Абдоминальный сепсис сохраняет значимые позиции в структуре летальности хирургических пациентов несмотря на все достижения его диагностики и терапии. Учитывая наличие специфичных черт патогенеза и течения заболевания, крайне затруднительным становится и определение терапевтической тактики. Многочисленные исследования указывают на клиническую эффективность ЭКПД в терапии сепсиса. Современной тенденцией является эффективность раннего начала ЭКПД. Но вопрос, что считать «ранним», а что «поздним» стартом до сих пор остается предметом дискуссий.

Технология PiCCO хорошо зарекомендовала себя в качестве динамической следящей системы у пациентов с сепсисом. Данные измерения высокочувствительны. Их динамика напрямую отражает сдвиги состояния пациента и может служить критерием к назначению того или иного метода интенсивной терапии, в том числе и ЭКПД. В то же время нет исследований, где динамика показателей данной системы мониторинга являлась опорной для раннего начала ЭКПД.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика групп наблюдения

Данное исследование является клиническим многоцентровым проспективным с ретроспективной исторической контрольной группой. Обследовано 60 пациентов в возрасте от 23 до 73 лет с различными нозологическими формами, осложненных абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в ОРИТ ГКБ № 12 и ГКБ № 7 г. Москва.

В исследование включены 35 пациентов с перитонитом различной этиологии и 25 пациентов с диагностированным деструктивным панкреатитом, осложненным развитием септического процесса.

Главной мишенью терапевтического воздействия является фаза генерализации ССВР. Комплексная целенаправленная интенсивная терапия имеет своей целью обрыв воспалительной реакции на этапе, когда еще не произошло истощения компенсаторных механизмов и эффективность лечения максимальна.

В данной работе мы рассматривали ВВГДФ как компонент интенсивной терапии абдоминального сепсиса, а не как метод протезирования нарушенной функции почек. Исходя из этого, представляется нецелесообразным ориентироваться на маркеры почечного повреждения в качестве ранних стартеров ВВГДФ. На этих утверждениях было основано выделение групп больных в данном исследовании. Дальнейший анализ динамики показателей гомеостаза во всех группах показал обоснованность такого подхода.

Было выделено 3 группы пациентов.

Группа 1 (контрольная) - пациенты, которым ВВГДФ не проводили, n=14. Группа 2 - пациенты, комплексная терапия которых включала проведение ВВГДФ при развитии почечного повреждения по классификации RIFLE, начиная со стадии Injury (увеличение креатинина в 2 раза, скорости диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течение 12 часов), n=21.

Группа 3 - пациенты, комплексная терапия которых включала ВВГДФ в раннем периоде заболевания согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO: рост ИВСВЛ, снижение значений ИВГОК и ИГКДО, отклонение ИФС от целевых значений в сторону повышения или снижения, n=25.

Следует отметить, что почечное повреждение не выходило за рамки стадии Injury в сторону прогрессирования в острую почечную недостаточность (стадия Failure по RIFLE) у пациентов всех групп на протяжении контрольного периода наблюдения.

Первичной конечной точкой исследования было изменение показателей мониторинга PiCCO, а именно ИВСВЛ, ИГКДО, ИВГОК и индекс функции сердца (ИФС), определяемое путём сравнения полученных данных в различных временных точках.

Были выбраны следующие вторичные конечные точки:

1. 28-дневная выживаемость.

2. Потребность в катехоламинах в каждой группе.

3. Длительность проведения респираторной поддержки.

4. Индекс оксигенации.

5. Длительность терапии в ОРИТ.

6. Оценка тяжести состояния по шкале SOFA в динамике.

Точками оценки состояния пациента были выбраны момент поступления пациента в ОРИТ, 2-3 и 5-6 сутки наблюдения. При поступлении пациента оценивалось первоначальная тяжесть состояния пациента, его клинико- лабораторные показатели и показатели инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга. 2-3 сутки в ОРИТ - время начала ЭКПД. В этот период оценивались аналогичные параметры на начало проведения гемокоррекции. 5-6 сутки в ОРИТ выбраны в качестве контрольных для оценки эффективности проводимой ЭКПД по «почечным» и «внепочечным» показаниям, а также консервативной терапии в 1 группе.

Критерии включения в исследование:

· Возраст старше 18 и младше 75 лет,

· Подтвержденный диагноз сепсиса,

· Наличие в диагностическом комплексе системы инвазивного гемодинамического мониторинга PiCCO.

Критерии исключения из исследования:

· Беременность,

· Стадия Failure почечного повреждения по классификации RIFLE при поступлении пациента в ОРИТ,

· Хроническая почечная недостаточность (ХПН),

· Злокачественные новообразования,

· Выраженная хроническая декомпенсированная печеночная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность,

· Несоответствие критериям включения в исследование.

Протокол и методы исследования утверждены Этическим Комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

По полу и возрасту больные распределились следующим образом (табл. 1, 2) больных в группах по полу

Таблица 1

В 1-й группе 8 мужчин и 6 женщин, во 2-й группе 15 мужчин и 6 женщин и в 3-й группе 15 мужчин и 10 женщин (табл. 1).

Средний возраст больных в группе 1 составил 49,2±18,4 лет, в группе 2 - 52,7±13,49 лет, в группе 3 - 44,4±12,11 лет (табл. 2).

Распределение больных в группах по возрасту

Таблица 2

Не было отмечено достоверной разницы распределения больных по возрасту в группах (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,163).

2.2 Методы обследования

Диагноз сепсиса основывали на методических рекомендациях Комитета по сепсису Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), принятые на Калужской согласительной конференции в июне 2004 г. [33].

Тяжесть состояния оценивали по интегральным шкалам APACHE II и SOFA при поступлении, по динамике баллов шкалы SOFA в дальнейшем.

Почечную функцию оценивали по классификации RIFLE.

