История медицины XIX века

Как клиницист С. П. Боткин отличался большой наблюдательностью, умением индивидуализировать больного, правильно оценивать значение отдельных проявлений болезни, что и делало его тонким диагностом. Многие научные обобщения и наблюдения С. П. Боткина оказались подлинными открытиями: инфекционное происхождение так называемой катаральной желтухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о периферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при крупозной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуждающей почке и явлениях энтероптоза, о наличии нервных центров и т. Д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он пришел к широким обобщениям в области патологии. С. П. Боткин и его ученики разрабатывали вопросы физиологии, экспериментальной патологии, как научной основы терапии. Исходя из идей И. М. Сеченова о роли центров головного мозга в рефлекторном механизме физиологических процессов, С. П. Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов. При изучении заболеваний любой системы органов он уделял большое внимание рефлекторным влияниям, связывал с нарушением деятельности коры головного мозга как происхождение болезней, так и возникновение отдельных признаков болезни и ее течение. В «Клинических лекциях» он дал ряд ярких примеров, где под углом зрения рефлекторной теории провел анализ многих клинических явлений, симптомов и симптомокомплексов. Так, им рассмотрено неврогенное происхождение некоторых форм лихорадки, сократительность селезенки, явления одностороннего пота, хлороз и другие нарушения кроветворения. С. П. Боткин создал неврогенную теорию патогенеза. Стремление его распространить влияние нервной системы «на возможно большее количество деятельностей организма», как писал И. П. Павлов, повело к тому, что он углубил физиологический этап развития клинической медицины, рассматривая патологические явления прежде всего со стороны функциональных изменений организма. Таким образом, неврогенной теорией С. П. Боткин положил начало принципиально новому этапу развития клинической медицины. Созданное им вместе с другими деятелями русской медицины физиологическое направление для того времени было наиболее передовым. Но в свете советской медицины и эти достижения оказались ограниченными: одних только законов физиологии, хотя бы опирающейся в свою очередь на анатомию, физику, химию и биологию, недостаточно для всестороннего изучения организма человека, необходимо учитывать социальную сторону жизни человека.

В направлении работ клиники С. П. Боткина нельзя не отметить большого интереса к инфекционным заболеваниям. С. П. Боткин значительно расширил наши знания о заразных заболеваниях, но при этом он ясно видел и отрицательные стороны современной ему «бактериологической эры», увлечения микробами, «из-за которых начинают забывать не только клинику, но и патологическую анатомию тканей, забывают значение реакции организма на микробы». Он изучал взаимоотношение макроорганизма и микроорганизма, учитывал сопротивляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.

Противники С. П. Боткина обвиняли его в недостаточном внимании к вопросам лечения. Это было глубоко ошибочным утверждением. В действительности С. П. Боткин высоко ценил терапию и придавал ей большое значение. Он применял сравнительно небольшое количество лечебных средств и приемов, теоретически обоснованных и оправданных клиническим опытом. Стремясь расширить круг этих средств, С. П. Боткин побуждал своих учеников к изучению новых лекарств в эксперименте и в клиническом наблюдении и проверял ряд средств, принятых в народной медицине, вводя их в научный лечебный обиход.

С. П. Боткин проявлял активный интерес и к вопросам организации медицинского дела. Он был инициатором в организации эпидемиологического общества. Будучи гласным Петербургской городской думы, С. П. Боткин много способствовал улучшению медицинской помощи населению столицы. По его предложению была улучшена постановка лечебного дела в городских больницах с целью приближения их к условиям клиник: в больницах были устроены лаборатории, проводились патолого-анатомические вскрытия, врачебные конференции, было улучшено питание больных. Чтобы поднять уровень медицинского дела в городских больницах, С. П. Боткин стремился во главе этих больниц ставить авторитетных, клинически образованных врачей. В годы деятельности С. П. Боткина во главе 14 лет Пербургских больниц главными врачами были его ученики-- доктора медицины и приват-доценты клиник Военно-медицинской академии. Кроме улучшения постановки больничного дела, он занимался и амбулаторным лечением, пытался установить связь амбулаторной деятельности с клиникой. Большой его заслугой явилось введение в Петербурге по его инициативе «думских врачей» для оказания помощи на дому беднейшему населению города. Это было первой в мире попыткой организации бесплатной помощи на дому.

