Органозберігаюча хірургія селезінки при травматичних пошкодженнях органу

Особливості магістрального артеріального кровопостачання селезінки. Удосконалення хірургічної тактики, техніки оперативних втручань і інтраопераційної профілактики ятрогенних пошкоджень органу. Діагностично-лікувальний алгоритм при травмі селезінки.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 18.07.2015
Размер файла 93,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. Богомольця

ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧА ХІРУРГІЯ СЕЛЕЗІНКИ ПРИ ТРАВМАТИЧНИХ ПОШКОДЖЕННЯХ ОРГАНУ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ГАНОЛЬ Ігор Васильович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ)

Науковий керівник доктор медичних наук, доцент Колосович Ігор Володимирович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії № 2, доцент.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, завідувач;

доктор медичних наук, професор Слонецький Борис Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор.

Захист відбудеться «21» жовтня 2010 р. о 13?? годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий «15» вересня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У теперішній час однією з актуальних проблем хірургії є зупинка кровотечі при пошкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини, яка виникає в результаті травми. Зазначена патологія, виходячи з даних досліджень ВООЗ, проведених разом з Гарвардським центром проспективних досліджень (Алимов А.Н., 2005; Петров С.Б., 1999; Шпиленя Е.С., 2000), стає частою причиною смерті осіб працездатного віку. Частота пошкоджень селезінки серед усіх закритих травм органів черевної порожнини становить від 15,5 до 30 % (Бордуновский В.Н., 1997; Урман М.Г., 2003), летальність при цьому складає - 7-26 % (Aseervatham R., 2000). Травматичні пошкодження трапляються в усіх вікових групах, однак пік захворюваності припадає на підлітковий вік і середню вікову групу (15-35 років) (Klepac S., 2002), що підкреслює соціально-економічну важливість проблеми.

Так як помилки при встановленні діагнозу травматичного пошкодження селезінки складають 30-40 %, дуже важливою є рання та точна діагностика захворювання (Бастрыгин А.В., 2007; Цыбулькин Э.К., 1999). Тактика та спосіб лікування хворого з травмою селезінки визначається ступенем травматичного пошкодження, станом пацієнта під час операції, супутньою патологією. До теперішнього часу найбільш поширеним є оперативний метод лікування даної патології (Алимов А.Н., 2006; Куликов Л.К., 2000; Шкрадюк В.В., 2006; Smith H.E. et al., 2006). Деякі автори (Доманський О.Б., 2008; Журило І.П. та співавт., 2009; Кривченя Д.Ю. та співавт., 2010; Шапкина А.Н. и соавт., 2005) рекомендують консервативну тактику ведення пацієнтів, особливо дітей, шляхом використання медикаментозних гемостатиків та моніторингу травмованого органу за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) та комп'ютерної томографії (КТ) органів черевної порожнини. Останнім часом з'явились статті, присвячені лапароскопічним методикам оперативного лікування хірургічних захворювань селезінки (Ничитайло М.Ю. та співавт., 2005; Скумс А.В. та співавт., 2005).

Однак відомі методи гемостазу (газо-токова і електро-термокоагуляція, дія низьких температур) не завжди задовольняють вимоги сучасної медицини, не забезпечують потрібного ступеня надійності зупинки кровотечі і мають виражені побічні дії, які утруднюють та подовжують реабілітаційний період (Маховский В.З. та співавт., 2001). У зв'язку з цим і дотепер найбільш поширеним (до 99 %) оперативним втручанням при травмі селезінки є спленектомія (Ан Р.Н., 2002; Крижанівський В.В., 2004). Видалення селезінки може спричинити розвиток тяжких ускладнень, як в ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періодах, що виникають внаслідок порушення імунологічного гемостазу і носять назву “постспленектомічний гіпоспленізм” (ПСГС) або “постспленектомічний синдром”, вкрай важкою формою прояву якого є миттєвий сепсис (Демидюк П.Ф. та співавт., 2009). Способом корекції ПСГС є гетеротопічна аутотрансплантація селезінки (ГАТС) (Тимербулатов В.М. и соавт., 2007). Однак відомі численні недоліки цього втручання: повільна регенерація структур пульпи селезінки, розвиток ретикулярної тканини, заповненої еритроцитами (аналог червоної пульпи), при цьому елементи білої пульпи відсутні (Апарцин К.А., Гольдберг О.А., 1993; Westermann J., Pabst R., Clasen E., 1991). Існує висока вірогідність відторгнення трансплантатів внаслідок відсутності їх васкуляризації, розвитку некрозу, що підвищує загрозу розвитку гнійно-септичних ускладнень та ПСГС в умовах невідкладної хірургії до 30 % (Сабиров Ш.Р., 2006). Тому у теперішній час загальноприйнятою є органозберігаюча концепція хірургічного лікування травми селезінки, яка відпрацьовується в клініці (Литвиненко О.М. та співав., 2010) та в експерименті (Скиба В.В., Сухін І.А., 2010).

