Система відновлювального лікування рефлекторних м’язово-тонічних синдромів у неврології

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

УДК: 616.133.33-004.6-0364-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Система відновлювального лікування рефлекторних м'язово-тонічних синдромів у неврології

14.01.15 - нервові хвороби

Ярошевський Олександр Анатолійович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Морозова Ольга Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри рефлексотерапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», завідувач відділу судинної патології;

доктор медичних наук, професор Кушнір Григорій Матвійович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб з курсом неврології ФПО;

доктор медичних наук, професор Коваленко Ольга Євгеніївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри неврології і рефлексотерапії.

Захист дисертації відбудеться «24» листопада 2010 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий «22» жовтня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, ст.н.c. Л.І. Дяченко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дослідження. Численні епідеміологічні дослідження, які проведені в різних країнах та континентах, показують, що епізоди м'язово-скелетного болю протягом життя виникають у 60-85 % населення, а близько 20 % осіб мають біль хронічного характеру (Карлов В.А., 2002; Баринов А.Н., 2003; Попелянский А.Я., 2003; Міщенко Т.С., 2008; Мачерет Є.Л., 2009; Зозуля I.С., 2009; Дзяк Л.А., 2009; Rubin D.I., Zhu K., 2007; Simons D.G., 2008). При цьому така розповсюдженість в основному стосується людей працездатного віку, а в останні роки - також школярів та студентів (у 30 - 50 %), що є наслідком тривалого перебування у вимушеному положенні в школі та біля комп'ютера, а також гіподинамії та порушень статури (Ратнер А.Ю.,1996; Хабиров Ф.А., 2003; Шевага В.М., 2008; Євтушенко С.К., 2009; Скоромец А.А., 2010).

Широке розповсюдження м'язово-скелетного болю та висока інвалідизація осіб працездатного віку внаслідок больових м'язово-тонічних синдромів згідно з епідеміологічними дослідженнями дали підставу експертам ВОЗ оголосити 2000-2010 рр. декадою кістково-суглобових хвороб (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.), причому біль у спині та дитячі м'язово-скелетні порушення є двома з п'яти пріоритетних напрямків.

За даними матеріалів 13 Всесвітнього Конгресу, присвяченого болю (Монреаль, 2010), захворювання м'язово-скелетної системи порівнюють з епідемією, зважаючи на друге місце за кількістю звертань до лікаря після гострих респіраторних захворювань (Павленко С.С., 2008; Есин Г.Г., 2008; Breivik H., 2006; Яхно Н.Н., 2010; Blyth F.M., 2010).

В Україні вертеброгенні больові синдроми в загальній структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності посідають друге місце та складають до 20-30%, а в структурі захворюваності периферичної нервової системи - до 80 % випадків втрати працездатності (Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2009).

М'язово-скелетні больові синдроми можуть спостерігатися як незалежні від вертеброгенної патології (первинна міофасціальна дисфункція), так і ус-кладнювати практично будь-який вертеброгенний біль (вторинна міофасціальна дисфункція), а в основі їх патогенезу та розвитку больового синдрому лежить м'язовий спазм, що і проявляється рефлекторними м'язово-тонічними синдромами (Попелянский Я.Ю., 1997; Стояновский Д.Н., 2002; Губенко В.П., 2004; Иваничев Г.А., 2008; Лиев А.А., 2009; Епифанов В.А., 2004; Фергюсон Л.У., Гервин Р., 2008; Farina D., 2008; Falla D., 2008).

Європейська асоціація болю, враховуючи частоту та вплив на якість життя міофасціальної дисфункції, 2010 рік оголосила роком м'язово-скелетного болю (Прага, 2009). Якість життя пацієнтів з больовими синдромами, особливо хронічними, тісно пов'язана з емоційними (тривожними та депресивними) порушеннями (Аверкина Н.А., 2000; Воробьева О.В., 2004; Волошина Н.П. зі співав., 2005; Шестопалова Л.Ф., 2008; Марута Н.М., 2009). Крім того, останнім часом обговорюються питання взаємозв'язку болю та когнітивних порушень (Bush G., Luu P., Poser M. I., 2000; Apkarian A. V., Sosa Y., Sonty S. et al., 2004; Baliki M. N., Geha P. Y., 2008). Відносно рефлекторних м'язово-тонічних синдромів різної локалізації таких даних ми не знайшли.

В цілому, лікування рефлекторних м'язово-тонічних синдромів будується на принципах комплексного використання терапевтичних засобів з урахуванням патогенетичних факторів та саногенетичних механізмів захворювання (Антонов И.П., 1986; Шкробот С.І., Попелянский Я.Ю., 1986; Самосюк І.З., 2008; 2009; Козьолкін О.А., 2010).

Згідно з позиціями доказової медицини основними напрямками медикаментозної терапії болю у спині є використання НПЗП, міорелаксантів, а немедикаментозної - активний руховий режим та мануальна терапія при неефективності медикаментозної (Міщенко Т.С., 2008; Мачерет Є.Л., Коваленко О.Є., 2009). Разом з тим, результат терапії не завжди задовольняє як лікарів, так і пацієнтів. Останнім часом лікарі усіх спеціальностей звертають все більшу увагу на методи відновлювальної медицини - мануальну терапію, акупунктуру, лазеротерапію, фізіотерапію тощо, які з позиції теорії функціональних систем спрямовані не тільки на ліквідацію симптомів, але й на відновлення функціональних резервів здоров'я в цілому. При цьому рефлекторні методи, які практично не мають побічних ефектів, є економічно обґрунтованими і, разом з тим, ефективними (Самосюк І.З., 2001; Лисенюк В.П., 2003; Коваленко О.Є., 2008; Бучакчийська Н.М., 2009; Bonzek H.P., 1985; Lewit K., 1985; Lehman Th.K., Kussll D.W., Spratt K.F. et al., 1986; Fast A., 1988).

Незважаючи на існуючі підходи до терапії, на сьогодні не існує єдиного методу, який може надати стійкий терапевтичний ефект при м'язово-скелетному болю. Медикаментозна та немедикаментозна терапія розглядаються як альтернатива, а не як доповнення одна одної. Існуючі методи не враховують зміни біомеханічного патерну, стану емоційних та вегетативних функцій, які, враховуючи універсальну участь вегетативної нервової системи у процесах гомеостазу, повинні відігравати значну роль у розвитку захворювання та від-новлювальних процесах. Крім того, використання медикаментозної терапії в багатьох випадках може бути обмеженим внаслідок побічних ефектів препаратів або індивідуальної непереносимості ліків (Кушнір Г.М., 2008; М. Крстич, 2009; Фадеенко Г.Д., 2010).

