Профілактика, діагностика та лікування постпанкреаторезекційного синдрому

Тотальна панкреатектомія була виконана у 7 пацієнтів контрольної та основної групи, при цьому летальність в кожній групі склала 42,9% (всім хворим були виконані комбіновані операції - з гастектомією, протезуванням судин тощо). У пацієнтів, що загинули, передопераційний нутритивний індекс складав менше, ніж 83. В контрольній групі у всіх хворих ХТ була розпочата від 40 до 53 доби після операції (всі хворі отримували гемцитабін за 3-тижневою схемою, 2 пацієнти пройшли 3 курси лікування, 2-4 та 6 курсів). В основній групі ХТ проводилася 3 хворим (розпочата на 37, 41, 43 добу після операції, пацієнти отримали по 4, 5 та 4 циклів лікування відповідно).

У віддалені терміни після операції найбільш суттєві та тривалі були зміни в показниках білкового метаболізму, що проявлялося зниженням кількості альбумінів, збільшенням рівня - та глобулінів з їх зливанням, яке зберігалося протягом тривалого часу (1рік і більше) після операції, хронічною гіперацидемією, зокрема зростанням рівня аланіну (689,985,6 ммоль), серіну (221,121,2ммоль), орнітину (209,119,3 ммоль) та аргініну (20126 ммоль), на відміну від хворих після ПДР та ПДР з кріоабляцією кукси ПЗ, у яких не зареєстровано суттєвих змін в амінокислотному складі крові, а зміни в білковому профілі зникали через 2 міс після операції. Рівень екскреції жиру з калом складав 23,54,3 г/добу в контрольній групі та 11,95,2 г/добу - в основній (p<0,05). В основній групі всі хворі отримували дієту без обмеження жиру (в середньому, 170 г/добу) та замісну ферментну терапію (25 - 100 тис Од ліпази на їжу) з корекцією інших патогенетичних ланок синдрому мальасиміляції, аналогічно щодо хворих після ПДР. В тож час, при оцінці показників нутритивного статусу вони знаходилися за нижньою межею норми як через 6, так і через 12 міс після операції у всіх хворих обох груп, без суттєвої різниці між групами. При оцінці показників вітамінного та мікроелементного гомеостазу через 6 міс після операції у всіх хворих контрольної групи були знижені рівні вітаміну А(52083 ОД/л), Е(4,61,2мг/л), 25-гідроксівітамінуD (234,5нмоль/л), 1,25 дігідроксівітаміну D (15,23,4нг/л) (замісна терапія проводилася “за вимогою”). У хворих основної групи показники рівню вітаміну А, Е знаходилися у межах норми, у 2 хворих були знижені показники 25-гідроксівітаміну D та 1,25 дігідроксівітаміну D, незважаючи на застосовану постійну замісну терапію. Показники рівня цинку були знижені у всіх хворих контрольної групи (7,3 1,8моль/л) та у 3 хворих основної групи, рівень іонізованого кальцію - у всіх хворих контрольної групи (2,10,04 ммоль/л), 3 хворих - основної групи. Показники якості життя за SF 36 (як фізичного, так і психічного здоров'я) через 6-8 міс після операції в контрольній групі були нижчими, ніж у хворих після ПДР та загальнопопуляційного рівня (нами визначенні ці показники в української популяції у 36 осіб, які відповідали досліджуваним за статтю, віком, освітою тощо), у той час як в основній групі вони дорівнювали показникам хворих після ПДР, хоча також були нижчими за загальнопопуляційні. В той ж час через 1 рік та більше у 83,3% хворих після ПДР без рецидиву захворювання показники якості життя відповідали загальнопопуляційним, а у пацієнтів після ТПЕ вони залишалися без змін з тенденцією до погіршення.

Частота повторних оперативних втручань у віддалені терміни після резекцій ПЗ склала 23,2% в контрольній групі та 13% - в основній. Операції внаслідок прогресування ХП з наявністю компресійних ускладнень та при рецидивах пухлинного процесу виконані у 15 (65,2%) пацієнтів контрольної групи, 9 (56,2%) - основної (експлоративні лапаротомії при рецидиві РПЗ - 50% контрольна група, 0% - основна). Для визначення можливих причин розвитку віддалених біліарних ускладнень після операції Frey був проведений аналіз показників первинної операції (наявність ділятації ЗЖП (ns), об'єм операції (ns) та морфологічні зміни тканини ПЗ) хворих, яким виконані повторні операції (n=3) та пацієнтів з хорошими віддаленими результатами (n=3). Доведено, що наявність фіброзу ІІІ ступеня (визначеному за рівнем експресії віментину) та експресія колагену І можуть бути предикторами несприятливого наслідку операції Frey, з можливою доцільністю первинного виконання операції Beger у цих пацієнтів. При прогресуванні процесів фіброзу в головці ПЗ після ДР з метою уникнення ТПЕ нами був запропонований спосіб виконання ПДР з видаленням тільки тканини ПЗ, прилеглої до ДПК, з наступним V-подібним висіченням тканини головки ПЗ з формуванням латеротермінального ПЄА (патент на корисну модель № 35415) (виконано у 2 пацієнтів). У оперованих хворих показники еластази-1 калу через 2 міс були менше 20 мкг/г, ЦД зник у обох хворих через 1-2 міс після повторної операції, епізоди гіпоглікемії були відсутні.

Операції нерадикальних первинних втручань виконані після ОРПЗ (виявлення злоякісного процесу) виконано у 1 (4,4%) хворого контрольної, 1 (6,3%) - основної групи, з приводу віддалених хірургічних ускладнень - у 2 (8,7%) контрольної, 1(6,3%) - основної групи, операції з приводу інших захворювань (злоякісні новоутворення інших локалізацій) -у 2 (8,7%) контрольної, 1(6,3%)-основної групи.

Багатоетапні хірургічні втручання були виконані у 3 (13%) хворих контрольної групи (2 - відстрочене формування ПЄА після ПДР, 1 - операції Beger) та у 4 (25%) - основної групи (різного обсягу резекції печінки після ТПЕ (1), ПДР (2), ДР (1) з кріоабляцією лінії резекції). Наявність важкого стеатозу печінки після ПДР та ТПЕ (верифікованого морфологічно) суттєво обмежувала можливості виконання етапних розширених резекцій печінки. Тому застосування паліативних резекцій в комбінації з кріоабляцією було варіантом вибору у даної групи пацієнтів. Застосування оптимізованих та розроблених методик профілактики неспроможності ПЄА (позаслизовий ПЄА на зовнішньому дренажу протоки, дренування протоки ПЗ через холедоєюноанастомоз та куксу міхурової протоки (патент на корисну модель № 53746) дало змогу в основній групі уникнути двоетапного формування ПЄА. Післяопераційна летальність в контрольній групі склала 4,3%, в основній - 6,3% (в кожній групі померло по 1 хворому після холангіостомії, дренування абсцесів печінки після операції Frey та ДР з прогресуванням процесів фіброзу в головці ПЗ на фоні триваючого зловживання алкоголем, цирозу печінки). Частота післяопераційних ускладнень склала 26,1% в контрольній групі, 25% - в основній, релапаротомій не було в обох групах хворих.

