Патогенетичне обґрунтування застосування лікувальних фізичних чинників у хворих на ревматоїдний артрит на амбулаторному етапі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова"

УДК: 616.72-002 .77:615.83

14.01.33 - Медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ НА АМБУЛАТОРНОМУ ЕТАПІ

Кошукова Галина Миколаївна

Ялта - 2010

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Державній установі "Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського" МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Державна установа "Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського" МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна, Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова" МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу неврології;

- доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики і медичної реабілітації;

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Голубова Тетяна Федорівна, Державна установа "Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії" МОЗ України, директор.

Захист відбудеться 7 липня 2010 р. в 12-00 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при Кримській республіканській установі "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова" МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримської республіканської установи "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сеченова" МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8). Автореферат розісланий 4 червня 2010 р.

Анотації

Кошукова Г.М. Патогенетичне обґрунтування застосування лікувальних фізичних чинників у хворих на ревматоїдний артрит на амбулаторному етапі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.33 - медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія. Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М.Сєченова", Ялта, 2010 р.

У дисертації викладені патогенетичні особливості перебігу ревматоїдного артриту (РА) на амбулаторному етапі, які полягають у розладі центральних і периферичних механізмів регуляції (системи ендорфінів, вегетативної нервової системи, тиреоїдної та гіпофізарно-наднирникової систем), а також у порушенні імунної системи, регіонарного кровообігу, псіхоемоційного стану та адаптаційних можливостей хворих, що виражається істотним зниженням їх якості життя. На додаток до стандартного лікарського лікування запропоновано використовувати лікувальні фізичні чинники у вигляді біорезонансної стимуляції на зону наднирників і на зону суглобів, електросонтерапії і низькочастотної магнітотерапії, які здатні сприятливо впливати на порушені механізми регулювання та інші компоненти патологічного процесу РА.

Ключові слова: ревматоїдний артрит, амбулаторне лікування, патогенез, лікування, фізичні чинники, біорезонансна стимуляція, електросонтерапія, магнітотерапія.

Koshukova G.N. Pathogenetic grounding for use of therapeutic physical factors for patients with rheumatoid arthritis at the outpatient phase. - Manuscript.

Thesis for the degree of Doctor of Medical Sciences, specialty 14.01.33 - medical rehabilitation, physiotherapy and balneology. Crimean Republican Institution "Scientific-research institute of physical methods of treatment and medical climatology named after I.M. Sechenov", Yalta, 2010.

The dissertation presents the pathogenetic features of the course of rheumatoid arthritis (RA) at a outpatient stage, which consist in the central and peripheral regulation mechanisms disorder (endorphin system, autonomic nervous system, thyroid and pituitary-adrenal systems), as well as in violation of the immune system, the regional blood circulation, emotional state and adaptive capacity of patients that is expressed in significant decrease in their quality of life. In addition to standard medication is offered to use therapeutic physical factors in the form of bioresonance stimulation on the adrenal region and the region of joints, "electroson"-therapy and low frequency magnetic therapy that can have a beneficial effect on the disordered regulatory mechanisms and other components of the pathological process of RA.

Key words: rheumatoid arthritis, ambulatory care, pathogenesis, treatment, physical factors, bioresonance stimulation, electrosleep-therapy, magnetic therapy.

Кошукова Г.Н. Патогенетическое обоснование применения лечебных физических факторов у больных ревматоидным артритом на амбулаторном этапе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.33 - медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология. Крымское республиканское учреждение "Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии имени И.М. Сеченова", Ялта, 2010 г.

В диссертации изложены патогенетические особенности течения ревматоидного артрита (РА) на амбулаторном этапе. У больных РА определены существенные нарушения клеточного (угнетение Т-лимфоцитарного и активация В-лимфоцитарного звена) и гуморального иммунитета (повышение уровней иммуноглобулинов всех классов и циркулирующих иммунных комплексов).

Определено снижение в крови содержания опиоидного пептида в-эндорфина (на 17.1%), которое прогрессирует при удлинении срока заболевания и нарастании степени активности воспаления. У 90.7% больных РА выявляются признаки вегетативных дисфункций, которые более чем у половины пациентов (54.3%) имеют выраженный характер. У 84.3% больных РА выявляется симпатикотонический вариант тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) при минимальной (5.6%) встречаемости нормального эйтонического тонуса.

По данным изучения вариабельности ритма сердца при РА, в целом, выявляется нарушение баланса в деятельности ВНС с преобладанием симпатического тонуса (как в дневное, так и в ночное время суток) при некотором ослаблении деятельности парасимпатического отдела ВНС (преимущественно в ночное время суток). Увеличение продолжительности болезни приводит к снижению как общей (суммарной) активности ВНС, так и активности симпатического и парасимпатического ее отделов. В любой срок болезни сохраняется преобладание симпатического контроля в регуляции ритма сердца. В свою очередь, рост активности воспалительного процесса приводит к возрастанию общего тонуса ВНС, к усилению деятельности симпатического отдела и ослаблению деятельности парасимпатического отдела ВНС.

У больных РА состояние тиреоидного статуса характеризуется увеличением содержания в крови трийодтиронина (на 24.8%), снижением содержания тиреотропного гормона (на 26.3%) и значительным (почти в 9 раз) увеличением антител к тироглобулину, а также снижением содержания в крови кортизола (на 15.3%) и повышением содержания адренокортикотропного гормона (на 11.8%).

При РА нарушаются компенсаторно-приспособительные механизмы адаптации в виде преобладания низкого уровня реактивности (58.2%) над высоким уровнем реактивности (41.8%), который, в свою очередь, в 71.1% случаев сформирован преимущественно неблагополучными адаптационными реакциями. У 92.8% больных РА выявляются признаки нарушения психоэмоционального состояния, что выражается развитием реактивной и личностной тревожности преимущественно (78.5%) тяжелой степени. Для РА характерны существенные расстройства периферического кровообращения в виде снижения величины локальной фракции сердечного выброса, снижения пульсового кровенаполнения в крупных, средних и мелких сосудах, затруднения венозного оттока и снижения эластических свойств сосудов, а также неравномерности кровообращения.

РА оказывает существенное влияние на качество жизни больных, снижая его в среднем по всем параметрам опросника SF-36 на 15.3% в сравнении с популяцией. Выявленные при РА клинико-патогенетические нарушения и расстройства регулирующих систем во многом зависят от степени активности воспалительного процесса и длительности течения заболевания.

