Профілактика, діагностика та лікування постпанкреаторезекційного синдрому

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОСТПАНКРЕАТОРЕЗЕКЦІЙНОГО СИНДРОМУ

14.01.03 - Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Крючина Євгенія Андріївна

УДК 616.37-006.6-089.168

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця, Міністерство охорони здоров'я України, на кафедрі загальної хірургії № 1

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Дронов Олексій Іванович

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,

завідувач кафедри загальної хірургії № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Безродний Борис Гаврилович

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії №2

доктор медичних наук, професор

Копчак Володимир Михайлович

Національний інститут хірургії та трансплантології

імені О.О.Шалімова НАМН України,

завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних проток

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри хірургії та проктології

Захист відбудеться 21 жовтня 2011 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: Україна, м. Київ, 01030, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий «_16_»_вересня__2011 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

к.мед.н., доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Pезекція підшлункової залози (ПЗ) є єдиним ефективним методом лікування ряду злоякісних новоутворень органів біліопанкреатодуоденальної зони (БПДЗ), ускладнених форм хронічного панкреатиту (ХП), при цьому в спеціалізованих хірургічних центрах післяопераційна летальність становить менш ніж 5% (Копчак В.М. та співавт, 2008, Патютко Ю.И. и соавт, 2007, Lemmens V, et al., 2011, Malleo G. et al., 2011, Sulberd D. et al., 2010). У той же час, віддалені результати цих операцій залишаються не повністю задовільними, що пов'язано як з місцевим рецидивом та метастазуванням пухлини у хворих, що оперовані з приводу злоякісних новоутворень, прогресуванням фіброзно-дегенеративного процесу в куксі ПЗ та поза її межами у хворих на ускладнені форми ХП, так і метаболічними наслідками самої операції (Riediger H. et al., 2007, Rьckert F. et al., 2011, Shimada K. et al, 2010, Strobel O. et al, 2009, Tran T. et al, 2010). У сучасних умовах, коли досить глибоко вивчена функція ПЗ в цілому, взаємовідношення її інкреторного та екскреторного компартментів, створені передумови для досліджень особливостей функціонування органу при особливих станах - після резекції чи трансплантації. Між тим, досліджень в галузі хірургічної фізіології ПЗ досить мало.

На сьогодні пріоритетним напрямком в хірургії ХП з переважним ураженням головки ПЗ є резекційні операції з збереженням дванадцятипалої кишки (ДПК) (Копчак В.М. и соавт., 2009, Криворучко И.А. и соавт., 2011, Beger H. et al.,1999, Bьchler M. et al., 1997, Diener M. et al.,2008 Farkas G. et al.,2010, Kцninger J. et al., 2008). Однак частота екзо- та ендокринної недостатності ПЗ після її резекцій з приводу ускладнених форм ХП, незважаючи на застосування органозберігаючих операцій, досягає 90-100%, збереження больового синдрому спостерігається у 20-40% хворих, зниження показників якості життя (за EORTC, GIQOL, SF36) реєструється у 80% пацієнтів (Farkas G., 2011, Howard T. et al., 2008, Riediger H. et al., 2007, Schnelldorfer T. et al, 2006), що потребує оптимізації існуючої тактики хірургічного лікування цих хворих. Суперечливі покази до повторних оперативних втручань у даних пацієнтів (частота яких складає близько 10%) та методики їх виконання спрямовані на максимальне збереження та відновлення функції ПЗ (Данилов М.В. и соавт, 2003, Andersen D. et al, 2010).

Застосування “агресивних” хірургічних технологій (розширені лімфаденектомії, резекція судинних структур, нервових сплетінь, суміжних органів, тотальне видалення ПЗ) у хворих на злоякісні новоутворення ПЗ призводить до суттєвого зниження якості життя хворих, що оперовані, а важкі післяопераційні метаболічні розлади обмежують можливості використання хіміорадіотерапії, що призводить деяких авторів до думки про відмову від даного типу операцій (Abramson M. еt al., 2009, Bachra M. еt al., 2010, Glanemann M. et al, 2008, Kahlrtt C. еt al., 2008, Martin R.C. et al, 2009, Ramacciato G. еt al, 2009, Takada M. еt al, 2011). Відсутність загальноприйнятих підходів щодо визначення співвідношення радикальності і фізіологічної можливості виконання цих операцій і вибору оптимальної хірургічної тактики потребує подальших досліджень.

Незважаючи на активне впровадження в клінічну практику сучасних лабораторних та візуалізуючих технологій (МСКТ, МРТ, МРПХГ, ПЕТ тощо), не розв'язане питання щодо оптимального діагностичного алгоритму у хворих після резекцій ПЗ, відсутні стандарти післяопераційного моніторингу, спрямованого на раннє виявлення рецидиву первинного захворювання, функціональних порушень та органічних ускладнень (Кармазановский Г.Г. и соавт, 2008, Scialpi M. et al., 2005, Smith S. еt al. 2008, Zins M. et al., 2009). На сьогодні залишаються недослідженими комплексні гормональні зміни, характер порушення білкового та жирового метаболізму, мікроелементного гомеостазу після різних варіантів резекцій ПЗ, внаслідок чого відсутній диференційований алгоритм профілактики розвитку метаболічних порушень у цих хворих (Fujii T. еt al., 2011, Hirano S. еt al., 2010, Kato H. еt al., 2010, Neira P. еt al., 2007, Pappas S еt al., 2010), не визначені патогенетичні механізми та предиктори розвитку та прогресування екзо- та ендокринної недостатності в післяопераційному періоді, що призводить до відсутності патогенетично обгрунтованої програми лікування пацієнтів, яким виконана резекція ПЗ (Haji S. еt al., 2010, Keim V. еt al, 2009, Lee S. еt al., 2010, Maeda H. еt al., 2011, Menge B. еt al., 2009, Neira P. et al, 2007).

Все вищевикладене свідчить про необхідність створення індивідуалізованої діагностичної та лікувальної тактики у хворих, що перенесли резекції ПЗ, вдосконалення існуючих та розробки новітніх резекційних оперативних втручань на ПЗ з метою максимально радикальної корекції вихідної патології ПЗ, зменшення частоти ускладнень та летальних наслідків, максимального збереження функції ПЗ та покращення якості життя оперованих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Розробка та вдосконалення методів комплексного лікування захворювань органів панкреатодуоденальної зони” (Державний реєстраційний номер 0108U000789).

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих з патологією ПЗ шляхом удосконалення існуючих та розробки і впровадження в клінічну практику нових технологій діагностики, профілактики та лікування постпанкреаторезекційного синдрому.