При проведенні комплексних морфологічних досліджень кукси ПЗ, шлунка, тонкої кишки, ДПК було показано, що процеси відновлення структурно-функціонального гомеостазу після ПДР та ДР суттєво різняться. Так, якщо після ДР в ранні терміни після операції відбувається гіпертрофія як екзокринної, так і ендокринної частини ПЗ, з наступним зниженням інтенсивності регенераційних процесів та майже повним відновленням гістологічної структури органу, з мінімальним ступенем фіброзу та незначною атрофією кукси ПЗ, то після ПДР спостерігається інтенсифікація репаративних процесів в ранні терміни після операції з наступним їх зникненням та розвитком фіброзу і прогресуючої атрофії кукси ПЗ. Доведено, що в основі компенсації функцій ПЗ лежить функціональна взаємозамінність різних відділів травної системи, тобто компенсація перебігає за типом заміщення. При цьому розвиток компенсації триває до певних меж з подальшим розвитком явищ декомпенсації, що віддзеркалюють зміни шлунка, тонкої кишки (атрофія, метаплазія) у віддалені терміни після операції.

Проведені нами дослідження дали змогу розробити класифікацію ППРС, яка визначає патогенетичні і диференційно-діагностичні аспекти цієї проблеми і може бути представлена у наступному вигляді:

Постпанкреаторезекційний синдром:

1. Фаза: гостра, підгостра, хронічна.

2. Ступень важкості: І-IV, квашиоркор, полігландулярна недостатність.

3. Наявність рецидиву пухлинного процесу: є, немає.

Провідні клінічні синдроми:

І. Синдроми, пов'язані з видаленням частини ПЗ та фіброзно-атрофічними процесами в її куксі:

Ендокринна недостатність ПЗ (з указанням важкості ЦД, ступеня компенсації, наявності специфічних ускладнень).

Екзокринна недостатність ПЗ.

ІІ. Синдроми, що пов'язані з порушеннями функціональної діяльності органів ШКТ та їх компенсаторно-пристосовною перебудовою після резекції ПЗ:

Неалкогольний стеатоз та стеатогепатит, інші морфофункціональні варіанти ураження печінки.

Неспецифічна ентеропатія (з верифікацією переважаючого клінічного синдрому - лактазна недостатність, синдром надлишкового бактеріального росту тощо).

Демпінг-синдром.

Діарея (внаслідок резекції нервових сплетінь, лімфаденектомії).

ІІІ. Органічні ураження: стриктури анастомозів, що сформовані, пептичні виразки кукси шлунку чи анастомозу, кістозні утворення кукси ПЗ, абсцеси печінки, черевної порожнини, заочеревинного простору, тромбоз воротної вени тощо.

IV. Поєднані ураження (комбінація патологічних синдромів).

V. Інфекційні ускладнення (в тому числі опортуністичні інфекції), вторинні пухлинні процеси.

Профілактика постпанкреаторезекційних порушень, в першу чергу, визначалася раціональною хірургічною тактикою. Хоча обидві групи пацієнтів були репрезентативні за характером виконаних оперативних втручань, в основній групі хворих як на злоякісні, так і доброякісні ураження ПЗ, був застосований ряд хірургічних прийомів і технологій, спрямованих як на попередження розвитку віддалених ускладнень і метаболічних наслідків, так і досягнення максимальної «радикальності» первинної операції. З метою профілактики метаболічних порушень у хворих з тотальним/мультицентричним пухлинним ураженням ПЗ при нутритивному індексі нижчому за 83, нами був розроблений спосіб виконання ПДР з кріоабляцією кукси ПЗ та застосуванням цитотоксичних агентів в післяопераційному періоді (патент на корисну модель № 35416). При дослідженні кріопатоморфозу пухлини на першому етапі роботи показано, що низькотемпературний вплив призводить до суттєвого зниження вітальності пухлинних клітин з розвитком в ранні терміни дисциркуляторно-некротичних, а потім - склероатрофічних процесів екзокринної паренхіми при збереженні ділянок ендокринної паренхіми. Цей варіант операції був застосований у 2 (5%) хворих контрольної групи та у 6 (9,5%) - основної. Кріовплив виконували апаратом «КРІО-ПУЛЬС» прямим контактним способом шляхом накладання кріоаплікатора на передню поверхню кукси ПЗ. Температуру аплікатора встановлювали в діапазоні -185 -190С, час одноразового впливу - 4-10 хвилин (використовували одноразові цикли заморожування), діаметр кріоаплікатора 20-30 мм. Останні два параметри визначали залежно від розміру резидуальної пухлини (R1/R2 резекція) та/чи об'єму кукси ПЗ, (КТ-волюметрія). Інтраопераційно контроль об'єму кріоабляції виконували за допомогою УЗД (оцінювали формування “ice-ball”). Кріовплив здійснювали з 2-4 зон, з використанням спонтанного відтаювання. Після кріодеструкції кукси формували інвагінаційний ПЄА (1 хворий - контрольна група, 3 - основна група) чи зовнішню панкреатікостому (1 хворий - контрольна група, 3 -основна група), гепатікоєюно- та гастроентероанастомози на ретроколярній петлі тонкої кишки. З метою попередження безпосередніх і віддалених біліарних ускладнень при формуванні гепатикоєюноанастомозу використовували адаптацію і фіксацію слизової кишки до її серозної оболонки 5-6 мукосерозними швами з використанням Vycril 5/0 чи PDS 5/0 (патент 51590А Україна А61В17/00). Стриктури анастомозу не спостерігали в жодному випадку після виконання будь-яких варіантів ПДР у хворих як контрольної, так і основної групи. Вкрай важливим є експрес-морфологічна верифікація пухлинного процесу в куксі ПЗ при виконанні її кріоабляції. При проведенні кріоабляції неураженої пухлиною тканини ПЗ спостерігали розвиток важкого панкреонекрозу кукси (1 випадок у хворого основної групи) з множинними арозивними кровотечами, що призвело до летального наслідку. Неспроможності ПЄА не було в жодному випадку, дебіт панкреатичного соку по панкреатикостомі складав 5-10 мл/добу перші 2-4 доби (панкреатичні ферменти в ньому були відсутні), потім виділення рідини по панкреатікостомі припинялося, через 21 добу дренаж панкреатичної протоки був видалений у всіх хворих. В післяопераційному періоді всі хворі отримували ХТ за схемою GEMOX (розпочата від 25 до 30 доби після операції, 6 циклів, на відміну від пацієнтів, які перенесли ТПЕ). Через 12 та 14 міс після операції ЦД розвинувся у 2 хворих (доза інсуліну складала 8-16 ОД/добу, гіпоглікемії не спостерігали у жодного хворого), у інших пацієнтів ЦД був відсутній. 1 хворий помер через 13 міс після операції внаслідок прогресування захворювання, локорегіонарного рецидиву не виявлено у жодного пацієнта, у 1 хворого через 18 місяців після операції виявлені метастази в печінку. Показники еластази-1 калу у всіх хворих складали від 5 до 12 мкг/г. Зниження рівню сироваткової холінестерази через 6 міс після операції було у одного хворого, у інших пацієнтів цей показник знаходилася у межах норми, показники альбуміну і трансферіну у всіх хворих через 6 міс та 1 рік після операції знаходилися в межах норми, що віддзеркалює відсутність суттєвих нутритивних порушень. При МСКТ у всіх хворих визначалась різка атрофія кукси ПЗ (у 2 пацієнтів кукса взагалі не визначалась).

