Оптимизация лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса

При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров - депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства (Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999). Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и значительно снижают качество жизни. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010). Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов

с кожными заболеваниями (Gupta M. A., Gupta A. K., 1998). В повседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов. В течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии, а рост заболеваемости АД и недостаточная эффективность существующих методов лечения свидетельствуют о рациональности введения в комплексную терапию анксиолитических препаратов дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами.

Оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса,в процессе сравнительного, контролируемое в параллельных группах, открытого исследования.

Основу работы составляют результаты комплексного клинико- психодиагностического обследования 120 человек: 40 практически здоровых обследованных и 80 человек составили клиническую группу.

Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 % - составили жители сельской местности, 69% больных составили жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства, 52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 % работники умственного труда, 11 % - без определ?нного рода занятий. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года.

Характеристика клинической группы по половозрастному параметру: 48 мужчин (60 %) и 32 женщины (40 %).

Тяжесть заболевания оценивали по давности заболевания, распространенности кожного процесса, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности, эффективности проводимой ранее терапии. Основная масса пациентов (84 %) указывала на начало симптомов АД в возрасте до 3-х лет с дальнейшим регрессом симптомов и возникновением вновь сыпи в юношеском возрасте. У 16 % пациентов симптомы АД проявлялись в той или иной степени ежегодно после начала заболевания в детском возрасте. При дерматологическом обследовании пациентов было установлено, что средняя продолжительность заболевания составила 20,2 ± 12,8 года.

В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД. Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %), у 13 исследуемых (16,3 %) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов (7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму.

Все больные находились на обследовании и лечении в клинике кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы. В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу; вызванную кожным зудом, 72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности, беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психотравмирующее событие, произошедшее незадолго до очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией. А. Н. Львов и коллеги (2007) отмечали наличие психогенной провокации симптомов

атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации.

Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой (методика ИТТ). Практически все показатели шкал методики в клинической группе выше, чем в контрольной, причем превышение границы нормы (6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы. Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП (тревожная оценка перспектив) = 6,64 и общий показатель личностной тревожности = 6,44. Шкала ОП демонстрирует проекцию страхов пациентов не на текущее положение дел, а в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом в период обострения видят свое будущее в негативном свете, что подкрепляется повышенными показателями эмоционального дискомфорта и астении.

Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны к чрезмерной требовательности, категоричности, акцентированы на завышенной оценке значимости ситуации. Такой тип реагирования ведет к дестабилизации эмоционального состояния и может влиять на поведение, способствуя закреплению его неадаптивных паттернов.

Соотношение шкал ситуативной тревожности так же показало что, значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП = 6,16.

Таким образом, ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. Эти данные согласуется с жалобами пациентов, полученными в ходе проведения клинико-психологической беседы, связанными с дефицитом информации о течении и прогнозах заболевания и страхами перед его негативным влиянием на дальнейшую жизнь. Страх «не ужиться» с болезнью, как правило, не вербализировался в конкретной форме, однако проявлялся в отказе от планирования будущего, отрицания совместимости нормальной жизнедеятельности с проявлениями болезни.

Статистически подтвержденные различия между клинической и контрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t=2,5, при р<0,05) и общий показатель ситуативной тревожности (t=2,8, при р<0,01). Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации, а также более высоким уровенем ситуативной тревожности в целом, чем обследуемые, не имеющие кожных заболеваний. Это согласуется с данными Л. Н. Дубровиной и др. (2006), а также Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008).

Поскольку обследование пациентов с АД проводилось в условиях стационара в период обострения, справедливо рассматривать повышение, ситуативной тревожности как реакцию в первую очередь на само заболевание, которое, как уже отмечалось ранее, приводит не только к появлению жалоб соматического характера, но также существенно влияет на психологическое состояние пациентов в целом. Этот факт объясняет наблюдаемые статистически достоверные различия (при р < 0,01) между двумя группами.

Исследование уровня алекситимии. Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с показателем сформированной алекситимии (результаты тестирования, превышали 74 балла). У 5 % (4 человека), набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще 47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии.

В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек) попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена только у 10 % (4 человека) опрошенных.

Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал, что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (t = 4,3, при р < 0,01).

Высокий уровень алекситимии, выявленный в клинической группе, свидетельствует о сниженной способности больных атопическим дерматитом к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Алекситимия может рассматриваться не только как фактор риска развития психосоматических заболеваний, но и как личностная характеристика, формирующая определенный паттерн поведения, направленный на сдерживание или игнорирование эмоций, их ограниченную переработку. Люди с высоким уровнем алекситимии сфокусированы в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания.

