Основы психиатрии

Интерпретация деталей и содержательной стороны симптома часто бывает важной для невротика, но совершенно недоступной для пациента в состоянии психоза. Тем не менее психоаналитическая интерпретация является важной составной частью работы с любым пациентом, поскольку она опирается на психический онтогенез и особенности интерперсональных отношений. Так, например, аналитический подход к психическим расстройствам у ребенка в значительной мере опирается на понимание этих расстройств как «знаков», обращенных к родителям, таким образом, это расстройство -- лишь часть интерперсонального расстройства. В основе неправильного, асоциального поведения может лежать как стремление к доминантности, так и желание наказания, а в основе депрессии -- ненависть к интроецированному образу родителя. Все эти детали бессознательного подтекста симптома важны не только для любой психотерапии, но и для прогноза психодинамики симптома. Материалом для анализа являются симптомы, фантазии, сновидения, ошибки, оговорки, очитки, системы коммуникаций пациента и окружающих. Материал предполагает содержание, включающее скрытые желания. К числу анализируемых феноменов чаще всего относятся перенос (трансфер и контртрансфер), сопротивление, катартические феномены.

В психоанализе онтогенез рассматривается исходя из стадий психосексуального развития S. Freud, включающих периоды: 0--2 года -- оральная стадия, которая связана с действиями сосания, кусания, инкорпорирования. На этой стадии формируется оральный садизм, агрессивность, погружение в себя и комплекс изгнания из рая; 2-- 3 года -- анальная стадия, связана с элиминацией. На стадии формируются система удержания или изгнания, продуктивность, творчество, комплекс Прометея; 4--5 лет -- фаллическая стадия, связана с гениталиями, мастурбацией и аутоэротизмом. Формируются комплекс Эдипа (мальчики) и Электры (девочки), кастрационный страх и зависть к пенису, у девочек. В дальнейшем развивается инфантильная амнезия, и переживания периодов вытесняются в бессознательное.

Согласно E. Erikson, психосоциальное развитие в свете анализа выглядят как этапы: 1 год -- сенсорно-оральная стадия, которая характеризуется формированием параметра социального взаимодействия; 2--3 года -- мускулярно-анальная стадия -- развивается самостоятельность или нерешительность, связанная посылками «ругают/не ругают». К 5 годам -- локомоторно-генитальная стадия -- возникают предприимчивость или чувство вины; в 6--11 лет -- латентная стадия -- амбивалентности умелости и неполноценности. В пубертате (12--18 лет) происходит идентификация личности через выбор роли. Средний возраст (ранняя юность) характеризуется параметрами близости и одиночества, юности свойственны общечеловечность или самопоглощенность, а зрелости цельность или безнадежность. Все вышеперечисленные периоды искажаются, задерживаются или обнаруживается регресс при психопатологии.

4.4 Этническая и культуральная интерпретация

Целый ряд психических функций зависит от расовых и культурных, в том числе религиозных, особенностей, а также от экологии. Поэтому следует оценивать то или иное проявление как «расстройство» с учетом данных зависимостей. Например, степень откровенности пациента может зависеть от соответствия его языка, веры данным характеристикам у врача. Мутизм, кажущиеся искажения инстинктивной деятельности (отказ от пищи, сексуальных связей и т. д.) могут быть связаны с табу или постом, специфическое чувство вины, ответственности и восприятия мира у человека религиозного не позволяет пользоваться рядом психотерапевтических воздействий, например гипнозом. Переживания рядом с умершими тех, кто их утратил, мифопоэтичность в восприятии мира и в мышлении (сопричастность, вера) могут психиатром ложно трактоваться как расстройства восприятия и мышления. Описан ряд этнопсихопатологических синдромов, которые встречаются в одних культурах в яркой форме, а в других в стертой. Ниже приведены некоторые из них.

Susto-синдром. Описывается в Южной Америке. Характеризуется депрессией, тревогой, отказом от пищи, нарастающим страхом. В последующем возникает ощущение погружения души в глубины Земли, далее следует опустошенность. Встречается в детском и подростковом возрасте, возможна индукция и имитация одержимости. Связан с культом мертвых, воспринимается как одержимость духом умерших. Внешнее поведение напоминает кататонический и депрессивный ступор.

Whitico. Описан у индейцев Кри, Сальто. Остро возникает ощущение физического превращения в мифологического монстра whitico, который поедает людей. Поведение сопровождается регрессом и наклонностью к каннибализму. В продромальном периоде -- депрессия. Эпидемии расстройства связывают с голодом. Жертва первоначально может обратить внимание на отсутствие или повышение аппетита, желудочно-кишечные проблемы, это вызывает страх и психоз.

Voodoo, zombi. Синдром относится к поведению «живых мертвецов». В Африке, где прослеживаются корни религии вуду, умерший неанга становится зомби, если причины его смерти не выяснены колдуном; элементы вуду описаны у дагонов, фанги, заир. Аналогом зомби является упырь (мертвец-вампир), нападающий на людей и животных, вследствие вселения в человека нечистой силы. Среди креолов Гаити существует тайное общество вуду. Согласно этнобиологической гипотезе «зомбификация» выглядит следующим образом: жертва получает, нередко во время праздника и совместной трапезы, порошок, содержащий высушенную рыбу, в печени которой содержится тетродотоксин. В порошке содержится строго определенная доза токсина, которая не вызывает смерти, но замедляет метаболизм, внешне это состояние выглядит как глубокий сопор. Жертву хоронят, но затем колдун ее раскапывает и дает галлюциноген, содержащийся в грибах. Сбор грибов осуществляется у воды, омывающей кладбище. В момент дачи галлюциногена производится чтение директивного текста, который парализует волю жертвы, и она отдается в рабство на плантацию сахарного тростника.