Задачі дослідження:

Надати визначення постпанкреаторезекційного синдрому, оцінити ступені його важкості, визначити частоту та причини розвитку його важких форм.

Проаналізувати інформативність існуючих методів діагностики та розробити діагностичний алгоритм у хворих після різних варіантів резекцій підшлункової залози.

Визначити частоту, етіопатогенетичні чинники та наслідки розвитку екзокринної панкреатичної недостатності після різних варіантів резекцій підшлункової залози, опрацювати диференційовані методи її діагностики.

Виявити особливості розвитку цукрового діабету та його важких форм після резекцій підшлункової залози, опрацювати та вдосконалити методи моніторингу та терапії.

Вивчити характер та частоту патології печінки після різних варіантів резекцій підшлункової залози, визначити фактори ризику її розвитку, клінічне та прогностичне значення.

Проаналізувати метаболічні наслідки тотальної панкреатектомії, розробити методики їх профілактики та лікування.

Дослідити регенеративні, дегенеративно-дистрофічні та компенсаторно-пристосовні процеси в підшлунковій залозі, печінці, шлунку, тонкій кишці в різні терміни після резекцій підшлункової залози.

Удосконалити існуючі та опрацювати нові способи операцій, спрямованих на попередження метаболічних порушень, у хворих на злоякісні новоутворення підшлункової залози.

Удосконалити існуючі та створити й впровадити в клінічну практику нові методи паренхімо- і функціозберігаючих оперативних втручань у хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту, доброякісні утворення підшлункової залози та пухлини з низьким злоякісним потенціалом.

Визначити показники якості життя після різних варіантів резекцій підшлункової залози, оцінити ефективність запропонованої лікувальної тактики при різних формах постпанкреаторезекційного синдрому.

Об'єкт дослідження. Результати резекцій підшлункової залози.

Предмет дослідження. Оперативні втручання на підшлунковій залозі, методи діагностики та лікування функціональних та органічних порушень після резекцій підшлункової залози.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, інструментальні (ендоскопічні, променеві, хвильові), морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені та науково обгрунтовані нові підходи до використання ефективних методів діагностики і лікування функціональних змін, органічних наслідків та ускладнень, метаболічних порушень, що виникають після резекцій ПЗ, на базі чого визначені принципи профілактики розвитку важких форм постпанкреаторезекційного синдрому, що поєднують диференційоване патофізіологічно обгрунтоване застосування розширених резекцій та паренхімозберігаючих оперативних втручань з використанням індивідуалізованої післяопераційної профілактично-лікувальної програми.

На основі КТ- та МРТ-досліджень встановлена семіотика анатомічних структур у віддалені терміни після різних варіантів резекцій ПЗ, визначені критерії фізіологічних післяопераційних змін, прогресування пухлинного чи фіброзного процесу, післяопераційних ускладнень, розроблений діагностичний алгоритм після різних варіантів резекцій ПЗ.

Визначені патогенетичні чинники розвитку екзо- та ендокринної недостатності ПЗ, синдрому мальасиміляції, неалкогольного стеатозу та стеатогепатиту після різних варіантів резекцій ПЗ, на базі чого розроблені диференційовані діагностичні алгоритми та профілактично-лікувальні програми.

Проведено комплексне дослідження екзо- та ендокринної функції ПЗ, показників білкового метаболізму, вітамінного та мінерального обміну після тотальної панкреатектомії (ТПЕ), що дозволило розробити лікувальний протокол для різних термінів післяопераційного періоду.

Вперше проведений комплексний морфологічний аналіз тканин кукси ПЗ в різні терміни після різних варіантів резекцій ПЗ, в тому числі в комбінації з кріоабляцією (оцінений кріопатоморфоз тканини ПЗ, стінок судин), тонкої кишки, шлунка, надана характеристика компенсаторно-пристосовних, дистрофічно-дегенеративних та репаративних процесів в вищевказаних органах після різних варіантів резекцій ПЗ та проведена кореляція між морфологічними, клінічними та лабораторно-інструментальними показниками у хворих з різними формами ППРС.

На основі порівняльної оцінки віддалених функціональних результатів та якості життя хворих, що перенесли резекції ПЗ з приводу ускладнених форм ХП та злоякісних новоутворень ПЗ, оптимізовані покази, вдосконалені існуючі та розроблені оригінальні методики резекційних оперативних втручань, спрямовані на «радикальне» лікування первинного захворювання, максимальне збереження та відновлення функцій ПЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність роботи полягає в створенні комплексного підходу щодо діагностики та лікування віддалених наслідків та ускладнень резекцій ПЗ на основі диференційованого вибору методів, термінів, об'єму консервативного та хірургічного лікування, що дає змогу суттєво знизити частоту важких форм ППРС, покращити якість життя хворих, що оперовані, розширити можливості до застосування спеціальних методів лікування у хворих на злоякісні новоутворення.

Впровадження розробленого діагностичного алгоритму обстеження хворих дозволяє провести диференційний діагноз між локальним рецидивом та післяопераційними змінами, об'єктивізувати покази до повторних оперативних втручань, запобігти експлоративних лапаротомій на користь первинних мініінвазивних втручань.

Розроблена тактика хірургічного лікування хворих на злоякісні новоутворення органів БПДЗ з інвазією магістральних судин чи тотальним ураженням ПЗ з використанням кріохірургічних технологій дозволяє суттєво знизити летальність, раніше розпочати хіміотерапію (ХТ), покращити якість життя хворих, що оперовані, максимально зберегти функцію ПЗ.

Розвиток неалкогольного стеатогепатиту після резекцій ПЗ суттєво обмежує можливості для застосування ХТ, виконання резекцій печінки при прогресуванні основного захворювання, тому встановлення факторів ризику розвитку цього ускладнення, ступенів його важкості дає змогу своєчасно визначити групи хворих, що потребують відповідної терапії.

Вперше показана недоцільність моніторингу рівня еластази-1 калу після ПДР та ДР, на відміну від ОРПЗ, обґрунтована необхідність регулярного визначення нутритивних показників після проксимальних резекцій ПЗ, доведена необхідність постійної замісної ферментної терапії після ПДР навіть у хворих без «симптомної» стеатореї.

Застосування СGMS-моніторингу з комплексною замісною інсулінотерапією після ТПЕ, розширених проксимальних і дистальних резекцій дозволила досягти адекватного глікемічного контролю (нормалізація показників глікольованого гемоглобіну, зникнення гіпоглікемій, більш як 80% доби - нормоглікемія) у 90% хворих.

