Реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з ілео- та колостомою

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України»

УДК 616.33-006+616.34-006.6

Реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з ілео- та колостомою

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Гюльмамедов Полад Фарманович

Донецьк 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, Міміношвілі Омарі Ісідорович, Державна установа «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України», заступник директора з лікувальної роботи; Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургії ім. В.М. Богославского;

доктор медичних наук, професор Прилуцький Олександр Сергійович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Захараш Михайло Петрович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 1;

доктор медичних наук, професор Тамм Тамара Іванівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії і проктології;

доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб № 2 ФІПО.

Захист відбудеться «16 » червня 2010 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Державній установі «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України» за адресою: 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розісланий «12 травня» 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.А. Штутін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку абдомінальної хірургії (колопроктології) актуальність проблеми широкого впровадження в клінічну практику реконструктивно-відновлювальних операцій (РВО) на товстій кишці (ТК) щорічно зростає, що обумовлено неухильним зросттанням показників захворюваності населення більшості цивілізованих країн світу на колоректальний рак, виразковий коліт (ВК), хворобу Крона (ХК), дивертикульоз товстої кишки та інші.

На жаль, значна частина хворих надходить із тяжкими ускладненнями основного захворювання (перфорація з розвитком перитоніту, декомпенсована товстокишкова непрохідність, некроз та ураження тонкої кишки та ін.), що сприяє збільшенню кількості розширених, комбінованих багатоетапних операцій, більшість яких супроводжується формуванням кишкової стоми [Абдужаббаров С.Б. и соавт., 2000; Адлер Г.С. и соавт., 2001; Александров В.Б. и соавт., 2007; Миминошвили О.И. и соавт., 2008]. Проблема РВО на товстій кишці, після хірургічних втручань із приводу різних її захворювань і травм, дотепер залишається актуальною через складність їх виконання, високих показників післяопераційних ускладнень і летальності [Бондарь Г. В. и соавт., 2000; Баширов С. Р. и соавт., 2006; Тамм Т.И. и совавт., 2008; Бондарь В. Г. и соавт., 2009].

Все більше уваги приділяється як вітчизняними, так і закордонними авторами питанню хірургічної тактики при виконанні РВО з приводу неспецифічних запальних захворювань кишечнику (ВК, ХК) [Воробьев Г.И. и соавт., 2007; Захараш М.П. и соавт., 2007; Милиця Н.Н. и соавт., 2009].

Прагнення хірургів до забезпечення найбільш повноцінної реабілітації оперованих хворих спонукає до всебічного вивчення реконструктивно-відновлювальної хірургії ТК, оскільки багато питань щодо виконання РВО хворим з ілео- і колостомами залишаються дискусійними й невирішеними. Дотепер відсутні чіткі критерії вибору оптимальних термінів виконання РВО, потребують вдосконалення методики їх виконання. При цьому актуальною залишається проблема покращення безпосередніх, віддалених і функціональних результатів хірургічних втручань, а також якості життя оперованих хворих.

Відновлювальні операції у хворих з ілео- та колостомою, оперованих із приводу ВК і БК, - особливий розділ хірургії ТК, тому що виконання РВО при цих захворюваннях відрізняється термінами їх виконання, обсягом хірургічного втручання, особливостями післяопераційної терапії через схильність до виникнення рецидивів і загострень основного захворювання. Консервативна терапія, як частина підготовки стомованих хворих ВК та ХК до виконання РВО, має свої особливості. У зв'язку з цим, не припиняється пошук нових шляхів реабілітації цієї тяжкої категорії хворих, розробляються нові реконструктивні й відновлювальні втручання, спрямовані на відновлення кишкової безперервності (КБ), покращення якості життя оперованих хворих. Якщо стандартні схеми медикаментозної терапії ВК і ХК розроблені досить чітко та широко використовуються у клінічній практиці, то питання консервативної терапії у стомованих хворих у різний термін до та після виконання РВО потребують детального вивчення й обґрунтування. Приведені аргументи визначають актуальність проблеми РВО і стомованих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до основного плану НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету «Хірургічна реабілітація хворих із захворюваннями та пошкодженнями передньої черевної стінки, стравоходу й товстої кишки, а також з хірургічними ускладненнями захворювань ендокринної системи» (№ держреєстрації 0108U004305, шифр роботи УН 08.04.09).

Мета дослідження - покращення безпосередніх, віддалених та функціональних результатів реконструктивно-відновлювальних операцій, якості життя, медико-соціальної реабілітації хворих з ілео- і колостомами за рахунок диференційованого підходу до вибору оптимальних термінів, видів, обсягів виконання реконструктивно-відновлювальних операцій, розробки нових і удосконалення існуючих способів хірургічних втручань, комплексної профілактики післяопераційних ускладнень.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання: колостома операція реабілітація диференційований

1. Оцінити існуючи способи відновлення кишкової безперервності у хворих з ілео- та колостомою, безпосередні і віддалені їх результати, встановити основні причини розвитку ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень залежно від термінів виконання РВО, характеру основного захворювання, способу і обсягу хірургічних втручань, способу формування анастомозу та інших чинників.

2. На підставі результатів імунологічного дослідження вивчити імунологічний статус у хворих на ВК і ХК, встановити основні імунологічні критерії визначення активності запального процесу, їх значимість для прогнозування рецидиву захворювання до прийняття рішення щодо можливого виконання РВО.

3. Визначити оптимальні терміни виконання відновлювальних операцій у хворих, оперованих із приводу раку, травм, ятрогенних пошкоджень, дивертикульозу товстої кишки, ВК, ХК, ґрунтуючись на результатах морфометричних досліджень сегментів кишки, що залишилися.

