Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Медицинский институт

Кафедра иммунологии и специализированных клинических дисциплин

Сборник лекций по аллергологии для студентов 6 курса

Лечебное дело

Педиатрия

Снимщикова И.А.

Орел 2009

Снимщикова Ирина Анатолиевна, доктор медицинских наук, профессор, зав. Кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ.

Курс лекций по аллергологии для студентов 6 курса ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел - 2009 г.

В работе освещены основные современные методы диагностики и лечения аллергических заболеваний; клинические симптомы и неотложная терапия при анафилактическом шоке, сывороточной болезни, отеке Квинке, астматическом статусе, острых токсикоаллергических реакциях.

Рецензенты:

В. И. Вишневский, д.м.н, зав. кафедрой внутренних болезней медицинского института ОГУ;

И.Б. Белова, д.м.н., профессор кафедры иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ОГУ.

Оглавление

1. Аллергия- болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития

2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

3. Лечение аллергических заболеваний

4. Пищевая аллергия. Аллергические дерматиты. Крапивница и отек Квинке

5. Лекарственная аллергия. Острые токсико-аллергичекие реакции (ОТАР). Экссудативная многоформная эритема (ЭМЭ). ывороточная болезнь

6. Бронхиальная астма

1. Аллергия- болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития

По влиянию на уровень здоровья и качество жизни пациентов, аллергические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре болезней человека.

Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями. За последние 30 лет распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет.

В РФ каждый четвертый россиянин страдает той или иной формой аллергии, а в ряде регионов страны уровень аллергических заболеваний достигает 30-60%.

Для того, чтобы дать определение понятию «аллергии», необходимо иметь представление о гиперчувствительности.

Гиперчувствительность - объективно воспроизводимые симптомы и признаки, развивающиеся после контакта с определенным раздражителем в дозах, к которым толерантны нормальные индивиды.

Аллергия - реакция гиперчувствительности, запускаемая специфическими иммунными механизмами.

Если иммунологические механизмы не доказаны (гиперчувствительность к НПВП) - имеет место неаллергическая гиперчувствительность.

Впервые термин «аллергия» был предложен в 1906 году австрийским педиатром К. Пирке, он писал: «Вакцинированный относится к вакцине, сифилитик - к возбудителю сифилиса, туберкулезный - к туберкулину, получивший сыворотку - к последней, - иначе, чем индивидуум, не встречавшийся с этими антигенами прежде. Он, однако, очень далек от состояния нечувствительности. Все, что мы можем о нем сказать - это то, что его реактивность является измененной. Для этого общего понятия измененной реактивности я предлагаю выражение «аллергия» (от греч. аllo - другой; ergon - действие)».

Многочисленные исследования, проводимые в последние годы, выявили огромное количество возможных причин столь бурного роста аллергической патологии. В общем, их можно объединить в несколько основных групп см. табл. 1.

Табл. 1

Основные причины роста числа аллергических заболеваний

п/п	Причина	Воздействие
1.	Ухудшение экологии	действие средовых факторов: выхлопные газы, табачный дым за счет содержания в них NO2 и SO2 усиливают функцию Тх 2 и продукцию Ig Е.
2.	наследственные факторы	предрасположенность к аллергии носит полигенный характер и включает генетический контроль усиленной функции Тх 2 по продукции ИЛ-4, ИЛ-5; повышенной продукции Ig E; гиперреактивности бронхов
3.	«санированность» цивилизованного образа жизни	Низкая концентрация ингаляционных аллергенов, недостаточная микробная нагрузка в детском возрасте приводят к формированию низкодозовой толерантности и следовательно к индукции иммунного ответа по Тх-2 типу > ^ ИЛ4> ^ риск развития аллергопатологии. Экспозиция высоких доз пищевых и ингаляционных аллергенов ведет к формированию высокодозовой толерантности и индукции иммунного ответа по Тх-1 типу > снижение риска IgE сенсибилизации.
4.	изменение привычек питания: а) снижение употребления омега-3- (рыба, рыбий жир) и увеличение омега-6-жирных кислот (маргарин). б) снижение употребления антиоксидантов	Омега -6 жирные кислоты являются предшественниками арахидоновой кислоты, которая в свою очередь, служит предшественеником ПГЕ-2 (он угнетает продукцию ИНФг и стимулирует повышенную продукцию ИЛ4). Антиоксиданты повышают синтез ИНФг, угнетают процессы перекисного окисления, что снижает количество свободных радикалов, которые угнетают синтез ИНФг.
5.	«Новые аллергены»	Prosopis juliflora (Кувейт). Генетически измененные продукты
6.	Плохой климат внутри помещения	Например, табачный дым приводит к усилению продукции IgE и ИЛ-4
7.	Стресс, гормоны	Стресс > ГКС > ^ цитокинов Th2 Гормональная контрацепция > ^ женские половые гормоны Прогестерон > ^ Th2

Этиология

Основным этиологическим фактором в развитии аллергической реакции является причинно-значимый аллерген.

Аллергены - антигены, индуцирующие развитие аллергического заболевания. Аллергены обладают рядом свойств:

· макромолекулярность, чужеродность, преимущественно белковая природа.

· аллергия может вызываться не только белковыми аллергенами, но и гаптенами (большинство лекарственных веществ), которые соединяются с белками организма.

Предложено множество классификаций аллергенов. Приведем наиболее распространенные из них.

Классификация аллергенов по А.Д. Адо и А.А. Польнеру (1963г)

1) Неинфекционные:

· Бытовые

· Эпидермальные

· Пищевые

· Пыльцевые

· Лекарственные

· Химические

2) Инфекционные

· Бактериальные

· Грибковые

· Вирусные

Классификация аллергенов, в основе которой лежит способ попадания аллергена в организм (H. Kammerer, 1956 г):

1) Воздушные / ингаляционные аллергены (бытовая и производственная пыль, пыльца растений, эпидермис и шерсть животных и др.)

