Особенность лечения прогрессирующей стенокардии

- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;

- индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам;

- стоимость лечения и, связанная с этим, его доступность.

8. Индивидуальный этиопатогенез

У курируемого мной пациента заболевание развивалось постепенно, в течении длительного периода времени. Генетическая предрасположенность больного к патологиям сердечнососудистой системы, несоблюдение режима питания, курение, пассивный отдых, ненормированный рабочий день, а также стрессы способствовали развитию патологических процессов в организме. В итоге всё это привело к такой серьёзной проблеме как нестабильная стенокардия (прогрессирующая стенокардия).

Существует три механизма развития нестабильной стенокардии:

1. разрыв атеросклеротической бляшки;

2. тромбоз;

3. вазоконстрикция.

Ишемия миокарда является следствием уменьшения доставки крови, а не увеличения потребности миокарда в кислороде. Преходящее уменьшение перфузии миокарда является следствием разной степени обструкции коронарного кровотока тромбоцитарным (белым) тромбом, возникновение которого обусловлено разрывом атеросклеротической бляшки и сопутствующей вазоконстрикцией.

О нестабильной стенокардии свидетельствуют жалобы больного на приступообразные, ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные, давящие и сжимающие, иррадиирующие в левую лопатку, левую челюсть и левую руку. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка. Приступы боли сопровождаются ощущением тревоги, страхом смерти. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа. Больной отмечает частые повышения АД, жалуется на частые головные боли, головокружение, приступы внезапной слабости.

В результате лабораторных исследований обнаружены следы белка в моче (это говорит о повышенном АД), повышение уровня холестерина и фибриногена.

На основании данных анамнеза выявлен острый инфаркт миокарда в 2007 году (это говорит о постинфарктном кардиосклерозе). Кроме того у больного наблюдаются периферические отёки на ногах, которые выражены незначительно и возникают ближе к вечеру (это говорит о ХСН II ст).

X. Лечение.

А. Определение фармакологических групп препаратов.

Классификация лекарственных средств, применяемых при нестабильной стенокардии.

I. Антиангинальные средства.

I. Этиологические средства для лечения ИБС:

1. Гипохолестеринемические средства:

- никотиновая кислота, ниацин;

- статины (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин);

- производные фиброевой кислоты (безофибрат, гемфиброзил, клофибрат, ципрофибрат, фенофибрат);

- секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);

- антиоксиданты (пробукол, фенбутол);

- производные полиненасыщенных жирных кислот (эйканол, эпаден, рыбий жир).

2. Тромболитики (стрептокиназа, стрептодеказа);

3. Антивазоспастические средства (нифедипин - антагонист ионов кальция);

4. Другие этиотропные средства (редко применяются, обычно при особых формах ИБС: для лечения артериитов, анемии, полицетемии, тиреотоксикоза).

II. Патогенетическая терапия ИБС:

А. Основные средства:

1. Нитраты - нитроглицерин, тринитролонг, нитронг, сустак - форте, сустак - мите, нитросорбид, динитросорбилонг.

2. - адреноблокаторы.

а) Неселективные 1 - и 2 - адреноблокаторы

1группа (с собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим действием): тразикор (окспренолол), алпренолол, пенбутолол.

2группа - неселективные - адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности, но с мембраностабилизирующим действием: пропранолол (обзидан).

3группа - неселективные - адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью, без мембраностабилизирующего действия: вискен (пиндолол).

4группа - без собственной симпатомиметической активности, без мембраностабилизирующего действия - соталол, надолол, эсмолол.

б) Кардиоселективные 1 - адреноблокаторы

1группа - кардиоселективные с симпатомиметическим и мембраностабилизирующим действием: ацебутолол (сектраль), талинолол (корданум).

2группа - без симпатомиметического, но с мембраностабилизирующим действием - атенолол.

3группа - с собственно симпатомиметическим, без мембраностабилизирующего действия - практолол.

4группа - без симпатомиметического, без мембраностабилизирующего действия - метопролол (беталок), бетаксолол.

в) Неселективные - и - адреноблокаторы

2группа - неселективные - и - АБ без симпатомиметического, но с мембраностабилизирующим действием - лабеталол, дилевалол.

3группа - с симпатомиметическим, но без мембраностабилизирующего действия - целипролол, карведиол (дилатрен).

г) Кардиоселективные - и - адреноблокаторы

Пока в клинической практике не используются.

3. Антагонисты ионов Са2+.

а) производные дифенилалкиламина (изохинолина, папаверина):

1 поколение - верапамил, кардилокс;

2 поколение - анипамил, галлопамил, фалипамил;

б) производные бензодиазепина:

1 поколение - дилтиазем;

2 поколение - клентиазем, алтиазем;

в) производные дигидропиридина:

1 поколение - нифедипин

2 поколение - амлодипин, исрадипин, нимодипин, нитрендипин;

г) производные пиперазина: циннаризин;

д) разные: теродилин, пердипин.

4. Антиадренергические средства, блокаторы - и рецепторов миокарда и проводящей системы, чувствительные к глюкагону (кордарон);

5.Группа сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм);

6.Стимуляторы 1 - адренорецепторов ( производные - аминокетонов и фенотиазина);

7.Разные: интенкордин (карбохромен) - блокатор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов с положительным инотропным действием без снижения уровня АТФ.

III. Дополнительные средства (кардиопротекторы, усиливающие эффект основных антиангинальных средств и защищающие клетки сердца от ишемического повреждения):

1.Антигипоксанты;

2. Метаболические средства - рибоксин, милдронат, предуктал, L-карнитин, тауфон, АТФ, панангин, аспаркам;

3. Антибрадикининовые средства (продектин);

4. Улучшающие реологические свойства крови (антиагреганты, антитромбоцитарные средства).

