Оптимизация лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса

· в зависимости от стадии и клинической картины заболевания средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм: растворов, лосьонов, паст, кремов, мазей и т.д.

Выраженность воспалительной реакции кожи, сильный зуд, неэффективность предшествующего лечения препаратами, не содержащими кортикостероиды, служат показанием к наружному применению глюкокортикостероидных препаратов (Волкова Е. Н., Ланге Д. А., Родина Ю. В., Тарасова М. В., 2010).

1.3 Психосоматические и соматопсихические аспекты атопического дерматита

«Состояние духа определяет состояние тела» - в 1818 году эту мысль решился высказать вслух немецкий врач, психиатр И. Хейнрот. В своей лекции он впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Целый ряд соматических заболеваний И. Хейнрот объяснял как результат выраженных эмоциональных переживаний, особенно негативных, а также сексуальных страданий. Через десять лет М. Якоби вв?л понятие «соматопсихическое» как противоположное, но одновременно дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое» (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999).

В 1949 году Ф. Александер писал: «Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой. Психосоматический подход поэтому может быть применен к любому феномену, имеющему место в живом организме» (Александер Ф., 2002. С. 3).

Понятие «психосоматического заболевания» существует в психологии, но в медицинском аспекте его понимание довольно неоднозначно. Стоит отметить, что в МКБ-10 сам термин «психосоматическое расстройство» отсутствует. В настоящее время можно говорить о систематике таких расстройств, которая предусматривает «психические расстройства с соматическими проявлениями», и «соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой». В западной медицинской литературе встречается такой термин как «трудный пациент». Имеется в виду не трудности с диагностикой локализации поражения, или подбором адекватной терапии, а скорее трудности с тем, что диагноз, как таковой, вообще не складывается, что влечет за собой невнятность назначений, а то, что назначается, не приносит никакого эффекта (Панов М. К., 2009).

Л. Лекрон (1993) пишет, что психосоматическим считается заболевание, которое:

– носит функциональный, а не структурный характер, хотя может впоследствии стать причиной структурных изменений в организме;

– вызывается неадекватным стимулом;

– являет собой неадекватную реакцию организма на стимул;

– зародилось в прошлом в момент происшествия, вызвавшего крайне болезненные чувства;

– основывается на механизме фиксированных реакций, т.е. реакция организма на стимул всегда неизменна;

– характеризуется временным сдвигом в сознании, больной постоянно живет собственным прошлым.

М. К. Панов (2009) приводит следующие критерии, на которые можно ориентироваться при диагностике психосоматических заболеваний:

– несоответствие между интенсивностью жалоб, данными объективных обследований и состоянием клиента;

– неясность органической причины страданий;

– симптомы недостаточны для определенной нозологии;

– поведение клиента не соответствует типичному поведению больного;

– отсутствие эффекта от этиотропного лечения;

– эффективность психотропной терапии, психотерапии.

Таким образом, психосоматические заболевания представляют собой полиэтиологические состояния функционального характера, которые со временем способны вызывать и органические изменения. В основе психосоматических заболеваний лежит множество наследственных, средовых, психогенных факторов. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы.

Представления о коже как органе психосоматического реагирования возникло уже в XVIII веке, когда, по упоминанию В. Бройтигама и коллег,

D. Turner (1726) сделал попытку объяснить появление угревой сыпи у женщины, пережившей смерть своего мужа, как результат перенесенного горя, а менее чем через сто лет французские дерматологи L. Brocq и

L. Jacquet (1891) выявили связь хронической экземы с психотравмой, в результате чего возникло название «нейродермит» (Бройтигам В. и др., 2003).

И.Ю. Дороженок приводит термин «невроз кожи», употребленный Е.Wilson (1867), под которым автор подразумевал кожные патологии, возникшие в непосредственной связи с невротическими конфликтами,

которым сопутствовало повышение уровня тревожности. Венский дерматолог F. Hebra (1866) в качестве одной из причин экземы рассматривал влияние негативного психоэмоционального состояния больного, в частности - депрессивных переживаний. Известный дерматолог M. Kaposi (1895) определял неврозы кожи как заболевания, возникающие вследствие изменения нервной иннервации кожи без ее видимого повреждения.

J. H. Stokes (1930) вводит термин «психонейрогенный фактор», который подразумевает реакцию личности больного с кожной патологией на психотравмирующую ситуацию (Дороженок И. Ю., 2008).

H. Takaki & Y. Ishii (2013) отмечают, что распространенность атопического дерматита у взрослых значительно возросла в промышленно развитых странах. Авторы полагают, что определенные психологические черты и отсутствие навыков совладания со стрессом могут быть рассмотрены как поддерживающие факторы АД. Дисперсионный анализ подтвердил, что взрослые пациенты с AД имеют значительно более высокий уровень депрессии, чем взрослые с ремиссией заболевания и взрослые без AД.

