Важную информацию могут дать кожные пробы и провокационнае тесты. Однако, эффективность и достоверность кожных проб может быть низкой вследствие имеющейся аллергии на продукты метаболизма пищевого агента, образующиеся в процессе пищеварения, а также из-за возможности возникновения ложных положительных реакций и повышенного риска развития системных аллергических реакций.

Положительный кожный тест следует принимать во внимание, когда причинная значимость определенного аллергена подтверждается клиническими данными или положительным провокационным тестом. Провокационные тесты проводятся с назначением за 2 недели до постановки элиминационной диеты, назначается утром, натощак, наблюдение в течение 24 часов, при отрицательном результате повторяют через сутки с удвоенной дозой аллергена.

Лабораторные методы диагностики включают в себя определение повышенного общего и специфического IgE.

Лечение пищевой аллергии

Неспецифические методы (антигистаминные, мембраностабилизаторы, гистаглобулин, энтеросорбенты, ферменты и др.);

Специфические методы (элиминационная диета, АСИТ)

Лечение начинают с диетотерапии, которая сводится к исключению из рациона питания продуктов, содержащих в своем составе причинно-значимый аллерген. В случаях, когда на основе проведенного аллергологического обследования круг продуктов, вызвавших возникновение аллергического процесса не велик, элиминационные диеты наиболее эффективны. В случае, когда не удалось установить причинный аллерген, назначают эмпирические диеты, основу которых составляет элиминация продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом, и пищевых продуктов, на которые в анамнезе имеются указания на возможную их роль в инициировании аллергических проявлений. Проводимое в последующем аллергологическое обследование позволяет уточнить спектр причинно-значимых аллергенов и внести соответствующие коррективы в диетотерапию. Кроме того, необходимо учитывать, что способ обработки пищевых продуктов может влиять на уровень аллергенной активности их ингредиентов. Так, например, аллергенная активность различных видов мяса снижается при замораживании и последующем постепенном оттаивании, при вымачивании, продолжительной варке.

В случае возникновения острых системных реакций требуется оказание неотложной терапевтической помощи (см. Анафилактический шок).

В случаях, когда устранение из рациона питания причинно-значимого аллергена затруднительно, целесообразно проведение профилактического медикаментозного лечения. В настоящее время с этой целью используется ряд препаратов- кромогликат натрия (Налкром), Кетотифен, Зиртек.

Налкром- препарат кромогликата натрия для орального применения. Используется для лечения лиц с гастроинтестинальными проявлениями и сочетанием гастроинтестинальных проявлений с атопическим дерматитом или бронхиальной астмой, дермореспираторным синдромом (БА+ атопический дерматит). Препарат тормозит дегрануляцию тучных клеток, эозинофилов, тромбоцитов в подслизистом слое ЖКТ, что ведет к ингибированию развития аллергического воспаления в ЖКТ, его последующему обратному развитию, уменьшению всасывания нерасщепленных белков.

Кетотифен (Задитен) - ингибирует высвобождение медиаторов тучными клетками, снижает продукцию общего IgE, вызывает неконкурентную блокаду Н1-гистаминовых рецепторов. Противорецидивное действие препарата проявлеятся через 4-6 недель от начала лечения: уменьшение симптомов гастроинтестинальной аллергии, восстановление проницаемости слизистой оболочки ЖКТ, улучшение показателей бронхиальной проходимости, уменьшение выраженности проявлений атопического дерматита, снижение эозинофилии крови. Препарат хорошо переносится. Из побочных действий следует отметить выраженную прибавку в весе на фоне длительного приема препарата у лиц, склонных к ожирению.

Зиртек (цетиризин) селективный антагонист периферических гистаминовых рецепторов. Обладает противоаллергической ативностью, тормозин тромбоцит-активирующий фактор, субстанцию Р. Продолжительность лечения колеблется от 1 до 6 месяцев. Применяют при таких связанных с пищевой АСИТ проводится, если в основе заболевания лежит реагиновый тип иммунопатологической реакции, а пищевой продукт является жизненно необходимым (аллергия к молоку у детей).

Аллергодерматозы

Аллергические заболевания кожи - одна из важнейших проблем практической медицины. По данным зарубежных авторов, около 25% больных, обращающихся ежедневно за консультативной помощью к аллергологам и дерматологам, страдают тем или иным аллергическим заболеванием, протекающим с кожными проявлениями. Эти заболевания составляют группу аллергодерматозов и встречаются в среднем у 20% больных всеми аллергическими заболеваниями. В детском возрасте аллергодерматозы занимают первое место, на их долю приходится 50-66% всех форм аллергических заболеваний, среди которых преобладает атопический дерматит.

Кожа является «пограничным» органом, выполняющим роль защитного барьера между окружающей средой и организмом, обуславливающим многообразие клинических проявлений аллергии в виде различных морфологических элементов, развивающихся по разному патофизиологическому сценарию. Одни возникают немедленно, после воздействия того или иного фактора, другие - с «опозданием» - через несколько часов, суток и даже недель. В основе могут лежать разные механизмы развития: аллергические и неаллергические.

