Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ) КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ФУВ

САЕНКО ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса

1.3 Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

1.4 Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса

1.4.1 Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе

1.4.2 Сепсис-индуцированная острая почечная недостаточность

1.4.4 Актуальность раннего начала экстракорпоральной детоксикации при сепсисе

1.5 Объективная оценка прогностических факторов сепсиса

1.6 Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (PiCCO технология) для прогнозирования течения и исхода сепсиса

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения

2.2 Методы обследования

2.3 Комплексная терапия

2.4 Статистический анализ данных

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

3.1 Характеристика исходного состояния пациентов в группах

3.2 Сравнительная оценка клинического течения абдоминального сепсиса в группах больных на 2-3, 5-6 сутки

3.3 Характеристика клинического течения и исхода абдоминального сепсиса в зависимости от тактики ведения

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА PICCO

4.1 Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группах

4.2 Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВВГД - вено-венозный гемодиализ

ВВГДФ - вено-венозная гемодиафильтрация ВВГФ - вено-венозная гемофильтрация

ВУО - вариабельность ударного объема

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИФС - индекс функции сердца

КДО - конечно-диастолический объем ОПЛ - острое повреждение легких

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПОН - полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

ССВР - синдром системной воспалительной реакции ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление ЭКПД - экстракорпоральная детоксикация IL - интерлейкин

PaO2/FiO2 - индекс оксигенации TNFб - фактор некроза опухоли б

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на многолетнюю историю изучения, множество накопленных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностических подходах и терапевтической стратегии, сепсис остается одной из самых изучаемых патологий. Абдоминальный сепсис до сих пор остается одной из ведущих причин летальности пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [29, 33, 39,56, 66, 106, 158,161].

Ключевыми моментами терапии абдоминального сепсиса являются хирургическая санация очага инфекции и антибактериальная терапия. Устранение инфицированного/деструктивного очага является важнейшим детоксикационным мероприятием, адекватность которого является залогом выздоровления больного в большинстве случаев [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Адекватная антибактериальная терапия, проводимая в раннем периоде заболевания, вкупе с устранением очага оказывает выраженный деконтаминационный эффект, что также важным образом способствует благоприятному исходу заболевания [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Однако не всегда данные мероприятия гарантируют стабилизацию состояния пациента. Запуск системных воспалительных каскадов и их повреждающее действие на органы и ткани организма требует проведения комплексной интенсивной терапии в раннем периоде заболевания, направленной на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений даже при условии устранения инфекционного/деструктивного очага [33,45, 51, 52, 96,104].

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКПД) занимает достаточно взвешенное место в современной медицине. На сегодняшний день ЭКПД входит в международные рекомендации терапии сепсиса и септического шока [60, 148]. Ее применение в комплексе лечения абдоминального сепсиса способствует устранению системной дизоксии, нивелированию последствий тотальныхнарушений микроциркуляции, стабилизации собственных систем гомеостаза организма [7, 24, 28, 29, 30, 33, 39, 160, 165]. Это благоприятно сказывается на течении заболевания.

Исследователи в клинических и экспериментальных наблюдениях отмечают улучшение респираторной, миокардиальной, экскреторной, детоксикационной функций, стабилизацию волемического статуса среди пациентов с сепсисом на фоне проведения ЭКПД [4, 24, 34, 39, 48, 152, 160,165, 169].

Однако, несмотря на огромное количество исследований в этой области, четких данных о влиянии ЭКПД на снижение летальности пациентов с абдоминальным сепсисом до сих пор не получено. Авторы рассматривают различные методики гемокоррекции, а в научных работах нет единства выбора конечных точек исследования [172].

Тем не менее, единая концепция применения ЭКПД у септических пациентов существует и сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно-важных органов [26, 29, 30, 113].

Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения ЭКПД в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Не вызывает сомнений проведение заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН). Но на современном этапе такой подход является нерациональным ввиду потери почечной функции, что заведомо утяжеляет прогноз [9, 30, 37]. Возможность сохранения функции почек, так же как и поддержания адекватной работы других органов и систем привело к появлению тактики раннего начала ЭКПД по так называемым «внепочечным» показаниям.

Ведутся дискуссии на предмет что именно считать ранним началом ЭКПД, какие маркеры считать опорными для начала гемокоррекции. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход сепсиса, является главной задачей для своевременного старта экстракорпоральной терапии. Крах системы микроцируляции при сепсисе запускает и замыкает множество «порочных кругов», парализуя нормальное функционирование всех органов и систем. Комплекс мероприятий интенсивной терапии на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН) сам по себе может провоцировать усугубление дисфункции организма. Достаточно агрессивная тактика ведения септических пациентов продиктована степенью выраженности тех или иных нарушений гомеостаза. Однако, учитывая сложный патогенез тканевых и органных нарушений при сепсисе, невозможно себе представить проведение полноценной терапии без полноценной системы мониторинга. Очевидным является тот факт, что динамика факторов, отражающих течение септического процесса, позволит правильно оценивать состояние больного и менять терапевтическую стратегию, согласно течению заболевания у данного конкретного пациента.

Детекция маркеров ранней чувствительности требует не менее чувствительного мониторинга.

Технология инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга - (модифицированная термодилюция PiCCO), заняла прочные позиции в современном ОРИТ в качестве системы мониторинга. Высокая чувствительность и динамичность измерений, прямо и опосредованно отражающая вариации макро- и микрогемодинамики, волемического статуса пациента, делает данную систему весьма ценной для пациентов с абдоминальным сепсисом. Более того, показатели системы PiCCO можно рассматривать как факторы, характеризующие течение заболевания. Соответственно, они могут служить критериями к изменению терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД [16, 70, 97, 165, 167].