Не існує системи відновлювального лікування, яка б диференційовано підходила до використання медикаментозних та немедикаментозних заходів при РМС. Вказані положення послужили підставою для даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в руслі теми науково-дослідної роботи кафедри рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти «Диференційоване використання методів рефлексотерапії при міофасціальних больових синдромах» (№ держреєстрації 0108U002119). Автор є відповідальним виконавцем НДР кафедри.

Мета: розробка та патогенетичне обгрунтування системи диференційова- ного відновлювального лікування рефлекторних м'язово-тонічних синдромів на підставі результатів вивчення РМС різних локалізацій, їх взаємозв'язку з синдромом вегетативної дисфункції та впливу на розвиток вторинних неврологічних синдромів.

Задачі дослідження:

1.Виявлення та систематизація неврологічних синдромів і біомеханічних патернів залежно від локалізації РМС, фази захворювання та ступеня м'язово-тонічного синдрому.

2.Вивчення вегетативного гомеостазу, емоційно-особистісних, когнітивних порушень та виявлення взаємовідношень вивчених показників із локалізацією, фазою, ступенем м'язово-тонічного синдрому та суб'єктивною оцінкою болю при РМС.

3.Виявлення порушень церебральної гемодинаміки та особливостей ауторегуляції мозкового кровотоку, які розвинулися на тлі РМС, у взаємозв'язку зі ступенем м'язово-тонічного синдрому та його фазою.

4.Визначення якості життя пацієнтів з РМС залежно від локалізації, виразності, тривалості м'язово-тонічного синдрому та взаємозв'язку якості життя з нейропсихологічними, вегетативними показниками, а також суб'єктивною оцінкою болю.

5.Створення концепції розвитку РМС та вторинних неврологічних синдромів і формулювання на підставі аналізу отриманих результатів принципів відновлювальної терапії РМС та пов'язаних із ними вторинних неврологічних порушень.

6.Систематизація та наукове обгрунтування алгоритмів корекції РМС і вторинних неврологічних порушень.

7.Визначення клінічної ефективності використання системи комплексного відновлювального лікування у пацієнтів з РМС.

Об'єкт дослідження: рефлекторні м'язово-тонічні синдроми різних локалізацій.

Предмет дослідження: клініко-неврологічні, біомеханічні, вегетологічні, нейропсихологічні, інструментальні закономірності формування рефлекторних

м'язово-тонічних синдромів різної локалізації, фази та ступеня тяжкості.

Методи дослідження. В роботі використовувалися клініко-неврологічні, вертеброневрологічні, вегетологічні, нейропсихологічні, інструментальні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна. Вперше запропонована концепція формування РМС та пов'язаних з ними неврологічних синдромів із урахуванням біомеханічних порушень хребта, на підставі якої розроблена та науково обгрунтована система диференційованого відновлювального лікування рефлекторних м'язово-тонічних синдромів у неврології, яка дозволяє патогенетично впливати на м'язово-тонічні та пов'язані з ними вторинні неврологічні порушення.

Вперше проведено аналіз вегетативного, нейропсихологічного статусу та оцінку больових відчуттів у пацієнтів з РМС залежно від їх локалізації, фази та ступеня м'язово-тонічного синдрому.

У роботі виявлені нові загальні закономірності формування патологічних рухових стереотипів, які призводять до виникнення РМС. Визначені фактори розвитку РМС та їх зв'язок зі станом вегетативної нервової системи та емоційно-особистісними особливостями. Визначена роль вегетативної дисфункції у формуванні патобіомеханічних патернів та екстравертебральних м'язово-тонічних синдромів. Доведено, що неврологічні прояви на різних рівнях та церебральні гемодинамічні порушення при РМС формуються внаслідок розвитку тунельних синдромів (міжм'язових, м'язово- та шкірно-фасціальних). Визначено, що провідним фактором церебральної дисгемії є порушення ауторегуляції мозкового кровотоку. Доведена роль м'язового фактора у розвитку цефалгій, атактичного синдрому та порушень гемодинаміки у вертебро-базилярному басейні. Виділені механізми цервікогенного головного болю. Запропонована концепція розвитку атактичного синдрому, пов'язаного з цервікальною міофас-ціальною дисфункцією.

Виявлені взаємовідношення між психоемоційним статусом пацієнтів з РМС, суб'єктивною оцінкою больового синдрому, якістю життя та когнітивними порушеннями. Встановлено, що РМС та синдром вегетативної дистонії мають патогенетичний ефект взаємного обтяження.

Вперше виявлені та систематизовані характерні для РМС патологічні біо-механічні патерни. Доведена клінічна ефективність розробленої методики відновлювального лікування РМС, а також її роль у профілактиці розвитку дегенеративних змін хребта.

У роботі вперше науково обгрунтовано механізми компенсації мозкового кровообігу при відновлювальному лікуванні з використанням біомеханічної корекції та м'якотканих технік мануальної терапії у хворих РМС. Встановлено, що комплексне лікування з використанням медикаментозної терапії в поєднанні з мануальною терапією, акупунктурою та лікувальною гімнастикою у пацієнтів з РМС сприяє високій ефективності лікування.

Практична значимість. Розроблені принципи терапії РМС, які дозволяють диференційовано підходити до лікування пацієнтів залежно від фази РМС, поєднуючи медикаментозну та немедикаментозну терапію.

На підставі загальних принципів запропонована та клінічно апробована система диференційованого відновлювального лікування РМС, яка складається з трьох лікувальних блоків з алгоритмами їх послідовності: мануальної терапії (алгоритми послідовності виконання прийомів біомеханічної корекції хребта, м'яких технік, міофасціального релізу та ін.); акупунктури та лікувальної гімнастики. Доведено, що розроблена система дозволяє не тільки ліквідувати РМС, але й їх неврологічні прояви у вигляді головного болю, атаксії, пекталгії, порушень церебральної гемодинаміки тощо.

