Основы психиатрии

Аутистическое фантазирование (изоляция)

При внешнем безразличии, даже тупости и холодности, и отсутствии искажения реальности, происходит уход в мир фантазий, которые могут быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальности. Какую-либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительности темы.

Отрицание

Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной стороны реальности, отрицание опасности часто характерно для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и постепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.

Всемогущество

Чувство высокой компетентности, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигнуть всего, перешагнув через препятствия и других людей. Преодолевается демонстрацией явной некомпетентности в какой-либо области.

Обесценивание и идеализация

Бегство от страха с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частности родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера, рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройствах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Частично преодолевается демонстрацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.

Проекция, интроекция и проективная идентификация

При проекции внутренние, собственные, часто негативные качества, приписываются окружающим, которые кажутся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как внутренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных (взрывчатых) аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен поступать так, как диктует его собственная фантазия в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви, при его утрате, приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на степень несходства или сходства с объектами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.

Расщепление (амбивалентность)

Расщепление--противоположные чувства, испытываемые к миру, в частности, пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитендентности, то есть противоположным поступкам по отношению к одному и тому же стимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.

Диссоциация

Эквивалент истерической защиты при стрессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнорируется (амнезируется) диссоциированая психическая (Я) или моторная составляющая. Характерна для диссоциативных (истерических) расстройств, в том числе для множественных расстройств личности. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, особенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прошлом.

Юмор

Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладает при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты за исключением случаев, когда юмор носит открыто агрессивный характер.

Альтруизм

Стремление жертвовать ради других, более слабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемостью данный механизм не требует преодоления.

Смещение и переадресация

При смещении действие или намерение из одной сферы поведения преобразуется в действие или намерение в другую сферу при наличии блока, препятствующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например, при булимии (обжорство).

При переадресации поведение в той же сфере переключается от основного к второстепенному объекту, если действие, направленное на основной объект, невозможно. Так пациент может быть агрессивен по отношению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.

Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.

Вытеснение

Игнорирование, или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.

Регрессия

Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В психотических случаях выражается в возникновении онтогенетически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личностного роста или биологической терапией.

Изоляция. Изоляция чувства от понимания отстранением от эмоционального содержания, аффективной насыщенности травматического события. Внешне выражается в крайних случаях как холодность, являющаяся маской гиперчувствительности к стрессу. Характерны остановки в процессе мышления с повторами (обсессиями, стереотипиями) и ритуалами. Изоляция может быть нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Интеллектуализация

Преобладание абстрактного мудрствования над эмоциональным переживанием и фантазией. Отстранение от аффекта воспринимается как неискренность и равнодушие.

Рационализация

Пациент дает логически связанное и социально приемлемое разъяснение своих чувств и поступков, но подлинные их мотивы от него ускользают. Механизм, постоянно встречающийся в механизмах бреда, сверхценного мышления, навязчивостях, сексуальных нарушениях. Процесс преодоления рационализации и интеллектуализации связан с попытками связать черты характера и поведение пациента с уникальностью его Я и его отличием от других.

Морализация

Считается разновидностью рационализации. Оправдания для принятия решений, в крайних случаях деструктивных, объясняются долгом и моральной обязанностью.

Разделение

Вариант диссоциативного процесса, при котором высказываются две противоречивые установки, например высокоморальная или позитивная и примитивная (негативная). Аналогичное разделение возможно в поступках, с одной стороны, установки на альтруизм, с другой стороны, явно эгоистическое поведение. Воспринимается как лицемерие. Часто речь идет о разных стилях мышления и поведения на работе и дома. В выраженных случаях характерно для мышления пациентов с эпилепсией.

Аннулирование. Выступает как искупление чувства вины или стыда путем поступка, особого жизненного пути, ритуала дарения.

Поворот против себя

Негативные чувства к окружающим или конкретному лицу направляются на себя. Является частным случаем переадресации, особенно характерен для депрессивных пациентов, которые высказывают идеи самообвинения, за которыми кроется агрессия к окружающим. Преодоление данной защиты связано с развитием аутентичности.