1.Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов (моноклональные антитела против фактора Виллибранта, ауринтрикарбоновая кислота);

2. Лекарственные препараты, тормозящие адгезию тромбоцитов:

- ингибиторы ЦОГ - аспирин, ацетилсалицилат лизина = ласпал, сульфинпиразон = антуран и др. НПВС;

- ингибиторы тромбоксансинтетазы - дазоксибен, пирмагрел;

- комбинированные ингибиторы тромбоксансинтетазы и антогонисты рецепторов для тромбоксана - А2 и эндопероксидов - ридогрел, пикотамид;

- полиненасыщенные жирные кислоты 3 - эйкозопертановая кислота, доказогексаеновая кислота;

- блокаторы гликопротеидных комплексов IIв/IIIа (или рецепторов для фибриногена) - моноклональные антитела против гликопротеидов IIв/IIIа = сентакор/РеоПро амбсиксимаб, тирафибан, ламифибан;

- модуляторы цАМФ - дипиридамол = курантил/персантил/тромбонил, промтоциклин;

- лекарственные препараты с иным или неизвестным механизмо действия - тиклопидин = тиклид, клопидогрел = плавикс, все декстраны (реоплиглюкин), сулактид, пентоксифиллин = трентал;

3. Лекарственные препараты комбинированного действия - производные PgE1 = вазопростан/альпростадил.

5. Антикоагулянты.

1. Антикоагулянты прямого действия:

1) зависимые от антитромбина - III ингибиторы тромбина

а) обычный нефракционный гепарин;

б) низкомолекулярные гепарины - ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид - данапароид = ломопарин/оргарон;

в) среднемолекулярные гепарины - гепарин натрия = гепарибене/тромбофоб, гепарина Na - Ca соль = гепарибене СА/кальципарин.

2) независимые от антитромбина - III ингибиторы тромбина - гирудин, гируген, гирулог, олигопептиды (арготромбан, иногатрат, новостан, тромстоп, эфегатрон, ДИР - 714).

2. Антикоагулянты непрямого действия - аценокумарол = синкумар/тробостоп, фениндион = фенилин, этилвискумацетат = пелентан, варфарин.

Классификация лекарственных средств, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности.

I. Основные средства:

1. Ингибиторы АПФ;

2. - адреноблокаторы;

3. Диуретики. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид);

4. Сердечные гликозиды (блокаторы Na+ - K+ -АТФ - азы) - дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид, кордигит, строфантин К, строфантидина ацетат;

5. Антагонисты альдостерона - альдактон.

II. Дополнительные средства:

1. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II - лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан;

2. Ингибиторы вазопептидаз - омопатрилат.

III. Вспомогательные средства;

1. Периферические вазодилататоры (нитраты) - дигидроперидины длительного действия (амлодипин);

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов;

3. Антиаритмики. Антиаритмики I и IV классов (блокаторы быстрых Na+ каналов и блокаторы медленных потенциалзависимых L - кальциевых каналов соответственно) противопоказаны больным с ХСН. При неэффективности - адреноблокаторов, которые относятся ко II классу антиаритмических средств (обзидан, тимолол, надолол, эсмолол, ацебутолол, флестолол) и всегда являются средством выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (блокаторы К+ каналов - кордарон, бретилий, соталол, клофилий, дофетимид, ибутимид).

4. Антиагреганты;

5. Антикоагулянты;

6. Негликозидные инотропные средства - допамин;

7. Стероиды;

8. Статины - симвастатин, ловастатин;

9. Цитопротекторы.

Классификация гипотензивных средств.

I. Препараты центрального действия (снижают МОК, ОПС, ОЦК)

1. Симпатолитики - центральные антиадренергические средства, действующие внутри нейрона - резерпин, гуанитидин, бримердин, кристепин, трирезидК).

2. Центральные антиадренергические средства, агонисты 2 - АР ЦНС (на пресинаптической мембране) - метилдопа, клонидин

3. Цетральные антиадренергические средства, агонисты I1 - имидазолиновых рецепторов ЦНС (на пресинаптической мембране) - моксонидин, рилменидин

4. Ганглиоблокаторы - бензогексоний

5. Активаторы ГАМК - ергической системы мозга (угнетение симпатических механизмов + психостимуляция) - карфедон

6. Нейролептик с периферическим гипотензивным эффектом (вазодилатация) - аминазин

II. Препараты, действующие на центральную гемодинамику (то есть при гиперкинетическом типе гемодинамики, снижают МОК, ЧСС, СИ):

1. Все - АБ

2. Антогонисты ионов Са2+ (большая группа верапамила).

III. Препараты, действующий на периферическую гемодинамику (то есть при гипокинетическом типе гемодинамики, снижают ОПС). Их еще называют вазодилататоры:

АРТЕРИОЛЯРНЫЕ

1. Прямого миотропного действия - апрессин

2. Периферические антиадренергические средства, неселективные блокаторы 1 и 2 - АР - фентоламин

3. Периферические антиадренергические средства, селективные блокаторы 1 - АР - празозин

4. Неселективные блокаторы и - АР - лабетолол, карведиол

5. Антагонисты ионов Са2+: дилтиазем > нифедипин > верапамил

6. Блокаторы серотониновых рецепторов

- неселективный (урапидил) - блокада СР2, 1 - АР, Н1 - гистаминорецепторов, 1 - АР + активация центральных СР1А - серотониновых рецепторов. Применяется при сердечной недостаточности.

- селективный (кетансерин) - блокада СР2 серотониновых, 1 - АР, Н1 - гистаминорецепторов. Применяется у пожилых больных с сахарным диабетом.

7. Активаторы К+ каналов - пинацидил. За счет активации К+ каналов гладких мышц происходит отток калия, в результате гиперполяризации, как следствие уменьшение внутриклеточного содержания кальция и итог - вазодилатация.

