Клініко-інструментальні та біохімічні зіставлення стану серцево-судинної системи у дітей з природженими вадами серця

У післяопераціонному періоді зафіксовано переважне формування порушень діастоли рестриктивного типу (р < 0,01). Питома вага саме рестриктивних порушень діастоли у пацієнтів із «синіми» вадами (67,7%) може свідчити про незворотні зміни в міокарді, що розвиваються вже у ранньому віці в умовах тривалої гіпоксії або вкрай тяжкого сполучення гіпоксії та СН у доопераційному періоді.

Діастолічна дисфункція ЛШ довготривало (більше 3 р.) зберігається у 23,9% досліджених, ПШ - у 36,9% досліджених. Проведений аналіз залежності діастоліч-ної дисфункції від наявності або відсутності аритмій свідчить про зростання її частоти у дітей із порушеннями серцевого ритму та провідності (р < 0,05).

У цілому частота СН значно зменшилась у порівнянні з такою у доопераційному періоді (56,9% і 26,7% відповідно, p < 0,01); однак привертає увагу, що в кожної четвертої прооперованої дитини мали місце клінічні прояви СН ІІА ст.

Аналізуючи отримані дані, ми визначили збереження функціональних властивостей серця у пацієнтів, які були прооперовані у ранньому віці, і, відповідно, частіший розвиток ХСН у хворих, які були прооперовані у більш старшому віці з приводу тетради Фалло або ПВМС від ПШ тетрадного типу (p < 0,05).

Отримано вірогідні відмінності у залежності від наявності або відсутності СН за показниками КДО ПШ (р < 0,05) і ЧСС (р < 0,05). ФВ обох шлуночків поступово знижуються відповідно ступеню тяжкості СН; збільшується КСО ПШ, товщина задньої стінки ПШ. Тобто повільно прогресують ознаки ремоделювання шлуночка. Ця обставина пояснюється розподілом наявності та ступеню вираженості транспульмональної регургітації, що досягає 100% і максимальної тяжкості у хворих із СН ІІА ст. і значно погіршує гемодинамічні обставини функціоновання правого серця; у дітей без СН частота регургітації на клапані ЛА сягає 70,4% і не є значною.

З метою визначення рівню тропоніну І як маркера пошкодження міокарда у пацієнтів із ПВС у доопераційному періоді та після кардіохірургічної корекції досліджена його плазмова концентрація у 160 пацієнтів. Підвищений рівень ТnІ (p < 0,001) виявлено в 36 (22,5%) пацієнтів.

Середні значення TnI складали: до операції - 0,10 (0-1,14) нг/мл; у віддаленому післяопераційному періоді - 0,16 (0,09-0,25) нг/мл. Серед 50 дітей із ПВС до операції в 33 (66,0%) осіб концентрація TnІ дорівнювала нормі (Ме = 0 (0-0,09) нг/мл; у 17 (34,0%) була підвищеною (Ме = 1,22 (1,13-1,85) нг/мл), p < 0,001. Серед прооперованих пацієнтів нормальний рівень TnІ виявлено в 91 (83%), Ме = 0,12 (0,08-0,19) нг/мл; підвищений - у 19 (17%) досліджених, Ме = 1,0 (0,96-1,76) нг/мл, p < 0,001. Таким чином, після оперативної корекції відносна кількість пацієнтів із підвищеними значеннями тропоніна знизилась удвічі (з 34% до 17% від загальної кількості обстежених у межах групи), що можна пояснити поліпшенням умов функціоновання міокарда після оперативної корекції.

Виявлені відмінності між рівнем TnІ у залежності від ступеню тяжкості СН у дитини з ПВС (при СН І ст. Ме = 0 (0-0,2) нг/мл; СН ІІА ст. Ме = 1,0 (0,1-1,7) нг/мл; СН ІІБ ст. Ме = 1,7 (0,1-4,2) нг/мл, p = 0,03) свідчать про підвищення рівню біомаркера по мірі зростання тяжкості СН.

Виявлена кореляція між рівнем тропоніну І та підвищеною пітливістю, своєрідним маркером активації симпатоадреналової системи (r = 0,44, р = 0,04).

Проаналізовані кореляційні зв'язки між біомаркером і показниками клініко-інструментального обстеження у межах груп пацієнтів із його нормальним і підвищеним значенням. У дітей з ПВС із нормальною плазмовою концентрацією тропоніну І виявлені його кореляційні зв'язки з товщиною стінок ЛШ (r = +0,51, р = 0,01), діастолічним об'ємом ЛШ (r = +0,44, р = 0,05), зворотній кореляційний зв'язок з СІ (r = -0,55, р = 0,01), фракцією викиду ЛШ (r = -0,51, р = 0,01), швидкістю циркулярного скорочення волокон міокарда (r = -0,64, р = 0,01). Викладене вище визначає тенденцію до збільшення рівню TnI у хворих із гіпертрофією міокарда, дилатацією порожнин шлуночків, зниженням показників насосної функції серця. Такі морфофункціональні зміни діагностовані у хворих як у доопераційному періоді, так і після радикальної корекції вади в умовах існування резидуальних змін серця або формування післяопераційних ускладнень і ремоделювання міокарда.

Підвищення рівню тропоніну І діагностувалося тим частіше, чим була доросліше дитина (r = +0,47), тобто пошкодження міокарда пов'язане з більшою тривалістю перевантаження серцевих камер за умови оперативної корекції у більш старшому віці. У хворих із підвищеною концентрацією TnІ, які ще не прооперовані, встановлено зворотній зв'язок між TnІ і зростом (r = -0,53, р = 0,03), TnІ і масою тіла (r = -0,50, р = 0,04). Це може свідчити про більшу ймовіність пошкодження міокарда у пацієнтів із прогресуючою гіпотрофією, розвиток якої при ПВС обумовлений серцевою недостатністю.

Зв'язок між підвищенням TnІ і наявністю порушень реполяризації міокарда за даними ЕКГ (r = +0,68, р = 0,01) також опосередковано свідчить про інформатив-ність біомаркера стосовно пошкодження міокарда. Встановлений зв'язок між рівнем TnІ і швидкістю прискорення потоку у вихідному тракті ПШ (r = +0,67, р = 0,02), TnІ і діаметром ЛА (r = -0,68, р = 0,01) визначає значущість порушень кровообігу в МКК серед чинників пошкодження кардіоміоцитів. Сильний зворотній зв'язок між підвищенням TnІ і градієнтом тиску між шлуночками серця за наявності септального дефекту (r = -0,95; р = 0,05) також свідчить про можливість пошкод-ження кардіоміоцитів і погіршення функції міокарда ПШ при формуванні ЛГ.

