Застосування клітинних і тканинних трансплантатів у комплексному лікуванні хворих із панкреонекрозом (клініко-експериментальне дослідження)

На нашу думку, обсяг діагностичних методик для визначення ДВЗ-синдрому в хірургії панкреонекрозу має відповідати такому в гематології і містити дослідження хронометричних параметрів згортання крові, активність антитромбіну ІІІ, активність ХІІІ фактора та вміст у крові розчинних комплексів фібрин-мономера. Тим більше, що такі методики є доступними та низьковартісними.

Механізми визначеної нами корегуючої дії трансплантації нативних і особливо активованих озоном СККК на стан гемостазу у хворих на панкреонекроз швидше за все локалізовані на ендотеліальному рівні, адже відомо, що саме гемопоетичні клітини є стовбуровим резервом, який відновлює судинний ендотелій. Отже, відновлення ендотеліального простору за допомогою трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин кордової крові може бути одним із механізмів їх позитивної клінічної дії при некротичному панкреатиті. У такому разі застосування стовбурових клітин кордової крові в комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз має поліпшувати функціональний стан усіх органів, зменшувати клінічні та біохімічні прояви синдрому ендогенної інтоксикації та сприяти нормалізації найважливіших параметрів гомеостазу.

Нами показано, що застосування трансплантації нативних СККК у комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз сприяє помірному підвищенню рівня в крові загального білка і відносної кількості альбумінів. На 8_14-у добу після початку лікування зникають прояви цитолітичного синдрому, які характеризуються підвищенням активності в крові аспартатамінотрансферази, алатамінотрансферази і ?-глутамілтранспептидази. Активність лактатдегідрогенази також нормалізується, але пізніше, на 14_21-у добу після початку лікування. Звертає на себе увагу факт прогресивного підвищення активності в крові лужної фосфатази, що є непрямою ознакою приживлення СККК в організмі хворих на панкреонекроз. За отриманими нами результатами, застосування в комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз трансплантації озонованих СККК приводить до таких же змін, що й використання нативних клітин, а різниця недостовірна.

Ще один важливий імовірний аспект позитивного ефекту трансплантації СККК при панкреонекрозі - їхній вплив на імунну систему хворого. Відомо, що велику роль у перебігу та прогнозі гострого панкреатиту відіграє стан імунної системи організму, дефекти якої можуть охоплювати як неспецифічну резистентність, так і специфічну ланку імунітету, що, в свою чергу, призводить не лише до порушень імунної відповіді, а й впливає на розвиток, прогноз захворювання та результати лікування. Реакція клітинної ланки системи неспецифічної резистентності на запалення черевної порожнини у хворих на панкреонекроз контрольної групи була пригніченою. Застосування трансплантації нативних СККК у комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз сприяло помірному підвищенню відносної кількість функціонально активних нейтрофілів та збільшує їх фагоцитуючу спроможность, проте практично не впливає на міелопероксидазний механізм знешкодження флогогенних чинників. Використання у комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз трансплантації озонованих СККК виявляє більш виражений стимулюючий ефект на клітинні фактори неспецифічної реактивності: наприкінці спостереження фагоцитарна активність нейтрофілів є більшою за контроль на 23% (р<0,001), фагоцитарне число - на 72% (р<0,001), НСТ-тест - на 30% (р<0,001).

За результатами нашого дослідження, у хворих на некротичний панкреатит контрольної групи вміст у плазмі крові інтерлейкіну-1? впродовж спостереження значних коливань не зазнає і є більшим за контроль у 1,7_2,3 раза, так само, як і рівень у плазмі крові ФНП?, який перевищує контрольні показники в 1,9_2,5 раза. Концентрація у плазмі крові ТФР?1 також була сталою і вищою за контрольні показники в 1,2_1,5 раза. Після введення хворим на панкреонекроз нативних СККК плазмові концентрації інтерлейкіну-1?, ФНП і ТФР?1 досягають максимальних величин на 8_14-у добу після початку лікування, будучи більшими за контроль відповідно в 3,3 (р<0,001), 3,9 (р<0,001) і 2,6 (р<0,001) раза. Наприкінці спостереження відбувається різке зниження вмісту в крові інтерлейкіну-1? і ФНП?, тоді як плазмовий рівень ТФР?1 залишається високим.

Подібні, але більш виражені зміни, є характерними і для динаміки змін плазмового вмісту цитокінів у хворих на панкреонекроз, яким вводили озоновані СККК. Отже, при застосуванні клітинних технологій протягом періоду лікування цитокінова регуляція неспецифічної реактивності змінюється: на відміну від стандартного лікування, за якого спостерігається стало і помірно підвищений рівень у крові інтерлейкіну-1?, ФНП? і ТФР?1, введення СККК приводить до різкого підвищення плазмового рівня всіх досліджуваних цитокінів, після чого відбувається поступове зменшення вмісту в крові прозапальних інтерлейкіну-1? та ФНП? на тлі прогресивного підвищення концентрації протизапального ТФР?1. При цьому спостерігаються відповідні зміни функціональної активності нейтрофілів крові, що свідчить про стимуляцію ефекторних клітин системи неспецифічної резистентності, максимально виражену на 8_14-у добу після початку лікування у хворих, яким трансплантували озоновані СККК. Варто зазначити, що на 2_3 добу після трансплантації кордової крові практично у всіх пацієнтів спостерігався транзиторний підйом температури до 38_390 С, що, швидше за все, обумовлено підвищенням рівня у плазмі крові інтерлейкіну-1?.

Отже, за сучасними уявленнями, запалення вважають складовою частиною неспецифічної імунної відповіді організму на інтервенцію флогогенних агентів, що спрямована на збереження імунного гомеостазу. У зв'язку з цим, ми вважаємо важливими результати нашого дослідження функціональної активності перитонеальних макрофагів. Якщо у хворих контрольної групи протягом тижня після початку лікування такі параметри як фагоцитарна активність і фагоцитарне число перитонеальних макрофагів, базальна і ендотоксинстимульована генерація ними інтерлейкіну-1? і ФНП? практично не змінювалися, то у пацієнтів, яким уводили нативні СККК, на 8_14-у добу після початку лікування фагоцитарна активність зростала на 27,5% (р<0,01), фагоцитарне число - на 42,7% (р<0,01), базальна генерація інтерейкіну-1? - на 20,4% (р<0,01), базальна генерація ФНП - на 15,4% (р<0,001), ендотоксиніндукована продукція інтерейкіну-1? - на 26,3% (р<0,01), ендотоксинстимульована генерація ФНП - на 39,3% (р<0,001) проти вихідного рівня. У разі застосування озонованих СККК відповідні зміни становили +43% (р<0,001), +160% (р<0,001), +93% (р<0,001), +100% (р<0,001), +220% (р<0,001) і +270% (р<0,001).