8. Вазоактивные простагландины

- простенон - PgE2 в/в при кризах

- циклетанин (производное фуропидина, стимулирует синтез простациклина)

9. Все средства, блокирующие ренин - ангиотензин - альдостероновую систему

10. Все нейрогормональные стимуляторы

СМЕШАННЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

11. Нитропруссид натрия

ВЕНОЗНЫЕ ДИЛАТАТОРЫ

12. Нитраты, дибазол, сиднонимины

IV. Препараты, уменьшающие объем ОЦК:

Диуретики:

А. Препараты действующие на уровне канальцев почек:

1. Проксимальные тубулярные диуретики:

- Ингибиторы карбоангидразы - ацетазоламид или дикарб;

- Осмодиуретики - манит или маннитол, мочевина или карбамид;

2. Петлевые диуретики:

- Производные сульфонилбензойной кислоты - азосимид, фуросемид, буметанид

- Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты - этакриновая кислота, урегид

3. Препараты, влияющие на начальный отрезок дистальных канальцев. Тиазидные и тиазидноподобные диуретики:

I поколение: Бензотиазиды - бенурофлюатиазид, хлортиазид

II поколение: Квиназолоны - ксипамид, металозон, метазолон

III поколение: Хлорбензамиды - обычная и ретардная формы индапамида

Феноксиацетиловая кислота - тикранофен, тиениловая кислота

4. Препараты, влияющие на конечный отрезок дистального канальца:

- Птеридины, карбоксамиды (неконкурентного действия) - амиларид, триамтерен

- Антагонисты альдостерона (конкурентного действия) - верошпирон

- Антагонисты антидиуретического гормона (тетрациклины) - димеклациклин, соли лития.

Б. Препараты, действующие на почечную гемодинамику и умеренно на канальцы:

- Ксантины, метилксантины - эуфиллин

- Факультативные диуретики - антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, агонисты допамида, сердечные гликозиды.

В. Препараты, тормозящие выделение вазопрессина - гипертонические растворы и алкоголь

Г. Кислотообразующие - хлорид аммония, хлорид кальция

Д. Препараты растительного происхождения - плоды можжевельника, березовые почки.
V. Препараты, влияющие на ренин - ангиотензин - альдостероновую систему:

1) Блокаторы ренина

- эналкирен, ремикирен

- блокаторы синтеза ренина - неселективные - АБ

2) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II:

а) неселективные блокаторы АТ1 и АТ2 - ангиотензиновых рецепторов - саралазин

б) селективные блокаторы АТ2 - ангиотензиновых рецепторов - CGP 42112

в) селективные блокаторы АТ1 - ангиотензиновых рецепторов

- бифениловые производные тетразола - лозартан

- небифениловые нететрозоловые соединения - эпрозортан

- негетероциклические соединения - вальзартан

3) Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (ингибиторы АПФ):

по химическому строению:

- препараты, содержащие сульфгидрильную группу - каптоприл, зофеноприл, метиоприл

- препараты, содержащие карбоксиалкильную группу - эналаприл, периндоприл, рамиприл

- препараты, содержащие фосфинильную группу - фозиноприл, церонаприл

- препараты, содержащие гидроксамовую группу - идрапил

по фармакокинетики:

Класс I Липофильные собственно лекарства - каптоприл, алцеприл, альтиоприл

Класс II Липофильные пролекарства:

подкласс А - препараты с преимущественно почечной элиминацией (> 60%) - эналаприл, периндоприл, квинаприл, цилазоприл

подкласс В - препараты с двумя основными путями элиминации - фозиноприл, рамиприл, моэксиприл

подкласс С - препараты с преимущественно печеночной элиминацией (> 60%) - спираприл, трандолаприл

Класс III Гидрофильные препараты - лизиноприл, либензаприл, церонаприл

Класс IV Комбинированные ингибиторы АПФ (то есть с дополнительной блокадой нейтральной эндопептидазой) - омопатрилат

по продолжительности действия:

1. короткодействующие - каптоприл, метиоприл - 2 - 3 р/с

2. средней продолжительности - эналаприл, зофеноприл - 2 р/с

3. длительнодействующие - фозиноприл, рамиприл, периндоприл - 1р/с

4) Конкурентный блокатор АПФ и нейтральной эндопептидазы - омопатрилат

5) Конкурентные антагонисты альдостерона - верошпирон, эпоксимиксренон

VI. Нейрогормональные модуляторы с вазодилатирующим эффектом:

1. Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (увеличивающие количество ПНФ)

- кандоксатрил

- Комбинированный (то есть с блокадой АПФ) - омопатрилат

2. Ингибиторы системы эндотелина

- неселективный блокатор - босентан (блокирует и эндотелин В - и эндотелин А - рецепторы)

- селективный блокатор рецепторов эндотелин А - ВQ - 123

Разные препараты, стимулирующие метаболические процессы:

I. Производные пиримидина и тиазолидина - метилурацил, пентоксил, калия оротат, лейкоген

II. Производные аденозина, гипоксантина и гуанидина -аденозинтрифосфорная кислота, фосфаден, этаден, фосфокреатин, рибоксин

III. Пептидные производные (регуляторные пептиды) - даларгин, семакс.

IV. Синтетические препараты разных химических групп - дипромоний, карнитина хлорид, милдронат, ацемин

V. Разные биогенные стимуляторы метаболических процессов:

1.Колониестимулирующие факторы - филграстин, сарграмостил, малграмостил, ленограстил

2. Эритропоэтины (рекомбинатные) - эпоэтин - б, эпоэтин - в, эпоэтин -

3. Биогенные стимуляторы - алоэ экстракт жидкий для инъекций, биосед, фибс для инъекций, пелоидин, торфот, полибиолин, вулнузан

4. Другие биогенные препараты - хонсурид, хондролон, хондроксид, актовегин, солкосерил, трианол.