4. Розробити нові і удосконалити традиційні види РВО у хворих на ВК і ХК для покращення безпосередніх, віддалених і функціональних результатів лікування, якості життя оперованих хворих.

5. Визначити причини незадовільних результатів лікування ВК та ХК, оцінити ефективність консервативної терапії у стомованих хворих на виразковий коліт. На підставі одержаних даних розробити лікувальну програму для визначення обсягу й тривалості консервативної терапії до та після виконання РВО залежно від характеру оперативного втручання, виконаного раніше, особливостей клінічного перебігу захворювання й наявності ускладнень.

6. Обгрунтувати необхідність диференційованого підходу до вибору виду тазових тонкокишкових резервуарів залежно від характеру основного захворювання, місцевих анатомічних умов, вивчити їх найближчі та віддалені, функціональні результати у хворих на ВК і дифузний сімейний поліпоз, а також оцінити якість життя стомованих хворих, яким були сформовані тазові тонкокишкові резервуарні анастомози.

7. Розробити і впровадити нові методи РВО у хворих з двоствольною і петлевою ілео- та колостомою з використанням ендовідеохірургічного комплексу, а також лінійних і циркулярних зшиваючих апаратів (степлерів), провести порівняльну оцінку результатів їх використання.

8. Розробити і впровадити нові способи РВО у хворих, які перенесли операцію Гартмана та типу Гартмана, що дозволить знизити кількість інтра- та післяопераційних ускладнень, скоротити терміни їх медичної і соціальної реабілітації.

9. Провести порівняльну оцінку ефективності розроблених і традиційних видів РВО у хворих на ВК і ХК, безпосередніх, віддалених і функціональних результатів лікування, якості життя оперованих хворих.

Об'єкт дослідження - реконструктивно-відновлювальні операції у стомованних хворих, оперованих з приводу виразкового коліту й хвороби Крона, ятрогенних пошкоджень товстої кишки, сімейного дифузійного поліпозу і дивертикульозу, раку товстої кишки.

Предмет дослідження: безпосередні, віддалені і функціональні результати, лікування хворих з ілео- і колостомами у залежності від характеру основного захворювання, способів відновлення кишкової безперервності, виду виконаних хірургічних операцій, використовуваних технічних прийомів і апаратури, особливостей післяопераційної реабілітації хворих, тощо.

Методи дослідження: загальноклінічні - опитування, фізикальне обстеження; лабораторні - загальний аналіз крові та сечі; біохімічні - білірубін, остаточний азот, сечовина, електроліти, загальний білок та його фракції, коагулограма; імунологічні - Т- і В-лімфоцити, імуноглобуліни, цитокіновий профіль; рентгенологічні - вивчення пасажу барія, ректографія, колографія, КТ; інструментальні - фіброгастродуаденоскопія, колоноскопія; ультразвукові.

Наукова новизна одержаних результатів. Створено новий напрямок у лікуванні хворих з ілео- та колостомою. На підставі вивчення морфологічного стану відключених відділів ободової кишки шляхом проведення морфометричних досліджень у хворих зі стомами, оперованих із приводу раку, травм і дивертикульозу товстої кишки, обґрунтовано оптимальні диференційовані терміни виконання РВО. Вперше в умовах клініки на підставі взаємозв'язку загальних клінічних, біохімічних, імунологічних показників крові доведена можливість прогнозування загострення або ремісії у хворих ХК і ВК. Уперше на підставі отриманих даних визначені нові імунологічні критерії прогнозування загострень ХК у післяопераційному періоді, що дозволяє прогнозувати загострення (рецидив) основного процесу або ремісії і залежно від результатів дослідження прийняти рішення щодо можливості виконання РВО або навпаки, відмовитися від її виконання. Розроблені й впроваджені оригінальні способи відновлення КБ у хворих з ілео- та колостомами. Вперше науково обґрунтована необхідність диференційованого підходу до вибору хірургічної тактики у хворих на ВК і ХК залежно від локалізації процесу, ступеня вираженості запальних змін в ураженій кишці, клінічного перебігу процесу, імунологічного статусу пацієнтів. Уперше розроблені, клініко-морфологічно обґрунтовані й впроваджені у клінічну практику нові методи РВО у хворих на ХК, ВК, дивертикульоз, рак, з травмами товстої кишки. Розроблено алгоритм диференційованого підходу до вибору оптимальної хірургічної тактики при ХК у залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання, його ускладнень, що дозволило поліпшити функціональні результати хірургічного лікування та якість життя пацієнтів. Розроблена нова тактика й підхід до відновлення КБ у хворих з короткою куксою прямої кишки залежно від варіантів її розташування і топографоанатомічних взаємин із суміжними органами.Уперше розроблено комплекс консервативної терапії у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання ТК з ілео- та колостомою залежно від типу виконаної на першому етапі операції, локалізації ураження й характеру перебігу захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати морфометричних досліджень стінки відключеної ділянки товстої кишки дозволили оптимізувати терміни виконання РВО.

Широке впровадження в клінічну практику розроблених методів відновлення КБ у хворих із двоствольною й петлевою ілео- та колостомою з використанням лапароскопічної техніки та лінійних степлерів дозволило істотно поліпшити безпосередні, віддалені і функціональні результати РВО. Розроблена нова концепція тактичного підходу до виконання РВО у хворих з короткою куксою прямої кишки з використанням одноразових і багаторазових апаратів (степлерів) дозволила збільшити питому вагу хворих, яким можуть бути виконані РВО, поліпшити їх результати.