Представляется возможным ориентироваться на динамику показателей гемодинамического мониторинга PiCCO для старта ЭКПД (а именно веновенозной гемодиафильтрации (ВВГДФ) для данного исследования) у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Цель работы

Определить показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса.

2. Провести сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции.

3. На основании полученных данных разработать показания к началу экстракорпоральной гемокоррекции (вено-венозной гемодиафильтрации).

4. Оценить эффективность различных временных подходов начала проведения вено-венозной гемодиафильтраци у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Впервые динамика показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PiCCO) рассматривается как диагностический метод, который отражает течение септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Впервые, рассматривая данную методику в качестве предиктора тяжелого течения сепсиса, его данные применены в качестве показания для начала проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые разработан подход к выбору времени начала проведения ВВГДФ у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Выявлены чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса в системе термодилюционного мониторинга PiCCO, которые могут быть применены в качестве критериев для раннего начала ЭКПД (ВВГДФ) у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность ВВГДФ в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса зависит от своевременного начала ее проведения.

2. Данные инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO являются высокочувствительными и отражают отрицательную динамику состояния пациента еще до появления выраженной клинической картины.

3. Проведение ВВГДФ при выявлении отрицательной динамики данных гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO имеет лучшую клиническую эффективность по сравнению с началом ЭКПД по “почечным” показаниям.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный и исследованный подход к определению времени начала ЭКПД у пациентов с абдоминальным сепсисом внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ № 7 ДЗМ.

Апробация работы

Материалы доложены на Х научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012), 8-й международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови» (Москва, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (13-14 декабря 2012), IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 22-23 мая 2014).

Диссертация апробирована 16 апреля 2014 г. на совместной научно- практической конференции коллектива сотрудников кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 1, ГКБ № 12, ГКБ № 7.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 110 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 172 источника.

сепсис абдомальный гемодиафильтрация

1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса

На сегодняшний день сепсис остается одной из ведущих причин летальности пациентов ОРИТ, которая варьирует от 30 до 70% [29, 33, 39, 56, 66, 106, 158, 161]. Исследователи различных стран приводят данные, подтверждающие его достаточно высокую распространенность. Так в США сепсисом заболевают около 750 тысяч человек в год [29, 81, 161]. Европейская статистика указывает 50 - 100 случаев/100 тыс. населения [29, 33, 66]. Статистические данные эпидемиологии сепсиса в России перекликаются с международным исследованием EPIC II: 50 - 73 случая/100 тыс. населения [33].

Заболеваемость сепсисом неуклонно растет [29, 39, 130]. Широкомасштабное исследование, охватывающее 22-летний период, продемонстрировало трехкратное увеличение частоты его случаев [39]. Wang и соавторы опубликовали результаты исследования, выявившие двукратный рост летальности среди данной группы пациентов за семилетний период [106, 161]. Сепсис удерживает позиции в регулярном обзоре Heron десяти ведущих причин смерти пациентов за год [74, 75].

Сепсис и септический шок осложняют течение основного заболевания и сопутствующих патологий. Он является весомой статьей расходов здравоохранения. В странах Европы до 7,6 млрд. евро в год затрачивается на лечение пациентов с сепсисом, в США - 16,7-2 млрд. долларов в год, причем эта сумма продолжает увеличиваться [20, 53, 126, 133]. Как указывает статистика, стоимость лечения пациентов в ОРИТ с сепсисом в 6 раз выше, чем без него, а увеличение статьи расходов в этой области не всегда гарантирует улучшение результата [93, 150]. В Великобритании до 46% от общего числа койко-дней занимают пациенты с сепсисом [133]. Нет четких указаний касательно экономических затрат на терапию данной группы пациентов в России, но очевидно, они могут составлять до 40 % от общего бюджета, выделенного на лечение всех нозологий.

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса

Наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных [5, 35, 162, 164]. Даже в условиях устранения первичного инфекционного очага сохраняется высокая степень вероятности развития септического шока и полиорганной недостаточности [33, 162]. В настоящее время в литературе прочно утвердился термин «абдоминальный сепсис». Он представляет собой системную воспалительную реакцию организма на наличие инфекционного или деструктивного очага в брюшной полости или забрюшинном пространстве и имеет ряд особенностей своем течении и тактике ведения [22,162].

Многолетние исследования данной проблемы позволили сформулировать особенности абдоминального сепсиса:

- существующие множественные или остаточные очаги инфекции;

- быстрое развитие транслокации патогенной флоры и токсинов;

- раннее развитие септического шока, ПОН;

- широкий спектр возбудителей инфекции;

-тесная взаимосвязь и взаимозависимость хирургической и реанимационной тактик ведения;

- высокая летальность [11, 12, 22, 23].

Краеугольным камнем лечения данных пациентов является адекватная хирургическая санация инфекционного и/или деструктивного очага. Ее неполноценность может свести на нет все усилия интенсивной терапии. Устранение патогенного источника в большинстве случаев дает мощный деконтаминационный и детоксикационный эффект [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Однако зачастую объем оперативного вмешательства несоизмерим с функциональными резервами больного [22, 99]. Особенно это касается необходимости в повторных операциях. Операционная травма способна спровоцировать новую волну синдрома системной воспалительной реакции с дальнейшим развитием септического шока и полиорганной недостаточности [23, 35, 162]. Возникновение несостоятельности анастомозов, кровотечений или кишечных свищей, требующих очередного хирургического вмешательства, замыкает порочный круг и усугубляет состояние больного. Кроме того, продолжительная интубация желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), катетеризация магистральных сосудов, мочевыводящих путей, длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) создает возможности для дополнительной контаминации госпитальной флорой. Все это значительно осложняет течение заболевания и повышает риск неблагоприятного исхода [12, 49, 64, 78, 79, 127, 146, 153, 155].