Известно (Карвасарский Б. Д., 2004), что алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями, к которым относят и атопический дерматит.

Для более глубокого изучения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика определения копинг-стратегий Лазаруса-Фолкмана. В клинической группе на первое место выходит копинг-стратегия «принятие ответственности» (61,6 %). Она подразумевает признание и анализ допущенных ошибок с целью предупреждения их повторения. Эта стратегия относится к конструктивным, но, как и любая чрезмерно выраженная стратегия, имеет свои минусы. Опасность данной стратегии заключается в том, что чрезмерно ответственные люди могут принять на себя больше ответственности, чем способны обеспечить за счет своих психических ресурсов. Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации - неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития атопического дерматита.

В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии.

Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (t = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (t = 2,03, при р < 0,05). Конфронтационный копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной агрессии в клинической группе, менее выраженной готовности вступать в открытые конфликты и идти на риски. То же касается и способности к положительной переоценке негативного события, которая свойственна небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего.

Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

Анализ типов фрустрационных реакций (тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга) показывает, что и в клинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее. Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия. В клинической группе E-D реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций в клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27-30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,5 %).

E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица.

Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Эти данные подтверждают данные методики Лазаруса-Фолкмана о снижении выраженности конфронтационного копинга.

На основании результатов психодиагностического исследования можно сделать ряд выводов о индивидуально-психологических характеристиках, свойственных большинству больных атопическим дерматитом.

1. Больные атопическим дерматитом испытывают связанный с заболеванием выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации. Ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние.

2. Высокий уровень алекситимии больных атопическим дерматитом свидетельствует о сниженной способности к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания.

3. Больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

4. Больные атопическим дерматитом склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта.

Для достижения согласованности в методах оценки больных с атопическим дерматитом и использования статистических методов для определения составного индекса тяжести использовалась балльная оценка - индекс SCORAD, в которой комплексно учитывались распростран?нность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента.

АД средней тяжести (индекс SCORAD 20-40) был диагностирован у 53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяжелое течение (индекс SCORAD > 40).

При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов). Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD в исследуемой выборке: зуд кожи и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом - 1,37; сухость кожи - 2,01; лихенификация - 1,83; экскориации - 1,22; корки/мокнутие - 0,7; отек/папула - 1,55; эритема - 1,62; площадь поражения кожи - 31,7.

Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяж?лым течением 48 ± 8,9 баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01.

Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ). При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено, что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое настроение - 2,78 ± 0,02 балла. Среднее значение при оценке профессиональной активности составило 1,52 ± 0,01 балла. В наибольшей степени АД ограничивает больных в достижении успехов на работе/школе, препятствует продвижению в карьере (1,76 ± 0,02 балла). Удовлетвор?нностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ. При оценке шкалы, которая раскрывает самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла. Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ± 0,01балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла).

Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов, которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ 23,24 баллов соответствовали пациенту с тяж?лым упорно рецидивирующим течением АД.

Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса.

Следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения Тетраметилтетраазабициклооктандиона - «дневной транквилизатор» с выраженной анксиолитической активностью и высоким профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил-2,4,6,8- тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий.

Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное лечение в течение 1 месяца, которое включало дезинтоксикационную терапию - 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5, преднизолон 30-60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы (II группа; 40 человек) дополнительно к стандартному лечению получали препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течение 3 месяцев. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов. Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно.

Анализ динамики SCORAD до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05). Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение SCORAD.

На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. Оценка пострецидивного периода проводилась с 5-й по 12 неделю наблюдения.

Данные по анализу интенсивности снижения индекса SCORAD, полученные через 12 недель после начала лечения также свидетельствуют о большей эффективности комплексного лечения в комбинации с Тетраметилтетраазабициклооктандионом с продлением его приема до 3-х месяцев. Показатель SCORAD в этой группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс SCORAD наоборот немного увеличился за счет возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через 1- 1,5 месяца после лечения и достиг в среднем - 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе (II группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, отмечалось обострение только у 1 пациента (4 %), из чего можно сделать вывод о целесообразности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона в пострецидивном периоде до 12 недель. В совокупности у пациентов принимавших Тетраметилтетраазабициклооктандион в пострецидивном периоде после лечения показатели кожного процесса улучшились более интенсивно в 1,4 раза и по сравнению с исходным уровнем в 5,6 раз, что превосходило показатели I группы, где индекс SCORAD на фоне общего снижения по сравнению с исходным значением в 3,2 раз, тогда как в пострецидивном периоде увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по ДИКЖ, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 4,2 ± 0,69 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 6,05 ± 0,83 баллов.