Реактивное образование

Преобразование негативного чувства в позитивное, и наоборот, позитивного в негативное. Например, привязанности в отвержение и агрессию, влечения в отвращение. Особенно характерно для родственников пациентов хронически больных, например шизофренией, у которых гиперопека при стационировании часто сменяется агрессией по отношению к больному родственнику в период его выписки. Это в свою очередь является причиной повторной госпитализации.

Отреагирование

Действия, обусловленные желанием справиться с тревогой, accoциированной с запретом, страхом, фантазией. Рассматривается как вариант смещенного поведения. Некие негативные переживания беспомощности проигрываются так, что пассивное чувство превращается в активное действие. Отреагирование вовне может носить характер эротизации.

Сублимация

Воплощение вытесненных желаний в творчество. Социально приемлемая трансформация бессознательных импульсов.

Подавление и недеяние (вакуум активности)

В результате снижения активности инстинктов снижается мотивация и возникает истощение (астения), при дальнейшем снижении -- бездеятельность (вакуум активности). Указанные явления отмечаются как при органических нарушениях, так и при абулии.

Преодоление защит обычно предполагает сначала понимание и присоединение, а затем прояснение самого защитного механизма для пациента. Последний этап обычно невозможен у пациента в состоянии психоза, но от него не следует отказываться. В таких случаях полезным бывает переключение внимания пациента на третье лицо.

У подростков часто защитные механизмы препятствуют получению какой-либо информации у пациента в присутствии его родственников, которые демонстрируют свои защитные механизмы, указывая на то, что «на самом деле она или он хотят сказать». Матери часто убеждены, что лучше постоянно вносить поправки в речь ребенка, поскольку «он все скрывает» или лжет.

Так или иначе, преодоление защит возможно с помощью успокоения, присоединения, отвлечения, конфронтации и интерпретации.

А) Успокоение

Успокоить пациента может прикосновение, доминантный или просто ровный тон голоса. Следует избегать столь характерного для психиатров профессионального пристального взгляда с редким миганием, поскольку он может восприниматься пациентом как агрессивный. Сам по себе лечебно-охранительный режим в стационаре или дома способствует тому, что пациент больше раскрывается.

Б) Присоединение

Суть присоединения заключается в демонстрации заинтересованности и вовлеченности в переживания пациента.

Присоединение особенно важно при ипохондрических переживаниях. Так, если пациент уверяет, что ощущает некие изменения в области половых органов, груди, конечностей, важно осмотреть все эти зоны до направления его к другим специалистам. Вовлеченность может демонстрироваться повторением стилистики речи, метафор, выражений самого пациента, особенно если они необычны.

Таким образом, присоединение помогает понять, что метафора «отморожение» относится вовсе не к сенестопатическому, а к аффективному переживанию.

В) Отвлечение

Травматические переживания смещаются, сублимируются и переадресовываются, вытесняются и интеллектуализируются, однако, будучи аффективно насыщенными, они «наводняют» сознание, если от травматической ситуации их отделяет незначительное расстояние.

Отвлечению способствует переключение пациента на творчество и любую другую деятельность, «мы с вами потом это обсудим, а пока...».

При аутистическом фантазировании отвлечением является возвращение к актуальной окружающей ситуации.

Г) Конфронтация

Противодействие позволяет выявить все механизмы защиты, если оно обращено к «объективным событиям» или «экспериментам». Таков пример беседы с пациентом с обсессивно-компульсивным расстройством.

Д) Интерпретация

Интерпретация переживаний дает возможность преодолеть защиты и позволяет пациенту сформировать «язык» для объяснения собственных расстройств. Интерпретация -- один из важных путей завоевания доверия пациента.

Пациенты и особенно их родственники часто сами просят интерпретировать расстройство в терминах наследственности («от кого это передалось»), отношений («как теперь себя с ним вести»).

3. Психическое состояние

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования пациента с помощью психологических тестов. Собственно психический статус представляет описание психических функций (сознание, личность, восприятие, мышление, память, моторика, воля, эмоции, интеллект) и их отражение в поведении.