Аллергический механизм заболевания: имеются доказательства реагирования иммунной системы в виде участия антител или иммунокомпетентных клеток в ответ на воздействие аллергена.

Неаллергический механизм заболевания: подобные доказательства отсутствуют (псевдоаллергические реакции).

Клинически проявления болезни в одном и в другом случае имеют большое сходство или даже могут быть идентичными. Очень часто практическому врачу бывает затруднительно ответить на вопрос, по какому механизму развивается болезнь; исключение составляют реакции, протекающие по немедленному типу, когда имеется непосредственная связь развития клинических симптомов с воздействием конкретного аллергена. В таких случаях устранение (элиминация) причинного аллергена приводит к полному исчезновению симптомов заболевания. Типичным примером таких реакций является истинная пищевая аллергия.

Аллергические болезни кожи клиническое понятие, объединяющее группу заболеваний, которые развиваются после воздействия какого-либо агента или аллергена. Роль агентов могут выполнять внешние факторы, например, инсоляции, температуры окружающей среды, механического давления и т.д., в ответ на которые организм отвечает развитием клинических симптомов на коже.

Клинические симптомы аллергических болезней кожи:

1. Поражение кожи, обусловленное разными морфологическими элементами.

2. Чувство жжения

3. Боль

4. Кожный зуд

5. Нарушение сна

6. Нарушение общего состояния

Такие клинические проявления аллергодерматозов, как набор и сочетание первичных морфологических элементов (папула, везикула, волдырь, пузырь и т.д.), сопровождающихся гиперемией, инфильтрацией, отеком, экссудацией, кожным зудом, чаще встречаются при атопическом дерматите, аллергическом контактном дерматите, крапивнице.Чувство стянутости кожи, боли и жжения лекарственные кожные поражения имеют место при экссудативной многоформной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Лайелла.

Все аллергодерматозы сопровождаются нарушением сна в той или иной степени, нарушением общего состояния, развитием невротических состояний, снижением или утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, что в значительной степени влияет на качество жизни.

Крапивница (Urtica, лат. - крапива)

Крапивница является распространенным заболеванием: 10 - 20% населения хотя бы один раз в жизни отмечали у себя ее симптомы. По данным отечественных авторов частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31%. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Крапивница характеризуется появлением на коже волдырей и эритемы, которые сопровождаются кожным зудом. Механизм развития крапивницы обусловлен повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острым развитием отека в области, окружающей эти сосуды.

В большинстве случаев крапивнице сопутствует отек Квинке (ОК), описанный в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и названный его именем.

Классификация крапивницы.

Общепринятой классификации крапивницы и отека Квинке не существует. Предлагается различать крапивницу по длительности и характеру течения, этиологическим признакам, механизмам развития.

По характеру течения:

· острая, продолжается не более 6 недель

· хроническая, при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени

Если крапивница персистирует в течение 6 месяцев, то в последующие 10 лет ее симптомы сохраняются у 40% больных.

По механизму развития:

· иммунологическая

· анафилактоидная

· физическая

· смешанная

Возможные этиологические факторы крапивницы приведены в табл. 6.

Табл. 6

Этиологические факторы крапивницы

Продукты -гистаминолибераторы	рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия на основе пищевых красителей (тартразин), у больных с пыльцевой сенсибилизацией - продукты, имеющие перекрестные свойства с пыльцой: косточковые фрукты, орехи - при аллергии к пыльце деревьев, пищевые злаки - при аллергии к пыльце луговых трав и т.д.
Лекарственные препараты	антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, опиаты, витамины (в особенности, содержащие группу В), белковые (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Паразиты	гельминты, простейшие
Яд перепончатокрылых	пчелы, осы, шершни
Укусы насекомых	комары, москиты и др.
Бактерии, вирусы,грибы	Нelicobacter pylori, нарушение микробиоценоза кишечника, хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ
Физические факторы	температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др.
Психогенные факторы	стресс
Сопутствующие	заболевания щитовидной железы, очаги хронической инфекции, неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной системы и др.

В развитии иммунологической крапивницы принимают участие анафилактический, цитотоксический и иммунокомплексный типы иммунологических реакций.

К анафилактическому типу крапивницы относится острая крапивница; в ее основе лежит IgE-зависимый механизм, обусловленный выработкой специфических реагинов к аллергенам. Относится к реакциям гиперчувствительности 1-го типа по классификации P. Gell, R. Coombs. Причиной острой крапивницы могут быть пищевые продукты, ужаления жалящих насекомых (пчел, ос, шершней), лекарственные препараты и другие агенты, вызывающие развитие немедленной аллергии.

К цитотоксическому типу (2-й тип реакций гиперчувствительности) относят крапивницу, обусловленную цитотоксическими антителами; возникает вследствие трансфузионных осложнений.

Иммунокомплексный тип (3-й тип реакций гиперчувствительности) крапивницы обусловлен образованием токсических ИК аг- ат, активирующих систему комплемента и высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится крапивница при сывороточной болезни.

Анафилактоидная крапивница (псевдоаллергическая).

