Реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з ілео- та колостомою

Таким чином, наведені вище дані порівняльних характеристик результатів РВО у стомованих хворих, які перенесли на першому етапі операцію типу Мікуліча, основної і контрольної груп дозволяють зробити висновки про перевагу відновлення КБ по запропонованих (розроблених і запатентованих) методиках, а також з використанням ендовідеохірургічного комплексу й степлерів, що зшивають, завдяки чому вдалося досягти зниження показника післяопераційних ускладнень з 6,3±2,2% до 3,8±2,2% і летальності з 1,6±1,1% до 0,8±0,8%, покращити результати медичної і соціальної реабілітації, а також якість життя цих хворих.

Нами проаналізовано результати виконання РВО 97 хворим на ХК. На відновному етапі лікування 51 хворому основної групи виконано 88 операцій, а 46 хворим контрольної групи - 63 операції.

З огляду на те, що ВК і ХК є автоімунні захворювання, а стан імунного статусу при цих захворюваннях вивчено недостатньо, нами проведено комплекс імунологічних досліджень для виявлення критеріїв визначення активності запального процесу не залежно від наявності чи відсутності клінічної або ендоскопічної ремісії. Всі хворі залежно від клінічної ефективності лікування були розподілені на 2 групи. І групу склали 39 хворих, що перебували в стані після виконання РВО, ІІ - 26 пацієнтів, у яких після радикальної і відновлювальної операції було відзначене загострення основного захворювання. Для встановлення маркерів ризику й визначення їх значимості в розвитку загострення була проведена не тільки описова статистика, але й регресійний аналіз.

Види й частота виконання РВО у хворих на ХК в основний і контрольній групах наведено у табл. 6.

Таблиця 6

Види й частота РВО, виконаних хворим на ХК товстої і тонкої кишок контрольної і основної груп

Відмічена відсутність позитивного ефекту хірургічного втручання на підвищені рівні ІgM імунних комплексів, що циркулюють, С3а компоненти комплементу й знижені показники активності комплементу, вміст антиоксидантів і антиоксидантної активності сироватки (p<0,05) у хворих на хворобу Крона ТК і тонкої кишки.

Разом із тим, проведені по черзі радикальна й відновлювальна операції обумовили динаміку зниження (p<0,05) до нормальних значень концентрацій у сироватці крові ІgМ. Через 3 місяці після відновлювальних заходів у порівнянні з початковими даними статистично значимо знизилися також рівні циркулюючих імунних комплексів і С3а (p<0,05). Однак, останні 2 показники (рівень ЦІК і С3а), незважаючи на позитивну динаміку, все ж таки після лікування залишалися вище рівнів, установлених для здорових осіб (p<0,05).

Як після паліативного лікування, так і в результаті проведення радикального і відновлювального оперативних втручань, в обстежених пацієнтів залишалися зниженими (p<0,05) рівні експресії лімфоцитами CD3 і CD4 рецепторів і підвищеними - CD95 і DR. Разом із тим, слід зазначити, що запропоноване хірургічне лікування на відміну від паліативної операції обумовило динаміку зниження питомої ваги серед лімфоцитів клітин, що несуть маркер апоптозу CD95 (p<0,05).

Вихідні рівні низки вивчених цитокінів (TNF-alfa, ІЛ-1-бета, ІЛ-8, TGF-beta₁), а також СРБ в обох групах хворих у передопераційний період були значно збільшені (P<0,05 - P<0,001) у порівнянні з аналогічними показниками здорових осіб, при цьому істотно не відрізнялися між собою.

Виявлені зміни зберігалися й після лікування не залежно від виду оперативних втручань. Однак, слід зазначити, що тільки у хворих, які перенесли радикальну і відновлювальну операції, була характерна динаміка зниження 3-х основних протизапальних цитокінів TNF-alfa, ІЛ-1-бета та ІЛ-8 (p<0,001). У цій же групі хворих через 3 місяці після відновлювальної операції вони знизилися до більш низьких у порівнянні з вихідними, а також концентрації у сироватці крові С-реактивного білка (p<0,05).

Порівняння показників гуморальної ланки імунної системи, системи комплементу й антиоксидантної активності сироватки, визначених до проведення радикальної і відновлювальної операцій, у хворих на хворобу Крона ТК і тонкої кишки, що мали після вказаних вище операцій протягом 1 року ремісію чи загострення.

Слід відзначити встановлену відмінність хворих, що мали загострення, від осіб, що мали стійку ремісію, за рівнем С3а компонента комплементу (p<0,05). Розвиток загострень поєднувалося у хворих з більш високими вихідними рівнями вказаного вище показника.

Порівняння показників експресії лімфоцитами крові диференційованих антигенів CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD95, DR, визначених до проведення радикальної і відновлювальної операцій, у хворих на хворобу Крона, що мали після вказаних вище операцій протягом 1 року ремісію або загострення.

Як в одній, так і в іншій виділених групах хворих на хворобу Крона були встановлені однаково знижені (p<0,05 - p<0,001) рівні експресії лімфоцитами CD3 і CD4 рецепторів і підвищені - CD95 і DR (табл.5). Обидві групи хворих за показниками експресії лімфоцитами вивчених диференційованих антигенів між собою не відмінювалися (p>0,05).

Ці ж показники виявилися статистично значимими й при проведенні множинної кореляції для визначення ризику розвитку загострень хвороби Крона після оперативного лікування, що дозволяє вважати їх маркерами для прогнозування загострення, що у свою чергу дозволяє відмовитися від виконання РВО, або, навпаки, дає можливість для відновлення КБ. Проте, ці показники можуть бути одними з критеріїв для відмови чи відновлення КБ, причому визначати протипоказання або показання необхідно, ґрунтуючись, і на інших критеріях (морфометрічних, ендоскопічних, клінічних, показниках загального й біохімічного аналізу крові).

У післяопераційному періоді у 6 хворих досліджуваної (основної) групи розвилися післяопераційні ускладнення. Структура післяопераційних ускладнень хірургічного характеру у хворих на ХК в КГ і ОГ після РВО наведена у табл. 7.