Запропоновано новий комплекс лікувальних заходів, спрямований на мінімізацію травматичності відновлювальних втручань за рахунок застосування розроблених і впроваджених оригінальних мініінвазивних методів хірургічного лікування з використанням ендовідеохірургічного комплексу, а також лінійних і циркулярних апаратів (степлерів), що зшивають, що дозволило поліпшити як безпосередні, так і віддалені, а також функціональні результати лікування й скоротити терміни медико-соціальної реабілітації стомованих хворих.

Визначення імунологічних критеріїв у хворих на ВК і ХК дозволяє прогнозувати загострення вказаних захворювань. Доведена в ході виконання дисертаційної роботи відповідність клінічних, імунологічних, морфологічних та ендоскопічних критеріїв у хворих на ХК і ВК дозволила сприяла покращенню діагностики вказаних захворювань, визначенню стадійності їх клінічного перебігу. Застосування розроблених методик формування тонко-прямокишкових резервуарів дозволило поліпшити функціональні результати РВО у хворих на ВК, ХК ТК, дифузійний і сімейний поліпоз.

Розроблені нові методи діагностики й лікування впроваджені у практичну діяльність хірургічних відділень ДУ «ІНВХ ім. В. К. Гусака АМН України», хірургічних відділень ЦМКЛ № 16 м. Донецька, ДУ «Інститут загальної і невідкладної хірургії АМН України», міської багатопрофільної лікарні № 3 м. Луганська, лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці, кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, хірургічного відділення Вінницької міської клінічної лікарні № 1, а також у навчальний процес кафедри загальної хірургії Вінницького національного медичного університету МОЗ України, кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького МОЗ України, кафедри загальної хірургії Полтавської медичної стоматологічної академії, кафедри хірургії та урології Буковинського медичного університету, кафедри шпитальної хірургії та ендоскопії, кафедри хірургії Луганського медичного університета (отримані відповідні акти впровадження).

Одержані результати впровадження свідчать про ефективність розроблених методів діагностики й лікування. Використання у практичній охороні здоров'я розроблених методик діагностики, оперативного й консервативного лікування, нових методик відновлення КБ у хворих, які перенесли операцію Гартмана і типу Гартмана, а також з петлевою і двоствольною ілео- та колостомою, дозволило покращити безпосередні, віддалені й функціональні результати РВО і якість життя оперованих хворих, скоротити терміни їх медичної і соціальної реабілітації.

Особистий внесок здобувача. Ідея дослідження запропонована науковими консультантами проф. Міміношвілі О.І. і проф. Прилуцьким О.С. Разом з науковими консультантами розроблено концепцію роботи й дизайн дослідження. Здобувачем самостійно проведено аналіз клінічного матеріалу за темою дослідження, огляд літератури й патентний пошук за даною проблемою, мета-аналіз одержаних даних, вивчені показники імунологічних, біохімічних, морфологічних досліджень, встановлено їх взаємозв'язок, виконано статистичну обробку одержаних результатів дослідження. Здобувач самостійно виконав до 75% операційних втручань, в інших - приймав участь у ролі асистента, контролював та проводив післяопераційне лікування хворих. Автором також проведена клініко-морфологічна інтерпретація одержаних даних на етапах лікування хворих, розроблені оптимальні методики хірургічного лікування стомованих пацієнтів. В роботах, що виконані у співавторстві, реалізовано ідеї дисертанта; ним не були використані ідеї та результати співавторів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були повідомлені й обговорені на ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної хірургії» (Москва, 2000), ХХ з'їзді онкологів України (Ялта, 2001), Республіканській науково-практичній конференції «Гнійно-септичні ускладнення в хірургії» (Яремча, 2002), І настановного з'їзду колопроктологів України з міжнародною участю (Київ, 2003), Республіканській науково-практичній конференції «Проблеми сучасної хірургії» (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання малоінвазивної хірургії» (Тернопіль, 2005), ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), Міжнародному конгресі гастроентерологів (Баку, 2007), Всеукраїнській науково-практичний та навчальній конференції «Фундаментальні науки-хірургії» (ІІІ Скліфософські питання) (Полтава, 2007), науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк - Маріуполь, 2007), Республіканській науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії» (Святогірськ, 2009), а також на засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2004, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 40 друкованих праць, у т.ч. 1 монографія, 26 статей - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 патентів України на винаходи, 3 тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 340 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", 7 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, та практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 65 таблицями, 4 графіками, 10 фотографіями, 11 диаграмами. Список використаної літератури містить 400 джерел, з яких 164 - кирилицею і 236 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів виконання РВО у 897 хворих з різними видами ілео- і колостом, сформованих у хворих, оперованих із приводу колоректального раку, дивертикульозу, травм ТК, ВК і ХК у проктологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), яке є клінічною базою кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України у період від 1988 року по 2008 рік.

Для вирішення завдань дослідження в межах виконання дисертаційної роботи був вибраний наступний методологічний підхід. На першому етапі дослідження ретроспективно проаналізовані результати хірургічного лікування 442 пацієнтів з ілео- та колостомою у період від 1988 року по 1998 рік, які склали контрольну групу. У досліджувану групу було включено 455 пацієнтів, хірургічне лікування яким проводилося у період від 1999 року по 2008 рік, відповідно до розроблених у клініці алгоритмів.

Розподіл хворих за характером патології в основній і контрольній групах наведено у табл. 1.

Статистично значимої відмінності між хворими основної і контрольної груп не виявлено (p=0,86 за критерієм ²). Чоловіків було 539 (60 %), жінок - 358 (39,9 %). Середній вік хворих склав 42,4± 1,8 років.

Лабораторні методи обстеження містили загальноклінічні й біохімічні аналізи крові та сечі, коагулограму, а також деякі показники імунологічного статусу. Також проводилося цитологічне й гістоморфологічне дослідження як біопсійного матеріалу, так і видалених або резектованих препаратів під час операцій.