Проаналізовано рівень ТnІ у пацієнтів із ПВС, які належать до різних гемодинамічних групп - зі збагаченням та збідненням малого кола кровообігу. З цією метою обстежено 98 дітей у віці від 1 місяця до 8 років з ПВС із гіперволемією МКК (53 (54,4%) хлопчика і 45 (46,6%) дівчинок), у тому числі 34 (35,2%) хворих до оперативної корекції вади і 64 (64,8%) дитини у віддалені терміни після операції. Середній вік досліджених складав 4,0 (1,17-9,0) р. Підвищення плазмової концентрації ТnІ виявлено в 22 (22,4%) хворих, у яких Ме = 1,49 (1,0-2,2) нг/мл, вірогідно відрізняючися від отриманих значень у групі дітей із нормальним ТnІ, де Ме = 0,10 (0-0,18) нг/мл, p < 0,001. Розбіжностей між концентрацією біомаркера в дітей у межах групи з нормальним рівнем тропоніну в до- і післяопераційному періодах виявлено не було (Ме = 0 проти Ме = 0,13 нг/мл). Серед пацієнтів із підвищеним рівнем ТnІ до операції визначена тенденція до його зниження після хірургічного лікування вади (від Ме = 2,08 до Ме = 1,78 нг/мл).

Заслуговують на увагу виявлені розбіжності між показниками середнього тиску в легеневій артерії у пацієнтів із нормальним і підвищеним рівнем ТnІ (40,3±4,4 проти 65,7±9,9 мм рт.ст., p < 0,05). Встановлено середньої сили прямий кореляційний зв'язок між підвищенням рівню ТnІ і наявністю ЛГ (r = +0,47, p = 0,02). Також виявлена сильна кореляційна залежність між підвищеним рівнем ТnІ і концентрацією проМНУП (r = +0,71, p= 0,04) у пацієнтів із ВГЛА, що підтверджує значущість вторинної легеневої гіпертензії у розвитку і прогресуванні СН у дітей із ПВС. При дослідженні плазмової концентрації TnI у 44 дітей з ПВС із гіповолемією малого кола кровообігу підвищення рівню біомаркера виявлено у 20,4% хворих. Середні значення тропоніну І у пацієнтів зі збідненням МКК складали в доопераційному періоді 0,207 (0,027-1,205) нг/мл; у віддаленому катамнезі після операції 0,123 (0,100-0,300) нг/мл, p < 0,01, тобто встановлено вірогідне зниження рівню TnI після оперативної корекції у пацієнтів із «синіми» вадами. У хворих із підвищеним рівнем ТnІ його концентрація складала 1,0 (0,96-1,76) нг/мл проти Ме = 0,12 (0,08-0,19) нг/мл у групі дітей із нормальним ТnІ (p < 0,01). Ймовірно, перевантаження міокарда у хворих із обструкцією вихідного відділу ПШ призводить до ушкодження кардіоміоцитів навіть за відсутності клінічних проявів СН.

Встановлені кореляційні залежності між плазмовою концентрацією тропоніну І і ступенем гіпотрофії (r = +0,49, p = 0,04), вираженістю процесів ремоделювання серця у пацієнтів зі збідненням МКК. Проведений статистичний аналіз дозволив виявити значущі зворотні кореляційні залежності між концентрацією тропоніна І і фракцією викиду ЛШ (r = -0,63, р = 0,001), а також із порушенням діастолічної функції ЛШ (r = +0,31, р = 0,02).

Пацієнти з нормальним і підвищеним рівнем TnІ мали вірогідні розбіжності за показниками залишкового градієнту тиску на клапані ЛА після операції (р = 0,03), транспульмональної регургітації (р = 0,03), діастолічної дисфункції ЛШ (р = 0,02), - значення ТnІ були підвищеними за наявності означеної патології.

Встановлені кореляційні залежності між підвищенням ТnІ і наявністю асинергії скорочень міокарда (r = +0,67, р = 0,01); рівнем ТnІ і градієнтом тиску на клапані ЛА (r = +0,38, р = 0,05); товщиною стінки ПШ (r = +0,63, р = 0,03); наявністю транспульмональної регургітації (r = +0,41, р = 0,03); аритмією (r = +0,41, р = 0,01); решунтуванням септального дефекту (r = +0,61, р = 0,03); а також зворотня кореляційна залежність між ТnІ і фракцією викиду ПШ (r = -0,56) і ударним індексом ПШ (r = -0,56). Кореляція між концентрацією біомаркера та ступенем гіпотрофії (r = +0,49) аналогічна даним, що були отримані у пацієнтів з ПВС із гіперволемією МКК.

Серед 110 пацієнтів, яким плазмова концентрація ТnІ визначалась у віддаленому періоді після хірургічної корекції ПВС, нормальний рівень TnІ встановлено у 91 (82,7%), Ме = 0,12 (0,08-0,19) нг/мл; підвищений - у 19 (17,3%) досліджених, Ме = 1,0 (0,96-1,76) нг/мл (p < 0,001).

Виявлене підвищення рівню тропоніну І у пацієнтів із ПВС і встановлені кореляційні залежності в межах групи з підвищеною його концентрацією обґрунтовують доцільність використання ТnІ для покращення діагностики міокардіальної дисфункції, індивідуалізації терапії та реабілітаційних заходів. Виявлені значущі кореляційні залежності між підвищеним рівнем тропоніну І і порушеннями систолічної (r = -0,63, p = 0,001) і діастолічної (r = +0,31, p = 0,02) функції ЛШ свідчать на користь доцільності його використання в якості маркера ушкодження міокарда в дітей із природженими вадами серця.

З метою вдосконалення діагностики міокардіальної дисфункції і серцевої недостатності у дітей із ПВС досліджена плазмова концентрація проМНУП і його взаємозв'язки з даними клініко-інструментальних досліджень серця у 88 пацієнтів із природженими вадами серця, 48 (54,5%) хлопчиків і 40 (45,5%) дівчаток, 32,3% пацієнтів із ПВС до оперативного лікування і 67,7% - після хірургічної корекції.

Методом кластерного аналізу виявлено вірогідний природний розподіл пацієнтів із ПВС за показниками плазмової концентрації мозкового натрій-уретичного пропептида на 4 класи (кластери) з медіанами 0,349; 0,559; 0,785 і 1,39 пмоль/мл відповідно. Встановлена наявність кореляційних зв'язків проМНУП із більшістю морфофункціональних параметрів серця за даними УЗД: діастолічними об'ємами ЛШ (r = +0,73, p = 0,001) і ПШ (r = +0,57, p=0,02), ударним індексом ЛШ (r = +0,64, p = 0,01), фракцією викиду ЛШ (r = -0,57, p = 0,02) і ПШ (r = -0,67, p = 0,001), типом діастолічної дисфункції шлуночків (r = +0,57, p = 0,01), розміром септального дефекту (r = +0,69, p = 0,01), наявністю мітральної регургітації (r = +0,51, p = 0,04).

Встановлено, що плазмова концентрація проМНУП у дітей із ПВС залежить від ступеню тяжкості СН: при СН 0 ст. вона складає 0,54±0,02 пмоль/мл; при СН І ст. - 0,72±0,06 пмоль/мл (p < 0,05); СН ІІА ст. - 0,86±0,13 пмоль/мл (p < 0,05). У хворих із концентрацією проМНУП, вищою за 0,975 пмоль/мл, вірогідно частіше діагностована легенева гіпертензія (p < 0,05).