Анализ динамики ДИКЖ до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05). Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение ДИКЖ.

Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63, в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно.

Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа) составила 73 % через 4 недели, с ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через 4 недели и продолжали улучшаться до 85 % соответственно через 12 недель.

C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом.

Мы посчитали необходимым провести повторное обследование пациентов с АД методикой «Интегративный тест тревожности» для определения динамики личностной и ситуативной тревожности через 3 месяца, так как динамика психических процессов в данном случае не может быть столь лабильной, чтобы обнаружить статистически значимую разницу ее через 4 недели.

Анализ динамики тревожности пациентов, проходивших стандартное лечение(I группа), показывает, что изменения по всем шкалам минимальны, причем как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Таким образом, стандартное лечение АД не оказывает влияние на уровень тревожности пациентов.

У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраметилтетраазабициклооктандиона - отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности. Поскольку личностная тревожность является устойчивой характеристикой личности, ее значительного снижения за 12 недель не произошло, что подтверждается отсутствием значимых изменений.

Ситуативная тревожность связана с конкретной жизненной ситуацией, в данном случае - ситуацией лечения. Она в большей степени подвержена медикаментозной коррекции. Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта (ЭД было 4,52; стало - 3,18; t - 2,3*) и Тревожной оценки перспектив (ОП было 6,21; стало - 4,82; t - 2,1*).

Таким образом, у пациентов, получавших лечение с Тетраметилтетра- азабициклооктандионом, произошло значимое улучшение эмоционального состояния, проявившееся в повышении эмоционального фона и снижении эмоционального напряжения, а также в снижении тревожности, связанной с неблагоприятным исходом заболевания. Другие показатели в структуре ситуативной тревожности достоверно не изменились.

Это в свою очередь говорит о том, что различие в показателях указывает на значимость коррекции психологического дискомфорта при помощи медикаментозной (противотревожной) терапии с использованием Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Продление приема Тетраметилтетра- азабициклооктандиона до 12 недель в пострецидивном периоде способствует улучшению показателей SCORAD и ДИКЖ.

При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда SCORAD был больше 40 баллов, а ДИКЖ больше 20 баллов.

У больных с атопическим дерматитом и сопутствующими тревожными расстройствами, давшие письменное согласие на исследование, получавших стандартное лечение в течение 4 недель с добавлением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона (II группа) по сравнению с пациентами у которых проводилось традиционное лечение (I группа) неблагоприятные исходы (больше 40 баллов по шкале SCORAD) наблюдались в одинаковой пропорции (1/40 и 2/40), поэтому ключевые показатели не рассчитывались. Через 12 недель группу II характеризует меньшая частота неблагоприятных исходов по этому показателю соответственно 3 % и 20 % (p < 0,05).Снижение относительного риска - 88 % при ДИ 17-162 %. Значения более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. Отношение шансов 0,1 при ДИ 0,1-0,86. Снижение абсолютного риска равно 18 % при доверительном интервале 3-32 %. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 6 (ДИ 3-29).

Результаты оценки эффективности лечения по такому показателю как ДИКЖ больше 20 баллов свидетельствуют о снижении неблагоприятных исходов через 4 недели лечения и особенно через 12 недель. В изучаемой группе по сравнению с пациентами, у которых проводилось общепринятое лечение, через 4 недели зарегистрирована меньшая частота неблагоприятных исходов соответственно 3 % и 23 %, а через 12 недель 3 % и 33 %. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) через 4 недели, чтобы предупредить неблагоприятный результат равно 5 (ДИ 3-18). Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) через 12 недель, чтобы предупредить неблагоприятный результат равно 3 (ДИ 2-17). Снижение относительного риска соответствует клинически значимому эффекту.

Таким образом, ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов, после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик Тетраметилтетраазабициклооктандион (II группа), свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и целесообразности применения предлагаемых способов лечения в практическом здравоохранении.

Выводы

1. Больные атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания имеют ряд индивидуально-психологических особенностей, выявляемых при психодиагностическом тестировании. У пациентов выявлен высокий уровень алекситимии, тревожности, неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях, доказано снижение их качества жизни.