Втручання на магістральних судинах під час резекції ПЗ було виконано у 30 хворих контрольної групи (з них померло 10, летальність склала 32,3%) та у 45 - основної групи (з них померло 4, летальність склала 8,9%) (p<0,05). Крайова резекція ВВ/ВБВ не призводила до суттєвих післяопераційних функціональних порушень, збільшення частоти безпосередніх та віддалених ускладнень і летальності (відсутня як в основній, так і в контрольній групі, терміни початку ХТ однакові у пацієнтів як з крайовою резекцією, так і без неї). В той ж час, резекція венозних структур (воротна вена, ВБВ) з їх протезуванням при виконанні проксимальних резекцій ПЗ (ТПЕ,ПДР) супроводжувалася високою післяопераційною летальністю (контрольна група - 4/7 (57%), з них після ПДР - 3/6 (50%), основна група - 4/7 (57%), з них після ПДР 1/4 (25%)) внаслідок серцево-судинної та печінкової недостатності, при цьому тромбоз судинного трансплантату спостерігали лише в 1 випадку після ТПЕ при використанні аутовени. У хворих, що померли, нутритивний індекс був менший за 80. При УЗД з дуплексним скануванням, МРТ та МСКТ-ангіографії через 8-14 міс після операції різке зниження/відсутність кровоточу по протезу було виявлено у 2 (з 3) хворих контрольної групи та у 2 (з 3) пацієнтів основної групи після проксимальних резекцій, у всіх оперованих хворих спостерігалися явища портальної гіпертензії, транзиторного асциту. Після ДР з протезуванням ВВ (3 пацієнти) в основній групі летальності не спостерігали, прохідність протезу в терміни 6-17 міс після операції була збережена у всіх хворих. Резекція артеріальних структур (ВБА, печінкова артерія) при ПДР, яка була виконана у 2 хворих контрольної групи та резекція ЧС при ДР в основній групі в усіх випадках призвела до летального наслідку, що стало підґрунтям для подальшої відмови від цього варіанту оперативних втручань на даному етапі опрацюванні проблеми на користь шунтуючих чи абляційних операцій у хворих основної групи. З врахуванням отриманих результатів нами був опрацьований та впроваджений в клінічну практику метод кріоабляції стінки судини, ураженою пухлиною (7 хворих контрольної групи, летальність склала 28,6%, померло 2 хворих, 14 хворих основної групи, летальних наслідків не було). При цьому швидкість заморожування була 100±10 на хв, температура деструкції -185 -190С, час впливу - 5 хв з наступним відтаюванням з швидкістю 20±5. Протипоказом до виконання кріоабляції вважали повне проростання судини пухлиною, оскільки це суттєво збільшувало ризик кровотеч в післяопераційному періоді (з 4 хворих контрольної групи з тотальним ураженням судинної стінки арозивну кровотечу після кріоабляції з летальним наслідком спостерігали у 2 пацієнтів (50%)). З метою профілактики кровотеч в післяопераційному періоді у 4 хворих основної групи було використане зовнішнє протезування стінки судини синтетичним судинним протезом. При неповному проростанні судини пухлиною кровотеч, формування аневризм не було в жодному випадку. Локальний рецидив в зоні кріоабляції судини зареєстрований у 1 хворого основної групи через 1 рік після операції.

У хворих на злоякісні новоутворення органів БПДЗ виконували розширену радикальну лімфо- та нейродисекцію, частота даних оперативних втручань,як показано вище, була суттєво більша в основній групі (p<0,05). Принциповими моментами операції в основній групі була повна екстирпація гачка ПЗ, повна резекція черевного і мезентеріального сплетінь, позасудинна резекція кореня брижі тонкої кишки з периваскулярною мобілізацією ВБА до 2-3-й тонкокишкових артерій, резекція поперекових відділів правої та лівої ножек діафрагми, видалення заочеревинної клітковини з лімфатичними вузлами 16а1іntet, 16a2inter, latero, 16 b1 inter, latero, 16 b2 inter, latero, латерокавальними лімфатичними вузлами. Межами дисекції в заочеревинному просторі були аортальний отвір діафрагми, біфуркація аорти, ворота правої та лівої нирки. В контрольній групі летальність після