Некоторые вещества (гистаминолибераторы, гистамин-содержащие), способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы. Ведущим патогенетическим звеном развития этой формы крапивницы являются заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы. Наиболее частыми причинами ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori, дисбактериоз кишечника, паразитарные инвазии. К важным причинным факторам ХК относят вирусные инфекции: вирусные гепатиты, герпетиче-кую инфекцию, частые ОРВИ. В пользу псевдоаллергической крапивницы свидетельствуют: отрицательный элиминационный тест (отсутствие улучшения состояния на фоне голодания), положительный билирубиновый тест (повышение уровня билирубина крови во время элиминационного теста), сочетание обострения крапивницы и патологии ЖКТ и /или гепатобилиарной системы, купирование симптомов крапивницы при лечении основного заболевания органов пищеварения.

Физическая крапивница возникает вследствие физических или других воздействий внешней среды.

1. Температурная крапивница возникает под воздействием низкой и высокой температуры. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Механизм температурной крапивницы до конца не изучен, хотя установлено, что при воздействии холода или тепла происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением уртикарных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Чаще холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Существуют наследственные формы холодовой крапивницы. Диагноз устанавливается после постановки холодового теста (Дункан-теста) с кубиком льда.

2. Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, возникает в местах механического воздействия, например в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом.

3. Холинергическая крапивница или генерализованная тепловая крапивница. Возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела: физической нагрузки, воздействия горячей воды (ванна, душ), психо-эмоционального стресса и т.д. Холинергическая крапивница встречается у 5 -7% населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гипе-ремии с множественными мелкими волдырями (размером 1 - 3 мм в диаметре). Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических симпатических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток.

4. Солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен.

5. Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен.

Идиопатическая крапивница. Диагноз идиопатической крапивницы выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения.

Смешанная крапивница.Во многих случаях ХК может быть обусловлена различными инфекциями, системными и эндокринными заболеваниями, неопластическими процессами. Показано, что ХК часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например, аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр антитиреоидных антител. Назначение тироксина оказывало у части больных положительный клинический эффект.

Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, СКВ, РА, синдрома Сегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время - до 48 часов, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине. Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование.

Пигментная крапивница. Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде.

Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов, сопровождается головными болями, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации.

Диагностика крапивницы.

Основными клиническими проявлениями острой крапивницы являются: уртикарные высыпания, кожный зуд, повышение температуры тела.

В случае острой аллергической крапивницы поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не представляет трудностей. Чтобы ответить на вопрос, что вызвало острую крапивницу, в большинстве случаев достаточно собрать аллергологический анамнез, назначить элиминационные мероприятия (устранение аллергена), а при необходимости провести провокационные тесты и определение специфических IgE антител лабораторными методами. Эозинофилия периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы.

Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, не составляет труда, за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы. Во всех случаях необходимо начинать диагностический поиск с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании опроса не удается выявить причинно-значимый фактор, необходимо провести комплексное обследование, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы.

Табл. 7

Основные дифференциально-диагностические признаки различных клинико-патогенетических вариантов крапивницы

Признаки	Частота и характер изменения признаков
	Истинная аллергическая форма	Псевдоаллергическая форма
Начало заболевания	С детского возраста	У взрослых
Течение заболевания	Обострение после контакта с аллергеном	Непрерывно рецидивирующее
Характер высыпаний	Типичный	Преобладает типичный, часто дермографический, смешанный
Эффект от применения антигистаминных препаратов	У всех	Иногда отсутствует
Другие проявления аллергии	Часто	Редко
Диагностическая ценность кожных проб	Удовлетворительная	Плохая
Эффект элиминации	У всех	В большинстве случаев

Принципы лечения крапивницы.

Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход:

1. Установление причинных факторов

2. Элиминация причинных агентов

Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.

Элиминация причинных агентов - залог успеха дальнейшей терапии.

При острой аллергической крапивнице показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд), энтеросорбции (энтеросгель, альгисорб и др.). При обострении ХК - элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов - гистаминолибераторов, ограничение приема медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы.

В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов последнего поколения.

Если пероральный прием а/г не оказывает существенного эффекта, проводится парентеральное введение системных антигистаминных препаратов 1 -го поколения (супрастин, тавегил), а также системных ГКС (дексаметазон, целестон) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8 - 32мг. Длительность парентеральной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.

Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в длительном приеме мембраностабилизаторов (кетотифен) и антигистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для обеспечения нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Из наиболее эффективных
антигистаминных препаратов последнего поколения следует назвать дезлоратадин (эриус), фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), эбастин (кестин) и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1 и Н2 блокаторов. Это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью.

При неэффективности мембраностабилизаторов и антигистаминных препаратов, особенно у больных с ХК, назначаются системные глюкокортикостероиды. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, поскольку больные, длительно страдающие ХК, эмоционально лабильны и у них нарушен сон.