Неотъемлемой частью большинства абдоминальных хирургических патологий является кишечная недостаточность. Большинством исследователей этот синдром рассматривается как один из ведущих факторов ПОН [32, 72, 85, 100, 101, 119, 123, 141]. Выраженная транслокация условно-патогенных микроорганизмов ЖКТ при утрате его барьерной функции способствует поддержанию септического процесса даже в условиях адекватной санации инфекционного/деструктивного очага [11, 20, 22, 32, 50].

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) - основа понимания сепсиса с точки зрения патофизиологии. В ее развитии сегодня определяют несколько фаз:

1. Локальная продукция цитокинов.

2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

3. Генерализация ССВР с дисбалансом про- и противовоспалительной реакции и реализацией дистантных эффектов цитокинов.

4. CARS - синдром компенсаторной противовоспалительной реакции.

5. Дисбаланс иммунитета, развитие иммунопаралича [3, 12, 30, 33].

В основе патогенеза сепсиса лежит активация медиаторных каскадов, которые приводят к генерализованному повреждению эндотелия [12, 14, 20, 33, 35, 55, 81, 112]. Целым рядом исследователей подчеркивается, что интенсивность системной реакции обусловлена в первую очередь организмом хозяина [3, 12, 29, 33, 35, 112, 154]. Изучение и понимание различных патофизиологических механизмов сепсиса показали, что рассматриваемые признаки генерализованного воспаления (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия, нарушение гемодинамики) являются результатом действия собственных субстанций, выделяемых макроорганизмом. Более того, данный процесс неспецифичен [12, 22, 29, 33, 81, 154, 157].

Воспаление брюшины изначально носит приспособительный характер, направленный на ограничение и ликвидацию патогенного очага. Однако ряд цитокинов (фактор некроза опухоли, интерлейкин (IL) -1, IL-6, фактор активации тромбоцитов), накапливаясь в кровотоке, способны реализовать свои дистантные эффекты [12, 20, 22, 35, 55, 154]. Для предотвращения деструктивного воздействия макроорганизм компенсаторно вырабатывает противовоспалительные медиаторы (IL-4 и IL-10). Сохранение баланса про- и противовоспалительного процессов играет ведущую роль в поддержании гомеостаза на данном этапе. При тяжелом сепсисе нарушение данного механизма наступает в кратчайшие сроки. Провоспалительный процесс начинает превалировать, происходит «прорыв» защитных барьеров с развитием системной воспалительной реакции [1, 3, 8, 9, 12, 22, 33, 81, 96]. Массивное высвобождение медиаторов активирует выработку аналогичных субстанций. Это, в свою очередь, запускает различные типы гуморальных реакций, имеющие каскадный характер. Запуск подобных каскадов нарушает функцию эндотелия, который впоследствии сам становится продуцентом провоспалительных цитокинов и медиаторов, поддерживая воспалительную реакцию [12, 14, 55, 112]. При этом наблюдается неспецифический симптомокомплекс, затрагивающий все органы и ткани и характеризующийся тотальными расстройствами микроциркуляции, повышением проницаемости эндотелия с развитием так называемой «капиллярной утечки», возникновением органной и тканевой гипоксии [8, 12, 14, 22, 33]. В результате прогрессирует гипоперфузия органов и тканей, развивается ПОН [1, 12, 20, 89, 98]. Важной чертой именно абдоминального сепсиса является практически одновременное вовлечение большого числа органов и систем в структуру ПОН [22]. Так, развитие острого легочного повреждения с прогрессированием его в респираторный дистресс-синдром, происходит одновременно с развитием сердечно-сосудистой недостаточности [80]. Клинически наблюдается развитие тяжелой гипоксемии, снижение периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда [12, 21, 29, 33, 35, 56]. Сепсис- ассоциированное почечное повреждение отмечается более чем у 40% больных с абдоминальным сепсисом [12, 22, 29, 35, 162]. Печеночная дисфункция и нарушение сознания также отмечаются в рамках развития ПОН не менее, чем у трети пациентов [12, 22, 29, 33, 96]. Относительная гиповолемия и перераспределение органного кровотока способствует развитию органных нарушений и усугубляют гипоперфузию [12, 14, 89, 96, 98].

Однако непрерывная антигенная стимуляция приводит к выраженному истощению иммунной системы [3, 12, 33, 115]. По данным различных исследователей установлено, что высокая летальность тесно связана с развитием иммунопаралича [3, 4, 81, 154].

Септическая иммунодепрессия может реализовываться различными путями. Гиперреактивность противовоспалительной реакции иммунной системы проявляется неконтролируемой массивной выработкой противовоспалительных медиаторов с последующим истощением этого компенсаторного механизма [3, 12, 33, 61, 81].