Таблиця 1

Розподіл хворих за основним захворюванням

Хворим виконувалася ректороманоскопія (РРС) для оцінки стану й стінки прямої кишки, фіброколоноскопія (ФКС) апаратами фірми "Olympus" для огляду відділів товстої кишки, іригографія й пасаж барію по шлунково-кишковому тракту (ШКТ). У випадках з неясним діагнозом використовувалася комп'ютерна томографія (КТ) на томографі фірми "Sіеmens" з пероральним контрастуванням водорозчинними контрастами, зокрема, «Тріомбрастом». Патогістологічні дослідження операційного й біопсійного матеріалу виконувалися на базі кафедри патологічної анатомії ДонНМУ ім. М. Горького МОЗ України (зав. кафедри - д.мед.н. проф. Василенко І.В.) і патологоанатомічного відділення ДОКТМО.

Імунологічні дослідження виконувалися на кафедрі клінічної імунології і алергології ДонНМУ ім. М. Горького МОЗ України (зав. кафедри - д.мед.н., проф. Прилуцький О.С.) і містили: визначення фагоцитарної активності нейтрофілів венозної крові (ФАЛ з NST), рівня детекції мононуклеарами венозної крові молекул DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95. У сироватці крові визначали: загальну активність комплементу й СЗа компонента; концентрацію імуноглобулінів (Іg) класів А, М, G методом радіальної імунодифузії у гелі, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом осідання поліетіленгліколем (мол. м. 6000). Визначали спонтанну міграцію лейкоцитів (СМЛ), хемілюмінесценцію лейкоцитів (ХЛЛ). Установлювали вміст антиоксидантів і антиоксидантну активність плазми крові шляхом вивчення хемілюмінесценції сироватки крові.

Вміст TNFб і ІL-8 визначали в сироватці крові імуноферментним методом на імуноферментному аналізаторі фірми «SANOFІ» з використанням набору комерційних реагентів ТОВ "Цитокін" (Санкт-Петербург, Росія) у центрі лабораторної діагностики на базі ЦНДЛ ДонНМУ ім. М. Горького МОЗ України.

Усім хворим з кишковими стомами проводилося інструментальне рентгенологічне обстеження - іригографія товстої кишки, що залишилася, й відключеної товстої кишки для визначення її прохідності, наявності патологічного з'єднання з іншими органами (сечовий міхур, матка, піхва, шлунок, тонка кишка). Ендоскопічне обстеження відключених відділів тонкої і товстої кишок з біопсією для подальшого морфологічного вивчення. Дане дослідження проводилося у термін від 1 до 12 місяців після першої радикальної операції.

Для статистичного аналізу використано програмні статистичні пакети "Statіstіca 5.5" (StatSoft Іnc., 1999), "Medstat".

Подання результатів дослідження в роботі приводилося у вигляді оцінки середнього значення () і похибки середнього (m) для кількісних ознак, частоти поширеності ознаки (%) і стандартної похибки (m%) для якісних ознак. Для оцінки показників, що характеризують ефективність запропонованих методик, використано методи інтервальної оцінки, задля чого приводилася оцінка 95% довірчого інтервалу (95% ДІ).

Для порівняння середніх показників різних вибірок застосовані статистичні критерії перевірки гіпотез: критерій Ст'юдента (у випадку нормального закону розподілу), W-критерій Вілкоксона (у випадку відмінності закону розподілу від нормального), метод кутового перетворення Фішера (порівняння частоти поширеності якісних ознак). Відмінність вважали статистично значимою при рівні значимості р<0,05.

Для оцінки ефективності запропонованих методик у порівнянні з групою контролю використано методи розрахунку зниження ризику. Для кількісної оцінки клінічного ефекту розраховано відношення ризиків (ВР) для групи контролю й групи дослідження і його 95% ДІ або зниження абсолютного ризику (ЗАР) і відповідний 95% ДІ.

Результати дослідження та їх обговорення

Для розробки морфологічних критеріїв визначення оптимальних термінів виконання реконструктивно-відновлювальних операцій було проведено порівняльний квантитативний аналіз морфометричних параметрів стінки відключеного відділу товстої кишки в терміни від 1,5 до 12 місяців у трьох групах пацієнтів з різними захворюваннями - при раку, травмі, дивертикульозі товстої кишки.

Найбільш об'єктивними й демонстративними показниками морфологічного стану товстої кишки є питомий об'єм кишкових крипт, строми та судин, а також щільність розподілу клітинних запальних інфільтратів. На підставі проведених досліджень визначено, що параметри питомого об'єму кишкових крипт, а також кількість і функціональний стан бокалоподібних клітин у слизовій оболонці відключеного відділу товстої кишки, багато в чому залежать не тільки від термінів спостереження, але й від виду досліджуваної патології (рис. 1.).

Через 1,5 місяця після операції у всіх трьох досліджуваних групах пацієнтів відзначено тенденцію до збільшення показників питомого об'єму кишкових крипт, однак рівень і темпи росту цих показників були різні. Так, у пацієнтів з травмою кишки максимальний показник питомого об'єму кишкових крипт настав через 3 місяці спостереження й практично зберігався до 4,5 місяців, у той час, як аналогічний показник у хворих на рак товстої кишки перебуває в межах максимальних значень і не має статистично значимих відмінностей (р>0,05) у період від 4,5 до 7 місяців. Позитивна динаміка показника питомого об'єму кишкових крипт у хворих на дивертикульоз відзначена у період від 3-х до 4-х місяців.