Отже ряд питань в лікуванні травматичних пошкоджень селезінки залишається недостатньо вивченим. Це стосується, перш за все, вибору методів діагностики та гемостазу при травматичних пошкодженнях органу, визначення показань та протипоказань до застосування органозберігаючих методик лікування хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дана дисертаційна робота є частиною науково-дослідної роботи кафедри хірургії № 2 НМУ імені О.О. Богомольця на 2007-2010 роки за темою “Патогенетичне обґрунтування вибору та об'єму оперативних втручань при гострій та хронічній хірургічній патології” (№ Держреєстрації 0107 U 000880).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів хірургічного лікування хворих з травматичними пошкодженнями селезінки шляхом застосування органозберігаючих методик.

Для досягнення мети дослідження визначено такі завдання:

1. Дослідити особливості магістрального артеріального кровопостачання селезінки.

2. Удосконалити діагностично-лікувальний алгоритм при травматичних пошкодженнях селезінки.

3. Удосконалити метод діагностики характеру вільної рідини черевної порожнини при травматичних пошкодженнях селезінки.

4. Удосконалити методики інтраопераційної профілактики ятрогенних пошкоджень селезінки.

5. Удосконалити методи хірургічного лікування травматичних пошкоджень селезінки III-V ступенів.

6. Оцінити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на травматичні пошкодження селезінки в залежності від обраної лікувальної тактики.

Об'єкт дослідження: травматичні пошкодження селезінки.

Предмет дослідження: результати комплексного обстеження та лікування пацієнтів на травматичні пошкодження селезінки I-V ступенів.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, інструментальні, інвазивні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на основі аналізу значної кількості морфологічного матеріалу було встановлено, що середня довжина артерій II-го порядку складає 1,3±0,22 см, при цьому від артерії II-го порядку відходять дрібні гілки, які приймають участь в утворенні артеріовенозних комплексів, розташованих під капсулою селезінки, а також при дослідженні клітковини воріт селезінки, крім магістральних судин, було виявлено інші постійні судини, розташовані в цій структурі, діаметр яких складає 120,83±29,14 µm.

Удосконалено діагностично-лікувальний алгоритм при травматичному пошкодженні селезінки та спосіб діагностики ексудату черевної порожнини, що дозволило оптимізувати визначення ступеня ураження селезінки та тактику лікування хворих.

На основі отриманих даних морфологічного дослідження удосконалені методики хірургічного лікування травматичних пошкоджень селезінки III-IV та IV-V ступенів, особливістю яких є збереження частини функціонуючої паренхіми селезінки з магістральним кровопостачанням, надійний гемостаз за рахунок сучасних місцевих гемостатичних засобів та можливість зниження частоти післяопераційних ускладнень, у тому числі синдрому постспленектомічного гіпоспленізму.

Удосконалено спосіб пілорозберігаючої резекції шлунка з висіченням шарів стінки шлунка у межах виявлених зрощень з капсулою селезінки та спосіб дистальної резекції підшлункової залози з додатковим вкривання судин селезінки пасмом сальника, що дає можливість збереження селезінки та уникнення розвитку синдрому постспленектомічного гіпоспленізму в післяопераційному періоді.

Практичне значення одержаних результатів.

Дослідження особливостей кровотоку селезінки на рівні артерій I-II порядку дозволило розробити нові органозберігаючі методики оперативних втручань при травматичних пошкодженнях селезінки III-V ступенів.