2) Пищевые аллергены;

3) Контактные аллергены, проникающие через кожу и слизистые оболочки (химические вещества, лекарства);

4) Инъекционные аллергены (сыворотки, лекартсва);

5) Инфекционные аллергены (бактерии, вирусы, грибы);

6) Лекарственные.

Патогенез аллергических процессов

Для возникновения аллергической реакции необходимо наличие нескольких условий:

· особое состояние макроорганизма (состояние гиперчувствительности);

· наличие предварительной сенсибилизации;

· присутствие запускающего компонента - аллергена (его характера и количества)

Сенсибилизация - это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к аллергенам экзогенного или эндогенного происхождения.

По способу получения сенсибилизация может быть:

· активная (при вакцинации)

· пассивная (введение реципиенту сыворотки или лимфоцитов от активного сенсибилизированного донора)

· внутриутробная

Так же сенсибилизация может быть:

· моновалентной,

· поливалентной,

· перекрестной - это повышенная чувствительность организма к разным веществам с похожей антигенной структурой. Например: сульфаниламиды и новокаин; микозы и пенициллин.

Существуют различные классификации аллергических реакций.

Классификация аллергических реакций (по А.Д. Адо):

Истинная аллергия

· Клеточно-опосредованная (Т-зависимая)

· АТ-опосредованная (В-зависимая)

· IgE-опосредованная;

· Не IgE-опосредованная (IgG)

Ложная - псевдоаллергия (50%)

Необходимо знать отличия псевдоаллергической реакции от истинной. Любая аллергическая реакция протекает в 3 стадии:

1 стадия - иммунологическая, т.е. стадия взаимодействия клетки-мишени с аллергеном;

2 стадия - патохимическая (образование и выброс медиаторов из клетки);

3 стадия - патофизиологическая (стадия клинических проявлений).

При псевдоаллергической реакции не бывает первой стадии (иммунологической). Выделение медиаторов в данном случае запускают определенные механизмы, которые можно объединить в 3 основные группы:

1) Гистаминовый механизм:

· действие гистаминолибераторов: УФО, пчелиный яд, рентгеноконтрастные препараты, рыба, шоколад и т.д.;

· нарушение механизмов инактивации гистамина (патология печени);

· увеличение концентрации гистамина за счет поступления его и других аминов с пищей (употребление сыра «Чеддер», «Рокфор» (тирамин), «Салями» (гистамин), шоколад (метилтирамин)); дисбактериозы (увеличение образования гистамина, тирамина и др.).

2) Нарушение активации комплемента

· активация по классическому пути (дефицит ингибитора C1: наследственный отек Квинке);

· активация по альтернативному пути (рентгеноконтрастные вещества, декстраны, альбумин и др.).

3) Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация аллергических реакций по G. Coombs (1975) (по патогенезу):

I тип - анафилактический (реагиновый).

Связан с

образованием антител с высокой клеточной аффинностью (IgE и IgG4). Эти антитела (реагины) фиксируются на тучных клетках, базофилах, связываются с аллергенами, циркулирующими в крови. Образуется иммунный комплекс реагин-аллерген, что приводит к дегрануляции клеток, связанной с дестабилизацией их мембран и выделением медиаторов.

Медиаторы первого порядка:

1 группа:

находятся в клетке в готовом виде и легко секретируются (гистамин,

серотонин, эозинофильный хемотоксический фактор (ХФ) и нейтрофильный ХФ и др.).

2 группа:

входят в состав матрикса гранул (гепарин, арилсульфатаза А, химотрипсин, различные пероксидазы)

3 группа:

образуются после стимуляции клетки аллергеном (медленно действующие вещества анафилаксии (МВА), тромбоцитактивирующие факторы (ТАФ).

Этот тип реакции играет важную роль в патогенезе анафилактического шока, крапивницы, поллиноза, отека Квинке, атопической бронхиальной астмы.

II тип - цитотоксический

Размещено на http://www.allbest.ru/

Связан с образованием антител (IgG1, 2, 3, IgМ) к клеткам или их компонентам. Для индукции реакции необходимо, чтобы клетки приобрели аутоаллергенные свойства, например, при повреждении ее лекарствами, бактериальными энзимами, вирусами.

Образующиеся в ответ антитела активируют комплемент. В реакции принимают участие К-клетки, Т-лимфоциты, несущие Fc-фрагмент. Лизис клеток мишеней может происходить по трем механизмам:

· комплементарный лизис, происходящий при участии активированного комплемента, что приводит к перфорации мембран и выходу наружу белков и других веществ;

· внутриклеточный цитолиз опсонизированного антигена внутри макрофага под влиянием лизосомальных ферментов;

· антителозависимая клеточная цитотоксичность, обусловленная К-клетками при участии IgG.

Данный тип реакции играет роль в патогенезе аутоиммунной гемолитической анемии, агранулоцитоза, лекарственной тромбоцитопении, миастении.

III тип - иммунокомплексный (феномен Артюса).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Связан с образованием иммунных комплексов аг+ат (IgG1,3,IgМ), которые фиксируются на базальной мембране эндотелия сосудов, активизируют C3 компонент комплемента. Обычно реакция развивается через 2-4 часа после встречи с антигеном, достигает максимума в 6-8 часов и может продолжаться несколько суток. Важное значение в развитии многих заболеваний играет патогенность иммунных комплексов.

Условия патогенности ИК:

· если комплекс образован в физиологическом избытке АГ и растворен;

· должно произойти повышение проницаемости сосудистой стенки, что будет способствовать его отложению;

· в состав ИК должны входить АТ, способные фиксировать комплемент (IgG или IgМ);

· должно быть созданы условия, способствующие длительной циркуляции ИК. Это возможно при длительном поступлении АГ и нарушение функции МФС.

Иммунокомплексный тип аллергических реакций играет роль в патогенезе сывороточной болезни, гломерулонефрита, экзогенных аллергических альвеолитов.