Паралельно зі зміною питомого об'єму кишкових крипт спостерігається зміна питомого об'єму строми слизової оболонки товстої кишки. Динаміка показників питомого об'єму строми в слизовій оболонці відключеного відділу товстої кишки у хворих на рак, дивертикульоз і при травмі товстої кишки наведені на рис. 2.

Найбільш високі значення показника питомого об'єму строми слизової оболонки у термін 1,5 місяця спостережень відзначені у хворих на рак товстої кишки (0,45070,0258), найнижчі - у хворих на дивертикульоз товстої кишки (0,18460,0270). Аналогічні показники в групі хворих і з травмою кишечнику (0,26070,0273) мали проміжне значення. Важливою відмінною якісною характеристикою строми товстої кишки в цей період спостереження є те, що у двох досліджуваних групах - у осіб із травмою кишечнику та у хворих на колоректальний рак кишечнику - на великому протязі в слизовій оболонці колагенові волокна представлені тонкими, звитими, фуксинофільними, ШІК-позитивними фібрилами з яскравою подвійною променезаломлюваністю. Ці кількісні поляризаційно-оптичні показники фібрил, такі як вихідна оптична сила подвійної променезаломлюваності (Г₀), фенольний індекс (Г_Ф), індекс вмісту нейтральних мукополісахаридів (Г_НМПС) і глікозаміногліканів (Г_ГАГ) були практично однорідними й відповідали нормальним колагеновим волокнам.

У групі хворих на дивертикульоз товстої кишки зустрічаються ділянки дисплазованої сполучної тканини, значення й варіабельність кількісних поляризаційно-оптичних показників яких були неоднорідні, що свідчить на користь неоднорідності рівня стереохімічної організації волокнистого компонента строми, а також про наявність у його складі переважно нативних фібрил і, меншою мірою, фібрил, стабілізованих полісахаридними комплексами. Поряд із колагеновими фібрилами, у цих групах хворих виявляються дрібні ділянки дисплазованих м'язових волокон. Такі відмінності у складі колагенових волокон строми необхідно враховувати при аналізі динаміки змін стромального компонента у різний термін спостереження, а також при визначенні оптимального терміну для виконання реконструктивних операцій на товстій кишці.

Необхідно звернути увагу на те, що високі значення показника питомого об'єму строми слизової оболонки товстої кишки у термін 1,5 місяця мали місце у всіх спостереженнях незалежно від виду досліджуваної патології. У ранній термін спостереження таке збільшення питомого об'єму строми слизової оболонки, у порівнянні з нормальними показниками, обумовлене набряком і дисциркуляторними судинними порушеннями, переважно запального походження. Протягом декількох місяців показники питомого об'єму строми мали не виражену тенденцію до зниження, принаймні, їх інтегральні показники у період від 3-х до 6-ти місяців у всіх досліджуваних групах не мали статистично значимих відмінностей (р>0,05). Починаючи з 7,5 місяців й особливо у період від 9 до 12 місяців спостереження, у всіх випадках відзначено значне збільшення питомого об'єму строми за рахунок наростання фіброзу й гіалінозу пучків колагенових волокон, що є найменш сприятливим прогностичним чинником для виконання РВО.

Динаміка показників питомого об'єму судинного мікрогемоциркуля-торного русла в слизовій оболонці відключеного відділу товстої кишки у хворих на рак, дивертикульоз та з травмою товстої кишки наведена на рис. 3.

Починаючи з 6-7,5 місяців, у стінці судин розвивається гіаліноз, спостерігається значне зменшення просвіту судин у всіх досліджуваних групах (питомий об'єм судин перебуває в інтервалі 0,0722±0,0161 - 0,0472±0,0117). Зниження питомого об'єму судин супроводжується у всіх групах спостереження зменшенням індексу васкуляризації стінки відключеного відділу кишки (0,1410±0,0108 - 0,0959±0,0076), розвитком хронічної ішемії. У стінці кишки (як у слизовій, так і в м'язовому шарі), поряд із дисфункціональною атрофією, розвивається атрофія, що обумовлена тривалою судинною гіпоксією.

Пошкодження судинного русла стінки відключеного відділу кишки у часовому аспекті різні: у ранньому та пізньому післяопераційному періоді воно багато в чому обумовлено основним захворюванням, характером і ступенем виразності клітинної запальної інфільтрації (рис. 4.).

Таким чином, використання морфометричних показників стану стінки кишечнику, як критеріїв прогнозу й вибору оптимальних термінів виконання реконструктивних операцій, повинне бути комплексним, з урахуванням не тільки інтегральної оцінки показників питомих об'ємів кишкових крипт, строми й судинного русла, щільності розподілу, але й виду досліджуваної патології.

Проведений порівняльний квантитативний аналіз морфометричних параметрів стінки відключеного відділу товстої кишки у термін від 1,5 до 12 місяців у трьох групах пацієнтів з різною патологією - при раку, травмі і дивертикульозі товстої кишки, свідчить, що найбільш об'єктивними й демонстративними показниками є питомий об'єм кишкових крипт, строми й судин, а також щільність розподілу клітинних запальних інфільтратів.

Проаналізувавши одержані дані морфометричного дослідження у хворих, оперованих на першому етапі з приводу раку ТК, нами було зроблено висновки про те, що період між 4,5 і 7,5 місяцями від моменту накладення колостоми є найоптимальнішими терміном виконання РВО у цієї категорії пацієнтів. У цей період має місце позитивна динаміка збільшення питомого об'єму крипт і, відповідно, зменшення питомого об'єму строми кишки, відновлення адекватного співвідношення цих питомих об'ємів. У більш пізній термін, починаючи з 9-ти місяців спостереження, виявляється зворотна тенденція в структурній перебудові стінки товстої кишки.