Використання в умовах планової та невідкладної хірургії удосконаленого діагностично-лікувального алгоритму та методики діагностики характеру вільної рідини черевної порожнини дозволило підвищити інформативність обстеження хворих з травматичними пошкодженнями селезінки та оптимізувати вибір способу лікування.

Застосування удосконалених методик органозберігаючих оперативних втручань при травматичних пошкодженнях селезінки III-V ступенів дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень у даної категорії хворих та покращити результати лікування у пізньому післяопераційному періоді на 28,4 % (p<0,05).

Впровадження удосконалених способів дистальної резекції підшлункової залози та пілорозберігаючої резекції шлунка дозволяє уникнути травматизації та видалення селезінки в ході операції.

Запропоновані положення, висновки і практичні рекомендації, що випливають з результатів дисертаційного дослідження, впроваджені у лікувальну практику хірургічних відділень № 1 та № 2 Київської міської клінічної лікарні № 4, хірургічного відділення лікарні “Київміськбуд” та Черняхівської районної лікарні Житомирської області, а також залучені до лекційних курсів та учбових планів кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця для студентів 4-6 курсів, хірургів-інтернів, клінічних ординаторів та аспірантів.

Особистий внесок здобувача.

Дисертаційна робота виконана особисто здобувачем під керівництвом доктора медичних наук, доцента кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця І.В. Колосовича. Автором особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету та задачі дослідження, шляхи їх вирішення, критерії оцінки отриманих результатів. Вибір методів дослідження, обробка матеріалів обстежень та лікування, теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків зроблені автором самостійно. Автор особисто провів аналіз усіх клінічних спостережень, ряд інструментальних інвазивних досліджень (лапароскопія, лапароцентез, етаноловий тест), приймав участь у переважній більшості виконаних оперативних втручань.

Аналіз даних морфологічного макроскопічного та гістологічного дослідження препаратів воріт селезінки та власне органу, у тому числі електронної мікроскопії, виконувався здобувачем спільно із кандидатом медичних наук, доцентом кафедри патоморфології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Лагодою Н.М. Автор висловлює щиру вдячність вищезгаданому ученому за допомогу

Частина наукових публікацій у фахових журналах виконана автором у співавторстві з співробітниками клініки кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Результати роботи співавторів по публікаціях в дисертацію не включені.

Апробація результатів дисертації.

Основні дисертаційні положення представлено на науково-практичних конференціях з міжнародною участю “Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 2005), “Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів” (Київ, 2006), “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 2006), “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2009); науково-практичної міждисциплінарної конференції з міжнародною участю “Гепатоспленомегалія як синдром: механізми розвитку, клінічні прояви, шляхи корекції” (Ужгород, 2007); III Українській науково - практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії” (Донецьк-Святогірськ, 2009); II Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2009); міжнародній науково-практичній конференції, присвяченої Всесвітньому дню здоров'я 2010 року (Київ, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт: 4 статті надруковано у виданнях, акредитованих ВАК України, 4 роботи - у збірках конгресів та наукових конференцій, отримано 5 патентів України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках друкованого тесту. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 254 найменувань, з них 167 робіт - кирилицею, 87 - латиною. Робота ілюстрована 30 рисунками, 20 таблицями.

травма селезінка інтраопераційний ятрогенний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. За період з 1990 року по 2010 рік в клініці кафедри хірургії № 2 НМУ імені О.О. Богомольця (на базі 1-го та 2-го хірургічного відділень МКЛ № 4 м. Києва) лікувалось 106 хворих з травматичними ураженнями селезінки та 23 хворих з локальними ураженнями хвостової частини підшлункової залози, яким була виконана дистальна резекція підшлункової залози. Серед них 92 (71,31 %) чоловіки і 37 (28,68 %) жінок.

У віковій структурі травматичних уражень селезінки переважну більшість складали 32 (30,18 %) пацієнти віком 20-29 років, при цьому середній вік пацієнтів по усім ступеням складав 37,61±11,43 (n=106), тобто особи працездатного віку. У групі хворих оперованих з приводу локальних уражень хвостової частини підшлункової залози середній вік складав 45,13±9,8 (n=23).