IV тип - клеточно - опосредованный (ГЗТ).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Связан с образованием сенсибилизированных лимфоцитов (Т-эффекторов). Антигенами при данном типе реакции могут быть микробы, простейшие, грибы и их споры, лекарства, химические вещества. Попадание антигенов в организм вызывает сенсибилизацию Т-лимфоцитов. При повторном контакте с аллергеном они выделяют более 30 различных медиаторов, действующих на различные клетки крови и ткани через соответствующие рецепторы.

Играет роль в патогенезе контактно-аллергического дерматита.

V тип - антирецепторный. Обусловлен IgG, направленным против рецепторов клеток, вызывая либо стимуляцию их функции, например тиреоглобулина, либо блокировку - образование инсулина. Играет роль в патогенезе БА.

2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

Методы диагностики аллергических заболеваний in vivo:

1 этап: аллергологический анамнез

2 этап: кожное тестирование

3 этап: провокационные тесты

1 этап. Аллергологический анамнез.

Задачи первого этапа:

· установление аллергической природы заболевания, нозологической формы

· предположительное выявление этиологически значимого аллергена

· определение факторов риска, способствующих развитию заболевания (наследственность, влияние факторов окружающей среды: сезонность, климат, физические факторы.

· выявление сопутствующей патологии

· выявление имеющихся у больного др. аллергических заболеваний

· выявление влияния бытовых факторов (домашние животные, птицы, мягкая мебель, ковры, сырость в помещении и др.)

· установление связи обострений с другими заболеваниями (ЖКТ, ЦНС, эндокринной системы)

· установление связи обострений с приемом пищи

· Влияние профессиональных вредностей (серебро, цинк)

· оценка клинического эффекта от применения антиаллергических средств и (или) элиминации аллергена.

При сборе анамнеза у детей необходимо оценивать:

характер течения антенатального периода с целью выявления возможной внутриутробной сенсибилизации

характер вскармливания ребенка и диету кормящей матери, время введения докорма, прикорма и соков; их объем, кратность. К 5 - 9 годам преобладает пыльцовая и бактериальная аллергия, а в 2-3 года - пищевая.

2 этап. Кожные пробы.

1. накожные:

а) капельные

б) аппликационные

2. скарификационные:

3. уколом или prik-тест

4. внутрикожные пробы

Выбор вида кожной пробы зависит от предполагаемой этиологии заболевания и степени сенсибиизации больного.

Показания для проведения кожных проб:

данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена в генезе заболевания.

Противопоказания для кожного тестирования:

1. острая фаза аллергического заболевания (пробы ставят только в период стойкой ремиссии)

2. обострение сопутствующих хронических заболеваний

3. острые инфекционные заболевания и обострение хронических, туберкулез и вираж туберкулиновых проб.

4. декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, печени и почек.

5. заболевания крови, онкологические заболевания, системные и аутоимунные болезни.

6. судорожный синдром, нервные и психические заболевания

7. лечение антигистаминными препаратами, мембраностабилизаторами, ГКС, бронхолитиками

8. беременность, лактация, первые 2-3 дня менструального цикла

9. возраст до 3 лет

10. анафилактический шок, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона.

1. Накожные пробы:

Капельная проба проводится при высокой сенсибилизации к химическим в-вам и лекарственным препаратам. Техника постановки: на обезжиренную сгибательную поверхность предплечья наносят каплю аллергена и каплю тест-контроля. Оценивают через 20 мин.

Аппликационная проба: для диагностики профессиональной аллергии и контактных дерматитов. Техника постановки: на сгибательную поверхность предплечья наносят повязку, смоченную АЛ, параллельно повязку с растворителем, оценивают через 30 минут.

Результат реакции	Условное обозначение	Местная реакция кожи
отрицательная	-	соответствует контролю
сомнительная	+ -	небольшая гиперемия
слабо положительная	+	гиперемия, зуд
положительная	+ +	гиперемия, зуд, волдырь
резко положительная	+ + +	гиперемия, зуд, волдырь, везикулы

2. Скарификационные кожные пробы:

выявляют причинно-значимый АЛ и степень сенсибилизации к нему. Проводят со всеми неинфекционными АЛ (не более 10-15 проб одновременно). Техника постановки: на кожу сгибательной поверхности предплечья наносят отдельными шприцами несколько капель:

1-я - тест контрольная жидкость, 2-я - гистамин, 3-я и т.д. - 0,01% р-р аллергенов на расстоянии 4-5 см друг от друга. Стерильными скарификаторами проводят отдельно через каждую каплю по 2 параллельные царапины длиной 4-5 мм (поверхностно, не травмируя сосуды!). Оценивают через 15-20 минут

Оценка результата реакции:

-	Соответствует контролю
+ -	Гиперемия
+	Волдырь до 2-3 мм в диам., гиперемия
+ +	Волдырь до 5 мм в диам., гиперемия
+++	Волдырь 5-10 мм, гиперемия, псевдоподии
++++	Волдырь более10 мм, гиперемия, псевдоподии

Обязательное условие: отрицательный результат с тест-контрольной жидкостью и положительный с гистамином.

Ложноположительные реакции:

1. на тест-контрольную жидкость при повышенной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию;

2. на компоненты, входящие в тест-контрольную жидкость (фенол)

3. на аллергены - при нарушении техники постановки кожного тестирования и (или) повышенной индивидуальной чувствительности кожных покровов к механическому воздействию.

Ложноотрицательные реакции возможны:

1. на гистамин - при пониженной индивидуальной чувствительности к гистамину или при проведении кожного тестирования на фоне лечения антигистаминными или гормональными препаратами.

2. при нарушении техники тестирования (неправильное хранение АЛ, отсутствие полного серийного набора АЛ, проведение кожного тестирования на фоне приема гипотензивных, сахароснижающих средств и др.)