2. Доказано положительное влияние комбинированной терапии (с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона) на психоэмоциональный статус пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания. Это подтверждается значимым снижением уровня тревожности по показателям шкал эмоционального дискомфорта и общего уровня тревожности.

3. Доказано, что через 12 недель от начала лечения, применение Тетраметилтетраазабициклооктандиона имеет положительное влияние на клинические результаты в меж- и пострецидивный период (показатели кожного процесса в I группе улучшились более интенсивно, снижение SCORAD в 1,4 раза (обострение 4 % пациентов). Во II группе индекс SCORAD увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов.

4. Доказано, что уровень качества жизни у больных атопическим дерматитом, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабицикло- октандион, изменялся в лучшую сторону с большим преимуществом - улучшение показателей на 81 % через 4 недели идо 85 % соответственно через 12 недель, в то время как в стандартной группе улучшение произошло на 73 % через 4 недели и ухудшением на 1 % через 12 недель за счет обострившихся больных.

5. С позиции доказательной медицины, в процессе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования установлена клиническая эффективность комбинированного лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Это позволило увеличить число благоприятных исходов с 3,0 % до 33,0 %.

Практические рекомендации

1. Предложенный новый метод лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.), позволяющий уменьшить уровень тревожности, может быть рекомендован для применения в профильных лечебных учреждениях и специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений.

2. Для нормализации качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом и нарушение психоэмоционального статуса необходимо использовать новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолотиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 16.04.2013 г.).

3. Для увеличения продолжительности межрецидивного периода и снижения индекса SCORAD рекомендуется прием Тетраметилтетраазабициклооктандиона до 12 недель от начала лечения в составе комплексной терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени течения заболевания.

Список сокращений

АД - атопический дерматит АСТ - астенические компоненты ДИ - доверительный интервал

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни ИТТ - Интегративный тест тревожности

КЖ - качество жизни

ОП - оценка перспектив

ОШ - отношение шансов

САР - снижение абсолютного риска СЗ - социальная защита

СОР - снижение относительного риска ФОБ - фобические компоненты

ЧБНЛ - число больных необходимо лечить ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ЧИК - частота исходов в контрольной группе ЭД - эмоциональный дискомфорт

GCR - коэффициент групповой конформности SCORAD - scoring of atopic dermatitis

TAS - Торонтская алекситимическая шкала

Список использованной литературы

1. Акарачкова Е. С. Диагностика и ведение пациентов с депрессией в общесоматической практике [Текст] / Е. С. Акарачкова, С. В. Вершинина // Рус. мед. журн. - 2011. - Т. 19, № 15. - С. 987-991.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практ. применение [Текст] / Франц Александер ; [пер. с англ. С. Могилевского]. - М.: ЭКСМО-пресс, 2002. - 350, [1] с.

3. Амозова И. В. Психосоматические и патофизиологические маркеры атопического дерматита у подростков, их влияние на качество жизни, подходы к терапии и реабилитации [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук

/ Амозова И. В. - Екатеринбург, 2005. - 35 с.

4. Антропов Ю. Ф. Дерматологическая психиатрия детского возраста [Текст] / Ю. Ф. Антропов. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. - 423 с.

5. Антропов Ю. Ф. Психосоматические аспекты кожных аллергических проявлений у детей [Текст] / Ю. Ф. Антропов, В. А. Балабанова // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. - 2005. - № 6. - С. 21-29.

6. Атопический дерматит [Текст] / Ю. В. Сергеев, О. И. Иванов, Н. С. Потекаев [и др.] ; под ред. Ю. В. Сергеева. - М.: Медицина для всех, 2002. - 181, [2] с.

7. Атопический дерматит: наружная терапия [Текст] : иллюстрированный атлас : рос. нац. согласит. док. по атопич. дерматиту / под общ. ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. - М.: Фармарус Принт, 2002. - 67, [1] с. : ил.

8. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей [Текст] : рос. нац. согласит. док. по атопич. дерматиту / под общ. ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. - М.: Фармарус Принт, 2002. - 191 с.

9. Балаболкин И. И. Атопический дерматит у детей : [Текст] / И. И. Балаболкин, В. Н. Гребенюк. - М.: Медицина, 1999. - 237, [1] с.