Проведений аналіз кількісних показників слизової оболонки відключеного відділу товстої кишки у різний термін від моменту накладення колостоми у хворих, оперованих із приводу травми товстої кишки, свідчить, що найбільш доцільними термінами виконання РВО у цих пацієнтів є період від 2,5 до 3 місяців. У цей термін основні морфофункціональні показники стінки товстої кишки є оптимальними. У більш пізній термін, починаючи з 7 місяців спостереження, відзначена тенденція до розвитку атрофічних процесів слизової, які найбільш виражені у період від 9 до 12 місяців спостереження. Отримані результати дали нам підстави стверджувати про негативний прогноз для виконання відновлювальної або реконструктивної операції в ці терміни, оскільки відключений відділ ТК перебуває в несприятливому морфофункціональному стані.

У хворих, оперованих із приводу ускладненого дивертикульозу, на першому етапі найоптимальнішими термінами виконання РВО (згідно з даними морфофункціонального дослідження) є термін від 3 до 4,5 місяців, що обумовлено тим, що саме в цей період структурні характеристики функціонального стану стінки відключеного відділу товстої кишки не мають достовірних відмінностей від аналогічних показників функціонуючого відділу товстої кишки. Вивчені у період від 6 до 12 місяців від моменту накладення колостоми вивчено кількісні морфологічні показники відображають прогресуючий характер атрофії, як слизової, так і м'язового шару, що є несприятливим прогнозом при відновленні кишкової безперервності.

При відновленні КБ РВО виконані 83 хворим контрольної групи і 82 основної, яким була виконана операція Гартмана. У пацієнтів контрольної групи, яким на першому етапі була виконана операція Гартмана, використовувалися переважно традиційні методики операцій, а основної групи - переважно розроблені й запатентовані у клініці, у тому числі з використанням одноразових і багаторазових стиплерів, що зшивають (деклараційні патенти України та патенти України на корисну модель №№ 32317, 38446, 51068, 44767, 44769).

За характером патології хворі, які перенесли операцію Гартмана на першому етапі, були розподілені наступним чином (табл. 2).

Таблиця 2

Характер патології у хворих, які перенесли операцію Гартмана на першому етапі

У хворих, які перенесли радикальне оперативне втручання із приводу раку прямої кишки, РВО виконувалися переважно через 6 місяців з використанням методу низведення мобілізованого сегмента ободової кишки через куксу прямої кишки в анальний канал. При наявності довгої відключеної ділянки прямої кишки формували колоректальний анастомоз "кінець у кінець" або "кінець у бік" ручним методом або з використанням апарату СПТУ.

Пацієнтам основної групи переважно були виконані РВО з використанням степлерів, як одноразового, так і багаторазового використання.

Розподіл хворих контрольної і основної груп у залежності від типу сформованого колоректального анастомозу наведений у табл. 3 і 4.

Таблиця 3

Вид колоректального анастомозу в основній групі у залежності від виду РВО (n = 82)

Частота інтраопераційних ускладнень в основній групі була нижче (p=0,006) у 1,5 (95% ДІ, 1,1-2, 0) разів, ніж у групі контролю (41,2% 95% ДІ, 31,6%-51,3% і 62,1% 95% ДІ, 52,0-71,7%), що було досягнуто за рахунок використання запропонованих методик відновлення БК.

Найбільш низькою частота післяопераційних ускладнень була при відновленні БК шляхом формування колоректальних анастомозів за допомогою одноразових циркулярних степлерів, найбільш високою - у хворих, при відновлені БК шляхом низведення товстої кишки поза анальний канал за методом Дюамеля і, особливо у тих випадках, коли кукса практично була відсутня чи була воронкоподібною до 3 см довжиною.

Таблиця 4

Вид колоректального анастомозу в контрольній групі у залежності від виду РВО

Слід відзначити, що чим коротшою є кукса, тим вище ризик пошкодження суміжних органів при їїмобілізації кукси. При інтраопераційній ревізії оцінювався ступінь виразності рубцевого процесу в області кукси прямої кишки. Аналіз результатів операцій показав, що ступінь виразності рубцевого процесу має певне значення. Так, серед 66 пацієнтів (68,0±4,7%) основної групи з вираженим рубцевим процесом в ділянці кукси прямої кишки ускладнення в зоні колоректального анастомозу відзначені у 8 (7,8 ±2,2%), у той час як з 31 пацієнта (32,0±4,7%) з помірно вираженим рубцевим процесом - лише у 3 (3,0±6,7%).

Відмінності частоти ранніх післяопераційних ускладнень після РВО у хворих, що перенесли операцію Гартмана, в основній групі та групі контролю статистично значиме (p=0,04), САР=15,1% (95% ДІ, 2,3%-30%). Високий відсоток післяопераційних ускладнень пояснюється тяжкістю контингенту хворих, наявністю супутньої соматичної патології й інтраопераційними ускладненнями, що виникли під час виконання першої операції.

У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні ускладнення, у тому числі неспроможність швів колоректального анастомозу з розвитком перитоніту - 4 (4,8±2,4%) хворих в контрольній і 2 (2,4±1,7%) - в основній групі. Некроз низведенної поза анальний канал кишки відзначено у 3 (3,6±2,0%) хворих контрольної групи та у 1 (1,2±1,2%) - основної групи. Абсцес черевної порожнини виявлено у 2 (2,4±1,7%) хворих контрольної групи та у 1 (1,2±1,2%) - основної групи. Абсцес черевної порожнини, що розкрився у черевну порожнину з розвитком перитоніту, було діагностовано у 1 (1,2±1,1%) хворого контрольної групи. Ранню спайкову гостру кишкову непрохідність відзначено у 2 (2,4±1,7%) хворих контрольної та в 1 (1,2±1,2%) - основної групи. Кровотеча з низведенної поза анальний канал ободової кишки була констатована у 2 (2,4±1,7%) хворих контрольної та у 1 (1,2±1,2%) - основної групи. Більш низькі показники частоти гнійно-септичних ускладнень у хворих основної групи, у порівнянні з контрольною, обумовлені використанням розроблених нових видів і методик виконання РВО, а також комплексу профілактичних заходів, які передбачали застосування імунотропнної терапії, антибіотикопрофілактики, з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження посіву зі стоми й зі кукси прямої кишки напередодні операції.