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ выполнялась катетеризация магистральной вены (подключичная и/или внутренняя яремная) и бедренная артерия. Катетер в бедренной артерии (4F Pulsiocath PV 2015L20, фирмы «Pulsiоn Medical Systems», Германия) позволял осуществлять непрерывный мониторинг центральной гемодинамики, волемического статуса, непрерывную термометрию и выполнять забор образцов артериальной крови.

Мониторинг центральной гемодинамики выполняли с помощью технологии модифицированной термодилюции PiCCO-plus («Pulsiоn Medical Systems», Германия). Оценивали следующие показатели: индекс внесосудистой воды лёгких (ИВСВЛ), индекс внутригрудного объёма крови (ИВГОК), индекс глобального конечно - диастолического объёма (ИГКДО). В режиме реального времени регистрировали состояние индекса функции сердца (ИФС).

Газовый состав, кислотно-основное состояние крови, электролитный состав, уровень лактатемии, индекс оксигенации мониторировали на газовом анализаторе ABL 800 FLEX (RADIOMETER, Дания).

2.3 Комплексная терапия

Комплексная терапия сепсиса проводилась согласно Международным рекомендациям терапии сепсиса (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012) [148].

Хирургическая санация очага инфекции выполнялась по показаниям в необходимом объеме.

Начало интенсивной терапии в течение первых 6 часов с целью достижения:

· ЦВД 8 - 12 мм. рт. ст.;

· АДср ? 65 мм. рт. ст.;

· Темп диуреза ? 0,5 мл/кг/час;

? ScvO2 (SvO2) ?70% (?65%).

Целью инфузионной терапии являлось достижение и поддержание указанных целевых значений ЦВД, АДср, темпа диуреза и SvO2. Начальный состав инфузионной терапии в соотношении 1:3 состоял из гидроксиэтилкрахмалов с молекулярной массой 130 Д и степенью замещения 0,4 (волювен 130/0,4 в дозе до 33 мл/кг/сут) и сбалансированных кристаллоидов (йоностерил, плазма-лит в дозе до 40 мл/кг (согласно инструкции по применению препарата)).

В случае, если на фоне проводимой инфузионной терапии уровни SvO2, ЦВД, АД ср. оставались ниже целевых, в комплекс интенсивной терапии включалась катехоламиновая поддержка норадреналином и/или добутамином в индивидуально подобранной дозе.

Антибактериальная терапия во всех группах проводилась унифицировано. Назначение антибактериальных препаратов выполнялось в течение 1-го часа после выявления сепсиса. Начальная эмпирическая антибактериальная терапия проводилась карбапенемами (меропенем в дозе 1г 3 р/сут) в режиме внутривенной инфузии в течение 30 мин. С целью достижения эффективной концентрации антибактериального препарата в плазме крови, его инфузия проводилась по окончании сеанса ВВГДФ - каждые 8 часов. Всем пациентам проводили регулярную ежесуточную оценку клиренса креатинина с целью подбора безопасной дозы препарата. Смена антибактериальной терапии проводилась согласно результатам микробиологических исследований сред больного (моча, кровь, отделяемое дренажей, секрет трахеобронхиального дерева) с выявлением чувствительности полученной флоры к антибактериальным перпаратам.

Искусственная вентиляция лёгких проводилась в рамках концепции

«безопасной ИВЛ». Всем пациентам ИВЛ проводилась на аппаратах Drager. У всех пациентов применялся режим с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях - BIPAP. Начальный уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) составлял 10 см.вод.ст.. Соотношение вдох:выдох составляло 1:1,5. Уровень дыхательного объема составлял 6 - 8 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не более 35 мм.вод.ст., рампообразный профиль инспираторного потока.

Уровень головного конца кровати составлял 30 - 45°. Всем пациентам проводили кинетическую терапию: по 2 часа на каждом боку, до 4 часов - на животе (в зависимости от тяжести состояния пациента, развития отрицательных эффектов положения).

При развитии у пациента сепсис-индуцированного острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) применялись более высокие уровни ПДКВ. Кроме того при тяжелой гипоксемии применялся рекрутмент альвеол а рамках концепции «открытых легких». Постепенное увеличение ПДКВ на 2 см.вд.ст, пикового давления на 2-3 см.вод.ст. каждые 10 вдохов до достижения роста динамической податливости легких на 20-30%, роста дыхательного объема и сатурации смешанной венозной крови. Максимальные значения, при которых достигался данный эффект составили 25 см.вод.ст. для ПДКВ и 45 -50 см.вод.ст. для пикового инспираторного давления Pinsp). Далее выполняли снижение ПДКВ и Pinsp на 2-3 см.вод.ст. каждые 10 вдохов до снижения дыхательного объема, легочного комплайнса и сатурации («давление закрытия альвеол»). Конечные параметры ПДКВ устанавливали на 2-3 см.вод.ст. выше «давления закрытия альвеол», Pinsp устанавливали до достижения дыхательного объема 6-8 мл/кг.

С целью профилактики стресс-язв желудочно-кишечного тракта назначали блокаторы протоновой помпы (лосек) в дозе 8 мг/час в режиме непрерывной инфузии.

Низкомолекулярные гепарины включались в комплекс интенсивной терапии по схеме профилактики тромбообразования 0,4 - 0,6 мл в зависимости от массы тела пациента виде подкожной инъекции 1 р/сут. Применялась эластическая компрессия нижних конечностей.

Всем пациентам по возможности проводили раннее энтеральное (Нутризон Энергия) и/или парентеральное питание (Нутрифлекс, Кабивен) с обеспечением энергетической потребности 30 ккал/кг/сут. В программу парентерального включали омега-3-жирные кислоты (Омегавен) 2 мл/кг/сут, глутамин (Дипептивен) в дозе 0,3-0,4 г/кг. У всех больных уровень гликемии гликемии поддерживался не более 10 ммоль/л.

В комплекс терапии у больных 2-й и 3-й групп были включены методы экстакорпоральной гемокоррекции, а именно продленная (непрерывная) ВВГДФ.