Пацієнтів було розподілено на дві групи, до першої групи (контрольної) увійшли 56 хворих, яким виконано стандартну спленектомію та дистальну резекцію підшлункової залози з спленектомією, до другої групи (основної) 73 хворих - пацієнти, яким застосовувались органозберігаючі методики. Хворі другої групи були розділені на дві підгрупи в залежності від ступеня пошкодження органу. До першої підгрупи, що нараховувала 38 пацієнтів, віднесено хворих з травматичними пошкодженнями селезінки I-II ступенів, а також хворих з кістами селезінки та хворих з локальними ураженнями хвостової частини підшлункової залози, до другої підгрупи (нараховувала 35 пацієнтів) - хворих з III-V ступенем пошкодження селезінки. З метою виявлення залежності частоти виникнення ускладнень у ранньому післяопераційному періоді від виду лікування, що проводилось, та наявності ізольованого чи множинного ушкодження, хворі додатково були розділені на хворих з ізольованими пошкодженнями селезінки, множинними пошкодженнями та хворих з локальними ураженнями хвостової частини підшлункової залози. При цьому ізольовані пошкодження відмічались у 69 (65,09 %) хворих, а множинні - у 37 (34,91 %) хворих. Найбільш частою патологією, що спостерігалась при виникненні множинних пошкоджень, був розрив тонкої кишки, що складав 24,32 % (зустрічався у 9 випадках) в загальній кількості пошкоджень даної групи хворих та пошкодження хвоста підшлункової залози без порушення цілісності головної панкреатичної протоки - 18,92 % (7 випадків).

Геморагічний шок різного ступеня тяжкості зареєстрований у 21 хворого, при цьому геморагічний шок I ступеня у 10 (7,75 %) хворого, II ступеня у 7 (5,42 %) хворих, III ступеня у 2 (1,55 %) хворих, IV ступеня у 2 (1,55 %) хворих. Слід зазначити, що геморагічний шок різного ступеня тяжкості зустрічався частіше у хворих контрольної групи - 11 (19,64 %) хворих. У хворих основної групи прояви геморагічного шоку спостерігались у 10 (13,69 %) випадках.

Супутні захворювання діагностовано у основній групі у 31 (42,46 %) хворих, при цьому у першій підгрупі - 16 (42,1 %) хворих, другій підгрупі -15 (42,85 %) хворих. У контрольній групі супутню патологію було виявлено у 24 (42,85 %) пацієнтів. Слід зазначити, що у даної категорії хворих при обстеженні, як правило, відмічалось ураження декількох систем організму. Найбільш частою патологією була гіпертонічна хвороба, що зустрічалась у 13 (10,07 %) хворих, хронічний панкреатит - у 11 (8,52 %) хворих та хронічний холецистит - у 8 пацієнтів (6,2 %).

Із 129 пацієнтів 124 було прооперовано, тобто хірургічна активність склала 96,12 %. У 5 (3,88 %) пацієнтів проведено консервативне лікування. При визначенні хірургічної інтраопераційної тактики у пацієнтів з травмою селезінки орієнтувались на характер пошкодження органу, наявність кровотечі з селезінки на початок ревізії, ефективність обраного методу гемостазу, стан пацієнта протягом оперативного втручання (прояви геморагічного шоку).

Характер оперативних втручань, що було виконано хворим, представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Види оперативних втручань у пацієнтів, що спостерігались

Вид оперативного втручання

Кількість

Абс. число

%

Електрокоагуляція розриву капсули

4

3,2

Спленорафія з тампонадою чіпцем

10

8

Тимчасове лігування артерії селезінки та наступна спленорафія з тампонадою чіпцем на судинній ніжці

4

3,2

Лапаратомія, фенестрація постравматичної гематоми селезінки

2

1,6

Лапараскопічна фенестрація посттравматичної гематоми селезінки

3

2,4

Субтотальна спленектомія з укриванням площини зрізу клейовою гемостатичною пластиною

16

12,8

Субтотальна спленектомія з формуванням муфт тканини селезінки навколо артерій селезінки II порядку