Анергия, или выраженное снижение пролиферативной и синтетической активности иммунной системы, проявляется ареактивностью на наличие антигена [3,12, 30, 33, 81]. Как показали различные исследования, активация иммунокомпетентных клеток повышает ее восприимчивость к апоптозу [2, 4, 38, 96, 144]. Повторное воздействие на уже активированные клетки индукторов апоптоза приводит к ее гибели [3, 12, 81, 96]. В свою очередь, клетки, погибшие от апоптоза, потенцируют развитие анергии или синтез противовоспалительных цитокинов [2, 30, 33].

Апоптоз-индуцированная потеря иммунных клеток неизбежно имеет место при развитии сепсиса. Прогрессирующая гибель В-лимфоцитов, Т-хелперов, дендритических клеток приводит к глубокой иимунодепрессии, что является неблагоприятным фактором прогноза заболевания [2, 5, 6, 12, 30, 33].

Таким образом, иммунный ответ на инфекцию при сепсисе представлен в виде концепции «хаоса» - многообразия про- и противовоспалительных реакций [12, 30, 33, 55]. Рядом исследователей установлено, что наиболее высокая летальность при сепсисе наблюдается с момента преобладания антивоспалительной реакции и развития иммунодепрессии [2, 3, 5, 6, 29, 30, 33]. На этой стадии течение заболевания может принять неуправляемый характер, а ранее эффективная терапевтическая тактика не принесет нужного результата.

Клинические проявления иммунодепрессии, особенно в ранний период, часто бывают скудными и не позволяют своевременно диагностировать данное состояние [3].

1.3 Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

В 2004 году в рамках кампании «Переживем Сепсис» были опубликованы первые рекомендации по терапевтическому контролю сепсиса и септического шока [60, 61]. В 2013 году опубликованы последняя редакция международных рекомендаций, доработанных согласно результатам проводимых клинических исследований в области всех направлений лечения пациентов сепсисом [148]. Ключевым моментом является целенаправленная интенсивная терапия первые 6 часов от верификации заболевания, что значительно повышает шансы больного на благоприятный исход [12, 45, 51, 52, 96, 104, 110, 114, 148].

Бесспорно, хирургическая санация инфекционного очага и антибактериальная терапия являются необходимыми основами лечения абдоминального сепсиса [12, 30, 33, 36, 59, 96, 104]. Неадекватная антибактериальная терапия является независимым предиктором неблагоприятного исхода и приводит к увеличению летальности на 7,6% [12, 33, 63, 73, 148]. Эмпирическое назначение антибактериальных препаратов широкого спектра с дальнейшей коррекцией, согласно результатам микробиологических исследований сред больного [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Другую важную позицию занимает комплексная интенсивная терапия, направленная на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма в условиях сепсис-индуцированной дизоксии, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений [29, 33, 51, 81, 112]. Восстановление тканевой перфузии, коррекция клеточного метаболизма, снижение степени эндотоксемии являются первоочередными задачами инфузионной терапии. Необходимо достижение целевых значений центрального венозного давления (ЦВД) 8 - 12 мм.рт. ст., среднего артериального давления выше 65 мм. рт. ст., уровня диуреза более 0,5 мл/кг/час, сатурации смешанной венозной крови более 70% [12, 14, 33, 51, 112, 148]. При необходимости проводится увеличение объема инфузии и/или трансфузии, назначение катехоламиновой поддержки [12, 14, 148].

Респираторная терапия проводится в рамках концепции безопасной ИВЛ при развитии острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс- синдрома. Согласно этой концепции, оптимальным является применение дыхательного объема 6 мл/кг идеальной массы тела с регуляцией частоты дыхания для достижения адекватного минутного объема дыхания [12, 21, 33, 51, 56, 105, 148]. Последняя определяется степенью элиминации углекислоты из организма. Применение сочетания подобранного уровня положительного давления в конце выдоха, рекрутмент-маневров и ИВЛ в прон-позиции являются необходимым базисом проведения респираторной терапии [21, 42, 62, 94, 105, 135, 148, 151].

Синдром гиперкатаболизма сопутствует развитию ПОН при сепсисе. Значительное увеличение потребности в источниках энергии и развитие резистентности к потребляемым нутриентам в условиях гипоксии приводит к разрушению собственных клеточных структур. Как результат - прогрессирование эндотоксемии и ПОН [14, 19, 27, 33, 73, 121]. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность требует соответствующей нутритивной поддержки. На современном этапе необходимым является: обеспечение общего калоража 25 - 35 ккал/кг/сут; поддержание уровня гликемии в пределах 8-10 ммоль/л; обеспечение суточной потребности в углеводах (6 г/кг/сут), липидах (0.5 -1 г/кг/сут), белке (1,2 - 2 г/кг/сут); обеспечения потребности в витаминах, микроэлементах, адекватного электролитного состава [12, 14, 19, 33, 51, 76, 116, 121, 137, 140, 148, 149].

Профилактика тромбоза глубоких вен применением низкомолекулярного гепарина и профилактика образования стресс-язв ЖКТ с помощью ингибиторов протоновой помпы и блокаторов Н2-рецепторов являются доказанными профилактическими мероприятиями у пациентов с сепсисом [8, 12, 33, 41, 51, 65, 125, 138, 139, 148].

Данные положения являются основами в комплексе интенсивной терапии сепсиса. Однако обеспечение высокообъемной инфузионной терапии, гиперкалорического питания, антибактериальной терапии, элиминация продуктов обмена и медиаторов воспаления требует от организма повышенной напряженности работы естественных детоксикационных систем [22, 37, 61]. Несостоятельность последних проявляется уже на ранних этапах развития абдоминального сепсиса. Все эти задачи были возложены на методы экстракорпоральной детоксикации.

1.4 Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса

1.4.1 Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе

Среди естественных детоксикационных систем организма выделяют цитохромоксидазную систему печени (окисление), иммунную систему (фагоцитоз), связывание с белками крови, экскреторную (выведение с помощью печени, почек, кишечника, кожи и легких). Все они утрачивают свою состоятельность при сепсисе. Применение экстракорпоральных методов в комплексной терапии абдоминального сепсиса позволяет достигнуть гемодинамической стабильности, дает возможность управления водно- электролитным равновесием, регуляцией температурного баланса, дают больше времени для принятия решений по тактике ведения пациента [4, 22, 33, 34]. Но, помимо указанных задач, ЭКПД при сепсисе имеет важное стратегическое значение, позволяя элиминировать медиаторы провоспалительной и противовоспалительной фаз, активированные факторы крови, продукты паракоагуляции и другие вещества, являющиеся результатом гиперфункционирования иммунной системы и оказывающие повреждающее действие на ткани и клетки [1, 4, 8, 12, 22, 29, 33, 34, 61].

Поиск возможностей целенаправленного вмешательства в патологический процесс не принес желаемого результата [28, 29, 30, 39]. Развивающиеся патологические иммунные реакции сопровождаются пересечением про- и противовоспалительных стимуляций [29, 34]. Кроме того, отдельные медиаторы могут оказывать как провоспалительное, так и противовоспалительное действие [39]. Выявление и удаление отдельных субстанций, коррелирующих с уровнем летальности (IL-1, эндотоксин, IL-4, IL-10), не внесло значимого вклада в снижение общей летальности в рамках мощного каскада медиаторов [30]. В связи с этим предполагается, что широкое и неспецифическое удаление всего спектра патогенных молекул при сепсисе может стать наиболее эффективной терапевтической стратегией [28, 29, 30, 39].

Широко упоминаются на сегодняшний день гипотезы выработки, распространения и накопления медиаторов воспаления в различных секторах организма [7, 28, 29, 30, 33]. Такие данные дают возможность разработки более глубокой и эффективной методики их удаления.

1) Гипотеза пиковой концентрации была выдвинута Ronco и Bellomo. Она выдвигает в качестве основы патогенеза сверхвысокий уровень патологических субстанций. При этом медиаторы могут находиться в избыточном количестве в любом секторе одновременно, в разное время (теория последовательных пиков) или в разных отделах (теория параллельных пиков). Предполагается, что широкое удаление цитокинов и медиаторов из общего кровотока уменьшает дистантное поражение органов и систем [7, 28, 39, 78, 162].

2) Предыдущая концепция не рассматривает снижение объема цитокинов и медиаторов из межклеточного и тканевого пространства. Рядом исследователей была отмечена клиническая эффективность применения ЭКПД при неизменной концентрации их в кровотоке. Гипотеза пороговой иммуномодуляции (концепция Honore) объясняет, что удаление медиаторов и цитокинов из тканей и межклеточного пространства наблюдается после удаления их порогового объема из кровотока. Это способствует прерыванию ряда патологических каскадов [7, 78].

3) На основании гипотезы доставки медиаторов (концепция Alexander) подтверждена эффективность высокообъемных методик очищения крови. Было показано, что сопутствующее увеличение скорости лимфотока способствует выведению медиаторов и цитокинов в кровь, где они становятся более доступными для элиминации [7, 78].

Различные подходы терапии сепсиса имеют свое целью устранить тотальную дизоксию и подержать гомеостаз организма в условиях системных нарушений до восстановления собственного защитного потенциала. Однако достаточно непросто обеспечить адекватную волемическую нагрузку в условиях повышенной капиллярной проницаемости и угрозе развития интерстициального отека. Массовая гибель микроорганизмов после начала антибактериальной терапии сопровождается высвобождением бактериальных эндотоксинов или клеточной бактериальной стенки, потенцируя ССВР [33]. Необходимость обеспечения адекватной оксигенации требует применения достаточно жестких режимов ИВЛ, что так же может усиливать выработку медиаторов и цитокинов, поддерживая воспалительный процесс [21]. Обеспечение соответствующей потребности в нутриентах в условиях гиперкатаболизма и накопления избыточного количества азотистых продуктов обмена становится практически неосуществимым [19, 33, 73, 121].

Способность экстракорпоральных методов влиять как на уровень азотистых продуктов обмена, водно-электролитный баланс, так и на индукторы и продукты системного воспаления стала весьма весомой в комплексном лечении абдоминального сепсиса [22, 78, 82, 156, 160, 169].

За последние годы накоплен достаточно большой опыт применения экстракорпоральных методик очищения крови у больных. В современной интенсивной терапии наибольшее распространение получили методы продленной вено-венозной гемофильтрации/гемодиафильтрации (ВВГФ/ВВГДФ). Причем метод ВВГДФ, сочетая диффузию и конвекцию, обеспечивает лучшее очищение крови от крупных и средних молекул. Общемировые экпериментальные и клинические исследования показали улучшение респираторной функции, параметров гемодинамики, снижение потребности в катехоламиновой поддержке, а также увеличение общего процента выживаемости среди пациентов с сепсисом, лечившихся с применением ВВГДФ. Кроме того, применение конвекционной методики обеспечивает наилучшую гемодинамическую стабильность по сравнению с диффузией. Патофизиологически механизм объясняется тем, что при ВВГДФ в ответ на удаление жидкости, периферическое сопротивление увеличивается для поддержания АД, а при вено-венозном гемодиализе (ВВГД) оно, наоборот, снижается [4, 24, 34, 39, 48, 152, 160, 165, 169]. Эти и многие последующие исследования являются весомым вкладом в изучение настоящей проблемы, однако они не были рандомизированными и многоцентровыми, что не позволяет сделать решающего заключения. Это заставляет вести дальнейший поиск путей оптимизации экстракорпорального очищения крови, совершенствовать материалы и саму технологию, подбирать оптимальные параметры и показания.

1.4.2 Сепсис-индуцированная острая почечная недостаточность

Развитие ОПН при сепсисе является независимым фактором неблагоприятного исхода и ассоциировано с ростом летальности до 70% [22, 37, 43, 78, 87,120, 132, 162, 170].

Указывается, что развитие ОПН происходит уже в первые 24 часа от момента поступления в реанимационное отделение [43]. Более того, ее развитие усугубляет течение полиорганной дисфункции, пациенты с сепсис- индуцированной ОПН заведомо более тяжелые, нежели с несептической ОПН [9, 43, 46, 103, 120, 162, 168].

Развитие ОПН при сепсисе отмечается с частотой до 19% [20, 30, 37, 132], а при тяжелом сепсисе - до 40 - 50% [22, 29, 35, 37, 162].

Механизмы ОПН при сепсисе многогранны. Почка является наиболее уязвимой к гипоперфузии и гипоксии [20, 29].Прекращение кровотока в ней около 2-х часов способно привести к необратимой ОПН [20]. Гиповолемия, гипотензия, поражение системы микроциркуляции являются ведущими компонентами развития почечного повреждения [37, 103, 132, 162]. Однако патогенез сепсис- индуцированной ОПН гораздо шире, нежели просто гипоперфузия. Особенностью является то, что ОПН при сепсисе может возникать в условиях сохраненной и даже повышенной перфузии. Вероятно, наибольшее значение имеет изменение внутрипочечной гемодинамики. Некоторыми исследователями рост ренальной васкулярной резистентности почек рассматривается как один из ключевых гемодинамических факторов [30, 46, 47]. Кроме того, бактериальные липополисахириды способны оказывать прямое повреждающее действие на канальцевый эпителий и клетки почек, стимулируя выработку медиаторов воспаления и поддерживая общий воспалительный процесс в организме [29, 30]. При сепсисе наблюдается активация апоптоза различных почечных клеток и развитие канальцевого некроза [29, 30, 162].

Развитие острой почечной недостаточности при сепсисе является абсолютным показанием («почечные» показания) для проведения экстракорпоральной гемокоррекции [8, 9, 25, 30, 37, 148]. До относительно недавнего времени показаниями для начала ЭКПД при септической ОПН служили критерии, применявшиеся в нефрологической практике для лечения хронической почечной недостаточности [9, 30]. Однако такой подход на современном этапе был пересмотрен.

Необходимые показания для начала ЭКПД у больных с ОПН были разработаны еще в 1998г. В 2001г. Они были доработаны для больных в критическом состоянии и расширены добавлением так называемых

«внепочечных» показаний: необструктивная олигурия (темп диуреза менее 200 мл за 12 ч) или анурия; метаболический ацидоз (рН < 7,1); азотемия; гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л; уремические миокардит, энцефалопатия, нейропатия; коагулопатия, требующая замещения большими объемами кровезаменителей; клинически выраженная гипергидратация; гипертермия более 39,5С; прогрессирующая диснатриемия (натрий плазмы более 160 или менее 115 ммоль/л) [22, 25, 30, 134].

Проведение поддерживающей терапии, замещающей почечную функцию при ее утрате, несомненно, повлияло на течение ОПН [30, 37]. Если ранее предполагалось, что нарушенная почечная функция может восстановиться достаточно быстро и не иметь клинических последствий, то на сегодняшний день рядом крупных исследований такая точка зрения опровергнута. От 10 до 40% пациентов имеют нарушение почечной функции спустя несколько лет от момента перенесенного критического состояния, а часть из них требуют проведения хронического диализа [9, 30, 120].

Исследователи, ссылаясь на работы своих коллег и собственные материалы, указывают, что развитие зависимости от хронического диализа встречается намного реже у тех пациентов, которым проводилась продленная ЭКПД [9].

Однако, имея в виду патогенетические особенности, присущие септической ОПН, необходимо четко представлять, что летальный исход наступает вследствие прогрессирования ПОН, а не нарушения функции почек. Почечная дисфункция является составным компонентом мультисистемных нарушений в равной степени с недостаточностью других органов и систем [9, 30, 46, 103,162, 168].

На сегодняшний день исследователи все более склоняются к тому, что нецелесообразно дожидаться развития клинически выраженной потери почечной функции, которая может приобрести необратимый характер и оказать фундаментальное влияния на исход заболевания [9, 30, 37]. Мнения современных исследователей сводятся к тому, ЭКПД при ОПН или угрозе ее возникновения должна начинаться рано, во избежание развития тяжелой уремической интоксикации и связанных с нею осложнений [29, 30, 37, 48, 113, 120]. Логичным было бы проведение ЭКПД с позиций терапии ПОН, а не повреждения только одного органа - почки.

1.4.3 Актуальность раннего начала экстракорпоральной детоксикации при сепсисе

Всеобщее понимание необходимости выбора оптимального времени для начала ЭКПД породило множество дискуссий. Вопросы, касающиеся влияния заместительной почечной терапии на остаточную функцию почек и безопасности ранней ЭКПД имеют своих сторонников и оппонентов [29, 30, 37]. Различными исследователями высказывались опасения о том, что ранняя заместительная почечная терапии подвергает пациентов необоснованному риску [30, 86]. Однако данная проблема является достаточно редкой и менее весомой по сравнению с высоким риском неблагоприятного исхода при сепсисе [30]. Кроме того имеются данные, доказывающие, что раннее начало ЭКПД не способствует ухудшению остаточной функции почек [37, 118]. И хотя до сих пор нет однозначных данных, подтверждающих значимое снижение госпитальной летальности у пациентов с ранней тактикой начала ЭКПД, имеется множество исследований, указывающих на повышение выживаемости и снижение ранней летальности в данной когорте. Как указывается, тактика раннего начала ЭКПД была предложена еще в 1950 году Tеschan и соавт., которые продемонстрировали улучшение выживаемости в данной группе пациентов [1, 7, 9, 17, 29, 30, 48, 118]. Несколько позже проспективные исследования посттравматической ОПН показали повышение выживаемости до 64% в группе раннего начала заместительной почечной терапии, по сравнению с 20% в группе консервативной терапии [118]. Имеются ссылки на исследование P. Piccini и соавт., где процент выживаемости у пациентов с сепсисом достигал 55% при начале гемофильтрации в первые 12 часов от момента поступления в реанимационное отделение [30]. Группа Wang при проведении клинических и экспериментальных исследований установили преимущество более высоких доз и раннего начала экстракорпоральной терапии [7].

Применение ЭКПД у септических пациентов сводится к максимально раннему удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно-важных органов, в том числе и почек [26, 29, 30, 113].

Общеизвестно, что эффективность любого терапевтического метода будет недостаточной, если неправильно выбрано время его применения. Экстракорпоральная гемокоррекция не является исключением, но в раннем периоде заболевания она не может назначаться рутинно [120]. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции. Это обстоятельство остается открытым вопросом для дискуссий. Выявление достоверных диагностических маркеров, позволяющих на раннем этапе прогнозировать течение и исход заболевания, представляется приоритетной задачей для своевременного старта экстракорпоральной терапии.

1.5 Объективная оценка прогностических факторов сепсиса

Балльная оценка тяжести состояния имеет раннюю историю создания, которая начинается еще с 1981 года, когда Knaus и соавт. была опубликована первая интегральная шкала тяжести состояния APACHE. Далее другими авторами были разработаны шкалы SOFA, SAPS, SAPS II, MODS, MPI и другие [22, 107, 166]. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но сходны в одном: имея низкую чувствительность и высокую специфичность, они позволяют относительно достоверно предсказывать вероятность только летального исхода [10, 22, 84, 129]. Кроме того, интегральная оценка относительно интактна в отношении прогноза отдельного пациента [22, 107]. Соответственно, балльная оценка не может быть основополагающей в определении тактики начала ЭКПД у пациентов с абдоминальным сепсисом.

В 2010 году Pierrakos C. и соавт. провели анализ прогностичской значимости известных сегодня биохимических маркеров сепсиса. В общей сложности было описано 178 различных субстанций, выявляемых при сепсисе, таких как цитокины, клеточные рецепторы, секретируемые рецепторы, биомаркеры системы коагуляции, биомаркеры, высвобождаемые сосудистым эндотелием, биомаркеры органной дисфункции, острофазные белки и др. [3, 8, 15, 23, 33, 117, 122, 124, 136, 144, 147, 164]. Весь спектр медиаторов может применяться для разных целей: для определения вероятности развития сепсиса, для прогнозирования летального исхода или в качестве критерия к выбору соответствующего терапевтического метода и оценки эффективности проводимой терапии [57, 71, 72, 83, 86, 88, 102, 108, 111, 124, 164].

Все перечисленные маркеры отражают различные направления течения септического процесса и вносят весомый вклад в его диагностику. Однако, как уже говорилось ранее, представляется весьма сложным и низкоэффективным выделить из представленного множества ключевой параметр и его значение для начала экстракорпорального очищения крови ввиду различной чувствительности и специфичности каждого из представленных маркеров.

Различными исследователями представлен ряд работ по ЭКПД при сепсисе, основанный на применении конкретных предикторов.

Бактериальный эндотоксин (липополисахарид) играет одну из ведущих ролей в патогенезе сепсиса [29, 33, 72]. Во многих исследованиях отмечена клиническая эффективность экстракорпорального удаления ЛПС, что проявилось в тенденции к стабилизации гемодинамики, снижении потребности в катехоламинах, повышении индекса оксигенации, улучшении общей оценки по интегральным шкалам [29, 38, 40, 91]. С другой стороны, элиминация ЛПС оказывает неоднозначное действие на иммунную систему (дисбаланс состава лимфоцитов, изменение уровня метаболизма нейтрофилов) и может способствовать другому направлению ее дисфункции [38].

Апоптоз лейкоцитов является одним из патогенетических звеньев сепсиса, отражающих выраженность нарушений иммунной системы. Согласно современным данным, количество погибших лейкоцитов в крови у септических пациентов тесно соотносится с уровнем летальности [3, 4, 6]. Отмечены работы, описывающие удаление погибших мононуклеаров с достаточной клинической эффективностью [6]. Указанный диагностический метод, хотя и обладает высокой чувствительностью, трудно применим в рутинной клинической практике, так как требует напряженной работы и затрат лабораторной службы, а также сложен в отражении данных в режиме реального времени.