Систематизовані поняття цервікогенного головного болю, атактичного синдрому та розроблені діагностичні карти для їх виявлення, що дозволить практичному неврологу діагностувати вказані патологічні стани.

Розроблені методики візуально-пальпаторної діагностики статико-динамічних порушень та систематизація біомеханічних порушень при РМС дозволяють покращити їх виявлення в умовах амбулаторного огляду пацієнтів.

Описані РМС дають можливість прогнозувати виникнення ряду вторинних патобіомеханічних порушень, віддалених від вогнища первинної ірітації.

Особистий вклад автора в розробку наукових результатів. Автором розроблена концепція дослідження, спланований його дизайн з включенням комплексу клінічних, вертеброневрологічних, вегетологічних, нейропсихологічних, інструментальних досліджень. Виконаний огляд літератури, вибрані адекватні методики дослідження. Самостійно проведений збір даних, клініко-неврологічне, вертеброневрологічне, нейропсихологічне дослідження, вивчення вегетативних функцій і якості життя пацієнтів. Автором розроблені та виконані лікувальні комплекси з використанням методів мануальної терапії, біомеханічної корекції хребта, акупунктури та лікувальної гімнастики, а також диференційованого використання медикаментозної терапії, вивчена та доведена їх ефективність.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на III національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів (Харків, 2007); пленумах товариства неврологів, психіатрів та наркологів (Партеніт, 2008; Київ, 2009); всеукраїнському з'їзді рефлексотерапевтів (Київ, 2008); науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Когнітивні порушення» (Київ, 2009); «Нейродегенеративні захворювання» (Харків, 2010); «Неврологія: теперішнє та майбутнє» (Судак, 2010); щорічних науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Досягнення рефлексотерапії в Україні і в світі» (2005 - 2009); науковому симпозіумі « Сучасні аспекти практичної неврології» (Ялта, 2009); засіданнях Харківського обласного товариства неврологів (2007 - 2010).

Результати дослідження впроваджені у практичну діяльність лікувальних закладів м. Харкова та Харківської області (Харківська обласна клінічна лікарня, міська поліклініка №15, Барвінківська та Красноградська центральні районні лікарні); м. Одеси (Центр реконструктивної та відновлювальної медицини (клініка Одеського державного медичного університету), міська клінічна лікарня № 10); неврологічного відділення Луганської обласної клінічної лікарні.

Теоретичні положення дисертації включені до викладання на кафедрах неврології Національної медичної академії післядипломної освіти. Методики візуально-пальпаторної діагностики та корекції міофасціальної дисфункції при РМС всіх рівнів, критерії диференційної діагностики цервікогенного головного болю, атактичного синдрому, пекталгічного, вертебро-коронарного синдромів включені в навчальні програми циклів тематичного удосконалення для неврологів і рефлексотерапевтів, а саме «Рефлексотерапія в лікуванні гострих та хронічних больових синдромів у вертеброневрології» та «Мануальна рефлексотерапія і акупресура в неврології» на кафедрі рефлексотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти. Матеріали дослідження включені до двох видань кафедри для самостійної роботи курсантів «Вибрані клінічні лекції з рефлексотерапії» (2005 р., 2007 р.); видання ХМАПО за ред. проф. Ніконова В.Г. «Медицина невідкладних станів. Вибрані клінічні лекції» (2009 р.).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 47 друкованих роботах, в тому числі у 22 статтях у спеціалізованих наукових журналах згідно з переліком ВАК України (з них 12 самостійних), в матеріалах з'їздів та науково-практичних конференцій, у методичних рекомендаціях кафедри рефлексотерапії і 3 монографіях, де дисертант є співавтором.

Обсяг та структура роботи. Основний текст дисертації викладений на 296 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, обговорення результатів та заключення, висновків, практичних рекомендацій, додатків; ілюстрований 53 таблицями, 19 рисунками, клінічними прикладами. Перелік літератури містить 256 джерел, з них - 158 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи. Дисертаційна робота грунтується на аналізі результатів дослідження та лікування 357 пацієнтів у віці від 18 до 45 років (206 жінок та 151 чоловік) з рефлекторними м'язово-тонічними больовими синдромами у ділянках шиї, плече-лопатковій, тулуба, нижніх кінцівок, які перебували на лікуванні в міській клінічній лікарні №7 та міській поліклініці №15 м.Харкова, поліклініках Красноградської та Барвінківської ЦРЛ, що є клінічними базами кафедри рефлексотерапії, в 2005-2009 роках. До контрольної групи ввійшли 43 практично здорових особи (25 чоловіків і 18 жінок) відповідного віку.

Для вирішення поставлених у дисертації задач розроблений дизайн до-слідження, який складався з діагностичного блоку, що включав оцінку біомеха-нічних та м'язових порушень, визначення виразності больового синдрому, систематизацію неврологічних синдромів, оцінку вегетативного та нейро€психологічного статусу, вивчення церебральної гемодинаміки та нейродинаміки, а також лікувальний блок досліджень із розробкою та науковим обгрунтуванням алгоритмів терапії РМС і вторинних неврологічних проявів.

Пацієнти були розподілені залежно від локалізації РМС (біль у шиї та плече-лопатковій ділянці - 165 пацієнтів; біль у ділянці грудної клітки - 63 хворих; біль у ділянці попереку та нижніх кінцівок - 129), тривалості (гострий ноцицептивний біль - 159 пацієнтів, хронічний ноцицептивний біль - 198 пацієнтів) та виразності м'язового синдрому (три ступеня виразності).

Для відбору пацієнтів були розроблені критерії включення та виключення. Критерієм включення в групи дослідження була відсутність на момент неврологічного обстеження симптомів випадіння функції спинномозкових нервів, а також актуальної органічної патології хребта (артрит, артроз, спондильоз, дискоз та ін.), у тому числі станів після операції на хребті, виразних клінічних проявів захворювань внутрішніх органів у стадії загострення, інфекційних, психічних захворювань та інших станів, які заважають вертеброневрологічному дослідженню та мануальному тестуванню.