стандартної ПДР була 11,8%, розширених операцій - 15,3%, в основній - 4,3% та 7,14% відповідно (різниця між контрольною та основною групами суттєва), частота післяопераційних ускладнень -39,1% та 57,6% і 26,7% та 42,8% (також суттєва різниця в межах групи та між групами). В контрольній групі крововтрата склала 750 95 мл та 1110 120 мл, в основній - 470 50 мл та 64087 мл, тривалість операції - 480 40 хв та 520 50 хв, 350 45 хв. та 440 50 хв, тривалість перебування в стаціонарі після операції - 16,8 та 22,3 і 11,4 та 17,2 доби відповідно.Кількість видалених лімфатичних вузлів при стандартних операціях склала 11,4 та 16,8, при розширених - 32,3 та 37,9 в контрольній та основній групах відповідно. Лімфорею (до 30 діб, потребувала консервативного лікування чи мініінвазивних втручань) спостерігали тільки у хворих після розширених операцій (26,9% - контрольна та 10,7% - основна група, p<0,05). Терміни початку ХТ в основній групі були однакові між стандартними та розширеними операціями (27,5 та 32,3 доба), хоча в контрольній групі ХТ після розширених операцій була розпочата дещо пізніше (31,6 та 43,8 доба відповідно). Показники нутритивного статусу (за виключенням 3-х хворих з лімфореєю) в основній групі на момент початку ХТ були однакові у хворих після стандартних та розширених операцій. Незважаючи на більш високу частоту діареї у хворих після розширених операцій як в контрольній, так основній групах (що викладено вище), в основній групі відсутня різниця в показниках нутритивного статусу між стандартними та розширеними втручаннями через 3 та 6 міс після операції. Через 3 та 6 міс після операції показники якості життя за SF36 в основній групі хворих були однакові як після стандартних так і розширених операцій. 1-,2-,3-х річна виживаність (сумарний аналіз обох груп пацієнтів) після розширених операцій з приводу ДАК склала 95%, 82% та 61%, після стандартних-78%,43% та 24%. Таким чином вдосконалення хірургічних технологій дозволило суттєво знизити безпосередню летальність та частоту ускладнень після розширених операцій в основній групі (p<0,05), хоча вони перевищували аналогічні показники після стандартних операцій (p<0,05). Відсутність різниці в функціональном статусі пацієнтів після стандартних і розширених операцій на момент виписки, однакові терміни початку ХТ, відсутність різниці в частоті та характері метаболічних порушень у віддалені терміни після операції, тенденція до збільшення виживаності після розширених втручань свідчать про прийнятне співвідношення хірургічної можливості та фізіологічної і онкологічної доцільності виконання цих операцій.

Чітка передопераційна оцінка анатомічних і патологічних змін паренхіми та протокової системи ПЗ,з оцінкою характеру фіброзних ускладнень у хворих на ХП, визначення морфологічної структури пухлини у хворих на новоутворення з проміжним злоякісним потенціалом дає змогу виконати паренхімозберігаючи оперативні втручання на ПЗ. В основній групі при імуногістохімічної верифікації GIST (n=2) та аденоми ДПК (n=1) була виконана дуоденектомія без резекції ПЗ (в контрольній групі такі ураження були показом до виконання ПДР). Через 6 міс еластаза-1 калу, цукор крові, HbA1c знаходилися у межах нормальних показників. В 3-х випадках при нейроендокринній пухлині (n=2) та серозній цистаденомі (n=1) без контакту з головною панкреатичною протокою (МРТ+МРПХГ) була виконана енуклеація пухлини. Панкреатичної нориці не спостерігали в жодному випадку, екзокринна і ендокринна функція ПЗ через 6 міс-1рік були не порушені.

В основній групі хворих в порівнянні з контролем суттєво збільшилось кількість ПДР (Whipple чи Traverso-Longmire, суттєва різниця в віддалених функціональних результатах цих операцій була відсутня) з приводу ускладнених форм ХП (18 та 4 відповідно), показами до виконання якої були наявність трьох компресійних ускладнень чи підозра на РПЗ. При даних варіантах резекції обов'язково врахували зміни панкреатичної протоки - при рівномірній ділятації протоки формували інвагінаційний терміно-термінальний ПЄА, у разі наявності вірсунголітіазу, наявності стенозу протоки формували поздовжній ПЄА. У хворих основної групи в 2-х випадках була виконана ПДР с збереженням нижньогоризонтального відділу ДПК з використанням тонкокишкової вставки. При цьому через 1 рік після операції атрофія кукси ПЗ (МСКТ-волюметрія) була практично відсутня (28,4 та 27,1см3), що відповідало показникам, отриманим після ОРПЗ, еластаза-1 калу складала 138 мкг/г (до операції-111 мкг/г) та 127 мкг/г (до операції-95 мкг/г), ЦД , нутритивні порушення були відсутні. У 1 хворого основної групи з наявністю 3-х компресійних ускладнень, вірсунголітіазу, ретропанкреатичної псевдокісти, не пов'язаною з головною панкреатичною протокою, була виконана ПДР за Whipple, доповнена повздовжньою вірсунготомією, з формуванням співустя між панкреатичною протокою та ретропанкреатичною псевдокістою з наступним її зовнішньо внутрішнім дренуванням (патент на корисну модель 53745) з сприятливими функціональними результатами. В основній групі показами до операції Frey (n=6) вважали не наявність, а прогнозування розвитку компресійних ускладнень. При оцінці віддалених результатів операції Beger та Frey (1 рік та більше) суттєвої різниці в показниках еластази-1 калу, частоти ЦД та показниках якості життя не визначено. При аналізі показників якості життя хворих на ХП після ПДР (SF-36) у 15 (83,3%) пацієнтів основної групи через 3 міс після операції вони не відрізнялися під показників хворих після ДРПЗ, хоча були нижчими за загальнопопуляційні, головним чином за психологічними доменами, а через 6 міс після операції у 77,8% хворих після ПДР та 76,9% - після ОРПЗ показники якості життя відповідали загальнопопуляційним. Несприятливі результати ПДР з прогресуючим зниженням якості життя в післяопераційному періоді за всіма доменами відмічали у 2-х хворих контрольної та 3-х- основної групи з тривалістю захворювання більш як 10 років, важким вихідним метаболічним дефіцитом, цирозом печінки (нутритивний індекс менше за 80), що ставить запитання про доцільність виконання даного типу операції у таких пацієнтів.

В контрольній групі не відновили трудову діяльність у зв'язку з інвалідністю 31 (49,2%) пацієнтів (4 (100%) - після ТПЕ, 18(47,4%) після ПДР, 3 (37,5%) - після ОРПЗ, 6 (46,2%) - після ДР), в основній групі - 15 (20,3%) (3 (75%) - після ТПЕ, 9 (17,5%) після ПДР, 1 (7,9%) - після ОРПЗ, 2 (11,7%) - після ДР). У хворих контрольної групи відмова від трудової діяльності була обумовлена як прогресуванням пухлинного процесу, так і важкими метаболічними порушеннями (19 хворих, 61,3%), у той час, як в основній групі метаболічні наслідки операції були причиною інвалідності у 3-х хворих після ТПЕ та 3-х - після ПДР (40%). Показники якості життя хворих, що перенесли резекції ПЗ, через 1 рік після операції наближалися до популяційної норми (ПДР), через 6 міс - після ДР, за виключенням хворих, яким виконана ТПЕ, з прогресуванням первинного захворювання, важкими метаболічними порушеннями. Застосування комплексної паліативної терапії (в тому числі повторних оперативних втручань) дозволило суттєво підвищити показники якості життя у пацієнтів з рецидивом пухлинного процесу за всіма доменами в основній групі порівняно з контрольною. Була відсутня різниця в показниках якості життя у хворих, яким виконана ПДР та ППДР. Етіопатогенетично обґрунтована лікувальна-діагностична тактика у пацієнтів після резекцій ПЗ дозволила знизити частоту важких форм ППРС з 23,2% в контрольній групі до 11,5% в основній групі.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та вирішення проблеми профілактики, діагностики та лікування порушень, що виникають після резекцій ПЗ на основі наукового аналізу етіопатогенетичних механізмів розвитку постпанкреаторезекційних наслідків та ускладнень з визначенням диференційованих показів до консервативного та оперативного лікування, індивідуалізованим вибором його характеру, удосконаленням існуючих та розробкою оригінальних методик первинних операцій, спрямованих на максимальне збереження тканини ПЗ та відновлення її функціонального резерву, зниження частоти післяопераційних ускладнень і рецидивів первинного захворювання, покращення якості життя хворих, що оперовані.