3.1 Поведение

Поведение -- один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния пациента. Например, при диагностике психического состояния у маленьких детей, глухих и немых, а также пациентов, которые говорят на неизвестном нам языке, психиатр вынужден пользоваться описанием только поведения и косвенно, таким образом, судить о целостном психическом статусе. У каждого человека существует неповторимый морфологический облик, позволяющий отличить его от другого человека, но каждый обладает также неповторимым портретом поведения. Исследования показывают, что более точно этот портрет могут описать те, кто больше общаются с пациентом, то есть средний медицинский персонал, специальное обучение которого распознаванию знаков поведения представляет для психиатра отдельную задачу. Практика показывает, что наиболее точны описания поведения пациентов медицинских сестер, работающих на постах, их обучение замечать детали является важнейшей задачей врача.

Изучение невербального контекста (прямо не связанного с речью) поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, манипуляций с предметами, структуру общения -- наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Наблюдение поведения проводится при сопоставлении контекста переживаний и моторики в психологии намерений и при неэкспериментальном исследовании в естественных условиях. Неэкспериментальными исследованиями занимается этология (биология поведения) человека. Задачами этологии в психиатрической клинике являются диагностика поведения и дифференциальная диагностика на основании типологического описания, объяснение причин данного поведения (средовые или генетические), а также изучение возможностей модификации поведения (поведенческая терапия). Первые описания в области этологии человека принадлежат K. Lorenz, I. Eibl-Eibesfeldt, H. Hass. Методически этологи стремятся прежде всего формализовать наблюдаемое поведение. Для этой цели используются специальные глоссарии невербальных коммуникаций (В.П. Самохвалов, 1994). При наблюдении поведения и обучении персонала используется общая этографическая схема. Этограмма -- запись последовательных паттернов поведения по каналам коммуникации.

На основании этограммы можно получить «портрет поведения», его динамику и степень разнообразия поведения. Наиболее полные описания получают при продолжительности наблюдения до 20 минут.

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять элементы (знаки) поведения, моторные комплексы (паттерны), которые соответствуют симптомам и синдромам, а также искажения и особенности контекста (сложных форм) поведения. К числу моторных комплексов относятся:

Насильственные движения -- неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме. Наиболее типичные проявления -- хореоатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм.

Непроизвольное сокращение мышц -- судороги. В зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические. По происхождению различают судороги церебральные и спинальные. Вызываются: аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными (например, истерические судороги), они также прежде всего характерны для эпилепсии.

Тики -- быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений, атаксия наблюдаются в ocновном при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации. Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации -- (лат. jactacio -- разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации, особенно у детей), при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Динамические характеристики поведения

Динамическое проявление	Содержание	Вовлеченные комплексы
Стереотипии	Повторяемые моторные проявления при относительном сходстве предыдущего и последующего комплексов. Возможно усиление или ослабление в диалоге. Интоксикационные и нейролептические стереотипии в меньшей мере связаны или вообще не связаны с диалогом	Мимика, поза (яктации -- раскачивания), голова (кивки, качания), руки (поглаживание, потирание, игра пальцами, ощупывание), манипулирование (одеждой, предметами, частями тела), жест, груминг ноги (шарканье, сведение и разведение, удары носком и пяткой, раскачивание), письма, рисунка, невербальных компонентов речи
Гиперкинезы	Внезапные и интенсивные моторные вспышки, неуместные в рамках конкретного поведения, не связаны с диалогом, но могут стимулироваться прикосновением	Мимика (гримасы), голова, руки и ноги, сочетанные
Тики	Сокращение отдельной мышечной группы на фоне конкретного моторного проявления, связаны с диалогом, усиливаются при ответе, угасают и усиливаются самопроизвольно, ритмичность не выражена	Мимика, отдельные мышечные группы, при симптоме «мышечного валика» после удара по крупным мышцам молоточком
Тремор	Дрожание, более выраженное в дистальных отделах конечностей, протекает на фоне конкретного моторного проявления, редко связано с диалогом, ослабевает при выполнении моторного акта (за исключением интенционного тремора), усиливается в покое	Туловище, голова, дистальные отделы конечностей

Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных, лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. Синонимы -- «двигательные итерации», «моторная стереотипия», аутоэхопраксия.

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты пациента и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению пациента и, достигая значительной выраженности, становится мучительным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при расстройствах личности и депрессиях, -- онихофагию (стереотипное грызение ногтей) и трихотилломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями. К ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика и жесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхомимии -- повторения больными мимики окружающих, эхопраксии -- повторение действий и жестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья («гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение и т.д.).