Б. Обоснование выбора конкретных фармакологических групп.

На основании данных протокола ведения больного и опроса, проведённого мною, я сделала выводы о том, что основным заболеванием у пациента является прогрессирующая стенокардия, относящаяся к нестабильной стенокардии. Используя стандарты лечения и Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, а также учитывая особенности индивидуального этиопатогенеза и функционального состояния организма больного, для лечения нестабильной стенокардии я решила применить следующую группу антиангинальных средств - - адреноблокаторы. Учитывая, что у пациента ХСН IIА ст., II ФК, постинфарктный кардиосклероз (2007 год), использование таких групп антиангинальных средств, как нитраты и антагонисты ионов Са2+, не желательно. Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны, так как сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и БАБ (из - за дополнительной способности к снижению АД). Кроме того, применение нитратов сопровождается гиперактивацией нейрогормонов и как следствие, тахикардией и избыточной задержкой жидкости в организме. В свою очередь использование антагонистов ионов Са2+ при прогрессировании декомпенсации ухудшает клиническое течение ХСН, так как создается синдром обкрадывания.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ), для лечения ХСН IIА ст., II ФК подходят следующие группы препаратов:

1. основные препараты

а) ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН при любой этиологии и стадии процесса. Данная фармакологическая группа препаратов улучшает клиническую симптоматику, качество жизни, замедляет прогрессирование болезни, снижает заболеваемость и улучшает прогноз больных с ХСН, то есть позволяет достичь всех пяти целей в лечении ХСН. Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных. Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов.

Кроме того, иАПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения артериальной гипертензии, резистентной к традиционным антигипертензивным средствам, или при их непереносимости, однако их используют и при лечении начальных стадий гипертонической болезни. Лечение иАПФ можно проводить длительно без ослабления гипотензивного действия и с сохранением благоприятных изменений гемодинамики.

б) блокаторы - адренергических рецепторов

АБ - нейрогормональные модуляторы, применяемые сверху, то есть дополнительно к иАПФ, и больными, у которых достигнута стабилизация состояния. Сегодня АБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Применение этого класса препаратов позволяет достигать, по крайней мере, трех из пяти основных целей при лечении ХСН (способны замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных). БАБ должны назначаться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы препаратов) - у больного не отмечены бронхиальная астма, тяжелая патология бронхов, симптомная брадикардия (< 50 уд/мин), симптомная гипотония (< 85 мм рт.ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

Наряду с тиазидными диуретиками БАБ считаются препаратами первого ряда для длительной терапии гипертонической болезни. Все БАБ обладают антигипертензивной и антиангинальной эффективностью, поэтому они особенно показаны для лечения артериальной гипертензии у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца.

в) диуретики

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений ХСН. В этом случае необходима дегидратационная. Однако при этом необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло, доставлена в почки, должна профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах должны блокировать ее реабсорбцию. Только при выполнении этих условий разовьется положительный диурез и начнется дегидратация.

Следовательно, диуретики выполняют роль лишь одного из элементов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3 - 4 - 5 - 7 дней) может быть негативным.

Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клиническом признаках застоя (IIА ст., IIФК по NYHA). Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид). Лечение мочегонными начинается с применения препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного.

Тиазидные диуретики сами по себе являются эффективными антигипертензивными препаратами и могут использоваться для длительной монотерапии гипертонической болезни.

2. вспомогательные препараты

а) антикоагулянты

Учитывая, что ХСН - это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами в течение 2 - 3 недель.

Руководствуясь стандартом лечения и Федеральным руководством для врачей по использованию лекарственных средств, и учитывая, что у курируемого мной пациента в диагнозе постинфарктный кардиосклероз, я решила назначить больному лекарственное средство из фармакологической группы препаратов, стимулирующих метаболические процессы. Данные препараты обладают кардиопротекторным действием, улучшают метаболические процессы, повышают работоспособность, ускоряют реабилитацию больных после перенесенного инфаркта миокарда.

В. Обоснование выбора конкретного препарата.

Ингибиторы АПФ.

К наиболее часто применяемым в России иАПФ относятся такие препараты, как каптоприл, квинаприл, лизиноприл (даприл, скоприл), рамиприл (тритаце), периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), эналаприл.

Для лечения курируемого мной пациента из выбранной фармакологической группы с учетом особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний я выбрала препарат рамиприл (тритаце), работающий на сегодняшний день на фармацевтическом рынке Волгоградской области. Не смотря на более высокую стоимость рамиприла по сравнению с каптоприлом в аптеках города, применение первого препарата более рационально и удобно. Суточня доза каптоприла составляет до 25 мг, в то время как рамиприла 10мг. Рамиприл, в отличае от каптоприла, является препаратом длительного действия, который обеспечивает круглосуточный контроль за уровнем артериального давления при приёме 1 раз в сутки, тогда как каптоприл необходимо применять до 3 раз в сутки.

-адреноблокаторы

Рекомендованные средства для лечения нестабильной стенокардии (в частности прогрессирующей стенокардии) - метопролол, бисопролол (селективные 1 - адреноблокаторы, без вазодилатирующих свойств) и карведилол (неселективный - и - АБ с вазодилатирующими свойствами).

Рекомендованные средства для лечения ХСН - метопролол, бисопролол, карведиол и соталол (неселективный 1 - и 2 - АБ, без вазодилатирующих свойств, без собственной симпатомиметической активности, без мембраностабилизирующего действия).