Скорочувальна функція сфінктера й резервуарна функція низведенної ободової кишки в контрольній групі повністю відновилися лише через 5-7 місяців після операції; 2 хворим після РВО виникла необхідність проведеняпотребували хірургічної корекції анальної недостатності, що включає сфінктеролеваропластику. Жоден хворий основної групи не потребував такої корекції, а середні терміни відновлення функції замикального апарату склали 3-4 місяці, що на 2-3 місяці менше.

Таким чином, розроблена у клініці методика формування колоректальних анастомозів дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень, поліпшити функціональні результати лікування, скоротити терміни медичної і соціальної реабілітації хворих з колостомою. Розроблені й запатентовані у клініці методики РВО у хворих з короткою куксою, у тому числі із застосуванням одноразових циркулярних степлерів «Етікон», а також багаторазового циркулярного степлера СПТУ, дозволили полегшити завдання хірургові щодо відновлення КБ, особливо у випадках, коли кукса рубцево змінена й зрощена із суміжними органами, а також знизити кількість післяопераційних ускладнень. Завдяки цьому вдалося попередити частоту ятрогенного пошкодження сечового міхура й вен пресакрального сплетення, знизити кількість інтраопераційних ускладнень в основній (6 хворих, що склало 7,3±2,9%), проти 10 хворих (12,0±3,6%) - у контрольній групі. Таким чином, ризик розвитку ускладнення при використанні розробленої хірургічної тактики знизився (p=0,03) у 1,9 (95% ДІ, 1,1-3,3) разів. У пізньому післяопераційному періоді найпоширенішим ускладненням був стеноз колоректоанастомозу після операції Дюамеля, що розвився у 3 хворих (3,6±2,0%) контрольної групи та у 2 (2,4±1,7%) - основної. Зниження цього показнику вдалося досягти за рахунок застосування нових методик формування ендоректальних анастомозів. Явища анальної недостатності в основній групі були менше (p<0,05), а терміни відновлення функції сфінктера були на 2-3 місяці коротше (p<0,001).

У структурі причин летальності найчастіше відзначено гнійно-септичні ускладнення: неспроможність швів анастомозу, яка призвела до перитоніту, - у 1 (1,2±1,2%) хворого основної та у 2 (2,4±1,7%) - контрольної груп. Перитоніт, внаслідок абсцесу, що розкрився у вільну черевну порожнину, розвинувся в 1 (1,2±1,2%) хворого контрольної групи, а також гостра серцево-судинна недостатність, набряк легенів розвився у 2 хворих (2,4±1,7%) цієї групи. Кровотеча з гострих виразок шлунку й тонкої кишки виникла у 1 (1,2±1,2%) хворого кожної групі, ТЕЛА - в 1 хворого контрольної групи, кровотеча з вен крижового сплетення - в 1 (1,2±1,2%) пацієнта контрольної групи. Летальність у контрольній групі склала 9,6% (95% ДІ, 4,4%-16,2%), в основній групі - 2,4% (95% ДІ, 1,1%-9,0%). Кількість інтраопераційних ускладнень в основній групі хворих, де проводилося відновлення КБ відповідно до запропонованих і запатентованих способів, була у 1,5 (95% ДІ 1,1-2,0) разів менше (p=0,006), ніж у групі хворих, в якій для відновлення КБ використовувалися традиційні способи.

Розроблені й впроваджені нові способи формування тонко- товстокишкових і товсто-товстокишкових анастомозів при відновленні БК у хворих з ілео- і/або колостомою, оперованих на 1 етапі з приводу ускладнених форм раку ТК, дивертикульозу ТК, травми ТК, при наявності значної невідповідністі діаметрів ділянок стомованої кишки й кукси товстої кишки (деклараційні патенти України №№ 36637, 38445, 38444).

Ці способи були використані при відновленні КБ у хворих, які перенесли операцію типу Гартмана. Усього оперовано 228 хворих (116 хворих склали основну групу й 112 хворих - контрольну групу).

Інтервал часу, з моменту радикальної операції (І етапу хірургічного лікування) до відновлювальної операції (ІІ етапу хірургічного лікування), склав від 3 місяців до 3 років. При цьому найбільша кількість РВО виконана у термін від 4 до 6 місяців.

При формуванні механічного шва анастомоз накладався за допомогою одноразових циркулярних степлерів «Етікон», або з використанням багаторазового циркулярного степлеру СПТУ.

У 216 (94,7±1,5%) пацієнтів сформовані коло-колоанастомози. Методом вибору вважаємо анастомоз кінець ободової кишки у бік кукси прямої кишки.