Всі пацієнти досліджені по стандартизованій програмі за допомогою спеціально розробленої діагностичної карти. Всім пацієнтам проводилося клінічне неврологічне обстеження, соматичне дослідження з урахуванням даних ЕКГ (для виключення коронарних больових синдромів), рентгенологічне до-слідження хребта, при необхідності МР-томографічне дослідження відповідних ділянок спинного мозку. Для діагностики рефлекторних м'язово-тонічних синдромів використовувалося спеціальне мануальне дослідження. Візуальна діагностика проводилась у відповідності з координатно-площинним методом, який дозволяє оцінювати статичну складову рухового стереотипу у висхідному положенні стоячи, аналізувати патобіомеханічні зміни (функціональний блок, сформований із вкорочених та розслаблених м'язів у межах ХРС), деформації у сагітальній, фронтальній та горизонтальній площинах. Оцінювався стан кінцівок, істинна чи неістинна їх асиметрія.

Кінестетичне дослідження дозволило визначити виразність спонтанного болю (ВСБ), тонус м'язів (Т), гіпотрофію (ГТ), кількість болючих вузликів (КВ), болючість (Б), тривалість болючості (ТБ), ступінь ірадіації болю при пальпації (СІ), а також силу м'язів. Для кількісного вираження отриманих при дослідженні даних використовувався індекс м'язового синдрому (ІМС), який визначається сумою балів суб'єктивних та об'єктивних ознак (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2003): ІМС = ВСБ+Т+ГТ+Б+ТБ+СІ+КВ.

На підставі ІМС у пацієнтів були виділені три ступеня тяжкості м'язового синдрому: 1 ступінь (легкий) - до 8 балів; 2 ступінь (середній) - від 9 до 15 балів; 3 ступінь (важкий) - понад 15 балів.

Для оцінки больового синдрому, його якісних та кількісних характеристик використовувалась візуальна аналогова шкала (ВАШ), згідно з якою інтенсивність больового синдрому пацієнти оцінювали в межах 1-100 мм. Характеристики суб'єктивного реагування пацієнтів на больові відчуття оцінювались за допомогою Мак-Гіллівського больового опитувальника. Для оцінки ефективності терапії використовувалась шкала загального клінічного враження. З метою детального вивчення головного болю на тлі РМС нами розроблена діагностична карта для виявлення та диференційної діагностики цефалгій. Для об'єктивізації наявності та виразності запаморочення і вестибулярних порушень використовувалась Європейська шкала вимірювання ступеня запаморочення ЕЕV (The European Evaluation of Vertigo, Uryngol Otol Rhinol 2001K; 122, 2:95-102).

Для оцінки рівня особистісної та ситуаційної тривожності використовувалась шкала Спілбергера-Ханіна, депресії - шкала Бека, самопочуття, активності та настрою - тест САН. Для діагностики психічного благополуччя, емоційної стабільності - «Опитувальник загального здоров'я» (GHQ-28) (Д. Голберг, В. Хіллер, 1979). Для оцінки якості життя використовувався російсько-мовний варіант «Короткої версії опитувальника здоров'я» (SF-36). Рівень когнітивних порушень визначався за шкалою MMSI, а також за пробою «Запам'ятовування 10 слів» за О.Р. Лурія (дослідження вербальної пам'яті).

Для визначення особливостей вегетативної регуляції використовувалось вивчення вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності. Для визначенння кількісної виразності вегетативних дисфункцій нами була використана схема, яка розроблена на підставі експертної оцінки вегетативних порушень у балах (Вейн О.М., 2001).

Для верифікації гемодинамічних порушень у церебральних судинах використовувалася УЗДГ, яка проводилась на приладі «Сономед 324/М» («Спектромед», Росія), а також метод реоенцефалографії (РЕГ). РЕГ досліджувалася за допомогою реографічного комплексу “ДХ-НТ-Рео”. Ауторегуляція мозкового кровотоку досліджувалася за допомогою метаболічного (гіперкапнічне та гіпокапнічне навантаження), міогенного (нітрогліцеринова проба) та нейрогенного (ортостатична проба) контурів. Церебральна нейродинаміка вивчалася за допомогою електроенцефалографічного комплексу «ДХ-НХ-32».

Статистична і математична обробка отриманих даних була проведена з використанням пакету прикладних програм STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc., США) і Microsoft Excel 2003 для Windows XP. Обчислювали середні арифме-тичні величини (M), похибки середніх (m). Достовірність відмінностей порівнюваних величин визначали за критерієм Стьюдента (t), кореляційні зв'язки - за коефіцієнтом парної кореляції Пірсона (r).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз характеру трудової діяльності досліджених пацієнтів показав, що робота у 100 % хворих була пов'язана з тривалим перенапруженням окремих груп м'язів, серед них 70 % осіб, характер роботи яких пов'язаний з інтелектуальним та емоційним напруженням (студенти, програмісти, фінансові працівники, музиканти, хірурги, стоматологи тощо), 30 % осіб - з фізичною працею (швачки, професійні танцівники, продавці, шофери, кухарі та ін.).

Основні неврологічні синдроми, які були виявлені при дослідженні пацієнтів, ми розподілили на специфічні (больовий та м'язово-тонічний відповідної локалізації, а саме в м'язах шиї, плечового пояса, ділянках грудної клітки, попереково-крижовій, ногах) та неспецифічні - вегетативної дисфункції; емоційної лабільності; цефалгічний, атактичний, когнітивних і гемодинамічних порушень та ін., які не були безпосередньо пов'язані з локалізацією больового синдрому. Представленість неврологічних синдромів у відсотках до загального числа пацієнтів: алгічний - 100 %; м'язово-тонічний - 100 %; вегетативної дисфункції - 90 %; неврозоподібних порушень - 90 %; когнітивних порушень - 39,5 %; цефалгічний - 50 %; диссомнічний - 68 %; атактичний - 10 %; м'язово-коронарний - 21 %; пекталгічний - 8,1 %; м'язово-плече-лопатковий периартроз - 9,2 %; м'язовий коксопериартроз - 9,2 %.

За класификацією синдромів остеохондрозу (Я.Ю.Попелянский, 1997) больовий синдром у пацієнтів відносився до рефлекторних м'язово-тонічних.

Больовий синдром у пацієнтів як при гострій, так і при хронічній фазі носив ноцицептивний характер. ІМС коливався від 8 до 18 балів, при цьому 55 % пацієнтів мали середній ступінь м'язового синдрому, 45 % - важкий. Виразність больового синдрому за шкалою ВАШ склала 60,0 10,8 мм. Слід відзначити, що виразність больового синдрому чітко пов'язана з ІМС (r=+0,45) (p?0,05).