Нейродермит наряду с бронхиальной астмой, язвенным колитом, эссенциальной гипертензией, ревматоидным артритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вошел в так называемую «святую» или

«чикагскую» семерку (по F.Alexander, 1968) психосоматозов - заболеваний, непосредственная связь которых с психогенным фактором доказана (Белоусов Ю. В., Скумин В. А., 1987; Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000).

По Ф. Александеру, клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматики включают нейродермит, экзему, ангионевротический отек, крапивницу и зуд. Некоторые авторы также упоминают эмоциональные факторы при себорее, дисгидрозе и псориазе (Александер Ф., 2002).

Особое положение заболеваний кожи в ряду психосоматических болезней определяется ее многочисленными функциями (Быков В. Л., 2001):

– защитная функция заключается в предохранении организма от воздействия механических и химических факторов, ультрафиолетового излучения, проникновения микробов;

– терморегуляторная функция обеспечивает баланс получения и излучения тепла;

– функция водно-солевого обмена и экскреторная функция обеспечивают выведение воды и солей, продуктов обмена с потоотделением;

– функция депонирование крови;

– эндокринная и метаболическая функции проявляются в синтезе и накоплении витамина D и ряда гормонов;

– рецепторная функция обеспечивается богатством в коже нервных окончаний;

– иммунная функция отвечает за захват и транспортировку антигенов с последующим развитием иммунной реакции.

Наряду с физиологическими функциями невозможно не отметить и е? психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления (Бройтигам В. и др., 2003).

Такое количество функций кожи предполагает многочисленность вариантов заболеваний, их симптоматики и внешних проявлений. Характерными для кожных заболеваний являются их внешняя заметность для окружающих и часто тягостная симптоматика в виде кожного зуда. Эти особенности, возникая на фоне психического неблагополучия, в свою очередь, оказывают негативное влияние на психическое состояние человека, создавая замкнутый круг.

Н. Кочергин и коллеги приводят данные европейских исследователей, согласно которым у среднестатистического больного атопическим дерматитом бывает более 9 обострений заболевания, вследствие чего суммарно обострения занимают более 1/3 года; за это время больной проводит примерно 67 бессонных ночей. По мнению японского дерматолога

H. Kimata, суицидальные мысли «посещают» больного при тяжелых обострениях в 20 % случаях (Кочергин Н. и др., 2011).

Ряд авторов (M. Mizawa et all, 2013; A. L. Suаrez et all, 2012; S. H. Oh et all, 2010; B. W. Tran et all, 2010; A. Reich et all, 2010; J. Hong et all, 2008) отмечает, что симптомы атопического дерматита зачастую усугубляются стрессом и могут привести к социальной изоляции и дискриминации. По данным M. Mizawa (2013), уровень кортизола в секрете слюнных желез отражает уровень психологического стресса и коррелирует с индексом SCORAD, т.е. уровень кортизола в слюне может быть биомаркером для оценки стресса у пациентов с АД. V. Benea et all (2002) оценили взаимосвязь между стрессом и развитием атопического дерматита: в 5,83 % случаев (7,92 % для женщин) стресс оценили как главный пусковой фактор АД и в 45,42 % случаев - как фактор, отягощающий течение АД.

Психическая патология нередко способствует дезадаптации дерматологических пациентов и существенно снижает ответ на стандартную дерматологическую терапию. Нозогенные реакции детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры дерматоза: высокую субъективную значимость соматического страдания; тяжесть симптомов дерматоза, снижающих качество жизни, создающих ограничения в социальной и профессиональной сфере (Утц С. Р., 2012).

Л. А. Лусс (2010) пишет, что в течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии. Сейчас психические факторы рассматриваются как одна из причин заболевания наряду с другими. В фокусе внимания исследований патогенеза находятся вопросы взаимовлияния, взаимосвязи психогенных и соматогенных механизмов. Кроме того, стало исследоваться влияние атопического дерматита на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010).

A. Reich (2010) отмечает, что кожа, эндокринная, нервная и иммунная системы не могут рассматриваться автономно, они должны рассматриваться как разнонаправленный комплекс, природа взаимодействия составляющих которого все еще мало изучена.

C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным.

Подробнее рассмотрим психологические особенности, свойственные личности до болезни, и патопсихологические реакции, развивающиеся у пациентов с кожной патологией после развития заболевания. Трудность разведения психосоматических и соматопсихических реакций заключается в том, что пациент попадает в поле зрения врача уже после наступления болезни и диагностика его преморбидных особенностей уже не является объективной. Тем не менее, некоторые исследователи (Ф. Александер, Н. Пезешкиан, В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад) выделяют ряд общих типологических особенностей больных с кожной патологией.

Ф. Александер утверждает, что при экземе и нейродермите обнаруживаются взаимосвязи кожных симптомов с садо-мазохистскими и эксгибиционистскими тенденциями. Патологический динамический паттерн, наблюдаемый исследователем, заключался в том, что с одной стороны демонстрация тела служит для получения внимания любви и одобрения, но с другой - такое поведение застуживает наказание, причем кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни (Александер Ф., 2002).