Таблиця 7

Структура ранніх післяопераційних ускладнень хірургічного характеру у хворих на ХК, що перенесли РВО на товстій і тонкій кишках

Частота післяопераційних ускладнень у хворих основної групи у порівнянні з групою контролю знизилася (p=0,01) на САР=27,7% (95% ДІ, 7,8%-44,8%) завдяки використанню розроблених і впроваджених у клініці методик відновлення КБ, а також завдяки використанню нових схем консервативної терапії при підготовці хворих до РВО (деклараційні патенти України №№ 39747, 14538).

У контрольній групі хворих було 5 летальних випадків, що склало 10,8±4,5%. Неспроможність швів анастомозу з розвитком перитоніту й септичного шоку став причиною летального випадку серед хворих, що перенесли лапаротомію з формуванням ілеоректоанастомозу "кінець у бік" і внутрішньочеревне закриття ілеоколостоми, а також двоствольної колоколостоми - по 1 спостереженню в кожному випадку. У 1 хворого, який переніс колонпроктектомію з формуванням ілеоанального анастомозу, причиною смерті був абсцес черевної порожнини й перфорації тонкої кишки, бактеріально-септичний шок. В 2 хворих, які перенесли лапаротомію з формуванням ілеоректоанастомозу "кінець у бік" причиною летального результату з'явився гнилісний парапроктит з розвитком флегмони малого таза, сепсису, СПОН.

В основній групі хворих констатовано 3 випадки летальних результатів, що склало 5,8±3,2%. Неспроможність швів анастомозу з розвитком перитоніту й септичного шоку стали причиною летальних результатів у 2 хворих після виконання внутрішньочеревного закриття двоствольної ілеостоми й внутрішньочеревного закриття ілеоколостоми та двоствольної колоколостоми (по 1 спостереженню в кожному випадку). У 1 хворого, який переніс формування ілеоанального анастомозу після тотальної проктектомії черевно-анальною резекцією прямої кишки, причиною летального результату став розвиток гнилісного парапроктиту з флегмоною промежини та флегмоною малого таза, сепсисом, розвитком бактеріально-септичного шоку, СПОН.

За період 1988 - 2008 роки під нашим спостереженням перебували 154 стомованних хворих на виразковий коліт (80 пацієнтів склали основну групу, 74 - контрольну). З них у 60 пацієнтів основної та у 53 - контрольної групи були виконані РВО.

З 74 хворих контрольної групи, що були оперовані на першому етапі хірургічного лікування, РВО виконані 53 (71,6±5,2%) хворим.

Внутрішньочеревне ушивання двоствольної ілеостоми виконане у 6 хворих, внутрішньочеревне ушивання двоствольної трансверзосигмостоми, шляхом створення анастомозу "кінець у кінець" - у 21, створення ілеоанального резервуара після тотальної колонпроктектомії - у 9, формування ілеоанального анастомозу після тотальної колонектомії + ЧАР прямої кишки - у 7, формування ілеоректоанастомоза - у 10.

У основній групі 80 хворих оперовано з приводу ВКа на першому етапі лікування. У цій групі хворих з гострою формою ВКа було 18 (22,5±4,6%) пацієнтів, з блискавичною - 2 (2,5±1,7%), з хронічною рецидивуючою - 41 (51,3±5,6%) і з безперервно рецидивуючою - 19 (23,7±4,7%) пацієнтів. З 80 хворих основної групи відновлення кишкової безперервності було виконане 60 (75,0±4,8%) хворим. У зв'язку з різними ускладненнями у вигляді позакишкових проявів і важкими супутніми захворюваннями РВО в 8 (10,0±3,5%) хворих не виконувалися.

Внутрішньочеревне ушивання двоствольної ілеостоми виконане у 6 хворих, внутрішньочеревне ушивання двоствольної трансверзосигмостоми, шляхом створення анастомозу "кінець у кінець" - у 11, створення ілеоанального резервуара після тотальної колонпроктектомії - у 5, формування ілеоанального анастомозу після тотальної колонектомії + ЧАР прямої кишки - у 17, формування Х-подібного ілеоректорезервуара з подальшим ушиванням одноствольної ілеостоми і одноствольної сигмостоми - у 9, відновлення кишкової безперервності у хворих з двоствольною ілеостомою шляхом створення анастомозу "бік у бік", за допомогою лінійних степлерів, з використанням лапароскопічного комплексу - у 12 хворих.

У контрольній групі частіше за інші відзначалися такі післяопераційні ускладнення, як нагноєння післяопераційної рани - у 3 хворих (5,7±3,1%), неспроможність швів анастомозу з розвитком перитоніту - у 2 хворих (3,8±2,6%), абсцес черевної порожнини - в 2 випадках (3,8±2,6%), спайкова кишкова непрохідність - у 2 хворих (3,8±2,6%). Кровотеча з прямої кишки та евентерації мали місце однаково часто - по 1 (1,8±1,8%) випадку. Загальна кількість післяопераційних ускладнень склала 20,7±5,6%. При цьому летальність склала 7,5±3,6%.

Серед посляоперацонних ускладнень у хворих основної групи анастомозіт мав місце у 3 хворих (5,0±2,8%), спайкова кишкова непрохідність - у 2 пацієнтів (3,3±2,2%). Неспроможність швів анастомозу з розвитком перитоніту, нагноєння серединної рани та евентерация були відмічені однаково часто - по 1 спостереженню (1,7±1,6%) відповідно. Загальна кількість післяопераційних ускладнень склало 13,3±4,3%, летальність 3,3±2,3%.

При відновлювальних операціях у хворих із двоствольної ілеостомою або ілео - і колостомою, були використані розроблені в клініці й впроваджені у практику нові методики з використанням лапароскопічних технології та лінійних степлерів ENDO-GІА 60 і 30. Ці методики (технології) дозволили знизити тривалість оперативного втручання, інтраопераційну крововтрату, зменшити післяопераційний больовий синдром, скоротити терміни післяопераційної реабілітації, зменшити тривалість перебування хворих у стаціонарі, кількість післяопераційних ускладнень.