Індукція процесів проліферації фібробластів і утворення сполучної тканини при некрозі підшлункової залози є однією з важливих задач лікувальної тактики, адже на основі морфо-рентгенологічних досліджень протокової системи підшлункової залози хворих, у яких панкреонекроз закінчився летально, виявлено феномен розгерметизації протокової системи. Саме тому ми застосовували в лікуванні хворих на тяжкий панкреатит трансплантацію кордової тканини: пуповинний канатик після народження дитини зазнає природної облітерації. Відтак, його тканина має містити фактори, що провокують фіброзогенез. У разі парапанкреатичної трансплантації живої ККТ ці фактори мають діяти як аутокоїди, викликаючи фіброзогенез в оточуючих тканинах, зокрема, в ушкоджених і відкритих до черевної порожнини протоках підшлункової залози.

При аналізі впливу клітинних технологій на метаболізм сполучної тканини нами встановлено, що у хворих на некротичний панкреатит до початку лікування явища катаболізму значно переважали інтенсивність ресинтезу колагену, протеогліканів і глікопротеїнів, що відбувається на тлі суттєвого підвищення плазмового колагенолізу. У хворих на панкреонекроз, яким у комплексному лікуванні внутрішньовенно вводили СККК, на 14_21-у добу після початку лікування вільна фракція оксипроліну практично досягає контрольних величин, білковозв'язана фракція оксипроліну значно зростає через 3 доби після МІВ і надалі зазнає перманентного збільшення, перевищуючи контрольні величини на 21-у добу в 1,8 (р<0,01) раза, коефіцієнт співвідношення білковозв'язаний/вільний оксипролін різко збільшується через 9 діб після МІВ і наприкінці спостереження є на 48% (р<0,001) більшим за контроль (рис. 1). Водночас коефіцієнт співвідношення білковозв'язаний/вільний оксипролін через 3 доби після початку лікування у хворих, які отримували стандартне лікування, зменшується протягом спостереження та залишається суттєво нижчим за такий у практично здорових осіб, концентрація в крові гексозамінів, навпаки, є більшою, ніж у контролі, упродовж усього періоду спостереження в 2,4_4,2 раза. Комплексне лікування з використанням трансплантації СККК приводить до прогресивного зменшення вмісту в крові гексозамінів (з 9-ї по 21-у добу) до контрольних величин. Подібна динаміка змін є характерною і для концентрацій в крові гексуронових і сіалових кислот та фукози, не зв'язаної з білками. Упродовж лікування у пацієнтів із введенням СККК відбувається нормалізація вмісту в крові маркерів розпаду протеогліканів і глікопротеїнів після короткочасного незначного підвищення їх рівня у крові через 3 доби після МІВ. У разі застосування стандартного комплексного лікування колагенолітична активність крові була сталою і перевищувала контрольні величини як на початку, так і наприкінці спостереження, тоді як у хворих, яким уводили СККК, на 21-у добу після початку лікування інтенсивність плазмового колагенолізу нормалізувалася.

Рис. 1 Коефіцієнт співвідношення білковозв'язаний/вільний оксипролін у крові пацієнтів із некротичним панкреатитом, які отримували клітинну терапію

Таким чином, внутрішньовенне введення СККК хворим на панкреонекроз уже через 9_14 діб після початку лікування поліпшує баланс між розпадом і синтезом колагену, а через 21 добу відбувається повна нормалізація метаболізму сполучної тканини зі значною перевагою анаболічних процесів. Достовірної переваги у використанні нативних або озонованих стовбурових клітин за впливом на метаболізм сполучної тканини не виявлено. Отже, отримані результати свідчать про високу ефективність внутрішньовенного введення СККК щодо стимуляції сполучнотканинних процесів проліферативної репарації при некротичному панкреатиті.

При місцевому використанні ККТ ефект досягається через місцеву дію за рахунок стимуляції репаративної регенерації факторами росту, що виділяються, а також за рахунок гемостатичної дії в результаті виділення факторів фібриногенезу. Відбувається швидше очищення рани та відокремлення живої тканини підшлункової залози від мертвої. Тканинна терапія у хворих на некротичний панкреатит характеризується активацією локальних процесів ресинтезу колагену та зменшенням концентрації маркерів розпаду компонентів сполучної тканини. Перехід процесу в рані в фазу регенерації відбувається у 4,8 (р<0,001) раза швидше при трансплантації кордової тканини та місцевого використання вуглецевої сорбуючої пов'язки. Остання виконує роль поглинача різноманітних біологічно активних речовин, включаючи продукти білкового катаболізму та протеолізу, бактеріальні ендотоксини, біогенні аміни та медіатори запалення, що викликає зменшення інтенсивності місцевої судинної і запальної реакції. Морфологічним еквівалентом біохімічних змін у разі застосування тимчасової трансплантації кордової тканини та внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові є поява у відбитках підшлункової залози активованих фібробластів, що супроводжується значною інтенсифікацією колагеногенезу.

Водночас у мазках-відбитках підшлункової залози хворих на панкреонекроз, які отримували стандартне лікування, гістологічно виявляються лише ознаки запальної інфільтрації та жирові клітини на тлі некротизованої панкреатичної тканини. Достовірне зростання тканинної концентрації вільного оксипроліну та зменшення кількості білковозв'язаного оксипроліну вказує на пригнічення місцевого репаративного процесу в підшлунковій залозі, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду. При комбінованому використанні кордової тканини та вуглецевої сорбуючої пов'язки відбувається зниження показників вільного оксипроліну та збільшення білковозв'язаного оксипроліну в тканині на 10 добу, що свідчить про локальну активацію репаративної регенерації.

Показанням до трансплантації кордової тканини було наявність некротичних змін на стадії секвестрації в ділянці підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини для стимуляції місцевих репаративних процесів, профілактики арозивної кровотечі та утворення кіст і панкреатичної нориці.