В дополнение к стандартному лекарственному лечению предложено использовать лечебные физические факторы в виде биорезонансной стимуляции на область надпочечников (БРСн) и на область суставов, электросонтерапии (ЭСТ) и низкочастотной магнитотерапии, которые способны оказывать благоприятное действие на нарушенные механизмы регуляции и другие компоненты патологического процесса РА. Клинические эффекты физиотерапевтических воздействий существенно превосходят эффекты "плацебо"-воздействий этих же физических факторов. Наиболее выраженное благоприятное влияние на центральные и периферические механизмы регуляции (гуморальные компоненты центральных механизмов регуляции, вегетативную регуляцию, гипофизарно-надпочечниковую регуляцию), а также на адаптационные возможности и качество жизни больных оказывают БРСн и ЭСТ.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, амбулаторное лечение, патогенез, лечение, физические факторы, биорезонансная стимуляция, электросонтерапия, магнитотерапия.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) є однією з найбільш поширених форм запальних захворювань суглобів. За даними державної статистичної звітності (2007 р.), в Україні зареєстровано понад 170 тис. хворих на РА. Захворюваність становить 324,2 на 100 тис. дорослого населення на рік [Коваленко, 2007]. РА може розвинутися в будь-якому віці, але зазвичай пік захворюваності реєструється у віці 40-50 років, тобто страждає працездатна частина населення [Коваленко, 2001, 2009; Насонова В.О., 2001; Чичасова Н.В. і співавт., 2009]. Унаслідок значного поширення, тенденції до безперервного прогресування, розвитку непрацездатності в осіб середнього, тобто працездатного, віку РА є найважливішою соціально-медичною проблемою в багатьох країнах [Коваленко, 2007; Combe B. et al., 2007; Насонов Є.Л., Насонова В.О., 2008]. Все це вимагає удосконалення діагностики, розробки та впровадження комплексних програм профілактики, лікування та реабілітації РА.

Проблема ранньої діагностики РА та своєчасного початку лікування захворювання особливо актуальна [Насонов Є.Л., 2003]. Це пояснюється тим, що в останні роки стало можливим вчасно використовувати сучасні методи лікування, котрі спроможні зупинити розвиток захворювання. Тут також важливо дотримуватися послідовності лікування на різних етапах надання медичної допомоги [Scott D.L., 2000; Чичасова Н.В., 2002]. Так, з огляду на особливості розвитку РА на стаціонарному, поліклінічному, санаторно-курортному етапах лікування РА можна впливати на різні ланки патогенезу РА, покращуючи тим самим результати лікування і знижуючи частоту ускладнень.

Вибір режиму лікування РА, передусім базисної терапії, залежить від стадії та активності процесу на поточний момент, а також від прогнозу захворювання [Albers J.M. et al., 2001; Насонов Є.Л., 2007; Saag K.G. et al., 2008 та ін.]. З іншого боку, для призначення раціональної фармакотерапії на різних етапах перебігу захворювання необхідно враховувати не тільки стадію та активність процесу, але і функціональний стан пацієнта. Незважаючи на те, що патогенетично обґрунтована лікарська терапія дозволила істотно поліпшити якість життя, найближчий та віддалений прогноз у багатьох пацієнтів, залишається чимало хворих з незадовільними результатами лікування. Це пояснюється тим, що в низці випадків можливості фармакотерапії істотно обмежуються погано прогнозованою токсичністю препаратів і / або зниженням їх ефективності в процесі тривалого застосування [Pincus T. et al., 2002; Євсікова М.Д. і співавт., 2005; Donahue K.E. et al., 2007]. Все це обумовлює необхідність розробки нових підходів до патогенетичної терапії РА з використанням методів, позбавлених таких недоліків і здатних підсилити ефективність базового лікування.

У зв'язку з цим застосування методів фізіотерапії стало невід'ємною частиною комплексного лікування та реабілітації хворих на РА [Оржешковський, 2000; Насонова В.О., 2003]. Сучасна фізіотерапія має в своєму розпорядженні багатий арсенал природних і преформованих чинників, яким притаманні як загальнобіологічні, так і специфічні ефекти. З появою різноманітних сучасних методів лікування, що наділені вираженим знеболюючим і протизапальним впливом, стало можливим їх застосування в різні періоди перебігу захворювання. У низці випадків показано, що від своєчасності включення фізіотерапевтичних впливів в комплекс лікування хворих на РА нерідко залежить перебіг захворювання загалом і ймовірність виникнення різних ускладнень [Сосін І.М., Тондій Л.Д., 1996; Насонова В.О., 2003].

Механізм дії фізичних факторів складний і вивчений дотепер недостатньо. Поглинання нервовими рецепторами і прилеглими тканинами енергії фізичного агента (променистої, електричної, теплової, механічної енергії) призводить до зміни стану мікроциркуляції, обміну, проникності клітинних мембран, посилення нервової і гормональної рецепції, активації синтезу і секреції біологічно активних речовин - медіаторів, гормонів, ферментів, імуноглобулінів та інших гуморальних факторів. У результаті створюється метаболічна та енергетична основа оптимізації процесів адаптації, компенсації та відновлення, що забезпечують механізми саногенезу, формується протизапальний, гіпосенсибілізуючий і знеболюючий ефекти [Боголюбов, Пономаренко Г.М. (ред.), 1998; Пономаренко Г.М., 2000].

Усім цим пояснюється доцільність використання фізіотерапевтичних чинників у комплексному лікуванні хворих на РА. Є клінічні свідоцтва про успішне застосування методів фізіотерапії на різних етапах лікування РА [Оржешковський, 2000; Насонова В.О., 2003; Kennedy N. et al., 2006]. У лікуванні РА, як і будь-якого іншого захворювання, принципове значення має знання механізму дії використовуваного фізичного чинника і патогенетичних особливостей перебігу захворювання на будь-якому етапі його перебігу. Оскільки фізичні методи лікування застосовуються переважно на амбулаторному етапі, то важливо з'ясувати особливості перебігу РА і дати патогенетичне обгрунтування можливості застосування фізіотерапевтичних методів саме на цьому етапі надання медичної допомоги хворим.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи була фрагментами планових наукових робіт кафедри внутрішньої медицини № 2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського:

- "Порушення структури і функції імунокомпетентних клітин, білків крові при захворюваннях внутрішніх органів імунозапального і алергічного генезу та їх зміни під впливом різних методів лікування" (0100U002071, шифр 2.118; термін виконання 1999-2004 рр.);

- "Клінічні, імунологічні, молекулярні біохімічні аспекти стратифікації прогнозу, перебігу, ускладнень і ефективності терапії ревматичних, ендокринних, неврологічних і серцево-судинних захворювань" (0108U002085, шифр 08/08; термін виконання 2006-2010 рр.).

Здобувачем виконувалися фрагменти науково-дослідних робіт, які передбачали вивчення впливу різних фізичних факторів на імунну систему, гормональний статус і психо-вегетативний стан хворих на РА.

Мета дослідження - вивчити особливості перебігу та дати патогенетичне обгрунтування застосуванню лікувальних фізичних чинників при РА на амбулаторному етапі.

Завдання дослідження:

1. Вивчити і встановити клініко-патогенетичні особливості перебігу РА, в т.ч. стану імунної системи, апоптозу клітин, регіонарного кровообігу та психоемоційного стану хворих на амбулаторному етапі залежно від тривалості перебігу захворювання і ступеня активності запального процесу.

2. Вивчити стан механізмів регуляції, в т.ч. ендорфінної системи, вегетативної нервової системи, тиреоїдної та гіпофізарно-надниркової систем у хворих на РА на амбулаторному етапі залежно від тривалості перебігу захворювання і ступеня активності запального процесу.