3. Тест-укол

Проводится специальным иглодержателем, в который вставляется игла. Позволяет регулировать глубину укола и исключить раздавливание капилляров. Оценивается через 15-20 минут.

4. Внутрикожная проба

Проводится главным образом с инфекционными аллергенами: бактериальными, грибковыми и др. С неинфекционными АЛ, когда аппликационная или скарификационная пробы дали «-» или сомнительный результат, а анамнез четко положительный. Техника постановки: инсулиновым или туберкулиновым шприцем внутрикожно вводят 0,05-0.1 мл инфекционного АЛ (неинфекционный в объеме 0,02 мл) в область сгибательной поверхности предплечья или спины (концентрация аллергена в 10 раз меньше, чем при кожном тестировании, количество аллергено 4-5). Оценка через 24-48 часов:

Оценка внутрикожной пробы:

«-» отрицательная - местная реакция через 20 мин. соответствует контролю, и через 24-48 часов соответствует контролю.

«+-» - сомнительная - задержка рассасывания волдыря, слабая гиперемия без инфильтрации через 24-48 часов.

«+» - слабо положительная - волдырь 4-8 мм, окружен гиперемией, через 24-48 часов - гиперемия + инфильтрат 5-10 мм.

«++» - положительная - волдырь 9-15 мм, окруженный гиперемией, гиперемия + инфильтрат 11-15 мм через 24-48 часов.

«+++» - резко положительная - волдырь 16-20 мм с псевдоподиями, гиперемия, через 24-48 часов - инфильтрат 16-20 мм + гиперемия «++++» волдырь более 20 мм с псевдоподиями, лимфангитом и везикулами, через 24-48 часов гиперемия + инфильтрат более 20 мм, могут быть везикулы.

3 этап. Провокационные тесты.

Позволяют достичь контакта шокового органа с АЛ при расхождении анамнеза и результатов кожных тестов.

Выделяют: назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный, холодовой, тепловой.

Назальный тест проводят с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и бактериальными аллергенами для диагностики ринитов, бронхитов, БА в стадии ремиссии).

Ингаляционный тест проводится:

· для выявления этиологически значимых АЛ;

· оценки эффективности проводимого лечения;

· выявления неспецифических факторов, вызывающих бронхоспазм

· выявление латентного бронхоспазма (при определении профпригодности);

· с 4-5 летнего возраста при отрицательном результате назального теста или несовпадении данных анамнеза с результатами кожного тестирования.

Сублингвальная проба.

Для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. При пищевой аллергии применяются продукты в разведении 1:10. При диагностике лекарственной аллергии при разведении 1:8 или 1:4 разовой дозы.

«+» - гиперемия, отек, зуд - местная реакция, общая - тахикардия, кашель, чихание, сыпь, бронхоспазм.

Оральный тест используют при диагностике пищевой АЛ. Используются натуральные продукты, за 2-3 дня их исключают из рациона, затем вводят и оценивают общую реакцию и и состояние шокового органа в течении 60 мин.

Холодовой провокационный тест применяют при подозрении на холодовую крапивницу. На кожу предплечья помещают кусочек льда на 3 мин. При положительном тесте через 5-6 мин после прекращения действия холода появляется уртикарии на месте контакта со льдом.

Тепловой провокационный тест применяют при подозрении на тепловую крапивницу. На кожу предплечья помещают бюкс с горячей водой (40-42 ^оС) на 10 мин. При положительной реакции появляется волдырь.

Лабораторные методы диагностики:

Преимущества:

1. дают возможность проводить диагностику в детском возрасте;

2. в период обострения аллергического заболевания;

3. выявление поливалентной сенсибилизации;

4. возможность исследования при измененной реактивности кожи (ложно «+» и ложно «-» );

5. безопасно для больного (не вызывают дополнительной сенсибилизации);

6. обследование одновременно с применением большого количества лекарственных препаратов.

В настоящее время для диагностики аллергических заболекваний широко применяются следующие тесты:

· Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для определения специфических иммуноглобулина Е.

· Метод ПРИСТ - для определения общего иммуноглобулина Е.

· Тест Шелли - прямой и непрямой.

· Тест дегрануляции тучных клеток Шварца.

· Тест повреждения нейтрофилов.

· РТМЛ, РТБТ.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)- метод определения аллергенспецифических IgE в крови с помощью меченых иммунных сывороток против IgE человека.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. Схема радиоаллергосорбентного теста

На специальный диск из нейтральной матрицы-носителя адсорбированы специфические Аг. К ним добавляют сыворотку крови больного человека, в которой содержатся Ат к этим Аг (специфические IgE или IgG). В результате образутся комплекс спец. Аг-IgE. Излишки сыворотки отмывают, после чего к полученному комплеку добавляют меченые радиоактивным йодом анти-IgE. После отмывания диска определяют его радиоактивность, уровень которой соответствует количеству аллергенспецифеческого IgE в сыворотке крови больного.

3. Лечение аллергических заболеваний

В связи с глобальным и неуклонным распространением и ростом числа аллергической патологии, лечение данных заболеваний становится повсеместной проблемой, с которой сталкиваются не только аллергологи, но и врачи других специальностей. В лечении аллергических заболеваний выделяют несколько направлений:

1. Специфические методы терапии:

· элиминация аллергенов,

· аллерген-специфическая иммунотерапия.

2. Рациональную фармакотерапию

· антимедиаторные препараты,

· регуляторы и стабилизаторы клеточных функций и др.

Естественно, на практике редко используется какой-то один метод лечения, чаще применяется их сочетание. Кроме того тактика лечения больных существенно зависит от стадии заболевания. В период обострения терапия направлена в первую очередь на купирование острого аллергического состояния и предотвращения дальнейшего прогрессирования аллергической реакции. В период ремиссии основной задачей является предупреждение возникновения рецидива и поддержание стойкой ремиссии заболевания.