В. Бройтигам и коллеги указывают, что приступы нейродермита в большинстве случаев возникают на фоне проблем в супружеских (партнерских) отношениях, при разлуке или появлении эмоционально привлекательных для больных лиц. В подобных случаях обнаруживаются переживания выраженных аффектов, ожиданий, желания близости е? фруст- рации вследствие собственной амбивалентности или отказа партн?ра.

У больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, можно найти типологически определ?нные черты сходства: среди обследованных В. Бройтигамом и коллегами больных нейродермитом, шизоидные невротические черты были присущи 51 %, тогда как в общей выборке они составили только 16 %. Причем шизоидная проблематика нередко скрывается за истерическим фасадом (Бройтигам В. и др., 2003).

Немецкий психотерапевт Н. Пезешкиан описывает заболевания кожи как «способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому» (Пезешкиан Н., 1996, С. 247). По мнению автора, среди психических факторов, приводящих к кожным заболеваниям (в частности к нейродермиту), прежде всего, стоит назвать доминантность матери, эмоциональную лабильность больного, агрессивные тенденции, нерешенные проблемы сексуального характера. Вследствие отстраненности и холодности матери, ребенок недополучает ощущения тепла, близости и защищенности, возникающие при непосредственном телесном контакте. В воспитании большое значение уделяется чистоплотности, как телесной, так и поведенческой. Важную роль для таких больных играет мнение окружающих. В сфере контактов им свойственны амбивалентные установки к общению: потребность в близости и страх полной близости (Пезешкиан Н., 1996).

А. В. Миченко и А. Н. Львов приводят мнение E. Slany (1975) о психосоматических причинах развития атопического дерматита. В его теории большое значение придается взаимоотношениям больного ребенка с «отвергающей» матерью. Из-за подобного конфликта происходит бессознательный запуск психосоматических механизмов, приводящих к развитию заболевания. Согласно аналогичной гипотезе E. Panconesi и

G. Hautmann (1992), на этапе отлучения от матери ребенок не может создать промежуточный объект привязанности и по механизму регрессией и конверсией на кожные покровы его замещает кожное заболевание (Миченко А. В., Львов А. Н., 2008).

Н.В. Пережигина и О. А. Тютяева (2008) исследовали специфические факторы в системе раннего воспитания детей, страдающих атопическим дерматитом. Они определили, что телесные реакции представляют собой девиантный эмоциональный язык, в основе механизма формирования которого лежат нормальные физиологические проявления, приобретающие вторичное символическое значение. Причина психосоматического заболевания - высокопороговая эмоциональная чувствительность родителей (холодность). Для привлечения родительского внимания ребенок стихийно научается использовать телесные проявления эмоций (плач > крик > пятна > сыпь > температура). Это свидетельствует о высоком весе физиологиче- ского компонента эмоции и чувства и включенности в них всех соматических механизмов - от клеточно-гуморальных до нервно-психических (Пережигина Н. В., Тютяева О. А., 2008).

По данным M. Kieж-Swierczyсska et all (2008), пациенты с кожными заболеваниями, имеют значительно более низкий уровень самопринятия, самопознания и чувства собственной эффективности, чем здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения физического и психосоциального функционирования наблюдались у пациентов с аллергическим контактным дерматитом и атопическим дерматитом.

Многие исследования посвящены установлению взаимосвязи между психогенной провокацией и манифестацией либо обострением заболевания (Иванов О. Л., 1999; Малкина-Пых И. Г., 2005; Раева Т. В., 2006; Львов А. Н., 2007; Донцова Е. В., 2011).

И.Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что существуют прямые корреляции между степенью выраженностью кожной реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации. Кроме того, обнаруживается взаимосвязь со степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха). Она приводит типичные жизненные ситуации, которые становятся основой дерматологической симптоматики, манифестирующей или рецидивирующей после довольно длительной ремиссии: переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности и др. (Малкина-Пых И. Г., 2003).

В.Д. Тополянский и М. В. Струковская (1985) пишут, что тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы (72 %), себореи (54 %), очаговой алопеции (87 %).

О.Л. Иванов и коллеги приводят данные, согласно которым более 50 % пациентов дерматологического профиля отмечают связь своего заболевания с психогенным воздействием, причем у одной трети пациентов дерматологическая реакция возникает в течение первых двух недель, а у остальных - максимум через 3 недели после воздействия психотравмирующего фактора (Иванов О. Л. и др., 1999).