3. Визначити адаптаційні можливості та якість життя хворих, дати на основі кореляційного аналізу узагальнену характеристику механізмам регулювання на етапі амбулаторного лікування як інтегральних показників стану здоров'я хворих на РА.

4. Вивчити вплив і відібрати ті фізичні лікувальні фактори, які мають найбільш сприятливу дію на механізми регуляції хворих на РА. Вивчити загальну ефективність і обгрунтувати доцільність застосування фізичних методів лікування при РА в зіставленні з імітацією фізіотерапії.

5. Виявити особливості впливу біорезонансної стимуляції (БРС) системного (на зону наднирників) і локального (на зону суглобів) впливу, електросонтерапії (ЕСТ) і низькочастотної магнітотерапії (НЧМТ) на регулюючі системи та інші патогенетичні механізми РА на амбулаторному етапі лікування захворювання.

6. Провести порівняльний аналіз ефективності вивчених лікувальних фізичних факторів і визначити показання до їх використання при РА на амбулаторному етапі.

Вид дослідження: відкрите контрольоване дослідження.

Об'єкт дослідження: ревматоїдний артрит.

Предмет дослідження: патологічні прояви у хворих на РА, стан механізмів регуляції, стан патогенетичних механізмів РА, клінічні ефекти фізіотерапевтичних методів лікування у хворих на РА, якість життя хворих на РА.

Матеріал дослідження: 412 хворих на РА та 62 практично здорові людини.

Методи дослідження: клінічні (опитування, огляд, фізикальне і рутинне обстеження), рентгенологічний, лабораторно-біохімічні для оцінки активності запального процесу та адаптаційних можливостей хворих, імунологічні для оцінки клітинного та гуморального імунітету, стану апоптозу клітин, імуноферментні для оцінки стану ендорфінної, тиреоїдної та гіпофізарно-наднирникової систем, спеціальні опитувальники для клінічної оцінки вегетативного статусу хворих, варіабельність ритму серця для оцінки стану вегетативної нервової системи (ВНС), реовазографія для оцінки стану периферичної гемодинаміки, спеціальні опитувальники для оцінки психоемоційного стану та якості життя хворих.

Методи аналізу: систематизація даних, методи параметричної та непараметричної стандартної статистики варіаційних рядів, кореляційний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше вивчено стан основних регуляторних систем організму (системи ендорфінів, вегетативної нервової системи, тиреоїдної та гіпофізарно-надниркової систем) хворих на РА на тлі регулярного прийому базисних хворобо-модифікуючих препаратів (БХМП) і показано їх значення у патогенезі захворювання, в т.ч. залежно від тривалості перебігу захворювання і ступеня активності запального процесу.

Уперше показано, що при РА навіть у період незначних клінічних проявів (амбулаторний етап) виявляються виражені розлади взаємодії процесів регуляції у вигляді високого ступеня напруження їх функціонування і значної неузгодженості діяльності їх структурних підсистем.

Уперше при РА встановлені розлади гуморальних компонентів центральних механізмів регуляції у вигляді порушення продукції опіоїдного пептиду в-ендорфіну, який при подовженні терміну захворювання та збільшенні ступеня активності запалення прогресивно знижується.

Уперше на підставі вивчення варіабельності ритму серця визначені особливості діяльності ВНС при РА, які виявляються порушенням балансу з переважанням тонусу симпатичного відділу (як у денний, так і в нічний час доби) при деякому ослабленні діяльності парасимпатичного відділу ВНС (переважно в нічний час доби). Показано, що кожен період тривалості захворювання і кожен ступінь активності запального процесу характеризуються своїми особливостями нервової регуляції. Порушення діяльності ВНС властиві хворим РА навіть у періоди відсутності або мінімальної активності запалення.

Уточнено уявлення про діяльність ендокринної системи при РА і показано наявність порушень тиреоїдного та гіпофізарно-наднирникового регулювання на амбулаторному етапі. На початку розвитку захворювання і при мінімальній активності запалення відзначається активація діяльності тиреоїдної складової ендокринних механізмів регуляції, яка повертається до звичайного режиму функціонування при помірній активності запалення і тривалості захворювання понад 10 років, а діяльність гіпофізарно-наднирникового регулювання, навпаки, посилюється при помірній активності запалення й при тривалості захворювання понад 10 років формується стійка субклінічна наднирникова недостатність із включенням центральних механізмів ендокринної регуляції.

Доповнено уявлення про особливості порушення основних механізмах патогенезу РА (активність запального процесу, імунна система) на амбулаторному етапі, тобто в період незначних клінічних проявів захворювання. Показано наявність значних порушень гуморального імунітету, а також вираженої системної неспецифічної аутоімунної реакції навіть у період відсутності клінічних ознак запалення (фаза ремісії). Встановлено, що при значній активності запального процесу, а також після 10 років перебігу захворювання за будь-якої активності запалення наростає інтенсивність апоптозу, що є свідченням неконтрольованого перебігу аутоімунних процесів при РА.

Уточнені особливості вегетативних дисфункцій та психоемоційного стану хворих на РА на амбулаторному етапі, які виявляються у переважної більшості пацієнтів у вигляді значного переважання симпатикотонічного варіанту тонусу ВНС і розвитком реактивної та особистісної тривожності переважно тяжкого ступеня. Показано наявність у хворих на РА істотних розладів периферичного кровообігу. Описано зниження адаптаційних можливостей хворих на РА на амбулаторному етапі. Продемонстровано, що всі ці порушення залежать від ступеня активності запалення та тривалості перебігу захворювання.

Уперше показано наявність чіткого зв'язку між порушеннями механізмів регуляції і вираженістю змін основних і додаткових патогенетичних механізмів РА.

На основі зіставлення лікувальних ефектів під час застосування фізичних факторів і під час імітації фізіотерапії вперше показана клінічна доцільність використання методів фізіотерапії, які впливають на механізми регуляції, у хворих на РА на додаток до базової стандартної лікарської терапії.

Уперше вивчено вплив фізичних лікувальних факторів на механізми регуляції у хворих на РА. Показано сприятливий їх вплив на всі регулюючі системи, що виражалося в налагодженні їх взаємодії та узгодженої їх діяльності, тобто переходом у режим фізіологічного функціонування.

Доповнено уявлення про механізми дії вивчених фізичних факторів (БРС, ЕСТ, НЧМТ) і показано їх багатогранну, багато в чому односпрямовану, дію на хворих на РА. Вперше встановлено, що найбільш виражений сприятливий вплив на центральні та периферичні механізми регуляції, а також на адаптаційні можливості та якість життя хворих надають БРС на зону наднирників і ЕСТ.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм первинного обстеження хворих на РА, що включає оцінку функціонального стану основних регуляторних систем організму.

