0	95#	98#	0

# p<0,05 при сравнении с контролем

Больные ХРКГ в сочетании с БВ заслуживали самого пристального внима ния с точки зрения диагностики. Жалобы и данные объективного осмотра 89% пациенток этой группы свидетельствовали в пользу КГ. Данные микроскопии ва гинальных мазков у 67% этих больных не позволяли подтвердить диагноз БВ в связи с отсутствием в этих мазках «ключевых» клеток. Однако повышение рН влагалищного секрета более 4,5 и положительные результаты тестов с 10% рас твором гидроксидом калия у всех больных этой группы позволили избежать оши бок и заподозрить сочетанный характер патологии. Результаты бактериологиче ского исследования подтвердили сочетанную этиологию инфекционного процесса у больных этой группы и в дальнейшем позволили провести адекватную этио тропную терапию.

Глава 4. Результаты исследования общего и локального иммунитетау больных с рецидивирующими инфекциями влагалища

4.1 ...