При холинергической крапивнице наиболее эффективны М-холиноблокаторы: беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты оказываются часто неэффективными, что объясняется особенностями механизмов холинергической крапивницы. Эффективны антидепрессанты: доксепин (синекван), пароксетин (паксил), флуоксетин (прозак), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины - алпразолам (ксанакс), диазепам (валиум) и.

Применение эфферентных методов терапии (например, плазмаферез при холодовой крапивнице).

Использование аллергоглобулина, гистаглобулина (п/к с 0,1 мл, увеличивая дозу на 0,1 мл до 1,0 мл, затем через день вводит 1,5 мл и 3 инъекции по 2,0 мл 1 раз в 3 дня.

Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница.

Санация очагов хронической инфекции у больных ХК с назначением курса антибактериальной терапии.

Выявление и лечение сопутствующих заболеваний в соответствии со стандартами МКБ10.

Наследственный ангионевротический отек связан с врожденным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента.

Провоцирующие факторы развития: травмы, ранения, операции, стрессы.

Для купирования острого отека используются заместительная терапия (введение свежей или замороженной нативной плазмы в объеме 250-3000 мл, С1-ингибитора в дозе 3000-6000 ЕД.), введение Э-аминокапроновой кислоты (100-200 мл 5% раствора до 4-6 раз/сутки, перорально 4 г/сутки), применение андрогенов для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон, данокрил (400 мг/сутки).

Отек Квинке

Острый отек Квинке чаще развивается на фоне крапивницы, но в 15-20% случаев наблюдаются отеки Квинке без сопутствующей крапивницы.

По механизму развития отек Квинке может быть аллергическим или псевдоаллергическим. К псевдоаллергической форме относят наследственный ангионевротический отек, связанный с дефицитом ингибитора первого компонента комплемента - С1 эстеразы.

Аллергический отек Квинке возникает на различные аллергены (лекарственные, пищевые, бытовые, пыльцевые и др.).

Наиболее частой локализаций отека являются рыхлые участки кожи и подкожной клетчатки (параорбитальная область, губы, половые органы, кисти, стопы). Кроме кожи и подкожной клетчатки отек может локализоваться на слизистой носоглотки, гортани, глотки, пищевода, мочеполовых путей с нарушением функций этих органов. Наиболее опасен для жизни отек гортани, который встречается в 27% случаев.

Отек Квинке развивается как правило, быстро, асимметрично, бледный, безболезненный при пальпации, не оставляет ямки при надавливании.

При возникновении отека гортани сначала отмечается осиплость голоса, вплоть до афонии и лающий кашель, затем нарастает затрудненное дыхание с переходом в стридорозное, цианоз лица.

В тяжелых случаях при отсутствии адекватного лечения больные могут погибнуть.

Неотложная терапия отека Квинке включает введение адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл п/кожно, глюкокортикоидов в/венно (преднизолона 60-120 мг или дексаметазона 8-12 мг), супрастина 2% - 1мл или тавегила 0:1% - 2 мл; лазикс 40-80 мг. При нарастании цианоза с угрозой асфиксии больного переводят в реанимационное отделение, где проводят трахеостомию.

Контактные дерматиты

- часто встречающееся заболевание, относящееся к аллергодерматозам, и проявляющееся развитием воспаления кожи на воздействие различных внешних воздействий.

2 основных типа:

1. простой (воспалительный) - ПКД;

2. аллергический - АКД.

КД широко распространен: по данным разных авторов им страдает от 5% до 10% населения. Различие АКД и ПКД заключается в механизме их развития, тогда как клинические проявления одинаковы.

ПКД возникает при непосредственном контакте с химическим веществом и носит неаллергический характер. АКД является следствием воздействия на кожу веществ, способных вызывать специфическую реакцию ГЗТ.

Большой проблемой является профессиональный КД, например, у работников химических производств, медицинских учреждений, парикмахеров, у которых из-за этого заболевания возникают сложности с трудоустройством.

Известно более 3 000 веществ, обладающих аллергенными свойствами, и с каждым годом их список расширяется. Большинство аллергенов, вызывающих АКД, являются низкомолекулярными химическими соединениями, ионами металлов (табл.8).

Табл. 8

Этиологические факторы АКД

Группа аллергенов	Вид аллергена	Группы риска
Металлы	Никель, кобальт, хром, алюминий	Работники производств (кожа, цемент, краски и т.д.), те, кто но-сит украшения
Местные лекарственные средства	Антибиотики, анестетики, кортикостероиды, формальдегид и др. консерванты, ланолин, масла и др.	Пациенты с кожными заболева-ниями, медицинский персонал и т.д.
Косметика и парфюмерия	Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты	Женщины чаще, чем мужчины
Группа аллергенов	Вид аллергена	Группы риска
Детергенты, мыла, консерванты	Химические в-ва, такие как формальдегид	Уборщицы, домохозяйки, лаборатор-ные и медицинские работники
Растения	Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые др. растения из семейства сложноцветных.	Садовники, фермеры, цветоводы, те, кто применяет косметику или местные лекарственные средства, содержащие эти растения
Резина и резиновые изделия	Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы и т.д.	Работники промышленных произ-водств, медицинские работники, поль-зующиеся презервативами и т.д.
Краски для волос, лаки	Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта	Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы	Эпоксидный клей, смолы	Работники промышленных производств

Простой контактный дерматит возникает после первого же контакта кожи с любыми химическими агентами, например, с кислотами, щелочами, фенолом, детергентами, некоторыми ядовитыми растениями, с профессионально вредными веществами (бензин, цемент, растворители и т.д.). Также обычные механические воздействия, такие как трение, длительное давление, могут вызвать ПКД. Как правило, при ПКД поражаются кисти и предплечья, как наиболее часто подвергающиеся воздействию повреждающих факторов участки кожи.