Для лечения курируемого мной пациента из выбранной фармакологической группы с учетом особенностей течения основного заболевания я выбрала препарат карведилол, работающий на сегодняшний день на фармацевтическом рынке Волгоградской области. Стоимость препарата оправданна с экономической точки зрения. Кроме того у карведилола имеется ряд дополнительных преимуществ: вазодилатация, антипролиферативные и антиоксидантные эффекты. Кроме того карведилол существенно снижает артериальное давление, что весьма положительно повлияет на состочние курируемого мной больного. Так же при анализе статистических данных я отметила, что назначение карведилола у 279 больных с умеренной и тяжёлой сердечной недостаточностью на 46% снижало риск смертности и госпитализации.

Отсутствие кардиоселективности обычно рассматривается как недостаток - АБ. Это обусловлено тем, что блокада 2 - адренорецепторов, расположенных в бронхах, периферических сосудах и других органах, сопряжена с риском развития нежелательных внекардиальных эффектов. Однако при ХСН ситуация меняется в связи с тем, что количество 1 - АР в миокарде декомпенсированных больных снижается, а число 2 - адренорецепторов практически не изменяется. В итоге, обычное соотношение 1/2 - адренорецепторов в миокарде, равное примерно 85/15, приближается к 60/40, а при тяжелой ХСН - становится меньше. Изменение соотношения рецепторов приводит к тому, что у больных ХСН блокада 2 - адренорецепторов определяет не столько риск развития побочных эффектов, сколько выраженность клинических эффектов.

Благодаря наличию прямого антиоксидантного действия карведилол значительно превосходит другие антагонисты - адренорецепторов по способности замедлять апоптоз кардиомиоцитов. Доказано, что он устраняет избыток свободных радикалов и уменьшает выраженность оксидативного стресса. Антипролиферативные и антиоксидантные свойства приводят к усилению антиишемической и антиаритмической активности карведилола.

Наряду с кардиопротективным действием при ХСН, карведилол оказывает выраженное антиангинальное и пролонгированное антигипертензивное действие, поэтому с успехом применяется у больных ИБС и артериальной гипертензией. Кроме того, препарат оказывает ряд благоприятных метаболических эффектов, приводя к снижению уровня триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышению уровня липопротеидов высокой плотности и не изменяя толерантность к глюкозе.

Диуретики.

Учитывая, что у пациента ХСН IIА ст., II ФК, а в анамнезе - отмечены периферические отеки, наблюдающиеся на ногах, возникающие ближе к вечеру (выражены незначительно), то из данной фармакологической группы ему показаны только тиазидные диуретики:

I поколение: Бензотиазиды - бенурофлюатиазид, дихлотиазид, хлортиазид, хлорталидон

II поколение: Квиназолоны - ксипамид, метолазон

III поколение: Хлорбензамиды - обычная и ретардная формы индапамида

На мой взгляд для данного больного наиболее эффективным препаратом будет являться дихлотиазид. Относится к салуретикам. В эту группу входят тиазидовые и тиазидоподобные препараты. Действует главным образом на кортикальный сегмент петли нефрона (петли Генле) и вызывает усиленное выведение ионов не только натрия, но и калия. Увеличивая диурез, он уменьшает объём циркулирующей плазмы и соответственно венозный возврат крови к сердцу и нагрузку на миокард, а так же застойные явления в лёгких. Кроме того препарат отличается относительно невысокой стоимостью и распространённостью в аптеках города.

Антикоагулянты.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами в течение 2 - 3 недель. Курируемый мной больной находится на стационарном лечении, соответственно ведёт малоподвижный образ жизни. Считаю целесообразным назначение антикоагулянтов. К низкомолекулярным гепаринам относятся: ардепарин = нормофло, дальтепарин = фрагмин/тельдепарин, надропарин = фраксипарин, парнопарин, ревинарин = кливарин, сандопарин, тинзапарин = логипарин, эноксапарин = кликсан/левиокс, сулодексит, гепариноид - данапароид = ломопарин/оргарон.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ), для лечения ХСН IIА ст., II ФК наиболее перспективным является использование такого низкомолекулярного гепарина, как эноксапарин натрия.

Антикоагулянтное средство прямого действия. Эноксапарин натрия активирует антитромбин III, что приводит к угнетению образования и активности фактора Ха и тромбина. Является эффективным антитромботическим средством с быстрым и продолжительным действием, не оказывающим неблагоприятного влияния на агрегацию тромбоцитов.

Лекарственные препараты, стимулирующие метаболические процессы.

Руководствуясь стандартами лечения и Федеральным руководством для врачей по использованию лекарственных средств, и учитывая, что у курируемого мной пациента в диагнозе постинфарктный кардиосклероз, я решила назначить больному один из синтетических препаратов, стимулирующих метаболические процессы, широко встречающийся на фармацевтическом рынке Волгоградской области. Таковым является милдронат - антигипоксическое, антиаритмическое средство, обладает кардиопротекторным действием, улучшает метаболические процессы, повышает работоспособность, ускоряет реабилитацию больных после перенесенного инфаркта миокарда.

Г. Клинико - фармакологическая характеристика лекарственных препаратов.

Рамиприл

Фармгруппа - АПФ ингибитор.

Форма выпуска - капсулы и таблетки по 0,00125; 0,0025 и 0,005г

Фармакодинамика. Конкурентный ингибитор АПФ. Механизм действия препарата связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, которое приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II, являющийся мощным сосудорасширяющим веществом. В результате уменьшения концетрации ангиотензина II происходит вторичное увеличение активности ренина плазмы за счет устранения отрицательной обратной связи при высвобождении ренина и прямое снижение секреции альдостерона. Благодаря сосудорасширяющему действию уменьшает ОПСС (постнагрузку).

Уменьшает ОПСС (постнагрузка), давление заклинивания в легочных капиллярах (преднагрузка), сопротивление в легочных сосудах; повышает МОК и толерантность к нагрузке. При длительном применении способствует обратному развитию гипертрофии миокарда у больных артериальной гипертензией и уменьшает частоту аритмий при реперфузии миокарда; улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; предотвращает изменения эндотелия сосудов, вызываемые высокохолестериновой диетой.