У пациентов 2-й группы показанием к началу проведения ВВГДФ являлись так называемые «почечные» показания - стадия Injury острого почечного повреждения по классификации RIFLE. У пациентов 3-й группы ВВГДФ проводили по «внепочечным» показаниям - согласно отрицательной динамике данных мониторинга PiCCO.

ВВГДФ выполняли на аппарате «Prismaflex» (Gambro-Hospal) в режиме постдилюции с использованием бикарбонатных растворов Prismasol 4 (Gambro-Hospal), сет Prismaflex HF 1400. Сосудистый доступ осуществлялся путем катетеризации преимущественно бедренной вены, реже внутренней яремной. Применяли двухпросветный гемодиализный катетер для сосудистого доступа Arrow CS-15122-F длиной 20 см. Замена сета проводилась каждые

8 часов. Скорость кровотока через фильтр составляла 200 мл/мин. Общая скорость гемодиафильтрации, создаваемая замещающим и диализирующим потоками составляла 45-50 мл/кг/час. Соотношение растворов замещения/диализата подбиралось индивидуально в зависимости от наличия/отсутствия острого почечного повреждения, степени электролитных нарушений и составляла для диализата 12-24 л/сут, для замещающего раствора 60-96 л/сут. Антикоагуляция осуществлялась гепарином в дозе 1000 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Длительность проведения ВВГДФ зависела от эффективности проводимой терапии. Средняя длительность ВВГДФ у пациентов 2-й группы (медиана, кваритили 25% и 75%) составила 80 (52 - 139) часов, у пациентов 3-й группы -

78 (39 - 124) часов.

2.4 Статистический анализ данных

Расчеты выполнялись в программе Statistica 6.1, Statistica 7.

Было выполнено исследование на нормальность распределения значений сравниваемых переменных. Установлено, что распределение не носило нормальный характер. В связи с этим использовались непараметрические критерии.

Сравнение количественных характеристик пациентов между [независимыми] группами на момент поступления пациентов в ОРИТ производилось при помощи непараметрических критериев ч2 и Краскела-Уоллиса, Вилкоксона. Критическое значение р для всех сравнений, р=0.05. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и 75%.

Сравнение количественных характеристик пациентов между группами в контрольные сроки наблюдения производилось теми же математическими инструментами, что и данные при поступлении. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и 75%.

Сравнение количественных характеристик пациентов до и после ВВГДФ, т.е. между зависимыми группами и внутри них производилось при помощи непараметрического критерия Вилкоксона, Фридмана. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и 75%.

Выполнен поиск корреляции количественных характеристик пациентов в трёх временных точках: 1. при поступлении, 2. на момент начала ВВГДФ, и 3. сутки спустя после начала ВВГДФ при помощи непараметрического анализа - ANOVA Фридмана, непараметрического критерия Тау-Кенделла. Данные были представлены в виде графиков «ящик и усы», выбранные границы - медиана, квартили 25% и 75%.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

3.1 Характеристика исходного состояния пациентов в группах

Была выполнена оценка клинической картины и лабораторных показателей у пациентов всех групп при поступлении. Данные представлены комплексно в виде балльной оценки тяжести состояния и отдельной оценке основных показателей гомеостаза.

В 1-е сутки не выявлено статистически значимых различий между группами по тяжести состояния (ранговый критерий Краскела - Уоллиса, р ? 0,05) (рис. 1, 2, табл. 3).

Таблица 3. Балльная оценка по шкалам APACHEII и SOFA в группах при поступлении в ОРИТ, Ме (25% - 75%)

Балльная оценка по шкалам APACHE II и SOFA отражала наличие у пациентов полиорганной дисфункции уже в момент поступления в ОРИТ, что требовало незамедлительного начала полного комплекса мероприятий интенсивной терапии (табл. 3).

Средний балл (медиана, квартили 25% и 75%) по шкале APACHE II составил 14 (9,5 - 17,5) баллов - у пациентов 1 группы, 14 (12 - 16) баллов у пациентов 2-й группы и 11 (10 - 13) баллов у пациентов 3 группы (рис. 1, табл. 3).

Баллы

median

? 25% - 75%

Рис. 1. Оценка тяжести состояния в группах по шкале APACHE II (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,196)

Средний балл (медиана, 25% и 75%) по шкале тяжести состояния SOFA при поступлении составил 7,5 (5,25 - 10) баллов в 1 группе, 8 (6 - 10) баллов во2 группе и 6 (5 - 8) баллов в группе 3 (рис. 2, табл. 3).

баллы

? median

? 25% - 75%

Рис. 2. Оценка тяжести состояния в группах по шкале SOFA (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,12)

Индекс оксигенации в 1-е сутки был схож во всех группах и отражал значения ниже целевых (200 <PaO2/FiO2 < 300) (рис. 3).

? median

? 25% - 75%

Рис. 3. Индекс оксигенации в группах при поступлении в ОРИТ (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,88)

PaO2/FiO2 (медиана, квартили 25% и 75%) составил 288 (242,5 - 316,5) у пациентов 1 группы, 265 (210 - 306) у пациентов 2 группы и 280 (220 - 326) у пациентов группы 3 (рис. 3). Данные показатели отражают степень нарушения легочной перфузии и альвеолярной вентиляции. Это говорит о том, что развитие сепсис-индуцированного острого легочного повреждения имелось уже при поступлении в ОРИТ, являясь одним из первых проявлений полиорганной недостаточности.

При поступлении имели место и другие клинические проявления ССВР, статистически сходные для всех групп. В таблице 4 отражены некоторые клинические данные в группах пациентов при поступлении (медиана, квартили 25% и 75%). Они более детально указывают на имеющиеся нарушения гомеостаза на фоне течения заболевания и компенсаторные механизмы, компенсирующие патологические сдвиги.

