Рецидивуючий герпетичний кератит. Патогенез, діагностика, лікування, профілактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України»

УДК 617.713-002-02: 616.523-039. 35-07-085

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Рецидивуючий герпетичний кератит. Патогенез, діагностика, лікування, профілактика

14.01.18 - офтальмологія

Гайдамака Тетяна Борисівна

Одеса - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України».

Науковий консультант:доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дрожжина Галина Іванівна, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії їм. В.П. Філатова АМН України», керівник відділу патології рогівки ока

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дмитрієв Сергій Костянти-нович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України», керівник відділу патології кришталика

доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології ФІПО

доктор медичних наук, професор Панченко Микола Володимирович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Захист відбудеться « 17 » червня 2011 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «16 » травня 2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук О.В.Зборовська

рецидивуючий герметичний кератит протеоліз

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вивчення патогенезу, діагностики та лікування герпетичних кератитів (ГК) дотепер є актуальною в офтальмології. Герпетична інфекція - найбільш розповсюджена причина захворювання рогівки, а ГК складають 50-60 % від усіх захворювань рогівки. ГК на сьогоднішній день є найчастішою причиною запальних захворювань ока, що призводять до інвалідності. Особливою проблемою є рецидивуючий герпетичний кератит (РГК). Ймовірність рецидиву після первинного захворювання ГК складає 33%, після рецидиву - 50-75%. Кожен наступний рецидив проходить важче, гірше піддається консервативній терапії, внаслідок цього збільшується тривалість захворювання та кількість ускладнень (виразка, перфорація рогівки та ін.), що частіше потребує оперативного лікування. (Майчук Ю.Ф., 2001; Каспаров А.А., 2010; Анина Е. И. с соавт. 2004; Л.С.Осипова, 2008; Liesegang T. J., 2001, Jeng B.H. et al., 2010).

Первинне зараження вірусом простого герпесу (ВПГ) найчастіше відбувається в ранньому дитинстві до 5 років. Вірус може тривалий час, інколи і все життя, перебувати в латентному стані у вузлах трійчастого нерва та в тканинах ока (Драннік Г.М. із співавт., 2004; Hill J.M. et al., 2009). Реактивація ВПГ, як правило, здійснюється при фізичних і психологічних стресах. Гуморальні антитіла до ВПГ виявляють у 90-100% дорослого населення (Марков И.С., 2002), однак вони не захищають від реактивації інфекції. Актуальним є визначення критеріїв розвитку рецидивів ГК та активності запального процесу.

З метою вивчення патогенезу захворювання та дослідження ефективності нових методів медикаментозного і хірургічного лікування ГК необхідно моделювати інфекційно-запальний процес. Описані в літературі моделі ГК мають суттєві недоліки, зокрема недостатньо стандартизовані (Kaufman H., 2004). З огляду на це необхідно розробити стандартні дозовані моделі первинного і рецидивуючого ГК.

Ефективним методом протирецидивного лікування ГК є застосування герпетичної вакцини (Каспаров А.А., 1994; Баринский И.Ф. с соавт, 2003), але необхідним є вдосконалення цього методу для уникнення осередкової алергічної реакції (ОАР). Необхідні дослідження для розробки критеріїв, які дозволять визначити терміни проведення протирецидивного лікування (Степаненко Г.В. с соавт., 2008; Терехина Н.А. с соавт., 2007).

Клінічна картина захворювання дуже різноманітна, медикаментозне лікування не завжди ефективно та у певному відсотку випадків призводить до необхідності оперативного лікування. Не дивлячись на застосування високоефективних протигерпетичних препаратів (ацикловір, валацикловір, ганцикловір), не завжди вдається вилікувати запальний процес медикаментозно. Близько 30% різних клінічних проявів герпесу рогівки, включаючи виразкові форми, резистентні до найкращих противірусних препаратів і можуть бути виліковані тільки хірургічними методами. ГК протягом багатьох років відносять до першої трійки показань до кератопластики (КП) поряд із кератоконусом та ендотеліально-епітеліальними дистрофіями рогівки (Patel N.P. et al., 2000; Cosar C.V. et al., 2002; Gorbovitskaia G. Et al., 2002). Однією з головних проблем в хірургічному лікуванні ГК до теперішнього часу є вибір методу кератопластики. У доступній літературі нами не знайдені експериментальні роботи, в яких порівнюються особливості запальної реакції та ефективність різних видів кератопластики (пошарової та наскрізної) при модельованому герпетичному кератиті.

До останнього часу прогнозування оптичного результату КП базувалося на оцінці особливостей клінічної картини, стадії розвитку захворювання і особистого досвіду хірурга. Кількісна оцінка прогнозу була практично неможлива через велику різноманітність стану рогівки при захворюваннях запальної і дистрофічної етіології. Розвиток інформаційних технологій і розробка принципів доказовості в медицині зробили можливим використання для прогнозування методів математичного аналізу, що дозволяють створювати чисельні оцінки факторів ризику, виявляти найбільш значущі з них і оцінювати їх сумісний вплив на результат лікування. Використання сучасних методів аналізу даних дозволяє вибирати з великого числа ознак найбільш інформативні, що несуть корисну інформацію для вирішення поставлених завдань. Такий підхід дозволяє здійснити якісно новий перехід - перейти від рівня особистого досвіду та інтуіції лікаря на рівень доказовості (Дрожжина Г.И., 2005; Nelson M., 2004). На даний час в світовій офтальмології спостерігається перегляд показань до проведення різних видів кератопластики, з'являється все більше робіт, що підтверджують ефективність і безпеку пошарової кератопластики (ПКП) у порівнянні з наскрізною кератопластикою (НКП). Необхідно проведення досліджень щодо вибору методу КП у хворих на ГК та прогнозування результатів оперативного лікування.