У всіх досліджених хворих (100 %) виявлені біомеханічні порушення хребта у вигляді порушень статури та ходи зі зміною біомеханічних патернів. Найчастіше це був сколіоз шийного (49 % хворих), грудного та грудо-поперекового відділів хребта (45 % досліджуваних), кіфотична деформація грудного відділу (сутулість), яка виявлялася у 19,5 % пацієнтів, асиметрія плечового пояса (60 % досліджуваних), косозміщений таз (у 55 %). У 69,5 % паці-єнтів була виявлена асиметрія нижніх кінцівок на відміну від 29,5 % серед групи контролю. За нашими даними різниця в довжині ніг у пацієнтів із РМС склала 1,0 ± 0,4 см. Але навіть при відсутності асиметрії ніг виявлено вентральне та дорзальне зміщення центра ваги тіла та деформація його контурів у сагітальній площині. При асиметрії нижніх кінцівок відмічалось вентро-медіальне та дорзо-латеральне зміщення центра ваги тіла та деформація його контурів у фронтальній площині з формуванням косого або косо-скрученого таза. Це, вочевидь, призводило до компенсаторної перебудови осьового скелета, перевантаження м'язів верхнього плечового пояса та шийного регіону, які компенсували зміщення центра тяжіння від вертикальної осі.

Важливим, на нашу думку, фактором є наявність в анамнезі у 25 % досліджуваних черепно-мозкової травми (без посилань на спінальну). Очевидно, цей фактор також є предиктором розвитку біомеханічних порушень, особливо шийного відділу хребта.

Провокуючі фактори у досліджених нами хворих відрізнялися в різних фазах захворювання: в гострій фазі - локальне переохолодження (у 29,5 %), тривале перебування в одній та/або незручній позі, навантаження на одну групу м'язів (у 35 %), різкий непідготовлений рух (10 %). У хронічній фазі основним провокуючим фактором було емоційне перевантаження (у 70 % пацієнтів), хоча фактор позового перенапруження також займав значне місце (20 %).

Відносно нещодавно почало формуватися твердження про те, що м'язово-фасціальний больовий синдром є наслідком функціональних біомеханічних порушень рухової системи (Бегун П.И., Шукейло Ю.А., 2002, Скоромец А.А., 2003; Лиев А.А., 2009). Це пов'язано з тим, що м'язово-фасціальна система є частиною постуральної системи, яка забезпечує складне завдання - збереження стійкої вертикальної пози людини в умовах різноманітних рухів (Дудел Дж.,1985). При цьому виявлення порушення рухового стереотипу можливе за допомогою неапаратних методів, до яких відноситься візуальна діагностика, можливості якої ми уточнили в процесі дослідження.

З урахуванням змін рухових патернів у 100 % пацієнтів ми вважали за доцільне виявити та систематизувати наявні біомеханічні та м'язово-тонічні порушення, які й призводили до появи ПБМП. Паралельно оцінювалась виразність та суб'єктивні характеристики больового синдрому. Аналіз проведений окремо по групах, сформованих залежно від локалізації РМС.

Пацієнти всіх груп мали в основному середній (помірний) ступінь виразності больового синдрому (40-79 мм): 75 % хворих - при локалізації РМС у ділянці м'язів шиї та плечового пояса; 85 % - у ділянці тулуба; 70,5% - в ділянці попереку та нижніх кінцівок. Згідно з Мак-Гіллівським больовим опитувальником ранговий індекс болю у всіх групах пацієнтів переважав в гострій фазі в порівнянні з хронічною (при цервікальних РМС в гострій фазі - 25,0±2,0; у хронічній - 23,0±2,0; при торакальних - 24,5±1,0 в гострій фазі; у хронічній - 24,0±2,1; у поперековій - в гострій фазі 25,5±2,1; в хронічній - 24±2,0). Зате підрахунок показника числа вибраних дескрипторів (слів), які відображають не тільки інтенсивність больового подразнення, але і його афективний та евалюативний компоненти, показав більш високе значення цього показника у всіх трьох групах хворих у хронічній фазі РМС (особливо це характерно для пацієнтів з локалізацією в ділянці шиї (? NWC = 13) у порівнянні з гострою фазою (? NWC = 6). Отримані дані свідчать про велику роль емоційних порушень у формуванні РМС усіх рівнів. Такі дані свідчать про прямий взаємозв'язок поміж суб'єктивними оцінками загальної інтенсивності больового синдрому та силою афективних переживань, пов'язаних з наявністю хронічного болю.

Якісні характеристики болю у пацієнтів кожної з груп відрізнялись у відсотках, але у всіх трьох групах були присутніми такі характеристики, як «тягнучий», «ниючий», «стискаючий» біль, «відчуття скутості», «відчуття тяжкості», які є клінічними ознаками м'язово-скелетного болю (табл. 1).

Таблиця 1 Характеристики болю за даними опитувальника Мак-Гілла при різних локалізаціях РМС (%)

Аналіз патобіомеханічних порушень, виявлених при візуально-пальпаторній діагностиці, показав, що всі 100 % пацієнтів з локалізацією РМС в ділянці шиї та плечового пояса мали неоптимальний руховий стереотип та рефлекторний постуральний дисбаланс м'язів (функціональна слабкість трапецієподібного та грудино-ключично-сосцеподібного м'язів з одного боку, функціональна слабкість дельтоподібного м'яза, гіпертонус трапецієподібного м'яза, вкорочення довгої голівки трьохголового м'яза плеча, великого круглого м'яза; вкорочення підостного, малого коловидного, трьохголового м'яза плеча, малого грудного м'яза; вкорочення передньої порції дельтоподібного, трьохголового, надостного, клювоподібно-плечового м'язів, м'язів, що піднімають лопатки).

При РМС в ділянці грудної клітки виникали біомеханічні порушення у вигляді сколіотичних, кіфотичних і кіфосколіотичних деформацій грудної клітки, а м'язова дисфункція розвивалася в драбинкових, ромбоподібних, великому та малому грудних, міжреберних, трапецієподібних м'язах, а також в м'язах, що піднімають лопатки, випрямляють хребет, квадратних м'язах попереку, грушоподібних, сідничних, клубово-реберних та клубово-поперекових м'язах. Отже, при РМС як в шийно-плечовій ділянці, так і в ділянці грудної клітки в патологічний процес втягуються не тільки локальні м'язи, але і розвиваються порушення моторного патерну в цілому.