Встановлені особливості функціонування основних регулюючих систем (ендорфінної, вегетативної нервової системи, тиреоїдної та гіпофізарно-наднирникової систем), порушення механізмів патогенезу захворювання (запального процесу, імунної системи), вегетативних дисфункцій, психоемоційного стану хворих, розладів периферичного кровообігу та адаптаційних можливостей хворих, які треба враховувати при формуванні лікування при РА на амбулаторному етапі.

Доведено доцільність включення у лікувальний комплекс хворих на РА на амбулаторному етапі наступних методів фізіотерапії: БРС системного (на зону наднирників) і локального (на зону суглобів) впливу, ЕСТ і НЧМТ. Розроблено методики застосування перерахованих фізичних факторів у хворих на РА на амбулаторному етапі.

Встановлено лікувальні ефекти запропонованих фізіотерапевтичних методів, які треба враховувати при їх призначенні хворим на РА на амбулаторному етапі. Використання цих методів фізіотерапії додатково до базового лікування сприяє зниженню активності запалення, поліпшенню стану клітинного імунітету, зниженню вираженості клінічних проявів вегетативних дисфункцій, покращенню чи відновленню діяльності ВНС, призводить до поліпшення гіпофізарно-наднирникової регуляції, поліпшення психоемоційного стану хворих, поліпшення регіонарного кровообігу і адаптаційних можливостей хворих на РА. Лікувальні комплекси з включенням фізичних факторів дозволяють поліпшити якість життя пацієнтів. При використанні запропонованих фізичних факторів побічних ефектів не виявлено.

Результати дослідження впроваджені в роботу медичного центру "Медики-Чорнобилю" (м. Євпаторія), Дніпропетровської обласної лікарні, міської клінічної лікарні № 1 (м. Дніпропетровськ), комунальної установи "Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9", міської комунальної лікарні № 3 (м. Тернополь), міської поліклініки № 1 (м. Феодосія), дитячого спеціалізованого медичного санаторію "Здравниця" (м. Євпаторія), Херсонської обласної клінічної лікарні, міської поліклініки №10 Київського району (м. Харків), державного лікувально-профілактичного закладу "Центральна клінічна залізнична лікарня" (м. Харків), Вінницької обласної клінічної лікарні ім. Н.І. Пирогова, обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення (м. Харків).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури і обгрунтована необхідність даного дослідження, що відображено в розділі "Огляд літератури". Автором сформульовані мета і завдання дослідження, визначена методологія дослідження. Розроблено пакет первинної документації (карти обстеження, опитування) і створена структура бази даних для подальшої обробки інформації на комп'ютері. Самостійно проводилося повне клінічне обстеження хворих на РА, включаючи стандартні опитувальники, тести і шкали; аналіз клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних; формувалося лікування з включенням фізичних чинників. Автором особисто проведено математична обробка отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення, сформовані висновки і практичні рекомендації. Здобувачка особисто займалася впровадженням у практику основних положень дисертації, готувала матеріали до публікацій. У публікаціях у співавторстві основний клінічний матеріал належить дисертантці, висновки сформульовані автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Проблеми сучасної кардіо-ревматології" (Феодосія, 2004), науково-практичній конференції "Актуальні питання діяльності санаторно-курортних установ в сучасних умовах" (Євпаторія, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Синтез знань Сходу і Заходу" (Сімферополь, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сімейна медицина в Україні" (Київ, 2008), III з'їзді фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів (Ялта, 2008), Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасна кардіологія - від науки до практики" (Феодосія, 2008), Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю педіатричного факультету Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського "Сучасні проблеми педіатрії" (Сімферополь, 2008), науковому симпозіумі "Відновлювальні та профілактичні технології в клінічній медицині" (Полтава, 2009), IX Республіканському Конгресі курортологів і фізіотерапевтів "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії АР Крим"(Євпаторія, 2009), наукових читаннях, присвячених пам'яті проф. Н.І. Корольової (Євпаторія, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 праць, в т.ч. 28 самостійних. З них у науково-медичних журналах опубліковано 23 (самостійних - 15), у збірниках наукових праць - 11 (самостійних - 8), у збірках матеріалів і тез конференцій - 8 (самостійних - 5) праць. Отримано та опубліковано 3 патенти України на винахід. 27 праць опубліковано у наукових фахових виданнях, затвердженних ВАКом України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, восьми розділів (огляд літератури, методологія роботи, матеріали і методи дослідження, 5 розділів з викладом матеріалу власних досліджень, аналіз та обговорення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури, який включає 476 джерел, в т.ч. 246 вітчизняних і 230 зарубіжних. Робота викладена на 401 сторінці (основний обсяг - 304 сторінки) і містить 118 таблиць і 7 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали дослідження. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: 1) вік пацієнтів старше 18 років, 2) наявність підтвердженого діагнозу РА, відповідно до діагностичних критеріїв, 3) отримання згоди пацієнта на участь в дослідженні, 4) стабільність дозувань медикаментів, що приймалися, у т.ч. БХМП (метотрексат 7,5-10 мг/тиждень у поєднанні з фолієвою кислотою 1 мг/добу) протягом місяця до включення пацієнта в дослідження. Критеріями виключення були: 1) наявність клінічно значущої супутньої патології, здатної гіпотетично вплинути на результати дослідження, 2) наявність хронічних захворювань внутрішніх органів, що знаходилися в стадії декомпенсації, 3) наявність максимального ступеня активності РА, 4) наявність загальних протипоказань для проведення фізіотерапевтичного лікування, 5) наявність виражених порушень функцій суглобів і ознак важкої інвалідності пацієнтів.

Матеріалом дослідження слугували клінічні дані 412 хворих на РА. Чоловіків було 52 (12.62%), жінок - 360 (87.38%) осіб. Вік обстежуваних варіював від 18 до 70 років і в середньому склав 45.66±0.45 років. Фаза ремісії встановлена у 156 (37.86%), 1-ий ступінь активності запалення - у 144 (34.95%), 2-ий - у 112 (27.19%) хворих. 1-а рентгенологічна стадія захворювання діагностована у 18 (4.37%), 2-а - у 94 (22.82%), третя - у 263 (63.83%) і 4-та - у 37 (8.98%) хворих. Порушення функції суглобів виявлені у всіх хворих і розподілилися наступним чином: 1-й ступінь виявлений у 105 хворих (25.48%), 2-ий ступінь - у 231 (56.07%) і третій ступінь - у 76 (18.45%) хворих.

Фізіотерапевтичні впливи та імітація їх дії ("плацебо"-фізіотерапія) були застосовані 175 хворим додатково до базового лікування: 35 хворих отримали БРС на зону проекції наднирників (БРСн), 33 хворим була призначена БРС на суглоби (БРСс) - параартикулярні зони; 32 хворих отримали ЕСТ, 35 хворим використана НЧМТ; 40 хворим імітували вплив перерахованих вище фізичних факторів (кожного фізичного чинника у 10 хворих). Групу контролю склали 62 практично здорові людини, порівнянних з досліджуваною вибіркою хворих на РА за статтю та за віком.

Методи дослідження. Оцінка клінічного стану хворих проводилася до початку проведення лікування, в процесі лікування, безпосередньо після і на певних етапах після завершення курсу лікування.