А.Н. Львов и коллеги отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации. Все переживаемые стрессовые факторы можно разделить на две группы: объективно значимая острая, либо хроническая психическая травма (развод родителей, тяжелая болезнь, смерть одного из родителей, близкого друга, развод с супругом (супругой), увольнение с работы) и субъективно значимая психогенная провокация (конфликт на работе или учебе, вступительные экзамены, сессия, свадьба). У подавляющего большинства пациентов зуд возникает в ближайшие минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются в течение ближайших 1-3 дней (Львов А. Н. и др., 2007).

В диссертационной работе А. Н. Львова представлен анализ психотравмирующих ситуаций, провоцирующих манифестациию или утяжеление течения атопического дерматита. Ведущую роль (33,9 %) играют необратимые утраты - смерть или внезапная инвалидизация, 42,2 % - длительная, требующая ухода хроническая болезнь близких. Были выявлены также психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (47,7 %); внутрисемейные и межличностные конфликты, приводящие к разводу, смене места жительства и пр. (58,7 %) (Львов А. Н., 2001).

По данным обширного исследования Т.В. Раевой (750 человек с кожными заболеваниями), 47,2 % обследованных смогли сопоставить предшествующие возникновению или обострению заболевания психотравмирующие ситуации разной тяжести и длительности, причем у женщин первое место занимали проблемы семейного характера (44,1 %), а у мужчин (29,8 %) - производственного (Раева Т. В., 2006).

Е.В. Донцова исследовала пациентов с диагнозом атопический дерматит. В анамнезе у больных длительно протекающее заболевание - от 3 до 36 лет с периодическими рецидивами. В 84,6 % случаев заболевание манифестировало в детском возрасте, причем у 57,7 % пациентов отмечалась наследственная отягощенность. У 72,3 % в генезе обострения атопического дерматита была выявлена роль стрессовых факторов (Донцова Е. В., 2011).

А.В. Миченко и А. Н. Львов (2008) выделяют следующие диагностические критерии психогенной провокации атопического дерматита:

1. Качество психогенного фактора: в анамнезе отмечается воздействие объективного (событие, угрожающее жизни или здоровью пациента) или субъективного (воздействие затрагивает значимые для данного пациента аспекты его жизни) стрессорного фактора.

2. Временные взаимоотношения между стрессогенным воздействием и обострением заболевания: обострение наблюдается не позднее чем через месяц после прекращения воздействия стрессорного фактора.

А. В. Миченко (2009) в своем исследовании оценивала вклад стрессовых факторов, а также конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в динамику атопического дерматита. Ей было выделено 4 варианта влияния психогений на течение АД:

1) На фоне минимальных проявлений АД или длительной его ремиссии тяжелый (объективный) стресс провоцирует выраженное распространение высыпаний на новые, ранее не пораженные участки кожного покрова, после чего течение заболевания принимает более тяжелый характер.

2) Повторные тяжелые (объективные) стрессоры вызывают очередные обострения АД, сопровождающиеся распространением высыпаний на кожу нескольких анатомических областей. После проведения дерматологического лечения клинические ремиссии после каждого стрессового воздействия становятся все более неполными, в результате чего общее течение АД ухудшается постепенно.

3) Стресс (субъективный) влияет на динамику АД, вызывая выраженные обострения, однако после проведения дерматологического лечения симптомы АД снижаются до прежнего уровня, так что стресс в целом не утяжеляет общее течение заболевания.

4) Потенциальные стрессоры (субъективные) практически не влияют на течение АД, но больные отмечают реакцию на психогенное воздействие в виде кратковременного появления или усиления зуда.

Каждый из рассмотренных вариантов течения АД ассоциирован с рядом психопатологических расстройств и характерологических девиаций. В случаях, когда объективно тяжелый стресс коррелирует с тяжелым течением дерматита, определяется связь с расстройствами шизофренического спектра. Среди пациентов с постепенно ухудшающимся под влиянием стрессоров течением АД расстройства шизофренического спектра отмечались только в 50 % случаев, тогда как у остальных пациентов выявлены конституциональные аномалии аффективного, тревожного и демонстративного характера. В случаях, когда психотравмы вызывают кратковременное обострение заболевания с последующим возвращением к прежнему течению, спектр расстройств сходен с ранее описанным вариантом. Особый вариант демонстрируют пациенты без выраженной кожной реакции на стресс, ограниченной небольшим усилением или появлением зуда. Общей характеристикой конституциональных особенностей (экспансивные шизоиды, гипертимные личности) в этих случаях является игнорирование телесного самосознания при отсутствии признаков реактивной и симптоматической лабильности. Состоянию этих пациентов соответствует определению аберрантной ипохондрии (недооценка тяжести собственного состояния, отсутствие эмоциональной реакции на заболевание) (Миченко А. В., 2009).

Значительное количество исследований посвящено изучению эмоциональной сферы пациентов с кожными заболеваниями, в частности исследовалась тревожность и склонность к депрессии, а также типы отношения к своему заболеванию (Дубровина Л. Н., 2008; Казначеева Л. Ф., 2008; Светлова Е. С., 2008; Кухтова Н. В., 2009; Лусс Л. А. 2010; Донцова Е. В., 2011).