Така ж закономірність спостерігалася і при локалізації больового синдрому в поперековій ділянці та нижніх кінцівках - тобто 100 % пацієнтів мають рефлекторний постуральний дисбаланс м'язів не тільки в поперековій ділянці, але і в інших регіонах тіла: в ділянках шиї та грудної клітки, що вочевидь і пояснює наявність поєднання больових синдромів різної локалізації та появу неспецифічних неврологічних синдромів, традиційно пов'язаних з шийним рівнем, у хворих з РМС в поперековій ділянці (головний біль, атаксія, порушення гемодинаміки та ін.) (табл. 2).

Таблиця 2 Результати візуальної діагностики статичної складової рухового стереотипу

Аналіз постурального дисбалансу м'язів у пацієнтів з РМС в ділянці попереку, сідничній ділянці та нижніх кінцівках виявив три основних типи змін рухового стереотипу.

I тип - поєднання діагонально-контрлатерального тонусно-силового дисбалансу крупних м'язів. Даний синдром проявляється укороченням флексорів: з одного боку верхньої кінцівки (великого грудного м'яза, передньої порції дельтоподібного м'яза), а з іншого - нижньої кінцівки (попереково-клубового, прямого м'яза стегна та внутрішнього косого м'яза живота). На дорзальній поверхні тіла діагонально-контрлатерально синергічно пов'язані найширший м'яз спини, трицепс, великий сідничний м'яз, екстензори стегна.

II тип - вентро-дорзальний тонусно-силовий дисбаланс крупних м'язів. Внаслідок слабкості абдомінальних м'язів розвивається передня ротація тазових кісток, гіперлордоз поперекового відділу хребта та зміщення центра ваги вперед, у результаті чого компенсаторно підвищується тонус м'язів екстензорів попереку.

III тип - формується при двобічному розслабленні великих сідничних м'язів, двобічному вкороченні клубово-поперекових м'язів та вентральному зміщенні центра ваги. При цьому компенсаторно підвищується тонус м'язів екстензорів стегна та гомілки.

При всіх варіантах РМС незалежно від локалізації клінічні прояви захворювання визначав розвиток міофасцільної больової дисфункції з формуванням ТТ. Відзначалася закономірність, яка полягала у взаємозв'язку кількості ТТ та ступеня м'язового синдрому. Крім того, пацієнти при гострій фазі РМС характеризувалися виникненням активних ТТ (від 1 до 5 у втягнутих у процес м'язах), а при хронічній - латентних ТТ (від 3 до 15). Встановлена пряма залежність взаємозв'язку виразності больового синдрому від кількості та виразності болючості ТТ (р?0,01).

При цьому слід відзначити, що ТТ виявлялися не тільки в напружених, але й в ослаблених м'язах. Не існувало ізольованого розвитку м'язово-тонічних порушень в одній ділянці, тому при розподілі пацієнтів на групи можна говорити лише про переважну локалізацію РМС, де в даний момент присутній больовий синдром.

Неврологічні синдроми, які виникають внаслідок РМС, проаналізовані залежно від їх локалізації. Так, при РМС шийно-плечової ділянки основними синдромами є головний біль, атактичний синдром, церебральна дисгемія та м'я- зовий плече-лопатковий периартроз.

Аналіз отриманих результатів показав, що при РМС виникає головний біль, який ми пропонуємо називати цервікогенним. Цервікогенний головний біль може перебігати за різними механізмами залежно від втягнення структур шиї. Нами виділені три механізми, за якими перебігає цервікогенний головний біль - судинний, м'язового напруження, невралгічний. Судинний у свою чергу можна розподілити на вазомоторний (мігренозноподібний), ішемічний і венозний. Венозна дистензія призводить у свою чергу до формування внутрішньочерепної гіпертензії. Тому цервікокраніалгію слід розглядати не як самостійну хворобу, а як симптомокомплекс, етіологічно та патогенетично пов'язаний з порушеннями в шийному регіоні.

Головним доказом на користь компресійного (тунельного) походження цервікогенного головного болю при РМС у разі судинного, в тому числі венозного, а також невралгічного механізмів є зникнення або значне полегшення головного болю після ліквідації міофасціальної дисфункції. Ми також зіткнулись з явним цервікогенним чинником у генезі тригемінальних вегетативних цефалгій (в одному випадку це був кластерний головний біль, в іншому - КОНСТ-синдром). Тому у випадку скарг на головний біль ми пропонуємо оптимізовану нами схему дослідження пацієнта для виявлення цервікогенного ґенезу головного болю, в якій провідне значення має візуальна і вертеброневрологічна діагностика.

На підставі дослідження ми пропонуємо патогенетичну концепцію цервікогенного головного болю.

Ще одним синдромом цервікогенного походження на тлі РМС є атактичний (у 25% пацієнтів з РМС шийної локалізації, які страждали на запаморочення). Для виключення набутої вестибулярної дисфункції, пов'язаної з патологією периферичного вестибулярного аналізатора, пацієнти консультовані отоневрологом. Вертеброневрологічне та мануальне дослідження виявило у даної категорії пацієнтів порушення біомеханіки хребта у вигляді шийного гіперлордоза, асиметрії плечового пояса, кривошиї різного ступеня виразності, а також наявність тригерних точок у м'язах шиї та плечового пояса. При цьому у більшості пацієнтів у м'язово-тонічний процес втягувались 2 і більше м'язів із утворенням не менш як 2-3 тригерних точок в кожному з м'язів. Найчастіше запаморочення було пов'язане з утворенням ТТ в грудино-ключично-сосцеподібному (причому як в одній, так і в обох його порціях), трапецієподібному, а також у нижніх косих, великих і малих прямих м'язах голови. При дослідженні тривалого, важкокурабельного запаморочення ми звернули увагу на роль м'яза, що піднімає лопатку, в формуванні атаксії. У всіх випадках тривалого атактичного синдрому ми виявили наявність ТТ, які призвели до вкорочення м'яза, що піднімає лопатку. А оскільки на шиї м'яз, що піднімає лопатку, прикріплюється до поперечних відростків верхніх шийних хребців, то в зв'язку з цим виникає нахил із ротацією шиї в свій бік і функціональним блокуванням верхньошийних ХРС з наступним утворенням нових ТТ та ще більшим вкороченням і дисфункцією відповідного м'яза, тобто утворення патогенетичного порочного кола.