За результатами нашого дослідження, у хворих на панкреонекроз, які отримували стандартне лікування, у перитонеальному ексудаті інтенсивність лізису низькомолекулярних білків на 8_14-у добу після пункції рідинного утворення зростала на 30,0% (р<0,05), лізису високолекулярних білків - на 36,3% (р<0,02), колагену на 48,0% (р<0,001), неферментативного фібринолізу - на 78,4% (р<0,001), ферментативного фібринолізу - на 86,7% (р<0,001). У пацієнтів, яким уводили нативні стовбурові клітини, наприкінці другого тижня після МІВ зазначені показники не відрізнялися від вихідного рівня, а в разі застосування озонованих стовбурових клітин виявлялися меншими за такий відповідно на 18,9% (р<0,01), 28,6% (р<0,001), 33,9% (р<0,001), 8,0% (р>0,2) і 21,7% (р<0,01). Застосування клітинних та тканинних технологій у комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз сприяє пригніченню протеолітичної та фібринолітичної активності ексудату черевної порожнини, що, в свою чергу, обмежує запальний процес внаслідок активації фіброзогенезу.

Показники, які відображають необхідність внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові, на нашу думку, були такі:

1. Лізис низькомолекулярних білків, колагену, вміст молекул середньої маси перевищують нормальні величини в 2,8, в 6,1, в 4,8 раза.

2. Колагенолітична активність плазми крові більше 9 мкмоль/л за 1 год., коефіцієнт співвідношення білковозв'язаної та вільної фракції оксипроліну, менше 1,6 од.

3. Підвищення інтенсивності протеолізу та фібринолізу в ексудаті сальникової сумки, за даними лізису низькомолекулярних білків, неферментативного фібринолізу в 1,3 та в 1,4 раза більше від початкового рівня.

4. Зменшення фагоцитарної активності та фагоцитарного числа перитонеальних макрофагів на 40% та 20% проти початкового рівня.

5. Зменшення проти початкового рівня базальної та ендотоксиніндукованої генерації перитонеальними макрофагами інтерлейкіну-1? на 25% та 20%.

Таким чином, показанням для клітинної трансплантації було зниження загальних та локальних репаративних процесів у хворих на некротичний панкреатит та зниження неспецифічної реактивності організму. Частоту трансплантації визначали індивідуально за характером хвороби, її стадією, наявністю супутніх хвороб, а також за ступенем компенсації лабораторно-клінічних показників, що характеризують рівень патологічного процесу. 10 хворим не менше ніж через 14 діб після першої трансплантації стовбурових клітин виконували повторне введення кордової крові. Показанням до повторної трансплантації було збільшення показників катаболізму сполучної тканини та зменшення імунологічної реактивності організму після оперативного втручання.

Протипоказанням до клітинної трансплантації були: наявність супутніх декомпенсованих захворювань, наявність діагностованого синдрому набутого імунодефіциту людини, виявлення у пацієнта супутньої онкопатології за клінічними та/або лабораторними показниками, вагітність і лактація.

Хворим за наявності рідинного утворення в проекції підшлункової залози та перипанкреатичної клітковини, яке не зменшується протягом 3_4 діб, виконували мініінвазивні втручання (МІВ) у вигляді тонкоголкової пункції під контролем ультразвуку. При накопиченні рідинного вмісту протягом 3_5 днів проводилася повторна пункція. Якщо рідинний вміст набирався знову на 14_21 день захворювання за наявності ознак інфікування або високих показників активності місцевого протеолізу та неферментативного фібринолізу, виконували МІВ із дренуванням порожнин дренажем типу «pig tail» 10_14F.

Серед хворих групи А у 12 (37,5%) випадках після трансплантації СККК не було відмічено прогресу захворювання та пацієнти виписувалися із стаціонару на 17,3±3 добу захворювання. На другому етапі лікування за наявності показання прооперовано 20 (62,5%) хворих. Строки виконання оперативного втручання _ 26,1±4 дні. У 10 хворих виконано одну операцію, у 3 - одну релапаротомію, у 2 - дві релапаротомії. У трьох із 19-ти хворих трансплантацію СККК виконували вдруге на 2_3 добу після операції. Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 14,2±3 дні. В основній групі А померло 3 хворих від поліорганної недостатності, показник летальності становив 9,4 %. При введенні нативних СККК померло 2 хворих, при трансплантації озонованих СККК - 1. Середній вік померлих _ 72±7 років.

У контрольній групі 1 у 8 (18,9%) хворих після МІВ під контролем ультразвуку не відмічалось прогресування хвороби і вони були виписані із стаціонару на 26,5±4 добу захворювання. У 39 (81,1%) хворих на другому етапі лікування через 22,1±3 доби було виконано оперативне втручання. Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 25,7±5 діб. У контрольній групі 1 померло 10 хворих, летальність становила 21,2%. Семеро хворих померло від поліорганної недостатності, троє _ від панкреатогенного сепсису. Середній вік померлих _ 45±10 років.

Серед хворих групи В пункційне дренування під контролем УЗ закінчувалося одужанням у 14 (63,6%) випадках, а середній ліжко-день становив 16,2±3 дні. У 8 (36,4%) хворих на другому етапі лікування через 27,1±3 дні після початку захворювання за наявності показання було виконано оперативне втручання: проводилася некрсеквестректомія підшлункової залози та заочеревинної клітковини. В усіх хворих виконано одну операцію. У трьох із 11-ти хворих трансплантацію СККК виконували вдруге на 2_3 добу після операції. Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 11,3±4 дні. В основній групі В помер 1 хворий, якому трансплантували нативні СККК від поліорганної недостатності, показник летальності становив 4,5 %. Середній вік померлих _ 74±2 роки.

Серед хворих 2-ї контрольної групи пункційне дренування під контролем УЗ закінчувалося одужанням у 15 (46,8%) випадках. Середній ліжко-день становив 23,7±4 доби. Прооперовано на другому етапі 17 (53,2%) пацієнтів. Строки виконання оперативного втручання були 25,4±4 дні.

Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 19,6±5 діб. У контрольній групі 2 померло 4 хворих, а летальність становила 12,5%. Троє хворих померло від поліорганної недостатності, один _ від панкреатогенного сепсису. Середній вік померлих _ 54±10 років.

Серед хворих групи С пункційне дренування під контролем УЗ закінчувалося одужанням у 7 (36,8%) випадках, а середній ліжко-день становив 19,3±4 дні. Прооперовано на другому етапі 12 (63,2%) пацієнтів.

Строки виконання оперативного втручання _ 24,2±5 днів. У чотирьох із 11-ти хворих трансплантацію СККК виконували вдруге на 2_3 добу після операції. Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 15,1±4 дні. Померло 3 хворих, а летальність становила 15,7%. При введенні нативних СККК померло 2 хворих, при трансплантації озонованих СККК - 1. Середній вік померлих _ 70±7 років.