Аллергический контактный дерматит относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (1У тип) и возникает через 12-48 часов после повторного контакта с аллергенами, к которым относятся различные химические соединения, входящие в состав косметических и лекарственных средств, некоторые растения (дуб, первоцвет, хризантема), латекс, резина и др. Кроме того, АКД может появиться при контакте с металлическими изделиями, например, из никеля, кобальта, хрома: бижутерия, молнии, крючки, браслеты, часы и т.д. Обычно это происходит через 10 - 14 дней после первичного контакта с виновным аллергеном.

Клиника контактного дерматита

Клинически КД характеризуется покраснением, отечностью кожи, появлением мелких пузырьков и крупных пузырей, наполненных жидкостью, которые могут локализоваться в местах непосредственного контакта с повреждающим веществом. Иногда такие пузыри сливаются, лопаются, образуя обширные мокнущие очаги, которые могут нагнаиваться вследствие присоединения вторичной инфекции. В особенно тяжелых случаях воспаление кожи может носить распространенный характер. Это обусловлено либо непосредственным влиянием аллергена на обширную поверхность кожных покровов, например, фотозащитного крема, либо перемещением вступивших в контакт с аллергеном сенсибилизированных лимфоцитов в кожу вне зоны действия аллергена.

Риск возникновения АКД возрастает с увеличением дозы вещества, воздействующего на кожу, зависит от характера воздействия (окклюзионные повязки, компрессы, тесная одежда и т.д.), от состояния кожи (воспаленная или ранее поврежденная кожа). Ряд веществ (некоторые психотропные средства, антибиотики, сульфаниламиды, наружные лекарственные препараты) вызывает повышение чувствительности кожи к действию солнечных лучей - фотосенсибилизацию, и развитие фотодерматита. Высыпания появляются на открытых участках кожи, не защищенных одеждой от солнца.

Лечение

Лечение необходимо начинать с элиминации подозреваемого вещества, что бывает затруднено из-за возможных перекрестных реакций с другими агентами, входящими в состав окружающих предметов быта. Прогноз, как правило, благоприятный, и в случае полной элиминации причинных факторов наступает выздоровление.

Лечение острого КД (АКД и ПКД). Препаратами выбора являются топические ГКС с оптимальным соотношением таких характеристик, как эффективность и безопасность (ЭЛОКОМ). «Традиционные» наружные средства (компрессы, примочки, болтушки и т.п.) характеризуются более низкой эффективностью, действие их развивается относительно медленно, они требуют поэтапного, технически сложного применения (частая смена повязок, обязательное охлаждение раствора в холодильнике и т.п.). Кроме того, «традиционные» наружные средства часто имеют резкий и неприятный запах, пачкают одежду.

Глюкокортикостероиды (ГКС) системные назначаются при тяжелом и распространенном КД, парентерально или перорально сроком на 7 - 14 дней в дозах 60 - 90мг в сутки в пересчете на преднизолон. В случае присоединения вторичной инфекции препаратами выбора являются комбинированные топические ГКС, в состав которых помимо ГКС входят антибактериальный и противогрибковый компоненты, например крем или мазь ТРИДЕРМ.

Антигистаминные препараты назначаются с целью купирования кожного зуда при первых симптомах КД. Из препаратов последнего поколения следует отметить лоратадин, дезлоратадин, цетиризин.

Атопический дерматит (АтД).

- аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

АтД встречается у 13 - 37% детей и у 10% взрослых.

У 45 - 60% пациентов АтД клинические проявления присутствуют в течение всей жизни. У 80% детей, заболевших АтД в раннем детстве, впоследствии развивается респираторная аллергия. 10-20% из них заболевает бронхиальной астмой.

Этиология

Синдром атопической экземы/дерматита бывает нескольких видов:

1. Аллергический САЭД

· IgE-ассоциированный САЭД

· Не опосредованный IgE -Т-клеточноассоциированный аллергический САЭД

2. Неаллергический САЭД 10 - 40% больных

Большое значение отводится роли бактериальной и грибковой инфекции в развитии и поддержании активности аллергического воспаления кожи. Так колонизация кожи Staphylococcus aureus (формирование суперантигенов, стимуляция Т-клеток, выработка специфическго IgE) и Malassezia furfur (специфические IgE) способствуют возникновению зуда и поддержанию аллергического воспаления.

Классификация АтД.

Возрастные периоды болезни:

I возрастной период - младенческий (до 2-х лет)

II возрастной период - детский (от 2-х лет до 13 лет)

III возрастной период - подростковый и взрослый (от 13 лет старше)

Стадии болезни

· Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений);

· Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия).