Anfechtung. Психоз, описанный у индейцев провинции Манитоба. Проявляется как избегание социальных контактов с чувством вины за неправильное исполнение религиозных обрядов. Возникает уверенность в соглашении с дьяволом и одержимость им. Активное стремление к самоубийству. Психосоматические симптомы тревоги и депрессии.

Chisara chisara. Психоз у шона Южной Африки. Разнообразные психотические симптомы, возникающие, по мнению жертвы, под влиянием ведьмы, ощущение вселения черной силы и острое переживание вины. Под влиянием болезни пациенты уходят в лес и живут там одни. У шона описано также ebenzi-состояние, связываемое с одержимостью ведьмами, но проявляющееся в бессвязной и, вероятно, насильственной речи и немотивированных поступках, иногда после этих приступов происходит своеобразное просветление, и приступ описывается жертвой как одержимость злой силой.

Coro. Описан как у мужчин, так и у женщин в северо-восточной Азии, у негров США, в Индии и в единичных случаях у народов Европы. Заключается в остром переживании сморщивания, втягивания в живот и уменьшения в размерах полового члена или больших половых губ. Наблюдается в рамках диссоциативных расстройств, депрессий и шизофрении.

Latah. Наблюдается в Малайзии, Филиппинах, Западной Сибири, Северной Америке и Африке. Характеризуется повышенной внушаемостью, склонностью к мимической имитации, в частности смеха и плача. Эпидемии повышенной внушаемости, сопровождающиеся индукцией идей отравления, также близки к данному синдрому.

Икотная болезнь. Эпидемическое диссоциативное расстройство, характерное для севера европейской части России. Звуки и движения икоты ассоциируются с попаданием чего-либо в горло, чаще волоса, в результате «сглаза». Индукция чаще распространяется среди женщин и нередко приводит к агрессии по отношению к предполагаемому источнику «сглаза».

Пороблено. Эпидемическое диссоциативное расстройство, характерное для юга и юго-востока Украины. Протекает как индуцированная депрессия с диссоциативными чертами у женщин, которая связывается с действием порчи, сглаза, «сделанности» (пороблено).

Психический вампиризм. Психоэнергетические переживания в результате погружения в магические ритуалы. Особенно характерны в периоды эпидемической увлеченности паранормальными явлениями и психоэнергетикой. Пациенты убеждены в обмене энергией между ними и окружающими, «чувствуют» и диагностируют внутренние органы окружающих и их духовные сущности в форме аур.

Описаны также многочисленные черты сходства диссоциативных (истерических) эпидемий и хилиастрических (мессианских) движений. В структуре традиционной культуры большинство этнопсихопатологических расстройств считаются нормативными и корригируются религиозными ритуалами. Отношение собственно религиозных течений к психиатрии весьма различается. В частности, во многих африканских странах, например Нигерии, пациентом занимается как шаман (знахарь) так и психиатр одновременно, таким образом шаман выполняет роль культурального психолога и психотерапевта. Христианство негативно относится к энергетическим и шаманским практикам и акцентирует внимание на неразделимости души и тела. Процесс терапии понимается как путь осознания греха и покаяния.

4.5 Возрастная интерпретация

Для детского возраста относительно специфичными являются синдром детского аутизма, синдромы патологических страхов и фантазий, синдром олигофрении, синдром психического инфантилизма и гипердинамический синдром, синдром привычных действий. Для подросткового возраста более типичны синдромы дисморфомании, анорексии, гебоидности, нарушения поведения. Все синдромы детского и подросткового возраста могут рассматриваться как дизонтогенетические, и они указывают на три основных механизма патогенеза:

1. Задержка развития -- этот механизм характерен для умственной отсталости и задержки развития.

2. Асинхрония развития, которая характеризуется тем, что задержка развития одной функции приводит к гиперкомпенсации другой функции. Этим механизмом можно объяснить развитие аномалий личности.

3. Регресс, как возврат назад к онтогенетически более ранним этапам, отмечается при большинстве неврозов, в частности фобиях и шизофрении.

Для позднего возраста, как возраста инволюции, относительно специфичны хронические формы бреда «малого размаха», когнитивные и эмоциональные расстройства, в том числе депрессии, в результате сосудистой и атрофической патологии мозга, собственно симптомы когнитивного дефицита. До сих пор неясно, существуют ли болезни, специфичные для конкретного возраста, или это возрастные фазы одного заболевания, например аффективного расстройства, шизофрении и т. д., окрашенные возрастной физиологией и психологией. Психический и морфологический онтогенез состоит из критических и литических периодов. В критические периоды человек более чувствителен к стрессам и к запечатлению (обучению), поэтому психические расстройства, особенно отчетливо пограничные, имеют тропность к конкретному «возрастному окну», вне которого они протекают иначе. К критическим периодам относится возраст, кратный 6 годам, то есть сооответственно 6, 12, 18... лет и т. д. Однако наряду с этими периодами существую малоизученные в настоящее время короткие возрасты импринтинга (быстрого запечатления). К ним относятся следующие периоды импринтинга:

-- первые часы жизни ребенка, когда он запечатлевает образ матери,

-- период 2--3 лет, когда запечатлевается принадлежность к определенному полу,

-- возраст около 6 лет -- запечатление социальных коммуникаций,

-- возраст 12 лет -- запечатление принадлежности к группе.