Описание типологии невербального поведения пациента возможно также с помощью объективизации визуального канала коммуникации, в который входят мимика, поза, жест, локомоции.

3.1.1 Мимика

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Ее изучение имеет важное диагностическое значение в психиатрии, типология мимики помогает более точно оценить психический статус. Вариации и контроль мимики зависят от этнической принадлежности. Способность к контролю означает, что пациент может симулировать то или иное мимическое выражение, например, не будучи печальным, демонстрировать печаль или скрывать за улыбкой печаль. Эта маска обмана распознается методами P. Ekman, который установил, что искренность проявляется в мимике как адекватность изменений моторики верха и низа лица, правой и левой его половины [речь идет о неврологически здоровых исследуемых]. Например, искренняя улыбка должна сопровождаться не только растягиванием и приподниманием углов рта, но и морщинками у углов глаза.

В классической психиатрии выделяют так называемые «висячие мимические черты», отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни, особенности мимики у галлюцинантов и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости и печали.

В общей картине мимических расстройств выделяются парамимии -- извращенные выразительные мимические проявления, несоответствующие эмоциям пациента или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор) мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионные и атетотические гиперкинезы (синдром ван Богарта) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица и губ у пациента -- мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (симптом Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Также необходимо учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, правой и левой половины лица.

Область лба

Конфигурация морщин

А) Горизонтальные -- отмечаются при негативных расстройствах, редукции энергетического потенциала. Наблюдаются у пациентов, проявляющих психологическую утрату чего-либо, например вкуса жизни. Отчетливо выражены у пациентов уже через год болезни.

Б) Поперечные -- показатель загруженности, задумчивости. Отмечаются также у бредовых больных.

Брови

Весьма подвижный, в норме, мимический компонент, подчеркивающий эмоционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови -- угроза бровями -- являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх -- флаш -- встречаются при приветствии и игре, а также при интересе к предмету. В норме у каждого человека при появлении нового лица возникает мимический сигнал приветствия, выражающийся в приподнимании бровей, однако этот признак исчезает при шизофреническом дефекте.

Один из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-феномен (m.corrugator supercilli -- мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

Область век

Описывают следующие компоненты области век:

а) закрытые глаза, б) мигание, дрожание век (которые следует отличать от моргания), в) прищуренные глаза, г) открытые глаза, д) мешки под глазами, связанные с напряжением нижнего века.

Область верхних век

Для больных эндогенной депрессией характерна складка Верагута. Она складывается из следующих элементов -- складка верхнего века и нередко бровь на границе внутренней и средней трети оттягивается кверху и образует вместо дуги угол, придавая лицу скорбное выражение.

При неврозах у детей наблюдается симптом Эпштейна -- при волнении верхнее веко не опускается, это придает лицу пациента выражение страха.

Область нижних век

Имеет отношение к контексту бессознательного Меняется при соматической патологии. Степень раскрытия глазной щели может характеризовать эмоционально-мнестический статус от заинтересованности до скрытности и агрессивных намерений.

Элементы области глаз

Зрачок

Расширение зрачков -- мидриаз (греч. amydros -- темный, неясный), может быть обусловлен параличом сфинктера зрачка, глазодвигательного нерва, спазмом дилятатора зрачка, введением лекарственных средств (атропин), интоксикацией (кокаин, хлороформ).

Сужение зрачков -- миоз (греч. myosis -- уменьшение). Может быть медикаментозным (введение пахикарпина), наблюдается при сифилитических заболеваниях головного мозга (входя в состав синдрома Аргайла Робертсона), при поражении шейного отдела симпатического ствола (паралитический миоз), вследствие спазма сфинктера зрачка (спастический миоз), при менингите, рассеянном склерозе, интоксикации (хроническом морфинизме, отравлении опием, бромом), кровоизлиянии в области варолиева моста.

Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться при истерическом припадке и сопровождается сильным мышечным напряжением -- симптом Редлиха.

После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга, и не встречается при истерических припадках.

М.О. Гуревич (1949), описал симптом -- «отсутствие игры зрачков», свидетельствующий о расстройстве аффектов: «Вначале обычно исчезает игра зрачков, затем пропадают так называемые психические рефлексы, т.е. изменения зрачков под влиянием психических факторов, и, наконец, исчезает реакция зрачков на болевые раздражители». Кроме шизофрении, симптом встречается при органических поражениях мозга, ведущих к слабоумию (старческое слабоумие, эпилепсия, прогрессивный паралич). При функциональных заболеваниях и у здоровых лиц он не наблюдается.