И.Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что наслоение проявлений эмоционального стресса даже на несерьезные кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет и хронифицирует всю клиническую картину. Утрированное чувство собственной неполноценности (физической и социальной), а также сензитивность к реакциям окружающих усугубляют эмоциональную напряженность пациентов, их подозрительность и настороженность, приводят к ограничению социальных контактов, иногда полной изоляции (Малкина-Пых И. Г., 2003).

Е.В. Донцовой (2011) в структуре психопатологических расстройств были установлены повышенный уровень тревоги по шкале Зунга и высокие показатели личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

Н.В. Кухтова (2009), рассматривая гендерный аспект тревожности и фрустрированности при кожных заболеваниях, выявила, что высокий уровень тревожности наблюдается у женщин в 13,4 % и у мужчин в 6,7 %, средний уровень преобладает у 60 % женщин, а низкий - у 60 % мужчин. В 86,6 % женщины имеют средний уровень фрустрации, а мужчины - высокий. В остальных случаях уровень фрустрации составляет 6,7 % (Кухтова Н. В., 2009).

Л.Н. Дубровиной и коллегами было проведено психологическое исследование уровня тревожности и типа отношения к болезни у подростков с атопическим дерматитом. Продолжительность заболевания у пациентов составляла от 10 до17 лет. У 59,2 % обследованных течение заболевания оценивалось как тяжелое, у 40,8 % - как среднетяжелое. Гармонический тип отношения к болезни не был выявлен ни у одного пациента. Эйфорический тип с неадекватно повышенным настроением, пренебрежительным отношением к болезни и лечению был выявлен в 40,7 % случаев. С частотой 26,9 % регистрировались сенситивный и анозогнозический типы, причем если для первого типичной является чрезмерная озабоченность своей болезнью, то для второго - активное отбрасывание мыслей о болезни, отказ от лечения и обследования. «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью формируется у 51,9 % подростков, страдающих атопическим дерматитом.

Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %, интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь» (Дубровина Л. Н. и др., 2008).

В группе подростков с тяжелым течением атопического дерматита в 50 % случаев был отмечен высокий уровень личностной тревожности, в 31,3 % - ситуативной. В группе со среднетяжелым течением заболевания личностная тревожность интерпретируется как умеренная в 100 % случаев, ситуативной - в 63,6 %. Таким образом, можно отметить определенную взаимосвязь между уровнем тревожности и тяжестью заболевания (Дубровина Л.Н и др., 2006). Данная взаимосвязь подтверждена также в исследовании Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008).

Согласно данным, полученным в исследовании Р. Н. Назаровым (2004), психосоматические расстройства у больных атопическим дерматитом представлены психологическими реакциями тревоги у 53,6 % пациентов, депрессии - у 52,6 % пациентов, астенией - у 93,1 % пациентов и вегетативными нарушениями, которые имеются у 92,3 % больных. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью течения дерматоза, но взаимосвязи с клиническими формами дерматита не выявлено. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при атопическом дерматите характеризуется напряжением центров вегетативной регуляции у 42,9 % больных, срывом регуляторных механизмов - у 24,1 % больных, выраженным утомлением - у 27,6 % пациентов (Назаров Р. Н., 2004).

Л.А. Лусс отмечает, что стресс является пусковым механизмом и одним из неспецифических факторов развития или обострения заболевания. В свою очередь, атопический дерматит может приводить к ряду пограничных невротических расстройств (астенические, тревожно-фобические, депрессивные, ипохондрические и истерические), которые часто обнаруживаются у больных в различных комбинациях. Отмечаются психосоматическая и соматопсихическая корреляции между ухудшением психического состояния и обострением атопического дерматита, и, напротив, при обострении соматического заболевания ухудшается психический статус пациентов (Лусс Л. А., 2010).

Е.С. Светлова (2008) пишет о том, что психическими расстройствами страдают до 80 % дерматологических больных. У более чем 70 % больных психодерматозами имеются сопутствующие заболевания, относящиеся к психосоматическим. Синдром вегетативной дистонии выявляется у 85 % больных хроническими дерматозами, при этом описано усиление влияния различных отделов вегетативной нервной системы в зависимости от дерматоза. У 95 % обследованных выявлены симптомы невротического состояния, степень выраженности которых положительно коррелировала с тяжестью течения дерматоза. Наиболее часто диагностировались тревожно-депрессивный синдром (у 71 %) - с преобладанием тревожного компонента и вегетативные нарушения (у 74 %). Также была выявлена положительная корреляция тяжести депрессивного синдрома и увеличения биологического возраста, а соответственно, и стажа заболевания пациентов (Светлова Е. С., 2008).