Розроблений комплекс як хірургічних, так і терапевтичних заходів, дозволив досягти неускладненого перебігу післяопераційного періоду після РВО із приводу ВК у 52 хворих (86,6±4,4%) із 60 основної групи. У той час як серед хворих контрольної групи тільки у 32 випадках із 43 післяопераційний період був без ускладнень, що склало 74,4±6,7%.

Характер РВО у хворих з ілео - і колостомою в основній і контрольній групах відрізняються (p=0,02 за критерієм ²) завдяки тому, що при виконанні РВО у хворих основної групи були використані нові методики, розроблені, запатентовані й впроваджені у клініці, що передбачає пріоритетне виконання ілеоректальних (анальних) резервуарних анастомозів після демукозації частини прямої кишки, що залишається.

Тривалість протирецидивного лікування після виконання РВО у хворих на ВК вивчалася у 37 хворих основної групи. Хворі припиняли одержувати препарати напередодні РВО. Відновляли прийом буденофалька разом із препаратами 5-АСК через 3-4 доби після операції й продовжували протирецидивне лікування тривалістю ще кілька місяців, з обов'язковим ендоскопічним контролем.

Таким чином, за нашим переконанням, збереження прямої і сигмоподібної кишки, як можливого джерела розвитку рецидиву й гнійно-септичних ускладнень, є недоцільним.

Через гормональну резистентність на тлі тяжкого загального стану оперовані 3 хворих основної групи, яким раніше був сформований Х-подібний ілеоректорезервуар. Цим хворим була виконана черевнево-анальна резекція прямої кишки з ілеостомією.

У 5 хворих основної групи був наявний гормонозалежний варіант ВК у ТК, що залишилася. Підтримка ремісії запального процесу в товстій кишці була можлива тільки на тлі постійної підтримуючої гормональної терапії (від 15 до 30 мг преднізолону у добу). Змушене тривале лікування гормонами (понад 6 місяців) спричинило розвиток тяжких побічних проявів. З цих обставин виникла необхідність виконання операції - проктектомії із залишенням ілеостоми, що дозволяє не тільки припинити вживання кортикостероїдів, але й ліквідувати вогнище запалення.

При визначенні тактики лікування цієї групи хворих варто враховувати реальну можливість виконання після тотальної колпроктектомії первинно-відновлювальних операцій з відновленням анальної дефекації за рахунок формування тазових тонкокишкових резервуарів з ілеоанальним анастомозом.

Розроблена в клініці схема консервативної терапії, що містить препарати 5-АСК і глюкокортикоїди як місцево, так і per os (за показаннями парентерально), поряд із розробленими та впровадженими технічними способами виконання операцій, дозволила досягти неускладненого перебігу післяопераційного періоду після РВО, виконаних із приводу ВК у 52 хворих (86,6±4,4%) із 60 основної групи. У той час як серед хворих контрольної групи тільки у 32 випадках із 43 післяопераційний період був без ускладнень, що склало 74,4±6,7%.

Таким чином, очевидна ефективність прийому салофалька орально й у вигляді мікроклізм для збереження ремісії ВК як до, так і після виконання РВО. При цьому лікування повинне бути постійним, оскільки наявність загострення може призвести до необхідності повторного формування ілео - або колостоми.

Результати проведених досліджень свідчать про те, що після припинення підтримуючої терапії частота загострень рецидивів виразкового коліту зростає. Тому в цей час рекомендовано проводити хворим на виразковий коліт, оперованим зі збереженням навіть невеликого сегмента товстої кишки, довготривалу підтримуючу специфічну терапію препаратами вибору.

Ретроспективний аналіз результатів РВО свідчив про кращі функціональні результати операцій із застосуванням апарату зі сшиваючими дужками й одночасної мукозектомії. У всіх випадках операцію формування ілеоанального карману ми доповнювали проксимальним накладенням двоствольної протектируючої ілеостоми терміном на 6-8 тижнів.

Застосування розробленого в клініці нового лікувального концептуального підходу, що містить нові методи підтримуючої консервативної терапії, дозволило більш чітко й вчасно визначати показання до оперативних втручань, поліпшити результати хірургічного лікування. У хворих основної групи з гормонорезистентною й гормонозалежною формою, а також тяжким перебігом ВК після РВО летальних результатів не відзначалося. Крім того, вдалося досягти зниження частоти післяопераційних ускладнень після РВО.

Оцінюючи функціональні результати операцій зі створення тазового тонкокишкового резервуара у хворих на ВК, відзначено, що у більшості хворих (4) частота випорожнення склала від 4 до 6 разів у добу, від 2 до 4 разів - в 1 пацієнта й понад 6 разів - у 2 пацієнтів. Переважно нічне нетримання випорожнення відзначалося у 2 пацієнтів. Анальну недостатність 1 ступеня відзначено у 3 пацієнтів, 2 і 3 ступеня не відзначалося, що не потребувало хірургічної корекції. Замикальна функція сфінктера анального каналу самостійно відновилася протягом 1-2 місяців. Неспроможність ілеоанального анастомозу була відзначена в 1 пацієнта, стеноз ілеоанального анастомозу - в 1 хворого. Періанальний дерматит, обумовлений мацерацією шкіри, внаслідок ферментативного роздратування кишковим соком, був занадто виражений в 1 пацієнта, слабко виражений - у 2 пацієнтів і практично був відсутній - у 4 хворих. У 3 пацієнтів виникла необхідність проведення місцево протизапальної терапії.

Таким чином, чіткий взаємозв'язок між консервативними й хірургічними способами лікування, своєчасне визначення показань до операції, вибір оптимального обсягу, тактики й техніки виконання втручання, комплексна терапія у післяопераційному періоді, індивідуальне застосування різних методів хірургічної реабілітації допомагають вирішити проблему досягнення задовільних результатів хірургічного лікування ВК.