Серед хворих 3-ї групи пункційне дренування під контролем УЗ закінчувалося одужанням у 6 (22,2%) випадках, а середній ліжко-день становив 28,4±5 днів. Прооперовано на другому етапі 21 (77,8%) пацієнта. Строки виконання оперативного втручання _ 18,5±3 дні. Термін перебування хворих після другого етапу оперативного втручання становив 29,4±7 днів. Померло 7 хворих, летальність становила 25,9%.

Невеликий відсоток позитивних результатів від використання мініінвазивних технологій пов'язаний з наявністю великої кількості некротичних тканин, особливостями будови заочеревинного простору та малим відсотком рідинних утворень. Дренування порожнин приводить до видалення агресивного рідинного вмісту, обмеження його розповсюдження та формування навколо дренажної трубки каналу. Через 2_3 дні дренується тільки обмежена порожнина. Якщо порожнина має рідинний вміст та невелику кількість некротичних мас, то дренування її однією або декількома дренажними трубками приводить до позитивного результату.

Ураження заочеревинної клітковини превалює у розвитку ускладнень та летальних наслідків при некротичному панкреатиті. У пацієнтів, які мали поширення некротичного процесу на заочеревинний простір, летальність розвивалася у 2,18 (р<0,05) раза частіше. Оскільки виконання мініінвазивних втручань при панкреонекрозі та поширених ураженнях заочеревинної клітковини приводить до евакуації рідинного вмісту та дезінтоксикації, то його необхідно використовувати як перший етап для підготовки до відкритого оперативного втручання.

Відстрочене оперативне втручання при інфікованому парапанкреатиті, виконане на 4 тижні від початку захворювання, дає змогу поліпшити результати лікування.

Із 73 пацієнтів основної групи у 33 (45,2%) хворих комплексне мініінвазивні втручання та трансплантація стовбурових клітин кордової крові привело до вилікування. Середній термін лікування у цих хворих становив 17,3±5 діб. У контрольній групі зі 106 хворих у 29 (27,4%) мініінвазивні втручання привели до вилікування. Середній термін лікування у цих хворих становив 25,6±4 доби. При порівнянні лікування в обох групах можна відмітити більший відсоток пацієнтів, які вилікувалися після мініінвазивних втручань в основній групі. Цей показник в 1,65 (р<0,05) раза більший в групі з використанням СККК. Середній ліжко-день в основній групі в 1,47 (р<0,05) раза менший, ніж у контрольній групі.

Після виконання МІВ та введення кордової крові за наявності показання до відкритого оперативного втручання проходило 25,7±5 діб, а при використанні тільки мініінвазивних втручань цей термін скорочувався до 21,6±3 діб. Наявність більшого терміну до оперативного втручання дало змогу підготувати хворих, сформувати некрози в підшлунковій залозі та перипанкреатичній клітковині для легшого їх видалення. Правильність такого положення підтверджується показниками післяопераційного ліжко-дня та показниками летальності. Післяопераційний термін лікування в основній групі хворих дорівнював 13,3±4 доби, а в контрольній групі - 24,3±5, тобто в 1,83 (р<0,05) раза менший. Летальність в основній групі була 9,6% (5 хворих після введення нативних СККК та 2 після трансплантації СККК активованих озоном), у контрольній групі - 19,8%, тобто знизилася у 2,06 (р<0,05) раза.

Частота ускладнень у контрольній групі становила 48,1%, в основній - 24,7%. При порівняльному аналізі було визначено, що в основній групі частота ускладнень в 1,95 (р<0,05) раза менша, ніж у контрольній групі.

Панкреатичні нориці у хворих основної групи зустрічалася в 3,12 (р<0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Шлунково-кишкова кровотеча у хворих основної групи зустрічалася в 2,77 (р<0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таке тяжке ускладнення як арозивна кровотеча з сальникової сумки спостерігалося в 4,71 (р<0,001) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи було виявлено в 3,48 (р<0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи.

Отже, застосування клітинних технологій у комплексному лікуванні панкреонекрозу значно знижує частоту післяопераційних ускладнень, пов'язаних із інфекцією, порушенням мікроциркуляції та прямою дією ферментів підшлункової залози, які потрапляють до черевної порожнини.

До комплексу лікування інтоксикаційного синдрому при панкреонекрозі включено метод активації системи ендогенної детоксикації за рахунок інтенсифікації процесів репаративної регенерації за рахунок уведення СККК. Проведення ФПД та внутрішньовенне введення СККК протягом 3_4 діб зменшувало інтоксикаційний синдром, впливало позитивно на основні клінічні та лабораторні показники гомеостазу та приводило до зниження ранньої летальності в фазі ферментної токсемії в 1,98 (р<0,01) раза порівняно з контрольною групою. Використання клітинної терапії показало, що в фазі гострої панкреатогенної токсемії не приводить до серйозних ускладнень. Критеріями для припинення проведення перитонеального діалізу були стабілізація показників гемодинаміки, нормалізація погодинного діурезу (> 50 мл/год.), зниження показника амілолітичної активності крові нижче 200 од. і в ексудаті черевної порожнини нижче 500 од. Відповідно до цих критеріїв, тривалість проведення перитонеального діалізу в основній групі не перевищувала 4 діб. Лікувально-діагностична тактика ведення хворих із панкреонекрозом у разі використання ФПД та внутрішньовенного введення СККК дала змогу знизити тривалість лікування у стаціонарі пацієнтів, що вижили, на 5,6±0,7 (р<0,05) ліжко-днів, а загальну летальність _ на 6,7 % (р<0,05). Комбіноване використання ФПД та введення стовбурових клітин приводить до швидшого зменшення внутрішньочеревного тиску та в 2,43 (р<0,01) раза швидше зменшується парез кишечника у хворих із некротичним панкреатитом у фазі ферментної токсемії. Комбіноване використання ФПД та введення стовбурових клітин приводить до швидшого та поступового зменшення показників ендогенної інтоксикації у хворих із панкреонекрозом в фазі ферментної токсемії. Це пов'язано не тільки з видаленням із черевної порожнини токсичних метаболітів, а також з активацією детоксикаційних систем організму за рахунок стимулюючої дії стовбурових клітин.