И.Ю. Дороженок приводит данные В. Ю. Елецкого, исследовавшего пограничные психические расстройства у пациентов с псориазом и нейродермитом. В 70,6 % случаев исследователь выявил психические расстройства непсихотического регистра, которые он назвал «психологически понятными реакциями», «аномальными реакциями» и «патологическим развитием личности». Больные с психологически понятными реакциями, как правило, не имеют выраженных характерологических акцентуаций, течение заболевания у них относительно благоприятное. В периоды обострений пациенты осознанно ограничивают круг общения, что непосредственно связано со степенью выраженности косметического дефекта. Аномальные реакции (астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, эксплозивные и истеродепрессивные) отличаются неадекватностью, сопровождаясь выраженностью и стойкостью на фоне умеренного по тяжести дерматоза. Они приводят к формированию у пациентов с преморбидной предрасположенностью расстройств личности по сенситивному, истероидному и эпилептоидному типам (Дороженок И. Ю., 2008).

Отдельным направлением исследований является изучение влияния личностных особенностей на развитие атопического дерматита. Этот подход к проблеме психосоматической специфичности был предложен F. Dunbar (1943). Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. Набор психологических характеристик, определяющий специфичность возникновения тех или иных психосоматических расстройств, составляет личностный профиль пациента. Эта концепция долго и активно обсуждалась, но так и не нашла подтверждения. Итог обсуждениям подвел Б. Д. Карвасарский (1982): основной характеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, так как соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б. Д., 2008).

Тем не менее, описывая типичную «атопическую личность», среди набора личностных характеристик наиболее часто указывают тревожность, эмоциональную лабильность, враждебность, нейротизм, гиперчувстви- тельность, агрессивность, чувство неполноценности (Миченко А. В., Львов А. Н., 2008). Согласно представлениям J. Stokes (1930), больной с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum B. A., 1982).

Результаты клинико-катамнестического исследования, проведенного Н. П. Ишутиной и Т. В. Раевой (2001), показали, что при длительном, рецидивирующем течение дерматоза в характере больных нарастают такие черты, как сензитивность, повышенная ранимость, которые сочетаются с замкнутостью, агрессивностью и усиливают психологическую дезадаптацию.

В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно - длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний.

I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица, в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер.

Свойственная больным с дерматологическими заболеваниями замкнутость и раздражительность, доходящая до озлобленности и агрессивности, выраженное недоверие к окружающим, твердая убежденность в экзогенной природе своего заболевания осложняют не только жизнь самого больного, но и его общение с врачами. Неадекватное отношение к болезни, неразумные установки на радикальную терапию по поводу дефектов кожи, ставших объектом ипохондрической тревоги, приводят к отказу дерматологов от подобных пациентов и направлению их к психиатру. Нередкий отказ от врачебной помощи и обращение к альтернативным методам лечения (активным и далеко не безвредным) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей эмоциональное состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (Малкина- Пых И. Г., 2003).

Таким образом, с одной стороны психотравматизация играет значимую роль в развитии кожных заболеваний в целом и атопического дерматита в частности, а с другой - рецидивирующее хроническое течение самого заболевания часто сопровождается невротическими расстройствами. Постоянно повышенный уровень тревоги, развитие депрессии, нарушение функционирования в качестве активного члена общества, изменение качества жизни подчеркивают необходимость применения в лечении больных, страдающих атипическим дерматитом, не только традиционных медикаментозных методов, но и психологической коррекции и психотерапии. Лечение пациентов должно быть комплексным, учитывающим все патогенетические звенья в развитии заболевания.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика процедуры проведения и выборки исследования

Настоящее исследование выполнялось в течение 2010-2014 года включительно, по результатам анамнестического, комплексного клинико- функционального и лабораторных обследований на базе отделения кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Процедура проведения исследования включала в себя ряд последовательно реализуемых этапов:

1. Составление диагностической батареи, включающей в себя клинические и психологические методы, отвечающие цели исследования;

2. Формирование репрезентативной выборки исследования, выделение клинической и контрольной групп;

3. Проведение констатирующего клинического и психологического исследования и выделение мишеней терапевтического воздействия;

4. Формирование из клинической группы двух экспериментальных групп и разработка для них отличающихся схем лечения;

5. Проведение контрольного клинического и психологического исследования и сравнительный анализ полученных результатов;

6. Теоретическое обоснование полученных данных и формулировка выводов.

В исследовании приняли участие 120 человек, из которых 80 человек составили клиническую группу, а 40 человек - контрольную группу.

Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 127).

Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 % больных составили жители сельской местности, 69 % больных составили

жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства, 52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 % работники умственного труда, 11 % - без определ?нного рода занятий. Средний возраст пациентов составил 30,7 + 11,2 года.

Подробная характеристика клинической группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемой выборки по половозрастному параметру

Возраст	Мужчины	Женщины		Всего
чел.	%	чел.	%	чел.	%
18-25 лет	10	12,5	8	10	18		22,5
26-33-х лет	22	27,5	14	17,5	36		45
34-41 год	16	20	10	12,5	26		32,5
Общее кол-во больных					80		100

2.2 Характеристика методов исследования

2.2.1 Психодиагностические методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования был составлен психодиагностический комплекс, в котором учтены важные критерии, необходимые для получения достоверных результатов диагностики, валидность методов, информативность и эргономичность диагностического материала.