Клінічні методи оцінки ураження суглобів включали: кількість болючих і кількість припухлих суглобів, інтенсивність болю, що відчувається пацієнтом, тривалість ранкової скутості суглобів, загальну оцінку активності хвороби та функціональних здібностей хворого. Інтенсивність больового синдрому відображала суб'єктивна думка пацієнта і оцінювалася за 10-сантиметровою візуальною аналоговою шкалою (ВАШб) відповідно до загальноприйнятих правил. Для характеристики загальної активності захворювання як пацієнтом, так і лікарем також використовувалася ВАШ (ВАШп - оцінка пацієнтом, ВАШл - оцінка лікарем) [Huskisson E.C., 1982].

Лабораторне обстеження. Виконувався загальноклінічний аналіз периферичної крові з підрахунком формених елементів. За даними аналізу крові визначалися адаптаційні реакції за Гаркаві Л.Х. (1998). Для інтегральної характеристики активності запального процесу використовувався індекс активності хвороби DAS28, який зараз розцінюється як стандарт визначення активності РА. Оцінювалися болючість і припухлість 28 суглобів, швидкість осідання еритроцитів, загальний стан здоров'я, яке визначалося пацієнтом за ВАШ. Низька активність відповідала значенням індексу DAS28 <3,2, середня - 3,2-5,1, висока - > 5,1. Значення DAS28 <2,6 розцінювалося як показник, що характеризує фазу ремісії РА.

Біохімічне обстеження. З метою оцінки активності запального процесу визначали кількість білка і співвідношення білкових фракцій у сироватці крові методом електрофорезу на папері. Також у сироватці крові визначали рівень глікопротеїдів, сіалових кислот, серомукоїду, гаптоглобіну, фібриногену та С-реактивного білку. Зазначені біохімічні дослідження проводилися відповідно до затверджених уніфікованих методик (Наказ МОЗ України від 10.07.2000 № 19-04/23).

Імунологічні обстеження. Клітинну ланку імунітету оцінювали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл ІКО-160 проти CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD19 лімфоцитів на фотометрі ІФА-ОЕП-Р № 006, виробництва ТОВ "ОЕП", м. Москва. Розраховувався хелперно-супресорний індекс як відношення CD4/CD8. Рівні сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G визначали методом простої радіальної імуннодифузії за G. Mancini з використанням діагностичних моноспецифічних сироваток проти Ig G (H), Ig M (H), Ig A (H) людини виробництва Нижегородського підприємства з виготовлення бактеріальних препаратів. Вміст у сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали методом спектрометрії з використанням модифікованого тесту з поліетиленгліколем по Haskova (1979). Рівень ревматоїдного фактору (РФ) визначався методом імуноферментного аналізу (ІФА) - кількісне визначення IgM, який реагує з аутологічним IgG. Процес апоптозу оцінювався за кількістю лімфоцитів, що експресують антиген CD95. Для цього використовувалася методика фарбування клітин в імунофлуоресцентному тесті з використанням моноклональних антитіл ИКО-160 проти CD95 антигенів.

Гормональне обстеження. Вивчення тиреоїдного статусу хворих включало кількісне визначення тиреотропного гормону (ТТГ), трийодтироніну (Т₃), тетрайодтіроніна (тироксину - Т₄) і антитіл до тіроглобуліну (АТдоТГ) в сироватці крові людини за допомогою імуноферментних тест-систем (ТТГ-ІФА-БЕСТ стрип, Т₃-ІФА-БЕСТ стрип, Т₄-ІФА-Бест стрип, Анти-ТГ-ІФА-БЕСТ стрип) виробництва ЗАТ "Вектор-Бест", м. Новосибірськ. Індивідуальні показники визначалися на фотометрі ІФА-ОЕП-Р №006, виробництва ТОВ "ОЕП", м. Москва за попередньо побудованим калібрувальним графіком із застосуванням стандартних сироваток. Визначення рівня кортизолу проводилося методом ІФА з використанням тест-систем ТОВ НВЛ "Гранум", м. Харків. Зразки сироватки зберігалися в замороженому стані при температурі -20°С. Рівні адренокортікотропнго гормону (АКТГ) і в-ендорфіну в плазмі крові визначали методом двоступінчастого ІФА. Застосовувалися тест-системи, призначені для кількісного визначення концентрації даних гормонів у сироватці або плазмі крові (виробник - "Sangui BioTech, Inc.", США і "Biomerica", США). Досліджувалися зразки плазми крові з додаванням ЕДТА, які зберігалися в замороженому стані при температурі -20°С. Концентрація АКТГ виражалася в пг/мл, а в-ендорфіну - нг/мл.

Оцінка стану ВНС. Оцінка вегетативного статусу проводилася на основі використання спеціального опитувальника А.М. Вейна (1991) та вивчення варіабельності ритму серця (ВРС). Вивчення ВРС проведено шляхом добового моніторування електрокардіограми (ЕКГ) протягом 24 годин із використанням ЕКГ комплексу холтерівської системи моніторування ЕКГ "ДіаКард" АТ "Солвейг" (Україна). За результатами цього дослідження обчислювалися часові і спектральні характеристики ритму серця. Методика аналізу ВРС відповідала стандартам вимірювання, фізіологічної інтерпретації та клінічного використання, розробленим робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північно-Американського товариства стимуляції та електрофізіології. Згідно з цими стандартами вивчені наступні показники часової характеристики ВРС: частота серцевих скорочень (ЧСС), середня тривалість інтервалу RR (meanRRNN, мс), стандартне відхилення від середньої тривалості всіх кардіоінтервалів RR (SDNN, мс), середнє для стандартних відхилень від середніх значень тривалості синусових інтервалів RR на всіх 5-хвилинних ділянках запису (SDNNi, мс), стандартне відхилення середніх значень RR-інтервалів за всі 5-хвилинні фрагменти (SDANN, мс), відсоток послідовних інтервалів, що розрізняються більш ніж на 50 мс (pNN50,%), корінь квадратний з середньої суми квадратів різниць між сусідніми нормальними RR-інтервалами (RMSSD, мс), а також такі спектральні показники: LF, мc² - потужність коливань інтервалів RR у діапазоні низьких частот (повільні хвилі 1-го порядку); VLF, мc² - потужність коливань інтервалів RR у діапазоні "дуже" низьких частот (повільні хвилі 2-го порядку); HF, мc² - потужність коливань інтервалів RR у діапазоні високих частот; LF/HF, умовні одиниці (у.о.) - співвідношення потужності в діапазоні низьких частот до потужності в діапазоні високих частот; LFn, н.о. - LF в нормалізованих одиницях (н.о.); HFn, н.о. - HF у нормалізованих одиницях.