Розроблений профілактично-лікувальний алгоритм ведення хворих, що перенесли ТПЕ, дає змогу суттєво покращити якість життя цієї категорії хворих (дорівнюючи якості життя після ПДР за SF-36) і розширити можливості до виконання цього типу оперативного втручання.

Визначений характер регенеративно-репаративних процесів в ПЗ після її резекцій та компенсаторно-пристосовних морфофункціональних змін в інших органах ШКТ надає змогу обгрунтувати та розробити новітні методики ОРПЗ.

Розроблені в дисертаційній роботі методи профілактики, діагностики та лікування ППРС впроваджені в практику Київського Центру хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози, Київської клінічної лікарні № 10, ДНУ «НПЦ ПКМ», ДУС, Київської клінічної лікарні № 18. Викладені в роботі положення включені до лекційного курсу та знаходять застосування при проведенні практичних занять на кафедрі загальної хірургії №1 НМУ імені О.О. Богомольця, кафедри хірургії № 1 НМУ імені О.О. Богомольця, занять з курсантами на кафедрі онкології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені напрямок, мета і задачі дослідження, проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз джерел літератури, обрані методи дослідження, застосування деяких з них оптимізовано. Більшість оперативних втручань виконані за безпосередньою участю здобувача або ним особисто. Автором проведений моніторинг всіх хворих, що оперовані, комплексна консервативна терапія постпанкреаторезекційних порушень, хіміотерапія хворим на злоякісні новоутворення.

Автором створена електронна база даних, систематизована первинна документація, виконана статистична обробка наукової інформації, проведено весь обсяг науково-аналітичної обробки отриманих результатів, їх узагальнення та зроблені висновки.

У наукових статтях, які видані у співавторстві, здобувачу належить фактичний матеріал, його участь полягала у здійсненні бібліографічного пошуку, аналізі результатів клінічних, інструментальних і лабораторних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, формулюванні висновків. Автором сформульовані висновки і практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на таких конференціях: науково-практичній конференції “Проблеми хірургії органів панкреатобіліарної зони” (Одеса, 2001); Residential Сourse of ESTM «Blood sparing medicine and surgery: the absolute need of safe autologus and homologouos blood donation» (Lviv, 2002); Eurosurgery 2002 (Lisboa, Portugal, 2002); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (Київ, 2005); International Surgical Week (Durban, South Africa, 2005); форумі з міжнародною участю “Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині” (Київ, 2006); науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології ” (Одеса, 2006); засіданні товариства хірургів Києва та Київської області (Київ, 2006); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фундаментальні науки - хірургії”, ІІІ Скліфосовських читаннях (Полтава, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 35-річчю ІХТ ім. О.О. Шалімова (Київ, 2007); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів “Рани м'яких тканин, ранні післяопераційні ускладнення” (Київ, 2007); ІІ Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”, присвяченій 75-річчю утворення Донецької області (Маріуполь, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні аспекти хірургічної панкреатології”, присвяченій 25-річчю створення Київського Центру хірургії печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози (Київ, 2007); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії”, присвяченій 90-річчю з дня народження академіка НАН та АМН України О.О. Шалімова (Харків, 2008); ювілейній науково-практичній конференції «Новітні технології в хірургії», присвяченій 100-річчю з дня заснування Київського наукового товариства хірургів (Киів, 2008); науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008); Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); Joint Meeting of the European Pancreatic Club and the International Assosiation of Pancreatology (Lodz, Poland, 2008); Міжнародних конгресах студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Київ, 2008, 2009); XIV, XV международных конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007, Казань, 2008); конференції, присвяченій Всесвітньому дню охорони здоров'я (Київ, 2009); ІІ науково-практичній конференції «Актуальні аспекти хірургічної панкреатології» (Київ, 2009); 2nd Central European Congress of Surgery (Katowice, Poland, 2009); ХХІІ з'їзді хірургів України (Вінниця, 2010). Публікації за темою дисертації. За темою дисертації надруковано 57 робіт, з яких статей у наукових фахових виданнях - 25, патентів України - 8, тез доповідей - 21, статей в інших виданнях - 3.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 371 посилання, у тому числі 57 - кирилицею, 314 - латиною. Робота викладена на 322 сторінках машинописного тексту (з них список використаних джерел на 42 сторінках), ілюстрована 46 таблицями, 48 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу дослідження покладений аналіз обстеження і лікування 222 хворих (нерандомізоване проспективне дослідження), яким виконано різні обсяги резекцій ПЗ за період з 2001 по 2010 роки в Київському Центрі хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ім. В.С.Земскова. Залежно від задач дослідження, характеру моніторингу та лікування постпанкреаторезекційних порушень, застосованих вдосконалених та розроблених методик первинних оперативних втручань, хворі були розподілені на дві репрезентативні групи - контрольну (2001-2006 роки) та основну (2007-2010 роки).

Середній вік хворих контрольної групи складав 51,310,8 р., основної групи - 50,39,8 р, співвідношення чоловіків і жінок контрольної групи було 1,4, основної - 1,5. Переважна більшість працездатних осіб серед хворих досліджуваних груп свідчить про високу соціально-економічну значущість проблеми. Пацієнтам були виконані наступні оперативні втручання: ТПЕ (7 - контрольна група, 7 - основна), ПДР (53 - контрольна група, 65 - основна), ОРПЗ (13 - контрольна група, 17 - основна) ДР (9 - контрольна група, 14 - основна), комбіновані резекції (17 - контрольна група, 20 - основна).