Поліпшення функціональних результатів у хворих, які перенесли тотальну колпроктектомію, простежено у термін від 1 року до 5 років після операції. Функція сфінктера, яка безпосередньо після операції буває дуже чітко зниженою, значною мірою відновлюється у перші 6 місяців. Місткість карману протягом 1-го року після операції збільшується вдвічі у порівнянні з такою безпосередньо після операції. Певною проблемою на початковому етапі є нічне нетримання калу. Цю можливість треба враховувати приблизно половині хворих. Частота випорожнення за рік після операції становить у середньому 4-6 разів у добу, хоча й збільшення його частоти до 8-10 разів у добу також не є великою рідкістю.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене науково-теоретичне обгрунтування і вирішення актуальої проблеми забезпечення оптимальних безпосередніх, віддалених, функціональних результатів і якості життя хворих з ілео- і колостомами, оперованих з приводу раку, дивертикульозу, дифузного сімейного поліпозу, травм, виразкового коліту, хвороби Крона товстої кишки, через що були виконані РВО, за рахунок диференційованого підходу до вибору виду, способу й термінів виконання РВО, вдосконалення існуючих і розроблення нових РВО, із пріоритетним формуванням апаратних (степлерних, компресійних) анастомозів, використанням лапароскопічних технологій, розробки алгоритму післяопераційного ведення хворих з урахуванням особливостей клінічного перебігу зазначених захворювань.

1. Проведений ретроспективний аналіз безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування хворих з ілео- і колостомами, яким були виконані РВО із приводу колоректального раку, дивертикульозу, дифузного сімейного поліпозу, травм товстої кишки, виразкового коліту й хвороби Крона, свідчить про те, що основними причинами високих показників післяопераційних ускладнень і летальності є відсутність чітких критеріїв вибору оптимальних термінів виконання РВО, диференційованого підходу до вибору виду, способу відновлення кишкової безперервності залежно від особливостей клінічного основного захворювання, виду виконаного раніше хірургічного втручання, недостатнє використання можливостей формування апаратних, степлерних, компресійних анастомозів, лапароскопічних технологій та інші чинники.

2. Результати проведених морфометричних досліджень біоптатів, узятих з відключених ділянок кишки, свідчать про чітку залежність виразності зазначених змін від термінів виконання радикальної операції, що є одним з головних критеріїв визначення оптимальних термінів виконання РВО. При ВК і ХК ці терміни становлять 4-5 місяців і не менше 1 місяця з моменту настання ремісії, для ятрогенних пошкоджень і травм товстої кишки - 2,5-3 місяців, при раку ТК - 5-7,5 місяців, дивертикульозі товстої кишки- 3,5-4 місяці.

3. Виявлені при проведенні імунологічних досліджень крові у хворих на ВК і ХК порушення імунного статусу, які проявляються зниженням рівнів експресії лімфоцитами CD3 і CD4 рецепторів і підвищеними - CD95 і DR, збільшенням частки лімфоцитів, які несуть маркер апоптозу CD95, свідчать про можливість використання основних з них як критеріїв прогнозування загострення зазначених захворювань і необхідності обґрунтування відмови від виконання РВО через реальну загрозу виникнення післяопераційних ускладнень.

4. Розробка й впровадження малоінвазивних методик виконання РВО з використанням ендовідеохірургічного комплексу, а також лінійних і циркулярних апаратів (степлерів), дозволили знизити відсоток післяопераційних ускладнень у хворих з ілео- і колостомами з 15,8% до 6,9 % (95% ДІ, 3,2 %-11,9 %) і скоротити терміни медичної реабілітації. Розроблено та впроваджено у клінічну практику нову лікувальну програму протирецидивної терапії у хворих на ВК та ХК, що містить глюкокортикоїди, препарати 5-АСК та їх місцеве застосування, а також схему підтримуючої терапії після РВО у залежності від результатів імунологічних досліджень.

5. Впровадження нових методів створення тонкокишкового резервуара, що містить формування резервуарного анастомозу клубової кишки з демукозованою частиною прямої кишки після тотальної колектомії у хворих на ВК, дозволило поліпшити функціональні результати після РВО у цієї категорії хворих. Так, частота випорожнення зменшилася у 2,5 рази у хворих основної групи у порівнянні з контрольною групою, частота нічного анального нетримання - у 3 рази.

6. Формування циркулярних степлерних або компресійних анастомозів суттєво покращують безпосередні, віддалені, функціональні результати і якість життя хворих, яким була виконана операція Гартмана та типу Гартмана. Використання ендовідеохірургічного комплексу і зшиваючих лінійних степлерів при виконанні РВО можливо у хворих з петлевою та двоствольною ілео- та колостомою.

7. Операціями вибору відновлення БК у хворих з ілеостомами, яким була виконана операція колектомія з приводу ВК, ХК, дифузійного сімейного поліпоза, є ілеоанальні (ректальні) резервуарні анастомози, пріоритетніше після виконання демукозації слизової оболонки кукси прямої кишки, що дозволяє уникнути виникнути рецидиву захворювання, зберегти моторно-евакуаторну і резервуарно-накопичувальну функцію прямої кишки та якість життя цієї категорії хворих. Розроблена програма консервативної терапії дозволяє покращити результати хірургічного лікування і якість життя даної категорії хворих.

8. У зв язку з реальною загрозою виникнення рецидиву у хворих, яким була виконана РВО з приводу ХК або ВК (при збереженні прямої кишки) абсолютно показаним є проведення противорецидивного лікування з використанням препаратів 5-АКС, топічних глюкокортикоїдів. Дотримання такої лікувальної тактики у хворих на ХК дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень в основній групі, у порівнянні з групою контролю, з 26,1±6,5 % до 11,7±4,5 %, а летальність - з 10,8±4,5% до 5,8±3,2%. У пацієнтів на ВК кращими були результати виконання РВО у хворих основної групи, в якій летальність знизилась до 3,3±2,3% проти 7,5±3,6% у контрольній групі, показники післяопераційних ускладнень були знижени з 20,7±5,6% в контрольній групи до 13,3±4,3% основної групи.