Острое почечное повреждение на сегодняшний день является абсолютным и практически ведущим показанием для начала экстракорпоральной гемокоррекции. Учитывая тот факт, что при проведении ЭКПД на фоне развития сепсис - индуцированной ОПН и ПОН не удалось улучшить показатели выживаемости, современные исследователи предлагают ранние критерии острого почечного повреждения, которые могли бы служить стартерами заместительной терапии [17, 30, 37, 86]. Указывается, что еще в 2000 году Ronco и соавт. было проведено рандомизированное исследование, в котором определена высокая прогностическая ценность уровня азота мочевины крови [40]. Сейчас мы имеем различные работы отечественных и зарубежных ученых, в которых определялись пороговые значения уровней мочевины и креатинина, способные служить ориентиром для начала ЭКПД [9, 17, 25, 37, 86, 118].

В 2002 г. международной согласительной комиссией ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative - подстрочный перевод «инициатива качественного острого диализа») была предложена классификация острого почечного повреждения RIFLE. Согласно данной классификации острую почечную недостаточность рассматривали как «острое» и продолжительное снижение клубочковой фильтрации и/или скорости мочеотделения. Были сформулированы критерии острой почечной дисфункции RIFLE (Risk - риск, Injury - дисфункция, Failure - недостаточность, Loss - несостоятельность, End stage renal disease - терминальная почечная недостаточность) [30]. Данная классификация является высокочувствительной и специфичной. Ее внедрение в клиническую практику позволяет определять стадию почечного повреждения и проводить терапию систематично. Риск летального исхода достоверно ассоциирован со степенью повреждения почек по RIFLE [58, 69, 82, 131]. На сегодняшний день стадия Injury классификации рассматривается как ранний критерий для начала ЭКПД как при сепсисе, так и при любых критических состояниях [30, 37, 86]. Однако клинически картина почечной недостаточности появляется лишь при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25-30% от нормы [25, 86]. Действительно, рядом исследователей подчеркивается несоответствие между временем биологического и клинического проявления симптомов [28, 30, 39, 44]. Это, в свою очередь, предопределяет дальнейший всесторонний поиск патогномоничных признаков персистирования заболевания до развития выраженной клинической картины органной дисфункции, которые оказались бы пригодными для старта экстракорпоральных процедур.

1.6 Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (PiCCO технология) для прогнозирования течения и исхода сепсиса

Выявление различных маркеров требует чувствительной и динамичной системы мониторинга. На сегодняшний день современным требованиям соответствует технология инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO. Принцип метода заключается в комбинированном проведении транспульмональной термодилюции и анализе формы пульсовой волны. Далее полученные показатели рассчитываются встроенной программой прибора PiCCO- plus. На основании полученной кривой термодилюции оцениваются индекс внесосудистой воды легких, индекс внутригрудного объема крови, индекс глобального конечно-диастолического объема. По форме кривой пульсовой волны в реальном времени регистрируется состояние индекса функции сердца, индекса системного сосудистого сопротивления и вариабельность ударного объема [13, 14, 16, 70, 97, 163].

Учитывая тот факт, что принципиальной задачей в лечении сепсиса является оптимизация кислородного статуса и гемодинамики, адекватный гемодинамический мониторинг остается одним из важнейших пунктов динамического наблюдения таких пациентов [12, 70]. При чувствительном мониторинге создаются возможности для поддержания адекватной органной перфузии выявления осложнений проводимой интенсивной терапии, создаются возможности вовремя осуществить ее коррекцию [13].

В данном исследовании система PiCCO-plus являлась ведущей для определения терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД. Гемодинамическая поддержка является одной из точек приложения ликвидации тотальной дизоксии [33]. Учитывая перестройки кровообращения при сепсисе и септическом шоке, оценка волемического статуса и резервов компенсации сердечно-сосудистой системы приобретает ведущее значение.

Нарушения гемодинамики при сепсисе имеют разнонаправленный характер:

- увеличение сердечного выброса;

- снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);

- перераспределение органного кровотока;

- снижение сократительной способности миокарда [7, 13, 33].

Однако, несмотря на повышение в ранней фазе сердечного выброса и сатурации смешанной венозной крови, в тканях обнаруживается дефицит кислорода [13, 33].

Сердечный выброс (СВ) является едва ли не основным параметром, изменения которого требуют своевременной диагностики [13, 70, 143, 159]. Миокардиальная дисфункция - весьма частое явление при сепсисе. Возникновение особенно диастолической дисфункции является вероятным предиктором неблагоприятного исхода [67, 95, 128, 145]. Помимо волемических и сосудистых нарушений, обуславливающих гемодинамические расстройства, имеет место прямое кардиодепрессивное и кардиотоксическое воздействие медиаторов воспаления. Некроз и апоптоз кардиомиоцитов, а так же снижение комплайнса миокарда и нарушение его расслабления являются причинами снижения сократимости миокарда [33]. Гемодинамический мониторинг при сепсисе осложнен разницей между макрогемодинамикой и микроциркуляторными органными нарушениями. Исследователями установлена корреляция между скоростью кровотока по венулам и ОПСС. В связи с этим рассматривается возможность применения PiCCO - мониторинга для оценки микроциркуляции [163]. Преднагрузка - важный компонент СВ, который зависит от волемического статуса.

Оценивая волемические показатели, следует отметить, что основным показателем преднагрузки является конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка [7, 13, 18, 31]. Это объем крови, который находится в левом желудочке в конце диастолы, и зависит от многих факторов, таких как функциональное состояние миокарда предсердий и желудочков, внутригрудного давления, объема циркулирующей крови (ОЦК) [13, 18].

...