Верифікація новоутворень ПЗ проводилася на основі даних гістологічного та імуногістохімічного досліджень у відповідності до класифікацій екзокринних та ендокринних пухлин ПЗ (ВООЗ 1998, 2000). Хворі на злоякісні новоутворення ПЗ в контрольній групі склали 78,8% (n=78), в основній - 58,5% (n=72), серед них пацієнтів з ІІІ-IV ст. пухлинного процесу в контрольній групі - 67(85,9%), в основній - 60 (83,3%). В контрольній групі виконано 53 R0 резекцій (67,9%), 25 (32,1%) R1/2 резекцій, в основній - 42 (68,1%) та 23 (31,9%) відповідно. Для класифікації злоякісних пухлин органів БПДЗ використовували TNM 6-та редакція, 2002 р. відповідно до визначених нозологічних одиниць. Для визначення форм ХП застосовували класифікацію О.О.Шалімова (1997). Обсяг лімфаденектомії при злоякісних новоутвореннях органів БПДЗ відповідав визначеному на консенсусній конференції Сastelfranco Veneto, 1999 (стандартна, розширена і розширена радикальна при проксимальних резекціях, стандартна та радикальна - при дистальних). В контрольній групі хворих стандартна ПДР (в тому числі у складі комбінованих операцій) була виконана у 34, розширена - у 20, розширена радикальна - у 6 пацієнтів, в основній групі ці цифри склали 47, 8 та 20 хворих відповідно. Реконструктивний етап ПДР за Whipple містив формування інвагінаційного ПЄА за методикою проф. О.І.Дронова та гепатикоєюно- та гастроентероанастомозів на єдиній, ізольованій за Ру, ретроколярно проведеній петлі тонкої кишки. ПДР за Тraverso-Longmire виконана у 6 хворих контрольної групи та у 5 - основної. При виконанні радикальної ДР у 3 хворих контрольної групи та у всіх - основної, була застосована методика радикальної антеградної модульної дистальної резекції ПЗ зі спленектомією (RAMPS, за Strasberg S., 2003). В контрольній групі стандартна ДР, в тому числі і в складі комбінованих операцій, була виконана у 13 пацієнтів, радикальна ДР - у 5, в основній групі ці цифри склали 16 та 6 хворих відповідно. Серед комбінованих операцій в контрольній групі 4 виконані в комбінації з гастректомією, резекцією печінки - 1, нефректомією - 1, геміколектомією - 2, з резекцією трьох та більше органів (гемігепатектомія, гастректомія, геміколектомія, екстирпація матки тощо) - 9. В основній групі 4 операції виконано в комбінації з гастректомією, 4 - в комбінації з резекцією товстої/прямої кишки, 1 - с гемігепатектомією, 11 - з резекцією декількох органів. Серед ОРПЗ, що були виконані за обидва періоди досліджень (в тому числі у складі комбінованих операцій), були наступні втручання: операція Beger - 2 контрольна, 4 - основна група, операція Frey - 8 та 6, центральна резекція ПЗ - 3 та 3, операція Izbicki - 1 та 0, вентральна резекція ПЗ - 0 та 2, дорзальна резекція ПЗ - 0 та 1, резекція головки ПЗ з сегментарною резекцією ДПК - 0 та 2 відповідно, модифікована ДРПЗ (патент на корисну модель № 35414) - 0 та 1відповідно.Крім того, до аналізу метаболічних наслідків операцій в дослідження на другому етапі було залучено 3 хворих, яким виконана ізольована дуоденектомія, 3 - енуклеація пухлин ПЗ (на першому етапі дослідження ці операції не проводилися).

Частота ускладнень (ступень ІІ та вище за Claiven) у хворих контрольної групи склала 35,4% (35 ускладнень у 30 хворих), у хворих основної групи - 17,1% (21 ускладнення у 29 хворих). Летальність в контрольній групі склала 11,1% (померло 11 хворих), в основній - 5,7% (померло 7 хворих) (p<0,05).

Таким чином, враховуючи тих, що померли, тих, хто вибули з дослідження за будь-якими іншими обставинами, до аналізу постпанкреаторезекційних порушень були залучені наступні хворі (табл. 1).

Таблиця 1

Хворі контрольної та основної груп, що залучені у дослідження

- в дужках наведена кількість субтотальних резекцій ПЗ.

Дослідна та контрольна групи були однорідні за клінічними ознаками: характер основної та супутньої патології, віковий і статевий розподіл, обсяги оперативних втручань (хоча в основній групі при виконання первинної операції був застосований ряд хірургічних технологій, спрямованих на профілактику розвитку постпанкреаторезекційних розладів з максимальним досягненням «радикальності» операції). Середній термін спостереження за хворими, що оперовані, склав 63,4 міс (7-98 міс).

Аналізуючи літературні дані та власний досвід, ми дали наступне визначення постпанкреаторезекційного синдрому.

Постпанкреаторезекційний синдром - комплекс неспецифічних метаболічних розладів, що виникає чи прогресує після резекцій ПЗ внаслідок екзо- та/чи ендокринної недостатності ПЗ, порушень нейрогуморальної регуляції функцій ШКТ та розвитку структурно-функціональних змін в органах травної системи, печінкової дисфункції, патології мінерального і вітамінного обміну, імунологічного дисбалансу, наявності пізніх “хірургічних” ускладнень, прогресування пухлинного чи фіброзного процесу та який характеризується нутритивними порушеннями різного ступеня важкості, збільшенням частоти інфекційних захворювань та ускладнень, та призводить до зниження якості та тривалості життя хворих, що оперовані. За хронологією ми розрізнили три фази ППРС: гостру, підгостру та хронічну. Перебіг гострої фази (перший місяць) переважно визначався наявністю ранніх післяопераційних ускладнень та «гострими» метаболічними порушеннями, другої (2-6 міс) - відстроченими хірургічними ускладненнями (рідинні скупчення, злукова хвороба, гнійно-септичні, тромбогеморагічні ускладнення тощо), виконанням етапних оперативних втручань, формуванням «метаболічного» дефіциту, третьої (більше 6 міс) - метаболічними наслідками операції, прогресуванням пухлинного чи фіброзного процесу, наявністю «пізніх» хірургічних ускладнень.

З метою верифікації постпанкреаторезекційних наслідків та ускладнень хворим виконували комплекс загальноклінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Всім пацієнтам проводили стандартні лабораторні обстеження, вибірково, залежно від характеру патології та завдань дослідження визначали іонізований та загальний кальцій, магній, неорганічний фосфор, цинк, залізо, холінестеразу, трансферін, 25-гідроксівітамін D, 1,25-дігідроксівітамін D, вітамін А, вітамін E, паратгормон, пухлинні маркери сироватки крові. Білкові фракції визначали електрофорезом на пластинах з агарозним гелем. Рівень амінокислот плазми визначали після депротеінізації з сульфосаліциловою кислотою з використанням методики іоннообмінної хроматографії. Трофологічний статус оцінювали за ІМТ. Для характеристики нутритивного статусу розраховували нутритивний індекс за формулою (1,489сироватковий альбумін, г/л)+ (41,7представлена вага/звичайна вага). Показники нутритивного індексу оцінювали наступним чином: > 100 - нутритивні розлади відсутні, 97,5-100 - нутритивні розлади легкого ступеня, 83,5-97,5 - нутритивні розлади середнього ступеня важкості, < 83,5 - важкі нутритивні розлади. Ендокринну функцію ПЗ оцінювали шляхом визначення глюкози крові глюкозооксидазним методом, HbA1c - методом катіоннообмінної хроматографії високого тиску, рівня С-пептиду - методом твердофазового хемолюмінісцентного аналізу, проводили глюкозотолерантний тест. Добове моніторування рівня глюкози здійснювали за допомогою системи тривалого глюкозного моніторингу (CGMS) (“Medtronic MINIMED”). Екзокринна функція ПЗ була оцінена шляхом визначення еластази-1 калу шляхом імуноферментного аналізу ELISA з використанням двох моноклональних антитіл до людської еластази (ScheBo-Tech, Gissen, Germany). Стеаторею діагностували, якщо вміст жиру в калі перевищував 7 г/добу при вимірюванні методом Ван де Камера. Двадцяти хворим виконано водневий дихальний тест, 15 - тригліцерідний дихальний тест.

З інструментальних методів досліджень всім хворим основної та контрольної групи було застосовано УЗД , яке виконувалась в В-режимі апаратом Logiq б100 MP фірми General Electric, США, за необхідністю було використане дуплексне сканування в режимах кольорового дуплексного картування, енергії відображеного доплеровського сигналу та імпульсної доплерографії. Фіброезофагогастродуоденоскопія та ЕРПХГ виконувалися

фіброгастродуоденоскопом Fuginon PS2-HS, Японія. В контрольній групі нативне КТ проводили на рентгенівському комп'ютерному томографі «SeleCT SP» виробництва фірми “PICKER” (45 хворих). В основній групі, окрім методів, що були застосовані в контрольній, було залучено МСКТ з внутрішньовенним болюсним контрастуванням на апараті SOMATOM Sensation 40 SLICE (виконано 104 хворим основної групи та 23 - контрольної від 1 до 7 раз). Сканування в артеріальну фазу проводили на 30-й с, в портальну фазу - на 65-75-й с після початку введення контрастного препарату. Постпроцесорна обробка містила побудову об'ємних та багатоплощинних реформацій на основі зображення обох фаз постконтрастного сканування. При проведенні МСКТ-волюметрії після виділення визначених ділянок ПЗ з використанням Image-Pro Plus (Media Cybernetics, MD) трьохмірний об'єм відповідних відділів залози був розрахований з використанням MATLAB (The MathWorts, MA). В основній групі 58 хворим виконана МРТ на апараті MAGNETOМ Avanto 1,5 Т чи 1,5 МРТ системі EXELART Vantage XGV виробництва Toshiba Medical System Corporation. Протокол дослідження містив проведення послідовності Т1 FFE ВЗ з подавленням жиру, на затримці дихання протягом 30 с, що проводилася в два етапи по 15 с кожний, послідовностей Т2 TSE, T2 SPIR (з подавленням жиру), MRSP3D ВЗ з синхронізацією дихання. Для діагностики вволікання в процес судин в протокол дослідження була залучена ультракоротка послідовність Т2-True FISP (Trufi) в коронарній та аксіальній проекціях, при цьому досліджували зміни ЧС, ВБА, ВБВ, селезінкових артерії і вени. Дев'ятнадцяти хворим основної групи була виконана ПЕТ на апараті ECAT EXACT-47, “Siemens”, режим сканування 2D, з препаратом 18F-ФДГ, 366 МБк, внутрішньовенно, ефективна доза 6,9 мЗв, дослідження виконували через 10 хвилин після введення препарату. Для оцінки структури кісткової тканини хворим основної та контрольної груп застосовували двофотонну рентгенівську абсорбціометрію (Lunar DPX21200). Якість життя хворих визначали за допомогою опитувальника SF-36, ступень больового синдрому - за візуальною аналоговою шкалою. Морфологічні дослідження містили застосування гістологічних, гістохімічних та імуногістохімічних методик. Повна інформація щодо кожного хворого, який був залучений до дослідження, зібрана в електронній базі даних. Статистичний аналіз проводили за допомогою програми STATISTICA v7.0. Порівняльний аналіз за якісними ознаками проведений з використанням критерію ч2 з поправкою Йєйтса чи точного критерію Фішера. Для оцінки кореляційної залежності використовували непараметричний критерій Спірмена. Описова статистика містила розрахунок медіани, мінімального і максимального значення ознак. Різниця між ознаками вважалася статистично достовірною при значеннях р<0,05.

Результати досліджень

При аналізі клінічної симптоматики у хворих в хронічну фазу ППРС (виключено по 2 хворих з основної та контрольної груп з раннім рецидивом пухлинного процесу) виявлено наявність декількох груп домінуючих симптомів та синдромів: больового, синдрому мальасиміляції та ендокринної недостатності ПЗ. Рідше зустрічалися синдром біліарної гіпертензії (9,6% - контрольна група, 4,8% - основна), портальної гіпертензії (8,5% - контрольна група, 4,8% - основна), вторинного імунодефіциту, що проявлявся розвитком опортуністичних інфекцій (7,3% -контрольна група, 3,8% - основна) та вторинних пухлин (6,1% - контрольна група, 5,7% - основна), демпінг-синдром після ПДР (2,1% - контрольна група, 0,96% - основна), пептичні виразки анастомозу (4,2% - контрольна, 0,96% - основна) та ін. Больовий синдром був у 43 (52,4%) пацієнтів контрольної та 37 (35,6%) - основної групи. Суттєвої різниці в частоті больового синдрому після різних варіантів резекцій ПЗ в обох групах не виявлено. Структура больового синдрому в контрольній та основній групах різниться: якщо в контрольній групі болі значною мірою пов'язані як з прогресуванням пухлинного процесу (23,3%), так і важким синдромом мальасиміляції (18,6%) та пізніми хірургічними ускладненнями (16,2%), то в основній групі найчастішими причинами больового синдрому були прогресування пухлинного процесу (29,7%) та супутня патологія інших органів та систем (18,9%).

Клінічні прояви синдрому мальасиміляції були у 46 (56,1%) хворих контрольної групи та 27 (25,9%) - основної групи. Стеаторею спостерігали у більшості хворих з діарейним синдромом після резекцій ПЗ (частота «симптомної» стеатореї склала 42,7% в контрольній групі та 23,1% - в основній). Після ДР ПЗ (як стандартних, так радикальних) «симптомна» стеаторея не зустрічалася, після ОРПЗ - 23% в контрольній групі, 11,7% - в основній при триваючому зловживанні алкоголем, прогресуванні ХП. Частота діареї була вищою після розширених ПДР, ніж після стандартних як в основній (26,1% та 15,8%), так і в контрольній групі (33,3% та 18,5%) (p<0,05), хоча за ступенями важкості діареї суттєвих різниць між цими варіантами операцій не було. Частота діареї після стандартних та розширених оперативних втручань зменшувалася протягом часу (42,9%, 33,3% та 10,5% в контрольній групі та 34,8%, 30,4% та 10% в основній групі через 3,6,12 міс після операції відповідно). Легка ступень синдрому мальасиміляції була у 54,3% хворих контрольної групи та 66,7% - основної, середньоважка - у 34,8% та 14,8%, важка - у 17,4% та 3,7% хворих відповідно.

До операції в контрольній групі у 19,5% пацієнтів була ендокринна недостатність ПЗ, в основній - в 17,3% випадків. З цих хворих в післяопераційному періоді зникнення ЦД відмічали у 6 пацієнтів контрольної групи (після ПДР - 2, ОРПЗ - 3, ДР - 1) і 9- основної (після ПДР - 5, ОРПЗ - 3, ДР - 1). Після операції ЦД був у 29,3% хворих контрольної групи і 23,1% - основної. У 58,3% хворих контрольної групи і 62,5% - основної розвинувся de novo diabetes. У 50% пацієнтів контрольної групи і 47,1% - основної ЦД виник безпосередньо після операції (після ТПЕ - 4 та 4, ПДР - 1 та 1, ДР - 2 та 3, ОРПЗ - 0 та 0 пацієнтів відповідно), у 21,4% хворих контрольної та 14,3% - основної (після ПДР - 1 та 0, ДР - 2 та 2 пацієнти відповідно) - до 2 років після операції, у 28,6 % хворих контрольної та 35,7% - основної (після ПДР - 3 та 3, ОРПЗ - 1 та 2 хворих відповідно) через 2 і більше років після операції. В трьох випадках виникнення ЦД після ПДР у віддалені терміни після операції було першою ознакою рецидиву пухлинного процесу. Частота ЦД de novo після субтотальних проксимальних резекцій була 16,6% (2/12 хворих), звичайних - 9,9% (7/71), після субтотальних дистальних - 17,6% (3/17), звичайних - 21,4% (3/14), що свідчить про відсутність чіткого зв'язку між об'ємом резекції ПЗ та частотою розвитку ЦД. Зникнення ЦД спостерігали у хворих на РПЗ (2 хворих контрольної та 5 - основної), яким виконана ПДР, та у 8 хворих на ХП, яким виконано в контрольній групі 1 ДР та 3 ОРПЗ , в основній - 1 ДР та 3 ОРПЗ.

Частота пізніх хірургічних ускладнень серед хворих контрольної групи склала 13,4 %, основної групи - 5,7% (p<0,05).

Частота важких форм ППРС (ІІІ-IV, клінічно визначені ступені важкості захворювання корелюють з показниками нутритивного індексу) в контрольній групі склала 23,2% (19 хворих) (після ТПЕ - 50%, ПДР - 22,9%, ОРПЗ - 23,1% ДР - 17,6%). В основній групі частота важких форм ППРС склала 11,5% (12 хворих) (p<0,05), при цьому після ТПЕ - 25%, ПДР - 9,8%, ОРПЗ - 11,8%, ДР - 13,6% пацієнтів. Етіологічними чинниками розвитку і прогресування важких форм ППРС були прогресування пухлинного чи фіброзного процесу з розвитком важких нутритивних порушень (52,6% в контрольній групі, 66,7% -в основній), формування метаболічного дефіциту внаслідок екзо- та ендокринної недостатності ПЗ (68,4% - в контрольній групі, 41,7% - в основній), наявність вихідної патології печінки (цироз) (42,1% в контрольній групі, 41,7% - в основній), зволікання з «радикальним» оперативним втручанням (ПДР) при ускладнених формах ХП, при цьому виконання операції на фоні важкого сформованого метаболічного дефіциту призводить до несприятливих віддалених наслідків (10,5% -в контрольній групі, 25% - в основній), триваюче зловживання алкоголем (21,1% - в контрольній групі, 16,7% - в основній), наявність пізніх хірургічних ускладнень (10,5% -в контрольній групі, 8,3% - в основній) (в ряді випадків спостерігалася комбінація цих факторів).