Виразність запаморочення та резистентність його до терапії залежала не стільки від виразності больового синдрому, викликаного РМС, скільки від тривалості існування м'язово-тонічних порушень, під час яких формувались ТТ, та кількості ТТ, а також м'язів, які входили в патологічний процес. Очевидно, при тривалому м'язовому напруженні в перикраніальних м'язах виникає сенсибілізація ноцицепторів, а також сегментарна центральна сенситизація, що призводить до дисбалансу пропріоцепції із зон тригерних пунктів, що і викликає появу атактичних порушень.

Клініко-неврологічні прояви цервікогенного запаморочення мають особливості, які полягають в скаргах не стільки на запаморочення, скільки на відчуття руху, порушення рівноваги та похитування. Тому даний синдром, на нашу думку, слід визначити як цервікальний атактичний синдром. Виразність атаксії залежить від виразності порушень біомеханіки шийного відділу хребта, тривалості існування м'язово-тонічних порушень, а також кількості м'язів, які втягнуті в патологічний процес.

Нами систематизовано поняття м'язового плече-лопаткового периартрозу, лікування якого потребує впливу на міофасціальну дисфункцію. Таке виділення грунтувалося на аналізі біомеханічних порушень та наявності активних міофасціальних ТТ в ураженій плече-лопатковій ділянці. Периартроз у пацієнтів виникає в результаті тривалого перебігу м'язово-тонічних реакцій у м'язах, які приводять (підлопатковий, великий грудний та ін.), та у м'язах, які відводять (великий круглий та великий грудний) плече.

Клініко-неврологічні прояви РМС в ділянці грудної клітки визначалися утворенням таких синдромів: у 10 % пацієнтів синдром переднього драбинкового м'яза, у 18 % пацієнтів - лопатково-реберний синдром, у 17 % - синдром малого грудного м'яза (пекталгічний синдром), у 23 % хворих - вертебро-коронарний синдром, який характеризується не тільки больовими відчуттями в ділянці серця, але й парестезією, тахікардією, відчуттям тривоги та страху. Вторинне (тунельне) походження коронарного синдрому підтверджують ознаки порушення біомеханіки хребта, дисфункції паравертебральних м'язів, великого, малого грудних та ін., а також позитивна динаміка при корекції біомеханічних порушень та м'язово-тонічних проявів. В походженні коронарного синдрома відіграють роль грудний, трапецієподібний, передній драбинковий, зубчатий, міжреберний м'язи. У пацієнтів з болем у ділянці грудної клітки спостерігалась дисфункція драбинкових, ромбоподібних, великого та малого грудних, міжреберних, трапецієподібних м'язів, а також м'язів, що піднімають лопатки, випрямляють хребет, квадратних м'язів попереку, грушоподібних, сідничних, клубово-реберних і клубово-поперекових. Крім того, слід відзначити, що у більшості випадків (65 %) спостерігалося поєднання виявлених синдромів, тому слід говорити про переважне діагностування якогось із синдромів, і відповідно програма лікування потребує ліквідації міофасціальної дисфункції в різних групах м'язів.

У хворих з синдромом люмбоішиалгії виразність клінічних проявів у більшості випадків визначалася м'язово-дистонічними та дистрофічними змінами в м'язах, що мали міоадаптивні перенавантаження. У великому сідничному м'язі ТТ пальпувалися в місцях прикріплення, а в екстензорах попереку та екстензорах стегна - в черевці м'яза. Нами виділений також м'язовий варіант коксопериартрозу, який розвивається при виникненні міофасціальної дисфункції в м'язах, що зумовлюють рухи кульшового суглоба (середній та малий сідничний і задня група м'язів стегна, в яких пальпується велика кількість ТТ), ІМС при цьому відповідає 2-3 ступеням м'язового синдрому (середній бал 14,5 ±3,8).

У 15% пацієнтів з локалізацією РМС в поперековій та сідничній ділянках була діагностована гоніалгія. При мануальному дослідженні виявлялися ділянки міофіброза в двоголовому, напівсухожильному, медіальному широкому м'язах, особливо в проксимальних відділах «гусячої лапки» (місце переходу напівсухожильного, кравцевого м'язів у сухожилля). ІМС був у межах 12-18 балів. У 11% пацієнтів був виявлений абдоміналгічний синдром, який у літературі визначається як псевдовісцеральний біль (Хабиров Ф.А., 2003). У даної групи пацієнтів виявлялись осередки нейродистрофічних уражень у м'язах передньої черевної стінки.

Таким чином, РМС всіх рівнів поєднувалися з вторинними неврологічними синдромами на тлі локальної м'язово-тонічної симптоматики та загальної біомеханічної патології. Це дозволяє припустити тунельні (компресійні) механізми розвитку неврологічних синдромів за рахунок м'язово- і сухожильно- м'язово-тонічних компресій. Про це також свідчить зв'язок виразності неврологічних порушень із виразністю м'язового синдрому, а також зворотний розвиток на тлі терапії.

Вивчення церебральної гемодинаміки проведено у 139 пацієнтів з РМС цервікального рівня, у 30 пацієнтів із РМС в ділянці грудної клітки та у 33 пацієнтів із РМС у ділянці попереку та нижніх кінцівок у віці від 18 до 39 років. Пацієнти вказаного віку були відібрані з метою максимального виключення впливу судинних факторів та вікових змін серцево-судинної системи (середній вік склав 30 років). Порушення церебральної гемодинаміки спостерігалися у всіх пацієнтів і носили переважно функціональний характер. Швидкісні характеристики мозкового кровотоку в цілому у досліджених вірогідної різниці від контрольної групи не мали (p > 0,5). Але при порівнянні швидкісних характеристик у групах хворих з переважною локалізацією больового синдрому виявлена більш значна тенденція порушення гемодинамічних показників у хворих з цервікально-плечовою локалізацією РМС. Основними доплерографічними показниками у досліджуваних хворих були асиметрія кровотоку в хребетних артеріях (ХА), вазоспазм в одній ХА, двосторонній вазоспазм, а також підвищення індексу пульсації на 18,1 % у порівнянні з контрольною групою. По-казники ЛШК в ХА коливалась від 55,6 до 63,5 см/с. Асиметрія кровотоку та ізольований ангіоспазм збігалися з боком м'язового напруження. Швидкість кровотоку по ХА зростала від (48,2±5,8) см/с в гострій фазі до (52,4±3,6) см/с в хронічній при контролі (46,9±6,7) см/с, а також залежно від ступеня м'язового синдрому - (48,0±6,8) см/с при 2 ст.; (51,9±4,0) см/с при 3 ст. В хребцевих венозних сплетіннях, прямому синусі, очних венах у 113 хворих реєструвався монофазний кровотік з підвищенням швидкісних характеристик та переривчатістю в хребетних сплетіннях, що клінічно збігалося з венозним головним болем та свідчило про явища венозного застою. У 67 хворих венозний застій чітко збігався з боком м'язового спазму.