Частая смена сужения и расширения зрачков (симптом беспокойства зрачков Вестфаля) отмечается при посттравматическом паркинсонизме, сифилитическом поражении головного мозга.

При выраженном кататоническом ступоре отмечается симптом кататонической неподвижности зрачков -- Вестфаля -- Бумке. Зрачки периодически расширяются в течение несколько секунд, часов, дней. Иногда зрачки при этом не реагируют на свет и отсутствуют аккомодация и конвергенция. Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на боль, на новый предмет) может отмечаться при негативных и шизофренических дефектных состояниях.

H. Hass установил, что у гетеросексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий женщин зрачки расширяются, этот же феномен отмечается у гомосексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий мужчин.

Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез -- угол глаза опущен, может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии -- симптом Пьеро, «улыбающаяся депрессия».

Блеск склеры

Выделяют: симптом Чижа -- свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии; Васнецовские глаза -- много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных; симптом Врубеля -- при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе. Сам М. Врубель на портретах лиц изображал второй блик, аналогичный размещенному на радужке или зрачке, на верхнем веке.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз -- при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении, движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним -- «врожденная частичная глазодвигательная атаксия»).

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача -- симптом «фиксации взора».

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье-1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз -- глазодвигательный криз. Одним из симптомов шизотаксии, то есть скрытого носительства генов шизофрении, является наличие толчкообразных движений глазных яблок при рассматривании движущегося маятника.

Характеристика взгляда

При коммуникации собеседников продолжительность взгляда одного из них составляет от 1 до 10 с. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5--7 с (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии. Хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности, и возникает при интересе и ухаживании.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону. Пациенты с шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике, аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского -- Клерамбо. Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при кататоническом синдроме, Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах. Частый, продолжительный взгляд в окно или на источник света (фотофилия) -- признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях. Избегания взгляда на свет и предпочтение темноты (фотофобия) характерны для посттравматических состояний, это обычно сочетается с повышенной чувствительностью к звукам -- гиперакузией. Удивленное рассматривание себя перед зеркалом, часто с ощупыванием лица -- симптом «зеркала» -- отмечается при атрофических психозах, особенно при болезни Альцгеймера. При этом расстройстве отмечается также особое -- Альцгеймеровское изумление, которое выражается в том, что у пациента глаза широко и удивленно раскрыты, рот полуоткрыт, мигание редкое. Оно особенно заметно тем, кто давно не видел пациента. Однако «влечение к зеркалам» и стремление рассматривать в них свое изображение наблюдаются также при нарушениях аутоидентификации при дисморфопсиях у подростков.

Элементы области рта

Область губ

Опущенные углы рта встречаются при депрессии.

Вытянутые вперед в трубочку губы -- симптом «хоботка» -- демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени, наблюдаются при кататонической шизофрении. При сопоре можно отмечать дистанторальный рефлекс, который заключается в том, что при незначительном взмахе рукой рядом с лицом пациента отмечается хоботковая реакция. При просьбе улыбнуться почти 70% пациентов с шизофреническим дефектом вытягивают в улыбке губы хоботком.

Описан абортивный хоботок -- малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.

Раструб («рот рыбы») -- рот широко раскрыт, губы вытянуты. Нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции, встречается у больных наркоманией.

Улыбка

При продуктивной симптоматике у пациентов с шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица, при негативной симптоматике -- разница левой и правой половины лица.

Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта -- симптом Бриссо-Мари.

Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit-синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой -- тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.

При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса -- ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка пациента, стремящегося освободиться от этого инородного тела.

Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.

3.1.2 Поза

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения-расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу, носит название -- акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность, а сами движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако, в отличие от акатизии, отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и, как осложнение, при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка -- пропульсия -- наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища и, иногда, разгибанием рук -- «салаамовы» судороги (от «салам» -- приветствие у мусульман) -- входят в состав синдрома детской миоклонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается дистонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы -- синдром «пизанской башни». Также может отмечаться гримасничанье и атетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующегося сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая «эмбриональная поза» (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом «воздушной подушки» (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног в области коленей показывает степень доминантности индивидуума.

Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы -- синдром беспокойных ног, синдром «неутомимых ног», «беспокойства голеней». Этот симптом может входить в соматоформные расстройства и относиться к скрытой тревоге.

Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера -- клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей. У детей с аутизмом и шизофренией отмечаются явления ходьбы на цыпочках -- «балетная ходьба». Это своеобразный регрессивный симптом, поскольку вытягивания стоп отмечаются у младенцев уже в первые часы после рождения.

3.1.3 Жест

Элементы движения рук входят в позу, но в то же время они составляют систему жеста, которая связана с эмоциональным состоянием, психическим состоянием, депривацией. Жестом называют движения свободной рукой; взаимодействие с предметом или объектом называют манипуляцией.

Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движения. Так называемая иннерваторная апраксия характеризуется нарушением сложных и тонких движений, причем расстройства обычно касаются одной конечности или ее части, встречается при неврологических заболеваниях.

При кинестетической апраксии больные не могут двигать с необходимым усилием пальцами или кистью руки. Движения становятся неточными, недифференцированными. Наблюдается при локализации поражения в области передней и центральной извилины.

Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в дистальных отделах конечностей -- атетоидные гиперкинезы -- наблюдаются при поражении хвостатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы. Истерические гиперкинезы -- отличаются вычурностью движений, тонус мышц не усилен, возникают психогенно и исчезают в состоянии покоя. Корковый гиперкинез характеризуется клоническими судорогами и встречается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Симптом двигательного автоматизма (движения пальцев рук напоминают манипулирование мелкими предметами, отмечается ритмический тремор II, III и противопоставленного им V пальцев рук). Общее название -- кроцидизм (греч. krokydismos -- ощипывание шерсти), наблюдается при паркинсонизме. Синонимы этого двигательного нарушения симптом «счета монет», симптом «катания пилюль».

Стереотипные ритмические движения кистей рук (симптом «потирания рук») -- основной признак синдрома Ретта, заболевания, характерного только для девочек и сопровождающегося нарастающей деменцией, снижением мышечного тонуса. При шизофрении часто отмечается игра пальцами, которая выражается в том, что пальцы руки, находясь в непрерывном движение, прикасаются друг к другу.

Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом «обирания») наблюдаются при мусситирующем делирии, аменции.

Ювенильная форма дрожательного паралича (синдром Ханта) начинается, как правило, с ритмического дрожания в какой-либо одной конечности. Характерны маскообразное лицо, брадикинезия, изменение осанки, повышение мышечного тонуса, дизартрия, монотонная речь. Морфологически наблюдается поражение стриопалидарной системы, моторных клеток полосатого тела.

Насильственное схватывание, «хватательный рефлекс», неловкость движений конечностей наблюдаются при поражении премоторной зоны коры. При поражении лобной доли может наблюдаться симптом Барре, когда одна из верхних конечностей во время движения внезапно неподвижно застывает на некоторое время (рука, противоположная пораженной доле). В некоторых случаях после этого отмечается судорожный припадок.

Непроизвольные потирания рукой области горла и шеи могут служить маркерами латентной тревоги.

3.1.4 Локомоции

Нарушение походки нередко может служить диагностическим критерием. Расстройства ходьбы встречаются при истерической атаксии (синдром Брике) и сопровождаются ослаблением мышечного чувства. Алкогольная атаксия также характеризуется расстройством координации движений, неустойчивой походкой. Выделяют гемиплегическую походку -- паретическая нога отводится в сторону и очерчивает полукруг (синонимы -- «косящая походка», «циркулирующая»); «кукольную» походку (наблюдается при паркинсонизме) -- характеризуется мелкими шажками при прямом туловище и отсутствием синергических движений руками; «лисью» походку -- постановка ступней по одной линии (отмечается при поражении лобных долей головного мозга); походку «летающего пера» (наблюдается при истерии), для которой характерны широкие шаги, прыжки, пациент останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие; «старческую» походку -- мелкие, шаркающие шажки с недостаточно координированными содружественными движениями руками; «метущую» походку (характерна для истерической псевдодеменции) -- парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии.