9. Розробка й впровадження методів відновлення кишкової безперервності у хворих, оперованих на 1 етапі з приводу ускладненого раку, дивертикульозу, травми товстої кишки, з короткою куксою прямої кишки, двостовбуровою й петлевою ілео- і колостомою з формуванням степлерних і компресійних анастомозів дозволило знизити частоту ранніх післяопераційних ускладнень у хворих, яким була виконана операція Гартмана з 16,9±4,1 в контрольній по 7,3±2,9 в основній групі; пізніх післяопераційних ускладнень з 7,2±2,8 в контрольній по 3,7±2,1% в основній групі. Летальність у контрольній групі склала 9,6% (95% ДІ, 4,4%-16,2%), в основній групі - 2,4% (95% ДІ, 1,1%-9,0%). У хворих, що перенесли РВО після операції типа Гартмана - знижена частота післяопераційних ускладнень з 19,6±3,7% по 8,6±2,6%, а летальність з 7,1±2,4% по 3,4±1,7%. У хворих з двостовбуровою й петлевою ілео- і колостомою, що перенесли РВО знижена частота післяопераційних ускладнень з 11,9±2,9% до 6,9±2,2%, а летальність з 2,4±1,4% до 1,5±1,0%, що свідчить про ефективність розробленого алгоритму хірургічного лікування хворих з ілео-і колостомами.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рішення щодо можливості виконання реконструктивно-відновних операцій хворим з ілео- і/або колостомами повинно прийматись з урахуванням визначених на підставі проведених морфологічних досліджень відключених сегментів товстої кишки оптимальних термінів: при раку товстої кишки - через 5-7,5 міс, дивертикулярній хворобі - через 3,5-4 міс, після ятрогеннихпошкоджень і травм - через 2,5-Зміс. після виконання первинногохірургічного втручання.

Головними критеріями обґрунтування можливості виконання РВО у хворих на ВК, ХК, з приводу яких була виконана операція - колектомія, ілеостомія, повинні бути відсутність рецидиву захворювання, виражених запальних змін в куксі прямої кишки, суттєвих порушень імунного статусу (зниження рівнів експресії лімфоцитами СDЗ СD4, збільшення частки лімфоцитів, які містятьмаркер апоптозу СD95 та інші).

Пріоритетним методом відновлення безперервності кишковоготракту у хворих, яким була виконана операція Гартмана або типуГартмана, є формування апаратних степлерних або компресійних колоректальних анастомозів.

При виконанні РВО хворим з короткою (до 5см) куксою прямої кишки використання оригінальних методик її мобілізації через промежинний доступ сприяє зниженню частоти інтраопераційних ускладнень - пошкодження сечового міхура, вен пресакральногосплетіння.

5. Формування ілеоректальних (анальних) резервуарних анастомозів після попередньої демукозації кукси прямої кишки є операцією вибору при виконанні РВО хворим на ВК, ХК, яким на І етапі була виконана операція колектомія, ілеостомія.

6. Суттєво покращує безпосередні, віддалені, функціональні результати РВО, які виконуються з приводу двостовбурованих, петлевих стом, використання лінійних степлерів, лапароскопічних технологій.

7. Проведення противорецидивної та підтримуючої терапії хворим,яким була виконана операція колектомія, з використанням препаратів 5-АСК, топічних або системних глюкокортикоїдів суттєво покращує перебіг післяопераційного періоду, попереджує виникнення рецидиву захворювання, сприяє продовженню термінів ремісії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Реконструктивно-відбудовні операції у хворих з ілео й колостомою / Ф.І. Гюльмамедов, В.Г. Шлопов, П.Ф. Гюльмамедов, Н.З. Мамедов. Севастополь: Вебер, 2002. 250 с (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо застосування способів реконструктивно-відновлювальних операцій, самостійно написано 3 розділи монографії).

2. Гюльмамедов П.Ф. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций у больных после наложения илеоколостомы / П.Ф Гюльмамедов // Клінічна хірургія. № 5. 2001. С. 51-55.

3. Гюльмамедов П.Ф. Лечебные кишечные стомы - показания, тактика, осложнения (наш опыт) / П.Ф. Гюльмамедов // Вісник української стоматологічної академії. Актуальні проблеми сучасної медицини. Т 7, вип. 1-2 (17-18). С. 107-109 (Здобувачем зібрано й проаналізовано власний матеріал щодо ускладнень кишкових стом).

4. Гюльмамедов Ф.И. Лечение ятрогенного повреждения прямой и ободочной кишки / Ф.И. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов // Клінічна хірургія. № 9. 2000. С. 24-25 (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів лікування ушкоджень прямої та ободової кишки).

5. Метахронные мегаколон и рак толстой кишки у взрослых / Ф.И. Гюльмамедов, С.С. Ксенофонтов, Г.Е. Полунин, Ю.В. Карпенко, П.Ф. Гюльмамедов // Клінічна хірургія. № 8. 2000. С. 22-23 (Здобувачем особисто зібрано та проаналізований матеріал стосовно раку товстої кишки у дорослих).

6. Некоторые аспекты реконструктивно-восстановительных операций в лечении рака прямой и ободочной кишок и неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки / Ф.И. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, Н.И. Томашевский, В.В. Ярощак, Г.Е. Полунин, А.П. Кухто, Ю.В. Карпенко, О.Н. Федорчук // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2002. Т.11, № 2. С. 191-194 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо застосування РВО при лікуванні раку).

7. Реконструктивно-восстановительные операции в колопроктологи / Ф.И. Гюльмамедов, А.М. Белозерцев, Н.И. Томашевский, Г.К. Кухто, П.Ф Гюльмамедов, В.И. Шаламов, В.В. Ярощак, О.М. Нестеренко, В.И. Волков, Н.М. Енгенов, В.А. Ликов, Г.Е. Полунин, А.П. Кухто, И.А. Плахотников // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003. Т.4, № 2. С. 218-222 (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів реконструктивно-відновлювальних операцій).

8. Відновне лікування хворих з колостомою / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, О.П. Кухто, Г.Є. Полунин, Г.К. Кухто // Клінічна хірургія. 2003. № 11 (додаток). С. 143-145 (Здобувачем зібрано та проаналізовано власний матеріал щодо лікування хворих з колостомою).

9. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с колостомой / Ф.И. Гюльмамедов, О.И. Миминошвили, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, Г.К. Кухто, Г.Е. Полунин, А.М. Нестеренко // Хірургія України. 2003. № 1 (5). С. 22-25 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо застосування РВО у хворих з колостомою).

10. Особенности выполнения восстановительных операций у больных с одноствольной колостомой / Ф.И. Гюльмамедов, О.И. Миминошвили, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, Г.К. Кухто, Г.Е. Полунин // Клінічна хірургія. № 6. 2003. С.14-18 (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів виконання відновлювальних операцій у хворих з колостомою).

11. Лапароскопічна хірургія при виконанні відновлюючих операцій у хворих з ілео- чи колостомою (перший досвід) / Ф.І. Гюльмамедов, О.І. Міміношвілі, П.Ф. Гюльмамедов, О.П. Кухто, О.І. Нестеренко, Г.К. Кухто, М.І. Томашевський, Н.М. Єнгенов, В.А. Ликов, В.І. Волков, Г.Є. Полунін, І.О. Плахотников, Ю.В. Карпенко, О.Н. Даниленко // Шпитальна хірургія. № 2 - 2003. С. 146-147 (Здобувачем зібрано та проаналізовано власний матеріал щодо лапароскопічних методів лікування у хворих з ілео чи колостомою).

12. Функциональные особенности тонкокишечных резервуаров при болезни Крона / А.П. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, Н.В. Косарь, О.В. Бондаренко, О.Н. Даниленко, И.А. Плахотников // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т.5, № 3. С. 498-500 (Здобувачем зібрано та проаналізовано власний матеріал щодо кишкових резервуарів при хворобі Крона).

13. Интраоперационные осложнения при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных, которым наложена одноствольная колостома / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, Г.Е. Полунин, А.П. Кухто, О.Н. Даниленко // Клінічна хірургія. 2004. № 6. С. 13-15 (Здобувачем проведено аналіз інтраопераційних ускладнень у хворих з колостомами).

14. Восстановление кишечной непрерывности у больных, перенесших операцию типа Гартмана / Ф.И. Гюльмамедов, О.И. Миминошвили, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, Г.К. Кухто, Г.Е. Полунин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 1. С. 35-38 (Здобувачем проведений аналіз наукової літератури щодо відновлення кишкової безперервності у хворих після операції типу Гартмана).

15. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных с двуствольной колостомой после резекции ободочной кишки / Ф.И. Гюльмамедов, Г.Е. Полунин, И.А. Плахотников, Н.В. Косарь, О.Н. Даниленко, И.И. Джансыз, А.Л. Отводенков // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 4. С. 598-600 (Здобувачем зібрано та проаналізовано власний матеріал щодо відновлення кишкової безперервності у хворих з колостомою після резекції ободової кишки).

16. Профілактика та інтенсивна терапія гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хворобу Крона / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, О. П. Кухто, О.Н. Нестеренко, Г.К. Кухто, Н.М. Єнгенов, О.В. Бондаренко // Шпитальна хірургія. 2004. № 4. С. 111-114 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо профілактики та інтенсивної терапія гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хворобу Крона).

17. Реконструктивно-відновні операції після ушкоджень товстої кишки / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, Г.Є. Полунин, В.О. Ликов, О.Н. Даниленко // Одеський медичний журнал. 2004. № 4 (84). С. 31-32 (Здобувачем зібрано та проаналізовано власний матеріал щодо РВО після пошкоджень товстої кишки).

18. Профілактика ятрогенних ушкоджень при відновленні кишкової безперервності у хворих після операції Гартмана / Ф.І. Гюльмамедов, О.І. Міміношвілі, П.Ф. Гюльмамедов, О. П. Кухто, Г.К. Кухто, О.М. Нестеренко, Г.Є. Полунін // Одеський медичний журнал. 2004. № 5 (185). С. 47-49. (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів профілактики ятрогенних ушкоджень при відновленні кишкової безперервності у хворих після операції Гартмана).

19. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, В.И. Волков, Г.Е. Полунин, А.П. Кухто // Клінічна хірургія. № 1. 2005. С. 15-18 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо хвороби Крону).

20. Тромботические и геморрагические осложнения при хирургическом лечении воспалительных заболеваний толстой кишки / Ф.И. Гюльмамедов, И.В. Василенко, А.П. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, В.И. Шаламов, А.М. Нестеренко, Ю.К. Гульков, Г.К. Кухто, А.В. Бондаренко // Хірургія України. 2005 - № 3 (15). С.96-98 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо тромботичних та геморагічних ускладнень).

21. Наш досвід формування тонкокишкових резервуарів при хірургічному лікуванні захворювань товстої кишки / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, Г.Є. Полунін, О.П. Кухто, О.Н. Даніленко, О.В. Совпель // Шпитальна хірургія. № 1. 2005. С. 52-54 (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів формування тонкокишкових резервуарів).

22. Гюльмамедов Ф.И. Острая кишечная непроходимость у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, А. П. Кухто // Унiверситетська клініка. 2007. Т.3, № 1. С. 31-32 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо особливостей лікування хворих на неспецифічні запальні захворювання товстої кишки).

23. Прилуцкий А.С. Особенности иммунологической реактивности и частота выявления антител к Saccharomyces cerevisiae у больных болезнью Крона / А.С. Прилуцкий, П.Ф. Гюльмамедов, Э.А. Майлян // Імунологія та алергологія. 2008. № 3. С. 18-22 (Здобувачем проведений аналіз наукової літератури щодо особливостей імунологічної реактивності у хворих на хворобу Крона).

24. Нестандартные оперативные вмешательства при злокачественных опухолях прямой и ободочной кишки / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, А.М. Нестеренко, Г.К. Кухто // Новоутворення. 2009. № 3-4. С. 119-121 (Здобувачем проведено аналіз сучасних методів лікування хворих зі злоякісними пухлинами).

25. Оценка эффективности дооперационного использования антибиотиков у больных раком ободочной кишки / Ф.И.Гюльмамедов, Г.Е. Полунин, В.И. Шаламов, П.Ф. Гюльмамедов, В.А. Лыков // Новоутворення. 2009. № 3-4. С. 122-125 (Здобувачем проведено оцінку доопераційного використання антибіотиків у хворих на рак ободової кишки).