Аналіз показників післяопераційних ускладнень хірургічного характеру у хворих з одноствольною колостомою, які перенесли РВО на товстій кишці, свідчить про те, що вони були у хворих контрольної групи у 2,0 (95% ДІ, 1,1-3,5) рази вище (p=0,02). У хворих, які на першому етапі перенесли операцію типу Гартмана, найчастіше констатовані такі ускладнення, як неспроможність швів колоректального анастомозу - у 8 (7,1±2,4%) хворих контрольної та у 3 (2,6±1,5%) - основної групи; ранню спайкову гостру кишкову непрохідність було відзначено у 7 (6,2±2,3%) хворих контрольної та у 3 (2,6± 1,5%) - основної групи. У 3 (2,7± 1,5%) хворих контрольної та у 2 (1,7±1,2%) основної було виявлено абсцес черевної порожнини чи малого тазу з відповідною клінічною картиною. У 1 (0,9±0,9%) пацієнта контрольної групи абсцес черевної порожнини ускладнився розкриттям гнійника у вільну черевну порожнину й розвитком фібринозно-гнійного перитоніту. Анастомозит був наявний у 3 (2,6± 1,5%) хворих контрольної та у 2 (1,7±1,2%) хворих основної групи.

Найбільше число летальних результатів обумовлено перитонітом внаслідок неспроможності швів анастомозу - 3 (2,7±1,5%) хворих в контрольній та 2 (1,7±1,2%) - в основній групі, трохи менша кількість летальних результатів обумовлена перитонітом внаслідок абсцесу, що розкрився в черевну порожнину, по 1 хворому (0,9±0,9%) у кожній групі; внаслідок серцево-судинної недостатності й набряку легенів - 2 (1,7±1,2%) пацієнти контрольної групи та 1 (0,9±0,9%) - основної; внаслідок післяопераційної пневмонії і кровотечі з верхніх відділів травного тракту (гострих виразок шлунку) - померло по 1 хворому контрольної групи.

Таким чином, використання розроблених у клініці та впроваджених способів формування міжкишкових анастомозів для відновлення КБ після операції типу Гартмана, а також методів профілактики неспроможності анастомозу дозволили більш, ніж у 2 рази знизити частоту післяопераційних ускладнень з 19,6±3,7% до 8,6±2,6%. Летальність в основній групі, де використовувалося відновлення кишкової безперервності по запропонованих способах, склала 3,4±1,7%, у контрольній групі - 7,1±2,4%.

Таким чином, наведені вище дані порівняльних характеристик результатів РВО у стомованих хворих, з довжиною кукси понад 11 см (розташованої в черевній порожнині), основної і контрольної груп, дозволяють зробити висновки про перевагу відновлення КБ по запропонованих (розроблених і запатентованих) методиках із застосуванням як ручного шва, а також з використанням одноразових і багаторазових циркулярних степлерів, що зшивають (патенти України на корисну модель №№ 44767, 44769), що дозволило знизити (p=0,02) показники частоти післяопераційних ускладнень в 2,0 (95% ДІ 1,1-3, 5) рази, покращити результати медичної і соціальної реабілітації, а також якість життя цих хворих.

Були вивчені результати виконання РВО у хворих, які перенесли на І етапі операцію Мікуліча, або була сформована петльова ілео- або колостома. Кількість хворирих в основній групі склала 131, в контольній - 126 хворих. Інтервал часу, з моменту радикальної операції (1 етапу хірургічного лікування) до відновлювальної операції (2 етапу хірургічного лікування), склав від 3 місяців до 3 років. При цьому найбільша кількість операцій виконана у термін від 4 до 6 місяців.

При проведенні аналізу статистично значимих відмінностей терміну РВО у хворих, що перенесли операцію типу Мікуліча, в контрольній групі та групі порівняння не було (p=0,21 за критерієм ² ).

Характеристика РВО у хворих з ілео- та колостомою, виконаних за допомогою ендовідеохірургичного комплекса та лінейних зшиваючих апаратів наведені у табл. 5.

Таблиця 5

Характеристика РВО у хворих з ілео- та колостомою, виконаних за допомогою ендовідеохірургічного комплекса та лінейних сшивающих апаратів (основна група)

Серед післяопераційних ускладнень найчастіше відмічено: неспроможність швів колоректального анастомозу - у 4 (3,2±1,6%) хворих контрольної та у 2 (1,5±1,1%) основної групи, рання спайкова гостра кишкова непрохідність була відзначена у 2 (1,6±1,1%) хворих контрольної та в 1 (0,8±0,8%) - основної групи. У 7 (5,6±2,0%) хворих контрольної та у 5 (3,8±1,7%) основної був наявний анастомозит, а в 2 (1,6±1,1%) хворих контрольної та в 1 (0,8±0,8%) основної - абсцес черевної порожнини або малого тазу з відповідною клінічною картиною.

Найбільше число летальних випадків обумовлене перитонітом внаслідок неспроможності швів анастомозу - 2 хворих (1,6±1,1%) у контрольній групі та у 1 хворого (0,8±0,8%) в основній; внаслідок абсцесу, що розкрився в черевну порожнину померло по 1 хворому з контрольної (0,8±0,8%) та основної (0,8±0,8%) груп.

18 хворим ОГ з колостомою виконано РВО з використанням ендовідеохірургічного комплексу й лінійних апаратів, що зшивають. При цьому було використано оригінальні запатентовані методики (деклараційний патент України № 38444).

Розроблені в клініці й впроваджені способи формування міжкишкових анастомозів для відновлення КБ після операції типу Мікуліча, а також методи профілактики неспроможності анастомозу, дозволили досягти зниження показників імовірності неспроможності швів після операції до 1,5% (95% ДІ, 0,1%-4,4%). При відновлювальних операціях у хворих із двоствольною ілеостомою і/або ілео- та колостомою були використані розроблені у клініці й впроваджені у практику нові методики з використанням лапароскопічних технології та лінійних степлерів ENDO-GІ 60 і 30. Використання цих методик (технологій) дозволило знизити тривалість оперативного втручання, інтраопераційну крововтрату, зменшити післяопераційний больовий синдром, скоротити терміни післяопераційної реабілітації, зменшити тривалість перебування хворих у стаціонарі, кількість післяопераційних ускладнень.