Кардиопротекторное действие обусловлено влиянием на синтез ПГ, индукцией образования оксида азота (NO) в эндотелиоцитах. Активирует калликреин - кининовую систему, препятствует распаду брадикинина (повышает его концентрацию), увеличивает синтез ПГ. Усиливает коронарный и почечный кровоток. Снижает агрегацию тромбоцитов.

Увеличивает чувствительность тканей к инсулину, концентрацию фибриногена, стимулирует синтез тканевого активатора профибринолизина (плазминогена), способствуя тромболизису.

Начало гипотензивного действия - через 1,5 часа после приема внутрь, максимальный эффект - через 5 - 9 часов, продолжительность действия - 24 часа. Отсутствует синдром отмены.

Снижает летальность в ранний и отдаленный периоды инфаркта миокарда, частоту повторных инфарктов и развития СН. Увеличивает частоту выживаемости и улучшает качество жизни больных с ХСН.

У пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца уменьшает выраженность гипертензии в «малом» круге кровообращения при приеме в течение не менее 6 месяцев.

При портальной гипертензии снижает давление. Уменьшает степень микроальбуминурии (в начальной стадии) и прогрессирование ХПН у пациентов с выраженными поражениями почек при диабетической нефропатии.

Фармакокинетика. Метаболизируется в печени. Абсорбция - 50 - 60%, пища не влияет на степень всасывания, но замедляет абсорбцию. Сmax - 2 - 4 часа. В печени метабо-лизируется с образованием активного метаболита рамиприлата (в 6 раз активнее ингибирует АПФ, чем рамиприл) и неактивного дикетопиперазина, которые затем и глюкуронизируются. Все образуемые метаболиты, за исключением рамиприлата, фармакологической активности не имеют. Связь с белками плазмы для рамиприла - 73 %, рамиприлата - 56 %.

Биодоступность для рамиприла после приема внутрь 2,5 - 5 мг - 15 - 28%; для рамиприлата - 45 %. После ежедневного приема 5 мг/сут устойчивая концентрация рамиприлата в плазме достигается к 4 дню. Т1/2 для рамиприла - 5,1 часа; в фазе распределения и элиминации падение концентрации рамиприлата в сыворотке крови происходит с Т|1/2 - 3 ч, затем следует переходная фаза с Т1/2 - 15 ч и длительная конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме и Т1/2 - 4 - 5 дней. Т1/2 увеличивается при ХПН. Объем распределения рамиприла - 90 л, рамиприлата - 500 л.

Выводится почками - 60%, через кишечник - 40 % (преимущественно в виде метаболитов). При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению КК; при нарушении функции печени замедляется превращение в рамиприлат; при СН концентрация рамиприлата повышается в 1,5 - 1,8 раза.

Показания к применению. Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, после инфаркта миокарда, злокачественная и рефрактерная гипертензия, вазоренальная гипертензия, ХСН II - III ст.

Диабетическая нефропатия, нефропатия на фоне хронических диффузных заболеваний почек (доклинические и клинические стадии). Также применяют для профилактики инфаркта миокарда, инсультов.

Противопоказания. Гиперчувствительность к рамиприлу или другим ингибиторам АПФ, ангионевротический отек в анамнезе на фоне терапии ингибиторами АПФ, наследственный или идиопатический ангионевротический отек, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, состояние после трансплантации почек, гемодинамически значимый аортальный или митральный стеноз, ГОКМП, первичный гиперальдостеронизм, беременность, период лактации.

С осторожностью. Тяжелые поражения коронарных и церебральных артерий (опасность снижения кровотока при чрезмерном снижении АД), нестабильная стенокардия, тяжелые желудочковые нарушения ритма, терминальная стадия ХСН, декомпенсированное легочное сердце, заболевания, требующие назначения ГКС и иммунодепрессантов (отсутствие клинического опыта) - в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, почечная и/или печеночная недостаточность, гиперкалиемия, гипонатриемия (в т.ч. на фоне диуретиков и диеты с ограничением потребления Ка+), состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в том числе диарея, рвота), пожилой возраст, возраст 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).

Побочное действие.

Со стороны ССС: снижение АД, ортостатический коллапс, тахикардия, аритмии, стенокардия, инфаркт миокарда.

Со стороны мочеполовой системы: развитие или усиление ХПН, протеинурия, снижение либидо и потенции.

Со стороны нервной системы: ишемия головного мозга, инсульт, головокружение, головная боль, слабость, сонливость, парестезии; при использовании в высоких дозах - бессонница, тревожность, депрессия, спутанность сознания.

Со стороны органов чувств: вестибулярные нарушения, нарушения вкуса, обоняния, слуха и зрения, шум в ушах.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея или запор, кишечная непроходимость, панкреатит, гепатит, холестатическая желтуха, нарушение функции печени с развитием острой печеночной недостаточности, боль в эпигастральной области, сухость во рту, жажда, снижение аппетита, стоматит, глоссит.

Со стороны дыхательной системы: сухой кашель, бронхоспазм, одышка, ринорея.

Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, фотосенсибилизация; ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, эксфолиативный дерматит, мультиформная экссудативная эритема (в том числе синдром Стивенса - Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), пузырчатка (пемфигус), серозит, васкулит, миозит, миалгия, артралгия, артрит, эозинофилия.

Со стороны органов кроветворения: анемия, снижение Нb и гематокрита, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия.

Прочие: судороги, алопеция, гипертермия.

Лабораторные показатели: гиперкреатининемия, гипераммониемия, повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, появление антинуклеарных антител.

Влияние на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких.

Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД, брадикардия, шок, нарушение водно-электролитного равновесия, острая почечная недостаточность, ступор.