26. Хирургическая тактика восстановительных операций при осложненном дивертикулезе / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, Г.К. Кухто, Н.К. Базиян // Питання експериментальної та клінічної медицини. 2009. Т.2, вып. 13. С. 265-267. (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо застосування хірургічної тактики відновлювальних операцій при дивертикульозі).

27. Прилуцкий А.С. Болезнь Крона после проведенных радикальной и восстановительной операции исходя из показателей реактивности / А.С. Прилуцкий, П.Ф. Гюльмамедов, Э.Я. Майлян // Таврический медико-биологический вестник. 2009. Т. 12, № 1 (45). С. 78-83 (Здобувачем проаналізовано показники реактивності у хворих на хворобу Крона після радикальних та відновлювальних операцій).

28. Патент на корисну модель № 32317 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб відновлення кишкової безперервності / заявник - Гюльмамедов П.Ф.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № u 2008 00283; заявл. 08.01.08; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9 (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів відновлення кишкової безперервності).

29. Деклараційний патент на корисну модель № 36637А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб формування міжкишкового анастомозу / заявник - Гюльмамедов Ф. I., Полунін Г.Є., Гюльмамедов П.Ф., Ликов В. О., Шаламов В. I., Костін Р. О.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. Заявка № u 2000010284; заявл. 18.01.00; опубл. 16.04.01, Бюл. № 3. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів формування міжкишкового анастомозу).

30. Деклараційний патент на винахід № 38446А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб резекції прямої кишки / заявник - Гюльмамедов Ф.І., Ликов В.О., Шаламов В.І., Полунин Г.Є, Гюльмамедов П.Ф., Чарчян Е.Р. патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № 2000073945; заявл. 04.07.00; опубл. 15.05.01. Бюл. № 4. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів резекції прямої кишки).

31. Деклараційний патент на винахід № 38445А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб формування анастомозу кінець в кінець / Донецький державний медичний університет ім. М. Горького / заявник - Гюльмамедов Ф.І., Полунин Г.Є., Гюльмамедов П.Ф., Карпенко Ю.В.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № 2000073944; заявл. 04.07.00; опубл. 15.05.01, Бюл. № 4. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів формування анастомозів «кінець у кінець»).

32. Деклараційний патент на винахід № 38444А Україна, МПК А61В17/00 Спосіб формування анастомозу / заявник - Гюльмамедов Ф.I., Полунін Г.Є., Гюльмамедов П.Ф., Карпенко Ю.В.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № u 2000073943; заявл. 04.07.00; опубл. 15.05.01, Бюл. № 4. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів формування анастомозу).

33. Деклараційний патент на корисну модель № 39747 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб формування тонко-товстокишкового резервуару / заявник - Гюльмамедов Ф.І., Гюльмамедов П.Ф, Полунин Г.Є., Кухто Г.К., Томашевский Н.И., Карпенко Ю.В., Костін Р.А.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № 2001010706; заявл. 31.01.01; опубл. 15.06.01, Бюл. № 5. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів формування тонко-товстокишкового резервуару).

34. Деклараційний патент на винахід № 51068А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана / заявник - Гюльмамедов Ф.І., Белозерцев О.М., Полунин Г.Є., Гюльмамедов П.Ф., Карпенко Ю.В., Кухто О. П.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № 2001128989; заявл. 25.12.01; опубл. 15.11.02, Бюл. № 11. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана).

35. Деклараційний патент на корисну модель № 14538 Україна, МПК А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування хвороби Крону / заявник - Гюльмамедов Ф. I., Гюльмамедов П.Ф., Кухто О. П., Кухто Г.К., Полунін Г.Є.; патентовласник - Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. № u 2005 11433; заявл. 02.12.05; опубл. 15.05.06, Бюл. № 5. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів лікування хвороби Крона).

36. Патент на корисну модель № 44767 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана у хворих з короткою та рубцевозміненою куксою прямої кишки / заявник - Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Танасов І.А.; патентовласник - Донецький національний медичний університет ім. М.Горького.№ u 2009 05173; заявл. 25.05.09; опубл. 12.10.09, Бюл. № 19. (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо способів відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана).

37. Патент на корисну модель № 44769 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана з рубцевім звуженням колостоми за допомогою циркулярного зшиваючого апарата / заявник - Гюльмамедов П.Ф., Бондаренко О.В., Танасов І.А.; патентовласник - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького. № u 2009 05175; заявл. 25.05.09; опубл. 12.10.09, Бюл. № 19 (Здобувач є автором ідеї, ним проведено аналіз і узагальнення результатів власних досліджень щодо використання циркулярного зшиваючого апарата).

38. Особенности формирования эндоректального анастомоза у больных, перенесших операцию Гартмана по поводу рака прямой кишки / Ф.И. Гюльмамедов, Н.И. Томашевский, Г.К. Кухто, О.М. Нестеренко, П.Ф. Гюльмамедов, Г.Е. Полунин, В.И. Волков, В.А. Лыков, Н.М. Енгенов, А.П. Кухто // Х з'їзд онкологів України: тези доп., 10-12 жовт. 2001 р. Ялта, 2001. С. 106-107 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо особливостей формування ендоректального анастомозу у хворих після операції Гартмана).

39. Гнійно-септичні ускладнення при хірургічному лікуванні хвороби Крона / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, О.П. Кухто, Г.Є. Полунін, О.Н. Даниленко, О.М. Нестеренко // Актуальні питання гнійно-септичної хірургії: наук.-практ. конф., присвячена 50-річчю каф. загальної хірургії Львівського нац. мед. універ. ім. Д. Галицького, 19-20 травня 2004 р.: тези доп. Львів, 2004. С.108 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо гнійно-септичних ускладнень при хворобі Крона).