Актуальним є комплексне експериментально-клінічне дослідження, яке дозволить поглибити знання про патогенез РГК і розробити алгоритм його лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України», вона була фрагментом НДР: 1) «Розробити підходи до патогенетично орієнтованої терапії дистрофічних та запальних захворювань рогівки» (1996-1998), № держреєстрації 0196U002783, в якій автор була співвиконавцем; 2) «Вивчення патогенетичного значення запалення у прогресуванні первинних та вторинних дистрофій рогівки (1999-2001), № держреєстрації 0199U001085, в якій автор була відповідальним виконавцем; 3) “Вдосконалити медикаментозне та хірургічне лікування хворих на запальні та дистрофічні захворювання рогівки на підставі вивчення їх патогенезу” (2002-2004) № держреєстрації 0102U002740, в якій автор була відповідальним виконавцем; 4) «Дослідити ефективність наскрізної та пошарової кератопластики при захворюваннях ока запальної та дистрофічної етіології» (2005-2007), № держреєстрації 0105U000875, в якій автор була відповідальним виконавцем, 5) «Розробити клінічні, морфологічні та молекулярно-генетичні критерії для диференційної діагностики запальних та дистрофічних захворювань рогівки» (2008-2010), № держреєстрації 0108U002124, в якій автор була відповідальним виконавцем.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на рецидивуючий герпетичний кератит шляхом вдосконалення методів ранньої діагностики, медикаментозного та хірургічного лікування, профілактики рецидивів на підставі виявлення нових ланок патогенезу захворювання (гемодинаміки ока та мозку, імунореактивності організму, регенерації рогівки, стану протеїназної активності слізної рідини).

Задачі дослідження.

1. Розробити експериментальні моделі первинного та рецидивуючого гер-петичного кератиту, які найбільш близькі до клінічних проявів у хворих та дозволяють виявити нові елементи патогенезу захворювання, удосконалити його лікування.

2. Вивчити взаємозв'язок між станом процесів протеолізу сльози (за рівнем лейцинамінопетидази) та розвитком патологічного процесу в рогівці при герпетичному кератиті в експерименті та клініці. На підставі аналізу отриманих даних розробити спосіб, який дозволяє прогнозувати активність запального процесу.

3. Провести в експерименті порівняльне дослідження впливу різних методів кератопластики (пошарової і наскрізної) на інтенсивність запальної реакції оболонок ока при рецидивуючому стромальному герпетичному кератиті.

4. Вивчити в експерименті особливості структурних змін рогівки донора та реципієнта при рецидивуючому герпетичному кератиті після пошарової і наскрізної кератопластики.

5. Вивчити патогенетичне значення стану гемодинаміки ока та мозку, імунореактивності організму та ступеня сенсибілізації до антигенів рогівки та вірусу простого герпесу в розвитку рецидиву герпетичного кератиту. Розробити критерії прогнозування вірогідності розвитку рецидиву.

6. Визначити можливий взаємозв'язок між патоморфологічними змінами рогівки та клініко-функціональним станом хворих на стромальний герпетичний кератит.

7. Удосконалити протирецидивне лікування хворих на герпетичний кератит на підставі аналізу нових даних про патогенез захворювання.

8. На підставі аналізу особливостей клінічного перебігу захворювання, характеру ушкодження рогівки та інших структур ока при герпетичному кератиті в стадії загострення розробити робочу класифікацію, яка дозволяє удосконалити тактику хірургічного лікування.

9. Вивчити ефективність пошарової та наскрізної кератопластики у хворих на герпетичні кератити в стадії ремісії та рецидиву. Розробити спосіб прогнозування результату кератопластики.

10. Розробити алгоритм індивідуального диференційованого підходу до лікування хворих з урахуванням особливостей та стадії перебігу захворювання при рецидивуючому герпетичному кератиті.

Об'єкт дослідження. Герпетичний кератит.

Предмет дослідження: запальний процес при модельованому первинному і рецидивуючому герпетичному кератиті, регенерація рогівки, імунологічна реактивність організму, гемодинаміка ока і мозку при герпетичному кератиті, ефективність пошарової і наскрізної кератопластики, фактори що впливають на оптичні результати кератопластики.

Методи дослідження: офтальмологічні методи (біомікроскопія, офтальмоскопія, флюоресцеїновий тест, візометрія, периметрія), фотореєстрація; морфологічні методи (світлова і електронна мікроскопія); імунологічні методи визначення кількості Т- і В-лімфоцитов та їх субпопуляцій, вміст основних класів імуноглобулінів, сенсибілізації до антигенів рогівки; біохімічний метод визначення активності лейцинамінопептидази; реоофтальмографія, реоенцефалографія; методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті на моделі РГК доведені переваги пошарової кератопластики перед наскрізною, що полягають у меншому ступені альтеративних змін тканини рогівки і підтверджуються менш вираженою фаго-лізосомальною активністю в клітинах строми рогівки, активністю макрофагів, фіброзними змінами у власній речовині рогівки, лімфоцитарній інфільтрації, термінами клітинно-стромального відновлення ушкоджень (при пошаровій кератопластиці - 21 доба, при наскрізній - 60 діб).

Отримані нові експериментальні дані про підвищення протеїназної| активності сльози при експериментальному ГК, що підтверджується підвищенням активності лейцинамінопептидази слізної рідини на 12 добу після зараження на 82% та на 35 добу - на 33% .

Вперше у хворих на ГК виявлені порушення гемодинаміки ока, які залежать від стадії і характеру перебігу процесу та полягають в підвищенні рівня кровообігу ока на 21% при первинному ГК, зниженні його на 24% при часто рецидивуючому ГК у стадії ремісії, що супроводжується односпрямованим підвищенням тонусу судин ока до 22%.

Вперше отримані дані про гемодинамічні порушення мозку у хворих на ГК, які підтверджуються зниженням рівня кровообігу в басейні внутрішніх сонних артерій і вертебро-базилярних артерій залежно від стадії і характеру перебігу процесу в середньому на 24%, підвищенням тонусу судин головного мозку в середньому на 70%, утрудненням венозного відтоку мозку на 230%.

Доповнені наукові дані щодо осередкової алергічної реакції на оці з РГК, що підтверджується підвищенням кровообігу при одноразовому введенні герпетичної вакцини на 15%, при курсовому введенні - на 57%.

Уточнені дані, що підтверджують зв'язок стану запального процесу в оці та активності лейцинамінопептидази у хворих на ГК, які базуються на підвищенні активності протеолітичного ферменту лейцинамінопептидази сльози при поверхневих формах ГК на 51%, при глибоких формах - на 35%.