1. Постпанкреаторезекційний синдром - комплекс мультиорганних функціональних порушень, органічних змін та метаболічних ускладнень, що виникає/прогресує після резекцій ПЗ, ступень важкості якого (І-IV) визначається глибиною нутритивних розладів. Етіологічними чинниками розвитку важких форм ППРС є прогресування пухлинного чи фіброзного процесу з розвитком важких нутритивних порушень (58,1%), формування метаболічного дефіциту внаслідок екзо- та ендокринної недостатності ПЗ (58,1%), наявність вихідної патології печінки (цироз) (41,2%), триваюче зловживання алкоголем (19,4%), зволікання з «радикальним» оперативним втручанням (ПДР) при ускладнених формах ХП (16,1%), наявність пізніх хірургічних ускладнень (9,7%).

2. МСКТ з багатофазним скануванням в пізню артеріальну та портальну фази є скрінінговим методом обстеження хворих, що перенесли резекції ПЗ з приводу злоякісних новоутворень, який при виявленні вогнищевих змін печінки, біліарної гіпертензії вимагає додаткового проведення МРТ. ПЕТ є обов'язковим методом діагностики у пацієнтів з рецидивом пухлини, яким планується повторне оперативне втручання. МРТ є первинним методом моніторингу хворих, оперованих з приводу ускладнених форм ХП. Застосування розробленого алгоритму дозволило в 95 % встановити правильний діагноз і обрати оптимальну лікувальну тактику.

3. Глибокі порушення екзокринної функції ПЗ, що виникають після ПДР, не відновлюються в будь-які терміни після операції і пов'язані з прогресуючою атрофією дистальних відділів ПЗ. Синдром мальасиміляції, що розвивається після ПДР та ТПЕ в 52,9% випадків, пов'язаний з поєднанням екзокринної недостатності ПЗ та неспецифічної ентеропатії. Відсутність кореляції порушень екзокринної функції ПЗ та ступеня важкості синдрому мальасиміляції обумовлює необхідність моніторингу параметрів нутритивного статусу, а не показників екзокринної функції ПЗ після ПДР.

4. Частота післяопераційного ЦД, яка визначається варіантом резекції ПЗ, становить 26,7%, при цьому вона не залежить від об'єму видаленої тканини залози, об'єму кукси ПЗ, ступеня її фіброзу. Висока частота важких форм ЦД після проксимальних резекцій ПЗ пов'язана з поглибленням ендокринної дисфункції ПЗ на фоні синдрому мальасиміляції. Застосування патогенетично обгрунтованої лікувальної тактики призводить до зниження частоти важких форм ЦД в основній групі до 8,3% в порівнянні з 33,3% в контрольній групі.

5. Морфологічним варіантом ураження печінки після резекцій ПЗ є неалкогольний стеатоз, який зустрічається в 48,7% ПДР, в 100% - після ТПЕ та не зустрічається після ДР, без тенденції до зворотного розвитку прогресуючий з перебігом часу, факторами ризику розвитку якого є швидке зниження маси тіла після операції та наявність діарейного синдрому. МСКТ-моніторинг стану печінкової паренхіми після ПДР та ТПЕ дозволяє своєчасно відокремити групу хворих важким ступенем захворювання, що потребують гіпераліментаційної нутритивної підтримки.

6. Тотальна панкреатектомія - операція, що характеризуються глибокими метаболічними порушеннями, ступень важкості яких можна суттєво зменшити адекватною корекцією на основі визначених патогенетичних механізмів, при цьому якість життя оперованих хворих дорівнює такій пацієнтів, що перенесли ПДР.

7. Регенеративно-репаративні процеси після резекцій ПЗ носять двофазний характер: регенераційна гіпертрофія в ранні терміни як після проксимальних, так дистальних резекцій з подальшим розвитком фіброзу та атрофії кукси залози після ПДР та практично повним відновленням гістологічної структури органу (без анатомічного відновлення) після ДР. В основі компенсації функцій ПЗ лежить функціональна взаємозамінність різних відділів травної системи, ступень та характер якої визначається типом оперативного втручання на ПЗ та інших органах, індивідуальними особливостями організму.

8. Застосування опрацьованої хірургічної тактики у хворих на злоякісні новоутворення органів БПДЗ (кріоабляція кукси ПЗ, судинних структур, розширена лімфаденектомія з нейродисекцією, прецизійне виконанням реконструктивного етапу) дозволяє суттєво зменшити частоту безпосередніх та віддалених специфічних ускладнень, що присутні розширеним радикальним операціям, попередити розвиток важких нутритивних порушень, своєчасно розпочати ХТ, збільшити медіану виживаності хворих.

9. Резекційні методи при ускладнених формах ХП та пухлинах з проміжним злоякісним потенціалом мають були органозберігаючими з максимально фізіологічним реконструктивним етапом. Своєчасне виконання ПДР за наявністю трьох компресійних ускладнень дозволяє уникнути повторних оперативних втручань, попередити важкі післяопераційні нутритивні порушення і досягти показників якості життя хворих, що відповідають таким після органозберігаючих резекцій.

10. Показники якості життя хворих, що перенесли резекції ПЗ, через 6 міс-1 рік після операції наближаються до популяційної норми, за виключенням показників хворих, яким виконана ТПЕ, з прогресуванням первинного захворювання, важкими нутритивними порушеннями. Етіопатогенетично обґрунтована лікувальна-діагностична тактика у пацієнтів після резекцій ПЗ дозволила знизити частоту важких форм ППРС з 23,2% в контрольній групі до 11,5% в основній групі.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових фахових виданнях

1. Сусак Я.М. Вплив препарату Україн на злоякісні проліферуючі клітини, які знаходяться на різних стадіях клітинного циклу / Я.М.Сусак, С.В.Земсков, Є.А.Крючина, С.Д. Казьмін, І.М. Тодор // Український медичний альманах. - 2001. - Т.4, №1. - С. 160-163. (Дисертант приймав участь в експериментальних дослідженнях, статистичному обчисленні матеріалу, підготував статтю до друку).