Во время русско-турецкой войны 1877--1878 гг. С. П. Боткин был консультантом русской армии на Балканах. В 1886 г. он руководил работой комиссии по улучшению санитарных условий и уменьшению смертности в России. Собранные этой комиссией обширные материалы о состоянии здоровья населения России, об ужасающей детской смертности, недостаточности медицинской помощи убедительно говорили о том, что условия царского строя вели не только к значительному ухудшению здоровья населения, но и к вырождению. Комиссия показала низкое санитарное состояние страны и ее здравоохранения, какими они оставались почти без изменения до Великой Октябрьской социалистической революции. В условиях царского режима работа комиссии осталась бесплодной и не смогла приостановить процесса вырождения и вымирания населения страны, а С. П. Боткин даже не смог довести предложения комиссии до серьезного рассмотрения в какой-либо государственной инстанции. Только после Великой Октябрьской социалистической революции в условиях советского строя представились условия для проведения в жизнь широких оздоровительных мероприятий.

С. П. Боткин был выдающимся преподавателем высшей медицинской школы, много времени отдавал подготовке врачей, читал лекции, проводил обходы и амбулаторные приемы со студентами. С. П. Боткин создал обширную школу своих последователей. Он умел выбирать себе помощников и учеников. За 28 лет профессорской деятельности через его клинику прошло 106 ординаторов, из которых 87 закончили ординатуру защитой докторских диссертаций. Из этих 87 докторов медицины, вышедших из клиники С. П. Боткина, 45 стали профессорами высшей школы и широко распространяли идеи своего учителя. Влияние С. П. Боткина не ограничилось клиникой внутренних болезней. Одна треть профессоров, прошедших ординатуру в его клинике, в дальнейшем занимала кафедры по другим дисциплинам: детским болезням, дерматологии, ларингологии, фармакологии, физиологии, общей патологии.

Григорий Антонович Захарьин (1829--1897) в 1852 г. окончил медицинский факультет Московского университета, совершенствовался в терапевтической клинике и в 1854 г. защитил докторскую диссертацию на тему о послеродовых заболеваниях. В 1856--1859 гг. он знакомился с постановкой терапии в Берлине, Париже и Вене. Вся преподавательская деятельность Г. А. Захарьина с 1860 г. по 1895 г. прошла в факультетской терапевтической клинике Московского университета вначале в качестве адъюнкта, а с 1862 г. в качестве заведующего кафедрой. Путешествия и работа в ряде клиник, личные знакомства и чтение литературы позволили Г. А. Захарьину в совершенстве овладеть достижениями современной ему медицины. В своей преподавательской и клинической деятельности он стал новатором в области медицинской науки и оказал через своих многочисленных учеников большое влияние на развитие медицины.

Главную задачу клинициста Г. А. Захарьин выразил следующим образом: «Определить, какая болезнь (исследование и распознавание), как она пойдет и чем кончится (предсказание), назначить план лечения и проводить в исполнение, сообразуясь с течением болезни (наблюдение)» Большое значение Г. А. Захарьин придавал клиническим лекциям. Он писал: «Клиническая лекция и должна быть образцом правильной методики и индивидуализирующей клиники. И чем более она отличается от главы учебника, тем более она и имеет право называться клинической лекцией». Своими исследованиями Г. А. Захарьин охватил ряд вопросов клинической медицины. Он описал клиническую картину сифилиса сердца и легких, в частности сифилитическую пневмонию, клинику легочного туберкулеза, дал классификацию туберкулеза. Г. А. Захарьиным были выдвинуты оригинальные теории о роли эндокринных нарушений в этиологии хлороза, об ангионевротической природе геморроя. Он рекомендовал применять каломель при заболеваниях печени и желчных путей. Г. А. Захарьиным были впервые описаны зоны кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина -- Геда).

Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосредственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. В методе Захарьина отчетливо видна преемственная связь его с учением и деятельностью М. Я. Мудрова. Г. А. Захарьин развил основные положения учения Мудрова: лечение самого больного, требование строго определенной последовательности в обследовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина -- это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематический опрос больного (расспрос, «поднимающийся до высоты искусства», как его характеризовал французский клиницист Юшар), имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное состояние органов (нередко ранее появления ясных симптомов нарушения их деятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Г. А. Захарьина интересовали жилищно-бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излишества, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежедневное пребывание в помещении и на воздухе, сон. Опрос представлял собой соединение двух принципов: физиологического '(по системам и органам) и топографического. Метод исследования Захарьина охватывает все органы и системы: дыхание, кровообращение, желудочно-кишечный тракт (желудск, кишечник, печень, селезенка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную системы и нервно-эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, настроение, головные боли, головокружение, парестезии и т. д.). Этот метод позволяет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее обнаружения анатомических изменений.

Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объективного исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измерение температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр гортани, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосредственного наблюдения при помощи органов чувств. Из нового Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые оказывались необходимыми. В своей клинике Г. А. Захарьин организовал лабораторию, где в 70-х годах проверялось действие лекарственных веществ. Г. А. Захарьин часто направлял своих учеников в лаборатории других кафедр для ознакомления с методиками проведения специальных исследований. Так, он направлял их, например, к А. И. Бабухину для изучения бактериологии и сам у него ознакомился с бактериологией.

Большое значение Г. А. Захарьин придавал лечению, он говорил, что без терапии клиника сводилась бы к созерцанию смерти, и был сторонником активной терапии. Значительное место в лечебных советах Г. А. Захарьина занимали его указания больному о режиме и образе жизни: «Измени обстановку, измени деятельность, измени образ жизни, если хочешь быть здоровым». Наряду с покоем он рекомендовал движение. В сочетании с гигиеническими и профилактическими мероприятиями Г. А. Захарьин применял медикаменты и общие лечебные приемы -- массаж, кровопускание, минеральные воды, климатолечение легочных туберкулезных больных не только на юге, но и в загородной местности по месту жительства больного. Он выступал против широко распространенного в его время обычая богатых люден ездить на заграничные курорты и рекомендовал лечение на отечественных курортах.

В клиническом учении Захарьина видное место занимали вопросы гигиены. В своей речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» он говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лекарственной терапии». «Причиной пренебрежения гигиеной нередко бывает соблазн считать врачебный совет исполненным, если дан рецепт, стоящий столь малого труда». «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Самый успех терапии возможен лишь при соблюдении гигиены». Однако необходимо отметить, что в своих высказываниях по гигиеническим вопросам Г..А. Захарьин ограничивался в основном сферой личной гигиены, недооценивал влияние социальных условий на возникновение и течение болезней и не ставил задачи проведения широких оздоровительных мероприятий. Советам Г. А. Захарьина в большинстве случаев могли следовать лишь люди из обеспеченных слоев населения. Больные Г. А. Захарьина, получив его советы («измени обстановку, измени деятельность»), оставались предоставленными целиком своим силам, так как в условиях царской России трудящиеся не могли изменить свой образ жизни. В 80-х--90-х годах прошлого столетия, в период политической реакции в России после убийства Александра II, с усилением этой реакции в стране Г. А. Захарьин примкнул к реакционно-консервативным кругам. Вследствие этого врачебная молодежь перестала стремиться к нему в клинику. Прогрессивная профессура медицинского факультета Московского университета, публично выступая против Г. А. Захарьина, порицала его действия.

Алексей Александрович Остроумов (1844--1908) в 1870 г. окончил медицинский факультет Московского университета, прошел ординатуру в терапевтической клинике Г. А. Захарьина и в 1873 г. защитил диссертацию на тему «О происхождении первого тона сердца». Проведя несколько лет в заграничной командировке, А. А. Остроумов работал в клиниках и лабораториях. С 1879 г. по 1900 г. он руководил кафедрой госпитальной терапии в Московском университете.

Многое сближало А. А. Остроумова с Г. А. Захарьиным. А.А.Остроумов явился наследником и продолжателем лучших традиций отечественных методов своего учителя в части детального опроса и тонкой индивидуализации подхода к больному. Как и Г'. А. Захарьин, А. А. Остроумов придавал большое значение тщательному расспросу больного, считал необходимым выявить все особенности каждого случая болезни. Наряду с этим он активно развивал традиции С. П. Боткина В разработке экспериментальной физиологии и патологии. С С. П. Боткиным А. А. Остроумова сближал интерес к фармакологии и экспериментальной патологии, новым тогда наукам, к введению функциональных методов распознавания болезней, интерес к лабораторным исследованиям. А. А. Остроумов, подобно С. П. Боткину, большое внимание уделял роли нервной системы в организме.