Психодиагностическое исследование осуществлялось с использованием следующих методов:

I. Клинико-психологический метод (беседа);

II. Экспериментально-психологический метод:

– Интегративный тест тревожности;

– Торонтская шкала алекситимии;

– Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана;

– Тест фрустрационных реакций С. Розенцвейга.

Методическую основу психологической диагностики в медицине составляют разнообразные взаимодополняющие стандартизованные и нестандартизованные методы и техники психологического исследования. В истоках научной медицинской психодиагностики лежит клинико- психологический метод (Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2003), имеющий интегрирующее и структурирующее значение в системе методов медицинской психологии. В свою очередь, беседа с больным и наблюдение за его поведением составляют основу клинико-психологического метода.

Одной из характерных особенностей получения информации при использовании клинико-психологического метода является то, что в этом случае больной выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с исследователем в получении необходимой информации. Другой особенностью получения диагностической информации с помощью клинико-психологического метода является возможность непосредственного обращения к событиям и переживаниям прошлого, реконструкции генезиса личности. Характерной особенностью клинико-психологического исследования является также то, что каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог.

Беседа психолога с пациентом является одновременно диагностическим инструментом и инструментом формирования и поддержания психологического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она направлена на формирование у испытуемого адекватного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение экспериментальных методик и в оптимальном случае - на самопознание. В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого представляют ценную диагностическую информацию (Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2011).

Методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Л. И. Вассерман, А. П. Бизюк, Б. В. Иовлев).

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс- диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики. Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

По данным авторов методики, ее степень воспроизводимости (надежность) и эмпирическая валидность высоки и позволяют использовать ее в групповом исследовании (Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., 2005).

Торонтская алекситимическая шкала (TAS) создана G. J. Taylor и соавт. (1985). Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos в 1972 г. Тест адаптирован в институте им. В. М. Бехтерева.

Алекситимия рассматривается как проявление сниженной способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний. К ее критериям относятся трудность в определении и описании собственных переживаний, сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии, воображения, сфокусированность в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями, к которым относят и атопический дерматит.

Многочисленные исследования с применением TAS доказали стабильность, надежность и валидность ее факторной структуры и соответственно получаемых результатов (Карвасарский Б. Д., 2004).

Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана предназначен для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Методика была разработана Р. Лазарусом и С. Фолкманом в 1988 году, адаптирована Т. Л. Крюковой, Е. В. Куфтяк, М. С. Замышляевой в 2004 году. Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга.

Испытуемому предлагаются 50 утверждений касающихся поведения в трудной жизненной ситуации. Испытуемый должен оценить, как часто данные варианты поведения проявляются у него. Подсчет баллов позволяет определить ведущую стратегию совладания со стрессом (копинг-стратегию). Всего Р. Лазарусом и С. Фолкманом описано 8 типов копинг-стратегий:

1. Конфронтационный копинг - агрессивные усилия по изменению ситуации.

2. Дистанцирование - когнитивные усилия, направленные на то, чтобы отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость.

3. Самоконтроль - усилия, направленные на регулирование своих чувств и действий.

4. Поиск социальной поддержки - усилия в поиске информационной, действенной и эмоциональной поддержки.

5. Принятие ответственности - признание своей роли в проблеме с предпринимаемыми попытками ее разрешения.

6. Бегство-избегание - мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные на избегание проблемы.

7. Планирование решения проблемы - произвольные проблемно- фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к проблеме.

8. Положительная переоценка - усилия по созданию положительного видения проблемы с фокусированием на личностном росте.

Данный тест исследует совладающее поведение как целенаправленное социальное поведение, позволяющее справиться с трудной жизненной ситуацией способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, - через осознанные стратегии действий. Это сознательное поведение направлено на активное изменение, преобразование ситуации, поддающейся контролю, или на приспособление к ней, если ситуация не подда?тся контролю. Его стили и стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек справляется со стрессовыми ситуациями (Крюкова Т. Л., Куфтяк Е. В., 2007).

Показатели надежности методики варьируют от 0,39 до 0,62. В отечественных исследованиях имеется достаточно много свидетельств внешней и конструктной валидности методики (Рассказова Е. И., Гордеева Т. О., 2011).

Методика рисуночной фрустрации С. Розенцвейга относится к проективным методикам исследования личности. Она была предложена С. Розенцвейгом в 1945 г. на основе разработанной им теории фрустрации. Целью методики является исследование реакций на стрессогенные ситуации и способов выхода из условий, препятствующих деятельности или удовлетворению потребностей личности.