10. Белоусов Ю. В. Психотерапия в детской гастроэнтерологии : учеб. пособие [Текст] / Ю. В. Белоусов, В. А. Скумин ; Центр. ин-т усоверш. врачей. - М.: [б. и.], 1987. - 115 с.

11. Белоусова Т. А. Дифференцированный подход к выбору наружных глюкокортикостероидов в терапии дерматозов [Текст] / Т. А. Белоусова, Н. Н. Лукашова // Клинич. дерматология и венерология. - 2006. - № 3. - С. 74-78.

12. Бизюк А. П. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ) [Текст] : метод. рек. / А. П. Бизюк, Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев. - СПб.: Изд-во Психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 2005. - 23 с.

13. Бройтигам В. Психосоматическая медицина [Текст] : пер с нем. / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 373 с.

14. Быков В. Л. Частная гистология человека [Текст] / В. Л. Быков. - 2 изд., перераб. и доп. - СПб.: Сотис, 2001. - 304 с.

15. Бычкова Н. Ю. Качество жизни больного при атопическом дерматите [Электронный ресурс] / Н. Ю. Бычкова, О. П. Поздеев, А. Н. Юркина : тез. сообщ. на 3 Всерос. конгр. Дерматовенерологов, Казань, 27-30 окт. 2009 г. // Дерматология в России : нац. сервер дерматологии. - Электрон. дан. - [М.: б. и., б. г.]. - Режим доступа: http://www.dermatology.ru/ collections/kachestvo- zhizni-bolnogo-pri-atopicheskom-dermatite. - Загл. с экрана. - (Дата обращения: 18.04.2014).

16. Вассерман Л. И. Медицинская психодиагностика : теория, практика, обучение [Текст] / Л. И. Вассерман, О. Ю. Щелкова. - М.: Академия, 2003. - 736 с.

17. Власов В. В. Введение в доказатульную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. - С. 392.

18. Вельтищев Ю. Е. Прогресс генетики и его значение для педиатрии [Текст] / Ю. Е. Вельтищев, А. Д. Царегородцев, T. 3. Казанцева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 5. - С. 6-13.

19. Влияние современных анксиолитиков на динамику качества жизни больных хроническими дерматозами / Т. Б. Меркулова, Е. В. Орлов, А. А. Шакшина // Клиническая дерматология и венерология. - М., 2011. -

№ 6. - С. 79-82.

20. Гареев Е. М. Краткий обзор базовых методов математико-статистической обработки медико-биологической информации. - Уфа, 2009. - С. 334.

21. Герасимов А. С. Медицинская статистика. - М., 2007. - С. 480.

22. Гущин И. С. Контроль глюкокортикостероидами клеточных функций в аллергическом ответе [Текст] / И. С. Гущин // International Journal of Immunorehabilitation. - 1999. - № 11. - С. 108-116.

23. Дерматореспираторный синдром [Текст] / В. А. Ревякина, Л. Ф. Казначеева, А. В. Молокова, М. Ю. Денисов // Аллергология. - 2000. - № 4. - С. 42-44.

24. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом [Текст] / В. В. Остришко, О. Л. Иванов,

B. C. Новоселов, Д. Б. Колесников // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1998. - № 2. - С. 34-37 ; № 3. - С. 40-43.

25. Дигилова Н. Д. Показатели гуморального иммунитета и некоторых интерлейкинов при атопическом дерматите у детей [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Д. Дигилова ; НИИ педиатрии Науч. центра здоровья детей Рос. АМН [и др.]. - М., 1999. - 25 с.

26. Димиева Г. М. Особенности цитокинового и иммунокомплексного механизмов, регуляции содержания IgE у больных атопическим дерматитом [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. М. Димиева ; Рос. АМН НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. - М., 1999. - 24 с.

27. Донцова Е. В. Оценка психосоматических нарушений у больных атопическим дерматитом и их динамика при проведении комплексного лечения с использованием дельтарана и низкоинтенсивной лазерной терапии [Текст] / Е. В. Донцова // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - Т. 18. -

№ 2. - С. 423-425.

28. Дороженок И. Ю. Депрессивные расстройства у пациентов дерматологической клиники [Текст] / И. Ю. Дороженок, Е. Н. Матюшенко // Мед. помощь. - 2006. - № 6. - С. 26-28.

29. Дороженок И. Ю. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи [Текст] / И. Ю. Дороженок, Т. А. Белоусова // Вестн. последиплом. мед. образования. - 2003. - № 3/4. - С. 42-46.