Таблица 4 Оценка клинических данных в группах в 1-е сутки, Ме (25% -75%), р ? 0,05

«Кризис микроциркуляции» периферических сосудов, стаз крови в альвеолах, капиллярах, циркуляторная гипоксия вызывают сгущение крови, образование сладжей из форменных элементов в сосудах, что приводит к развитию тканевой ишемии. Последняя клинически проявляется лактатемией [13, 21, 33]. Так уровень лактата (медиана, квартили 25% и 75%) у пациентов 1 группы составил 2,85 (1,6 - 4,3) ммоль/л, 2 (1,5 - 3,3) ммоль/л - у пациентов 2 группы и 2,1 (1,6 - 3,8) ммоль/л - у пациентов группы 3. Нарушения кислотно-основного состояния также имели место и носили схожий характер для пациентов всех групп. рН (медиана, квартили 25% и 75%) в первой группе составил 7,26 (7,22 - 7,34), во второй - 7,29 (7,23 - 7,39) и 7,31 (7,24 - 7,39) - в третьей. Все значения ниже целевых и отражают наличие ацидоза при поступлении (табл. 4).

Показатели среднего артериального давления находились в пределах целевых значений и составили (медиана, 25% и 75% квартили) 91,5 (83,5 - 118,25) мм. рт. ст в группе 1, 96 (86 - 119) мм. рт. ст. в группе 2 и 93 (85 - 107) мм. рт. ст. в группе 3. Однако нормальные цифры АД ср сохранялись благодаря компенсаторным механизмам системы кровообращения, одним из которых является увеличение частоты сердечных сокращений. У всех пациентов клинически регистрировалась синусовая тахикардия (медиана, квартили 25% и 75%): частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 (88,5 - 118) уд.в мин. в 1 группе, 107 (96 - 125) уд. в мин. во 2 группе и 100 (90 - 112) уд. в мин. в 3 группе (табл. 4).

Еще одним из клинических проявлений ССВР является гипертермия. Как известно, температурная реакция в начале заболевания является компенсаторно- приспособительным механизмом противоинфекционной защиты. При повышении температуры тела возрастает бактерицидность крови, повышается активность лейкоцитов, фагоцитоза, выработка эндогенного интерферона, усиливается интенсивность метаболизма [12]. У всех пациентов температурная реакция на момент поступления носила характер субфебрилитета (медиана, квартили 25% и 75%): 37,25 (36,72 - 37,6)°С - у пациентов 1-й группы, 37,5 (36,8 - 38)°С -

у пациентов 2-й группы и 37 (36,7 - 37,7)°С - у пациентов 3-й группы (табл. 4).

3.2 Сравнительная оценка клинического течения абдоминального сепсиса в группах больных на 2-3, 5-6 сутки

Ввиду стремительного развития воспалительного процесса истощение компенсаторных механизмов и развитие иммуносупрессии может происходить в достаточно короткие сроки. Данное обстоятельство подтверждает важность проведения многокомпонентной терапии в ранние сроки от начала заболевания. Правомочность этого факта подтверждают изменения клинических данных в группах.

В контрольные 2-3 и 5-6 сутки отмечали отрицательную динамику тяжести состояния пациентов групп 1 и 2 по интегральной шкале SOFA (таб.5, рис. 4).

Таблица 5 Динамика балльной оценки по шкале SOFA, Ме (25% - 75%)

Примечание:

* - статистически значимые различия оценки SOFA между группами, ранговый критерий Краскела - Уоллиса (р = 0,001)

† - статистически значимые различия оценки SOFA внутри группы (критерий Фридмана р = 0,0001)

В 1-й группе средний балл (медиана, кваритили 25% - 75%) по шкале SOFA увеличивался с 7,5 (5,25 - 10) до 8 (7,25 - 12,25) на протяжении первых 6-ти суток. В группе 2 средний балл интегральной оценки увеличивался с 8 (6 - 10) до 11 (8 - 12) ко 2-3 суткам и значительно не снижался (10 (5 - 8) баллов) на фоне проведения ВВГДФ к 5-6 суткам в ОРИТ (табл. 5, рис. 4).

баллы

? median

? 25% - 75%

Рис. 4. Балльная оценка SOFA в группах на 5-6 сутки (медианный тест, ч2, р = 0,0001)

Мы установили достоверную разницу тяжести состояния в группах 2 и 3 (р = 0,0001). В группе 3 на фоне проведения ВВГДФ по «внепочечным» показаниям балльная оценка SOFA не ухудшилась к 5-м суткам (7 (5 - 8) баллов на 2-3 сутки и 6 (4 - 7) баллов к 5-6 суткам) и была ниже балльной оценки 2-й группы (р = 0,001). Средний балл находился в переделах 6 - 7 на протяжении первой недели заболевания (табл. 5).

Так же наблюдалась отчетливая динамика индекса оксигенации в группах (табл. 6, рис. 5).

Динамика индекса оксигенации, Ме (25% - 75%)

Таблица 6

Примечание:

* - статистически значимые различия P/F к 5-6 сут. между группами (критерий Кендалла, р = 0,00025);

† - статистически значимые различия P/F внутри группы (критерий Вилкоксона, р = 0,048)

У пациентов групп 1 и 2 P/F к 5-м суткам снижался, хотя его внутригрупповая динамика и не достигла статистически значимых различий (табл. 6, рис. 6, 7).

Анализ изучаемых показателей к 5-м суткам госпитализации в ОРИТ показал значительное улучшение легочной функции только в 3-й группе (табл. 6, рис. 5).

P/F 1сут P/F2-3 сут P/F 5-6 сут

Рис. 5. Динамика индекса оксигенации в группе 3 (критерий Вилкоксона, р = 0,048)

У пациентов 3-й группы отмечался достоверный рост P/F с 236 (184,5 -302,5) до 288 (216 - 322,75) на фоне раннего начала ВВГДФ (р = 0,048) (рис. 5, табл. 6).

Напротив, у пациентов с консервативной терапией сепсиса прогрессировало острое легочное повреждение (рис. 6, табл. 6). Индекс оксигенации (медиана, квартили 25% и 75%) снижался до 200 (191 - 320) ко 2-3 суткам и увеличивался лишь до 234 (186 - 300), на фоне увеличения ПДКВ, применения «рекрутмент-маневра», проведения ИВЛ в прон-позиции (р = 0,1). При этом ИВЛ проводили в рамках концепции безопасной ИВЛ.