18

14,4

Дистальна резекція підшлункової залози зі збереженням селезінки

11

8,8

Дистальна резекція підшлункової залози зі спленектомією

12

9,6

Стандартна спленектомія

45

36

Всього

125

100

Як видно з таблиці, загальна кількість оперативних втручань (125 операцій) перевищує кількість загальну кількість прооперованих хворих, так як одного хворого було прооперовано двічі. Післяопераційні результати вивчені у ранньому післяопераційному періоді у 129 (100 %) хворих, у віддаленому післяопераційному періоді (в терміни від одного року до 20 років) - у 109 (84,49 %) хворих. Для обстеження хворих використовували методи, загальноприйняті у багатопрофільній лікарні: лабораторні (загальноклінічні, біохімічні, коагулограма), інструментальні (УЗД, КТ органів черевної порожнини), інвазивні (лапароскопія, лапароцентез), морфологічне (гістологічне) дослідження операційного матеріалу. Крім того, проводили оцінку показників імунного статусу та експертизу постспленектомічного гіпоспленізму. З метою оцінки структури селезінки, виявлення вогнищевих уражень її паренхіми, патології оточуючих органів та проведення структурно-функціональної оцінки резидуальної тканини селезінки, застосовували інструментальне обстеження. УЗД органів черевної порожнини до операції було проведено у 55 (42,63 %) хворих, КТ органів черевної порожнини до операції у 9 (6,97 %) хворих. Ультразвукова семіотика пошкоджень селезінки проводилась за Д.В. Романовим (2006), КТ діагностика - за бальними критеріями А. Resciniti (1988). У ранньому післяопераційному періоді УЗД органів черевної порожнини проводилося у 63 (48,83 %) хворих, у пізньому післяопераційному періоді - у 72 хворих, КТ проводилось у двох хворих. У випадку підозри на травматичне пошкодження селезінки, нестабільному стані пацієнтів та сумнівних симптомах подразнення очеревини застосовували інвазивні методи обстеження. У 10 хворих було виконано діагностичну лапароскопію, у 20 хворих діагностичний лапароцентез.

Гістологічне дослідження мікропрепаратів здійснювалось шляхом мікроскопії зі збільшенням ?100??400 з попереднім забарвленням гістологічних препаратів гематоксиліном та еозином. Електронна мікроскопія препаратів периферичної крові пацієнтів, які були отримані з метою вивчення змін фільтраційної функції селезінки після проведеного лікування в ранньому післяопераційному періоді, була проведена в медичній лабораторії “Діла”. Використовувався електронний мікроскоп “Olympus CX 41” (Японія) з попереднім забарвленням препаратів за Паппенгеймом. Використовувався електронний мікроскоп “Leica DM LS2”, фотокамера “Canon Power Shot S50” (Японія), програма управління зображенням - “Program AE Photo Effect Mode off”.

Для вивчення впливу виду виконаної операції на імунну відповідь хворого в ранньому та пізньому післяопераційному періодах визначали відносну кількість Т- та В-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-цитотоксиків за допомогою проточної цитофлюорометрії з моноклональними антитілами, а також показник співвідношення CD4/CD8 (Змушко Е.И., 2001). Загальний вміст IgG, M, A визначали за методом простої радіальної імунодифузії за Mancini та співавт. (1965) (Шапкин Ю.Г., 2006). Інтерпретація тесту полягала в якісному аналізі показників (норма/ зниження/ збільшення). Дослідження імунної системи в ранньому післяопераційному періоді було проведено у 80 (62,01 %) хворих. Дослідження імунної системи в пізньому післяопераційному періоді було проведено у 105 (97,22 %) хворих.

Дослідження згортаючої системи крові в ранньому післяопераційному періоді було проведено у 123 (95,34 %) хворих, при цьому показник активованого часткового тромбоцитарного часу (АЧТЧ) був досліджений у 83 (64,34 %) хворих, у пізньому післяопераційному періоді - у 107 (98,16 % обстежуваних) пацієнтів (дослідження АЧТЧ проведено у 105 хворих). Для оцінки згортаючої системи крові в ранньому післяопераційному періоді та у віддалені строки проводили визначення протромбінового індексу, АЧТЧ, фібриногену, фібриногену “B” за стандартними методиками (Кишкун А.А., 2007) та визначення часу згортання крові за методом Лі-Уайта (Козловская Л.В., 1984).