30. Дороженок И. Ю. Психические расстройства при хронических дерматозах легкой и умеренной тяжести [Текст] / И. Ю. Дороженок // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. - 2012. - № 1. - С. 29-36.

31. Дороженок И. Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов) [Текст] : обзор лит. Ч. 1 / И. Ю. Дороженок // Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - № 1. - С. 41-47.

32. Дороженок И. Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов) [Текст] : обзор лит. Ч. 2 / И. Ю. Дороженок // Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - № 3. - С. 50-59.

33. Дубровина Л. Н. Особенности вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса при атопическом дерматите у подростков [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Л. Н. Дубровина. - Томск: [б. и.], 2008. - 151 с.

34. Елькин В. Д. Психовегетативные дисфункции у больных хроническими дерматозами и влияние на них активного двигательного режима [Текст] / В. Д. Елькин // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2002. - № 1. - C. 14-18.

35. Зайцева О. Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / О. Г. Зайцева - СПб., 2000. - 20 с.

36. Значение уровня субстанции Р у больных хронической психогенной крапивницей / Е. А. Орлова [и др.] // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: сб. материалов XVI юбилейной Межрегион. науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России. - Пенза, 2012. - С. 287-288.

37. Иванов О. Школа для больных атопическим дерматитом: новая реабилитационная обучающая программа / О. Иванов, А. Львов, Т. Косцова // Врач. - 2007. - № 2. - С. 56-58.

38. Иванова И. Н. Социально-психологические исследования в дерматологии [Текст] / И. Н. Иванова ; Федер. агентство по здравоохранению и соц. развитию, Волгогр. гос. мед. ун-т. - Волгоград : Изд-во ВолГМУ, 2007. - 195 с.

39. Иовлев Б. В. Беседа как интерактивный метод клинико-психологической диагностики [Электронный ресурс] / Б. В. Иовлев, О. Ю. Щелкова // Мед. психология в России: сетевое изд. - Электрон. дан. - Ярославль. - 2011. - № 4 (9).

- Режим доступа: http:// www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2011_4_9/nomer

/nomer01.php. - Загл. с экрана. - (Дата обращения: 19.06.2013).

40. Ишутина Н. П. Клинико-психологические аспекты дезадаптации при атопическом дерматите [Текст] / Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Клиническая психология: материалы I Междунар. конф. памяти Б. В. Зейгарник. - М., 2001. - С. 133-135.

41. Казначеева Л. Ф. Психоэмоциональный статус детей с атопическим дерматитом на фоне восстановительного лечения [Текст] / Л. Ф. Казначеева, В. В. Массерова // Вестн. Новосибир. гос. ун-та. Сер.: Биология, клиническая медицина. - 2008. - Т. 6., вып. 2. - С. 126-130.

42. Каурова Т. В. Медико-социальные и клинико-этические особенности хронических дерматозов у детей старшего возраста [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Т. В. Каурова. - СПб., 2011. - 260, [5] с.

43. Клиническая аллергология [Текст] : руководство для практ. врачей / Р. М. Хаитов, И. С. Гущин, Н. И. Ильина [и др.] ; под ред. Р. М. Хаитова. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 623 с.

44. Клиническая иммунология и аллергология [Текст] / Г. Лолор-младший; под ред. Г. Лолор-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. - М.: Практика, 2000.

- 806 с.

45. Клиническая психология [Текст] : учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского.

- СПб.: Питер, 2002. - 960 с.

46. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / гл. ред. А. А. Кубанова; Российское о-во дерматовенерологов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 299, [1] с.

47. Ковальчук Л. В. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и при иммунопатологии [Текст] / Л. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев // Итоги науки и техники. Сер.: Иммунология. - М., 1991. - Т. 27. - С. 32-36.

48. Комплексное лечение хронических дерматозов, связанных со стрессом [Текст] / А. В. Сухарев [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2008. -

№ 5. - С. 58-60.

49. Короткий Н. Г. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение [Текст] / Н. Г. Короткий, А. С. Боткина // Трудный пациент. - 2007.

- № 10. - С. 5-10.

50. Короткий Н. Г. Новые пути введения лекарственных средств при лечении хронических дерматозов // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы V научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика». - 2006. - № 3-4. - С. 42.

51. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. Атопический дерматит. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и терапии. Лекции по актуальным проблемам педиатрии. РГМУ. - М., 2000. - С. 471-480.