Материал теста состоит из серии 24 рисунков, представляющих персонажей в ситуации фрустрации. Ситуации, представленные в тесте, можно разделить на две основные группы:

1) Ситуации препятствия «Я» (эгоблокинговые). В этих ситуациях какое-либо препятствие, персонаж или предмет останавливают, обескураживают, сбивают с толку, словом, любым прямым способом фрустрируют субъекта.

2) Ситуации препятствия «Сверх-Я» (суперэгоблокинговые). Субъект при этом служит объектом обвинения.

Каждый ответ оценивается с двух точек зрения: направленности и типа реакции.

Направленность реакции:

1. экстрапунитивный (Е);

2. интрапунитивный (I);

3. импунитивный (М). Тип реакции:

1. Препятственно-доминантный (O-D) (в ответе подчеркивается препятствие, вызвавшее фрустрацию субъекта в форме комментария о его жестокости, в форме, представляющей его как благоприятное или же незначительное);

2. Эго-защитный (E-D) («Я» субъекта играет наибольшую роль в ответе, и субъект или порицает кого-нибудь, или же согласен отвечать, или отрицает ответственность вообще);

3. Необходимо-упорствующий (N-P) (ответ направлен на разрешение фрустрирующей ситуации, и реакция принимает форму требования помощи каких-либо других лиц для разрешения ситуации, форму принятия на себя обязанности сделать необходимые исправления или же ожидания, что ситуация сама исправится со временем).

GCR-коэффициент групповой конформности, или, иначе говоря, мера индивидуальной адаптации субъекта к своему социальному окружении.

По имеющимся в зарубежной литературе данным, ретестовая надежность методики составляет 0,6-0,8, валидность - 0,7. Объективная процедура оценки данных и возможность статистического анализа позволяют использовать данную методику для групповых исследований (Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 2000).

Данный набор методик позволит нам всесторонне и достаточно полно изучить психологические особенности эмоционального реагирования, поведенческие модели и стратегии поведения пациентов, страдающих атопическим дерматитом.

2.2.2 Клинические методы исследования

Для клинической оценки состояния больных АД использовалась бальная оценка тяжести кожного процесса индекс SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis).

Методика оценки проявлений и степени тяжести SCORAD включает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).

А. Распространенность оценивается по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рис. 1).

Рисунок 1. Оценка площади поражения кожи

На рисунке представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожих.

Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко (см. фото). Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. На оценочный лист (рис. 1) выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам).

С. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом.

Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20.

Итак, SCORAD - это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих индекс SCORAD, экспертная группа ввела два коэффициента, корригирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов): 1) 1/5 х А - уменьшение в 5 раз весовой значимости суммы баллов по распространенности кожного процесса, 2) 7/2 х В - увеличение в 3,5 раза значимости суммы баллов по интенсивности симптомов.

Расчет индекса SCORAD производится по формуле:

А/5 + 7В/2 + С

где A - сумма баллов распространенности поражения кожи, B - сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, C - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна).

Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до

20 баллов соответствовал легкой степени тяжести заболевания, средней степени тяжести заболевания соответствовал результат от 20 до 40 баллов, тяжелой степени - >40 баллов.

Для оценки качества жизни использовали опросник

«Дерматологический индекс качества жизни» - ДИКЖ (Dermatology Life Quality Index - DLQI), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой баллов - 30; качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. Он удобен в применении и может ежедневно использоваться в клинической практике. К достоинствам анкеты можно отнести простоту (она может быть заполнена больными разного возраста, интеллектуального уровня), анкета заполняется за 1-3 мин. Вопросы сформулированы таким образом, что они охватывают и часто и крайне редко упоминаемые аспекты снижения качества жизни. Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам: 1 и 2 вопросы - симптомы/самочувствие, 3 и 4 - ежедневная активность, 5,6 - досуг, 7 - работа/учеба, 8 и 9 - личные отношения, 10 - лечение. Опросник ДИКЖ (DLQI) может быть примен?н для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до 10 баллов соответствовал легкой степени снижения качества жизни, средней степени снижения качества жизни соответствовал результат от 11 до 20 баллов, тяжелой степени - от 21 до 30 баллов.

2.3 Методы математической статистики

Все эмпирические показатели по выбранным методикам изначально были проверены на нормальность распределения эмпирических данных. Для расчета использован критерий Колмогорова - Смирнова. Он считается наиболее состоятельным для определения степени соответствия эмпирического распределения нормальному. Он позволяет оценить вероятность того, что данная выборка принадлежит генеральной совокупности с нормальным распределением.

Для сравнения выраженности признака в выборке с нормальным распределением, а также для определения достоверности изменений при проведении контрольного исследования был использован t-критерий Стьюдента. Критерий Стьюдента направлен на оценку различий величин средних значений двух выборок, которые распределены по нормальному закону. Одним из главных достоинств критерия является широта его применения. Он используется для сопоставления средних у связанных и несвязанных выборок.

...