4.6 Биологическая интерпретация

Функциональная морфология. Нервная система плода начинает развиваться на ранних этапах эмбриональной жизни, продолжая развитие и в первые годы после рождения.

Из эктодермы образуется нервная трубка, на третьей неделе развития из нее образуются три первичных мозговых пузыря, из которых развиваются главные отделы головного мозга. Уже к 3-му месяцу внутриутробного развития определяются основные части центральной нервной системы: большие полушария, ствол, мозговые желудочки, спинной мозг. К 5-му месяцу дифференцируются основные борозды коры больших полушарий, однако кора еще недостаточно развита. Мозговая ткань новорожденного мало дифференцирована, слабо разделено белое и серое вещество.

Наибольшие изменения происходят в течение первых 5--6 лет, и только к 16 годам становятся функционально похожими на мозговые структуры взрослого человека.

На самых ранних этапах эмбриогенеза развитие нервной системы осуществляется по системному принципу с развитием в первую очередь тех отделов, которые обеспечивают жизненно необходимые врожденные реакции (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные). В процессе развития функциональные системы мозга формируются поступательно по определенным принципам:

1. Функциональные системы формируются поэтапно, по мере жизненной необходимости.

Так, у новорожденного готовы системы глотания, сосания, дыхания. Двигательные, зрительные, слуховые реакции еще не совершенны.

2. Функциональные системы созревают постепенно, то есть сначала созревают элементы, дающие возможность минимального обеспечения функции, затем происходит их дифференцирование.

Из этого следует, что для каждого возраста определенные системы должны иметь соответствующую зрелость.

Мозг представляет собой единую систему, состоящую из различных участков и зон, которые выполняют свою специфическую роль в реализации психических процессов.

Модель А.Р. Лурия характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого морфо-функционального целого. Согласно ей, мозг может быть подразделен на три структурно-функциональных блока:

а) энергетический блок, или блок регуляции уровней активности мозга (в него входят все подкорковые структуры, стволовые структуры, базальные ядра, лимбическая система, медиобазальные отделы мозга).

Функции 1-го блока:

1) Энергизация мозга через восходящие пути ретикулярной формации; системы сон -- бодрствование, сознание -- бессознательное. В 1-м блоке локализованы центры черепно-мозговых нервов, ядра симпатической и парасимпатической нервной системы.

2) Первичный фильтр, отсеивающий импульсы с периферии, разделяющий их на главное и второстепенное. Это «глобальное реле» переключающее всю иннервацию от тела к мозгу и наоборот, т.е. контроль взаимодействия «среда -- организм».

3) Центральный орган гормонального контроля, контроля витальных функций, дыхания, органной ритмики. Это иммунная система (гипоталамо-гипофизарный комплекс), регуляция базальных эмоций и аффектов (лимбическая система).

1-й блок мозга -- это одна из наиболее древних структур, которая в филогенезе претерпела минимальные изменения. Развитие структур 1-го блока происходит внутриутробно, а окончательное созревание заканчивается к 1-му году жизни, то есть ребенок рождается с созревшим на 75--90% 1-м блоком, поэтому сложившиеся параметры -- базисные и слабо поддаются изменениям.

б) блок приема, переработки и хранения информации (задние отделы головного мозга, височные, теменные, затылочные, зоны «ТРО» / теменно-затылочно-височного перекреста).

Височные отделы обеспечивают опосредование речевых функций. Правое полушарие -- невербальный слух, бытовые шумы, интонации. Левое полушарие (доминантное) -- речевые функции.

Теменные отделы обеспечивают тактильные функции (кинестетические), тонкий праксис. Правое полушарие -- соматогнозис. Левое полушарие -- кинестетическое восприятие внешних стимулов.

Затылочные структуры опосредуют зрительное восприятие. Правое полушарие обеспечивает лицевой гнозис.

Функции этого блока связаны с обеспечением функционально-технической стороны любой деятельности по типу автоматизмов. Развитие второго блока происходит до 7--9 лет.

в) блок программирования регуляции и контроля над протеканием психической деятельности (префронтальные, лобные отделы, нисходящие пути ретикулярной формации).

Мозговые структуры этого блока созревают самыми последними к 12 годам, но закладываются самыми первыми, на фоне развития лобных структур развиваются все остальные отделы головного мозга. Лобные структуры выполняют функцию отражения, программирования и контроля, то есть собирают всю информацию и реализуют алгоритмы деятельности.

Биохимия. В основе всех психопатологических нарушений лежат относительно специфичные биохимические нарушения, в частности, связанные с уровнем нейрогормонов, обменом веществ, аутоиммунными процессами. При иммунологических исследованиях аффективных психозов обнаружен антиядерный фактор, при шизофрении повышен уровень сывороточной противотимоцитарной сыворотки и повышена цитотоксическая активность сыворотки крови, при эпилепсии обнаружены противомозговые антитела, при болезни Альцгеймера выявлена иммунная реакция на бета-амилоид. Предполагается, что общим иммунным механизмом являются генетически детерминированные изменения тканевого антигена, которые ведут к реакции иммунной системы на аутоантиген, выработке аутоантител, которые сенсибилизируют лимфоциты, что и приводит к деструктивным влияниям на структуру мозга.

Конституциональная морфология. Биологическая интерпретация учитывает также роль пола и конституциональной морфологии в проявлениях болезни. Большинство психических расстройств у женщин протекает в более мягкой форме, или болезни имеют тенденции к периодическому течению, исключение составляют женщины-андроморфы. По сравнению с остальными мужчинами у гинекоморфов психические расстройства протекают более благоприятно. Более точные расчеты половой конституции основаны на индексе Таннера (андро -- гинекоморфии).