Элиминация аллергенов - удаление причинно-значимых аллергенов. Патогенетический метод лечения пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии. Этот метод включает в себя рекомендации по режиму и диете, которые способствуют полному прекращению контакта с аллергеном или существенно снижают риск этого контакта. Например, при пищевой аллергии исключается из рациона причинный аллерген (продукт) как в нативном виде, так и в составе других блюд. В табл. 1 приведены меры по профилактике контакта с некоторыми видами аллергенов.

Табл. 2

Меры по предупреждению контакта с аллергенами

Вид аллергена	Мероприятия
пыльцевые	· больше находиться в помещении во время цветения растений; · закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом; · постараться уехать в другую климатическую зону на время сезона цветения.
домашней пыли	· использовать защитные покрытия для постельного белья · заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их какую неделю при температуре 60є · избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями · желательно, чтобы уборку не проводил сам больной · установить в квартире очистители воздуха.
домашних животных	· по возможности избавиться от домашних животных, не заводить новых · животные никогда не должны находиться в спальне · регулярно мыть животных

При невозможности полностью исключить контакт с аллергенами пациентам, страдающим аллергическими заболеваниями, рекомендуют проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ)

АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия) заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Цель лечения - снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена - специфическая гипосенсибилизация. При проведении АСИТ в качестве иммунизирующих агентов используют различные лечебные аллергены:

· водно-солевые экстракты (смесь аллергенных и неаллергенных материалов);

· депонированные формы;

· модифицированные формы;

· аллергоиды (полимеризованные аллергены);

· лечебные препараты на основе аллергоидов и иммуномодулятора.

Введение аллергенов при АСИТ включает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный пути и др. Различают несколько методов аллерген-специфической иммунотерапии:

· предсезонный (до сезона цветения растений);

· круглогодичный метод (после достижения максимальной дозы аллергена, ее вводят 1-2 раза в месяц. В период поллинации дозу аллергена снижают до 1/10 и вводят 1 раз в 10 дней.);

· внутрисезонный;

· классический метод (лечение начинают в ноябре-декабре, проводят 2 раза в неделю, заканчивают за неделю до цветения);

· ускоренный метод (сокращение сроков лечения до 3-4 нед.).

Одним из вариантов АСИТ является аутосеротипия. При этом методе пациенту вводят его же сыворотку, полученную на высоте обострения.

При проведении АСИТ возможно возникновение побочных эффектов. Их можно подразделить на местные и системные реакции.

Местные реакции (возникают в месте введения аллергена преимущественно в первые 30 мин., характеризуются местной гиперемией, зудом, признаками отека ткани; необходима коррекция дозы аллергена).

Системные реакции (возникают вне области введения аллергена, преимущественно в первые минуты после инъекции, подразделяются на угрожающие жизни: анафилактический шок, отек гортани и те, которые не угрожают жизни: головная боль, боли в суставах, легкие проявления ринита, бронхиальной астмы, хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами; необходим пересмотр программы АСИТ).

Противопоказаниями для проведения АСИТ являются:

· период обострения основного заболевания и выраженные изменения шокового органа (эмфизема, бронхоэктазы);

· острые инфекционные заболевания;

· наличие активного туберкулезного процесса;

· заболевания почек, печени, коллагенозы и другие аутоиммунные процессы;

· проведение профилактических прививок.

Эффективность проведенной АСИТ оценивается следующим образом:

4 балла - после лечения исчезают все проявления заболевания;

3 балла - обострения патологического процесса становятся редкими, легкими и легко купируются медикаментами;

2 балла - достигнут удовлетворительный результат (симптомы заболевания остаются, но выраженность их уменьшается, количество медикаментозных средств, принимаемых больным по данной нозологии уменьшается вдвое);

1 балл - неудовлетворительный результат (улучшения клинического состояния не наступает).

Медикаментозное лечение

Важнейшее место в терапии АР занимают медикаментозные методы лечения. При этом ведущая роль отводится антимедиаторным препаратам (антагонистам Н1 - гистаминовых рецепторов) и медикаментам, подавляющим воспаление (в основном глюкокортикостероидам, препаратам кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновым препаратам).

Идеальный препарат для лечения аллергических заболеваний должен обладать следующими свойтсвами:

· иметь высокую антигистаминную активность

· широкий спектр антиаллергической активности: торможение высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов (гистамина, лейкотриенов, простагландинов, триптазы, цитокинов);

· противовоспалительная активность: торможение миграции и адгезии эозинофилов, цитокинов, хемокинов, молекул адгезии

Антигистаминные препараты

В настоящее время в мире выпускается около 150 препаратов антимедиаторного действия. Общим механизмом их действия является сродство с гистаминовыи рецепторами клеток в различных органах. В основном они блокируют Н1 рецепторы в «шоковом» органе, в результате формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления. Существует несколько поколений антигистаминных препаратов см. табл. 3.

Табл. 3

Антигистаминные препараты

I поколение:	II поколение	III поколение
Димедрол Тавегил Пипольфен Супрастин Перитол Фенкарол Задитен Аллергодил	Кларитин Зиртек Лоратадин Эбастин Кестин	Фексофенадин (Телфаст) Норастемизол Акривастин Эриус Цетиризин

Н1-блокаторы I поколения, характеризуются низкой селективностью и продолжительностью действия (4-12 часов), снижением терапевтической эффективности при длительном применении.

Обладают рядом побочных эффектов:

· седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание;

· местно-анестезирующее действие;

· дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии);

· нарушение зрения;

· нарушение мочеиспускания;

Занимают прочные позиции в аллергологической практике. Что связано с богатым опытом использования этих лекарственных средств, низкой стоимостью, наличием инъекционных форм, что делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях.

Н1-блокаторы II поколения, обладают высокой селективностью и продолжительностью действия (18-24 часа), подвергаются метаболизму в организме человека.