Распространенность процесса

· Ограниченно-локализованный;

· Распространенный;

· Диффузный.

Степень тяжести процесса

· Легкое течение;

· Средней тяжести;

· Тяжелое течение.

Клинические проявления

Клинические проявления в зависимости от возраста имеют свои особенности. Характеристика основных клинических проявлений представлена в табл.9.

Табл. 9

Клинические проявления атопического дерматитат в различные возрастные периоды

Возрастной период	Клиническая характеристика
Первый возрастной период	Преобладание экссудативной формы АтД, воспаление носит острый или подострый характер, присутствует гиперемия, отечность, мокнутие, корки. Локализация: лицо, наружная поверхность голеней, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и подколенных ямок, а также в области запястий и шеи
Второй возрастной период	Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественные экскориации (расчесы), трещины. На местах разрешения высыпания - участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie-Morgan). Локализация: локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.
Третий возрастной период	Преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются очаги сплошной папулезной инфильтрации. Локализация: характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах и может быть изнуряющим, т.н. биопсирующим. Различия отдельных клинических форм АтД заключаются в разном соотношении морфологических элементов.

По распространенности АтД подразделяют на ограниченно-локализованный, распространенный, диффузный (табл.10), а по степени тяжести выделяют: легкое, средней тяжести и тяжелое течение (табл.11).

Табл. 10

Распространенность кожного процесса

Распространенность	Характеристика
Ограниченно-локализованное поражение	Локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук или кожа шеи, и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.
Распространенный процесс	Частично поражена кожа груди, спины, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет 10 -50% кожного покрова.
Диффузный процесс	В патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

Табл. 11

Степени тяжести АтД

Степень тяжести	Характеристика
Легкое течение	Характеризуется преимущественно ограниченными проявлениями кожного процесса, редкими обострениями (1-2 раза в год), преимущественно в холодное время года продолжительностью до 1 мес. Продолжительность ремиссии составляет 6-8 мес. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.
Среднетяжелое течение	Распространенный характер поражения. Число обострений - до 3-4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.
Тяжелое течение	Распространенный или диффузный характер поражения с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение при-носит кратковременное и незначительное улучшение.

Диагностика

Диагностический алгоритм при АтД следующий:

1. Общеклиническое обследование;

2. Клинико-лабораторное и аллергологическое обследование.

Наиболее значимые диагностические критерии АД:

• Зуд

• Возрастные изменения характерных поражений кожи

• Хроническое рецидивирующее течение

• Наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников

• Начало в раннем возрасте

• Сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом)

• Обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.)

• Сухость кожи

• Белый дермографизм

• Склонность к кожным инфекциям

• Хейлит

• Симптом Dennie-Morgan (дополнительная складка нижнего века)

• Гиперпигментация кожи периорбитальной области

• Повышение содержания общего и специфических Ig Е в сыворотке

• Эозинофилия периферической крови

Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Оцениваются объективные и субъективные симптомы.

Субъективные: ощущение зуда, нарушение сна (у детей старше 7 лет и взрослых).

Объективные: распространенность с указанием площади поражения и интенсивность проявлений (эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи).

Оценка проводится в баллах по 4х бальной системе:

0-отсутствие, 1-слабая, 2-умеренная, 3-сильная.

SCORAD=A/5+7В/2+С

А - сумма баллов распространенности процесса

В - сумма баллов интенсивности клинических процессов

С-сумма баллов субъективных нарушений

Дифференциальный диагноз атопического дерматита.

Дифференцировать атопический дерматит необходимо со множеством различных заболеваний, среди которых:

· Псориаз: эритематозные папулы, бляшки на разгибательных поверхностях суставов, в области крестца, волосистой части головы, псориатическая триада: симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы.

· Зуд - редко, не выражен.

· Чесотка: характерная локализация, чесоточные ходы, усиление зуда в вечернее и ночное время, обнаружение клеща в соскобах элементов сыпи.

· Дерматиты: себорейный, пеленочный, контактный.

· Строфулюс

· Ихтиоз

· Лишай Видаля

· Лимфома кожи

· Фенилкетонурия

· Гипер- IgE синдром

· Синдром Вискотта-Олдрича

· Эритродермия Лейнера-Муссу

· Лимфома - грибовидный микоз: позднее начало, тяжелое течение, беспорядочно расположенные инфильтративно-бляшечные элементы, анализ биоптатов кожи.

· Дерматит Дюринга: характерны сгруппированно и симметрично расположенные в области разгибательных поверхностей суставов везикулы, папулы, волдыри, эозинофилы в содержимом пузырьков, отложение IgA в коже, характерная гистологическая картина.

· Розовый лишай Жибера: эритематозные пятна с наличием «материнского пятна», локализация по линиям Лангера. Зуд слабо выражен. Весенне-осенняя сезонность.

· Микроспория: кольцевидные эритематозно-сквамозные бляшки с четкой границей; обнаружение грибов при микроскопии.