Оскільки у пацієнтів з РМС порушення гемодинаміки носили переважно функціональний характер, практично значущим є факт визначення стану компенсаторних механізмів та ступінь виразності компенсаторних реакцій. При аналізі показників метаболічного (гіперкапнічного (Кр+), гіпокапнічного (Кр-)), міогенного (КрНг), нейрогенного (Крон) контурів та ІВМР виявлені порушення ауторегуляції мозкового кровотоку з перенапруженням у гострій фазі та декомпенсацією в хронічній фазі ( р ? 0,01) з боку метаболічного та міогенного контурів та найбільш значущими змінами нейрогенного контура ауторегуляції, який порушувався як в гострій, так і в хронічній фазі. При цьому частота ортостатичної стійкості (ОС) знижувалася у пацієнтів з РМС до 60 % на відміну від групи контролю (92,3% осіб) (табл. 3).

Таблиця 3 Ауторегуляція мозкового кровотоку залежно від фази РМС

Примітка: * р?0,01 відмінність відносно контролю; ** р ?0,01 відмінність хронічної фази відносно гострої.

Таким чином, незважаючи на недостовірні зміни швидкісних характерис-тик, пацієнти з РМС мають ознаки порушення ауторегуляції по всіх контурах з переважанням нейрогенного. Дані про переважне порушення нейрогенного контура ауторегуляції збігаються з наявністю вегетативної дисфункції у даного контингенту досліджуваних хворих, у яких ми визначили знижену або пере-вернуту вегетативну реактивність, а також зміни ВЗД в орто-кліностатичній пробі.

Згідно з дослідженнями, вегетативна дисфункція різного ступеня виразності спостерігалася у всіх групах пацієнтів, причому виразність за суб'єктивними критеріями в цілому становила 30,2 ± 6,6 (p ? 0,01) (верхня межа норми - 15 балів); за об'єктивними показниками - 35,4 ± 2,8 (p ? 0,01) (верхня межа норми - 25 балів). Більш високий підйом за шкалою суб'єктивних симптомів (у 2 рази) у порівнянні зі шкалою об'єктивних симптомів (у 1,5 рази) свідчив про велику роль емоційно-особистісних особливостей у клінічному оформленні захворювання. При цьому, найбільш виразні вегетативні порушення визначалися в групі пацієнтів з РМС шийно-плечової локалізації (середній бал за суб'єктивними критеріями склав 34,2±1,4; за об'єктивними - 38,4±1,2).

В структурі СВД виділялися сегментарні та надсегментарні вегетативні порушення. На сегментарному рівні вегетативні порушення проявлялися у вигляді судинно-алгічно-трофічних порушень, клінічні прояви яких залежали від локалізації РМС. На надсегментарному рівні СВД проявлявся психовегетативним синдромом у вигляді перманентних (у 100 % пацієнтів) порушень у серцево-судинній, м'язовій системах (100 %), а також дихальній, терморегуляційній, гастроінтестінальній сферах, а на їх тлі у пароксизмальних у вигляді вегетативних кризів, ліпотімій, синкопальних станів (у 15 % пацієнтів). ВТ у досліджуваних хворих у цілому характеризувався симпатичною спрямованістю вегетативних функцій, про що свідчила висока вірогідність переважання симпатикотонії, високий індекс Кердо, коефіцієнт Хільдебранта (р ? 0,01). При цьому найбільш виразна симпатикотонія спостерігалася у хворих 1 групи, що підтверджувало клінічні дані. У частини пацієнтів (9 %) з тривалістю РМС від 1,5 до 2 років тонус характеризувався парасимпатичною спрямованістю, що поєднувалось зі схильністю до синкопальних станів і вестибулярних пароксизмів. Симпатикотонія мала тенденцію до підвищення залежно від тривалості больового синдрому, а також серед групи пацієнтів з хронічним болем залежно від виразності м'язового синдрому (r=+0, 36), p ?0,01.

При аналізі впливу тривалості захворювання на характер вегетативних порушень виявлено, що тривалий перебіг больових синдромів сприяє формуванню більш виразних СВД і симпатикотонії. І навпаки, при РМС будь-якої локалізації у пацієнтів із симпатикотонією відзначався переважно частіше рецидивуючий, прогредієнтний та затяжний характер перебігу захворювання. Частота рецидивів за рік при симпатикотонії склала 3,8±0,4 та була достовірно вищою, ніж при ваготонії - 2,7±0,2 (p ? 0,05) та ейтонії - 2,6±0,2 (p ? 0,05). Симпатикотонія, як відомо, є фактором, що сприяє посиленню проведення нервово-м'язового імпульсу і таким чином активізує виникнення та посилення болю, пов'язаного з м'язовим спазмом.

Симпатикотонічну спрямованість вегетативних функцій підтверджували дані дослідження ВР. Виділялося чотири типи ВР: нормальна (у 25% досліджених); знижена (у 65% пацієнтів); підвищена (у 11% хворих) та перекручена (у 9%). При цьому у пацієнтів з цервікальними РМС нормальна ВР не реєструвалась, виявлялися тільки перекручена та підвищена ВР. З переходом РМС у хронічну фазу порушення гомеостатичних вегетативних реакцій посилювались.

Аналіз ВЗД проводився в цілому, по групах та залежно від фази й ступеня больового синдрому. Адекватне ВЗД реєструвалося лише у 25 % пацієнтів, причому лише у гострій фазі РМС. У 75 % пацієнтів у всіх видах діяльності ВЗД було або надмірним, або недостатнім.