Побочные эффекты:

в терапевтических дозах обладают хорошим профилем безопасности. Однако при замедлении их метаболизма ферментами печени (система цитохрома Р-450) происходит накопление неметаболизированных исходных форм, которые оказывают кардиотоксическое действие (нарушения сердечного ритма: желудочковая тахикардия, на ЭКГ- удлинение интервала Q-T). Такое осложнение может возникнуть у больных с нарушением функции печени, при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других ЛС и пищевых продуктов, которые тормозят оксигеназную активность системы цитохрома Р-450. Седативный эффект встречается редко и возможен у лиц с высокой индивидуальной чувствительностью при увеличении дозы.

Н1-блокаторы III поколения, являются конечными метаболитами, обладающими высокой селективностью и продолжительностью действия (24 часа); нет седативного эффекта.

Наиболее распространенным и широко применяемым препаратом этого поколения является Эриус (дезлоратадин). Главным его преимуществом (как и других препаратов этой группы) является то, что он является конечным активным мемтаболитом. Таким образом:

· метаболизм дезлоратадина осуществляется независимо от системы цитохрома Р450;

· одновременный приём препаратов, ингибирующих P450, например кетоконазол, эритромицин, азитромицин (макролиды), флуоксетин (антидепрессант), циметидин и т.д., и Эриуса не меняет фармакокинетику последнего и не сопровождается изменениями на ЭКГ;

· фармакокинетика дезлоратадина прогнозируема.

Глюкокортикостероиды

Механизм действия ГКС основан на воздействии этих препаратов на цитоплазматический рецептор, что приводит к реализации 2-х эффектов: геномного (транс-активация) и внегеномного (транс-репрессия). Геномный эффект выражается связывании с ДНК и как следствие активации синтеза провоспалительных белков. С этим же связаны побочные эффекты препаратов (метаболические, эндокринные и др.). Внегеномный эффект выражается во взаимодействии с факторами транскрипции, что ведет к снижению синтеза воспалительных белков.

Эффекты, обуславливающие противовоспалительную активность ГКС:

· угнетение синтеза эйкозаноидов за счет подавления активности фосфолипазы А2и циклооксигеназы-2;

· влияние на экспрессию генов ряда веществ, участвующих в развитии воспаления - подавление (IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-б, ИНФ-г) или усиление (ингибитор активатора плазминогена, липокортин);

· предотвращение миграции лейкоцитов в зону воспаления за счет подавления экспрессии молекул адгезии и транскрипции генов провоспалительных цитокинов;

· сужение сосудов и уменьшение экссудации.

Побочные эффекты глюкокортикостероидов:

· Ингаляционные формы - сухость во рту, кашель, кандидоз полости рта.

· Системные - остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, язвы в пищеварительном тракте, миопатии, катаракта, стероидный диабет, подавление функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, артериальная гипертензия, задержка роста у детей, инфекционные осложнения, стероидные психозы, депрессия, нарушения менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, гиперкоагуляция со склонностью к тромбообразованию, стероидные васкулиты.

О топических ГКС подробно см. лекция № 4, об ингаляционных и системных ГКС см. лекция №6.

Препараты кромоглициевой кислоты (кромоны)

Угнетают активность фосфодиэстераз, накапливает цАМФ, стабилизирует мембраны тучных клеток и блокируют поступление в них кальция, что приводит в конечном итоге к подавлению выделения медиаторов аллергического воспаления. Терапевтический эффект препаратов наблюдается через 2-4 недели регулярного приема. Принимаются длительно, отменяются постепенно.

Побочные эффекты:

· Кашель;

· Бронхоспазм;

· Головная боль;

· Тошнота.

Антилейкотриеновые препараты

Побочные эффекты:

· Головная боль;

· Диспепсические явления;

· Кратковременный подъем уровня сывороточных трансаминаз;

· Синдром Черджа-Стросс.

4. Пищевая аллергия. Аллергические дерматиты. Крапивница и отек Квинке

В клинической аллергологии приходится сталкиваться со сложными проблемами ранней диагностики и терапии пищевой аллергии, которая является лишь одним из многочисленных проявлений собирательного понятия «повышенная чувствительность к пище» (пищевая непереносимость, пищевая аллергия, отвращение к пище).

Побочные реакции на пищу (США) можно разделить на:

· истинная пищевая аллергия,

· пищевая псевдоаллергия,

· токсические пищевые реакции,

· анафилактический шок.

Распространенность пищевой аллергии составляет по разным данным 0,01% - 50%. У детей - 10%, у взрослых - 2%. Атопический дерматит встречается у 48% населения, крапивница - у 63%.

Этиология

Пищевая аллергия является следствием сенсибилизации организма к пищевым аллергенам. Большинство из них- это белки пищи естественного происхождения. Подавляющая часть пищевых продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, характеризуются высоким содержанием белка. Вызвать синтез IgE могут белки, чужеродные в антигеном отношении, обладающие 2-мя и более антигенными детерминантами, способные связываться с со специфическими IgE-антителами, фиксированными на поверхности тучных клеток. Иммуногенность аллергеных протеинов определяется их размером и способностью преодолевать барьер слизистой оболочки тощей кишки. Белки меньших размеров менее иммуногены, соединения с молекулярным весом в 10000 дальтон представляют нижнюю границу для иммунного ответа, пептиды малых размеров могут воздействовать на организм как гаптены. Верхняя граница молекулярного размера аллергенов определяется проницаемостью для них тонкой кишки. Белки, имеющие молекулярных вес в 70000 дальтон, практически не всасываются.