Лечение: в легких случаях передозировки -- промывание желудка, введение адсорбентов и натрия сульфата (желательно в течение 30 мин после приема). При выраженном снижении АД - в/в введение катехоламинов, ангиотензина II; при брадикардии - применение пейсмекера. Не выводится в ходе гемодиализа.

Взаимодействие с другими ЛС.

Усиливает гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины, инсулина.

Повышает риск развития лейкопении при одновременном применении с аллопуринолом, цитостатическими ЛС, иммунодепрессантами, прокаинамидом.

Усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС.

Гипотензивные, диуретики, наркотические анальгетики, ЛС для общей анестезии усиливают гипотензивное действие. НПВП, поваренная соль ослабляют эффект.

Препараты К+, калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен) повышают риск развития гиперкалиемии.

При одновременном приеме с препаратами Li+ - повышение их концентрации в крови.

Эстрогены - ослабление гипотензивного эффекта (задерживают жидкость).

Хранение - список Б.

Карведилол

Фармгруппа -- - и - адреноблокатор.

Форма выпуска - таблетки по 0,00625; 0,0125 и 0,025 г.

Фармакодинамика. Блокирует 1, 1 - и 2 - адренорецепторы, оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и антиаритмическое действие. Вазодилатирующий эффект связан главным образом с блокадой 1 - адренорецепторов. Благодаря вазодилатации снижает ОПСС. Не имеет собственной СМА, обладает мембраностабилизирующими свойствами.

Сочетание вазодилатации и блокады - адренорецепторов приводит к следующим эффектам: у больных с артериальной гипертензией снижение АД не сопровождается увеличением ОПСС, не снижается периферический кровоток (в отличие от - адреноблокаторов). ЧСС снижается незначительно. У больных ИБС оказывает антиангинальное действие. Уменьшает пред - и постнагрузку на сердце. Не оказывает выраженного влияния на липидный обмен и содержание К+, Na+ и Мg2+ в плазме.

У пациентов с нарушениями функции ЛЖ и/ или СН благоприятно влияет на гемодинамические показатели и улучшает фракцию выброса и размеры ЛЖ. Оказывает антиоксидантное действие, устраняя свободные кислородные радикалы.

Таким образом, в основе положительных эффектов карведилола при сердечнососудистых заболеваниях лежат разнообразные механизмы, основными среди которых являются:

· угнетение активации ренин-ангиотензиновой системы, симпатического отдела вегетативной нервной системы и эндотелиновой системы;

· снижение общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение преднагрузки на сердце;

· снижение потребности миокарда в кислороде;

· устранение нарушений ритма сердца;

· торможение апоптоза кардиомиоцитов;

· угнетение пролиферации гладкомышечных клеток;

· торможение образования свободных радикалов;

· замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

Снижает риск смерти больных с декомпенсированной ХСН (на 65 %) и частоту госпитализаций (на 38%). При умеренной ХСН снижает риск смерти на 28%. Эффект больше выражен у пациентов с тахикардией (ЧСС более 82 уд/мин) и низкой фракцией выброса (менее 23 %). Терапевтический эффект проявляется при ишемической этиологии ХСН и у больных с дилатационной КМП.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ. Сmax в плазме - 1 час. Биодоступность - 25%. Связь с белками плазмы (альбумины) - 98 - 99 %. Объем распределения - около 2 л/кг.

Метаболизируется в печени (имеет эффект первого прохождения через печень). Метаболиты обладают выраженным антиоксидантным и адреноблокирующим действием.

Т1/2 - 6 - 10 часов. Плазменный клиренс - 590 мл/ мин. Выводится в основном с желчью. У больных с нарушением функции печени биодоступность может возрастать до 80%. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком.

Показания к применению.

Артериальная гипертензия, стенокардия, ХСН.

Противопоказания. Гиперчувствительность, АV блокада II - III ст., печеночная недостаточность, выраженная брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, бронхиальная астма, артериальная гипотензия (систолическое АД меньше 85 мм рт.ст.), беременность, период лактации, возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).

С осторожностью. Бронхоспастический синдром, хронический бронхит, эмфизема легких, стенокардия Принцметала, сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз, окклюзионные заболевания периферических сосудов, феохромо-цитома, депрессия, миастения, псориаз, почечная недостаточность, декомпенсированная ХСН (IV функциональный класс по NYHA).

Побочное действие.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, потеря сознания, миастения (чаще в начале лечения), нарушения сна, депрессия, парестезии.

Со стороны ССС: брадикардия, ортостатическая гипотензия, стенокардия, АV блокада, редко -- перемежающаяся хромота, окклюзионные нарушения периферического кровообращения, прогрессирование СН.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, боль в животе, диарея или запоры, рвота, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения.

Со стороны мочевыделительной системы: тяжелые нарушения функции почек, отеки.

Аллергические реакции: кожные аллергические реакции (экзантема, крапивница, зуд, высыпания), обострение псориатических высыпаний, чиханье, заложенность носа, бронхоспазм, одышка (у предрасположенных пациентов). некроз миокард нестабильный стенокардия

Прочие: гриппоподобный синдром, боли в конечностях, уменьшение слезоотделения, увеличение массы тела.

Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД (систолическое АД 80 мм рт.ст. и ниже), брадикардия (менее 50 уд/мин), нарушение дыхательной функции (в том числе бронхоспазм), ХСН, кардиогенный шок, остановка сердца.

Лечение: кардиотоники, контроль ССС, функции дыхательной системы и почек.

Взаимодействие с другими лс.

Усиливает действие инсулина и производных сульфонилмочевины (одновременно маскируя или ослабляя выраженность симптомов гипогликемии, снижая расщепление гликогена печени до глюкозы), гипотензивных ЛС (ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков, вазодилататоров).