P/F 1сут P/F2-3 сут P/F 5-6 сут

Рис. 6. Динамика индекса оксигенации в группе 1 (критерий Вилкоксона, p = 0,15)

Было отмечено, эффект от проведения ВВГДФ во 2-й группе не был достаточным. Начало гемофильтрации по «почечным» показаниям

«приостановило» ухудшение респираторных показателей, но не улучшило результаты терапии. Индекс P/F у пациентов этой группы снизился с 265 (242,5 - 316,5) до 234 (189 - 265) ко 2-3 суткам, но положительной динамики на фоне ВВГДФ не удалось добиться. Индекс оксигенации оставался на прежнем уровне - 236 (180 - 265) - к 5-6 суткам наблюдения (р = 0,057) (табл. 6, рис. 7).

P/F 1сут P/F2-3 сут P/F 5-6 сут

Рис. 7. Динамика индекса оксигенации в группе 2 (критерий Вилкоксона, р = 0,057)

Дальнейший анализ показателей гемостаза выявил следующие различия (табл. 7).

Хотя не было получено статистически достоверных различий показателя рН между группами на протяжении первой недели в ОРИТ, была выявлена его достоверная внутригрупповая динамика в группе 3. В группе 1 на фоне проведения комплексной интенсивной терапии удалось компенсировать метаболические нарушения. Уровень рН увеличивался (медиана, 25% и 75% квартили) с 7,26 (7,22 - 7,34) до 7,36 (р = 0,2). В группе 2 значение рН ко 2-3 суткам оставалось ниже целевых значений и составило 7,24 (7,15 - 7,38). Однако на фоне проведения ВВГДФ данный показатель был стабилизирован до 7,36 (7,3 - 7,39) (р = 0,1). В 3-й группе на фоне проводимой интенсивной терапии и ВВГДФ рН увеличивался до 7,33(7,35 - 7,42) ко 2-3 суткам и до 7,37 (7,35 - 7,42) к 5-6 суткам (р = 0,009).

Таблица 7

Динамика лактата и рН на 2-3 и 5-6 сутки, Ме (25% - 75%)

Примечание:

*- статистически значимые различия между группами, ранговый критерий Краскела -Уолииса (р = 0,009);

† - статистически значимые различия внутри группы, медианный тест, ч2 (р< 0,05)

Степень тканевой гипоксии у пациентов 1-й группы достоверно снижалась ко 2-3 суткам (медиана, квартили 25% и 75%) - снижение уровня лактата с 2,85 (1,6 - 4,3) до 1,35 (1 - 2,15) ммоль/л. Однако, не смотря на проводимую терапию достигнутый успех был не устойчивым, и данный показатель вновь нарастал до 2 (1,5 - 3) ммоль/л к 5-6 суткам (р = 0,009).

У пациентов 2-й группы степень лактатемии несколько увеличивалась до 2,2 (1,8 - 2,9) ммоль/л ко 2-3 суткам, но, на фоне включения в комплекс интенсивной терапии ВВГДФ, имелась тенденция к ее снижению до 1,7 (1,4 - 1,8) ммоль/л (р = 0,51).

Только у пациентов, которым ВВГДФ начинали в раннем периоде заболевания, снижение степени лактатемии имело устойчивый характер: до 1,5 (1,2 - 2,7) ммоль/л ко 2-3 суткам и до 0,9 (0,8 - 1,5) ммоль/л к 5-6 суткам соответственно (р = 0,0133).

Как говорилось ранее, гипертермия является одной из физиологических констант организма. Однако, являясь компонентом такого патологического состояния, как сепсис, она утрачивает свой компенсаторно-приспособительный характер в фазе его генерализации и начинает оказывать дополнительное разрушительное действие на организм. Развитие гипертермии сопровождается усилением процессов катаболизма, прогрессированием метаболических и водно- электролитных нарушений [12]. Борьба с гипертермией, как с одним из проявлений сепсиса имеет немаловажное значение. Гипертермия, как указывалось, является приспособительной реакцией организма. В интенсивной терапии больных с абдоминальным сепсисом важно не допускать ее высоких уровней (табл. 8).

Таблица 8

Динамика температуры тела на 2-3 и 5-6 сутки, Ме (25% - 75%)

Примечание:

*- статистически значимые различия между группами ранговый критерий Краскела-Уоллиса (р = 0,047);

† - статистически значимые различия внутри группы, медианный тест, ч2(р< 0,05)

На фоне проводимой фармакологической коррекции гипертермии уровень температуры составил 37,8 (37,15 - 38)°С ко 2-3 суткам, 37,45 (36,6 - 37, 97)°С - к 5-6 суткам у пациентов 1-й группы.

На фоне проведения ЭКПД у пациентов 2-й и 3-й групп температура тела составила 36,9 (36,6 - 37,1) и 36,8 (36,7 - 37)°С соответственно к 5-6 суткам наблюдения, что имело достоверный характер различий между группами (р = 0,047), а также внутри 2-й (р = 0,0001) и 3-й групп (р = 0,00012) (табл. 8).

Показатели гемодинамики в группах носили относительно однонаправленный характер (табл. 9). Так значения частоты сердечных сокращений на фоне комплексной интенсивной терапии снижались во всех группах, но достоверно достигали пределов целевых значений (< 90 уд.в мин.) только в 1-й и 3-й группах. В группе 1 на 2-3 сутки ЧСС не изменялась и составляла (медиана, квартили 25% и 75%) 105,5 (72 - 100,5) уд.в мин., но к 5-6 стукам этот показатель достигал 79 (72 - 100,5) уд. в мин, хотя данная динамика не достигла статистической значимости (р = 0,84).

Во 2-й группе купировать тахикардию не удалось. Ко 2-3 суткам ЧСС снизилась со 107 (96 - 125) до 100 (85 - 120) уд.в мин. В дальнейшем этот показатель значимо не изменился - 99 (88 - 104) уд. в мин. к 5-6 суткам (р = 0, 89).