52. Котельников Г. П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика [Текст] : монография / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель; Минздрав Российской Федерации, ГБОУ ВПО Самарский гос. мед. ун-т. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 239, [2] с.

53. Кохан М. М. Эффективность сочетанного применения наружных средств терапии и увлажнения кожи у больных атопическим дерматитом [Текст] / М. М. Кохан // Вестн. дерматологии и венерологии. - 2007. - № 4. - С. 55-60.

54. Кочергин Н. Г. Атопический дерматит [Текст] / Н. Г. Кочергин // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 1998. - № 5. - С. 59-65.

55. Кочергин Н. Г. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза [Текст] / Н. Г. Кочергин, Л. М. Смирнова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2006. - № 4. - С. 11-15.

56. Кочергин Н. Г. Качество жизни и приверженность к лечению при атопическом дерматите [Текст] / Н. Кочергин, А. Мельниченко, У. Билалова

// Врач. - 2011. - № 13. - С. 74-77.

57. Кочергин Н. Г. К вопросу о местной кортикостероидной терапии [Текст] / Н. Г. Кочергин, Т. А. Белоусова // Рос. журн. кож. и венерол. болезней. - 2001. - № 2. - С. 28-31.

58. Кочергин Н. Г. Циклоспорин А при атопическом дерматите (механизмы иммуносупрессии и клиническая эффективность) [Текст] / Н.Г. Кочергин, И. С. Потекаев. - М., 1999. - 24 с.

59. Крюкова Т. Л. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) [Текст] / Т. Л. Крюкова, Е. В. Куфтяк // Журн. практ. психолога. - 2007. - № 3. - С. 93-112.

60. Кубанова А. А. Атопический дерматит. Клинические рекомендации; Российское общество дерматовенерологов. - М.: ДЭКС-Пресс, 2010. - С. 12-36.

61. Кубанова А. А. Концепция и определение качества жизни больных в дерматовенерологии / А. А. Кубанова, А. А. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 4. - С. 16-19.

62. Кудрявцева Е. В. Локоид и современные подходы к наружной терапии атопического дерматита [Текст] / Е. В. Кудрявцева, А. В. Караулов // Иммунология, аллергология, инфектология. - 2003. - № 4. - С. 57-62.

63. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атонического дерматита [Текст] / Н. В. Кунгуров // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1999. - № 3.

- С. 14-17.

64. Кухтова Н. В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и венерическими заболеваниями [Текст] / Н. В. Кухтова // Вестник Витеб. гос. мед. ун-та. - 2009. - Т. 8. - № 4. - С. 1-13.

65. Лекрон Л. Добрая сила: (самогипноз) [Текст] / Лесли М. Лекрон; пер. с англ. В. Полякова. - М.: Писатель, 1993. - 208 с.

66. Лесик Н. В. Патогенетическая терапия больных атопическим дерматитом на основе клинико-психо-вегето-иммуных взаимодействий [Текст]: дис. … канд. мед. наук / Н. В. Лесик. - М., 1988. - 274 с.

67. Ломоносов К. М. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при различных заболеваниях кожи [Текст] / К. М. Ломоносов // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2009. - № 2. - С. 27-31.

68. Лусс Л. Роль психосоматических расстройств при атопическом дерматите. Возможности коррекции [Текст] / Л. Лусс // Доктор.Ру. Сер.: Аллергология. Дерматология. - 2010. - № 2 (53). - С. 55-59.

69. Лусс Л. В. Коррекция иммунных нарушений при атопическом дерматите у детей [Текст] / Л. В. Лусс // Consilium medicum. Прил.: Педиатрия. - 2011. - № 1. - С. 16-20.

70. Лусс Л. В. Эпидемиология аллергодерматозов [Текст] / Л. В. Лусс // Атопический дерматит - 2000 : материалы междунар. конф. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. - С. 76-77.

71. Львов А. Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Львов - М., 2001. - 183 с.

72. Львов А. Н. Психогенная провокация при атопическом дерматите: психосоматические параллели [Текст] / А. Н. Львов, А. В. Миченко, О. Л. Иванов // Альманах клинической медицины. - 2007. - № 15. - С. 213-215.

73. Макроносова М. Влияние Staphylococcus aureus на течение атопического дерматита [Текст] / М. Макроносова // Аллергология. - 2003. -

№ 1. - С. 46-51.