Основною задачею першого етапу діагностики постпанкреаторезекційних порушень було відокремлення групи хворих з рецидивом чи прогресуванням пухлинного процесу, оскільки саме це визначає характер подальшого специфічного лікування, детермінує якість та тривалість життя хворих. Для цього був використаний комплекс хвильових та променевих методик, комбінація яких визначалася вихідною патологією, характером проведеного оперативного втручання, наявною клінічною симптоматикою. При оцінці методів, які були застосовані у хворих контрольної групи (УЗД та нативне КТ), доведена їх низька чутливість та специфічність у визначенні рецидиву захворювання, ускладнень та характеру післяопераційних змін. Чутливість, специфічність та діагностична ефективність УЗД в диференційній діагностиці локального рецидиву пухлини та післяопераційних змін в зоні ПЄА склала 33,3%, 73,1% та 68,9%, наявності та характеру збільшення лімфатичних вузлів - 44,4%, 68,4%, 58,6%, верифікації вогнищевої патології печінки - 66,7%, 86,7% та 82,6%. УЗД показало високу чутливість (100%) у виявленні рідинних утворень в куксі ПЗ, парапанкреатичній зоні, але досить часто порожнини таких утворень мали множинні перетинки, додаткові, фіксовані до стінок, ехогенні структури, що не дозволяло виключити злоякісний процес і вимагало проводити додаткові методи дослідження (МРТ), визначення пухлинних маркерів крові (СА-19-9) та маркерів і ферментів кістозного вмісту (СЕА, СА-125, СА-19,9, амілаза, трипсин, ліпаза) (патент на корисну модель № 23956). Чутливість, специфічність та діагностична ефективність при нативному КТ були низькими як в діагностиці локального рецидиву, так і характеру ураження лімфатичних вузлів (50%, 73,3%, 75% та 42,9%, 69,6%, 68,5% відповідно). В той ж час це дослідження мало високу чутливість і специфічність в діагностиці стеатозу печінки (100% та 80% відповідно). Базуючись на результатах, отриманих в контрольній групі, у хворих основної групи як метод скрінінгу для диференційної діагностики рецидиву пухлини, післяопераційних змін, виявлення ураження суміжних органів було застосовано МСКТ з болюсним контрастним підсиленням. В 16,8% у хворих після ПДР спостерігали стеатоз ПЗ (до операції - 3,9%). Фіброз кукси ПЗ зареєстрований у 76,6% пацієнтів після ПДР (до операції - 32,5%). У жодного хворого, що оперовані з приводу ускладнених форм ХП, не спостерігали зменшення ступеня фіброзу ПЗ при МСКТ, що був визначений до операції, як після ПДР, так і ОРПЗ, однак після ПДР прогресування з легких і середньо важких форм до важких форм фіброзу спостерігалося у всіх пацієнтів, а після ОРПЗ - тільки 28,5% хворих. Прогресуюча атрофія кукси ПЗ була у всіх хворих після ПДР, і менш суттєва - після ОРПЗ. Суттєво менші фіброзні зміни після операції спостерігали після ДР (вихідний середньо важкий фіброз - 7 (35%), розвиток нових випадків і прогресування фіброзу не спостерігали, хоча у 2 хворих у віддалені терміни після операції розвинулися компресійні ускладнення).При визначенні чутливості, специфічності МСКТ в діагностиці ураження лімфатичних вузлів ці показники склали 80 % та 68,9% при розмірі вузлів до 2 см та 100% та 91,4% при розмірі вузлів понад 2 см, локального рецидиву - 100% та 95,2%, метастазів печінки - 83,3% та 88% (суттєві складності були в диференційній діагностиці вогнищевого стеатозу та метастатичного ураження печінки), тому виявлена вогнищева патологія печінки в більшості випадків вимагало виконання МРТ. При визначенні ступеня фіброзу ПЗ у хворих, які перенесли ПДР, встановлено, що фіброз ПЗ до операції був у 41% пацієнтів, після (через 6 міс і більше) - 66,7%, прогресування фіброзу до більш важких форм відмічали у 87,5% хворих. У хворих на ХП, яким було виконано ОРПЗ, до операції фіброз ПЗ спостерігали в 100%, в післяопераційному періоді його регресії не було в жодному випадку, а прогресування - в 37,5% (в усіх випадках розвинулися компресійні ускладнення, які потребували оперативного втручання, важка форма фіброзу також була верифікована морфологічно). Аналогічні результати отримані у хворих, яким виконано ДР - вихідний фіброз - 100%, прогресія до важких форм - 28,5% з розвитком компресійних ускладнень і повторною операцією. Таким чином, прогресування фіброзу, що визначене при МРТ, у хворих, яким виконані ОРПЗ чи ДР з приводу ускладнених форм ХП, може бути предиктором розвитку компресійних ускладнень, які потребують оперативного лікування. Чутливість і специфічність МРПХГ в діагностиці біліарної і панкреатичної гіпертензії склали 100% та 98,1%. Ці дані також були отримані при УЗД та МСКТ, але об'ємна МІР-реконструкція при МРТ давала змогу чітко на всьому протязі простежити протоки і оцінити їх стан, що є принципово важливим у хворих після ОРПЗ та пацієнтів, оперованих з приводу ІПМН. Чутливість і специфічність МРТ в визначенні локального рецидиву склали 100 % та 76,7%. Низька специфічність пов'язана з однаковим зменшенням інтенсивності сигналу на Т1-завислих зображеннях. Чутливість та специфічність МРТ в діагностиці метастатичних змін печінки склали 100% та 96,9%. У 19 хворих, де був клінічно встановлений діагноз рецидив пухлини (зростання СА-19-9, прогресуюча втрата ваги, больовий синдром) проведено одночасно МСКТ, МРТ та ПЕТ дослідження. Чутливість ПЕТ в визначенні локального рецидиву склала 100%, специфічність - 93,8%, МСКТ - 100% та 83,3%, МРТ - 75% та 88,2% відповідно, в виявленні метастазів печінки - ПЕТ - 41,7% та 43,8%, МСКТ - 75% та 77,8%, МРТ - 91,7% та 87,5% відповідно. ПЕТ, на відміну від інших методик дослідження, дозволило діагностувати екстраабдомінальні метастази у 9 хворих. Крім того, ПЕТ мало найбільшу чутливість і специфічність у визначенні інших інтраабдомінальних вогнищ (100% та 100%, у той час, як МСКТ - 60% та 73,6% та МРТ - 40% та 77,8% відповідно). Таким чином, скрінінговим методом обстеження у хворих, що перенесли резекції ПЗ з приводу злоякісних новоутворень, має бути МСКТ, з приводу ХП - МРТ+МРПХР, при плануванні повторних оперативних втручань у хворих на злоякісні новоутворення потрібно виконання ПЕТ.

Наступним етапом було визначення домінуючого симптомокомплексу постпанкреаторезекційних порушень, що суттєво залежало від варіанту резекції ПЗ. Одним з основних синдромів після проксимальних резекцій ПЗ був синдром екзокринної недостатності ПЗ, в ряді випадків ускладнений синдромом мальасиміляції. Нами було проведено оцінку показників еластази-1 калу як «золотого стандарту» для оцінки екзокринної функції ПЗ в різні терміни після різних обсягів резекції ПЗ (табл.2).

Таблиця 2

Показники еластази-1 після різних варіантів резекцій ПЗ

1- показники еластази-1 калу у хворих, яким була виконана ТПЕ до операції знаходилися у межах нормальних цифр; р<0,05 порівняно з вихідними показниками.

Отримані результати свідчать, що після ДР екзокринна функція ПЗ практично не змінюється як в ранні, так і у віддалені періоди після операції. Після ПДР спостерігали зниження екзокринної функції ПЗ через 3 міс, з прогресуючим падінням через 6 та 12 міс без подальшої нормалізації. Після ППДР відмічали більш повільне зниження функції ПЗ, але через 12 міс не реєструвалася різниця в показниках еластази-1 калу у хворих, що перенесли ПДР та ППДР (p>0,05). Різноспрямовані зміни в показниках еластази-1 калу відмічали після ОРПЗ: нормалізація функції ПЗ була 25% випадків, але відновлення функції ПЗ при вихідному рівні еластази-1 <20 мкг/г не спостерігали в жодному разі. При КТ-волюметрії доведено, що після будь якої проксимальної резекції ПЗ через 6 міс відбувається прогресуюче зменшення дистальних відділів ПЗ, яке більш суттєве після ПДР (14,32,7 см3), ніж ППДР (24,33,2 см3) та ОРПЗ (26,9 4,8 см3) (p<0,05) (в цей термін різниці в об'ємах дистальної частини між ППДР та ОРПЗ немає (p>0,05)). Однак через 12 міс після операції не визначено різниці в об'ємах кукси ПЗ між ПДР та ППДР, хоча зберігається суттєва різниця між об'ємом кукси ПЗ у хворих після ПДР (12,76,2 см3) та ОРПЗ (27,95,3 см3) (p<0,05).