40. Лапароскопические операции при восстановлении кишечной непрерывности у больных с концевыми стомами / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, А.И. Сагалевич, А.П. Кухто, Н.М. Енгенов, Г.К. Кухто // ХХІ з'їзд хірургів України: тези доп. Запоріжжя, 2005. Том. 2. С. 305-306 (Здобувачем проведено аналіз наукової літератури щодо застосування лапароскопічних операцій при відновленні кишкової безперервності).

Анотація

Гюльмамедов П.Ф. Реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з ілео- та колостомою. - Рукопис.

Дисертація присвячена актуальним проблемам сучасної колопроктології - реконструктивно-відновлювальним операціям (РВО) у хворих з ілео- та колостомою. В основу роботи покладено 20-річний досвід РВО у 897 хворих, оперованих із приводу ускладненого раку товстої кишки, дивертикульозу, травм, виразкового коліту, хвороби Крона (ХК), дифузного сімейного поліпозу. Хворі були розподілені на основну групу, що склала 455 хворих (50,7 %) і контрольну - 442 хворих (49,3 %).

Проаналізувані морфологічні зміни у стінці відключеного сегменту кишки у різний термін, не доведено підстави, що найоптимальнішим термінами виконання РВО у хворих на рак товстої кишки є період 5-6,5 місяців, на дивертикульоз - 3-4,5 місяців, у хворих з травмами товстої кишки - 1,5-3 місяці. Розроблено нову тактику й підхід до відновлення кишкової безперервності у хворих з короткою куксою прямої кишки, у залежності від варіантів її розташування та топографоанатомічних взаємин із суміжними органами. Доведено, що операціями вибору виду РВО у хворих, яким на І ерапі була виконана операція колонектомія, ілеостомія є формування резервуарних ілеоректальних (анальних) анастомозів після демукозації кукси прямої кишки.Розроблено й впроваджено оригінальні малоінвазивні методи РВО з використанням ендовідеохірургічного комплексу, а також лінійних і циркулярних апаратів (степлерів), у хворих з двостовбуровими та петлевими стомами.

На підставі отриманих даних визначені нові імунологічні критерії прогнозування загострень ХК, а одержані дані дозволили прогнозувати виникнення загострення або рецидиву основного процесу з урахуванням цього ухвалити рішення щодо можливості виконання РВО. За рахунок використання запропонованих методів РВО й розробки нової лікувальної тактики покращені безпосередні, віддалені, а також функціональні результати лікування, скорочені терміни медико-соціальної реабілітації стомованих хворих.

Ключові слова: реконструктивно-відновлювальні операції, товста кишка, колостома, ілеостома, операція Гартмана, виразковий коліт, хвороба Крона, безперервність кишечнику.

Аннотация

Гюльмамедов П.Ф. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с илео- и колостомой. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины», Донецк, 2010.

Диссертация посвящена вопросам РВО у больных с илео- и колостомой. В основу работы положен 20-летний опыт РВО у 897 больных, оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки, дивертикулеза, травм, язвенного колита (ЯК), болезни Крона (БК), полипоза, которым было выполнены РВО. Основную группу, составили 455 больных (50,7 %), и контрольную - 442 (49,3 %).

Проведенные морфологическое исследование биопсийного материала у больных с различной патологией толстой кишки (рак, травма, дивертикулез). Сидетельсивует, что оптимальным сроком для выполнения РВО у больных раком толстой кишки является период 5-6,5 месяцев, травмой толстой кишки - 1,5-3 месяца, дивертикулезом толстой кишки- 3-4,5 месяца.

Разработана новая тактика и дифференцированныйподход к восстановлению кишечной непрерывности у больных с короткой культей прямой кишки, в зависимости от вариантов ее расположения и топографоанатомических взаимоотношений со смежными органами. В работе приведены оригинальные методики мобилизации культи прямой кишки со стороны промежности, что позволяет избежать повреждений мочевого пузыря и сосудов пресакрального сплетения и снизить частоту интраоперационных осложнений. Функция замыкательного аппарата у больных с короткой культей прямой кишки восстановилась в основной группе в течение 3-4 месяцев, в контрольной - в течение 5-7 месяцев. Разработаны и внедрены оригинальные малоинвазивные методы хирургического лечения с использованием эндовидеохирургического комплекса, а также линейных и циркулярных сшивающих аппаратов (степплеров), больным с петлевыми и двуствольными стомами что позволило улучшить непосредственные, отдаленные, а также функциональные результаты лечения, сократить сроки медико-социальной реабилитации стомированных больных.

Проведение противорецидивного лечения с использованием препаратов 5-АСК, топических глюкокортикоидов, больным, которым были выполнены РВО по поводу ЯК и БК, позволило снизить количество послеоперационных осложнений в основной группе, по сравнению с группой контроля, до 9,7 %, а летальность - до 4,8 %. Установлено, что операцией выбора при проведении РВО у больных БК и ЯК, которым на первом этапе была выполнен оперция колэктомия, илеостомия, являются формирование резервуарного после демукозации культи прямой кишки, что существенно улучшаетфункциональные результаты после РВО у данной категории больных. Так, частота стула уменьшилась в 2,5 раза у больных основной группы по сравнению с контрольной группы, а частота ночного анального недержания - в 3 раза

На основании полученных данных определены новые иммунологические критерии прогнозирования обострений БК, что позволяет прогнозировать возникновение обострения или рецидива основного процесса и в зависимости от этого принять решение о возможности выполнения РВО. Проведение противорецидивного и поддерживающего лечения с использованием базисных аппаратов (5-АСК, тонические глюкокортикоиды) больных ЯК и БК.

РВО выполнены у 97 больных болезнью Крона, из них у 51 больного в основной и у 46 в контрольной группе. Проведен анализ иммунологических показателей у больных болезнью Крона ТК, перенесших как РВО, так и паллиативные операции, направленные на отключение из пассажа пораженных отделов кишки, что дало возможность прогнозировать течение заболевания и целесообразность выполнения РВО.

Ключевые слова: реконструктивно-восстановительные операции, толстая кишка, колостома, илеостома, операция Гартмана, язвенный колит, болезнь Крона, непрерывность кишечника.

Summary

Gulmamedov P.F. Reconstructive-restorative operations to patients with ileo- and colostomae. - Manuscript