Аллергенные пищевые белки должны сохранять свою иммуногенность в процессе приготовления пищи, быть термо- и кислотостабильны, устойчивы к воздействию пищеварительных ферментов. Несмотря на многообразие пищевых белков в обычной диете, только немногие из них вызывают сенсибилизацию организма. В некоторых продуктах содержится много аллергенных белков, но только один или всего несколько являются главными аллергенами. Аллергические реакции регистрируются к большинству известных продуктов. В качестве пищевых аллергенов могут выступать продукты растительного и животного происхождения. К пищевым аллергенам животного происхождения относятся коровье молоко, куриные яйца, рыба. Ракообразные (раки, крабы, креветки и др.), моллюски (устрицы, мидии, гребешки, кальмары). К пищевым аллергенам растительного происхождения относятся: злаковые (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, рис, сорго, просо), бобовые (соя, горох, фасоль, чечевица), зонтичные (морковь, сельдерей, петрушка, укроп), пасленовые (томат, картофель, перец, баклажан, кофе), фрукты и ягоды (яблоко, персик, земляника, клубника, банан, киви, арбуз), крестоцветные (капуста, редька, редис, рапс, горчица, хрен), орехи (арахис, лесной орех, кокос, каштан).

Существует перекрестная реактивность между ингаляционными и пищевыми аллергенами и в частности, между пыльцевыми аллергенами и аллергенами фруктов и овощей, между ракообразными и микроклещами домашней пыли, что может быть обусловлено наличием у них - общих эпитопов.

Табл. 4

Перекрестно реагирующие аллергены

Аллергены	Аллергены, обладающие перекрестной сенсибилизацией
Пищевые аллергены
Яйцо	Курица, продукты, содержащие в своем составе яйца, противогриппозная вакцина
Молоко	Говядина, творог, сливочное масло, мороженое, некоторые кондитерские изделия
Рыба	Креветки, крабы, другие морепродукты, корм для рыб
Мясо кролика	Шерсть кролика, перхоть лошади, конина, противостолбнячная вакцина
Апельсины	Мандарины, лимон
Клубника	Ежевика, земляника, малина, черная смородина
Грибы	Сыры, сухофрукты, черствый хлеб, ацидофилин, домашняя пыль
Пыльцевые аллергены
Пыльца березы	Яблоки, орехи, черешня, абрикосы
Пыльца полыни, одуванчика, ромашка	Мед, растительное масло, семена подсолнечника, халва, маргарин, дыни, арбузы, картофель
Лекарственные аллергены
Пенициллин	Цефалоспорины, сыры, продукты, содержащие дрожжи, солод.
Тетрациклин	Олететрин, метакцилин, рондомицин
Левомицитин	Синтомицин
Сульфаниламиды	Новокаин, дикаин, анестезин, альмагель А, гипотиазид, фурасемид, церукал, бутамид
Кислота ацетилсалициловая	Все НПВС, пищевые красители (тартразин) желтого цвета, консерванты, употребляемые в пищевой промышленности, желтая оболочка таблеток.
Пипольфен	Препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин и др.)
Эуфиллин	Супрастин, теофиллин
Барбитал	Вся группа барбитуратов
Йод	Комбинированные препараты, содержащие йод, раствор Люголя

Этот факт необходимо учитывать при составлении гипоаллергенных диет больным с пищевой аллергией.

Патогенез

Факторы, способствующие формированию пищевой аллергии:

· генетическая предрасположенность;

· нарушение питания матери во время беременности и кормления;

· искусственное вскармливание;

· патология ЖКТ и гепатобилиарной системы;

Роль генетических факторов связывают с мутациями в хромосомах 11q13, связанной с атопией (кодирует синтез в-цепи высокоаффинного рецептора для IgE), а также 5q23-31 (кодирует синтез ИЛ-4, ИЛ-5) и 14 (содержит ген, кодирующий синтез рецептора для ИЛ-4). Выявляется определенная связь между распределением генов HLA системы и развитием пищевой аллергии.

Ведущую роль в развитии пищевой аллергии играют иммунные механизмы. В основе современной концепции патогенеза лежит положение о ведущей роли повышенной активности Th2-лимфоцитов, проявляемой увеличением продукции ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-13 и снижением активности Th1-лимфоцитов. Продукция специфических IgE при экспозиции пищевого аллергена, последующая активация при повторном контакте с ним тучных клеток, базофилов, эозинофилов ведет к синтезу и выделению медиаторов воспаления и развитию аллергической реакции. Важная роль отводится ИЛ-5, который индуцирует рекруитирование и активацию эозинофилов.

Цитотоксических иммунные реакции могут лежать в основе связанных с пищевой аллергией лейкопении и тромбоцитопении.

В развитии пищевой аллергии может принимать участие иммунокомплексный тип реакции. У здоровых лиц в образовании ИК принимают участие в основном IgA, то у лиц с атопией IgE и IgG. Клиническим проявлением в таких случаях может быть геморрагический васкулит с эрозированием поверхности ЖКТ, кровотечением.

Участие в патогенезе реакции гиперчувствительности замедленного типа признается в развитии атопического дерматита, связанного с пищевой сенсибилизацией, контактного дерматита.

Таким образом, под влиянием различных предрасполагающих факторов (генетическая предрасположенность, семейный анамнез, склонность к атопии, недостаточность барьерной функции ЖКТ, избыточное потребление белковых продуктов во время беременности и вскармливания и т.д.) происходит проникновение пищевых аллергенов в кровеносное русло с развитием сенсибилизации к этому аллергену и с последующей индукцией клеточного или гуморального иммунного ответа.

Клинические проявления

Клинические проявления пищевой аллергии весьма многообразны. В аллергический процесс могут вовлекаться все органы и системы. Наиболее частыми проявлениями являются:

1. Анафилактический и анафилактоидный шок;

2. Гастроинтестинальные проявления: рвота, коликообразные боли, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит, отек губ, языка.

3. Кожные проявления: крапивница, отек Квинке, атопический дерматит

4. Респираторные проявления: аллергический ринит, пищевая бронхиальная астма, альвеолит, синусит, полипоз носа.

5. Нарушения со стороны ЦНС: приступы мигрени, гиперкинетический синдром, нарушения сна, изменения поведения, аффективные нарушения.