Побудовано рівняння лінії регресії для прогнозування значень проМНУП на підставі значень показників клінічного, лабораторного й ультразвукового дослідження серця пацієнтів із ПВС. Для цього в кожної дитини з ПВС досліджуються найбільш інформативні показники, що були відібрані в результаті кластерного та дискримінантного аналізу, і отримані значення вносять у наведене далі рівняння регресії. Це дозволяє обчислити передбачуване значення проМНУП з великим ступенем вірогідності. Лінія регресії має вигляд: проМНУП = 6,37 - 0,49•Х1 - 3,8•Х2 - 0,03018•Х3 - 0,02628•Х4 + 0,114983•Х5 + 0,173208•Х6 - 0,39267•Х7 - 0,00658•Х8 + 0,007288•Х9 - 0,04395•Х10 - 0,13611•Х11, де : Х1 - ступінь анемії; Х2 - відношення часу прискорення потоку до загального часу систолічного потоку у вихідному відділі ЛШ; Х3 - діастолічний об'єм ЛШ; Х4 - фракція викиду ЛШ; Х5 - індекс ударного об'єму ЛШ; Х6 - ступінь мітральної регургітації; Х7 - діаметр дефекту МШП; Х8 - наявність множинних МАРС; Х9 - діастолічний об'єм ПШ; Х10 - фракція викиду ПШ; Х11 - тип діастолічної дисфункції ПШ.

Отримані в результаті проведення медіанного теста статистичні дані з високим рівнем значущості (р = 0,004) підтверджували залежність ступеню важкості СН у пацієнтів, які були віднесені до різних кластерів, від показників проМНУП. Виявлені вірогідні залежності показників проМНУП від ФВ ЛШ (р = 0,042), типу діастолічної дисфункції лівого шлуночка (р = 0,048), градієнту тиску між ЛШ та ПШ (р = 0,002). Викладене вище доводить доцільність дослідження мозкового натрій-уретичного пропептида з метою доклінічної діагностики СН на етапах визначення міокардіальної дисфункції шлуночків.

З метою поглиблення уяви щодо стану ССС у пацієнтів із ПВС і визначення закономірностей розвитку та прогнозування СН проведено кластерний аналіз, при якому пацієнти розподілялися на групи на основі відповідного розподілу показників одразу двох біомаркерів: ТnІ та проМНУП. У результаті пацієнтів віднесено до однієї з чотирьох груп: до кластеру 1 - дітей із нормальною концентрацією проМНУП i TnI, до кластеру 2 - пацієнтів із нормальним рівнем TnI і підвищеним - проМНУП, до кластеру 3 - з помірним підвищенням TnI та нормальним або помірно підвищеним рівнем проМНУП, до кластеру 4 - хворих із найвищими значеннями TnI і підвищеним рівнем проМНУП. Проведений аналіз структури ПВС у пацієнтів, які були віднесені до різних кластерів, а також клінічних проявів і ступеню тяжкості СН, наявності систолічної та діастолічної дисфункції міокарда дозволив визначити, що найзначніші зміни концентрації кардіальних біомаркерів - підвищення проМНУП у сполученні зі значним підвищенням TnI - встановлені в пацієнтів 4-го кластеру (n=12). В усіх хворих цієї групи були виявлені клінічні ознаки СН ІІБ-ІІІ ст. У процесі пошуку міжгрупових відмінностей серед обстежених пацієнтів, віднесених до різних кластерів, встановлені різні за значенням і складом кореляційні структури. Так, від 1-го до 4-го кластерів зростає сила кореляції між ріівнями TnI та проМНУП та наявністю фонової патології (r = +0,51, p = 0,04). У пацієнтів 4-го кластеру виявлено зв'язки проМНУП із ЧСС (r = +0,51, p = 0,04), асинергією скорочень міокарда (r = +0,51, p = 0,04), наявністю трансклапанної регургітації (r = +0,51, p = 0,04), порушеннями провідності (r = +0,51, p = 0,04); зворотній кореляційний зв'язок із ФВ ПШ (r = - 0,51, p = 0,04). Тільки у хворих 4-го кластеру виявлено сильний прямий кореляційний зв'язок між показниками TnI та проМНУП (r = +0,8, p = 0,04); доведено наявність значущих кореляційних зв'язків між рівнями обох біомаркерів та клінічними проявами СН: задишкою (r = +0,51, p = 0,04), ціанозом (r = +0,51, p = 0,04), гіпотрофією (r = +0,51, p = 0,04), пітливістю (r = +0,51, p = 0,04), а також гемодинамічною групою вади (r = +0,51, p = 0,04).

Проведений аналіз свідчив про вірогідність відмінностей кореляційних зв'яз-ків між показниками плазмової концентрації TnI та проМНУП у пацієнтів 4-го від пацієнтів інших кластерів (p = 0,04). Хворі даної групи визначені як найбільш тяжкі за функціональним станом ССС і високим ризиком прогредієнтного перебігу СН.

Аналіз взаємозв'язків між рівнем біомаркерів і клініко-інструментальними даними доповнює наше розуміння патогенетичних механізмів формування ХСН у пацієнтів із ПВС. Адже, виходячи з клінічних особливостей груп досліджених, гемодинамічної групи вади, виявлених кореляційних зв'язків між клінічними та параклінічними показниками та дослідженої спільної динаміки рівня біомаркерів від кластеру до кластеру, можна припустити існування двох патогенетичних шляхів порушення функціонального стану серця і формування СН у дітей із ПВС.

Так, клініко-інструментальна та біохімічна характеристика дітей 1-го кластеру відповідає задовільному функціональному стану серцево-судинної системи, коли патологічна гемодинаміка, що обумовлена ПВС, ще не призводить до порушення функції міокарда.

Клініко-біохімічний портрет пацієнтів 2-го кластеру змінюється по мірі активації процесів компенсації і визначається підвищенням рівню проМНУП від помірного до значного (Ме = 1,32 (1,15-1,44) пмоль/мл), але зі збереженням плазмової концентрації TnI у межах норми. Йдеться про формування доклінічної та клінічної ХСН у пацієнтів із наявністю об'ємного перевантаження лівих камер або у прооперованих із проявами вираженого ремоделювання серця. Отримані дані співпадають із висновками Л.Г. Воронкова (2000), що при досягненні біологічного ліміту гіпертрофії кардіоміоцитів ініціюється механізм апоптозу, який є результатом механічного розтягнення, гіпоксії, гіперпродукції проМНУП, оксидантного стресу.

У пацієнтів 3-го кластеру відбувається помірне підвищення рівню тропоніну І, яке свідчить вже про ушкодження і некроз кардіоміоцитів. Останнє обумовлене формуванням ВГЛА у хворих із ПВС зі збагаченням МКК, або гіпоксією у дітей із ПВС зі збідненням МКК. При тому компенсаторні механізми не досягають максимальних рівнів з боку нейрогуморальної ланки: зміна показників проМНУП менш виражена, відбувається від кластеру до кластеру повільніше, не перевищує значень 0,607 (0,516-0,760) пмоль/мл. Тобто ремоделювання структур міокарда (гіпертрофія, дилатація, деформація порожнини) є фундаментальним компонентом розвитку СН, подальше прогресування якої не тільки збільшує ремоделювання, але й ініціює загибель кардіоміоцитів. Проведені дослідження підтверджують правомірність тези про взаємозв'язок функціональних змін ССС із відповідною структурною перебудовою клітин серцевого м'яза. При прогресуванні процесу та за недостатньої інтенсивності терапії показники проМНУП і тропоніну І набувають найвищих значень (4-й кластер) з високим рівнем кореляції між собою та з клінічними проявами тяжкої СН.