Розширені наукові поняття щодо стану імунореактивності| організму при первинному, часто та рідко рецидивуючому ГК як у стадії загострення, так і під час ремісії, що підтверджується змінами клітинного імунітету: підвищенням абсолютного числа Т-лімфоцитів і Т-хелперів на 17%, Т-супресорів на 34% при часто рецидивуючому процесі, односпрямованим підвищенням вмісту імуноглобуліну А на 58% у всіх групах і зниженням відносного вмісту фагоцитів - на 27%.

Доповнені дані про роль сенсибілізації організму до аутоантигенів рогівки і антигенів ВПГ при рецидивуючих формах ГК як у стадії загострення, так і під час ремісії, що підтверджується підвищенням сенсибілізації організму до антигенів рогівки на 16%, до антигенів вірусу простого герпесу - на 25% при частих рецидивах і на 11 % - при рідких рецидивах.

Доповнені наукові уявлення про патоморфологічні зміни рогівки при РГК, що полягають у виявленні запальних змін у стадії ремісії в 61% випадків та в стадії рецидиву у 82% (осередки з макрофагів і плазматичних клітин, епітеліоїдні клітини, лімфоцити), так і наявності дегенеративних змін у стадії ремісії та у стадії рецидиву в 90% випадків (дегенерація колагенових структур, зокрема фібриноїдне набухання, розпад колагенових волокон, осередки гіалінозу, амілоїдозу, фіброз строми; пікнотизація і вакуолізація кератоцитів, клітинні включення, руйнування клітин як шляхом некрозу, так і апоптозу), при цьому в 17% випадків спостерігається невідповідність між особливостями клінічної картини і патоморфологічними змінами рогівки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена експериментальна модель первинного поверхневого ГК, яка полягає в нанесенні стандартної насічки рогівки за допомогою трепану і видаленні епітелію в її межах із подальшим внесенням суспензії вірусу простого герпесу, що забезпечує отримання стандартної клінічної картини захворювання (Патент України № 25575 А).

Розроблена експериментальна модель стромального РГК, яка полягає в стандартизованому пошкодженні поверхневих шарів строми рогівки та поєднаному одночасному введенні герпетичної вакцини тваринам, раніше інфікованим ВПГ (Патент України № 44201 А).

Розроблено новий спосіб діагностики ГК, згідно якого визначається об'єм пульсового кровонаповнення ока до та після внутрішньошкірної проби на герпетичну вакцину. Його збільшення більше від 20% є критерієм герпетичної етіології кератиту (Патент України № 37635 А).

Розроблено спосіб діагностики етіології запальних захворювань ока in vitro, який полягає в тому, що визначається ступінь сенсибілізації організму до бактерійних і вірусних антигенів за тестом активних Е-розеткостворюючих клітин. При підвищенні даного показника більше ніж на 10% константується сенсибілізація організму до одного з алергенів та наявність запального процесу відповідної етіології (Патент України № 38724 А).

Доведена ефективність хірургічного лікування хворих на РГК, що полягає у вищій ефективності пошарової кератопластики (позитивний результат в 95% випадків) в порівнянні з наскрізною кератопластикою (позитивний результат в 81% випадків).

Розроблена математична модель, яка дозволяє прогнозувати результат оптичної кератопластики у хворих на герпетичний кератит в стадії ремісії з точністю до 74%.

Розроблено алгоритм діагностики РГК, який полягає у визначенні ступеня сенсибілізації організму до аутоантигенів рогівки і антигенів ВПГ, дослідженні кровообігу ока і мозку, визначенні активності ферменту лейцинамінопептидази в слізній рідині, що зумовило ефективність подальшого патогенетично обгрунтованого лікування у 80% пацієнтів.

Впровадження в практику. Розроблені методики діагностики, лікування та профілактики рецидивів герпетичного кератиту використовуються у віділі патології рогівки ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України», на кафедрі очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, в міському центрі «Мікрохірургія ока» МКЛ №3 м. Вінниці. Основні положення роботи включено до програми лекцій і практичних занять аспірантів і клінічних ординаторів ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України». Видано методичні рекомендації «Експериментальне вивчення нешкідливості і фармакологічної активності очних лікарських засобів» (Київ 2003) та інформаційний лист «Спосіб діагностики герпетичних кератитів» (Одеса, 2001).

Особистий внесок здобувача. Ідея вибору напрямку наукового дослідження належить дисертанту.

З науковим консультантом д.м.н. Г. І. Дрожжиною сформульовано мету та завдіння дослідження, визначена методологія роботи, обговорені та узагальнені основні наукові і практичні положення дисертації.

Самостійно автором проведені клінічні дослідження, медикаментозне та хірургічне лікування хворих на ГК, здійснені подальші клінічні спостереження.

Дисертантом запропоновані, розроблені та самостійно виконані експериментальні дослідження по моделюванню первинного і рецидивуючого ГК, проведені експериментальні і клінічні дослідження по вивченню особливостей кератопластики при ГК. Автором самостійно здійснювався забір матеріалу для гістологічного і біохімічного досліджень. Дисертантом особисто проведений аналіз, а також зіставлення результатів клінічних, морфологічних, імунологічних, біохімічних методів дослідження та їх узагальнення.

Дослідження гемодинаміки проведені в лабораторії функціональних досліджень ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за консультативною допомогою професора В.С. Пономарчука та к.м.н. Н.І.Храменко. Імунологічні дослідження проведені в лабораторії імунології ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за консультативною допомогою професора Т.В. Дегтяренко. Морфологічні дослідження проведені в лабораторії патоморфології ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за консультативною допомогою професора Н.Є. Думбрової і к.м.н. О.В. Артьомова. Біохімічні дослідження проведені в лабораторії біохімії ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України». Статистичний аналіз отриманих результатів проведений за консультативною допомогою наукового співробітника О.І. Драгомірецької.