При аналізі показників екскреції жиру з калом (з одночасним виконанням тригліцеридного дихального тесту) у хворих з «симптомною» та «безсимптомною» стеатореєю різниця між ними суттєва - 22,57,8 та 11,65,7 г/добу, хоча різниця в показниках еластази-1 кала відсутня (25,56,4 та 27,3 5,9 мкг/г, p>0,05). У хворих з «безсимптомною» стеатореєю, відсутністю клінічної симптоматики систематична в контрольній групі замісна ферментна терапія не проводилася (терапія «за вимогою»), що призводило до зниження показників нутритивного статусу через 12 міс у 80% хворих. В основній групі хворих лікувальна тактика була змінена - пацієнтам як з «симптомною», так і «безсимптомною» стеатореєю призначалася замісна ферментна терапія, з кількістю ліпази на прийом 20-30 тис ОД, при цьому показники нутритивного статусу через 12 міс після операції були знижені у лише у 23,5% «безсимптомних» хворих та у 23,1% хворих з «симптомною» стеатореєю. Таким чином, нутритивні показники (трансферин, холінестераза), можуть бути використані як маркери, що віддзеркалюють ефективність замісної ферментної терапії, дозволяють своєчасно діагностувати синдром мальасиміляції та проводити його відповідну корекцію. Відсутність суттєвих змін в показниках еластази-1 калу після ДР, її різке зниження без подальшого відновлення після ПДР, ППДР, ТПЕ та різноспрямовані зміни після ОРПЗ роблять за доцільне моніторування цього показника в післяопераційному періоді лише у хворих, що перенесли органозберігаючі резекції ПЗ. Для визначення інших причин порушення перетравлення та всмоктування у хворих з синдромом мальасиміляції було проведено дослідження змін тонкої кишки, що довело наявність лактазної недостатності у 55% пацієнтів та надлишкового бактеріального росту з зміною локалізації аутофлори у- у 89,5% хворих, що свідчить про необхідність проведення відповідних обстежень у хворих з синдромом мальасиміляції.

При визначені патогенетичних механізмів ендокринних порушень після резекцій ПЗ доведена відсутність різниці в об'ємі кукси ПЗ, ступені фіброзу, діаметру вірсунгової протоки (визначеному при МСКТ) та наявності ЦД як після проксимальних, так дистальних резекцій. Загальна частота важких форм ЦД після ТПЕ склала 37,5% (контрольна -75%, основна - 0%), після ПДР - 31,6% (контрольна - 40%, в основна - 22,2%), після ДР - 6,7% (контрольна - 14,3%, основна - 0%), після ОРПЗ важких форм ЦД не спостерігали. Таким чином отримані результати свідчать про більш важкий перебіг ЦД після проксимальних, ніж після дистальних чи органозберігаючих резекцій ПЗ. В усіх випадках важких форм ЦД після ТПЕ та ПДР вони поєднувалися з важким синдромом мальасиміляції. На відміну від інших дослідників, нами показаний високий рівень судинних та неврологічних ускладнень в досліджуваних групах хворих (62,5% та 41,7% в контрольній та основній групах). Особливістю перебігу ЦД після ТПЕ була більш висока частота як денних, так і нічних гіпоглікемій, ніж після інших варіантів резекцій. Після ТПЕ доза інсуліну, яка в складала 0,1 ОД/кг/год першу-другу добу після операції (в середньому 120-150 ОД інсуліну за першу добу) знижувалася і через 3 тижні складала від 4 до 30 ОД/добу. Дози інсуліну у хворих після проксимальних і дистальних резекцій практично не відрізнялись і при середній ступені важкості ЦД складали від 18 до 40 ОД/добу, при важких формах - від 40 до 65 ОД/добу. У зв'язку з різкою нестабільністю ЦД, особливо після ТПЕ, нами був застосований тривалий моніторинг глікемії CGMS, що дозволило досягти нормоглікемії 80% часу на добу в порівнянні з 40% в контрольній групі. В контрольній групі для корекції гіперглікемії застосовували комбінацію інсулінів короткої та пролонгованої дії. Інсулінотерапія в основній групі у хворих після ТПЕ (а також більшості хворих після проксимальних і дистальних резекцій ПЗ), в першу чергу, містила застосування рекомбінантного аналогового інсуліну - гларгіну один чи два рази на день. Про ефективність застосованої терапії свідчить показник HbA1с в основній групі хворих після ТПЕ - (6,7-9,2%) (в контрольній - (10,7-14,1%)). У однієї хворої після ПДР з важкою формою ЦД була застосована помпова інсулінотерапія.

Клінічні прояви патології печінки після різних варіантів резекцій ПЗ були неспецифічними, більш часто симптомні ураження печінки зустрічалися після ТПЕ (50% - контрольна група, 25% - основна) та ПДР (10,4% - контрольна група, 6,5% -основна) за відсутністю метастатичного ураження і вихідного гепатиту/цирозу. При нативному КТ (з морфологічною верифікацією діагнозу) через 5-8 міс після операції (39 - ПДР, 12 - ДР,5 - ТПЕ) стеатоз печінки був виявлений у 100% хворих після ТПЕ, 48,7% - після ПДР, 0% - ДР. Після ПДР середні показники селезінкової аттенуації залишалися практично без змін, у той час як показник печінкової аттенуації (56,7±6,4 та 43,1±4,2 Нu), індекс печінкова-селезінкова аттенуація (1,16±0,16 та 0,79±0,32 Нu) та різниця між печінковою та селезінковою аттенуацією (6,37±4,92 та -4,62±17,8 Нu) були суттєво знижені (p<0,05). При подальшому КТ-моніторингу зникнення стеатозу не спостерігали у жодного хворого після ПДР, через 1 рік зареєстровано 30% нових випадків стеатозу, через 2 - ще 15%. У всіх хворих через 6 міс після ТПЕ було суттєве зниження печінкової аттенуації (59,7±6,8 та 23,1±7,2 Нu), у той час, як після ДР цей показник залишався у межах нормальних цифр (61,4±4,4 та 59,9±5,1 Нu). При аналізі 18 перед- та післяопераційних показників хворих із стеатозом та без стеатозу суттєвими факторами, які впливають на його розвиток, були швидке зниження маси тіла (з 72,2±5,2 до 52,2±6,7 кг) (p<0,05) та наявність діареї (p<0,01).