В группе 3 ко 2-3 суткам ЧСС сохранялась в пределах 102 (97 - 115) уд.в мин., но к 5-6 суткам достигнута статистически достоверная нормосистолия - 88 (79 - 95) уд. в мин (р = 0,001).

Таблица 9

Динамика АДср и ЧСС на 2-3 и 5-6 сутки, Ме (25% - 75%)

Примечание:

*- статистически значимые различия между группами (ранговый критерий Краскела-Уоллиса (р = 0,027);

† - статистически значимые различия внутри группы, критерий Фридмана (р < 0,05)

Уровень среднего артериального давления на протяжении всего периода наблюдения оставался в пределах целевых значений - выше 65 мм.рт. ст. (табл. 9). В группе 1 значения АДср составляли 85 (82,25 - 108, 5) мм.рт. ст. ко 2-3 суткам и 91,5 (82 - 100) мм. рт. ст. - к 5-6 стукам (медиана, квартили 25% и 75%). Во 2-й группе АДср составлял 89 (80 - 95) мм.рт. ст. ко 2-3 суткам и 95 (82 - 100) мм. рт. ст. - к 5-6 суткам в ОРИТ. В группе 3 данный показатель находился в пределах 93 (90 - 103) мм. рт. ст. на 2-3 стуки и 98 (85 - 102) мм. рт .ст. - на 5-6 сутки. Разница не достигла статистической значимости внутри групп и между ними (р = 0,4).

Стабильные значения АД среднего во всех группах удалось удерживать благодаря проведению адекватной инфузионной терапии и включения в схему интенсивной терапии подобранной дозы инотропной/вазопрессорной поддержки. Однако потребность в ней достоверно отличалась (р = 0,0001)(рис. 8).

Рис. 8. Потребность в катехоламиновой поддержке к 5-6 суткам в группах (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,0001)

Было установлено, что наибольшая потребность в катехоламинах была у пациентов группы 2 и составила около 20 наблюдений среди 21 пациента в группе. Таким образом, практически 100% пациентов 2-й группы нуждались в поддержке гемодинамики вазопрессорными/инотропными препаратами, несмотря на проведение ВВГДФ.

Наименьшая потребность в катехоламинах отмечалась в группе 3. Только 8 наблюдений у 25 пациентов на фоне раннего начала ВВГДФ требовали включения вазопрессорной/инотропной поддержки, что составило 32% .

В первой группе у порядка 11 из 14 пациентов в схеме интенсивной терапии требовалась поддержка гемодинамики назначением катехоламиновых препаратов и составила 78,6%.

Таким образом, в проведенном исследовании четко доказан эффект стабилизации гемодинамики на фоне начала ВВГДФ по «внепочечным» показаниям.

3.3 Характеристика клинического течения и исхода абдоминального сепсиса в зависимости от тактики ведения

В проведенном исследовании не отмечено разницы числа койко-дней в ОРИТ и продолжительности проведения респираторной поддержки.

В среднем ИВЛ проводилась 11 (6,5 - 15,75) суток в 1-й группе (медиана, квартили 25% и 75%), 16 (9 - 21) суток во 2-й группе и 13,5 (11 - 23) суток в 3-й группе (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,155).

Средняя продолжительность госпитализации у пациентов 1-й группы составила 13,5 (9 - 19,5) суток (медиана, квартили 25% и 75%), 20 (13 - 27) суток у пациентов 2-й и 20 (14 - 28) суток 3-й групп (рис. 9).

сутки

Рис. 9. Длительность госпитализации в ОРИТ (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,155)

Различия не достигли статистической значимости (р = 0,25). Отсутствие разницы койко-дня можно объяснить как слишком длительным пребыванием отдельных пациентов в ОРИТ (более 40 суток), так и бьльшим процентом летальности в 1-й и 2-й группах.

В ходе исследования были получены достоверные данные о 28-дневной выживаемости пациентов в каждой группе (р = 0,04)(рис. 10).

Рис. 10. 28-дневная выживаемость в группах (Фи-коэффициент, р = 0,04)

Наибольшая была достигнута в группе с ранним началом ВВГДФ и составила 88% (22 случая из 25 пациентов). В контрольной группе показатель выживаемости составил 57,1% (8 случаев из 14 пациентов). В группе с началом ВВГДФ по «почечным» показаниям последняя составила всего лишь 33% (7 случаев из 21 пациента).

Заключение

С другой стороны, в группе пациентов, которым проводилась ВВГДФ по «почечным» показаниям, отмечаются наиболее высокие показатели потребности в катехоламиновых препаратах, наибольший суммарный балл тяжести состояния по интегральной оценке SOFA и наименьшая выживаемость, несмотря на относительную стабилизацию показателей гомеостаза по сравнению с пациентами контрольной группы. Улучшения респираторных показателей так же не удалось достигнуть. Эффект от проведения ВВГДФ у пациентов этой группы не был выражен, вероятно, ввиду слишком позднего начала процедуры, когда системные нарушения было достаточно сложно компенсировать.

Напротив, у пациентов 3-й группы отмечались наилучшие показатели гомеостаза, уменьшение степени респираторных нарушений, наименьшая потребность в вазопрессорных/инотропных препаратах, самый низкий балл тяжести состояния по шкале SOFA и наибольшая выживаемоcть. Проведение ВВГДФ по «внепочечным» показаниям в раннем периоде заболевания демонстрирует очевидный положительный эффект, доказанный в данном исследовании.

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА PICCO

4.1 Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группах

Водно-секторальные и гемодинамические нарушения носили схожий характер при поступлении(медиана, квартили 25% и 75% (таб. 10)). Различия не носили статистической значимости (р ? 0,05).