Загальний тонус ВНС відображали показники SDNN, SDNNi, тонус парасимпатичного відділу - pNN50, RMSSD, HF, HFn, симпатичного відділу - SDANN, LF, LFn, включення енерго-метаболічних процесів в управління ритмом серця, здійснюваних через нейро-гормональні симпатичні шляхи, - VLF. Також на основі аналізу RR-інтервалів обчислювався індекс напруження (ІН) за Баєвським. Обов'язковою умовою дослідження була щогодинна реєстрація фізичної активності та характеру суб'єктивних відчуттів. Окремо вивчалися денні, нічні та середньодобові показники.

Оцінка стану периферичної гемодинаміки. Для характеристики периферичного кровообігу застосований метод реовазографії (РВГ). Реографічні дослідження проведені за допомогою діагностичного комплексу "ReoCom Standard" за методикою М. І. Тищенка (інтегральна біполярна реографія), що передбачає фіксацію однієї пари об'єднаних електродів у нижній третині обох передпліч, а другий - у нижній третині обох гомілок.

Оцінка психоемоційного стану. Використані метод Спілбергера-Ханіна (шкали особистісної та реактивної тривожності) і метод диференціальної самооцінки функціонального стану (САН).

Вивчення якості життя (ЯЖ) хворих на РА. ЯЖ хворих вивчено за допомогою опитувальника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [Ware J. E. et al.,1993].

Методи лікування. Лікування хворих передбачало обов'язковий комбінований прийом лікарських препаратів метотрексату 7,5-10 мг на тиждень і фолієвої кислоти 1 мг на добу (базисна лікарська терапія). Ці препарати в таких дозах застосовувалися протягом, як мінімум, 4 тижнів до включення в дослідження. Інші лікарські препарати, в т.ч. нестероїдні протизапальні засоби та глюкокортикостероїди не застосовувалися. На тлі такої базисної лікарської терапії використовувалися відібрані для вивчення фізіотерапевтичні чинники, тобто БРС (2 методики), ЕСТ та НЧМТ.

Біорезонасная стимуляція. БРС проводилася за допомогою локального впливу апаратом "БРС-2М", що розроблений і випускається Дніпропетровським НІОКБ "Нессі". Апарат дозволений до застосування в медичній практиці до серійного випуску Комітетом з нової медичної техніки при МОЗ України, протокол № 7 від 30.05.1994 р.

Методика перша (БРСн) - вплив проводився паравертебрально і на зону проекції наднирників один раз на день. Початкова тривалість проведення процедури - по 2 хвилини на кожну зону з поступовим збільшенням тривалості до 16 хвилин сумарно протягом курсового лікування, тривалість якого становила 10-12 щоденних процедур. Методика друга (БРСс) - вплив проводився на зону суглоба і навколосуглобових тканин один раз на день, початкова тривалість проведення процедури - 3-5 хвилин на суглоб із поступовим збільшенням тривалості до 12 хвилин протягом курсового лікування, тривалість якого становила 10-14 процедур.

Електросонтерапія. ЕСТ проводилася за допомогою апарату ЕС-10-5 "Електросон" шляхом впливу на кору головного мозку імпульсним струмом низької частоти, прямокутної форми в безперервному режимі роботи. Коливання підводилися до електродів маски, яка накладалася на зону очних ямок і потиличну частину голови. Частота 40 Гц, тривалість процедури 30 хвилин, тривалість курсу - 10-12 щоденних процедур.

Низькочастотна магнітотерапія. НЧМТ здійснювалася шляхом впливу на кінцівки пацієнта соленоїда від апарату "Полюс 101", середньою інтенсивністю (2-3 ступінь) в імпульсному режимі, експозицією 15-20 хвилин. На курс призначалося 10-12 процедур.

Методи обробки результатів дослідження. Для статистичного опису вибірок використовували стандартні методи оцінки варіаційних рядів. Визначали середнє арифметичне (М) і помилку середньої арифметичної (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали за критерієм Шапіро-Уілкі. Значимість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою параметричних (t-критерій Стьюдента) і непараметричних (Т-критерій Вілкоксона, U-критерій Манна-Уїтні) методів для залежних та незалежних вибірок. Відмінності між відносними частотами встановлювали за t-критерієм Стьюдента. Критерієм достовірності оцінок слугував рівень значимості із зазначенням ймовірності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх вважалася значущою при р<0.05. Взаємозв'язок між ознаками вивчено шляхом визначення коефіцієнта Спірмена (с), для якого обчислювалася середня помилка і оцінювалася його достовірність. При виконанні обчислень використано програмний продукт STATISTICA 6.0 (фірма StatSoft, США).

Результати власних досліджень та їх обговорення

На амбулаторному етапі лікування хворих на РА з 412 пацієнтів більшу частину становили жінки (87.4%) у віці 40-60 років (66.5%), переважна більшість яких страждала поліартричною формою (93.7%) захворювання серопозитивного варіанту (68.4%) з повільно прогресуючим перебігом (81.1%). У цих хворих діагностувалися переважно фаза ремісії (37.86%) або низька активність (34.95%) запального процесу за DAS28, 3-я стадія захворювання за рентгенологічними даними (63,8%) і 2-ий ступінь функціональної недостатності суглобів (56.1%). Найбільша кількість пацієнтів страждала захворюванням від 5 до 10 років (43.5%). У половини (50.5%) хворих на РА працездатність була обмежена.

На амбулаторному етапі хворим РА властиві істотні порушення балансу популяцій і субпопуляцій лімфоцитів (табл. 1), що виражалося зниженням абсолютної кількості СD3+ лімфоцитів, абсолютної та відносної кількості CD4+, CD8+ і CD16+ лімфоцитів, збільшенням імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) на тлі підвищення абсолютної та відносної кількості CD19+ та CD22+ лімфоцитів. Такі порушення клітинного імунітету при РА описані й іншими дослідниками. Нами додатково встановлено, що порушення клітинного імунітету поглиблювалися зі зростанням активності запального процесу. Треба особливо відзначити наростання величини імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) із ростом активності запального процесу РА: у фазі ремісії його величина склала 1.52±0.2 у.о., при низькій активності - 1.68±0.02 у.о. і при середній активності - 1.81±0.04 у.о., що у всіх випадках достовірно (p <0.01-0.001) відрізнялося від його нормального значення (1.38±0.04 у.е). Значення клітинної ланки імунітету не залежали від тривалості захворювання, крім абсолютного рівня CD22+-лімфоцитів, який ставав вище при тривалості захворювання понад 5 років. Отже, чим триваліший перебіг РА, тим більш вираженими ставали зміни В-клітинної ланки імунітету.

З боку гуморального імунітету виявлено підвищення рівнів імуноглобулінів усіх класів і ЦІК, що є свідченням участі гуморальної ланки в патогенезі РА (табл. 1). Нами уточнено, що порушення гуморальної ланки імунітету виражені навіть при видимій відсутності активності запального процесу, тобто у фазі ремісії (збільшення вмісту IgA на 90.3%, IgM - на 48.2% та IgG - на 35.7% у порівнянні з контролем).

