Оптимизация лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса

* - различия статистически значимы при р < 0,05

Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации - неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития атопического дерматита.

В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии.

Рисунок 5. Результаты исследования копинг-стратегий методикой Лазаруса-Фолкмана (m)

Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (t = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (t = 2,03, при р < 0,05). Конфронтационный копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной агрессии в клинической группе, менее выраженной готовности вступать в открытые конфликты и идти на риски. То же касается и способности к положительной переоценке негативного события, которая свойственна небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего.

Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

3.4 Анализ теста рисуночной фрустрации С. Розенцвейга

Данные по основным параметрам методики рисуночной фрустрации Розенцвейга и расчетам статистической значимости различий между выборками представлены в таблице 5.

Анализ типов фрустрационных реакций показывает, что и вклинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее. Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия. В клинической группе E-D реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27-30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,4 %).

Таблица 5

Рисунок 6. Результаты исследования фрустрационной толерантности методикой С. Розенцвейга (m)

E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица.

Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Эти данные (рис. 6) подтверждают данные методики Лазаруса-Фолкмана о снижении выраженности конфронтационного копинга.

3.5 Выводы о индивидуально-психологических характеристиках

На основании результатов психодиагностического исследования можно сделать ряд выводов о индивидуально-психологических характеристиках, свойственных большинству больных атопическим дерматитом.

1. Больные атопическим дерматитом испытывают связанный с заболеванием выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации. Ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние.

2. Высокий уровень алекситимии больных атопическим дерматитом свидетельствует о сниженной способности к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания.

3. Больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения.

4. Больные атопическим дерматитом склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта.

Глава 4. Влияние терапии на результаты клинико-психологического исследования

4.1 Оценка показателей индекса SCORAD и ДИКЖ

Характеристика клинической группы по степени тяжести АД

АД средней тяжести (индекса SCORAD 20-40) был диагностирован у 53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяж?лое течение (индекса SCORAD > 40).

В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД. Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %), у 13 исследуемых (16,3 %) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов (7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму (рис. 7).

Рисунок 7. Формы АД исследуемых пациентов

При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов - рис. 8).

Рисунок 8. Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD в исследуемой выборке

Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяж?лым течением 48 ± 8,9 баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01.

Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), который представляет собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, которые так или иначе могут быть ущемлены состоянием кожного заболевания в данный отрезок времени. На каждый вопрос пациент отвечал на выбор из четырех предложенных (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия), кодирующихся соответственно 3, 2, 1, 0, а сумма из 10 составляла собственно

ДИКЖ конкретного пациента на данный отрезок времени. Максимальное значение индекса - 30 баллов, минимальное - 0. Чем больше баллов, тем большее влияние оказывает заболевание на качество жизни.

При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое настроение - 2,78 ± 0,02 балла.

Среднее значение при оценке профессиональной активности составило 1,52 ± 0,01 балла. В наибольшей степени ограничивает больных в достижении успехов на работе/школе, препятствует продвижению в карьере (1,76 ± 0,02 балла).

Удовлетвор?нностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ.

При оценке шкалы, которая раскрывает самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла.

Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ± 0,01 балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла).

Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов, которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ 23,24 баллов соответствовали пациенту с тяж?лым упорно рецидивирующим течением АД.

Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса.

После изучения исследуемой выборки следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения Тетраметилтетраазабициклооктандиона - «дневной транквилизатор» с выраженной анксиолитической активностью и высоким профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил- 2,4,6,8-тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий.

Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5, преднизолон 30-60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы (II группа; 40 человек) дополнительно использовали препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течении 1 месяца. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель.

Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов. Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей ДИКЖ в группе, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, также отмечались в лучшую сторону с большим преимуществом по интенсивности снижения показателей: 6,05 ± 0,83 в 1-ой группе (I группа) со стандартным лечением и 4,2 ± 0,69 баллов соответственно 2-ой группы (II группа) с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63, в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно.

Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа) составила в на 73 % через 4 недели и ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через 4 недели продолжали улучшаться до 85% соответственно через 12 недель (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика изменения ДИКЖ в исследуемых группах

4.2 Динамика личностной и ситуативной тревожности

* - различия статистически значимы при р < 0,05

У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраметилтетраазабициклооктандиона - отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности. Поскольку личностная тревожность является устойчивой характеристикой личности, ее значительного снижения за 12 недель не произошло, что подтверждается отсутствием значимых изменений.

Ситуативная тревожность связана с конкретной жизненной ситуацией, в данном случае - ситуацией лечения. Она в большей степени подвержена медикаментозной коррекции. Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта и Тревожной оценки перспектив (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика тревожности у пациентов, проходящих лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (II группа)

Таким образом, у пациентов, получавших лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом, произошло значимое улучшение эмоционального состояния, проявившееся в повышении эмоционального фона и снижении эмоционального напряжения, а также в снижении тревожности, связанной с неблагоприятным исходом заболевания. Другие показатели в структуре ситуативной тревожности достоверно не изменились.

Это в свою очередь говорит о том, что различие в показателях указывает на значимость коррекции психологического дискомфорта при помощи медикаментозной (противотревожной) терапии с использованием Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Продление приема Тетраметилтетра- азабициклооктандиона до 12 недель в пострецидивном периоде способствует улучшению показателей SCORAD и ДИКЖ.

4.3 Статистическая обработка и представление результатов оценки эффективности вмешательства

При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них - четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы (Герасимов А. С., 2007; Гареев Е. М., 2009). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия х2 - квадрата с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5).

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине (Власов В. В., 2007).

За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда SCORAD был больше 40 баллов, а ДИКЖ больше 20 баллов.

Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 9).

Таблица 9

Таблица сопряженности