Индекс полового диморфизма = 3 X биакромиалъный диаметр - биксритальный диаметр.

У женщин: индекс меньше 73,1 -- гинекоморфия, 73,1--82,1 -- мезоморфия, больше 82,1 -- андроморфия.

У мужчин меньше 83,7 -- гинекоморфия, 83,7--93,1 -- мезоморфия, больше 93,1 -- андроморфия.

В целом гормональный уровень меняется при большинстве аффективных расстройств, отмечается изменение либидо, активности других инстинктов. Конституциональная морфология основана на расчетах индекса Риса -- Айзенка.

Индекс Риса -- Айзенка = длина тела X 100 / поперечный диаметр грудной клетки X 6.

У женщин пикнической конституции индекс меньше 95,9, нормастенической -- 95,9--104,3, астенической -- более 104,3.

У мужчин пикническая конституция меньше 96,2, нормастеническая -- 96,2--104,8, астеническая -- более 104,8.

У пикников психические расстройства протекают периодически, у нормастеника -- приступообразно, а у астеника с тенденцией к непрерывности.

Вполне возможно, что многие психические расстройства имеют селективные преимущества. Так, например, больные шизофренией легче переносят боль, температурный и аллергический шок, некоторые качественные особенности так называемого патологического мышления могут быть более продуктивны, чем нормативного. В основе так называемых больших психозов лежат базисные биологические реакции, к которым относятся реакция застывания/бегства, эмоциональная и пароксизмальная реакции. В результате эволюции эти реакции привели к возникновению круга шизофрении, эпилепсии и аффективных расстройств, которые закрепились в связи с селективными преимуществами носителей этих расстройств или преимуществами их родственников.

Социобиология. Исходя из общих концепций социобиологии, аномальное поведение в популяции является «платой», в частности за генетический груз, изменение экологии и давление культуры, но имеет и «выигрыш» в форме преимуществ, которые получают носители патологических генов. Например, возрастание числа пациентов, страдающих шизофренией, может быть «платой» за увеличение мутагенности среды, но пациенты и их родственники имеют преимущества в связи с устойчивостью к радиационному воздействию, температурному и болевому шоку. Изменение соотношения полов в популяции в связи с нарастанием числа мужчин может привести к увеличению случаев агрессии, но она подавляется благодаря увеличению случаев гомосексуальности. Устойчивое число некоторых патологических форм поведения, согласно социобиологии, поддерживается балансом эволюционно-стабильных стратегий к которым относятся альтруизм, эгоизм, агрессия и кооперативность.

Генетика. К биологической интерпретации относится также описание особенностей наследования патологии, то есть фона психических и поведенческих расстройств в семье и особенностей их передачи (доминантная, рецессивная, полигенная, олигогенная). Фенотипы большинства психических расстройств могут быть поняты на основе вклада генетики и среды в формирование патологии, а также воздействия среды на генетику (мутагенез). Все данные в области генетики психических расстройств получены на основе:

-- генеалогических исследований родословных пациентов,

-- изучения конкордантности расстройств у близнецов и других родственников,

-- изучения развития и подверженности болезни у приемных детей, рожденных от психически больных родителей, но воспитывающихся в семьях психически здоровыми родителями,

-- кариологических хромосомных исследований,

-- биохимических исследований,

-- популяционных исследований риска развития расстройств в зависимости от факторов изоляции, кровного родства и экологических факторов,

-- многомерного генетического анализа,

-- исследования тератогенного эффекта инфекций, интоксикаций, воздействий психоактивных средств.

Особенности доминантных и рецессивных характеристик человека Характеристики левого столбца преобладают над характеристиками правого столбца.

Черты	Доминантные	Рецессивные
Цвет глаз	Коричневые Серые, зеленые, карие Голубые	Серые, зеленые, карие, голубые Голубые Альбиносные (розовые)
Зрение	Дальнозоркость Нормальное зрение Зрение при нормальном освещении Нормальное цветовое зрение	Нормальное зрение Близорукость Ночное зрение Цветовая слепота (характеристика, сцепленная с полом)
Волосы	Черные Светлые, темные Вьющиеся Отсутствие плешивости Искажение линии роста волос	Светлые, рыжие Рыжие Прямые Лысина (характеристика, сцепленная с полом) Нормальная линия роста волос
Элементы тела	Дополнительный палец Сращение пальцев Короткие пальцы Отсутствие фаланги	Нормальное число Разделенные пальцы Нормальные пальцы Нормальное развитие
Другие	Иммунитет к яду плюща Нормальная пигментация кожи Нормальное свертывание крови Нормальный слух Нормальный интеллект	Чувствительность к яду плюща Альбиносная кожа Гемофилия (характеристика, сцепленная с полом) Глухота Фенилкетонурия, амавротическая идиотия

Большинство психических расстройств имеет мультифакториальный вариант передачи, то есть в их этиологии и патогенезе имеет значение соотношение генетических и средовых факторов, к ним, в частности, относятся уровень интеллекта, личностные особенности, невротические расстройства, деменции, ночной энурез, шизофрения, аффективные расстройства, эпилепсия. Однако целый ряд вариантов шизофрении и эпилепсии передается рецессивно. В то же время можно наблюдать доминантную передачу случаев шизофрении, аффективных расстройств, хореи Гентингтона, болезни Пика, дислексии, некоторых форм энуреза. Психические особенности часто сцеплены с морфологическими характеристиками и передаются так же, как эти характеристики, поэтому, определяя у одного из супругов доминантные морфологические черты, можно ожидать, что повторяясь у ребенка они будут сопровождаться теми же личностными чертами.