Таблица 10 Данные мониторинга PiCCO 1-е сутки в ОРИТ, Ме (25% - 75%)

Оценка показателей преднагрузки в группах указывает на относительную гиповолемию во всех 3 группах при поступлении (табл. 10). Все объемные показатели преднагрузки ниже целевых (индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК) и индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО)). Медиана значений, квартили 25% и 75% ИГКДО в первой группе составило 629,5 (500,75 - 882,5) ml/m2, во 2-й - 653 (594 - 756) ml/m2 и в 3-й группе - 605(562 - 820) ml/m2 при целевых 680 - 800 ml/m2 (критерий Вилкоксона, р = 0,85).

ИВГОК, так же являясь маркером преднагрузки, демонстрировал значения ниже целевых (850 - 1000ml/m2) в первые сутки в ОРИТ (критерий Вилкоксона, р = 0,25). Так у пациентов группы 1 ИВГОК (медиана, квартили 25% и 75%) составил 753 (625 - 969) ml/m2, во 2-й группе - 815 (732 - 885) ml/m2 и 745(586 - 910) ml/m2 у пациентов 3-й группы (табл. 10).

Мониторинг показателя транскапиллярной проницаемости - индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в первые сутки отражал значения, находящиеся на верхней границе целевых (3 - 7 ml/kg) (рис. 11, табл. 10).

ml/kg

Рис. 11. ИВСВЛ в группах при поступлении в ОРИТ (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,88)

У пациентов 1-й группы ИВСВЛ составил (медиана, квартили 25% и 75%) 7 (5,25-8,75) ml/kg, у пациентов 2-й группы - 7 (5-8) ml/kg, у пациентов 3-й группы - 6 (5-8) ml/kg. Данные значения указывают на повышение сосудистой проницаемости и высокий риск развития интерстициального отека легких (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,88).

Целевые показатели ВУО ? 10%. У пациентов контрольной группы она составила 14,7 (10 - 14,5)%, а во 2-й и 3-й группах - 15 (12 - 19)% и 15 (14 - 17)% соответственно (табл. 10). Превышение данных показателей отражает высокий риск развития интерстициального отека легких при поступлении (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,15).

Данные, полученные при помощи мониторинга PiCCO, позволяют заключить, что при поступлении у пациентов 1-й и 3-й групп данный показатель находился в пределах целевых значений (1700-2400 dyn*s*cm-5*m2) и составил 1819 (1552,5 - 2100,75) и 1886 (1563 - 2130) dyn*s*cm-5*m2 соответственно (медиана, квартили 25% и 75% (табл. 10)). У пациентов 2-й группы значение ИССС был ниже допустимого - 1653 (1540 - 2300) dyn*s*cm-5*m2. Однако статистической разницы между группами отмечено не было (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,75).

Ударный объем - показатель, складывающийся из взаимодействия преднагрузки сократимости желудочков [13, 18]. При этом сама сократимость будет зависеть также и от постнагрузки. При выраженной вазоконстрикции имеется рост ИССС. Это обусловливает снижение силы сокращения миокарда. Вазолилатация же и снижение ИССС, наоборот, приводят к росту сердечного выброса [13]. Индекс функции сердца у всех пациентов демонстрировал показатели ниже целевых (рис. 12, таб. 10).

1/min

Рис. 12. Индекс функции сердца в группах при поступлении в ОРИТ (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,81)

У пациентов 1-й группы ИФС составил 3,4 (2,1 - 4,96) l/min, у пациентов группы 2 - 3,22 (2,95 - 4,2) l/min и в группе 3 - 3,45 (3,02 - 4,3) l/min. Низкие значения говорят об уже имеющихся гемодинамических нарушениях, как проявлении полиорганной дисфункции при сепсисе (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,81).

4.2 Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO

Выявление отрицательной динамики данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга являлось ключевым моментом к изменению терапевтической стратегии и старту ВВГДФ. Кроме того, оценивая изменения показателей данной системы мониторинга, делали заключение об эффективности выбранной тактики лечения.

Как было сказано ранее, наиболее важными волюметрическими показателями являются глобальный конечно-диастолический объём (ИГКДО), внутригрудной объём крови (ИВГОК) и внесосудистая вода лёгких (ИВСВЛ), среди которых ИГКДО и ИВГОК считают наиболее точными и воспроизводимыми из доступных маркёров преднагрузки.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде нарастания величины преднагрузки - ИГКДО, более выраженная в группах 2 и, особенно, 3 (рис. 13).

720

700

680

660

640

620

600

580

560

Группа 1 Группа 2 Группа 3

ИГКДО 1 сут.

ИГКДО 2-3 сут.

ИГКДО 5-6 сут.

Рис. 13. Динамика ИГКДО между группами, Ме (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,055).

Во 2-й группе ИГКДО увеличивался спустя сутки от момента поступления (медиана, квартили 25% и 75%) с 653 (594 - 756) до 668 (576,75 - 817,25) ml/m2 и вновь снижался до 657 (580,25 - 798,5) ml/m2 к 5-6 стукам, так и не достигнув целевых значений (критерий Вилкоксона, р = 0,42). В группе 3 отмечается устойчивая тенденция к нарастанию величины ИГКДО с 605 (562 - 820) до 654 (552 - 804) ml/m2 ко 2-3 сутками до 707 (607 - 745) ml/m2 к 5-6 суткам на фоне раннего начала ВВГДФ (критерий Вилкоксона, р = 0,98). Хотя динамика показателей между группами не подтверждена статистически (р = 0,055), в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению преднагрузки, по сравнению с другими группами. Так, на фоне проведения интенсивной инфузионной терапии ИГКДО увеличивался с 629,5 (500,75 - 882,5) до 685 (516,4 - 874) ml/m2 ко 2-3 суткам, а затем снижался до значений 616 (553 - 882) ml/m2 к 5-6 суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,38).

Разница динамики другого показателя преднагрузки - ИВГОК - так же не подтверждена статистически (р = 0,25). Однако его данные отражают тенденцию к стабилизации уровня волемии на фоне различных тактик интенсивной терапии (рис. 14).

860

840

820

800

780

760

740

ИВГОК 1 сут.

ИВГОК 2-3 сут.

ИВГОК 5-6 сут.