В групі D кордову тканину ми використовували для лікування панкреатичної нориці. Проводячи порівняльний аналіз лікування панкреатичних нориць, з'ясовано, що використання кордової тканини приводить до швидшого закриття панкреатичної нориці. Середній термін припинення виділення панкреатичного соку після початку лікування в групі хворих із використанням ККТ становив 7,1±1 добу, а у групі порівняння _ 11,5±2 доби. Повне загоєння рани та виписка зі стаціонару у хворих із тканинною терапією відбувалося через 9,5±1 добу, а у хворих із стандартним лікуванням - через 17,7±2 доби. Розроблена методика приводить до активації процесів ресинтезу колагену та зменшення концентрацій маркерів розпаду компонентів сполучної тканини в ділянці нориці та дає змогу прискорити її загоєння. За цих умов скорочується перебування хворого в стаціонарі в 1,8 (р<0,05) раза.

Після проведеного спостереження можна стверджувати, що тимчасова парапанкреатична трансплантація кордової тканини та трансплантація стовбурових клітин кордової крові у хворих на некротичний панкреатит приводить до пригнічення кістогенеза в підшлунковій залозі. У 3 із 49 хворих протягом року було виявлено кісту підшлункової залози. У інших хворих були ознаки хронічного панкреатиту без ознак кальцинозу, за даними ультразвукового дослідження та комп'юторної томографії. Виникнення кіст підшлункової залози відбувається в 6,1% випадків, порівняно з даними ретроспективного аналізу (46,6 %) та з літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50%.

При спостереженні за хворими після тимчасової парапанкреатичної трансплантації кордової тканини та трансплантації стовбурових клітин кордової крові виявлено, що активність лужної фосфатази збільшується за перші 3 та 6 місяців у 1,43 (р<0,05) і в 2,06 (р<0,01) раза відповідно, а через 1 рік поступово зменшувалася, але залишалася збільшеною на 23,7% (р<0,05). Цей факт говорить про деяку активність стовбурових клітин кордової крові.

Механізм дії кріоконсервованих СККК слід вважати результатом гуморальної стимуляції репаративних процесів, що викликано унікальною властивістю неонатальних клітин, цитокінів та факторів росту в препараті, а також результатом можливого тимчасового приживлення донорських клітин. Відсутність у реципієнтів пуповинної крові післятрансфузійних реакцій - результат відносної толерантності її імунокомпетентних клітин, а також вірогідний критерій біологічної повноцінності кріоконсервованого матеріалу. Проте найбільш важливим для проблеми гострого некротичного панкреатиту є те, що СККК, адаптуючись до умов мікрооточення та відповідаючи на місцеві органо- і тканинноспецифічні регуляторні сигнали, можуть виступати в ролі продуцента аутокринних стовбурових регуляторних медіаторів. Водночас за тих самих умов стовбурові попередники можуть реалізовувати потенціал «пластичного будівельного» матеріалу, здатного до відновлення структур пошкоджених ділянок органів і тканин.

При трансплантації кордової тканини ефект досягається через місцеву дію в результаті можливої міграції стовбурових ендотеліальних та мезенхімальних клітин, які в великій кількості розташовані на внутрішній поверхні пуповини, а також завдяки гемостатичній дії, в результаті виділення факторів фібриногенезу. Висока вірогідність того, що СККК стимулюють облітерацію панкреатичних протоків, запобігають утворення постнекротичних підшлункових нориць та кіст.

Ефективність лікування хворих на панкреонекроз із застосуванням клітинних та тканинних технологій, визначена за шкалою АРАСНЕ ІІ, є в середньому вдвічі вищою, ніж при стандартному лікуванні. Середній ліжко-день перебування хворих основної групи був 24,5±3,5 доби, а хворих контрольної групи 30,2±2,9 доби, що в 1,23 (р<0,05) раза більше.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення ефективності застосування клітинних технологій у комплексному лікуванні хворих на панкреонекрози, а також подано нове вирішення науково-практичної проблеми, яка полягає у патогенетичному обґрунтуванні способів лікування некрозу підшлункової залози та профілактики післяопераційних ускладнень на підставі вивчення впливу трансплантації стовбурових клітин кордової крові та парапанкреатичної трансплантації кордової тканини на біохімічні параметри гомеостазу, систему регуляції агрегатного стану крові, системний і локальний протеоліз і фібриноліз, вміст у крові та перитонеальному ексудаті про- і протизапальних цитокінів та метаболізм сполучної тканини, як основи проліферативної репарації ушкоджених тканин.

1. В експерименті встановлено, що у морських свинок із панкреонекрозом упродовж 3-х діб після операції спостерігається прогресивне підвищення альбумінолітичної, казеїнолітичної та колагенолітичної активності в плазмі крові та в тканині підшлункової залози, що супроводжується інтенсифікацією плазмового та тканинного фібринолізу, що говорить про розвиток катаболічної фази метаболізму в організмі тварин. Упродовж експерименту відбувалося поступове збільшення летальності серед морських свинок, яка становила 13,3% - через 24 год., 33,3% - через 48 год. та 55,0% - через 72 год. після моделювання панкреонекрозу.

2. Експериментальним дослідженням встановлено, що трансплантація нативних стовбурових клітин кордової крові тваринам нормалізує інтенсивність нейтрального протеолітичного розпаду низько-, високомолекулярних білків і колагену та знижує тканинну неферментативну та ферментативну фібринолітичну активність. Це відбувається на тлі зменшення відсотка загиблих тварин, який через 24 год. становить 6,7%, через 48 год. - 13,3%, через 72 год. - 35,0%. Через 72 год. після трансплантації озонованих стовбурових клітин кордової крові суттєво зменшується протеолітична та фібринолітична активність крові та жоден із досліджуваних параметрів тканинного протеолізу і фібринолізу не відрізняється від контрольних величин, що різко знижує летальність експериментальних тварин: 0 - через 24 і 48 год. та 15,0% _ через 72 год. після моделювання некрозу підшлункової залози.

3. За результатами ретроспективного аналізу встановлено, що некроз підшлункової залози зустрічався в 38,4 % випадків гострого панкреатиту, летальність при панкреонекрозі становила 27,5 %. Частота ускладнень після операції становила 49,8 %. У 46,6 % пацієнтів було діагностовано розвиток постнекротичних кіст, які розвинулися після перенесеного гострого панкреатиту. Ускладнення панкреонекрозу були переважно пов'язані з трьома основними причинами: інфекційним збудником, порушенням мікроциркуляції внаслідок дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, що призводило до поліорганної недостатності, та прямою дією ферментів підшлункової залози, які потрапляли до навколишніх тканин та черевної порожнини.

4. Після проведеного дослідження встановлено, що у хворих із панкреонекрозом та перипанкреатичним некрозом першим етапом лікування є малоінвазивні втручання із визначенням протеолітичної активності плазми крові та отриманого ексудату, загальної та локальної неспецифічної реактивності організму. Зниження загальних та локальних репаративних процесів та імунної реактивності у хворих на некротичний панкреатит дає змогу обґрунтувати використання в комплексному лікуванні стовбурові клітини кордової крові та тимчасову трансплантацію живої кордової тканини у хворих із некротичним панкреатитом.

5. Використання перитонеального діалізу та клітинної терапії показало, що в фазі гострої панкреатогенної токсемії введення стовбурових клітин не приводить до серйозних ускладнень. Проведення хворим на панкреонекроз фракційного перитонеального діалізу та внутрішньовенне введення стовбурових клітин кордової крові впродовж 3_4 діб позитивно впливало на основні клінічні та лабораторні показники гомеостазу, поступово зменшувало показники ендогенної інтоксикації та приводило до зниження ранньої летальності в фазі ферментної токсемії в 1,98 (р<0,05) раза.

6. Отримані результати показали безпечність та ефективність використання пуповинного канатика та вуглецевої сорбуючої пов'язки при етапних некрсеквестректоміях у хворих на панкреонекроз. При комбінованому використанні кордової тканини та вуглецевої сорбуючої пов'язки відбувається зниження показників вільного оксипроліну та збільшення білковозв'язаного оксипроліну на 10 добу, що свідчить про локальну активацію репаративної регенерації. Перехід процесу в рані в фазу регенерації відбувається в 4,8 (р<0,001) раза швидше при трансплантації кордової тканини та місцевого використання вуглецевої сорбуючої пов'язки, ніж при проведенні стандартного місцевого лікування.

7. Нами встановлено, що у хворих на некротичний панкреатит, яким внутрішньовенно вводили стовбурові клітини кордової крові, інтенсивність утворення протромбіназного комплексу за зовнішнім і внутрішнім механізмами згортання крові відповідає контролю так само, як і нормалізується вміст у крові фібриногену, протизгортаюча та фібринстабілізуюча здатність крові та значно знижується функціональна активність тромбоцитів. Наявність шлунково-кишкової кровотечі у хворих основної групи зустрічалося у 2,77 (р<0,01) раза менше, ніж у хворих контрольної групи. Таке тяжке ускладнення як арозивна кровотеча з сальникової сумки, спостерігалося в 4,71 (р<0,001) раза менше у хворих основної групи, ніж у контрольній. Розвиток ДВЗ-синдрому у хворих основної групи було виявлено в 3,48 (р<0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи.

8. Трансплантація стовбурових клітин кордової крові та кордової тканини хворим на панкреонекроз стимулює репаративні процеси в сполучній тканині, тим самим запобігає утворенню постнекротичних кіст підшлункової залози та панкреатичних нориць. Виникнення кіст підшлункової залози відбувається в 6,1% випадків, порівняно з даними ретроспективного аналізу та з літературними даними, де відсоток утворення кіст становить від 30 до 50%. Наявність панкреатичної нориці у хворих основної групи зустрічалося в 3,12 (р<0,001) раза менше, ніж у хворих контрольної групи.

9. При порівняльному аналізі встановлено, що активація стовбурових клітин кордової крові озоном приводить до підвищення трансплантаційного потенціалу за рахунок збільшення колонієутворюючих одиниць при збереженні загальної кількості ядромістких клітин крові, мононуклеарів в ексфузаті та збереження їх життєздатності. Порівняно з нативними стовбуровими клітинами внутрішньовенне введення озонованих клітин кордової крові хворим на некротичний панкреатит виявляє більш виражений стимулюючий ефект на клітинні фактори неспецифічної реактивності. У разі застосування озонованих стовбурових клітин кордової крові у хворих на панкреонекроз виявляється висока функціональна активність тромбоцитів, що характеризується різким підсиленням їх адгезивно-агрегаційної здатності, а також суттєво підвищується інтенсивність плазмового ферментативного лізису фібрину. Використання озонованих стовбурових клітин сприяє більш вираженому зниженню фібринолітичної та протеолітичної активності ексудату черевної порожнини при достовірній різниці показників.

10. Комплексне лікування хворих на панкреонекроз із використанням мініінвазивних втручань під контролем ультразвуку та трансплантації стовбурових клітин кордової крові привело до збільшення відсотка вилікуваних хворих на першому етапі лікування без відкритих оперативних втручань у 1,65 (р<0,05) раза, тривалість перебування їх у стаціонарі скоротилася в 1,47 (р<0,05) раза, порівняно з контрольною групою, другий етап оперативного втручання відстрочувався, що давало можливість для більш успішної операції, летальність в основній групі була в 2,06 (р<0,05) раза меншою, ніж у контрольній, післяопераційний ліжко-день _ в 1,83 (р<0,05) раза менший в основній групі хворих.

11. Отримані результати показали безпечність та ефективність використання препаратів кріоконсервованих клітин пуповинної крові та пуповини в схемі лікування хворих на некротичний панкреатит. Відсутні реакції відторгнення трансплантата, анафілактичні реакції. Застосування клітинних та тканинних технологій у комплексному лікуванні панкреонекрозу значно знижує частоту післяопераційних ускладнень, пов'язаних з інфекцією, порушенням мікроциркуляції та прямою дією ферментів підшлункової залози, що потрапляють до черевної порожнини. Частота післяопераційних ускладнень у контрольній групі становила 48,1 %, в основній - 24,7 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дисертаційного дослідження розширюють сучасні уявлення про клініко-патогенетичні закономірності та особливості виникнення та прогресування некрозу підшлункової залози, а також про механізми порушення регуляції агрегатного стану крові, метаболізму сполучної тканини, системного і локального протеолізу при панкреонекрозі, що може слугувати підставою для впровадження в практику охорони здоров'я нових методів лікування панкреонекрозів і профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на деструктивні форми панкреатиту, заснованих на біотехнологіях. Основні положення роботи можуть бути використані при викладанні навчальних програм із хірургії, трансплантології та патофізіології.

Експериментальні і практичні результати дисертаційного дослідження є частиною клінічних випробувань “Оцінка клінічної ефективності клітинних і тканинних трансплантатів у комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз” та підставою для реєстрації в МОЗ України трансплантації нативних і озонованих стовбурових клітин кордової крові та трансплантації кріоконсервованої кордової тканини як методу лікування панкреонекрозу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Паламарчук В.І. Новий підхід в комплексному лікуванні гострого деструктивного панкреатиту / В.І. Паламарчук, О.І. Тарахонич, А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук, В.В. Поночовний // Науковий вісник Ужгородського університету серія “Медицина”. ? 2003. ? №20. ? С.153_157. (Здобувачеві належить ідея опублікованої наукової праці, використання методики лікування, висновки).

2. Паламарчук В.І. Малоінвазивні методи та озонотерапія в лікуванні хворих з гнійними ускладненнями гострого деструктивного панкреатиту / В.І. Паламарчук, О.І. Тарахонич, А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук // Вісник морської медицини. - 2003. _ № 2 (21). - С. 251-255. (Дисертант брав участь у підборі матеріалу, його аналізі та проведенні статистичних розрахунків).

3. Мамчич В.І. Пункційно-дренуючі втручання під ультразвуковим контролем при ускладнених формах гострого деструктивного панкреатиту / В.І. Мамчич, В.І. Паламарчук, Б.Г. Бондарчук, О.І. Тарахонич, А.Б. Кебкало, Р.К. Палієнко, В.В. Поночовний, В.Т. Шило // Хірургія України. - 2004. _ № 3. _ С. 114_118. (Дисертант особисто накопичив увесь матеріал, здійснив статистичне опрацювання результатів та опис отриманих даних).

4. Кебкало А.Б. Зміни в системі регуляції агрегатного стану крові у морських свинок з моделлю панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Шпитальна хірургія. _ 2005. _ №3. - С. 101_103.

5. Кебкало А.Б. Зміни плазмового і тканинного фібринолізу у морських свинок з моделлю панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Буковинський медичний вісник. _ 2005. - Том 9. _ №4. - С. 80_84.

6. Кебкало А.Б. Зміни плазмового і тканинного протеолізу у морських свинок з моделлю панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. _ №4. - С. 19_21.

7. Кебкало А.Б. Динаміка змін системного і локального протеолізу при експериментальному панкреонекрозі / А.Б. Кебкало // Хірургія України. _ 2006. _ №1. - С. 45_50.

8. Кебкало А.Б. Зміни прокоагуляційного потенціалу крові у динаміці експериментального панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Практична медицина. 2006. - Том 12. _ №4. - С. 131_138.

9. Кебкало А.Б. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові у динаміці експериментального панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Клінічна та експериментальна патологія. _ 2006. - Том 5. _ №2. - С. 40_45.

10. Кебкало А.Б. Особливості змін плазмового фібринолізу у динаміці експериментального панкреонекрозу / А.Б. Кебкало // Проблеми медичної науки та освіти. _ 2006. _ №3. - С. 39_45.

11. Кебкало А.Б. Сучасні аспекти хірургічного лікування некротичного панкреатиту / А.Б. Кебкало, В.І. Мамчич, Б.Г. Бондарчук // Шпитальна хірургія. _ 2008. _ № 2. - С. 18_22.

12. Кебкало А.Б. Експериментальне обгрунтування використання озону в лікуванні гнійних ускладнень некротичного панкреатиту / А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук, М.О. Йосипенко // Хірургія України. _2006. _ № 3. - С. 39_42.

13. Кебкало А.Б. Методики застосування озонотерапії при гнійних ускладненнях некротичного панкреатиту / А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук // Проблеми медичної науки та освіти. _ 2008. _ № 4. - С. 79_81.

14. Кухарчук О.Л. Вплив трансплантації стовбурових клітин кордової крові на інтенсивність плазмового протеолізу у морських свинок з панкреонерозом / О.Л. Кухарчук, А.Б. Кебкало // Експериментальна і клінічна медицина. - 2009. _ №4. - С. 39_46.

15. Кебкало А.Б. Синдром кишкової недостатності при некротичному панкреатиті / А.Б. Кебкало, Б.Г. Бондарчук // Шпитальна хірургія. _ 2010. _ № 2. - С. 10_13.

16. Кебкало А.Б. Вплив трансплантації стовбурових клітин кордової крові на систему гемостазу у хворих на панкреонекроз / А.Б. Кебкало, О.Л. Кухарчук Трансплантологія. _ 2010. - Том 2009-2010. - С. 93_99.

17. Кебкало А.Б. Стовбурові клітини кордової крові та пуповини в схемі лікування хворих на некротичний панкреатит / А.Б. Кебкало, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Практична медицина. _ 2010. _ № 5. _ С. 102_112.

18. Кебкало А.Б. Вплив внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові на метаболізм сполучної тканини у хворих на некротичний панкреатит / А.Б. Кебкало, Г.С. Лобинцева, Ю.И. Марухно, В.А. Шаблій // Медицина сьогодні і завтра. _ 2010. _ № 2_3. - С.195_203. (Здобувачеві належить ідея опублікованої наукової праці, використання методики лікування, висновки).

19. Кебкало А.Б. Лікування панкреатичних нориць за допомогою кордової тканини / А.Б. Кебкало, О.М. Бондаренко, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Вісник наукових досліджень. _ 2011. _ № 1. _ С. 42_46. (Дисертанту належить ідея методики лікування, він особисто накопичив увесь матеріал, здійснив опрацювання результатів та опис отриманих даних).

20. Кебкало А.Б. Особливості змін в системі регуляції агрегатного стану крові у хворих на панкреонекроз / А.Б. Кебкало // Запорожский медицинский журнал. _ 2011. - Том 13. _ № 1. - С. 9_13.

21. Кебкало А.Б. Перитонеальний діаліз та використання стовбурових клітин кордової крові в комплексному лікуванні хворих із некротичним панкреатитом / А.Б. Кебкало, С.Д. Білик, Ю.Б. Мінін, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Галицький лікарський вісник. _ 2011. - Том 18. _ № 1. - С.46_50. (Здобувачеві належить ідея опублікованої наукової праці, використання методики лікування, висновки).

22. Кебкало А.Б. Стовбурові клітини кордової крові та їх вплив на систему гемостаза у хворих із панкреонекрозом / А.Б. Кебкало, В.І. Мамчич, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. _ 2011. - Том 6. _ № 1. - С. 67_73. (Здобувачеві належить ідея опублікованої наукової праці, підбір матеріалу, його аналіз).

23. Кебкало А.Б. Клітинна та тканинна терапія в комплексному лікуванні хворих на панкреонекроз / А.Б. Кебкало, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. _ 2011. - Том 12. _ № 1. - С. 54_61.

24. Кебкало А.Б. Методи локальної стимуляції репаративних процесів у хворих із панкреонекрозом / А.Б. Кебкало, З.З. Парацій, Г.С. Лобинцева, В.А. Шаблій // Медичні перспективи. _ 2011. - Том XVI. _ № 1. - С. 49_53. (Дисертантом проведено набір матеріалу, обчислення та його обґрунтування, узагальнення результатів, написання статті).

25. Кебкало А.Б. Вивчення впливу озонованих розчинів на метаболізм сполучної тканини у хворих на некротичний панкреатит / А.Б. Кебкало // Проблеми безперервної медичної науки та освіти. _ 2011. - № 1(11). - С. 32_36.

26. Кебкало А.Б. Застосування клітинних технологій в комплексному лікуванні хворих із некротичним панкреатитом / А.Б. Кебкало, В.І. Мамчич, Г.С. Лобинцева, М.В. Яцишин, В.А. Шаблій // Харківська хірургічна школа. 2011. _ № 3. - С. 7-13. (Дисертантом проведено набір матеріалу, обчислення та його обґрунтування, узагальнення результатів, написання статті.).

27. Пат. 14144 Україна, МПК А 61 К 38/18. Спосіб моделювання стандартизованого некротичного ураження підшлункової залози у морських свинок / Мамчич В.І., Кебкало А.Б., Малєнда О.Д.; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. _ № u200507043; заявл. 15.07.2005; опубл. 15.05.2006, бюл. № 5.

АНОТАЦІЯ

Кебкало А.Б. Застосування клітинних і тканинних трансплантатів у комплексному лікуванні хворих із панкреонекрозом (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. _ Харківський національний медичний університет, м. Харків, 2011.

Дисертація присвячена проблемі лікування хворих на некротичний панкреатит із використанням клітинних та тканинних технологій. Мета дослідження полягає у вирішенні проблеми підвищення ефективності комплексного лікування хворих із панкреонекрозом шляхом системної та локальної стимуляції процесів репаративної регенерації з використанням внутрішньовенного введення стовбурових клітин кордової крові та місцевої трансплантації кріоконсервованої кордової тканини. Комплексне лікування хворих на панкреонекроз із використанням мініінвазивних втручань під контролем ультразвуку та трансплантації стовбурових клітин кордової крові привело до збільшення відсотка вилікуваних хворих на першому етапі лікування без відкритих оперативних втручань в 1,65 (р<0,05) раза, тривалість перебування їх у стаціонарі скоротилася в 1,47 (р<0,05) раза порівняно з контрольною групою, другий етап оперативного втручання відтерміновувався, що давало можливість для більш успішної операції, летальність в основній групі була в 2,06 (р<0,05) раза меншою, ніж в контрольній, післяопераційний ліжко-день _ в 1,83 (р<0,05) раза менший в основній групі хворих. Відсутня реакція відторгнення трансплантата та анафілактичні реакції. Середній ліжко-день у контрольній групі становив 30,2±2,9 доби, в основній - 24,5±3,5 доби. Частота післяопераційних ускладнень у контрольній групі становила 48,1 %, в основній - 24,7 %.

Ключові слова: панкреонекроз, нативні та озоновані стовбурові клітини кордової крові, кордова тканина.

АННОТАЦИЯ

Кебкало А.Б. Использование клеточных и тканевых трансплантатов в комплексном лечении больных с панкреонекрозом (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 _ хирургия. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2011.

Диссертация посвящена проблеме лечения больных некротическим панкреатитом с использованием клеточных и тканевых технологий. Цель исследования состоит в решении проблемы повышения эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем системной и локальной стимуляции процессов репаративной регенерации с использованием внутривенного введения стволовых клеток кордовой крови и местной трансплантации криоконсервированной кордовой ткани. Проведенное исследование включало экспериментальную и клиническую части. В работе использовано всего 314 самцов и самок морских свинок. Разработана экспериментальная модель некротического поражения поджелудочной железы у мелких лабораторных животных. На протяжении эксперимента происходило постепенное увеличение летальности морских свинок, которая составляла 13,3% _ через 24 ч., 33,3% _ через 48 ч. и 55% _ через 72 ч. после моделирования панкреонекроза. Трансплантация нативных стволовых клеток кордовой крови нормализует интенсивность нейтрального протеолитического распада низко-, высокомолекулярных белков и коллагена и снижает тканевую неферментативную и ферментативную фибринолитическую активность. Угнетение протео- и фибринолитической активности плазмы крови происходит на фоне уменьшения процента погибших животных, который через 24 ч. составляет 6,7%, через 48 ч. - 13,3%, через 72 ч. _ 35%. Через 72 ч. после трансплантации озонированных стволовых клеток кордовой крови существенно уменьшается протеолитическая и фибринолитическая активность крови и ни один из исследуемых параметров тканевого протеолиза и фибринолиза не отличается от контрольных величин, резко снижается летальность среди экспериментальных животных: 0 _ через 24 и 48 ч. и 15% через 72 ч. после моделирования некроза поджелудочной железы. Для решения задач и достижения цели работы обследовано 642 больных. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения по историям болезней 463 больных острым панкреатитом, лечившихся в Киевской областной клинической больнице с 1996 г. по 2005 г. С 2006 г. по 2010 г. под наблюдением находилось 179 больных с некрозом поджелудочной железы. Пациенты были разделены на две группы. Контрольную группу больных составили 106 пациентов с некротическим панкреатитом, а основную группу _ 73 пациента, которым применяли клеточные и тканевые технологии. Группы больных были репрезентативны по возрасту, полу, видам некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (асептический, инфицированный) и типом оперативного вмешательства. У больных с панкреонекрозом и перипанкреатическим некрозом первым этапом лечения являются миниинвазивные вмешательства с определением протеолитической активности плазмы крови и полученного экссудата, общей и локальной неспецифической реактивности организма. Снижение общих и локальных репаративных процессов и иммунной реактивности у больных некротическим панкреатитом позволяет обосновать использование в комплексном лечении стволовых клеток кордовой крови и временную трансплантацию живой кордовой ткани у больных с некротическим панкреатитом. Комплексное лечение больных панкреонекрозом с использованием миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвука вместе с клеточными и тканевыми технологиями привело к увеличению процента вылеченных пациентов на первом этапе без открытых оперативных вмешательств в 1,65 (р<0,05) раза, длительность пребывания их в стационаре сократилась в 1,47 (р<0,05) раза по сравнению с контрольной группой.