При проведенні експертизи ПСГС враховували дані клінічних, лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих. В якості клінічних проявів ПСГС враховували появу в ранньому післяопераційному періоді ускладнень з боку післяопераційної рани, виникнення чи загострення хронічних захворювань дихальної системи (пневмонія, бронхіт), появу гнійних захворювань шкіри та підшкірної жирової клітковини, тривала гіпертермія. У пізньому післяопераційному періоді - появу чи прогресування після операції астенічного синдрому, вегето-судинних порушень, збільшення лімфатичних вузлів, підвищення частоти запальних захворювань шкіри та підшкірної клітковини, бронхо-легеневої системи (ГРВІ, бронхіт, пневмонія тощо), що потребують амбулаторного або стаціонарного лікування, будь-які анамнестичні ознаки септичного стану після операції. До лабораторних ознак гіпоспленізму відносили тромбоцитоз, зниження абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, підвищення кількості В-ліфоцитів, зменшення кількості Т-хелперів та підвищення кількості Т-цитотоксинів, зменшення показника співвідношення CD4/CD8, зниження фракцій Ig G та Ig M. У віддаленому післяопераційному періоді (від одного року до 20 років) обстеження пацієнтів проводили після їх активного виклику до стаціонару (обстежено 107 хворих). Частині пацієнтів, які не змогли з'явитись для контрольного обстеження, проводили анкетування.

Статистичне дослідження та обробка отриманої інформації проведені на IBM PC з використанням додатку Microsoft Office Excel 2003 SP 2, програми STATISTICA 6.0, та застосуванням параметричних і непараметричних критеріїв: критерію Даннета, методу Ван-дер-Вардена та точного критерію Фішера (двосторонній варіант).

Результати дослідження та їх обговорення. В процесі роботи з пацієнтами, що лікувались з приводу травматичного пошкодження селезінки, для оптимізації лікувальної тактики нами було проведено удосконалення діагностичного і тактичного алгоритму, що включає визначення стану пацієнта, оцінку гемодинамічних показників з наступним застосуванням (в залежності від стану хворого - стабільний чи нестабільний) неінвазивних чи інвазивних методик обстеження. Алгоритм діагностики починали з огляду хворого, оцінки гемодинамічних показників та клініко - лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, коагулограма, електрокардіограма). При стабільному стані пацієнта виконували подальше обстеження з застосуванням УЗД та КТ органів черевної порожнини. Результати УЗД та КТ розцінювали як позитивні при виявленні рідини в черевній порожнині, або визначенні порушення структури і чіткості контурів (капсули) селезінки. Так при стабільному стані пацієнта та, згідно даних ультразвукового дослідження, малих (до 25 % площі) внутрішньотканинних ураженнях структури органа (забій та підкапсульний розрив селезінки), застосовували консервативний метод лікування. При ураженні більше ніж 25 % площі селезінки, ознаках порушення цілістності селезінки у вигляді дефекту її контурів (капсули), виявленні вільної рідини в черевній порожнині виконували оперативне лікування. Результат дослідження вважали негативним у випадку відсутності вищеперерахованих ознак. В випадку проведення КТ підраховували суму балів. При сумі балів менше 2,5 застосовували консервативну терапію, при сумі балів більше 2,5 - оперативне лікування. При нестабільному стані пацієнта та позитивних симптомів подразнення очеревини виконувалось екстрене оперативне втручання. При сумнівних симптомах подразнення очеревини проводили лапароскопію чи лапароцентез. Позитивним результатом лапароцентезу вважали надходження з черевної порожнини крові, або інтенсивне забарвлення кров'ю промивної рідини, що було показаннями до оперативного лікування. Позитивним результатом лапароскопії вважали виявлення пошкодження селезінки, ознак гемоперитонеуму, перитоніту. У даних випадках проводили класифікацію пошкодження та визначення стабільності гемостазу (кровотеча, що зупинилась, або кровотеча, що триває). Так при I-II ступенях ушкодження селезінки з стабільним гемостазом проводили видалення крові, дренування черевної порожнини, моніторинг та консервативну терапію. В випадках нестабільного гемостазу, III-V ступенях ушкодження селезінки виконували операцію. При відсутності пошкодження селезінки, ознак гемоперитонеуму та перитоніту виконували дренування черевної порожнини з метою динамічного спостереження, подальше обстеження хворих та лікуванням. Схема алгоритму представлена на рис. 1.

...

Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.