Описаны двигательные нарушения, при которых больные совершают движения по кругу. Эти расстройства встречаются при эпилептических циркумсивных припадках. Синоним -- эпилептический ротаторный припадок. У больных шизофренией описан симптом «танцующего дервиша», характеризующийся быстрой ходьбой по кругу небольшого диаметра. Пароксизмально возникающие насильственные движения в виде верчения вокруг собственной оси встречаются при синдроме Мерсье-1, который наблюдается при поражениях левой теменной области различной этиологии.

При грубой органической патологии головного мозга отмечается симптом невосприятия половины тела (симптом Штоккерта). Во время ходьбы корпус отклоняется в сторону поражения, а окружающие предметы кажутся движущимися в противоположную сторону.

3.1.5 Манипуляции

Манипуляционная активность выражается в движении руки в ходе деятельности с предметом. При выполнении теста на выбор предмета манипуляции гетеросексуально ориентированные мужчины первоначально чаще выбирают вытянутые и твердые предметы, например палку, а женщины -- тряпочку. При иной сексуальной ориентации выбор меняется. Первичный захват предмета при шизофреническом дефекте происходит с участием кисти, при прихорашиваний пациенты приглаживают голову рукой с вытянутыми пальцами. При предложении детям теста с выбором предмета из закрытого мешочка дети с расторможенностью и высоким уровнем агрессии выбирают острые твердые предметы, например гвоздь, дети с аутизмом и шизофренией -- пластилин или тряпочки. Манипуляции удобно наблюдать в ходе игровой деятельности или арт-терапии. Любимые объекты манипуляции у детей находятся в карманах, но скрытое манипулирование за спиной и в карманах предметами все же чаще отмечается у детей аутистов и при депрессиях. Манипулирование пальцами (симптом игры пальцев) -- признак, отмечаемый как при дефицитарной симптоматике, характерной для шизофрении, так и при депривации. После эпилептического припадка и выхода из комы у мужчин часто отмечаются манипуляции гениталиями, а у женщин -- складками одежды.

3.1.6 Ольфакторная коммуникация

Обнюхивание еды перед погружением ее в рот в возрасте после 3 лет можно считать регрессивным признаком, он возникает у детей с фобиями и другими неврозами. Эти дети часто обнюхивают свои ладони, волосы и предметы. Известно, что при хронических ринитах и другой патологии, снижающей ольфакторную различимость, у мужчин снижается потенция. Обычно при мизофобии, страхе загрязнения, отмечается сочетание повышенной чувствительности к запахам с навязчивым стремлением к чистоте. Существует предположение, что аверсия некоторых детей их родителями обусловлена запахом, исходящим от ребенка вследствие болезней обмена.

3.1.7 Тактильная коммуникация

При утрате возможностей прикосновения к другому человеку мы начинаем более активно прикасаться к себе. Это особенно заметно при аутизме и шизофрении, а также в результате депривации или утраты объекта любви. Стереотипный аутогрумминг может привести к многочисленным расчесам и экскориациям, в частности, при умственной отсталости. Покинутый ребенок стремится чаще обнимать части своего тела или игрушку. Таким образом, частота прикосновений к другому (индекс любви) является показателем любви, но если человек лишен возможности прикосновений в результате утраты объекта любви, он прикасается к своему телу. В ходе онтогенеза прикосновение заменяется взглядом, и человек чаше смотрит на объект любви или привязанности, чем на другие объекты.

3.1.8 Социальная коммуникация

Системы общения также меняются при психопатологии. R. Nesse заметил, что пациенты с депрессиями сначала стремятся держаться подальше от персонала, но по мере выздоровления их дистанция к медицинским сестрам уменьшается. Такие же особенности замечены С. Агарковым по отношению к мужчинам с импотенцией, после психотерапии которых индивидуальное расстояние по отношению к женщинам уменьшается. В стационарах пациенты, страдающие шизофренией, дистанцируются от пациентов с эпилепсией, но стремятся быть ближе к пациентам с аффективными расстройствами. Ребенок с аутизмом стремится быть дальше от других детей и взрослых, а также от центра комнаты, а демонстративная, истерическая личность напротив стремится к другим. Понятие демонстративности как раз и предполагает совершение некоторых социально несанкционированных действий в присутствии других людей, таковы, например, демонстративные суициды алкоголиков и истериков.

3.1.9 Особые комплексы поведения

Гортанное покашливание

Сочетание жестового смущения, мимики растерянности, беспомощности, намерения говорить или невербальных компонентов речи типа кхмыканья, кашля, чмоканья. Комплекс наблюдается как у психически здоровых, и у невротиков. Комплекс усиливается при тревоге, является редуцированным сигналом опасности. Встречается при обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройствах.

Ах-экспрессия

Поведенческий комплекс, описанный при внезапном понимании ранее неизвестных обстоятельств. Включает жестовый компонент разной степени выраженности от вскидывания рук до различных вариантов жеста-акцента, мимический компонент (улыбка, приоткрывание рта, флаш), позный компонент (поворот головы, кивок), компоненты речи (ах, ага, ну да). Ax-экспрессия является нормативным поведением, но чаще отмечается при маниях.

Симптом зеркала

Частое разглядывание себя, иногда с грумингом, гримасничаньем, ощупыванием лица перед зеркалом. Встречается при нарушениях аутоидентификации при подростковых дисморфопсиях, а также при выходе из астенических и депрессивных состояний. Симптом также описан при болезни Альцгеймера. При дефицитарных синдромах сочетается с неряшливостью, а при нарциссизме -- с аккуратностью или мизофобией.

Влечение к зеркалам

Постоянное стремление к отражающим поверхностям с разглядыванием своего лица или участков тела. Как патологический симптом описан при шизофрении детского возраста (В.П. Самохвалов, 1994).

Бормотание

Невербальный компонент речи, восходящий в онтогенезе к гулению, звукам, предшествующим развитию речи. У взрослых бормотание отмечается при сдерживании речи, например при задумчивости, а также в периоде сопора и распаде речи при атрофических деменциях.

Неофобия

Сумма признаков неспецифического избегания контакта, включающих отстранение при попытке прикоснуться, избегание взгляда, отворачивание и ответы в сторону, предпочтение старой одежды и установившихся маршрутов, фиксация на консервативных интересах. Свойственна для шизоидных акцентуаций и аномалий характера, шизотипических расстройств и негативных синдромов шизофрении.

Вытягивание шеи

Поведение, возникающее при диалоге в структуре ответа. Следует вытягивание шеи, отбрасывание головы и волос назад, закрывание глаз. Поведение типично для истерических расстройств и демонстративных личностей.

Симптом «водокачки»

Проявление смещенного поведения, выражается в увеличении жажды при тревоге и страхе.

Особые признаки поведения

1) Скрытые и явные переживания тревоги проявляются в длительной фиксации рук(и) на горле (поведенческий аналог «комка» в горле).

2) При скрытой и неосознаваемой гомосексуальной ориентации у мужчин можно наблюдать быстрые косые движения глаз в сочетании со взглядом в сторону при общении с другим мужчиной; эти движения отсутствуют при гетеросексуальном общении (невербальные маркеры флирта). К этим же признакам относится выбор предмета для манипулирования во время сеанса.

3) При скрытой депрессии продолжительность взгляда в окно дольше, чем при ровном настроении, эти же пациенты чаще фиксируют доминантную руку на сердце, у них наблюдается складка Верагута [Складка на верхнем веке, закрывающая наружный угол глаза.] и фиксируется поза субмиссии.

4) Скрытый страх характеризуется фиксацией руки на животе.

5) Все скрытые намерения и ложь отражаются на асимметрии мимических выражений.

6) Агрессивные и аутоагрессивные тенденции заметны по комплексу специфических признаков и могут быть даже рассчитаны количественно. В частности, к ним относится раскрытие паха, сжатие руки в кулак, жевательные движения, повышение тонуса плеч, пристальный взгляд, всего 20 паттернов (скрытые признаки агонистического поведения).

7) «Увеличение» и «уменьшение» плеча свидетельствуют о переживаниях соответственно доминантности и субмиссивности, связанных с изменениями гедонистического радикала и авторитарности.

8) Ритуализированная маркировка тела и одежды (в том числе украшения) указывает на скрытые конверсионные симптомы.

9) Повышенная и искаженная имитативность, а также ага-экспрессия тесно связаны с процессами переноса и сопротивлением.

...