Показаниями для медико-генетического консультирования в психиатрии считаются: а) наличие аналогичных патологических случаев в семье, б) задержка психического развития, в) сочетание психических, соматических расстройств и аномалий развития.

4.7 Экологическая интерпретация

В понятие экологии входит определение конкретной средовой «ниши», в которой растет и развивается человек. Она складывается из семейного окружения, группового окружения и глобальной среды.

Тип семьи сказывается на индивидуальном проявлении психической жизни. Выделяются симметричные семьи, в которых присутствуют оба родители и доминантность акцентирована на отце, асимметричные семьи, когда кто-либо из родителей отсутствует -- семейная депривация. Имеют значение пихологическая характеристика матери и отца, а также порядок рождения ребенка в семье. Особенности личности, проявления неврозов отчетливо зависят от этих особенностей.

Групповое окружение наиболее активно влияет на личность в детском и подростковом периоде социализации. Речь идет не только о типе этноса, религиозном окружении, но о степени информационной обогащенности среды, то есть о степени социализации и активности педагогического воздействия на личность.

Системы питания в группах и популяциях, возможно, также влияют на подверженность и проявления патологии. Например, известно, что соотношения микроэлементов в пище, уровень натрия и калия могут влиять на активность реализации пароксизмальных состояний и агрессии.

К глобальной среде относятся ритмические глобальные составляющие, например климатические, сезонные, геофизические ритмы, колебания уровня приземного радона 222, а также такие большие ритмы, как ритмы солнечной активности, в том числе 11-летний и 60-летний циклы (ритм Кондратьева). В эти периоды возрастает смертность, рождаемость и подверженность ряду психических расстройств. В частности, известна связь частоты эпилептических приступов с полнолуниями, психозов с повышением геомагнитной возмущенности и обострений шизофрении со сменой знака межпланетного магнитного поля. В холодное время года чаще рождаются пациенты, в дальнейшем более подверженные шизофрении. В годы высокой солнечной активности повышается частота подверженности всем психическим расстройствам и психическим эпидемиям. Доказано, что такие ритмические составляющие, как ритмы ЭЭГ, ритмы ствола мозга (температура, ритм дыхания, сердечных сокращений, артериального давления), ритмы выброса гормонов и ритмы эмбрионального периода, значительно зависят от глобальных экологических ритмов.

Основные средовые ритмы по Б.М. Владимирскому

Тип ритма	Частота	Физическая причина	Синхронизируемые явления
Микроритмы	0,1 с (8 Гц) 0,1 --30с 5 мин	Фундаментальная частота ионосферного волновода Микропульсации геомагнитного поля Рс3, атмосферный инфразвук Микропульсации геомагнитного поля Рс5	Альфа-ритм ЭЭГ Ритмы ствола мозга, ритмы поведения Ритмы выброса гормонов
Мезоритмы	2ч, 2 ч 40 мин, Зч 24ч 6,8; 8,9; 13,5 суток 27 суток	Глобальные колебания Солнца как звезды Вращение Земли Синодический период вращения Солнца, секторные границы межпланетного магнитного поля Солнечная активность, лунные приливы	Ритмы настроения, сна/бодрствования, ритмы инстинктов Ритмы моторной активности, продолжительность большинства острых психозов Частота эпилептических припадков, продолжительность депрессий
Макроритмы	0,5; 1; 2,8; 3,5; 5,6; 7,1; 11; 22 года	Вращение Земли вокруг Солнца, Солнечная активность и геомагнитная возмущенность	Подверженность обострениям шизофрении и аффективных расстройств, ритмы агрессии и суицидов
Периоды большой длительности	600, 7000, 20000, 30 млн. лет	Солнечная активность, циклы изменений главного геомагнитного поля Земли, периодические вариации земной орбиты, прохождение Солнцем плоскости Галактики, эпизоды бомбардировки Земли астероидными телами	Ритмы эволюции

4.8 Стресс и реакция на стресс

В 1956 году Selye опубликовал свою концепцию стресса, под которым он понимал «специфическую реакцию на неспецифические воздействия на биологические системы». Основной синдром стресса стал называться синдромом «напряжения-бегства», или основной адаптационный синдром. Он описал три фазы этого синдрома: 1) стадия напряжения, в ходе которой отмечаются симптомы физиологического ответа, 2) стадия резистентности, или стадия адаптации к стрессору, 3) стадия истощения, в которой ресурсы адаптации истощаются, если воздействие стрессора продолжается. В качестве стрессора могут выступать изменение физических условий, боль, психологическое воздействие. По степени интенсивности стрессорного воздействия психологических факторов рейтинговая шкала выглядит таким образом: на первом месте стоят смерть близких родственников, развод, разлука, собственные болезни, далее -- утрата работы, изменение социального статуса родственников, ссоры с близкими и друзьями, выход на пенсию, свадьба дочери (для отца) и сына (для матери), перевод в другую школу (для ребенка). К стрессорам относятся даже праздники. Реакция на стресс зависит от конституции и темперамента, личной истории стрессов, перенесенных ранее, психологической устойчивости и соматического здоровья.

Синдром «напряжения-бегства»

Начальные симптомы
Гипоталамус	Стимуляция симпатической нервной системы
Симпатическая нервная система	Стимуляция надпочесников
Надпочечники	Выброс адреналина и норадреналина
Глаз	Расширение зрачка
Слезные железы	Увеличение секреции
Дыхательная система	Расширение бронхов, увеличение частоты дыхания
Сердечно-сосудистая система	Увеличение силы и частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления, увеличение силы сердечного выброса
Желудочно-кишечная система	Снижение секреции и спазм сфинктеров
Печень	Повышение гликогенолиза, снижение синтеза гликогена
Мочеполовая система	Мочевой пузырь сокращается, сфинктер расширяется
Слюнные железы	Возрастает секреция
Жировые клетки	Липолизис
Дальнейшие симптомы
Гипоталамус	Стимуляция секреции
Надпочечники	Стимуляция адреналина, повышение глюкокортикоидов, подавление иммунного ответа, повышение минералокортикоидов, повышение ретенции жидкости. Повышение артериального давления, стимуляция щитовидной железы и обмена липидов, первоначальное увеличение половых гормонов, затем их снижение и снижение либидо.

В обыденной жизни устойчивость к психологическому стрессу может быть обеспечена за счет тренировки к физическим стрессорам, например с помощью физического напряжения (гимнастики) или закаливания. Адаптивными стратегиями для снятия стресса являются: расслабление с регуляцией частоты дыхания, вращение и качение, релаксация, медитация, возможность высказать свои проблемы третьему лицу, музыка и домашние животные, общение с которыми способствует снятию остроты стресса. Уровень стресса при психических расстройствах колеблется от паники к тревоге и низкому уровню. Однако внешнее отсутствие реакции на стресс не означает реального отсутствия такой реакции, поскольку за внешним безразличием может быть гиперсензитивность.

4.9 Патография и историогенетическая интерпретация

Патографический метод представляет собой комплексное описание личности, с акцентом на проявления у нее психопатологических особенностей. Патографическое описание предполагает использование таких материалов, как особенности творчества, автобиографии, дневники, отчеты и воспоминания современников, генеалогические данные. Столь обширные данные можно получить не всегда. Поэтому наиболее полны патографии замечательных личностей, в частности, достаточно подробно описаны они у А.С. Пушкина, Н.В. Гоголя, Петра Первого, императрицы Елизаветы, Ван Гога, Гельдерлина и Гете, Гойи и Чюрлениса, Врубеля и Наполеона, а также многих других. Не случайно в психиатрии считается, что описание и самоописание психопатологических состояний одного гения может дать больше, чем описание сотни пациентов. Патографические описания обычно носят ретроспективный характер, поэтому учитывают характер эпохи и ее толерантность к аномальному поведению. Патографические описания имеют и большой этический смысл, поскольку позволяют пациентам понять, что они не одиноки в своих страданиях.

Историогенетический подход позволяет понять причины меняющегося отношения к проявлениям аномального поведения с позиции динамики культуры. Хотя наше актуальное поведение и проявления психических расстройств реализуются в настоящее время, они часто повторяются в той же форме, что и много поколений назад; в другом случае возникают совершенно новые формы расстройств, к которым трудно подобрать аналоги. Например, динамика диссоциативных расстройств была практически исчерпана к середине XX века, в контексте искусства появилась практика «шизоанализа», как некой новой реальности расщепления под воздействием культуры. Возникли совершенно новые явления зависимости от компьютерных игр и синдромы «сгорания». Тем не менее распространенность основных «больших» психозов остается неизменной, хотя их клиническое выражение постоянно трансформируется культурой.

4.10 Психиатрическая герменевтика

Герменевтика -- наука об истолковании. Психологическая герменевтика занимается истолкованием переживаний, а психиатрическая -- психопатологических переживаний. Всякое переживание вне зависимости от его нормативности может быть истолковано множеством способов, например, исходя из его биологии, культурального контекста, адаптивности, метафоричности, текстуально и т. д. Кроме того, следует истолковывать не только то, что фиксирует психиатр, но и тот материал, который фактически представляет пациент, например, его высказывания. Между двумя этими истолкованиями может быть значительное расхождение. Например, истолкование психиатром психического состояния пациента соответствует умеренному депрессивному эпизоду. Фактическое описание и истолкование пациентом своего состояния выглядит следующим образом. «После того, что произошло, жизнь кажется мне бессмысленной». Углубление врачом в вопрос о том, что произошло и что понимает пациент под «смыслом жизни», будет неоднозначным, поскольку он не просто должен оценить адекватность «произошедшего», но и сравнить «смысл жизни» пациента с теми смыслами существования, которые существуют в данной культуре.

Психиатрическая герменевтика позволяет соединить объяснение психиатром переживания самому пациенту с попыткой проникновения в переживание, то есть его пониманием. Для этих целей необходимо использовать данные всех вышеперечисленных интерпретаций.

Последовательная, герменевтическая работа с символом позволяет прояснить его смысл как для пациента, сновидящего, фантазирующего или страдающего, так и для аналитика или врача. Предполагается, что всякий символ может быть интерпретирован исходя из контекста, семантик следующих кругов:

а) биологического, включающего эволюционный и этологический смысл символа и его аналогии в филогенезе, онтогенезе,

б) культурологического, подразумевающего поиск аналогов символа в истории в пределах конкретного этноса или универсальных аналогов, обнаруженных при кросскультуральном сравнении, лингвистическом анализе,

в) психоаналитического, включающего типичные фрейдовские, юнгианские, эриксонианские символы,

г) психологического, опирающегося на конкретные индивидуальные психологические факты и переживания,

д) интерперсонального, связанного с окружением индивидуума, которое может «имплантировать» свои символы в переживания.

Конечно, это не единственные круги толкования, поскольку следует также включать теологическое и аллегорическое толкование символа.