А. А. Остроумов (1844-1908). А. А. Остроумов поднялся над чисто локалистическим пониманием болезненных процессов, над «органо-патологией» Вирхова, отвергал учение Вирхова, который видел сущность болезни в местных поражениях, в расстройстве отдельных органов^ и клеток. «Организм--целое,-- писал Остроумов, -- расстройство одной части отражается на всем организме изменением жизнедеятельности других частей его, поэтому ослабление функции одного органа расстраивает весь организм» '. «Организм как целое изменяется в своих функциях при болезни каждой из своих частей*. В таких формулировках А. А. Остроумов выразил идею о взаимосвязи функций органов о сущности патологического процесса как процесса, изменяющего весь организм. По А. А. Остроумову, единство организма, взаимная связь органов между собою и корреляции их деятельности осуществляются через обмен веществ и нервноре4)лекторную систему. Анализируя действующие факторы патологического процесса, он разработал учение о значении в этиологии и течении болезней внешней среды, в которой развивается, живет и болеет человек. А. А. Остроумов рассматривал болезнь как нарушение равновесия между организмом и средой и определил задачи врача: «Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде» 2. Это была совершенно новая точка зрения, новое слово в клинической медицине. Поставив таким образом вопрос о влиянии среды на больного, о ее значении в возникновении заболевания и для излечения больного, А. А. Остроумов указывал на необходимость изучения среды больного. Он стремился вывести клиническую медицину за стены больничной палаты, выявить условия жизни, вызвавшие заболевания, чтобы найти верные пути к излечению. «Цель клинического исследования -- изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Мы знаем из биологии, что среда, изменяя родовые свойства организма, дает ему новые свойства, соответствующие особенностям среды, путем подбора. Эти изменения организма могут быть благоприятны для существования--приспособления к среде или, наоборот, вредны, уменьшают силу сопротивления организма -- болезни в среде» '.

В учении Остроумова правильна концепция о связи болезни со средой и о возможности наследования приобретенных признаков, хотя в примерах, включенных в лекции А. А. Остроумова, эта связь нередко представлена упрощенно. Он придавал значение изучению проблемы наследственности и применял оригинальный способ углубленного анализа семьи больного с точки зрения оценки наследственности в связи с влиянием среды. При этом А. А. Остроумов был далеко впереди заграничных клиницистов, нередко схоластически повторявших законы Менделя, несмотря на их противоречие с данными клинической практики.

А. А. Остроумов не подпал под влияние широко распространенных в его время воззрений так называемой бактериологической эры, когда многие врачи считали, что микробам принадлежит исключительная роль в болезненном процессе, что в его возникновении, течении и исходе все зависит от микроорганизма. А. А. Остроумов решительно возражал против такой переоценки роли микробов в патологическом процессе. Не отрицая роли микробов, он подчеркивал, подобно И. И. Мечникову, значение макроорганизма и его реакции во всех этапах инфекционного процесса. Равным образом А. А. Остроумов предостерегал от переоценки лабораторных анализов в клинике и выдвигал на первое место наблюдение над больным, изучение особенностей его организма. Решающее значение в лечении больного А. А. Остроумов придавал общему лечению и считал необходимым поставить больного в возможно более благоприятные условия питания, работы, жилища.

А. А. Остроумов настойчиво проводил мысль, что медицина является частью естествознания, что ее дальнейшее развитие возможно только при связи ее с естественными пауками и стремился сочетать клинические выводы с данными биологии. В этом (в основном закономерном стремлении) А. А. Остроумов не удержался в рациональных границах и впадал в полное отождествление медицины и биологии. Изучая клинику с точки зрения приложения к клиническим наблюдениям положений, установленных биологией, незакономерно распространяя учение Дарвина на человеческое общество, А. А. Остроумов недооценивал социальной стороны человеческого общества, классовых взаимоотношений, вскрытых Марксом и Энгельсом законов.

Учение А. А. Остроумова, возвышавшегося над современными ему западноевропейскими клиницистами, содержало элементы нового, но взгляды А. А. Остроумова оставались односторонними. Он преувеличенно подчеркивал наследственное, врожденное предрасположение человека к болезням и умалял его приспособительные свойства к окружающей среде. Он переоценивал фактор наследственности и недооценивал возможности приспособляемости и изменчивости. При изучении наследственности А. А. Остроумов останавливался главным образом на патологической (отрицательной) наследственности, уделяя крайне мало внимания наследственности положительной. А. А. Остроумов не понял отличия законов общественной жизни от Законов природы. Однако заблуждения по отдельным вопросам и методические ошибки в разрешении вопросов наследственности не умаляют большого положительного влияния, которое А. А. Остроумов оказал на развитие отечественной медицины.

Размещено на Allbest.ru