Приймаючи до уваги отримані дані, ми здійснили спробу розробити шкалу оцінки стану дитини з природженою вадою серця. Запропоновано розподіл на функціональні класи стану серцево-судинної системи, що враховує клінічні прояви СН, гемодинамічні особливості вади, об'єктивні дані ультразвукового дослідження (систолічну та діастолічну функції лівого і правого шлуночків), дані біохімічного дослідження крові відносно діагностики пошкодження кардіоміоцитів (тропонін І), клінічних і доклінічних проявів серцевої СН (проМНУП). Увагу зосередили на найпоширеніших ПВС (ДМШП, ДМПП, ВАП, АВК, тетрада Фалло, ПВМС від ПШ), які традиційно розподілили на групи зі збагаченням або збідненням малого кола кровообігу, адже на цій клінічній моделі було можливо проаналізувати особливості функціонального стану серця і розвитку міокардіальної дисфункції та СН у більшості пацієнтів раннього віку з ПВС.

Таким способом вирішувалася задача прогнозування розвитку міокардіальної дисфункції та СН, яка мала дві складові: по-перше, знайти спосіб класифікації варіантів міокардіальної дисфункції і, по-друге, розробити експертну систему (ЕС) для прогнозування класу функціонального стану ССС у пацієнтів із ПВС.

На першому етапі ми прийняли до уваги клінічні й доплерехокардіографічні дані та показники біомаркерів у якості критерію визначення початкової дисфункції міокарда. Шкалу оцінки стану дитини з природженою вадою серця для пацієнтів зі збагаченням або збідненням МКК розробили окремо.

Для оцінки функціонального стану ССС і варіантів міокардіальної дисфункції у пацієнтів із ПВС зі збідненням МКК методом кластерізації було відібрано найбільш інформативні ознаки з подальшим аналізом значень показників, що у своїй сукупності характеризують серцеву недостатність, міокардіальну дисфункцію, або потенціюють їх розвиток. Відібрані показники включали клінічні прояви СН, наявність систолічної або діастолічної дисфункції міокарда ЛШ і ПШ за даними ДЕхоКГ, асинергію скорочень міокарда, градієнт тиску між ПШ і легеневою артерією як показник ступеню стенозування й обструкції вихідного відділу шлуночка, тропонін І і проМНУП, а також ступінь затримки фізичного розвитку, аритмію серцевої діяльності і анемію. Шкалу оцінки стану дитини з ПВС зі збідненням МКК було розроблено з урахуванням значущості і вираженості окремих ознак.

Багатовимірна класифікація, проведена методом кластерного аналізу, виявила, що за вищеозначеними показниками вибірка пацієнтів із ПВС зі збідненням МКК може бути поділена на чотири класи стану ССС, що не перетинаються. При оцінці й розподілі за шкалою до першого функціонального класу стану ССС були віднесені пацієнти, клініко-інструментальні та біохімічні дані яких оцінювалися від 0 до 5 балів; 2 ФК - від 6 до 10 балів; 3 ФК - від 11 до 15 балів, 4 ФК - від 15 до 20 балів.

Хворі, які були віднесені до більш тяжких 3 і 4 класів стану ССС, виявилися дорослішими від пацієнтів 1 і 2 класів, що підтверджує можливість прогресування міокардіальної дисфункції вже на першому році життя і доцільність оперативної корекції тетради Фалло та ПВМС від ПШ у перше півріччя після народження. При подальшому аналізі стану ССС у пацієнтів різних класів були виявлені вірогідні відмінності за показниками ЧСС (p < 0,01), систолічної функції правого (ФВ ПШ, p < 0,01) і лівого шлуночків (ФВ ЛШ, p < 0,05); швидкості скорочення міокарду ЛШ, (p < 0,05); % скорочення задньої стінки ЛШ, (p < 0,001) у порівнянні з показниками пацієнтів І ФК. Фракція викиду ЛШ мала тенденцію до зниження по мірі прогресу-вання дисфункції шлуночків від 1 до 4 класів, вірогідно відрізняючись у пацієнтів 2, 3, 4 класів від показників І ФК (доклінічного варіанту дисфункції) (р < 0,05).

ФВ ПШ вірогідно зменшується по мірі зростання вираженості міокардіальної дисфункції у пацієнтів зі збідненням МКК. Це свідчить про можливість розвитку ранніх морфологічних змін у пацієнтів даної гемодинамічної групи переважно в міокарді правого шлуночка. Погіршенню скоротливої здатності ПШ може сприяти збільшення ступеню обструкції (градієнт тиску на клапані ЛА збільшується від 1 до 4 ФК), посилення гіпоксії та ймовірності ушкодження гіпертрофованого міокарда.

Встановлено більш значущі кореляційні зв'язки між провідними клінічними симптомами (вираженістю задишки, ЧСС, ступенем гіпотрофії), показниками інструментальних (фракціями викиду ЛШ та ПШ, Vcf-1, типами діастолічної дисфункції шлуночків) і біохімічних (плазмова концентрація тропоніну І) методів дослідження у пацієнтів із ПВС зі збідненням МКК при розподілі на функціональні класи стану серцево-судинної системи, ніж при розподілі пацієнтів за ступенями тяжкості СН (p < 0,05). Запропонований розподіл хворих відповідно функціональному стану серця на підґрунті кластерного аналізу дозволяє використовувати шкалу для доклінічної діагностики СН та динамічного спостереження хворих із міокардіальною дисфункцією та серцевою недостатністю.

Метою наступної частини дослідження було створення системи диференційної діагностики для попереднього визначення ФК на підставі клініко-інструментальних методів обстеження, які мали найбільш значущі кореляційні зв'язки з показниками TnI і проМНУП, але без залучення біомаркерів. Для вирішен-ня даної задачі була досліджена частота зустрічальності ознак у дітей із різним рівнем TnI і проМНУП, проведений кластерний аналіз із вивченням вірогідності розходжень між показниками кластерів, оцінені взаємозв'язки між показниками клініко-інструментального та біохімічного обстеження з використанням коефіцієнту кореляції Спірмена та багатомірного регресійного аналізу. Для з'ясування сутності процесів, що були характерні для пацієнтів із підвищеними значеннями проМНУП, був використаний статистичний апарат множинної регресії.

У результаті проведення дискримінантного аналізу було відібрано 16 найбільш інформативних показників, а саме: вік пацієнта, тахікардія, задишка, гіпотрофія, анемія, розмір септального дефекту, діастолічний розмір ПШ, товщина задньої стінки ПШ, градієнт тиску між ПШ і ЛА, ФВ лівого і правого шлуночків, тип діастолічної дисфункції ЛШ і ПШ, наявність множинних малих аномалій розвитку серця, гіпоксично-ішемічна патологія ЦНС. При цьому вірогідність результатів р < 0,01, а так звана лямбда Уілкса - показник, що характеризує ступінь диференціювання, - для алгоритму в цілому становить 0,04, що свідчить про високу якість процедури.

Алгоритм роботи створеної експертної системи полягає в тому, що для кожного можливого класу стану ССС (1 ФК, 2 ФК, 3 ФК, 4 ФК) обчислюються значення класифікаційних функцій, що являють собою лінійну комбінацію чисельних значень 16 відібраних показників, тобто для пацієнтів із ПВС зі збідненням МКК, наприклад, 1 ФК = - 113,8•(вік, р) + 75,7•(тахікардія) - 14,2•(гіпо-трофія, ступінь) + 23,4•(анемія, ступінь) - 22,9•(патологія ЦНС, наявність) - 1,2• (градієнт тиску ПШ/ЛА, мм рт.ст.) + 11,1•(ФВ ЛШ, %) + 2,4•(ЧСС, уд/хв.) + 24,4•(тип діастолічної дисфункції ЛШ) + 13,2•(розмір ДМШП, мм) - 0,2•(множинні МАРС, наявність) + 41,8•(КДР ПШ, мм) + 32,5•(товщина задньої стінки ПШ, мм) + 10,2•(ФВ ПШ, %) + 30,1•(тип діастолічної дисфункції ПШ) + 23,4•(задишка) - 1388,9. Ана-логічно з урахуванням відповідних коефіцієнтів отримано формули для ФК 2, 3, 4.

За прогнозом найбільш вірогідним функціональним класом стану ССС для конкретної дитини буде той, використання формули якого при розрахунку за реальними значеннями хворого призведе до отримання найбільшого результату.

Аналогічний аналіз і розрахунки проведені для групи пацієнтів з ПВС із гіперволемією малого кола. В процесі розробки шкали оцінки стану дитини з ПВС зі збагаченням МКК до найбільш інформативних віднесені: задишка, тахікардія, спітнілість, стомлюваність, утруднення при годуванні, гіпотрофія, часті «простудні» захворювання, анемія, аритмія, легенева гіпертензія, асинергія скорочень міокарда, фракція викиду лівого і правого шлуночків, діастолічна функція ЛШ і ПШ, показники плазмової концентрації тропоніну І і проМНУП.

До 1 і 2 ФК частіше відносяться пацієнти з так званими «простими» вадами (85,0% і 81,3% відповідно), у пацієнтів із КПВС значно частіше формується 3 або 4 функціональні класи (66,7% і 100% відповідно). При подальшому аналізі в пацієнтів різних ФК були виявлені відмінності за показниками ЧСС (p < 0,05), розмірами ДМШП (p < 0,05), середнім тиском у легеневій артерії (p < 0,001) та градієнтом тиску між ЛШ та ПШ (p < 0,001).

Таким чином, ФВ ЛШ вірогідно зменшується у пацієнтів, які віднесені до 3 і 4 ФК; швидкість скорочення волокон міокарда зростає відповідно збільшенню ЧСС. ФВ ПШ вірогідно знижена у пацієнтів 4 ФК (p < 0,05). Співвідношення Е/А трансмітрального та транстрикуспідального потоків порушене у пацієнтів 3, 4 ФК (p < 0,05).

Характеристикою 1 ФК можна вважати відсутність тахікардії, задишки, стомлюваності дитини. Пацієнти мають нормальні або трохи підвищені показники ФВ обох шлуночків, може розвинутися діастолічна дисфункція міокарда І типу (уповільненого розслаблення). Градієнт тиску між шлуночками дорівнює 68,6±4,0 мм рт.ст., середній тиск у ЛА є нормальним (20,9±2,3 мм рт.ст.), тобто ЛГ відсутня. Рівень TnI нижчий за 0,5 нмоль/л, проМНУП нижчий від 0,559 пмоль/мл, ознак пошкодження міокарда немає.

2 ФК характеризувався помірною задишкою під час фізичної активності у 38,5%. Гіпотрофія 1 ст., часті «ГРВІ» діагностовані у кожної третьої дитини, анемія - у 18,7%. ФВ ЛШ підвищена за рахунок гіперактивації компенсаторних мехінізмів. Характерна діастолічна дисфункція типу уповільненого розслаблення або псевдонормального. Градієнт тиску між ЛШ та ПШ, СТЛА в межах норми. Рівень TnI в нормі, значення проМНУП в нормі або помірно підвищені (до 0,785 пмоль/мл), що свідчить про напруження механізмів компенсації, формування доклінічної стадії СН.

Відзнаками пацієнтів 3 ФК є задишка (94,4%), тахікардія (переважно у спокої та в усіх - під час фізичної активності); гіпотрофія ( 66,7%), тяжкість якої досягає 2-3 ступеню в 38,9% обстежених; часті повторні гострі респіраторні захворювання із затяжним перебігом (66,7%). ФВ шлуночків має тенденцію до зниження, вірогідно відрізняється від показників, визначених для 2 ФК, але ще залишається в межах норми; діагностується асинергія скорочень міокарда (38,9%). Характерна діастолічна дисфункція, у тому числі рестриктивного типу. Градієнт тиску між шлуночками значно знижується (26,6±6,3 мм рт.ст.), середній тиск у ЛА підвищений (48,9±5,3 мм рт.ст.), що свідчить про формування синдрому ЛГ. Рівень TnI може перевищувати 1,0 нг/мл, проМНУП досягає та перевищує 0,785 пмоль/мл, що підтверджує наявність ушкодження міокарда на фоні прогресуючої СН та ЛГ.

Група пацієнтів, які віднесені до 4 ФК, була нечисленною, адже переважна більшість хворих із 3 ФК, тобто з маніфестною СН, після терапевтичного лікування з метою стабілізіції стану була направлена до кардіохірургічної клініки і прооперована. В усіх пацієнтів 4 ФК клінічні симптоми СН сягали 100%, систолічна і діастолічна функції міокарда були порушеними, ФВ, % скорочення задньої стінки ЛШ знижені, плазмова концентрація біомаркерів значно підвищена (p < 0,001).

Хворі, які були віднесені до найбільш тяжого 4 ФК, виявилися вірогідно молодшими від пацієнтів 1 і 2 класів, що пояснюється наявністю у 100% з них складних КПВС, які й призвели до розвитку СН і госпіталізації вже у перші місяці життя дитиниі. Це підтверджує доцільність оперативної корекції КПВС зі збагаченням МКК у перші місяці після народження.

Між показниками хворих із ПВС з гіперволемією МКК та функціональними класами, до яких вони віднесені, виявлені більш значущі кореляційні зв'язки, ніж зі ступенями серцевої недостатності, за такими параметрами: ЧСС, пітливість, стомлюваність, часті захворювання органів дихання, середній тиск у стовбурі ЛА, асинергія скорочень міокарда, тип діастолічної дисфункції ЛШ та ПШ, плазмова концентрація TnІ і проМНУП.

У результаті обстеження 431 пацієнта після кардіохірургічної корекції ПВС встановлено наявність залишкових змін та ускладнень проведеного оперативного втручання у вигляді кардіалгій (22,3%), серцевих шумів (92,8%), порушень ритму серця (62,2%), ознак ремоделювання міокарда (55,9%) з порушенням діастолічної (67,4% лівого та 18,8% правого) та систолічної (43,4 та 47,4%) функції шлуночків, інфекційного ендокардиту (6,4%), решунтування дефектів (6,4%). Зниження рівню фізичної працездатності за даними ВЕМ виявлено у 73,7% дітей у віддаленому періоді після кардіохірургічної корекції ПВС.

У пацієнтів із ПВС у до- та післяопераційному періодах виявлена діастолічна дисфункція лівого та правого шлуночків. У доопераційному періоді превалює І тип (уповільненого розслаблення) діастолічної дисфункції лівого шлуночка (25,6%). У післяопераційному періоді частота діастолічної дисфункції ЛШ І і ІІ типу вірогідно зменшується (р < 0,05), але зростає до 40,1% (р < 0,01) частота рестриктивних порушень діастоли (ІІІ тип).

Встановлено зниження частоти діастолічної дисфункції ПШ (переважно типу уповільненої релаксації) після корекції вади (18,8% проти 53,1%, р < 0,01). Доведено формування порушень діастолічної функції ПШ переважно рестриктивного типу у дітей із високою гіпертензією легеневої артерії.

Систолічна дисфункція лівого (43,4%) і правого (47,4%) шлуночків у віддаленому післяопераційному періоді перевищує частоту клінічно маніфестованої СН (18,3%, p = 0,004). Висока частота систолічної дисфункції ПШ виявляється у пацієнтів, які були прооперовані з приводу тетради Фалло (частіше у віці старше 1 року, які мали транспульмональну і транстрикуспідальну регургітацію 2-3 ступеня, дилатацію порожнини ПШ (178±56% від норми) і гіпертрофію стінки ПШ більше 6,5 мм). Перевагу частоти систолічної дисфункції ПШ за різних варіантів порушення провідності виявлено в пацієнтів із БЛНпГ та АВ-блокадами (р < 0,05).

За даними ЕКГ та добового холтерівського моніторування ЕКГ встановлено, що порушення серцевого ритму та провідності виявляються в 22,0% дітей із ПВС до оперативної корекції і в 62,2% - у віддаленому катамнезі після корекції, тобто їх частота зростає в 2,5-3 рази. Пацієнти з аритміями були вірогідно старше за показниками біологічного віку (p < 0,01) і віку проведення кардіохірургічної корекції (p < 0,05), ніж діти без аритмій. Тривалість спостереження також переважала у прооперованих із аритміями, у середньому склавши 4,7±3,2 років (p < 0,05). Найбільша частота аритмій спостерігалася після пластики ДМПП та комбінованих вад зі стенозом ЛА, тетради Фалло (45,0%), інших КПВС (37,0%).

Номотопні порушення ритму були зареєстровані у 70 (28,2%) пацієнтів у вигляді синусової тахікардії в 26 (10,5%), синусової брадікардії в 42 (16,9%). Гетеротопні порушення ритму виявлялись в прооперованих з приводу ДМШП (6,9%). Порушення процесів збудження міокарда визначалось у вигляді суправентрикулярної екстрасистолії у 3,6% дітей, порушення проведення імпульса - у 21,8%. Трьом пацієнтам з ятрогенною АВ-блокадою ІІІ ст. було імплантовано електрокардіостимулятор.

Виявлено, що аритмії частіше розвивались у дітей, які були прооперовані з приводу КПВС, особливо при сполученні до операції важких гемодинамічних розладів (комбіновані септальні дефекти) і гіпоксії (ТФ, ПВМС від ПШ, ТМС) (р < 0,05). Збільшення частоти ПРС у віддалений термін після операції може бути пов'язане як із залишковими структурними та гемодинамічними порушеннями (14,5%), складністю та масштабністю операції, її безпосереднім впливом на внутрішньопередсердну та -шлуночкову провідність, так і з ускладненим перебігом післяопераційного періоду (7,2%), зниженням еластичності стінок шлуночків після корекції комбінованих аномалій за типом ТФ (18,1%), коарктації, стенозу Ао (9,7%).

Серед пацієнтів із аритміями систолічна дисфункція ЛШ переважала в дітей із БЛНпГ (р < 0,05) та АВ-блокадами (р < 0,05). У пошуках пояснення підвищеної частоти розвитку діастолічної дисфункції міокарда у пацієнтів із блокадами лівої ніжки пучка Гіса, ми виявили залежність між ІММ і наявністю та ступенем БЛНпГ (р = 0,0113). Перевагу частоти систолічної дисфункції ПШ за різних варіантів порушення провідності виявлено в пацієнтів із БЛНпГ та АВ-блокадами (р < 0,05). Також виявлена залежність між ІММ і ступенем АВ-блокади (р = 0,05).

Встановлено кореляційні залежності між діастолічною дисфункцією ЛШ і гіпертрофією міокарда (r = +0,56), ДД ЛШ і наявністю порушень провідності (r = +0,34), тривалістю комплекса QRS (r = +0,34), інтервалу QT (r = +0,44), ЧСС (r = +0,52). Правошлуночкова диастолічна дисфункція корелювала з наявністю в дитини аритмії серцевої діяльності (r = +0,31), тривалістю інтервалу QT (r = +0,38), гіпертрофією задньої стінки ПШ (r = +0,36) і ЧСС (r = +0,41).

Отримані результати обґрунтовують доцільність проведення ХМ ЕКГ, дослідження систолічної та діастолічної функції шлуночків і своєчасної корекції їх порушень у прооперованих пацієнтів, особливо за наявності в них аритмій, з метою профілактики клінічної маніфестації та прогресування СН.

Структурний аналіз варіантів ремоделювання у хворих, які були прооперовані з приводу ПВС, доводить, що нормальна геометрія ЛШ зустрічається тільки в 44,1%. Ремоделювання з гіпертрофією ЛШ (ГЛШ) виявлено в 70,1% хворих із рестриктивним типом діастолічної дисфункції. У 29,9% визначається ремоделювання порожнини ЛШ без гіпертрофії міокарда. При цьому концентрична ГЛШ визначена в кожної п'ятої дитини, а ексцентричне ремоделювання - у 12,1% у цілому серед досліджених. Ексцентричний тип (ЕТ) гіпертрофії ЛШ із дилатацією розвинувся у 5,1% обстежених. Серед пацієнтів без ГЛШ превалювали діти з концентричним типом ремоделювання (20,0%); гіпертрофія МШП діагностована у 7,0%; гіпертрофія ЗС ЛШ - у 3,9%.

З усіх варіантів структурно-геометричної перебудови ЛШ найчастішим виявилося концентричне ремоделювання, яке, ймовірно, має адаптивний характер, бо зберігає гемодинамічно вигідну еліпсоїдну форму ЛШ. При тому спостерігається тенденція до зменшення розмірів порожнини шлуночка; тенденція до збільшення ЛП виявлена у 17,4% досліджених.

Прогностично несприятливий ексцентричний тип гіпертрофії ЛШ встановлено у 12,1% пацієнтів. Це переважно діти, які були прооперовані з приводу КоАо (ізольованої або у комбінації з ДМШП, ВАП, стенозом клапану аорти, субаортальним стенозом). У 50% досліджених із ЕТ ГЛШ мала місце рекоарктація аорти (середній градієнт тиску 34±6,1 мм рт.ст.)

При аналізі ФВ ЛШ як інтегрального показника систолічної функції встановлено її вірогідне зниження у пацієнтів із систолічною (p < 0,001) і систоло-діастолічною (p < 0,001) дисфункцією; також встановлено наявність зворотнього зв'язку між ФВ ЛШ і функціональним класом (r = -0,32); прямого зв'язку між КДО ЛШ і функціональним класом (r = +0,33). Діаметр ЛП і товщина стінок ЛШ у пацієнтів із діастолічною дисфункцією рестриктивного типу корелювали з наявністю діастолічної дисфункції та ФК.

Встановлено вірогідно більший вік під час проведення оперативної корекції у пацієнтів із систолічною міокардіальною дисфункцією (p < 0,05). Тривалість післяопераційного катамнезу була найдовшою у дітей із діастолічною дисфункцією ЛШ (p < 0,05) і систоло-діастолічним варіантом (p < 0,05). У тій же групі відзначено вірогідне підвищення плазмової концентрації проМНУП (p < 0,05), що підтверджувало важливість ретельного дослідження діастолічної функції міокарда у таких пацієнтів.

У дітей із мінімальними ознаками ХСН частота діастолічної дисфункції була значно меншою, діагностувався також тип уповільненої релаксації. Псевдо-нормальний тип ДД встановлено у невеликої кількості пацієнтів, переважно 4 ФК. У 90,6% прооперованих І ФК діастолічна функція ЛШ не була порушеною.

Таким чином, у віддаленому періоді після корекції вади нормальний тип діастолічного наповнення зберігається у пацієнтів І і ІІ ФК, які мають нормальну геометричну модель ЛШ. Тобто основні патофізіологічні механізми порушення діастолічної функції шлуночків включають уповільнення розслаблення міокарда, зростання ригідності стінок шлуночків, порушення еластичності міокарда.

Виявлені значущі кореляційні зв'язки між параметрами діастолічної функції та показниками проби з фізичним навантаженням (r =+ 0,40, p =0,04) підтверджують значний внесок стану діастолічної функції міокарда у зміни функціонального стану ССС у прооперованих пацієнтів і визначають нові напрямки їх терапії з метою профілактики подальшого розвитку ХСН.

У результаті проведеного аналізу морфофункціональних показників діяльності ПШ були встановлені вірогідні відмінності за показниками фракції викиду, абсолютною та відносною товщиною стінок ПШ, розміром ПП по мірі погіршення функціонального стану ССС. Проведені розрахунки підтверджують значущість порушення процесів активної релаксації шлуночків і їх внесок у формування ХСН у пацієнтів після операції на серці. Показники пасивного розслаблення ПШ також змінюються у залежності від функціонального класу.

Результати проведених досліджень підтверджують наявність взаємозв'язку між міокардіальною дисфункцією, функціональним класом та варіантом морфофункціональної перебудови шлуночків серця (ремоделювання). Наявність і тип ремоделювання міокарда визначає ступінь відхилення від норми показників кардіо- та гемодинаміки, клінічної симптоматики, функціонального класу, до якого належить хворий, його фізичної активності.

Обґрунтована та розроблена шкала оцінки функціонального стану серцево-судинної системи пацієнта, який був прооперований з приводу ПВС. Остання включає клінічні ознаки, дані ЕКГ, морфофункціональні характеристики серця та рівень кардіальних біомаркерів. На нашу думку, саме така оцінка є важливою для коректного формулювання висновків щодо перебігу захворювання у кожного прооперованого пацієнта та призначення реабілітації.

Результати проведеного дослідження дозволяють зформулювати концепцію доклінічної діагностики та прогресування серцевої недостатності у дітей із ПВС, суть якої полягає в тому, що маніфестації СН у таких хворих передує доклінічна міокардіальна дисфункція, яку можна виявити за допомогою доплерехо-кардіографії. Розвиток міокардіальної дисфункції відбувається у частини хворих у доопераційному періоді; після корекції вади її прояви можуть зменшуватись і навіть зникати, або, навпаки, формуватися та прогресувати. Порушення функції міокарда відбувається внаслідок дії багатьох факторів, у тому числі в результаті пошкодження міокарда, а саме - мембрани кардіоміоцитів, до чого призводить механічне розтягнення міокарда, гіпоксія, гіперпродукція проМНУП, розвиток оксидантного стресу в пацієнтів із «синіми» вадами. Міокард пацієнта з ПВС з моменту народження знаходиться під дією несприятливих факторів, частково пов'язаних із розвитком компенсаторної гіперфункції, гіпертрофії, інших компенсаторних реакцій. У патогенезі постішемічної контрактильної дисфункції відіграє важливу роль стан так званого «оглушеного» міокарда під час операції.

В умовах існування патологічної гемодинаміки, що обумовлена вадою, у міру активації нейрогуморальних механізмів компенсації поступово підвищується рівень проМНУП від помірного до значного (Ме = 1,32 (1,15-1,44) пмоль/мл). Це свідчить про формування доклінічної ХСН (2-й кластер) і супроводжує її розвиток у подальшому, коли плазмова концентрація проМНУП збільшується відповідно ступеню тяжкості СН (p < 0,05). Стосовно пацієнтів із ПВС, означені вище процеси притаманні хворим із наявністю помірного об'ємного перевантаження лівих камер або прооперованим дітям із проявами ремоделювання серця.

Підвищення тропоніну І у пацієнтів 3-го, 4-го кластерів свідчить про розвиток ушкодження міокарда у вигляді некрозу кардіоміоцитів. За нашими даними, останнє обумовлене формуванням ВГЛА у хворих із ПВС зі збагаченням МКК, або тривалою гіпоксією у дітей із природженими вадами зі збідненням МКК. При тому компенсаторні механізми не досягають максимальних рівнів з боку нейрогуморальної ланки: зміна показників проМНУП менш виражена. У прооперованих пацієнтів ремоделювання структур міокарда (гіпертрофія, дилатація, деформація порожнини) є фундаментальним компонентом розвитку СН, подальше прогресування якої не тільки збільшує ремоделювання, але й ініціює загибель кардіоміоцитів. Останнє пояснює підвищення рівню тропоніну І у 17% пацієнтів у віддаленому періоді після радикальної корекції вади серця.

При прогресуванні процесу на тлі значного перевантаження серця тиском або об'ємом показники проМНУП і тропоніну І набувають найвищих значень (4-й кластер) з високим рівнем кореляції між собою та з клінічними проявами тяжкої СН.

Після кардіохірургічної корекції вади у більшості пацієнтів спостерігається тенденція до нормалізації функції міокарда та плазмової концентрації біомаркерів, що свідчить про інформативність їх дослідження для визначення стану ССС у пацієнтів із ПВС. З іншого боку, динаміка показників біомаркерів є об'єктивним критерієм адекватності призначеної терапії у прооперованої дитини.

На основі аналізу варіантів ремоделювання серця у віддаленому катамнезі після хірургічної корекції ПВС, вивчення їх взаємозв'язку з формуванням систолічної та діастолічної міокардіальної дисфункції шлуночків визначено додаткові інформативні критерії оцінки функціонального стану серця, доведена необхідність проведення реабілітаційних заходів. Обґрунтована доцільність впровадження індивідуального диспансерного нагляду прооперованих дітей із ПВС та синдромно-патогенетичної їх реабілітації.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено нове рішення актуальної проблеми педіатрії - підвищення ефективності профілактики розвитку та прогресування серцевої недостатності у дітей із природженими вадами серця до операції та після кардіохірургічної корекції шляхом поглибленого вивчення функціонального стану серцево-судинної системи, діагностики доклінічної міокардіальної дисфункції, процесів ремоделювання серця та плазмової концентрації кардіальних біомаркерів; обґрунтовані та розроблені рекомендації щодо індивідуалізації диспансерного нагляду та реабілітації цих дітей.

2. Найчастішим ускладненням перебігу природжених вад серця є синдром серцевої недостатності, що був виявлений у 79,4% пацієнтів у доопераційному періоді (І ст. - 29,4%; ІІА ст. - 35,3%; ІІБ-ІІІ ст. - 14,7%). Після оперативної корекції частота СН знижується до 43,8% (р < 0,01), у тому числі І ст. - 21,9% (р < 0,05); ІІА ст. - 20,3% (р < 0,01); ІІБ-ІІІ ст. - 1,6% (р < 0,001). Доведено наявність прямого кореляційного зв'язку між супутньою патологією та ступенем СН (r = +0,36; p = 0,004), а саме: перинатальною ішемічно-гіпоксичною патологією ЦНС (87,5%, р < 0,01), множинними природженими вадами розвитку (37,5%, р < 0,001) та наявністю хромосомних аномалій (37,5%, р < 0,001).

Легенева гіпертензія виявлена у 44,1% дітей раннього віку з ПВС зі збагаченням малого кола кровообігу, в тому числі у 13,3% - висока гіпертензія легеневої артерії, у 30,8% - помірна. Підвищення середнього тиску в легеневій артерії корелювало зі зростанням ступеню СН (r = +0,59, p = 0,003).

3. У пацієнтів із ПВС до та після оперативної корекції вади виявлена діастолічна дисфункція лівого та правого шлуночків. У доопераційному періоді превалює І тип (уповільненого розслаблення) діастолічної дисфункції лівого шлуночка (25,6%). Після кардіохірургічної корекції частота діастолічної дисфункції лівого шлуночка І і ІІ типу вірогідно зменшується (р < 0,05), але зростає до 40,1% (р < 0,01) частота рестриктивних порушень діастоли (ІІІ тип).

Після оперативної корекції ПВС встановлено вірогідне зниження частоти діастолічної дисфункції правого шлуночка, переважно типу уповільненого розслаблення (18,8% проти 53,1%, р < 0,01).

4. Систолічна дисфункція лівого (43,4%) і правого (47,4%) шлуночків у віддаленому післяопераційному періоді перевищує частоту клінічно маніфестованої СН (18,3%, p = 0,004). Висока частота систолічної дисфункції ПШ виявляється у пацієнтів, які були прооперовані з приводу тетради Фалло (частіше у віці старше 1 року, мали транспульмональну і транстрикуспідальну регургітацію 1-2 ступеня, дилатацію порожнини ПШ (178±56% від норми) і гіпертрофію стінки ПШ більше 6 мм). Перевагу частоти систолічної дисфункції ПШ за різних варіантів порушення провідності виявлено в пацієнтів із БЛНпГ та АВ-блокадами (р < 0,05).

5. Плазмова концентрація мозкового натрійуретичного пропептиду в дітей із ПВС залежить від ступеню тяжкості СН: при СН 0 ст. - 0,54±0,02 пмоль/мл; при СН І ст. - 0,72±0,06 пмоль/мл (p < 0,05); СН ІІА ст. - 0,86±0,13 пмоль/мл (p < 0,05). За показниками мозкового натрійуретичного пропептиду отримано розподіл пацієнтів із природженими вадами серця на 4 класи (кластери) з медіанами 0,349; 0,559; 0,785 і 1,39 пмоль/мл відповідно. У хворих із концентрацією проМНУП, вищою за 0,975 пмоль/мл, вірогідно частіше діагностована легенева гіпертензія (p < 0,05).

Встановлена наявність кореляційних зв'язків проМНУП із більшістю морфофункціональних параметрів серця за даними УЗД: діастолічним об'ємом ЛШ (r = +0,73, p = 0,001), ПШ (r = +0,57, p=0,02), ударним індексом ЛШ (r = +0,64, p = 0,01), фракцією викиду лівого (r = -0,57, p = 0,02) і правого шлуночків (r = -0,67, p = 0,001), типом діастолічної дисфункції шлуночків (r = +0,57, p = 0,01), розміром дефекту міжшлуночкової перетинки (r = +0,69, p = 0,01), наявністю мітральної регургітації (r = +0,51, p = 0,04).

6. Виявлено підвищення плазмової концентрації тропоніну І у 22,4% пацієнтів із ПВС (Ме = 1,49 (1,0-2,2) нг/мл), нормальною - у 77,6% (Ме = 0,10 (0-0,18) нг/мл, p < 0,001). Підвищення рівню тропоніну І корелювало зі зростанням ступеню тяжкості серцевої недостатності (у пацієнтів із СН І ст. рівень тропоніну І складав Ме = 0 (0-0,2) нг/мл; у групі з СН ІІА ст. Ме = 1,0 (0,1-1,7) нг/мл; у групі з СН ІІБ ст. Ме = 1,7 (0,1-4,2) нг/мл, p = 0,03) і легеневої гіпертензії (r = +0,47, p = 0,02). Вищевикладене доводить доцільність вивчення плазмової концентрації тропоніну І в якості маркера пошкодження міокарда та формування серцевої недостатності й легеневої гіпертензії у пацієнтів із ПВС у до- та післяопераційному періодах.

Вторинна легенева гіпертензія відіграє важливу роль у розвитку серцевої недостатності у дітей із природженими вадами серця, на користь чого свідчить сильна кореляційна залежність між підвищеним рівнем тропоніну І і концентрацією мозкового натрійуретичного пропептиду (r = +0,71, p= 0,04) у пацієнтів із високою гіпертензією легеневої артерії.

7. Після кардіохірургічної корекції ПВС у обстежених встановлено наявність залишкових змін та ускладнень проведеного оперативного втручання у вигляді кардіалгій (22,3%), серцевих шумів (92,8%), порушень ритму серця (62,2%), ознак ремоделювання міокарда (55,9%) з порушенням діастолічної (67,4% лівого та 18,8% правого) та систолічної (43,4 та 47,4%) функції шлуночків, інфекційного ендокардиту (6,4%), решунтування дефектів (6,4%); підвищення рівню тропоніну І виявлено в 17,3%; у 73,7% прооперованих мало місце зниження рівню фізичної працездатності за даними ВЕМ у віддалені терміни спостереження.

8. Розподіл пацієнтів із природженими вадами серця на функціональні класи за станом серцево-судинної системи доцільно проводити з урахуванням провідних клінічних симптомів, морфофункціональних ознак, наявності діастолічної та систолічної дисфункції міокарда, плазмової концентрації кардіальних біомаркерів.

Використання шкали оцінки функціонального стану ССС пацієнта, який був прооперований з приводу ПВС, і відповідної експертної системи у віддаленому післяопераційному періоді є зручним і об'єктивним способом динамічного спостереження в умовах спеціалізованого відділення дитячої лікарні або дитячої поліклініки, що дозволяє індівідуалізувати реабілітацію і визначити її ефективність.

9. Синдромно-патогенетична реабілітація пацієнтів після кардіохірургічної корекції ПВС є необхідною складовою комплексного лікування та поліпшення індивідуального диспансерного нагляду.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою доклінічної діагностики серцевої недостатності у хворих із природженими вадами серця рекомендовано визначати систолічну та діастолічну дисфункцію лівого та правого шлуночків за допомогою методу доплерехокардіографії.