С осторожностью используют совместно с антиаритмическими ЛС и БМКК (верапамил, дилтиазем), не назначая их в/в.

Повышает концентрацию дигоксина в сыворотке крови.

Общие анестетики усиливают отрицательный инотропный и гипотензивный эффект.

Фенобарбитал, рифампицин ускоряют метаболизм и снижают концентрацию карведилола в плазме.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин), диуретики и ингибиторы АПФ усиливают гипотензивный эффект.

Хранение: список Б.

Дихлотиазид (гидрохлортиазид)

Фармгруппа - тиазидный диуретик.

Форма выпуска: таблетки по 0,025; 0,05 и 0,1г.

Фармакодинамика. Является высокоактивным диуретическим средством. Диуретическое действие препарата обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек; реабсорбция калия и бикарбонатов также угнетается, однако слабее. В связи со значительным увеличением натрийуреза при одновременном усилении выведения хлоридов дихлотиазид рассматривается как активное салуретическое средство; натрий и хлор выделяются из организма в эквивалентном количестве. Препарат оказывает диуретическое действие как при ацидозе, так и при алкалозе. Диуретический эффект при длительном применении не уменьшается.

При несахарном мочеизнурении гидрохлортиазид оказывает «парадоксальный» эффект, вызывая понижение полиурии, уменьшается жажда. Значительно понижается повышенное осмотическое давление плазмы крови, сопровождающее это заболевание. Этот механизм частично связан с улучшением концентрационной способности почек и угнетением активности центра жажды. Так же оказывает гипотензивное действие при повышенном артериальном давлении.

Фармакокинетика. Препарат неполно, но довольно быстро всасывается из ЖКТ. Это дествие сохраняется в течении 6-12 часов. После приёма внутрь дозы в 100 мг Сmax в плазме крови достигается через 1,5-2,5 часа. На максимуме диуретической активности (примерно через 4ч после приёма) концентрация дихлотиазида в плазме крови составляет 2 мкг/мл. Связывание с белками плазмы крови (альбумины и глобулины) составляет 40%. Первичный путь выведения почками (фильтрация и секреция) в неизменной форме. Т1/2 для пациентов с нормальной почечной активностью составляет 6,4 ч. Т1/2 для пациентов с умеренной почечной недостаточностью составляет 11,5 ч. Т1/2 для пациентов с КК меньше30 мл/мин составляет 20,7 часов. Дихлотиазид проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.

Показания к применению. Назначают в качестве диуретического средства при артетиальных гипертензиях в составе комплексной терапии. Применяют при отёчном синдроме различного генеза (в том числе при хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, синдроме предменструального напряжения, остром гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, портальной гипертензии, лечении кортикостероидами). Данным препаратом проводят контроль полиурии, преимущественно при нефрогенном несахарном диабете. Так же препарат применим для профилактики камнеобразования в мочевыводящих путях у предрасположенных пациентах (уменьшение гиперкальциурии).

Противопоказания. Анурия, почечная недостаточность тяжёлой степени, тяжёлая печёночная недостаточность, трудноконтролируемый сахарный диабет, болезнь Аддисона, рефрактерная гипокалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия. Противопоказан детям до 3 лет, при повышенной чувствительности к компонентам препарата, повышенная чувствительность к производным сульфониламидов. С осторожностью следует применять препарат при гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, ИБС, циррозе печени, подагре, непереносимости лактозы, применении сердечных гликозидов, а также у пациентов пожилого возраста.

Побочное действие. Частота развития побочных эффектов дозозависима.

Со стороны центральной нервной системы и периферической нервной системы: головокружение, временно расплывчатое зрение, головная боль, парестезии.

Со стороны пищеварительной системы: холецистит, панкреатит, холестатическая желтуха, диарея, сиаладенит, запор, анорексия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, ортостатическая гипотензия, васкулит.

Со стороны мочевыделительной системы: нарушение почечной функции, интерстициальный нефрит.

Со стороны системы кроветворения: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, алластическая анемия.

Со стороны обмена веществ: гипергликемия, глюкозурия, гиперурикемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, в т. ч. спутанность сознания, конвульсии, усталость, возбудимость, мышечные судороги. Сухость во рту, жажда, нерегулярный ритм сердца, тошнота, рвота, слабость.

Аллергические реакции: крапивница, пурпура, некротический васкулит, респираторный дистресс - синдром, фотосенсибилизация, анафилактические реакции.

Прочие: снижение потенции.

Взаимодействие с другими лс.

Одновременного применения гипотиазида с солями лития следует избегать, поскольку снижается почечный клиренс лития и увеличивается его токсичность. Потенцирует действие антигипертензивных препаратов. При одновременном применении с сердечными гликозидами гипокалиемия и гипомагниемия, сопряжённая с действием тиазидных диуретиков, могут усиливать токсичность наперстянки. При одновременном применении с амиодароном повышается риск возникновения аритмий, связанных с гипокалиемией. При применении с пероральными гипогликемическими средствами снижается их эффективность и может развиться гипергликемия. При одновременном применении гипотиазида с кортикостероидными препаратами, кальцитонином увеличивается степень выведения калия. При одновременном использовании с НПВС ослабляется диуретическое и гипотензивное действие тиазидов. Усиливает эффект недеполяризирующих миорелаксантов. Использование гипотиазида с амантадином увеличивается его концентрация и токсичность, а так же снижается его клиренс. При одновременном применении с гипотиазидом колестирамина уменьшается абсорбция гидрохлоротиазида. При одновременном применении гипотиазида с этанолом, барбитуратами, опиодными анальгетиками увеличивается риск развития ортостатической гипотензии. Тиазиды могут снижать в плазме уровень йода, связанного с белками; повышать концентрацию билирубина в сыворотке крови. Перед проведением анализов на функцию паращитовидных желёз тиазиды следует отменить.

...