2. Сусак Я.М. Лікувальна тактика у хворих на незапальні захворювання підшлункової залози, ускладнені жовтяницею / Я.М. Сусак, О.А. Ткаченко, А.І. Потопальський, Є.А. Крючина //Шпитальна хірургія. - 2002. - № 3. - С.63-65. (Дисертант провів обстеження хворих, хірургічне та консервативне лікування, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

3. Земсков В.С. Застосування етилізації в комплексі лікування нерезектабельних злоякісних пухлин підшлункової залози, ускладнених жовтяницею / В.С. Земсков, Я.М. Сусак, І.О. Ковальська, Є.Р. Денека, О.В. Кравченко, Є.А. Крючина // Клінічна хірургія. - 2002.- № 9.- С.25-27. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати лікування, виконав обробку результатів, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

4. Сусак Я.М. Особливості клінічного перебігу та лікування цукрового діабету у хворих на рак підшлункової залози, ускладнений жовтяницею / Я.М.Сусак, Є.А.Крючина // Клінічна хірургія.-2002.-№ 3.-С.63-64. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

5. Дронов О.І. Аналіз безпосередніх ускладнень та летальності після виконання резекції підшлункової залози / О.І. Дронов, Я.М. Сусак, Є.А. Крючина, В.Я.Шпак // Клінічна хірургія. - 2005. - № .7. - C. 20-24. (Дисертант здійснив обстеження та лікування хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

6. Дронов О.І. Розлад метаболізму після виконання тотальної панкреатектомії / О.І. Дронов, Я.М. Сусак, Є.А. Крючина, В.Я. Шпак // Клінічна хірургія. - 2005. - № 8.- С. 26-31. (Дисертант здійснив аналіз літературних даних, провів обстеження та лікування хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

7. Дронов А.И. Резекции поджелудочной железы при злокачественных новообразованиях органов билиопанкреатодуоденальной зоны / А.И. Дронов, Е.А.Крючина, А.А. Скомаровский // Клінічна хірургія. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 110-112 : матер. наук.-практ. конф. «Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології», 21-22.09.2006, Одеса. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, приймав участь у вивченні гістологічних препаратів, оцінив безпосередні та віддалені результати лікування, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

8. Дронов О.І. Кріохірургічні технології в комплексному лікуванні раку підшлункової залози / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007.- Т. 7, вип. 1-2 (17-18).- С. 114-117.(Дисертант провів обстеження та лікування хворих, статистичне обчислення матеріалу, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

9. Дронов О.І. Хірургічні та онкологічні проблеми лікування раку підшлункової залози, ускладненого жовтяницею / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш, А.І. Горлач // Університетська клініка. - 2007.- Т.3, № 1.- С.37-41: матер. ІІ Укр. наук.-практ. конф. «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірург. захворювань органів черевної порожнини», присвяч. 75-річчю Донецької обл. (Дисертант провів комплексне лікування та моніторинг хворих, оцінив виживаність, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

10. Дронов О.І. Особливості перебігу постпанкреаторезекційного синдрому після комбінованої резекції підшлункової залози/ О.І. Дронов, Є.А. Крючина // Клінічна хірургія. - 2007. - № 9 (додаток). - С. 33-35. (Дисертант провів обстеження, лікування та моніторинг хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

11. Дронов А.И. Комплексное лечение рака поджелудочной железы / А.И. Дронов, Е.А. Крючина, В.Я. Шпак // Клінічна хірургія. - 2007. - № 9 (додаток). - С. 36-39. (Дисертант провів обстеження, хірургічне та хіміотерапевтичне лікування хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

12. Дронов А.И. Влияние индуцированной гипергастринемии на регенерацию поджелудочной железы / А.И. Дронов, А.А. Скомаровский, Е.А. Крючина, В.А. Зайченко, Е.И. Цирюк // Клінічна хірургія. - 2007. - № 9 (додаток). - С. 40-42. (Дисертант брав участь у експериментальних дослідженнях, провів узагальнення матеріалу, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

13. Дронов О.І. Діагностика та лікування екзокринної недостатності підшлункової залози після її резекції / О.І. Дронов, Є.А. Крючина // Хірургія України. - 2007.- № 4. - С. 69-73 (Дисертант провів аналіз літературних даних з використанням критеріїв доказової медицини, систематизував результати дослідження, підготував статтю до друку).

14. Дронов О.І. Ендокринні порушення після дренуючих та резекційних оперативних втручань у хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту / О.І. Дронов, Є.А. Крючина // Харківська хірургічна школа.-2008.- № 2.- С.99-102. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

15. Дронов О.І. Ендокринні розлади після резекції підшлункової залози / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, А.І. Горлач // Клінічна хірургія.- 2008.- № 2.- С. 47-51. (Дисертант виконав аналіз літературних даних з використанням критеріїв доказової медицини, систематизував результати дослідження, підготував статтю до друку).

16. Дронов О.І. Еволюція уявлень про фіброз та цироз підшлункової залози / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, А.І. Горлач // Хірургія України.- 2008.- № 2. - С.79-87. (Дисертант провів аналіз літературних даних з використанням критеріїв доказової медицини, систематизував результати дослідження, підготував статтю до друку).

17. Дронов О.І. Етіологія, діагностика та хірургічне лікування кістозних неоплазм підшлункової залози / О.І. Дронов, А.І. Горлач, Є.А. Крючина // Хірургія України. - 2008.- № 4. - С.98-108. (Дисертант здійснив аналіз літературних даних, узагальнив результати, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

18. Дронов О.І. Роль визначення онкомаркерів СА 19.9 та СЕА в кістозному вмісті для диференційної діагностики кістозних уражень підшлункової залози / О.І. Дронов, І.О. Ковальська, Є.А. Крючина, А.І. Горлач // Хірургія України. - 2008.- № 4 (додаток 1). - С.91-93. (Дисертант особисто провів клінічні дослідження, обрав методики лабораторних досліджень, систематизував результати досліджень, зробив висновки, підготував статтю до друку).

19. Дронов О.І. Кріоабляція в комплексному лікуванні на поширений рак підшлункової залози / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш, А.І. Горлач // Хірургія України. - 2008.- № 4 (додаток 2). - С.23-25. (Дисертант провів комплексне обстеження хворих запропонував і впровадив розроблені та вдосконалені кріохірургічні втручання, систематизував результати досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

20. Курик О.Г. Солідна псевдопапілярна епітеліальна пухлина підшлункової залози / О.Г.Курик, М.Д.Кучер, В.О.Яковенко, Є.А.Крючина // Клінічна хірургія.-2009.-№ 5.- С.9-13. (Дисертант особисто провів хірургічне лікування хворих, узагальнив дані літератури, прийняв участь в гістологічному дослідженні препаратів, підготував стаття до друку).

21. Дронов О.І. Вибір хірургічної тактики при псевдокістах підшлункової залози, ускладнених кровотечею / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, А.І. Горлач, О.А. Скомаровський // Клінічна хірургія.-2009.-№ 7-8.- С.25-27. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, інтерпретацію результатів дослідження, зробив висновки, підготував статтю до друку).

22. Дронов О.І. Класифікація, діагностика та лікування постпанкреаторезекційного синдрому / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш, А.І. Горлач // Acta Medica Leopoliensia. Львівський медичний часопис.- 2010.- Т. XVI, № 4.-С.115-120. (Дисертант запропонував визначення терміну та класифікацію постпанкреаторезекційного синдрому, провів обстеження та лікування хворих, оцінив валідність діагностичних методик, провів узагальнення результатів досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

23. Дронов О.І. Діагностика кістозних неоплазм підшлункової залози / О.І. Дронов, І.О. Ковальська, Є.А. Крючина, О.А. Скомаровський, А.І. Горлач, Ю.П. Швець // Вісник Вінницького націон. медичного університету. - 2010.-14 (1).- С. 204-207. (Дисертант провів оцінку чутливості та специфічності запропонованих діагностичних методик, систематизував результати досліджень, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

24. Дронов О.І. Синдром мальасиміляції після резекцій підшлункової залози: патоморфологічгі особливості, діагностика та лікування / О.І. Дронов, Є.А.Крючина, Р.Д.Добуш // Вісник Української медичної стоматологічної академії (Актуальні проблеми сучасної медицини).- 2011.-Т. 11, вип. 1.- С. 52-56. (Дисертант розробив дизайн дослідження, провів комплексне обстеження та лікування хворих, систематизував результати досліджень, сформулював висновки).

25. Дронов О.І. Комплексное лечение рака поджелудочной железы / А.И.Дронов, Е.А.Крючина, Р.Д.Добуш // Український журнал хірургії.-2011.-№ 4 (13).- С.20-24. (Дисертант провів комплексне обстеження та лікування хворих, визначив чутливість та специфічність застосованих діагностичних методик, оцінив безпосередні та віддалені результати лікування, сформулював висновки, підготував статтю до друку).

Патенти

1. Декларац. пат. на винахід № 51590А Україна, МПК А 61В17/00. Спосіб формування гепатикоєюноанастомозу / Сусак Я.М. , Крючина Є.А. - заявл. 14.08.02; опубл. 15.11.02, Бюл. № 11. (Дисертант здійснив патентний пошук, розробку та впровадження запропонованого способу, оформив заявку на винахід).

2. Пат. на корисну модель № 23954 Україна, МПК А61В 18/02 (2007.01). Спосіб лікування раку головки підшлункової залози / Дронов О.І., Крючина Є.А., Добуш Р.Д.; власник Крючина Є.А.- № u200701603; заявл.15.02.2007, опубл.11.06.2007, Бюл. № 8. (Дисертант здійснив патентний пошук, розробку та впровадження запропонованого способу, оформив заявку на винахід).

3. Пат. на корисну модель № 23956 Україна. МПК (2006) А61В 10/00. Спосіб диференційної діагностики групи новоутворень, що містить псевдокісти і серозні цистаденоми, а також групи новоутворень, що містить злоякісні кистозні пухлини підшлункової залози і муцинозні пухлини з високим потенціалом злоякісності / Дронов О.І., Крючина Є.А., Скомаровський О.А., Горлач А.І.; власник Крючина Є.А. - № u200701605; заявл.15.02.2007, опубл.11.06.2007, Бюл.№ 8. (Дисертант особисто розробив ідею винаходу, діагностичну технологію, формулу винаходу, оформив заявку на винахід).

4. Пат. на корисну модель № 35414 Україна, МПК (2006) А61В 17/00. Спосіб лікування псевдокісти голівки підшлункової залози, ускладненої кровотечою / Дронов О.І., Крючина Є.А., Горлач А.І., Добуш Р.Д.; власник Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - № u200808238; заявл.18.06.2008, опубл.10.09.2008, Бюл. № 17. (Дисертант здійснив патентний пошук, розробку та впровадження запропонованого способу, оформив заявку на винахід).

5. Пат. на корисну модель № 35415 Україна, МПК (2006) А61В 17/00. Спосіб панкреатодуоденальної резекції / Дронов О.І., Крючина Є.А., Горлач А.І., Добуш Р.Д.; власник Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - № u200808239; заявл.18.06.2008, опубл.10.09.2008, Бюл. № 17. (Дисертант розробив ідею винаходу, технологію операції, формулу винаходу, оформив заявку на винахід).

6. Пат. на корисну модель № 35416 Україна, МПК (2006) А61В 17/00. Спосіб лікування злоякісних новоутворень підшлункової залози / Дронов О.І., Крючина Є.А., Горлач А.І., Добуш Р.Д.; власник Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - № u200808240; заявл.18.06.2008, опубл.10.09.2008, Бюл. № 17. (Дисертант розробив технологію операції, провів клінічну апробацію способу, оформив заявку на винахід).

7. Пат. на корисну модель № 53745 Україна, МПК (2009) А61В 17/00. Спосіб лікування хронічного панкреатиту / Дронов О.І., Ковальська І.О., Горлач А.І., Крючина Є.А., Швець Ю.П.; власник Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - u 2010 09519, заявл. 30.07.2010, опубл. 11.10.2010, Бюл. № 19. (Дисертант здійснив патентний пошук, розробку та впровадження запропонованого способу, оформив заявку на винахід).

8. Пат. на корисну модель № 53746 Україна, МПК (2009) А61В 17/00. Спосіб дренування головної панкреатичної протоки / Дронов О.І., Горлач А.І., Крючина Є.А., Федорук В.І. Добуш Р.Д.; власник Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. - u 2010 09520, заявл. 30.07.2010, опубл. 11.10.2010, Бюл. № 19. (Дисертант здійснив патентний пошук, запропонував ідею винаходу, провів клінічну апробацію способу, оформив заявку на винахід).

Тези доповідей

1. Дронов О.І. Профілактика ускладнень після панкреатодуоденальної резекції / О.І. Дронов, Я.М. Сусак, Є.А. Крючина, О.А. Скомаровський, В.Я. Шпак // ХХІ з'їзд хірургів України : матер. з'їзду, Україна, Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005. - С. 164-167. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

2. Дронов О.І. Досвід хірургічного лікування раку підшлункової залози / О.І. Дронов, Я.М. Сусак, Є.А. Крючина // Клінічна хірургія.-2005.-№ 4-5. - С. 8 : матер. наук.-практ. конф. з міжнарод. участю «Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології», Київ, 2005. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки).

3. Петров В.В. Сучасні технології створення носіїв для довготермінового зберігання медичної інформації / В.В. Петров, А.А. Крючин, Є.А. Крючина, С.М. Шанойло // Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині : форум з міжнарод. участю, 31 березня 2006 р. : наук. праці - С.64-65. (Дисертант здійснив аналіз літературних даних, систематизував первинну медичну інформацію).

4. Дронов О.І. Роль кріоабляції в поєднанні з паліативною резекцією в комплексному лікуванні місцевопоширеного та метастатичного раку підшлункової залози / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш // Клінічна хірургія. - 2007. - № 5-6 (додаток) : матер. наук.-практ. конф. з міжнарод.участю, присвяч. 35-річчю ІХТ ім. О.О. Шалімова - С.7 - 8. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати, підготував роботу до друку).

5. Дронов А.И. Тактические и технические особенности выполнения панкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы / А.И. Дронов, Е.А. Крючина //Анналы хирургической гепатологии : матер. XIV международ. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- 2007.- Т.12, № 3.- С. 64. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив результати лікування, підготував роботу до друку).

6. Дронов А.И. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы после ее резекций / А.И. Дронов, Е.А. Крючина //Анналы хирургической гепатологии : матер. XIV международ. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- 2007.- Т.12, № 3.- С. 64-65. (Дисертант розробив дизайн дослідження, провів обстеження та лікування хворих, інтерпретацію отриманих результатів, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

7. Дронов О.І. Визначення факторів ризику виникнення постпанкреаторезекційного синдрому / О.І. Дронов, Є.А. Крючина // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2-3. - С.129-130. (Дисертант розробив дизайн дослідження, провів обстеження та лікування хворих, узагальнив отримані результати, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

8. Дронов А.И. Комбинированная резекция поджелудочной железы при непериампуллярном опухолевом поражении / А.И. Дронов, Е.А. Крючина // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 130-131. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив результати, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

9. Дронов О.І. Класифікація та діагностика постпанкреаторезекційного синдрому /О.І. Дронов, Є.А. Крючина // Рани м'яких тканин. Ранні післяопераційні ускладнення : матер. наук.-практ. конф. за участю міжнарод. спеціалістів, Київ, 18-19 грудня 2007 року : Клінічна хірургія. - 2008. - № 11-12. - С. 40-41. (Дисертант розробив дизайн дослідження, оцінив валідність діагностичних методик, узагальнив результати дослідження, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

10. Дронов А.И. Резекции поджелудочной железы при злокачественных панкреатических и периампуллярных опухолях / А.И. Дронов, Е.А. Крючина // Первая международ. конф. по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008, Москва: сб. тезисов.- С.94. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

11. Дронов А.И. Обоснование объема оперативного вмешательства при осложненных формах хронического панкреатита / А.И. Дронов, Е.А. Крючина // Анналы хирургической гепатологии : матер. XV международ. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ).- 2008.- Т.13, № 3.- С. 159-160. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, узагальнив результати дослідження, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

12. Крючина Є.А. Меланома підшлункової залози та кишківника: клінічні спостереження та огляд літератури / Є.А. Крючина, Р.Д. Добуш, А.І. Горлач, О.В. Кустрьо, К.О. Ліходей, // Український науково-медичний молодіжний журнал : тези І (62) міжнарод. конгресу студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини», 5-7 листопада 2008 р, Київ, Україна : № 3.- 2008.- С. 279. (Дисертант провів хірургічне лікування хворих, післяопераційний моніторинг, здійснив аналіз літературних даних, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

13. Крючина Є.А. Показники якості життя згідно з анкетою EORTC QLQ C-30 (Version 3) у загальній популяції України / Є.А. Крючина, О.В. Кустрьо, К.О. Ліходей // Спасем жизни. Обеспечим безопасность больниц в черезвычайных ситуациях : тез. международ. науч.-практ. конф., посвящ. Всемир. дню здоровья, г. Киев, Украина, 7-8 апреля 2009 г.) : Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2009.- №1.- С. 128. (Дисертант особисто розробив дизайн дослідження, проводив анкетування хворих, оцінив та узагальнив отримані результати, сформулював висновки, підготував роботу до друку).

14. Крючина Є.А. Выбор хирургической тактики у больных с псевдокистами поджелудочной железы / Є.А. Крючина, А.І. Горлач, О.В. Кустрьо, К.О. Ліходей // Український науково-медичний молодіжний журнал : матер. ІІ (63) міжнарод. конгресу студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми сучасної медицини», 4-6 листопада 2009 р, Київ, Україна : № 3.- 2009.- С. 397. (Дисертант провів обстеження та лікування хворих, оцінив безпосередні та віддалені результати, підготував роботу до друку).

15. Дронов О.І. Діагностика та лікувальна тактика при синдромі обтураційної жовтяниці пухлинного ґенезу / О.І. Дронов, Є.А. Крючина, І.Л. Насташенко, С.І. Похалюк // ІV Міжнародні Пироговські Читання: матер. наук. конгресу, присвяч. 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова. ХХІІ з'їзд хірургів України, Т. 1, Вінницький націон. медичний університет ім. М.І.Пирогова. - Вінниця, 2-5 червня 2010 р.- С. 153-154. (Дисертант проведені клінічні дослідження, обрав методики лабораторних та інструментальних досліджень, оцінив їх діагностичну значущість, систематизував результати досліджень, підготував роботу до друку).

16. Дронов О.І. Мультиспіральна комп'ютерна томографія в діагностиці рецидивів та ускладнень після панкреатодуоденальної резекції / О.І. Дронов, Є.А. Крючина // ІV Міжнародні Пироговські Читання: матер. наук. конгресу, присвяч. 200-річчю з дня народження М.І. Пирогова. ХХІІ з'їзд хірургів України, Т. 1, Вінницький націон. медичний університет ім. М.І.Пирогова. - Вінниця, 2-5 червня 2010 р.- С. 154. (Дисертант розробив дизайн дослідження, провів клінічне обстеження та лікування хворих, обрав методики променевих досліджень, разом з відповідними спеціалістами визначив їх чутливість та специфічність, сформулював висновки, підготував роботу до друку).