Нередко смысл символов перекрывается, совпадает или противоположен в разных контекстах, но это может быть связано не с ошибочной интерпретацией, а с реальными, например культурологическими проблемами. При интерпретации также следует учитывать многозначность каждого символа и заключенный в каждом смысле иногда амбивалентный смысл.

5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования

5.1 Соматическое и неврологическое исследование

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств, соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60% отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.

Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.

5.2 Нейроморфология

Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.

Нейрон. Простейшие составляющие нервной системы -- нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона: ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон. С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов -- электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.

1 -- синаптические пузырьки; 2 -- синаптическая щель; 3 -- пресинаптическая мембрана; 4 -- постсинаптическая мембрана; 5 -- митохондрии

Синаптическое соединение нейронов (в середине -- область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки:

Синапс. Синапс -- область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800--1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет более 600 млн. на 1 куб. мм.

Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой -- постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.

Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения.

При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений

Доля	Функции	Дисфункции
Фронтальная	Реципрокно связана с моторной, сенсорной и эмоциональными областями коры, контроль контрлатеральных движений, речь (доминантное полушарие), критика, абстрактное мышление, память, концентрация, суждения и другие высшие корковые функции	Синдром лобных долей включает неадекватное и необычное поведение, раздражительность и лабильный аффект, недостаточную мотивацию поступков, трудности при сосредоточении, снижение памяти и интеллекта, снижение критики, заострение эгоистических интересов. Плоский и стереотипный юмор, моторная афазия (поражение центра Брока -- нижнелобная извилина доминантного полушария). Апрозодия (недоминантное полушарие), контрлатеральная моторная слабость и замедление движений, контрлатеральная апраксия
Височная	Память (особенно область гиппокампа) Сексуальное и агрессивное поведение Понимание речи Интерпретация вкусовых и ольфакторных ощущений	Нарушение памяти (билатеральное) понимания речи, контроля сексуального и агрессивного поведения, афазия Вернике -- сенсорная (поражение доминантного полушария), синдром Клювера -- Бьюси, апрозодия (поражение недоминантного полушария)
Теменная	Получает и идентифицирует информацию от тактильных рецепторов, обрабатывает визуальные и аудиальные ощущения, праксис	Оба или любое из полушарий: право-левая дезориентация, агнозия пальцев, астереоагнозия. Доминантное полушарие: алексия, аграфия, аномия, идеокинетическая и кинестетическая апраксия, дискалькулия. Недоминантное полушарие: поражение пространственных способностей, анозогнозия, неспособность опознать части тела - аутопагнозия, нарушение праксиса при одевании, конструировании, кинестетическая апраксия, игнорирование левого пространства
Затылочная	Интерпретация визуальных образов, визуальная память	Нарушенная пространственная ориентация, визуальные иллюзии, визуальные галлюцинации, слепота. Псевдодиссоциативные (псевдоистерические) симптомы
Лимбическая система	Регуляция эмоций, памяти	Нарушение эмоций, амнезия, гиперкинетические расстройства, моторная расторможенность
Гипоталамус, гипофиз	Гормональная регуляция инстинктивной деятельности	Патология влечений, температуры, цикла сон -- бодрствование
Ретикулярная формация и голубое пятно	Цикл сон -- бодрствование, уровень аверсии и аттракции	Нарушение цикла сон -- бодрствование, повышение уровня тревоги и страха

5.3 Нейрофизиология

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ -- показана при проведении дифференциальной диагностики между психическими расстройствами органического происхождения и психиатрическими синдромами, уточнении места расстройства при фокальных нарушениях головного мозга.

ЭЭГ обычно назначают больным с первичным психотическим эпизодом или больным с указанием в анамнезе на черепно-мозговую травму, пароксизмально возникающие психические нарушения со стереотипно повторяющейся симптоматикой, неврологические расстройства (нарушения сознания, нейроинфекции, осложнения в перинатальном периоде, судорожные приступы, сосудистые мозговые кризы).

Информативность ЭЭГ ограничена при ЭСТ и применении психотропных средств, которые влияют на результаты ЭЭГ, затрудняя ее расшифровку. Нормальная картина ЭЭГ не обязательно означает отсутствие органического заболевания или эпилепсии.

Пароксизмальная активность при выборочном проведении ЭЭГ может не возникать даже при имеющемся эпилептическом очаге, в этих случаях целесообразно проведение ЭЭГ в состоянии депривации сна или 24-часовой мониторинг. У психически больных отмечается повышенная чувствительность к различным методам стимуляции при проведении ЭЭГ, таким как депривация сна, провокация световыми стимулами гипервентиляции.

Реоэнцефалография (РЭГ)

РЭГ показана для исключения сосудистых поражений мозга. В динамике РЭГ волны различают начало (1), крутой подъем (2), вершину (3), позднюю систолическую волну (4), инцизуру (5), дикторический зубец (6). Фазы 1--4 составляют систолическую фазу, а 5-- 6--1 -- диастолическую. Сглаженность волн на уровне 2--4 и 5--1 указывает на нарушение кровоснабжения в соответствующем полушарии. Более точные сведения о состоянии сосудов мозга можно получить только на основе допплерографии.

Эхоскопия

Эхоскопия используется только для оценки смещения срединных структур мозга при подозрении на опухоль или атрофический процесс, а также для выявления расширения желудочков мозга.

Компьютерная томография (КТ)

Рекомендуется для исключения возможных органических изменений центральной нервной системы, которые могут лежать в основе психического расстройства или видоизменять его. Она проводится в следующих случаях:

-- при первичном эпизоде психотического расстройства в возрасте после 40 лет,

-- появления патологических движений,

-- делирия или состояния слабоумия неясной этиологии,

-- продолжительного кататонического состояния,

-- нервной анорексии.