6. Аллергическая гранулоцитопения, тромбоцитопения

7. Другие проявления: артрит, артралгии, энурез, нефротический синдром, дискинезия ЖВП, хронический холецистит.

В основе патогенеза пищевой аллергии могут лежать различные иммунопатологические реакции, что обеспечивает возникновение ее проявлений через различные промежутки времени: от нескольких минут, до нескольких часов после контакта к с причинным аллергеном.

В случае IgE-опосредованной реакции, протекающей по немедленному типу, в клинической картине преобладают анафилаксия, крапивница, аллергические отеки, атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма, рвота, диарея. При обследовании у таких пациентов обнаруживается эозинофилия периферической крови, лейкоцитоз, увеличение уровня гистамина в биологических средах организма, общего и специфического IgE, при постановке кожных проб с пищевыми аллергенами регистрируется максимальный ответ в виде эритемы и папулы через 10-20 минут.

При иммунокомплексном варианте манифестация симптомов отмечается через 4-12 часов после контакта с аллегеном. Сохраняется от нескольких часов до нескольких дней. Клинически этот вариант характеризуется ЖКТ-кровотечением, сопровождается потерей белка, энтеропатией, мальабсорбцией, альвеолитом, васкулитом, тромбоцитопенической пурпурой. Обычно отмечается увеличение преципитинов, гамагглютининов, активности комплемента. При кожном тестировании у таких больных через 4-8 часов выявляется инфильтрат и отечность кожи.

При развитии реакции гиперчувствительности замедленного типа, опосредованной Т-лимфоцитами, проявления пищевой аллергии возникают через 24-72 часа после контакта с аллергеном, может сохраняться в течении нескольких дней. Клинически этот вариант чаще всего проявляется контактным дерматитом. Определяется бластная трансформация лимфоцитов, увеличение продукции провоспалительных цитокинов, возникновение инфильтрата на месте постановки кожной пробы через 24-48 часов.

На клинические проявления пищевой аллергии влияет возраст больных. От раннего возраста до подросткового периода иммунный гастро-интестинальный барьер становится более резистентентным к аллергенной экспозиции. Таким образом, у детей раннего возраста сенсибилизация к пищевым аллергенам может проявиться анафилактическим шоком, гастроинтестинальными нарушениями, отеком Квинке, крапивницей, экземой, ринитом, бронхиальной астмой. У подростков экспозиция причинно-значимого аллергена может быть причиной развития острой и хронической крапивницы, герпетиформного дерматита, атопического дерматита, риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, афтозного стоматита, аллергического гастрита, аллергического эозинофильного гастроэнтерита, мигрени.

Неаллергическая пищевая гиперчувствитнельность ( ложная пищевая аллергия, псевдоаллергическая реакция)

- это состояние, состояние, сходное с пищевой аллергией по клиническим проявлениям, но не имеющее в своей основе иммунологического механизма развития.

Неаллергическая пищевая гиперчувствительность наблюдается почти в 80% случаев. У ряда лиц имеется сочетание проявлений неаллергической гиперчувствительности к пищевым продуктам и истинной пищевой аллергии.

Выделяют несколько механизмов, лежащих в основе развития этого состояния:

· Избыточное употребление с пищей биогенных аминов (гистамин, тирамин, кадаверин, катехоламины)

· Избыточное высвоюождение медиаторов иммунного воспаления неиммунными путями (действие гистаминолибераторов)

· Воздействие пищевых добавок.

Табл. 5

Вещества, способные приводить к развитию ложной пищевой аллергии.

Продукт/ вещество	Пример
Продукты с большим содержанием гистамина	Томаты, шпинат, говядина, телятина, рыба, свежие устрицы, крабы, вяленые свинина и говядина, ферментированные сыры и напитки, кислая капуста, рыбные консервы.
Продукты с большим содержанием тирамина	Шоколад, пивные дрожжи, сыры рокфор, чеддер, консервированная рыба.
Гистаминолибераторы:	Клубника, земляника, шоколад, свинина, корица, ананас, горох, соя, чечевица, фасоль, арахис.
Продукты, усиливающие синтез гистамина (путем ферментации)	Продукты, содержащие крахмал, томатная паста, кондитерские изделия.
Пищевые добавки (ингибирование ЦОГ)	Синтетические расители (куркумин, рибофлавин, кошениль, хлорофилл, кармель, каротин, атоцианин, бетанин), минеральные красители (кальция карбонат, титана диоксид, железа оксид, алюминий, серебро, золото, татины)
Консерванты действуют через: - ингибирование ЦОГ - повышение пищевой проницаемости - холинэргический рефлекс	Бензоиновая кислота, бензоат натрия, квинин (содовая, сиропы для детей, швепс), антиокислительные агенты в маслах, жевательная резинка, бутилгидроксил. Натрия нитрат Ароматизаторы (натрия глютамат, аспартам, ванилин).
Ферменты (активация комплемента)	Папаин (фермент, используемый для размягчения мяса), б-аминалаза (хлебопекарная промышленность)

Диагностика пищевой аллергии

Диагноз пищевой аллергии основывается на результатах полного обследования больного. Проводится:

· анализ анамнеза

· клинико-лабораторное исследование

· кожные тесты

· провокационные тесты

При сборе анамнеза выясняется характер клинических проявлений, их связь с предполагаемым причинным аллергеном, выявляются непереносимые пищевые продукты, определяется тяжесть возникающих симптомов, их периодичность, длительность, частота обострений, методы купирования возникшего состояния. При неопределенности причинного аллергена проводится подробный диетический анализ с полным перечнем продуктов и напитков в пищевом дневнике.

Физикальное обследование больного позволяет выявить симптомы различных заболеваний: признаки атопического и контактного дерматита, острой и хронической крапивницы, нарушения бронхиальной проходимости, отеки. В случае болей в животе, диареи, запора или интестинального кровотечения следует проводить проктоскопию.

...