Таблиця 1. Значення показників дослідження у хворих на РА на амбулаторному етапі (М±m)

Показники	Контрольна група	Хворі на РА
Клітинна ланки імунітету (n=395)
CD3+, %	70.52±0.52	72.09±1.02
CD4+, %	31.24±0.36	41.17±0.84***
CD8+, %	19.18±0.22	30.43±0.82***
CD4/CD8, у.е.	1.66±0.02	1.38±0.04***
CD16+, %	15.75±0.22	17.26±0.37***
CD19+, %	38.97±0.35	20.83±0.43***
CD22+, %	16.21±0.37	13.69±0.64***
Гуморальна ланки імунітету (n=395)
Ig A, г/л	2.06±0.12	3.80±0.08***
Ig M, г/л	1.10±0.07	1.58±0.03***
Ig G, г/л	10.67±0.4	13.82±0.17***
ЦИК, у.е.	75.69±9.89	284.26±19.55***
Стан апоптозу клітин (n=159)
CD95+, %	13.53±0.81	14.79±0.47
Тривожність (n=398)
Реактивна, бал	32.20±0.44	49.67±0.67***
Особистісна, бал	31.87±0.64	55.37±0.36***
САН (n=398)
Самопочуття, бал	5.42±0.24	3.81±0.15***
Активність, бал	5.06±0.21	3.67±0.13***
Настрій, бал	5.13±0.18	3.74±0.10***
Стан системи ендорфінів (n=130)
в-ендорфін, нг/мл	0.35±0.01	0.29±0.01***
Тиреоїдний статус (n=332)
Т3, нмоль/л	1.45±0.08	1.81±0.078**
Т4, нмоль/л	110.07±6.26	118.56±3.10
ТТГ, міме/мл	2.93±0.29	2.16±0.11*
АТдоТГ, од/мл	15.77±2.39	146.22±12.05***
Гіпофізарна-наднирковозалозна регуляція (n=332)
Кортизол, нмоль/л	338.12±17.29	286.40±10.05*
АКТГ, пг/мл	40.53±1.28	45.28±0.64**
Примітка. Зірочка - статистично значущі відмінності між хворими і здоровими з групи контролю (* - p<0.05, ** - p<0.01, *** - p<0.001).

У нашому дослідженні показано звичайний стан апоптозу клітин на початковому етапі розвитку РА на тлі регулярного прийому БХМП (табл. 1), але при тривалості захворювання понад 10 років наступала його активація (збільшення абсолютного вмісту на 85% у порівнянні з контролем). Встановлено також залежність інтенсивності апоптозу клітин від вираженості запального процесу - при активації запального процесу інтенсивність апоптозу наростала (збільшення абсолютного вмісту на 65%). Отже, при тривалому перебігу РА і при значній активності запального процесу апоптоз клітин перевищує фізіологічні параметри, що є свідченням неконтрольованого перебігу аутоімунних процесів при РА.

Вивчаючи психоемоційний стан хворих на РА, нами встановлено, що майже у всіх (92.8%) пацієнтів виявляються ознаки його порушення. Так, у цих хворих визначено значне зростання реактивної (на 53.1%) та особистісної (на 71.8%) тривожності у порівнянні зі здоровими особами (табл. 1). Легкий ступінь розладу тривожності встановлено у 1.7%, помірний - у 19.8% і важкий - у 78.5% хворих на РА. При цьому спостерігалося переважання особистісної тривожності над реактивною тривожністю, що вказувало на стійке реагування хворими на своє захворювання постійною тривожністю як уже сформованою рисою характеру. Виявлена надмірна тривожність цих хворих не залежала від тривалості перебігу захворювання, але наростала при збільшенні активності запалення (при помірному ступені активності на 83.9% у порівнянні з контролем).

Також у хворих на РА виявлені порушення САН, що виражалися істотним зниженням самопочуття, активності і настрою пацієнтів на 27.3-27.5% у порівнянні зі здоровими особами. Порушення диференційованого емоційного стану чітко залежали як від тривалості захворювання, так і від ступеня активності запального процесу - зі збільшенням тривалості захворювання і активності запалення самопочуття, активність і настрій хворих погіршувалися.

Отримані результати вказували на недостатню психічну адаптацію хворих на РА до своєї хвороби. Виявлені розлади психоемоційного стану хворих були наслідком серйозних соматичних порушень, зумовлених патологічним процесом при РА, насамперед, болем [Donner С.F., 2000]. Тому психоемоційні розлади можна розглядати як одну із патогенетичних ланок РА.

Вивчення стану периферичного кровообігу в судинному басейні верхніх кінцівок показало його істотні розлади у хворих на РА (табл. 2). Ці порушення виражалися зниженням величини локальної фракції серцевого викиду і зниженням пульсового кровонаповнення у великих, середніх і дрібних судинах (недостатність артеріального кровопостачання визначена у 75,3% хворих), певними труднощами венозного відтоку і зниженням еластичних властивостей цих судин, а також нерівномірністю кровообігу. Збільшення тривалості захворювання призводило до поступового зниження сумарного та пульсового кровонаповнення у великих, середніх і дрібних судинах верхніх кінцівок, а також до поступового зниження еластичних властивостей судин. Після 10 років хвороби у таких хворих порушувалася рівномірність кровонаповнення в судинному басейні верхніх кінцівок. Також нами встановлено залежність порушень периферичного кровообігу хворих на РА від активності запального процесу захворювання. При помірному ступені запалення пульсове кровонаповнення великих судин було більш вираженим, ніж при інших ступенях активності запалення. Це можна пояснити посиленим кровопостачанням зони запалення у міру наростання ступеня запального процесу. З іншого боку, при цьому ж ступені активності запалення, відзначалося максимальне пригнічення кровонаповнення середніх і дрібних судин, що характеризувало посилення порушень мікроциркуляції. При помірному ступені запалення відзначалося найбільше підвищення тонусу великих і, у певній мірі, середніх і дрібних судин, а також зниження еластичних властивостей судин верхніх кінцівок.

Таблиця 2. Значення реографічних показників судин верхніх кінцівок у хворих на РА на амбулаторному етапі (М±m)

Показники	Група контролю (n=60)	Хворі на РА (n=378)
Загальна тривалість анакроти, сек	0.112±0.003	0.113±0.003
Час швидкого кровонаповнення, сек	0.031±0.001 ...

Подобные документы

• Ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

  Ревматоїдний артрит на сучасному етапі розвитку медицини в Україні. Хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів за типом симетричного ерозивно-деструктивного артриту. Відновлення втраченої функції кінцівки.
  
  автореферат [36,4 K], добавлен 12.03.2009
  

• Гормонально-метаболічні порушення при первинній відкритокутовій глаукомі та патогенетичне обґрунтування їх корекції в комплексному лікуванні

  Клінічні ознаки старіння переднього відрізка ока у хворих на первинну відкритокутову глаукому. Рівень периферичних і центральних статевих гормонів. Особливості гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих на ПВКГ. Клінічна ефективність комплексного лікування.
  
  автореферат [63,6 K], добавлен 09.03.2009
  

• Особливості окислювального стресу та стан імунної системи у онкологічних хворих в залежності від методу та результатів лікування

  Особливості прояву окисного стресу в онкологічних хворих на доопераційному етапі й під час лікування. Функціональна активність симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофазно-надниркової систем. Оцінка стану імунної системи та розробка стратегії лікування.
  