У наукових роботах, опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у визначенні задач дослідження, аналізі отриманих результатів, визначенні їх цінності для застосування в клініці належить дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації заслухані, розглянуті й обговорені на наукових форумах: 101-108 Конгресах німецького офтальмологічного товариства в 2003-2010 рр., IX, X, XI, XII з'їздах офтальмологів України (Одеса, 1996 р., 2002 р., 2007 р., 2010 р.); X Міжнародній конференції офтальмологів Одеса-Генуя (Одеса, 1997 р.), XI Конгресі Європейського офтальмологічного товариства (Будапешт, 1997 р.), XXVIII міжнародному конгресі офтальмологів (Амстердам, 1998 р.), XII Конгресі Європейського офтальмологічного товариства (Стокгольм, 1999 р.), науковій конференції офтальмологів, присвяченій 125-річчю з дня народження В.П.Філатова (Одеса, 2000 р.), ювілейній Всеросійській конференції, присвяченій 100-річчю НДІ очних хвороб ім. Гельмгольця (Москва, 2000 р.), ювілейному симпозіумі «Актуальні проблеми офтальмології» (Москва, 2003 р.), науково-практичній конференції з офтальмології “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології” (Дніпропетровськ, 2003 р.), Всеросійській науково-практичній конференції офтальмологів “Нові технології в лікуванні захворювань рогівки” (Москва, 2004 р.), науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004 р.), засіданнях Одеського обласного наукового офтальмологічного товариства (2000 р., 2002-2004 рр., 2010 р.), засіданні Дніпропетровського обласного наукового офтальмологічного товариства (2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Нове в офтальмології», присвяченій 130-річчю з дня народження академіка В.П.Філатова (Одеса 2005 р.), VIII з`їзді офтальмологів Росії (Москва, 2005 р.), 2 Міжнародній конференції з очних інфекцій (Мюнхен, 1998 р.), 3 Міжнародній конференції з очних інфекцій (Зальцбург, 2002 р.), науково-практичній конференції „Федоровські читання” (Москва, 2007 р.), SOE/AAO Конгресі (Відень, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні методи діагностики та лікування захворювань рогівки та склери» (Москва, 2007 р.), науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки діагностики та лікування очних хвороб» (Одеса, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Новітні проблеми офтальмології», VI Українсько-Польському симпозіумі офтальмологів (Київ, 2008 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Філатовські читання» (Одеса, 2009 р.), VІІІ Всеросійській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Федоровські читання” (Москва, 2009 р.), SOE Конгресі (Амстердам, 2009 р.), ІХ з'їзді офтальмологів Росії (Москва, 2010 р.), 108 світовому конгресі офтальмологів (Берлін, 2010 р.), 1 Європейському конгресі Eucornea (Венеція, 2010 р.), науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю «Сучасні досягнення офтальмохірургії» (Київ, 2010 р.).

Публікації. Основні матеріали дисертації опубліковані в 72 наукових працях, з них 26 статей - в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 42 роботи - у тезах доповідей та матеріалах з'їздів, наукових конференці та симпозіумів. За матеріалами дисертації отримано 4 патенти України.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на 369 сторінках. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел літератури. Ілюстрована 61 рисунками та 64 таблицями, що займають 7 окремих сторінок. Список використаних джерел літератури містить 417 найменувань і займає 44 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальні дослідження проведені на 65 кролях, з яких 58 кролям (58 очей) здійснено моделювання первинного і рецидивуючого герпетичного кератиту, 7 кролів увійшли в контрольну групу без моделювання. Дослідження ефективності очних крапель окоферон проведено на 35 кролях, вивчення активності лейцинамінопептидази - на 30 кролях, визначення ефективності кератопластики та патоморфологічні дослідження здійснено на 30 кролях (30 очей) із стромальним рецидивуючим герпетичним кератитом.

Клінічні дослідження проведені у 699 хворих на ГК. Матеріали і методи клінічних досліджень висвітлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Матеріали і методи клінічних досліджень

Вид дослідження і лікування	Кількість спостережень	Підгрупи	Кількість спостережень
Кератопластика	278	З оптичною метою	72
		З лікувальною метою	206
Протирецидивне лікування	230	Модифікована схема	158
		Стандартна схема	72
Імунологічні дослідження	398	Хворі на герпетичний кератит	324
		Контроль	74
Дослідження гемодинаміки ока і мозку	208	Хворі на герпетичний кератит	172
		Контроль	36
Патоморфологічні дослідження (світлова та електронна мікроскопія)	40
Біохімічні дослідження	29

Діагноз герпетичного кератиту грунтувався на клінічній картині, аналізі перебігу захворювання та лабораторних дослідженнях. Лабораторні дослідження полягали у виявленні протигерпетичних антитіл в крові та сльозі хворих методом ІФА (287 пацієнтів), у визначенні ДНК ВПГ методом ПЦР в матеріалі із кон'юнктиви та в сироватці крові хворих (412 пацієнтів).

Нами розроблено новий метод моделювання вірусного кератиту (Патент України на винахід №25575 А). Техніка моделювання: під епібульбарною та ретробульбарною анестезією наносили кільцевий дозований надріз рогівки трепаном з обмежувачем глибини 0,1 мм діаметром 4 мм, в межах надрізу сухим мар-левим тампоном видаляли епітелій рогівки, і на скарифіковану ділянку поверхні рогівки наносили 0,2 мл суспензії вірусу простого герпесу стандартної концентрації. Розроблено спосіб моделювання рецидивуючого герпетичного кератиту (Патент на винахід № 44201 А). Техніка моделювання: кролям, яким заздалегідь було проведене моделювання первинного вірусного герпетичного кератиту наносили кільцевий дозований надріз рогівки трепаном з обмежувачем глибини 0,1 мм діаметром 4 мм, в межах надрізу сухим марлевим тампоном видаляли епітелій рогівки. Підшкірно вводили 0,05 мл герпетичної вакцини.

Враховуючи відсутність єдиної думки фахівців щодо критеріїв визначення часто та рідко рецидивуючих герпетичних кератитів (ЧРГК і РРГК), до ГК з частими рецидивами відносили випадки з частотою рецидивів не менше 2 раз на рік. У залежності від клінічної стадії і характеру перебігу герпетичного кератиту хворих було розподілено на декілька груп: I - хворі на первинний кератит, які швидко видужали; II - хворі на первинний ГК із тривалим процесом; III - хворі на ЧРГК у стадії загострення; IV - хворі на ЧРГК у стадії ремісії; V - хворі на РРГК у стадії загострення; VI - хворі на РРГК у стадії ремісії.

Імунологічні дослідження проведені з використанням загальноприйнятих методів визначення кількості основних популяцій і субпопуляцій лімфоцитів в периферичній крові, а також визначення абсолютного вмісту лімфоцитів, у тому числі Т-хелперів і Т-супресорів, абсолютний вміст В-лімфоцитів. Також визначали фагоцитарну активність нейтрофілів, вміст імуноглобулінів основних класів (А, М і G) в плазмі крові методом радіальної імунодифузії за Манчині, рівень сенсибілізації до антигенів ВПГ і аутоантигенів рогівки на основі тестів навантажень активних Е-РОК з антигенами (Дегтяренко Т.В., Макулькин Р.Ф., 1997). Для проведення аналізу стану ІРО була створена електронна база даних.

Нами розроблено спосіб етіологічної діагностики запальних захворювань ока (Патент України № 38724 А), який полягає в тому, що оцінюють ступень сенсибілізації організму до бактерійних і вірусних алергенів та антигенів тканин ока. Матеріалом для дослідження є периферична кров хворого. Після забору 0,1-0,2 мл крові відокремлювали лейкоцитарно-лімфоцитарну суміш клітин, розділяли її на контрольний та досліджувані зразки, в контрольний зразок додавали фізіологічний розчин, а в досліджувані - бактерійні і вірусні алергени та антигени тканин ока людини. Здійснювали постановку тесту «активних» Е-розеткоутворюючих лімфоцитів, за різницею кількості яких в досліджуваних та контрольних зразках визначали ступінь сенсибілізації організму до одного з бактерійних або вірусних антигенів, а також до антигенів тканин ока, що дозволяло діагностувати наявність процесу відповідної етіології.

Визначення активності лейцинамінопептидази базується на ії розщепленні зі звільненням гідразіна, який у соляно-кислому середовищі взаємодіє з 4-диметіламінобензальдегідом із утворенням сполучення оранжево-червоного кольору. Інтенсивність фарбування розчину пропорційна активності ферменту (Горячковский А.М., 1994).

Для вивчення стану об'ємного кровонаповнення ока і мозку хворих на герпетичний кератит різних стадій розвитку процесу залежно від характеру рецидивування, застосовували методи реоофтальмографії і реоенцефалографії. Аналіз результатів дослідження здійснено шляхом використання створеної нами електронної бази даних. Запропоновано спосіб діагностики ГК, який здійснювали шляхом внутрішньошкірного введення герпетичної вакцини і реєстрації осередкової алергічної реакції ока методом реоофтальмографії, що здійснені до та після введення препарату (Патент України № 37635 А).

За допомогою методів світлової та електронної мікроскопії було вивчено патоморфологічні зміни рогівки ока кролів в динаміці розвитку модельованого первинного і рецидивуючого стромального ГК, досліджено стан рогівки після пошарової і наскрізної кератопластики в експерименті, а також визначені патоморфологічні особливості рогівки хворих на рецидивуючий ГК різних форм та стадій розвитку стромального процесу (загострення, ремісія), на підставі чого встановлені клініко-морфологічні кореляції. Гістологічна проводка за стандартною методикою полягала у фіксації матеріалу в 15% нейтральному формаліні, наступному обезводненні в спиртах наростаючої концентрації та заливкою в целоїдин. Зрізи товщиною 10-12 мкм забарвлювалися гематоксилін-еозином. Для електронно-мікроскопічного дослідження шматочки тканини рогівки занурювали до 2,5% розчину глютаральдегіду при рН-7,4 і фіксували при температурі +4°С впродовж 2 годин, з додатковою фіксацією у 1% розчині осмієвої кислоти при тих же режимах впродовж однієї години. Матеріал промивався у фосфатному буфері, за тих же умов. У подальшому шматочки дегідратували в спиртах наростаючої концентрації і ацетоні. Просочення і заливка тканин здійснювалася сумішшю епон-аралдит. Приготування ультратонких зрізів здійснювалося на ультратомі. Фарбування ультратонких зрізів проводили уранілацетатом і цитратом свинцю. Перегляд і фотографування зрізів виконані на електронному мікроскопі ПЕМ-100. Для проведення порівняльного аналізу даних була розроблена напівкількісна оцінка морфологічних показників з подальшим застосуванням частотного аналізу.

Проведено порівняльний аналіз ефективності протирецидивного лікування в двох групах хворих на рецидивуючий герпетичний кератит. Перша група складалась із 72 пацієнтів, яким протирецидивне лікування проводилось за загальноприйнятою методикою, з яких 41 чоловік (56,9%) та 31 жінка (43,1%). Середній вік хворих склав 44,2±(SD=12,1) років. Частота рецидивів ГК більше 2 разів на рік відмічалась у 31 хворого (43,1%). До другої групи ввійшли 158 пацієнтів, яким протирецидивне лікування проводилось за вдосконаленою методикою, їх середній вік склав 42,2±(SD=11,5) років, з них - 81 чоловік (51,3%) та 77 жінок (48,7%). Частота рецидивів ГК більше 2 разів на рік відмічалась у 71 хворого (44,9%). Всім хворим вказаних груп протирецидивне лікування проводилось за алергометричною методикою. Одночасно із введенням герпетичної вакцини хворі обох груп отримували інстиляції інтерферонів або їх індукторів, дексаметазону, ін'єкції гепарину, дексаметазону. Пацієнтам другої групи до курсу лікування були введені препарати, що поліпшують мікроциркуляцію та трофіку тканин (кавінтон, трентал, тіотриозолін, емоксипін).

Для вивчення ефективності різних видів кератопластики була створена електронна база даних, до якої ввійшли пацієнти відділа патології рогівки ока ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України», яким проводилось хірургічне втручання з лікувальною метою у стадії загострення герпетичного кератиту з приводу деструктивних поражень рогівки - 206 кератопластик та з оптичною метою в стадії ремісії з приводу наслідків ГК - 72 кератопластики. Позитивним результатом кератопластики, проведеної з лікувальною метою, було досягнення лікувального ефекту та зберігання ока. Позитивним результатом оптичної кератопластики було прозоре приживлення трансплантату і підвищення гостроти зору.

Залежно від характеру даних, отриманих в ході дослідження, застосовували відповідні методи статистичного аналізу: критерій Ст'юдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу за критерієм Колмогорова-Смірнова і оцінкою дисперсій; критерій ² за Пірсоном; однофакторний дисперсійний аналіз з подальшим застосуванням критерію Н'юмана-Кейлса, непараметричний ранговий критерій Крускала-Уолліса; ранговий критерій Манна-Уїтні; розраховували відношення шансів і відповідні довірчі інтервали; критерій Мак-Немара; мультиваріантне математичне моделювання з використанням логістичної регресії; методи кластерного аналізу; багатофакторний дисперсійний аналіз; дискримінантний аналіз (Бюль Ахим, 2002; Глянц С., 1999; Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И., 2002). Статистичний аналіз проведений з використанням ліцензійного статистичного пакету Statistica 9.0 і SPSS 18.

Основні результати і їх обговорення. Моделювання первинного та рецидивуючого герпетичного кератиту. При моделюванні первинного ГК за розробленою нами методикою було отримано патогномонічну для даного захворювання картину поверхневого ГК в усіх експериментальних тварин. На другу добу після моделювання з'явилися блефароспазм та гіперемія кон'юнктиви, виділення з кон'юнктивальної порожнини були відсутні. Ерозія рогівки, нанесена при моделюванні, була частково епітелізована, епітелій рогівки набряклий. На третю добу після моделювання відмічено повну епітелізацію нанесеної ерозії, виразний набряк епітелію і зовнішніх шарів строми в центрі рогівки. На п'яту добу з'явилися деревовидні, картоподібні та крапкові ерозії рогівки. На 7 добу утворилися субепітеліальні крапкові інфільтрати. На 8 добу запальний процес був виражений максимально. Деревовидні і крапкові ерозії епітелізовані на 15,1±0.54 добу після моделювання, інфільтрати розсмокталися на 16,4±1.7 добу. Ознаки запалення зникли на 20 добу з утворенням ніжних поверхневих помутнінь рогівки.

Внаслідок моделювання рецидивуючого стромального герпетичного кератиту з виразкою за допомогою розробленого нами способу, було отримано однотипну клінічну картину, характерну для цього захворювання. На першу добу після моделювання в усіх кролів з'явилися блефароспазм та гіперемія кон'юнктиви, виділення з кон'юнктивальної порожнини були відсутні. Ерозія рогівки, нанесена при моделюванні, була частково епітелізована, епітелій рогівки набряклий. На другу добу після моделювання відзначалася повна епітелізація нанесеної ерозії, виражений набряк епітелію в центрі рогівки. На п'яту добу відзначали дисковидний набряк в центрі рогівки з інфільтрацією і виразкою. На 8-9 добу запальний процес був виражений максимально. Визначалась типова картина рецидивуючого герпетичного стромального дисковидного кератиту з виразкою. Епітелізація завершувалася на 12-16 добу, інфільтрати розсмокталися на 14-20 добу після моделювання. Ознаки запалення регресували до 20 діб з утворенням стромальних помутнінь рогівки. Запропонований спосіб моделювання дозволив одержати в експерименті рецидивуючий стромальний кератит з виразкою у 95% тварин.

Визначення специфічної активності очних крапель на основі лаферону («Окоферон») на моделі поверхневого вірусного кератиту. Оцінку терапевтичної ефективності досліджуваних препаратів проводили за наступними критеріями: термінами повної епітелізації| рогівки, резорбції інфільтрації строми рогівки, резорбції набряку рогівки.

Епітелізація швидше завершилася у 3 та 4 дослідних групах при лікуванні «Окофероном»: за 7,і 7,5 діб відповідно. Резорбція інфільтратів і набряку рогівки швидше відбувалася в 3-ій групі - в середньому за 4 і 8 діб. При проведенні парних порівнянь відмічено достовірне прискорення епітелізації| рогівки і резорбції набряку в усіх групах кролів, що отримували лікування (№№ 2, 3, 4) у порівнянні з контролем (група №1). Терміни резорбції інфільтрації в 3-ій групі достовірно відрізнялися від таких у 2 та 4 групах.

Перебіг інфекційно-запального процесу модельованого герпетичного кератиту був достовірно легшим під впливом інстиляцій препаратів лаферону, ніж у контролі. Кращі результати були в досліджуваних групах, що отримували очні краплі «Окоферон», у порівнянні з ампульним лафероном.

Активність лейцинамінопептідази (ЛАП) сльози при модельованому герпетичному кератиті. У контрольній групі тварин активність лейцинамінопептідази сльози впродовж експерименту практично не змінювалася.

У групі заражених тварин, що не отримували лікування лафероном, тенденція до підвищення активності ЛАП спостерігалася вже з 5 доби після зараження, до 12 доби вона досягала максимуму - 3,27 мккат/л у порівнянні з вихідним значенням 1,80 мккат/л (P<0.001). Підвищена активність зберігалася на 21 та 34 добу спостереження - 2,98 і 2,39 мккат/л відповідно (P<0.001 і P<0.05). У групі тварин, що отримували інстиляції лаферону, підвищення активності ЛАП було менш вираженим у порівнянні з вихідними даними, хоча на 12 добу вона підвищилася до 2.41 мккат/л (P<0.05). До 34 доби спостереження активність ферменту знижувалася практично до початкового рівня.

Відмічено суттєве зниження активності ЛАП сльози очей у тварин, які отримували лікування у порівнянні з тими, які не одержували інстилляції лаферону - на 12 добу на 73.7 % (р<0.05), на 21 добу - на 70,1% (р<0.01), що свідчить про обмеження процесів деструкції рогівки під впливом інстиляцій лаферону.

Пошарова і наскрізна кератопластика при експериментальному ГК. Вихідний стан запального процесу безпосередньо перед проведенням оператив-ного втручання з приводу стромального кератиту з виразкою (пошарової та наскрізної кератопластики) не відрізнявся за усіма параметрами розробленої оцінки.

Проведений аналіз достовірності відмінностей за критерієм Манна-Уїтні для непараметричних показників показав, що у перші 2 тижні після операції пошарової кератопластики у кролів були достовірно менше виражені ексудація в передній камері ока (Р=0,01-0,05) та набряк райдужки (Р= 0,0001) у порівнянні з станом очей кролів після наскрізної кератопластики.

Регресія основних симптомів запалення після пошарової кератопластики (ПКП) наставала швидше, ніж після наскрізної кератопластики (НКП). Так, кон'юнктивальна реакція після ПКП була виражена 10,29 ± 0,92 діб, а після НКП - 17,2 ± 1,58 діб (Р=0,0001). Ерозія рогівки зберігалася 1,71 ± 1,25 діб після ПКП і 3,31±0,47 діб після НКП (Р=0,0046). Набряк власне рогівки зберігався 5,86 ± 1,19 діб після ПКП і 10,87 ± 1,79 діб після НКП| (Р=0,032). Набряк трансплантату, інфільтрація рогівки достовірно за термінами не відрізнялися. Тоді як симптоми внутрішньоочного запалення зберігалися значно довше після НКП - 14,37±0,62 діб, ніж після ПКП - 2,28±0,79 доби (р<0,00001). Васкуляризація рогівки відмічена в 64,28% випадків після наскрізної кератопластики і в 35,71% випадків після пошарової (Р=0,0066). Одним з найважливіших аргументів, що висуваються опонентами проти проведення ПКП при ГК є виникнення рецидивів кератиту. У нашому експерименті ми спостерігали рецидив ГК після ПКП| в 7,1% випадків, після НКП - в 6,1% випадків (Р>0,05). Помутніння трансплантату відмічено нами у 14, 2 % випадків при ПКП| і у 25% при НКП (Р>0,05).

Втричі менша кількість ускладнень відмічена нами після пошарової кератопластики (14,2%), ніж після наскрізної (43,75%). Так після ПКП рецидив ГК спостерігали в 7,1% випадків, реакцію тканинної несумісності трансплантату в 7,1%. Після наскрізної КП - рецидив ГК спостерігали в 6,1% випадків, реакцію тканинної несумісності трансплантату в 6,1%, підвищення внутрішньоочного тиску| - у 25%, неспроможність швів - у 6,25 %.

Патоморфологічні дослідження ока кролів при модельованому РГК та динаміка їх змін залежно від виду кератопластики. Через 7 діб після ПКП передній епітелій рогівки світлооптично на значному протязі мав нормальну товщину, місцями був стоншений до 2-3 шарів. У стромі відзначалась дифузна проліферація фібробластів та поодинокі лімфоцити. Відбувалась гомогенізація шарів строми до 2/3 товщини з помірним стиранням малюнка, мав місце набряк рогівкових пластин, збільшення щільності кератоцитів в передньому відділі строми. При електронно-мікроскопічному дослідженні на 7 добу після ПКП передній епітелій виглядав неоднорідним. Деяка частина з масиву клітин епітелію була спустошена, відмічалась дегенерація ядер. Інша частина клітин перебувала в стані розпаду. Решта виглядала більш збереженою, містила у цитоплазмі крупні скупчення тонких фібрил. Субепітеліальна частина строми рогівки виглядала рихлою. Кератоцити в передніх шарах перебували в стані розпаду.

Через 7 діб після НКП світлооптично спостерігали різке повнокров'я судин лімбу. Передній епітелій був нерівномірної товщини, місцями поглиблений у строму, яка визначалась на окремих ділянках, прилеглих до епітелію. В окремих зрізах у стромі по краях від трансплантату були видні тяжі фібробластів. Наявне повнокрів'я судин райдужної оболонки. При електронно-мікроскопічному дослідженні на 7 добу після НКП передній епітелій рогівки виглядав відновленим, строма рихлою. Клітини містили підвищену кількість рибосом. Кератоцити були різко обводнені, містили лізосоми, що розпадались. У стромі визначались клітини з великою кількістю темних гранул за типом гранулоцитів. Зустрічались макрофаги з великою кількістю відростків та фаголізосомами в цитоплазмі. Навколо них колагенові структури були порушені. Задні шари строми і задній епітелій були змінені - епітелій мав різко виражені гідропічні зміни і ядро, струкутри якого гомогенізувались. Десцеметова мембрана була звичайного вигляду. Строма рихла. Кератоцити відрізнялись цитоплазмою, в якій містилась велика кількість лізосом різних розмірів, а також аутофаголізосоми. Очевидно, що такі клітини зазнають лізису. Зустрічалися клітини, в яких ядро фрагментувалось на декілька частин за типом апоптозу.

На 21 добу після ПКП світлооптично визначався рогівковий епітелій нормальної товщини, строма мала збережену пластинчасту структуру. Відмічено помірне повнокров'я судин райдужно-рогівкового кута. При електронно-мікроскопічному дослідженні відзначали відновлення структури переднього епітелію, частина клітин вигладала близькою до норми. Великі базальні клітини мали великі ядра із скупченнями вільних рибосом у цитоплазмі. Строма рогівки була місцями рихлою. Візуалізувались пучки тонких новоутворених колагенових фібрил.

На 21 добу після НКП світлооптично виявлені гомогенізація та інтенсивна лейкоцитарна інфільтрація (зокрема лімфоцити, еозинофіли), проліферуючі фібробласти в передній частині рогівки, посилення стромального малюнку. У райдужній оболонці також визначалась лімфоцитарна інфільтрація. При електронно-мікроскопічному дослідженні передній епітелій перебував у стані деструкції, строма - в стані розпаду, частково дезорганізована. Зустрічалися активні макрофаги.

На 60 добу після ПКП світлооптично відзначали відсутність особливостей структури переднього епітелію. Переважно в поверхневих шарах строми відмічені фіброз і васкуляризація передньої третини рогівки. В глибоких шарах визначалась велика кількість кератобластів, розсіяні фібробласти|, стирання малюнка строми. Помірне повнокров'я судин лімба поєднувалось із незначною лімфоцитарною інфільтрацією. У товщі строми візуалізувались тяжі поодиноких судин. Електронно-мікроскопічно також відмічено, що передній епітелій рогівки виглядає сформованим. Строма разом з клітинами на великих ділянках мала нормальну будову. Зустрічались поодинокі фібробласти. |

На 60 добу після НКП світлооптично епітелій місцями мав звичайний вигляд, місцями був відсутній чи мав нерівномірну товщину. Відмічено посилення стромального малюнку в поверхневих шарах строми, виражений фіброз і васкуляризація строми. Визначалось підпаяння райдужки і ретрокорнеальна фіброзна плівка на одному оці. До 2/3 товщі строми рогівки мали рубцеві зміни, судини та нечисленні лімфоцити. Електронно-мікроскопічно пласт заднього епітелію складався із типових клітин, у цитоплазмі яких був підвищеним вміст вільних рибосом| і полісом. У стромі в місцях розташування макрофагів зустрічались осередки розпаду волокнистих структур, знаходились одиничні клітини за типом плазматичних, а також лімфоцитів. На ділянках із збереженою стромою кератоцити містили підвищену кількість рибосом|, елементів зернистої ендоплазматичної мережі та мітохондрій.

Проведені світлооптичні та ультраструктурні дослідження тканин ока продемонстрували переваги пошарової кератопластики у порівнянні з наскрізною кератопластикою, виконаними в експерименті з приводу стромального герпетичного кератиту, так як при ідентичній вихідній клінічній картині після ПКП відзначалась менш виражена запальна реакція, що приводило до зменшення частоти ускладнень і тривалості відновного періоду. Зазначене відповідало даним наших клінічних спостережень.

Особливості стану кровообігу ока і мозку у хворих ГК. При дослідженні стану кровонаповнення ока у хворих виявлені відмінності показнику RQ (реографічний коефіцієнт), залежні від стадії захворювання і характеру перебігу ГК. При первинному ГК відзначалося підвищення кровонаповнення хворого ока на 21,2%, здорового - на 42,8% (р=0,001). Підвищення регіонарного кровонаповнення при гострих запальних процесах узгоджується з теорією запалення, згідно якої в гострій фазі судинна система залучається до патологічного процесу. У стадії ремісії можна було чекати нормалізації кровонаповнення хворого ока. Проте, аналізуючи стан кровонаповнення ока в період ремісії, ми відзначили відмінність даного показнику в групах з різним характером рецидивування ГК. Так, у випадках рідких рецидивів реографічний| індекс нормалізувався RQ=3,330,25‰, а при частих рецидивах ГК у стадії ремісії даний показник був нижчим від норми - RQ=2, 440,39‰, відмінність між групами виявилась достовірною (р=0,04).

Дослідження кровонаповнення очей під час ремісії ГК продемонструвало, що кровонаповнення хворого ока було суттєво нижчим від здорового парного ока. За умови частих рецидивів рівень достовірності відмінностей склав р=0,05, рідкісних рецидивів - р=0,02. При порівнянні кровонаповнення хворого і здорового очей сумарно у всіх групах відмічено, що кровонаповнення хворого ока нижче на 11,3% (р=0,0007).

Проаналізовано стан об'ємного пульсового кровонаповнення головного мозку за реографічним індексом (РІ), що дозволяє визначити відносну величину пульсового кровнаповнення у вивчаємій ділянці судинного русла. У басейні внутрішньої сонної артерії (ВСА) хворих на ГК РІ був знижений у порівнянні з контролем, в середньому на 25,8% (р<0,05). Виявлена залежність абсолютної величини РІ від стадії і характеру перебігу ГК. Так, найменш виражене (на 17,1%) і статистично недостовірне (р=0,19) зниження кровонаповнення у порів-нянні з нормою відмічено при первинному процесі. Процес загострення при прогресуванні ГК як при рідких, так і при частих рецидивах, супроводжувався найбільш вираженим зниженням кровонаповнення передніх відділів головного мозку. Це зниження в середньому дорівнювало 33,7% (р=0,002). В стані ремісії недостатність кровонаповнення була менш виразною: при рідких рецидивах захворювання зниження кровонаповнення склало 20,1%, (р=0,02), при частих рецидивах - 26,1% (р=0,01).

Аналіз кровонаповнення в потиличних відділах головного мозку показав, що при первинному процесі РІ практично не відрізнявся від норми. В середньому у всіх аналізованих групах з РГК РІ у басейні вертебро-базилярної артерії (ВБА) був нижчим від контрольної групи на 22,3% (р = 0,002). Зниження РІ не залежало від характеру рецидивування, стадії процесу і сторони ураження.

Відсутність міжпівкульної асиметрії кровонаповнення у басейні ВСА і ВБА відмічена у 20,2 % пацієнтів, асиметрія в межах нормальних величин (до 10%) - у 13,8 % пацієнтів, патологічна асиметрія мозкового кровонаповнення - у 66,0% хворих (від 12% до 50%). Таким чином, патологічний характер міжпівкульної асиметрії зустрічався достовірно частіше за симетричне кровонаповнення (р<0,01). Чіткої однонаправленої залежності з боку локалізації герпетичного процесу нами не виявлено, що можна пояснити особливостями компенсаторно-пристосовних реакцій судинної системи головного мозку, які забезпечують стабільність трофічних функцій головного мозку.

Нами проведено аналіз асиметрії кровонаповнення між передніми та задніми відділами головного мозку за каротидно-вертебро-базилярним коефіцієнтом (КВБК). Найбільше порушення співвідношення кровонаповнення передніх і задніх відділів головного мозку відзначалось в групі пацієнтів з первинним ГК (зменшення КВБК на 20,3%, р=0,05), а найменше - у хворих з РГК в періоді ремісії - на 4,3%. Таким чином, в початковій стадії захворювання спостерігається деяка дестабілізація співвідношення кровонаповнення передньо-задніх відділів за рахунок збіднення передніх відділів. В ході розвитку патологічного процесу це співвідношення компенсаторно вирівнюється, що необхідно для нормального функціонування мозку.

...