· Микробная экзема: предшествует травма, бактериальные поражения; очаги поражения имеют очерченные границы с фестончатыми краями, ассиметричность расположения, зуд выражен незначительно.

Лечение больных атопическим дерматитом

Основные направления лечения следующие:

· элиминация причинно-значимых аллергенов

· наружная фармакотерапия

· системная фармакотерапия

· обучение

· профилактика

· реабилитация

Главными мишенями в лечении АтД являются:

1. Контроль аллергического воспаления:

· Элиминация аллергенов

· Наружная терапия: ТГКС, увлажнение и смягчение кожи, борьба с инфекцией

· Системные а/г

· СГКС как препараты «03»

2. Контроль иммунного ответа:

· АСИТ

· Иммуносупрессия: пимекролимус, системный циклоспорин, ФТ

Одним из основных направлений является системная фармакотерапия. Она включает в себя:

· Антигистаминные препараты

· ГКС

· Мембраностабилизирующие препараты

· Антибактериальные препараты

· Седативные и др. психотропные препараты

· Препараты разных групп для коррекции сопутствующих заболеваний

Наиболее распространенной группой препаратов являются антигистаминные средства. Их применение для лечения атопического дерматита обосновано т.к.:

• гистамин участвует в механизме зуда наряду с другими медиаторами,

• при наличии респираторных проявлений, а также профилактика их развития,

• при нарушении сна и потребности в седации (а/г препараты 1-го поколения).

Показания к терапии антигистаминными препаратами при АтД:

· купирование обострения (парентеральное введение);

· базисная терапия (кожных и респираторных проявлений). Возможно сочетание препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения;

· во время проведения АСИТ;

· в качестве премедикации перед проведением рентгеноконтрастных исследований и оперативных вмешательств.

Другой группой средств системной фармакотерапии являются системные ГКС. Их следует назначать только: в случае выраженного обострения распространенных форм АтД (распространенность поражения не менее 20% кожного покрова) при неэффективности наружной терапии, у больных с тяжелым диффузным АтД, протекающим без клинических ремиссий. Необходимо избегать использования системных ГКС у детей, страдающих АтД.

Лечение сопутствующих заболеваний проводится в соответствии с установленными стандартами.

При упорном течении АтД и неэффективности других видов терапии, возможно назначение циклоспорина А (сандиммуна-неорала).

Применение антибиотиков системного действия целесообразно при АтД, осложненном пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции.

Наружная терапия

Основные требования к препаратам, применяемым в качестве средств наружной терапии при лечении атопического дерматита- препараты должны:

· устранять или уменьшать зуд,

· стимулировать репаративные процессы,

· увлажнять и смягчать кожу,

· купировать воспалительные реакции,

· предупреждать и устранять вторичное инфицирование,

· восстанавливать защитные свойства кожи.

Наружной терапии АтД продится по следующему алгоритму:

· Средства, не содержащие КС;

· Топические КС;

· Топические иммунодепрессанты.

При наличии грибковой инфекции необходимо применение наружных противогрибковых препаратов. При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой - применение комбинированных препаратов (ТРИДЕРМ: бетаметазон, гентамицина сульфат и клотримазол). При гнойничковых поражениях используют препараты с антимикробным действием (табл.15).

Топические иммунодепрессанты (пимекролимус) показаны для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, в качестве противорецидивного лечения.

Специальный уход за кожей включает использование наружных лечебно-косметических средств, специальных мероприятий по устранению триггерных факторов и проводится как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания.

Правила применения топических ГКС (ТКС) у детей:

· В легких случаях начинать с ТКС низкой или умеренной активности;

· В тяжелых случаях - сразу с сильных ТКС;

· Предпочтительны ТКС последнего поколения с минимальными побочными эффектами;

· ТКС чередовать с не содержащими КС препаратами;

· Максимально допустимая площадь кожного покрова, обрабатываемая КС, не более 20% поверхности тела;

· ТКС использовать короткими курсами и только для лечения, а не для профилактики;

· Исключение составляют препараты последнего поколения, которые можно применять до 4-х недель;

· Начинать лечение с непрерывных курсов (от 3-5 дней до 1-2 нед.) с переходом на интермитирующие курсы;

· Предпочтительны нефторированные КС, в особенности на кожу лица, шеи, гениталий.

Фармакологические эффекты топических ГКС

· Противовоспалительный;

· Противоаллергический;

· Антипролиферативный;

· Иммунодепрессивный;

· Противозудный;

· Сосудосуживающий.

Топические ГКС различаются по своей активности (табл.12). Кроме того их подразделяют на фторированные и нефторированные ГКС (табл.13).