Абсолютные показания:

-- наличие очаговой симптоматики и/или морфологических повреждений, обнаруживаемых при неконтрастном исследовании,

-- больным, у которых в анамнезе есть указания на черепно-мозговую травму, субарахноидальную гематому.

У больных шизофренией на КТ отмечается:

-- реверсивная церебральная асимметрия и корковая атрофия,

-- мозжечковая атрофия, расширение третьего желудочка и высокий показатель соотношения объема желудочков к объему мозга у больных с длительным течением,

-- наблюдается также обратная зависимость между расширением желудочков и качеством реакции на проводимое лечение нейролептиками.

Магнитно-резонансное исследование (МРТ)

МРТ использует магнитное поле для определения частоты резонанса составляющих химического элемента в различных тканях тела.

Большое значение имеет данное исследование в диагностике первичных атрофических деменций (Альцгеймера, Пика).

Преимущества МРТ перед КТ -- изображение во всех плоскостях, включая сагиттальную, венечную, дополнительно к поперечному срезу; более высокая разрешающая способность при изображении структуры ткани; лучшее различение белого и серого вещества мозга; повреждения при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз) видны более четко; отличное изображение гипофизарной области и задней черепной ямки.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Обеспечивает изображение функционального состояния мозга и является особенно многообещающим методом при исследовании нейротрансмиттерных систем. Вещество, излучающее позитроны (флуорин-18, карбон-14) включается в биологическое соединение (например, Д-глюкозу), которое затем вводится внутривенно, затем картируется распределение этого вещества в разных отделах мозга. С помощью этого метода изучены:

-- уменьшение префронтального метаболизма при шизофрении,

-- увеличение уровня метаболизма в базальных ганглиях и орбитальных зонах коры лобных долей у больных обсессивно-компульсивными расстройствами,

-- блокада нейролептиками D2 рецепторов у больных шизофренией.

5.4 Лабораторные исследования

5.4.1 Нейромедиаторные системы

В синапсах происходят процессы передачи нервных импульсов с помощью нейромедиаторов (нейрогормонов), накапливающихся в синаптических пузырьках, высвобождающихся при нейрональной передаче в синаптическую щель и присоединяющихся к специфическим рецепторам постсинаптической мембраны (то есть к таким участкам, к которым они «подходят, как ключ к замку»). В результате изменения проницаемости постсинаптической мембраны сигнал передается с одного нейрона на другой. Медиаторы могут блокировать передачу нервных сигналов на уровне синапса, уменьшая возбудимость постсинаптического нейрона. Дезактивация нейромедиатора проходит двумя способами: ферментацией (разрушением ферментами) и обратным поглощением в пресинаптическое окончание. Это приводит к восстановлению их запаса в пузырьках к моменту прихода следующего импульса.

1 -- нервные импульсы, 2 -- молекулы X вещества, 3 -- участки рецепторов, 4 -- молекулы нейромедиатора

Молекулы нейромедиатора высвобождаются из концевой бляшки нейрона I, связываются со специфическими рецепторами на дендритах нейрона II. Молекулы Х-вещества по своей конфигурации не подходят к этим рецепторам и не вызывают каких-либо синаптических эффектов.

Возбуждающая или тормозная функция синапса зависит от типа выделяемого им медиатора и от действия последнего на постсинаптическую мембрану. Некоторые нейромедиаторы оказывают только возбуждающее действие, другие -- только тормозное (ингибирующее), третьи в одних отделах нервной системы играют роль активаторов, а в других -- ингибиторов.

Функции нейромедиаторов. В настоящее время известно несколько десятков нейромедиаторов, но их функции изучены пока недостаточно.

Ацетилхолин

Из всех нейромедиаторов одним из первых был открыт ацетилхолин. Он содержится в местах соединения нейронов с мышечными клетками, участвует в мышечном сокращении, вызывает замедление сердечного и дыхательного ритма. Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолин играет важную роль в деятельности мозга, но подобно большинству других нейромедиаторов его функции до конца не изучены. Известно, что он является важным регулятором ощущения жажды. Предположительно, ацетилхолин также является важным элементом системы памяти. Болезнь Альцгеймера связана с нарушением функционирования ацетилхолина и холинергических рецепторов в ядрах промежуточного мозга.

Моноамины

Моноаминами называются три важных нейромедиатора, входящих в одну аминогруппу, -- норепинефрин (норадреналин), дофамин и серотонин.

Норадреналин

Отвечает за бодрствование мозговой коры, регулирует физические изменения, сопровождающие эмоциональный подъем, чувство голода и учащение сердечного ритма. Эмоциональное состояние тревоги, перерастающей в страх, связывают с нарушением обмена норадреналина.

Серотонин

Находится во всех частях мозга, играет важную роль в регулировании сна, определяет объем информации, циркулирующей в сенсорных путях. Состояние тоски связывается с нарушением обмена серотонина.

Дофамин

Участвует в процессах избирательного внимания, согласованных движениях частей тела, присутствует в «центрах удовольствия» лимбической системы и некоторых ядрах ретикулярной формации. Недостаток дофамина в скорлупе и ядрах шва (базальные ядра) может быть главной причиной болезни Паркинсона. Нарушения дофаминового обмена составляют биохимическую основу возникновения шизофрении. Наркотики-стимуляторы, такие как кокаин и амфетамины, усиливают дофаминергическую активность мозга.

...