  автореферат [72,5 K], добавлен 09.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне та хронобіологічне обгрунтування диференційованого застосування спелеотерапії та керованої галоаерозольтерапії у відновлювальному лікуванні хворих на бронхіальну астму

  Особливості клінічного перебігу захворювання, функціонального стану імунної і ендокринної систем у хворих на бронхіальну астму з різним ступенем важкості, давності і фази захворювання у взаємозв’язку з особливостями формування бронхіальної обструкції.
  
  автореферат [66,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції шлункових дисритмій у хворих на цукровий діабет 2-го типу

  Клінічні особливості перебігу шлункових дисритмій у хворих на ЦД 2-го типу та ФД. Дослідженняи і аналіз вмісту гастроінтестинальних гормонів та стану вуглеводного обміну. Вплив мосаприду на показники МЕФШ у хворих з уповільненим спорожненням шлунку.
  
  автореферат [42,5 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування псоріатичного артриту у поєднанні з неспецифічним реактивним гепатитом

  Клініко-синдромологічні особливості псоріатичного артриту в сучасних умовах. Роль активності патологічного процесу, стадії та варіанту хвороби, її тривалості та віку хворих у прогресуванні недуги та виникненні ускладнень із боку внутрішніх органів.
  
  автореферат [35,2 K], добавлен 07.04.2009
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування корекції порушення обміну кальцію в лікуванні хворих на остеоартроз з артеріальною гіпертензією

  Поширеність остеоартрозу в країнах світу. Порушення метаболізму кальцію. Особливості стану обміну кальцію шляхом вивчення його кишкової абсорбції, ниркової екскреції та механізмів регуляції кальцемії у хворих. Суглобовий синдром, стан кісткової тканини.
  
  автореферат [43,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості перебігу гепаторенального синдрому у хворих на хронічну серцеву недостатність та методи лікування

  Лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування комплексної терапії з використанням гепатопротектора глутаргіну і проведенням магнітотерапії на основі дослідження системи імунної реактивності організму.
  
  автореферат [38,4 K], добавлен 04.04.2009
  

• Клінічно-патогенетичні особливості перебігу подагриу хворих з ураженням гепатобіліарної системи та шляхи їх корекції

  Стан гепатобіліарної системи у хворих на подагру за даними біохімічних та ультрасонографічних методів їх обстеження. Вплив супутніх уражень на перебіг подагри, препаратів рослинного походження на організацію біохімічних показників крові і сечі.
  
  автореферат [41,5 K], добавлен 10.04.2009
  

• Особливості клініки, перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом

  Вивчення частоти виникнення гломерулонефриту серед пацієнтів з СН. Особливості перебігу і структурно-функціональних змін серцево-судинної системи і нирок у хворих на СН з супутнім гломерулонефритом. Ліпідний обмін і антиоксидантий захист у хворих на СН.
  
  автореферат [67,0 K], добавлен 07.04.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Особливості комплексних методів реабілітації хворих при туберкульозі легень на санаторно–курортному етапі лікування

  Історія вивчення туберкульозу; етіологія, патогенез та шляхи зараження. Особливості методик реабілітації хворих на санаторно-курортному етапі лікування: фізична активність, лікувальне харчування, фізіотерапія та дихальна гімнастика Стрельникової.
  
  дипломная работа [139,5 K], добавлен 26.02.2014
  

• Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного гастриту на тлі уоденогастрального рефлюксу та удосконалення комплексу патогенетичної терапіїого рефлюкса и усовершенствование комплекса патогенетической терапии

  Роль імунної системи в генезі захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Підвищення якості діагностики та ефективності лікування хворих на хронічний гастрит. Результати уреазного тесту та гістологічного методу. Показники гуморальної ланки імунітету.
  
  автореферат [35,8 K], добавлен 18.03.2009
  

• Патогенетичні особливості стану загальної та локальної гемодинаміки при вертеброгенних больових синдромах у хворих з артеріальною гіпертензією

  Клінічні особливості перебігу радикулярних больових синдромів у хворих на артеріальну гіпертензію. Стан показників реоенцефалографії та реовазографії при вертеброгенному попереково-крижовому больовому синдромі. Корінцевий синдром вертеброгенного генезу.
  
  автореферат [36,6 K], добавлен 10.04.2009
  

• Метаболічні особливості, системне запалення та стан коронарного кровообігу у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від маси тіла

  Хвороби системи кровообігу та надлишкова вага. Продукування адипоцитами вісцеральної жирової тканини вільних жирних кислот та пригнічення поглинання інсуліну печінкою. Інсулінорезистентність та артеріальна гіпертензія. Алгоритм лікування хворих.
  
  автореферат [39,6 K], добавлен 29.03.2009
  

• Клініко – патогенетична оцінка, прогноз і корекція реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію у хворих на менінгоенцефаліт

  Фактори ендогенної інтоксикації у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт. Показники антиоксидантної системи у хворих. Компоненти пластичних функцій та енергозабезпечення. Параметри нейроендокринної регуляції у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.
  
  автореферат [171,1 K], добавлен 21.03.2009
  

• Особливості механізмів розвитку, клінічних проявів, перебігу і терапія червоного плоского лишаю з супутніми мікотичними ураженнями

  Особливості проявів і патоморфологічних змін шкіри у досліджених хворих на ЧПЛ як за наявності супутнього мікозу. Показники імунного статусу хворих на ЧПЛ, що поєднується з різними мікозами. Диференційовані показання і методика комплексної терапії.
  
  автореферат [53,2 K], добавлен 05.04.2009
  

• Патогенетичні механізми ефективності застосування кардіоліну у хворих на ішемічну хворобу серця з супутньою патологією цукрового діабету

  Патофізіологічні особливості та причини розвитку ішемічної хвороби серця при наявному цукрового діабету 2 типу. Доцільність застосування кардіоліну як допоміжного фітотерапевтичного препарату у хворих. Поліпшення мозкового та коронарного кровотоку.
  
  статья [22,4 K], добавлен 06.09.2017
  

• Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування лансопразолу та орнідазолу в комплексному лікуванні виразкової хвороби

  Захворювання органів травлення. Аналіз клініко-функціональних особливостей перебігу ВХ ДПК в обстежених хворих. Системний запальний синдром. Синдром ендотоксемії. Доцільність включення в комплекс антихелікобактерної терапії лансопразолу та орнідазолу.
  
  автореферат [44,4 K], добавлен 21.03.2009
  

• Комплексне лікування та реабілітація хворих на хронічний бронхіт на тлі повторних ангін із застосуванням імунокоригуючих препаратів

  Клінічні особливості перебігу хронічного бронхіту у хворих з наявністю фонової тонзилярної патології. Перспективність використання вітчизняного імуноактивного препарату рослинного походження протефлазіду при проведенні медичної реабілітації хворих.
  
  автореферат [41,3 K], добавлен 08.02.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам