· Многоформной экссудативной эритемы (см. ОТАР).

· Аллергического контактного дерматита (см. лекция №4).

Системные проявления лекарственной аллергии:

· Лекарственная лихорадка - протекает по иммунокомплексному или клеточно-опосредованному механизму аллергии. Интенсивность может варьировать

· Анафилактический шок. См. ниже.

· Синдром Лайелла- см. ОТАР.

· Синдром Стивенса-Джонсона- см. ОТАР.

· Сывороточная болезнь- см. ниже.

· Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром. Основными проявлениями являются- повышение темературы, эритематозная сыпь, миалгии, артралгии, иммунокомплексный гломерулонефрит, гематологические нарушения. Наиболее часто развивается при применении прокаинамида, гидралазина, пеницилламина, изониазида, ИНФ-б. Спонтанное разрешение через 1-7 месяцев после прекращения приема препарата.

· Системный лекарственный васкулит. Основными проявлениями являются- повышение температуры, петехиальная сыпь, крапивница, артралгии, лимфаденопатия. Развивается чаще при применении сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, пенициллина, цефалоспоринов, аллопуринола, препаратов йода.

· Поражение различных органов и систем- дыхательной (аллергический ринит/риноконъюнктивит, бронхоспазм, вплоть до астматического статуса, экзогенный аллергический альвеолит, острый пневмонит), сердечно-сосудистой системы (аллергический миокардит), пищеварительной (аллергический гастроэнтероколит, острый гепатит, холестатическая желтуха, хронический активный гепатит), почек (острый интестициальный нефрит, аллергическая нефропатия), нервной системы ( вегетативные расстройства, аллергический энцефаломиелит, аллергическая миастения), системы крови ( различные цитопении). Наиболее часто их вызывают антибиотики (группа пенициллина), сульфаниламиды, пиразолоны, НПВП, противосудорожные средства, местноанестезирующие препараты, нейролептики фенотиазинового ряда, препараты золота, противотуберкулезные средства.

Острые токсико-аллергические реакции (ОТАР).

Среди осложнений лекарственной терапии в последние годы отмечается учащение случаев тяжелых острых токсико-аллергических реакций (ОТАР) на медикаменты, среди которых самым грозным является распространенный эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Чаще эти реакции встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста. При наиболее тяжелых формах ОТАР - синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла летальность достигает 20-70%. Такая высокая летальность может быть обусловлена различными причинами, и в первую очередь несвоевременной госпитализацией больных и недостаточно адекватной терапией. ОТАР на медикаменты не являются классическими IgE опосредованными реакциями и тяжесть клинической картины обусловлена образованием и циркуляцией в крови токсических агентов: биологически активных веществ, иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и др.

По клинике выделяют 4 степени ОТАР:

1-я степень (легкая). Характеризуется лихорадкой до 37,5-38 ^оС и генерализованной эритемой, слизистые не поражены, патологии со стороны внутренних органов не отмечается. В анализе периферической крови - лейкоцитоз 10х10^9/л, палочкоядерный сдвиг до 10%, иммунограмма без существенных отклонений от нормы.

2-я степень (среднетяжелая). Характеризуется лихорадкой до 38-39 ^оС, генерализованной мультиформной эритемой с преобладанием папулезно-везикулезных высыпаний с серозным содержимым, поверхностными эрозиями на слизистых (поражено не более 30% поверхности всех слизистых). В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 15х10^9/л, палочкоядерный сдвиг до 15-20%, незначительная лимфопения ; отмечается увеличение трансаминаз, протеинурия. В иммунограмме показатели клеточного и гуморального иммунитета без существенных отклонений от нормы, снижение фагоцитоза.

3-я степень (тяжелая) - синдром Стивенса-Джонсона характеризуется лихорадкой до 39 ^оС, сильной головной болью, возбуждением или заторможенностью, генерализованной мультиформной эритемой с преобладанием везикулезно-пустулезных высыпаний с серозно- геморрагическим и гнойным содержимым, эрозивным поражением более 30% всех слизистых (типична триада: конъюнктивит, стоматит, уретрит, но возможно поражение и других слизистых), увеличением печени. В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 20х10^9/л, палочкоядерный сдвиг до 30%, выраженная лимфопения, увеличение СОЭ; гипопротеинемия, повышение трансаминаз, иногда билирубина. В анализе мочи - протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В иммунограмме - снижение Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, фагоцитоза.

4-я степень (крайне тяжелая) - синдром Лайелла характеризуется лихорадкой до 39-40 ^оС, в ряде случаев злокачественной гипертермией, сильными головными болями, заторможенностью, возможны расстройства сознания, очаговая симптоматика. Со стороны кожных покровов отмечаются множественные сливные буллы с серозно-геморрагическим и гнойным содержимым, эпидермальный некролиз, положительный симптом Никольского. Характерно язвенно-некротическое поражение всех слизистых оболочек (глаз, рта, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта и др.), увеличение печени. В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 20х10^9/л и выше, сменяющийся лейкопенией, палочкоядерный сдвиг более 30%, выраженная лимфопения (до 5-7%), ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения; гипопротеинемия, повышение трансаминаз, билирубина. Со стороны почек признаки острого токсического нефрита, возможна анурия, полиурия. В иммунограмме - резкое снижение Т-лимфоцитов, имуноглобулинов, фагоцитарной активности нейтрофилов.

Основные принципы лечения ОТАР

Все больные ОТАР подлежат госпитализации: 1-й и 2-й степени тяжести - в аллергологическое или общетерапевтическое отделения, 3-й и 4-й степени тяжести - в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Всем больным с ОТАР показана глюкокортикостероидная терапия, причем только внутривенное введение (струйное или капельное - преднизолона или дексаметазона). Для 1-й и 2-й степени тяжести от 30 до 150 мг в сутки преднизолона или 4-12 мг дексаметазона. Для 3-й и 4-й степени тяжести - от 300 до 1 500 мг в сутки преднизолона или от 12 до 24 мг дексаметазона.

С целью дезинтоксикации, нормализации белкового, водно-электролитного баланса, борьбы с ДВС, профилактики и лечения анемии проводится трансфузионная терапия под контролем центральной гемодинамики, КЩС, электролитов, диуреза. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу с учетом потери жидкости через легкие и кожу (1 000 мл); при лихорадке количество жидкости должно быть увеличено до 400 мл на каждый градус температуры выше 37 С.

Антибактериальная терапия проводится при присоединении вторичной инфекции, при этом назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности и фармакологического анамнеза.

Антигистаминные препараты применяются внутривенно от от 4,0 до 6,0 мл/сутки (тавегил, супрастин, димедрол).

Важное место в комплексном лечении больных ОТАР занимают экстракорпоральные методы, в первую очередь, гемосорбция, применение которой необходимо у больных с 3-й и 4-й степенью тяжести ОТАР, а у больных с 2-й степенью тяжести только в случаях неадекватного ответа на проводимую терапию в течение первых 2-3 суток, и если реакция развилась на медикамент, длительно циркулирующий в крови больного (пролонгированные антибиотики и сульфаниламидные препараты). Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном рекомендуется при 3-й и 4-й степени тяжести ОТАР.

Иммунотерапия включает также применение препаратов иммуноглобулинов (внутривенно), тимуса (Т-активина, тималина).

Симптоматическая терапия включает сердечно-сосудистые препараты, мочегонные, седативные.

Особое внимание уделяется уходу за пораженными слизистыми и кожей. Лечение больных 3-й и 4-й степени должно проводиться открытым способом. Обработка кожи проводится перекисью водорода, 5% раствором перманганата калия, раствором фурацилина. Обработка глаз включает закапывание колларгола 1% по 1-2 капли 3 раза в день, реополиглюкина с дексазоном по 1-2 капли 3 раза в день, массаж век с глазной 1% или 0,5% гидрокортизоновой мазью. Обработка полости рта проводится после каждого приема пищи тщательным полосканием кипяченой водой и раствором реополиглюкина с последующей обработкой слизистой полости рта маслом шиповника или облепихой.

Туалет наружных половых органов проводится также после каждого мочеиспускания или дефекации с последующей обработкой раствором перманганата калия или фурацилина и наложением тонкого слоя гормональной мази без антибиотиков (фторокорт, преднизолон, гидрокортизон и др.), возможно чередование с аппликациями масла шиповника и солкосериловой мазью.

Профилактика ОТАР на медикаменты включает:

· назначение медикаментов строго по показаниям;

· исключение полипрогмазии;

· тщательный сбор аллергоанамнеза;

· назначение медикаментов больным-аллергикам с учетом данных “паспорта больного аллергическим заболеванием”.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - острая генерализованная аллергическая реакция В-зависимого типа, возникающая, на повторное введение в организм аллергена и характеризующаяся резким падением артериального давления, температуры тела, расстройством функции ЦНС, нарушением свертываемости крови, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Наиболее часто анафилактический шок (АШ) развивается на парентеральное введение антигена на фоне сенсибилизации. Такими полноценными антигенами являются чужеродные белки, сыворотки, вакцины, полипептиды, препараты ферментов. Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами, приобретающими свойство полноценных антигенов после соединения с белками. К важнейшим гаптенам относят антибиотики (пенициллин и его производные, цефалоспорины, неомицин, стрептомицин, амфотерицин-В, тетрациклин и др.), сульфаниламины, витамины группы В и др. АШ может развиваться на ужаление перепончатокрылыми насекомыми, редко - на пищевые аллергены.

В последнее время отмечаются шоковые реакции на некоторые химические вещества, которые могут проникать в организм через кожу, дыхательные пути, в виде примеси к лекарствам, пище.

Основой патогенеза АШ является аллергическая реакция немедленного типа. В развитии АШ выделяют, как и при других аллергических реакциях, три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В патогенезе АШ главная роль принадлежит медиаторам - гистамину, ацетилхолину, гепарину, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикининам и др., которые высвобождаются из клеток-мишеней (базофилов, тучных клеток), при воздействии на них комплекса антиген-антитело. Эффекты этих медиаторов проявляются в усилении сосудистой проницаемости, спазме гладкомышечных органов, интенсивной секреции слизи, гемодинамических расстройствах, нарушении микроциркуляции.

Шоковыми органами при АШ являются кожа, гладкомышечные органы (бронхи, кишечник, матка), ЦНС, сердечно-сосудистая система.

Клиника АШ всегда характеризуется внезапным началом. Выделяют по степени тяжести легкую, среднетяжелую и тяжелую степени шока.

Для легкой формы характерен продромальный период от нескольких минут до 1 часа, когда появляются разнообразные предвестники шока: уртикарная, эритематозно-папулезная сыпь, гиперемия кожи, зуд, першение в горле, заложенность носа, чувство жара, спастический кашель, боли за грудиной, в животе, пояснице, головокружение, затрудненное дыхание и др.

Объективно отмечается бледность кожи лица, цианоз губ, возбуждение или вялость, депрессия, сопор, реже полная потеря сознания. Вследствие спазма гладкомышечных органов может возникать бронхоспазм, боли в животе, рвота. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия АД резко снижено до 80/40 - 60/20 мм.рт.ст.

Среднетяжелое течение АШ также может проявляться перечисленными продромальными явлениями, но при этом наступает быстрая потеря сознания, АД резко снижено или не определяется, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия может сменяться брадикардией, тоны сердца глухие. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Кожа бледная, черты лица заострены, акроцианоз, холодный липкий пот. Может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, дефекация, носовые, маточные кровотечения. При тяжелом течении АШ молниеносно развивается нарушение ЦНС, сосудистой и дыхательной систем в течение нескольких секунд или минут, которые приводят к гибели больных если не оказана немедленная помощь.

По наличию ведущего клинического синдрома выделяют следующие варианты АШ: типичный, гемодинамический, асфиксический, церебральный, абдоминальный.

Для типичного варианта АШ характерны артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегетососудистые реакции, судорожный синдром.

При гемодинамическом варианте в клинической картине на первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, нарушение ритма, глухость тонов).

При асфиксическом варианте АШ ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, отеком легких.

Церебральный вариант АШ характеризуется возбуждением, потерей сознания, судорогами, острым отеком и набуханием мозга, эпилептическим статусом.

При абдоминальном варианте АШ на первый план выступает клиника острого живота - боли в животе, рвота, позывы на дефекацию.

АШ может давать рецидивы, если аллерген не выведен, которые развиваются в течение1-2 суток, особенно при применении депонированных лекарств.

Длительность противошоковых осложнений зависит от тяжести шока и может сохраняться до 2-4 недель. Клиника послешоковых осложнений разнообразна. Наиболее часто развивается аллергический миокардит, острый нефрит, токсико-аллергический гепатит, стойкая гипертензия, арахноидиты, полиневриты, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на:

1. ликвидацию расстройств гемодинамики и дыхания;

2. устранение адренокортикальной недостаточности;

3. нейтрализацию медиаторов аллергической реакции;

4. удаление и связывание аллергенов;

5. синдромальную терапию.

В лечении больных АШ выделяют три группы мероприятий:

1. Обязательная противошоковая терапия, которой должен владеть врач любой специальности.

2. Интенсивная противошоковая терапия, которая проводится в специализированных (аллергологических) или других отделениях, куда доставлен больной.

3. Реанимация, осуществляемая в реанимационных отделениях.

1-я группа мероприятий:

Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок; удалить жало при укусе перепончатокрылых;

Уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы,

Наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);

Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разведенного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;

К месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;

Немедленно в несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% раствор по 0,2-0,5 мл (общая доза до 2 мл) или 5% раствор эфедрина внутримышечно 0,5-1,0 мл. Введение адреналина и эфедрина повторяют каждые 10-15 минут до повышения АД;

Внутривенное /струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона или 8-16 мг дексаметазона ) на физиологическом растворе;

При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;

При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;

Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутримышечно;

При АШ на пенициллин, бициллин вводят 1млн.ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора внутримышечно;

При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состояние больного);

При закапывании аллергенного медикамента в нос или конъюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

2-я группа мероприятий:

При отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения:

делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;

При резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1-2 мл 0,1% раствора мезатона;

Преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизон 125-500 мг;

Димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);

При выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

Дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;

Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;

Дают увлажненный кислород;

При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15 минут.

3-я группа мероприятий:

Проводится в реанимационном отделении.

Искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;

Вводят дыхательные аналептики - кордиамин, кофеин, этимизол;

При судорогах - реланиум, оксибутират натрия;

При остановке сердца - закрытый массаж сердца, внутрисердечно 0,5 мл 0,1% адреналина,

Введение жидкостей и плазмозамещающих растворов проводится под контролем диуреза и ЦВД.

После купирования острой симптоматики шока рекомендуется гемосорбция, дезинтоксикационная терапия в течение 1-2 недель, постепенная отмена гормонов.

Анафилактический шок необходимо дифференцировать с анафилактоидным шоком, который протекает как острая генерелизованная неспецифическая реакция, возникающая на разнообразные биологические и химические вещества, а также физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов ГНТ и клинику, сходную с анафилактическим шоком.

Наиболее частыми причинами анафилактоидного шока являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парентерально (рентгенконтрастные, декстраны, ферментные), а также растворы хлорида натрия, глюкозы и др., содержащие микрокристаллы молекул, способных активировать комплемент при внутривенном введении. Реже анафилактоидный шок может вызываться физическими факторами, например, в случае холодовой аллергии.

Все перечисленные факторы могут приводить к стимуляции дегрануляции тучных клеток и базофилов, активируют комплемент и кининовую систему, вызывая клиническую симптоматику, идентичную анафилактическому шоку.

Лечение анафилактоидного шока такое же, как и АШ.

Профилактика анафилактического шока

Основой профилактики АШ на лекарства является тщательный сбор аллергоанамнеза, при необходимости постановка провокационных проб.

Больным с инсектной аллергией в анамнезе, необходимо иметь средства для оказания самопомощи (шприцы-тюбики с адреналином, ГКС).

Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь возникает после применения с лечебной или профилактической целью чужеродного белка (противостолбнячной, противодифтерийной и других сывороток, вакцин и анатоксинов, иммуноглобулинов ). Сывороточноподобные реакции могут развиваться под влиянием различных гаптенов, и прежде всего лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламины и др).

В основе патогенеза сывороточной болезни лежит III тип аллергической реакции, характеризующийся накоплением и отложением в стенке сосудов патогенных иммунных комплексов. Решающим фактором является длительная персистенция антигена в организме, что необходимо для продукции антител. Установлено, что в иммунных процессах участвуют, в основном, два типа антител: преципитины, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, способные фиксировать комплемент, и реагины, относящиеся к иммуноглобулинам класса Е (реже G4), включающие аллергическую реакцию немедленного типа.

Выделяют две клинические формы сывороточной болезни: анафилактическую и классическую, типичную (Адо А.Д. 1976). По течению острую и хроническую формы:

1. Анафилактическая форма сывороточной болезни развивается на повторное введение сыворотки в сенсибилизированный организм и характеризуется гиперергической реакцией по типу анафилактического шока.

2. Классическая форма сывороточной болезни характеризуется многообразием симптомов. При первичном введении сыворотки клиническая картина развивается на 6-12 день, в более редких случаях удлиняется до 20 дней.

Наиболее характерными симптомами являются: лихорадка, лимфаденопатия, суставной синдром, отеки, васкулиты, следствием которых являются нарушения в сердечно-сосудистой системе (глухость тонов, снижение АД, тахикардия, изменения на ЭКГ). Поражение нервной системы сопровождается головной болью, возбуждением полиневритами.

В картине крови во время продромального периода отмечается умеренный лейкоцитоз; на высоте заболевания - лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилией и тромбоцитопенией.

Продолжительность течения острой фазы сывороточной болезни до 5 дней, подострой до 15 дней, хронической свыше 15 дней. Хроническая форма сопровождается периодическими обострениями и появлением типичной клинической симптоматики. При прогрессировании заболевания возникают висцеральные поражения (бронхиты, гломерулонефриты, миокардиты, диэнцефалиты и т.д.).

Лечение.

В случаях реакций, развивающихся по типу анафилактического шока проводят терапию, как при АШ.

При любой форме сывороточной болезни прекращают введение сыворотки или других препаратов, с которыми связано развитие заболевания. При легкой форме ограничиваются введением антигистаминных препаратов и мембраностабилизаторов. При среднетяжелой и тяжелой формах назначают глюкокортикостероиды внутривенно капельно (60-90 мг преднизолона или 4-8 мг дексаметазона в 400 мл физраствора с повторным введением через 10-12 часов). Введение глюкокортикостероидов сочетают с внутримышечными инъекциями антигистаминных препаратов, приемом мембраностабилизаторов. В случае отеков назначают мочегонные (фуросемид). При обеих формах, особенно при тяжелых, используют гемосорбцию, плазмаферез. По показаниям применяют синдромальную терапию (сердечные гликозиды, бронхолитики и др.).

6. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором ведущую роль играют многие клетки и клеточные элементы, сопровождающееся гиперреактивностью дыхательных путей, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой спонтанно, либо под влиянием лечения. (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, GINA 2002 год).

Патогенез

Ключевую роль в запуске сенсибилизации организма играют СД4+Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация их Th2 субпопуляции с последующим выделением ими цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgЕ (IL-4,-6,-10,-13). В условиях возникшей сенсибилизации организма повторное поступление аллергена приводит к развитию реагин-опосредованной реакции, к синтезу медиаторов липидной природы -- лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и других, обусловливающих аллергическое воспаление.

В воспалительном процессе слизистой дыхательных путей участвуют многие клетки. Происходит значительная воспалительная активация эозинофилов, которые рассматривают в качестве биомаркеров бронхиальной астмы, тучных клеток, тромбоцитов и Т-лимфоцитов, их миграция и инфильтрация стенки бронха. Выделение тучными клетками и базофилами преформированных медиаторов приводит к развитию ранней фазы аллергического ответа, проявлением которого может быть нарушение бронхиальной проходимости. Бронхиальная обструкция обусловлена следующими механизмами: острым бронхоспазмом, отеком стенки бронха, обтурацией слизью и ремоделированием стенки бронха. Активация Th2 лимфоцитов одновременно сопровождается образованием и выделением провоспалительных цитокинов (IL-3, IL-5, GM-CSF), индуцирующих развитие воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей. Вслед за специфической иммунной реакцией последовательно развивается неспецифическая воспалительная реакция. Воспалительный процесс затрагивает все структуры стенки бронха: эпителиальный покров, базальную мембрану, бронхассоциированные лимфоидные узелки, сосуды, гладкие мышцы. Эпителиальные клетки повреждаются и происходит их массивная десквамация, базальная мембрана дезорганизуется и склерозируется в субэпителиальной части, развивается гипертрофия гладких мышц, дилатация посткапиллярных венул. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность.

В основе рецидивирующих обострений бронхиальной астмы лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. Обострение связано с усилением воспаления духательных путей и может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов. Существуют различные точки зрения на наследование атопии (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный тип, полигенность), однако все исследователи сходятся в том, что для развития астмы необходимо генетически детерминированное предрасположение. В последнее время с помощью методов молекулярной генетики обнаруживают сцепление гена атопии с определенным локусом на 11 хромосоме, генетически детерминирована и способность выработки реагиновых антител.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. Схема патогенеза бронхиальной астмы

Указывается на связь между атопическим статусом и наличием определенных HLA-антигенов. Различные HLA-гаплотипы отрицательно или положительно ассоциированы с бронхиальной астмой. Поэтому бронхиальная астма иногда развивается только у отдельных членов семьи, минуя остальных, несмотря на одинаковые условия среды обитания. Следовательно, наследственное предрасположение -- необходимое условие развития атопической бронхиальной астмы.

В последнее время появляются публикации о персистенции в слизистой оболочке дыхательных путей у больных бронхиальной астмой таких вирусов, как респираторно-синцитиальные, группы герпеса, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы. Современная задача эпидемиологических исследований состоит в уточнении роли и места сопутствующих инфекционных, триггерных, а также этиологических, генетических и других факторов в возникновении аллергического заболевания.

Факторы риска:

1. Внутренние факторы:

· генетическая предрасположенность;

· атопия;

· гиперреактивность дыхательных путей;

· женский пол.

2. Внешние факторы:

А. Факторы способствующие развитию бронхиальной астмы у предрасположенных лиц:

· домашние аллергены (клещей домашней пыли, домашних животных, грибов);

· внешние аллергены (пыльца, грибы);

· профессиональные сенсибилизаторы;

· курение (активное и пассивное);

· воздушные поллютанты (внешние и внутри помещений);

· респираторные инфекции;

· высокий уровень гигиены в детстве;

· паразитарные инвазии;

· очень высокий социально-экономический статус;

· небольшое число членов семьи;

· диета, некоторые лекарственные средства;

· ожирение.

Б. Факторы, которые провоцируют обострения и /или поддерживают симптомы бронхиальной астмы:

· домашние и внешние аллергены;

· поллютанты;

· респираторные инфекции;

· физическая нагрузка и гипервентиляция;

· изменения погодных условий;

· некоторые пищевые продукты, добавки, лекарства;

· чрезмерные эмоциональные нагрузки;

· курение (активное и пассивное);

· ирританты (бытовые аэрозоли, резкие запахи).

Лекарственные средства и вещества, вызывающие бронхоспазм:

· ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВС.

· в- блокаторы;

· рентгенконтрастные вещества;

· дипиридамол;

· интерлейкин -2;

· аэрозоли для небулайзера (например, пентамин);

· нитрофурантоин;

· пропафенон;

· протамин;

· винбластин;

· митомицин;

· героин;

· кокаин.

Клиническая картина.

Подробное описание клинического течения бронхиальной астмы подробно описано в соответствующих руководствах. Кратко остановимся лишь на некоторых моментах:

· Характерные симптомы бронхиальной астмы: приступы одышки/удушья, кашель, ощущение тяжести в грудной клетке, свистящие хрипы.

· Иногда симптомы ограничиваются только кашлем (сухим, реже продуктивным).

· Наиболее типичное время возникновения симптомов - ночь или раннее утро.

· Диагноз бронхиальная астма делают более вероятным рецидивирующий характер эпизодов диспноэ и стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и т.д.)

Физикальные признаки (отсутствуют в межприступном периоде):

· Экспираторные свистящии хрипы, удлинение фазы выдоха.

· Признаки гиперинфляции грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

· Ортопноэ.

Ассоциированные заболевания: аллергический ринит, носовые полипы, атопический дерматит, экзема.

Диагностика

Инструментальные методы исследования.

1. Спирография - графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерным является:

· снижение ФЖЕЛ и ОФВ₁;

· снижение индекса Тиффно < 75% (соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ).

Измерение этих показателей проводят трехкратно. За истинное значение принимается наилучший результат. Полученные абсолютные величины сопоставляют с должными, которые вычисляются с помощью специальных нормограмм с учетом роста, пола, возраста пациента.

Для оценки степени обратимости обструкции применяют пробу с бронходилататором (беродуал, сальбутамол). Для этого определяют показатели ФВД до и после применения препарата. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ₁ (?ОФВ₁):

Бронходилатационный тест считается положительным, если ?ОФВ₁ составляет > 15%.

2. Пикфлоуметрия - метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха. Показатель определяется при помощи портативного индивидуального прибора - пикфлоурометра. Процедура проводится несколько раз в течение суток, до и после применения бронходилататоров.

Обязательным является измерение утренних показателей (сразу после подъема больного), затем через 10-12 часов (вечером). Так же проводится врачом во время приема больного и ежедневно самим больным. Это позволяет определить стабильность и тяжесть течения заболевания, выявить факторы, вызывающие обострение, эффективность проводимого лечения. Диагноз бронхиальной астмы можно предположить, если:

· ПСВ увеличивается более чем на 15 % через 15-20 мин после ингаляции в₂-агониста быстрого действия, или

· ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики (> 10% у пациента, их не получающего), или

· ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки.

3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Во время приступа бронхиальной астмы, а так же при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы, возможно - пневмосклероз.

4. ЭКГ. Во время приступа бронхиальной астмы определются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия. После купирования приступа указанные изменения ЭКГ исчезают. При тяжелом течении бронхиальной астмы, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения.

Биохимический анализ крови: возможно увеличение уровня б₂-, г-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.

Общий анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шаро-Лейдена, спирали Куршмана.

Иммунологическое исследование: увеличение уровня общего IgE, а так же выявление специфического IgE к определенному аллергену.

Оценка аллергического фактора.

· Существование «атопического фона»: семейный анамнез аллергических заболеваний, сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, отек Квинке.

· Известный провоцирующий фактор: контакт с домашней пылью, животными, пыльцой (обострение в сезон поллинации) и др.

· Эозинофилия крови (более 0,4х 10⁹/л) и мокроты (более 3%)

· Кожные пробы с аллергенами

· Радиоаллергосорбентный тест для выявления специфического IgE к определенному аллергену.

· Уровень общего IgE (может быть повышен и при других аллергических заболеваниях, а также при паразитозах, лимфогранулематозе, аутоиммунных заболеваниях, нефротическом синдроме и др.).

· Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами (проводятся очень редко).

В соответствии с клиническими симптомами и инструментальными данными бронхиальную астму классифицируют по степени тяжести см. табл.16.

Табл. 16

Классификация тяжести бронхиальной астмы

Тяжесть течения	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ОФВ1 или ПСВ
Ступень I Интермиттирующее течение	< 1 раза в неделю	1-2 раза в месяц	80% от должного Вариабельность < 20%
Ступень II Легкое персистирующее течение	> 1 раза в неделю, но менее 1 раза в день	>2 раз в месяц	> 80% от должного  Вариабельность 20-30%
Ступень III Среднетяжелое персистирующее течение	Ежедневные. Обострения нарушают физическую активность, сон.	> 1 раза в неделю	60-80% от должного  Вариабельность >30%
Ступень IV Тяжелое персистирующее течение	Ежедневные. Ограничение физической активности	Частые	< 60% от должного  Вариабельность > 30%

Лечение бронхиальной астмы

Предложена комплексная программа лечения бронхиальной астмы, включающая в себя 6 основных частей:

· обучение пациентов с целью достижения партнерских отношений в борьбе с заболеванием;

· определение и мониторирование степени тяжести бронхиальной астмы;

· удаление или уменьшение воздействия факторов риска;

· разработка индивидуального плана лечения обострения 9приступов) бронхиальной астмы;

· обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

Все препараты для медикаментозного лечения бронхиальной астмы можно разделить на два вида:

· препараты, облегчающие симптомы (препараты неотложной помощи): в₂-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия, системные ГКС. Они быстро уменьшают бронхоспазм и симптомы заболевания;

· препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение бронхиальной астмы): противовоспалительные препараты (ингаляционные и системны ГКС, кромоны), в₂-агонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, теофиллины. Учитывая воспалительную природу заболевания эти препараты рассматриваются как базисная терапия.

Табл. 17

Характеристика основных групп препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы

Кортикостероиды
В настоящее время кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают бронхиальную гиперреактивность, облегчают симптомы заболевания и предупреждают их появление, а также снижают частоту и выраженность приступов. При длительном применении ингаляционные кортикостероиды предпочтительнее, чем таблетированные формы или сиропы.
Ингаляционные формы	Формы для системного применения
Применение
ИКГС являются безопасными и эффективными препаратами при условии их назначения небольшими дозами на длительный срок, или при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения системных кортикостероидов, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие.	Короткий курс (3-10 дней) системных ГКС может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия такими препаратами по ежедневной или альтернирующей схеме, однако их применение ограничивается риском развития серьезных побочных явлений.
Осложнения
При применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет. Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости. Системный эффект слабо выражен.	Остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, язвы в пищеварительном тракте, миопатии, катаракта, стероидный диабет, подавление функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, артериальная гипертензия, задержка роста у детей, инфекционные осложнения, стероидные психозы, депрессия, нарушения менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, гиперкоагуляция со склонностью к тромбообразованию, стероидные васкулиты. Требуется осторожность при использовании у больных туберкулезом, остеопорозом, глаукомой, диабетом, пептической язвой, а также с тяжелой депрессией и паразитарной инфекцией. Если пациент, получающий указанные препараты, имел контакт с больным герпесом, у него может развиться генерализованная форма инфекции.
Ингаляционные b2-агонисты.
b2-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b2-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления.
короткого действия	пролонгированного действия
Применение
предназначены для экстренного оказания помощи при приступе бронхиальной астмы, а также для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Дйствуют в течение 4-6 ч. При тяжелом приступе длительность действия уменьшается. Длительное регулярное применение b2-агонистов короткого действия (в противоположность принципу "по потребности") встречается часто. Показано, что такой режим обычно связан с нестабильным состоянием больного, поэтому рекомендуется свести регулярное применение этих препаратов к минимуму.	применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Т.к. они не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b2--агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов.
Осложнения
Учащение применения данных препаратов по потребности свидетельствует об ухудшении течения астмы и требует интенсификации противовоспалительного лечения. При отсутствии быстрого и длительного эффекта при купировании приступа бронхиальной астмы с помощью ингаляционных b2-агонистов короткого действия необходимо проводить более интенсивную терапию, включая кортикостероиды. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия реже дают побочный эффект, чем формы для системного применения (осложнения см. препараты пролонгированного действия).	Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем формы для системного применения, при использовании которых могут наблюдаться: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение интервала QT, гипоксемия, уменьшение бронхопротективного эффекта, парадоксальный бронхоспазм, тремор, головокружение, ажитация, бессонница, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, гиперинсулинемия.
Теофиллины
пролонгированного действия	короткого действия
являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие.
Применение
Длительное лечение улучшает состояние больного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Применяются для длительного лечения, когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги.	Применяется для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных в2-агонистов, которым отдается предпочтение. Может использоваться для лечения больных с тяжелым обострением в условиях стационара.
Осложнения
Имеет узкий терапевтический диапазон (рекомендуется мониторирование концентрации и строгое соблюдение дозировки). Концентрации теофиллина в плазме крови должна поддерживаться на уровне 5-15 мкг/мл. Повышение клиренса: прием индукторов печеночных ферментов (фенобарбитал, изониазид), алкоголь, курение, детский возраст, диета с высоким содержанием белков и низким углеводов. Снижение клиренса: прием ингибиторов печеночных ферментов (эритромицин, аллопуринол, циметидин, ципрофлоксацин, кетоконазол, зафирлукаст), пожилой возраст, СН, респираторный ацидоз, заболевания печени, диета с высоким содержанием углеводов. При невозможности мониторирования, дневная доза препарата не должна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы: тошнота, рвота, изжога, диарея, гастралгии, тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, тремор, тревога, раздражительность, возбуждение, бессонница, головная боль. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок.	Побочные явления при использовании теофиллина короткого действия такие же, как и для теофиллина пролонгированного действия. Если больной принимает препарат длительного действия, перед назначением теофиллина короткого действия следует определить концентрацию теофиллина в сыворотке крови. Дневная доза теофиллина (мг)= общая доза аминофиллина (мг) за 24 ч х 0,8.

Ступенчатый подход к терапии

Рекомендуется ступенчатый подход к терапии астмы, поскольку тяжесть ее течения у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды значительно варьирует. Целью этого подхода является контроль терапии астмы с использованием наименьшего количества препаратов.При этом выделяют два основных подхода:

1. «Ступень вверх» - лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при недостаточном эффекте переходят на более высокую ступень.

2. «Ступень вниз» - лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта, а после достижения контроля переходят на более низкую ступень.

Оценка эффективности проводимой терапии проводится каждые 3 месяца по следующим критериям (GINA, 2004):

· минимальная выраженность (в идеале- отсутствие) симптомов, включая ночные;

· минимальные обострения (нечастые);

· отсутствие потребности в неотложной медицинской помощи;

· минимальное (в идеале - отсутствие) использования в₂- агонистов по требованию;

· отсутствие ограничения активности;

· нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;

· суточные колебания ПСВ менее 20%;

· минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов.

Табл. 18

Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4
Обучение больных. Контроль за окружающей средой.
При необходимости в2-адреномиметик быстрого действия
	Выбрать 1 ЛС	Выбрать 1 ЛС	Добавить ? 1ЛС
	ИГКС в низких дозах	ИКГС в низких дозах + пролонгированный в2-адреномиметик	ИКГС в средних или высоких дозах + пролонгированный в2-адреномиметик
	Блокаторы лейкотриеновых рецепторов	ИКГС в средних или высоких дозах	Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
		ИКГС в низких дозах + блокаторы лейкотриеновых рецепторов	Пролонгированные препараты теофиллина
		ИКГС в низких дозах + пролонгированные препараты теофиллина

Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма. Рекомендуется назначать бронходилататоры по потребности. Ингаляции в₂-адреномиметика быстрого действия, но ? 1 раза/сутки. При ингаляциях ?1 раза в сутки (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором. Альтернативным является назначение ингаляций м-холиноблокаторов, препаратов теофиллина короткого действия или пролонгированного в₂-адреномиметика.

Ступень 2. Легкая персистирующая бронхиальная астма. Базисная терапия: назначение ИГКС (беклометазон 100-200 мкг, будесонид 100-250 мкг) в 1-2 приема. Альтернативное лечение: назначение пролонгированного теофиллина, кромона, блокатора лейкотриенового рецептора. Однако их эффективность уступает ГКС. Ингаляции в₂-адреномиметика быстрого действия по потребности, но ? 3-4 ингаляций/сутки.

Ступень 3. Персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести.

Необходим ежедневный прием ИГКС: беклометазона дипропионат или будесонид в дозе 800-1600 мкг/ сутки, либо флутиказон в дозе 400-1000 мкг/сут, а в отдельных случаях в мегадозах 2000 мкг/сут. Возможен прием ИГКС в стандартной дозе в сочетании с в₂-адреномиметиком длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза/сут или формотерол по12 мкг х 2 раза/сутки), либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Ингаляции в₂-адреномиметика короткого действия по потребности, но ? 3-4 раз/сутки.

Супень 4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма. Необходима сложная комбинированная терапия. ИГКС назначаются в высоких дозах (беклометазон > 1000 мкг, будесонид >800 мкг, флутиказона пропионат >500 мкг в сутки) в сочетании с пролонгированными в₂-адреномиметиками. Суточная доза разбивается на 2 приема, однако ИГКС можно ингалировать 4 раза в сутки, что более эффективно, чем 2 раза. Комбинация ИГКС с пролонгированными препаратами теофиллина, блокаторами лейкотриеновых рецепторов менее эффективны у таких больных по сравнению с вышеописанной. Применение системных ГКС приводит к побочным реакциям. Эффект может быть усилен метотрексатом, циклоспорином и препаратами золота (п/о).

Астматический шок

Астматический статус является самым грозным осложнением бронхиальной астмы.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению количества госпитализаций больных с астматическим статусом (АС). Летальность в условиях профильных (специализированных) отделениях составляет около 5,1% (Путов и др., 1998 г.).

Под астматическим статусом следует понимать тяжелый прогрессирующий астматический приступ с острой дыхательной недостаточностью, резистентный к обычной терапии бронхолитиками. Эта резистентность происходит за счет прогрессирующей функциональной блокады -адренорецепторов. Ингаляции 2-адреномиметиков усугубляют бронхообструкцию.

Следует выделить 4 основных фактора, приводящих к развитию АС:

· массивное воздействие аллергенов;

· бактериальные и вирусные инфекции;

· ошибки в лечении больных (около 70%);

· стрессы.

Бесконтрольное применение ингаляционных симпатомиметиков, быстрая отмена глюкокортикостероидов (ГКС), особенно у больных стероидозависимой БА, а также прием НПВС, бета-блокаторов приводит к развитию АС.

Основным критерием трансформации в АС является выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная бронхоспазмом, отеком бронхиальной стенки и нарушением дренажной функции легких.

Большая роль в патогенезе АС отводится прогрессирующей артериальной гипоксемии, правожелудочковой недостаточности, что в свою очередь приводит к развитию синдрома утомления дыхательной мускулатуры и метаболическому ацидозу.

Основными диагностическими признаками АС являются: резистентность к бронхолитическим препаратам, нарастание ухудшения дренажной функции и острой дыхательной недостаточности.

Клинически АС проявляется появлением у больных диспноэ, ортопноэ, тахиноэ до 60 в мин, участием в акте дыхания всей дыхательной мускулатуры, затрудненным выдохом, резко ослабленным дыханием в легких, свистящими сухими хрипами, усиленным потоотделением, набуханием шейных вен, тахикардией (Чучалин А.Г., 1997).

Прогрессирование АС может приводить к развитию прекомы (возбуждение, судороги, потеря сознания, урежение дыхания) и комы.

В клиническом течении выделяют 3 стадии (А.Г.Чучалин, 1985 г.).

I стадия - (относительная компенсация) характеризуется умеренной одышкой до 30 в минуту и умеренным цианозом. В легких выслушивается ослабленное дыхание с сухими рассеянными хрипами. Имеет место гипервентиляция и умеренная гипоксемия. В этой стадии у больных отсутствует выделение мокроты. ОФВ1 снижается до 30% от должной величины. Первая стадия АС - ни что иное, как длительно некупирующийся приступ удушья.

II стадия - декомпенсации, носит название “немого” легкого и характеризуется дальнейшим прогрессированием бронхообструкции (ОФВ1 < 20%). В этой стадии наблюдаются гиповентиляция и нарастающая гипоксемия. В дальнейшем развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно в легких диагностируют зоны “немого легкого” при наличии дистантных хрипов, а со стороны сердечно-сосудистой системы фиксируют тахикардию (ps до 140 в минуту) и снижение АД.

...