74. Макроносова М. Ф. Значение колонизации кожи St. Aureus для дифференцифльной диагностики атопического дерматита [Текст] / М. Ф. Макроносова, A. B. Максимова // Рос. мед. журн. - 1997. - № 5. - С. 37-39.

75. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика [Текст] : справ. практ. психолога / И. Г. Малкина-Пых. - М.: Эксмо, 2005. - 992 с.

76. Матюшенко Е. Н. Дисморфофобия в дерматологической практике: (аспекты клиники, типологии и терапии) [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Н. Матюшенко; ГБОУ ВПО Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова Минздрава России. - М., 2013. - 24 с.

77. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммуной системы [Текст] / Н. И. Ильина, И. С. Гущин, Т. В. Латышева [и др.]; Межведомств. науч. совет по иммунологии и др. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Новости, 2001. - 118 с.

78. Метилпреднизолона ацепонат в комплексной терапии хронических дерматозов: анализ тактических ошибок применения [Текст] / Е. Н. Волкова,

Д. А. Ланге, Ю. А. Родина, М. В. Тарасова // Клиническая дерматология и венерология. - М., 2010. - № 5. - С. 84-88.

79. Методические разработки «Аллергошкола» [Текст] : образовательные программы для больных по аллергологии / Н. И. Ильина, И. В. Сидоренко, Н. Ю. Сенкевич, А. С. Белевский. - М., 1998. - 22 с.

80. Миченко А. В. Атопический дерматит и стресс: психосоматические соотношения [Текст] / А. В. Миченко // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - № 2. - С. 23-27.

81. Миченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств [Текст] : обзор лит. / А. В. Миченко, А. Н. Львов // Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - № 1. - С. 47-52.

82. Миченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств, их классификация и комплексная терапия [Текст] : автореф. дис.

… канд. мед. наук / А. В. Миченко; ГОУ ВПО Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова Росздрава. - М., 2009. - 24 с.

83. Набиуллина Р. Р. Механизмы психологической защиты и совладания со стрессом [Текст] : учеб. пособие / Р. Р. Набиуллина, И. В. Тухтарова. - Казань: Изд-во Казан. гос. мед. акад., 2003. - 83 с.

84. Назаров Р. Н. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении атопического дерматита [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Р. Н. Назаров. - СПб., 2004. - 143 с.

85. Общая аллергология [Текст] : в 2 т. Т. 2 / К. Н. Крякунов, А. В. Емельянов, Е. И. Шмидт [и др.] ; под ред. Г. Б. Федосеева. - СПб.: Нормед-Издат, 2001. - 464 с.

86. Общая аллергология [Текст] / К. Н. Крякунов, А. В. Емельянов, Е. И. Шмидт [и др.]; под ред. Г. Б. Федосеева. в 2 т. - Т. 1. - СПб.: Нормед- Издат, 2001. - 816 с.

87. Опыт применения препарата Рузам в лечении атопического дерматита у детей [Текст] / И. И. Балаболкин, Е. А. Цветкова [и др.] // Материалы Международного Конгресса по атопическому дерматиту. - Екатеринбург, 2000. - С. 214.

88. Организация и проведение занятий в аллергошколе [Текст] / Н. И. Ильина, И. В. Сидоренко, А. С. Белевский, Н. Ю. Сенкевич // Аллергия, астма и клиническая иммунология. - 1998. - № 11. - С. 17-25.

89. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду [Текст] / под ред. Ю. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. - М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. - 408 с.

90. Особенности психоэмоционального статуса у дерматологических больных [Текст] : обзор / Е. В. Дворянкова, М. В. Горячкина, З. Э. Рагимова // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. - 2007. - № 3. - С. 52-55.

91. Отношение к болезни подростков с атопическим дерматитом по данным психологического тестирования [Текст] / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Е. П. Рогатных, Н. А. Рычкова // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 187.

92. Панов М. К. Психосоматический этюд или рисование двумя руками [Электронный ресурс] / М. К. Панов // Журнал практической психологии и психоанализа : ежекварт. науч.-практ. журн. электрон. публ. / Ин-т практ. психологии и психоанализа. - Электрон. журн. - М., 2009. - № 3. - Режим доступа: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2620& sphrase_id

=4046. - Загл. с экрана. - (Дата обращения: 12.04.2013).

93. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: межкультур. и междисциплинар. аспекты на примере 40 историй болезни [Текст] / Н. Пезешкиан ; пер. с нем. Т. В. Куличенко. - М.: Медицина, 1996. - 463 с.

...