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 14. Динамика ИВГОК между группами, Ме (критерий Вилкоксона, р = 0,25)

У пациентов 1-й группы ИВГОК (медиана, квартили 25% и 75%) ко 2-3 суткам увеличивался с 753 (625 - 969) до 766 (628,25 - 1065,25) ml/m2 и до 790 (691 - 1086) ml/m2 к 5-6 суткам, однако оставался ниже целевых значений (критерий Вилкоксона, р = 0,93). Во 2-й группе отмечался рост данного показателя с 815 (732 - 885) до 816 (720,5 - 991,5) ml/m2 ко 2-3 суткам и до 819,5 (722,5 - 987,5) ml/m2 к 5-6 суткам, что также не соответствовало желаемым результатам (критерий Вилкоксона, р = 0,33). Только у пациентов 3-й группы наблюдался рост ИВГОК, достигший нижней границы нормальных значений:с 745 (586 - 910) до 779 (613 - 920) ml/m2 на 2-3 сутки и 857 (770 - 899)ml/m2 к 5-6 суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,32).

Не отмечено статистически достоверной разницы в динамике ИВСВЛ между группами на фоне проведения ВВГДФ и внутри 1-й и 2-й групп (рис 15).

9

8

7

6

5 ИВСВЛ 1 сут.

4 ИВСВЛ 2-3 сут.

ИВСВЛ 5-6 сут.

3

2

1

0

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 15. Динамика ИВСВЛ между группами, Ме

*- статистически значимые различия между группами, критерий Вилкоксона, р < 0,05;

† - статистически значимые различия внутри группы, критерий Фридмана , р < 0,05

В контрольной группе отмечалась тенденция к росту данного показателя (медиана, квартили 25% и 75%) с 7 (5,25 - 8,75) до 7,5 (5 - 8) ml/kg на 2-3 стуки и до 8 (7 - 9) ml/kg на 5-6 сутки (критерий Вилкоксона, р = 0,79). Во 2-й группе ИВСВЛ снизился с 8 (5,5 - 8,5) ml/kg во 2-3 сутки до 6 (5 -7) ml/kg к 5-6 суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,054), однако в группе начала ВВГДФ по «внепочечным» показаниям его динамика достигла статистически значимых различий (критерий Вилкоксона, р = 0,01) (рис. 16, 17). ИВСВЛ в этой группе на 2-3 сутки составил 8 (6 - 8) ml/kg и 6 (5 - 6) ml/kg на 5 -6 сутки.

Рис. 16. Динамика ИВСВЛ в группе 2, ml/kg (критерий Вилкоксона, р

= 0,054, )

Рис. 17. Динамика ИВСВЛ в группе 3, ml/kg (критерий Вилкоксона, р = 0,001)

Кроме того, показатель ИВСВЛ у пациентов в группе раннего начала ВВГДФ статистически с высокой степенью достоверности отличался от такового у пациентов контрольной группы и группы проведения ВВГДФ по «почечным» показаниям (критерий Вилкоксона, р = 0,002).

Технология PiCCO позволяет оценить взаимоотношения между дыхательной и сердечно-сосудистой системами, а мониторинг ВУО дает возможность осуществлять мониторинг ответа на объемные изменения преднагрузки. Показатели ВУО носили динамичный характер, но только в группе 3 его снижение достигло статистически значимых значений (табл. 11, рис. 18).

Таблица 11 Динамика вариабельности ударного объема, Ме (25% - 75%)

Примечание:

*- статистически значимые различия ВУО между группами (критерий Фридмана, р < 0,05);

† - статистически значимые различия ВУО внутри группы (критерий Фридмана, р < 0,05)

Ко 2-3 суткам ВУО снижался (медиана, квартили 25% и 75%) с 15 (14 - 17) до 12 (10 - 16)%, а к 5-6 суткам - до 8 (7 - 11)%, что является целевым (р = 0,00001). Кроме того, регистрировалось достоверное снижение этого показателя в группе 3 по сравнению с группами 2 и 1 (р = 0,0003).

Рис. 18. Динамика ВУО в группе 3 (критерий Фридмана, р = 0,00001)

В группе 2 показатель ВУО составил 14 (11,5 - 19,5)% на 2-3 сутки и

12 (9, 75 - 19,25)% на 5-6 сутки (табл. 11, рис. 19). Данные не достигли целевых параметров (р = 0,68).

Рис. 19. Динамика ВУО в группе 2 (критерий Фридмана, р = 0,68)

В группе 1 не отмечалось клинически значимой динамики ВУО (р = 0,2). Медиана значений, квартили 25% и 75% данного показателя составили 13,45 (8 - 13,45)% на 2-3 сутки и 13,4 (8 - 16)% на 5-6 сутки (табл. 11, рис. 20).

Рис. 20. Динамика ВУО в группе 1, % (критерий Фридмана, р = 0,2)

Показатели ИФС статистически не отличались между группами (р = 0,68) и имели тенденцию к увеличению до пределов целевых значений внутри каждой группы (рис. 21). Рост ИФС внутри групп отражен на рисунках 21, 22, 23.

5

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

ИФС 1 сут.

ИФС 2-3 сут.

ИФС 5-6 сут.

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 21. Динамика ИФС между группами, Ме (критерий Вилкоксона, р = 0,68)

У пациентов контрольной группы ИФС составил (медиана, квартили 25% и 75%) 3,35 (2,87 - 4,78) 1/min на 2-3 сутки увеличился до 4,4 (3,25 - 4,71) 1/min к 5-6 стукам на фоне комплексной интенсивной терапии (критерий Вилкоксона, р = 0,42) (рис. 21).

У пациентов 2-й группы, ВВГДФ которым проводилась по «почечным» показаниям, ИФС имел волнообразную динамику в виде некоторого повышения на 2-3 сутки с 3,22 (2,95 - 4,2) до 3,53 (3,95 - 4,8) 1/min с дальнейшим снижением до 3,38 (2,94 - 4,11) 1/min (критерий Вилкоксона, р = 0,34),...