аллергия диагностика кожа симптом

Табл. 12

Классификация активности топических кортикостероидов

Международное название	Торговое название
Кортикостероиды слабой активности (1-я группа)
Гидрокортизон	Гидрокортизоновая мазь
Преднизолон	Преднизолоновая мазь
Кортикостероиды умеренной активности (2-я группа)
Флуметазон	Лоринден Локакортен
Триамцинолон	Фторокорт Триакорт
Гидрокортизона бутират	Локоид
Мазипредон	Деперзолон
Кортикостероиды высокой активности (3-я группа)
Мометазона фуроат	Элоком
Бетаметазон	Целестодерм Белодерм
Флуоцинолон	Синалар Синафлан Флуцинар
Метилпреднизолона ацепонат	Адвантан
Кортикостероиды очень высокой активностью (4-я группа)
Клобетазол	Дермовейт

Табл. 13

Фторированные глюкокортикостероиды

Международное название	Торговое название
Дексаметазон	Эсперсон
Бетаметазон	Целестодерм, Бетновейт, Кутерид, Белодерм, Валодерм Дипролен, Персиват, Акродерм.
Флуоцинолон	Синалар, Синафлан, Синодерм, Флуцинар, Флукорт, Эзацинон
Флуметазон	Локакортен, Лоринден, Флувет
Флутиказон	Кутивейт

Табл. 14

Нефторированные глюкокортикостероиды

Международное название	Торговое название
Гидрокортизона ацетат	Акортин, Гидрокортизоновая мазь, Гидрокортизон никомед, Гидрокорт, Кортейд
Гидрокортизона бутират, Преднизолон	Локоид, Латикорт, Преднизолоновая мазь
Производные преднизолона
Мометазон, Мазипредон Метилпреднизолона ацепонат	Элоком, Деперзолон, Адвантан

Табл. 15

Комбинированные глюкортикостероиды

Международное название	Торговое название
1. Препараты, содержащие КС и антибиотики
Бетаметазон + гентамицин	Целестодерм-В с гарамицином; Белогент; Кутерид Г
Флуоцинолон + неомицин	Синалар Н, Флуцинар N,Флукорт-Н
Гидрокортизон + окситетрациклин	Геокортон, Гиоксизон, Оксикорт
Гидрокортизон + хлорамфеникол	Кортомицетин
Преднизолон + окситетрациклин	Оксициклозоль
Триамцинолон + тетрациклин	Полькортолон
Гидрокортизона ацетат + фузидиевая кислота	Фуцидин Г
Бетаметазон + фузидиевая кислота	Фуцикорт
2. Препараты, содержащие КС и антисептики
Гидрокортизон + хлоргексидин	Сибикорт Аоринден
Галометазон + триклозан	Сикортен Плюс
Флуметазон + клиохинол	Лоринден С
Флуоцинолон + клиохинол	Синалар К Флукорт Ц
Преднизолон + клиохинол	Дермозолон
3. Препараты, содержащие КС и противогрибковые средства
Бетаметазон + клотримазол	Аотридерм
Беклометазон + клотримазол	Кандид Б
Мазипредон + миконазол	Микозолон
Дифлукортолон + изоконазол	Травокорт
4. Препараты, содержащие КС, противомикробные и противогрибковые средства
Бетаметазон +гентамицин+ клотримазол	Тридерм
Гидрокортизон +неомицин+ натамицин	Пимафукорт
Гидрокортизон + клиохинол + нистатин	Нистаформ
5. Препараты, содержащие КС и салициловую кислоту
Бетаметазон+салициловая кислота	Дипросалик, Белосалик

Аллергенспецифическая иммунотерапия при АтД проводится:

· проведение АСИТ разрешено с 5- летнего возраста

· только аллергологом в специализированном аллергологическом отделении

· в случае ДРС показанием является сочетание АтД с респираторными проявлениями аллергии.

5. Лекарственная аллергия. Острые токсико-аллергичекие реакции (ОТАР). Экссудативная многоформная эритема (ЭМЭ). Сывороточная болезнь

Термин «лекарственная аллергия» отражает осложнения лекарственной терапии, опосредованные иммунными механизмами. Аллергические реакции на лекарственные средства обладают рядом особенностей:

Клинически проявляется в виде классических симптомов аллергических заболеваний;

· могут возникать при применении минимального количества препарата;

· отсутствие сходства с фармакологическим действием препарата;

· наличие периода сенсибилизации после первичного контакта с ЛС не менее 5-7 дней;

· повторение симптомов при повторном использовании;

· возможность перекрестного реагирования на препараты, обладающие общими химическими и антигенными свойствами.

Лекарственная аллергия может быть следующих видов:

· Истинная аллергия;

· Псевдоаллергическая реакция (без участия иммунологического механизма).

Проявлениями лекарственной аллергии могут быть как местные, та и системные реакции.

Местные реакции могут проявляться в виде:

· Экзантемы (кореподобные или пятнисто-папулезные высыпания, пурпура и т.д.)

· Волдырей (крапивница, отек Квинке). См. лекция №4.

· Пустулезной сыпи (при применении антагонистов кальция, пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, сульфаниламидов, солей брома, хлора, йода)- распространенная или ограниченная (при длительном применении препарата) сыпь, представленная пустулами на фоне эритемы. Через несколько дней после отмены препарата на месте пустул остается поверхностное шелушение.

· Лихенизации (противомалярийные средства, препараты золота, хлорпромазин, тиазидные диуретики, каптоприл, в-бло...