Хірургічні аспекти гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616.33-002.44-005.1-089.168.7-089-035

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ ПУХЛИННОГО ПОХОДЖЕННЯ

Іванчов Павло Васильович

Київ - 2011

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України (м. Київ).

Науковий консультант член-кореспондент НАМН України, Заслужений діяч науки та техніки України, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор ФОМІН ПЕТРО ДМИТРОВИЧ, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри хірургії № 3

Офіційні опоненти: Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор ПОЛІНКЕВИЧ БРОНІСЛАВ СТАНІСЛАВОВИЧ, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, професор кафедри хірургії та трансплантології

доктор медичних наук, професор БАБЕНКОВ ГЕНАДІЙ ДМИТРОВИЧ, Київський університет Української асоціації народної медицини, м. Київ, професор кафедри хірургічних хвороб

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор ЛИТВИНЕНКО ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ, медична клініка “Інновація” МОЗ України, м. Київ, головний лікар

Захист відбудеться “5” травня 2011 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, бульвар Тараса Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 2011 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострі гастродуоденальні кровотечі представляють серйозну проблему в невідкладній хірургії органів черевної порожнини. У 10,0-15,0 % пацієнтів джерелом шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) є злоякісні та доброякісні пухлинні ураження шлунка і дванадцятипалої кишки, серед яких вагоме місце належить раку шлунка, який у 4,6-15,9 % випадків є причиною смерті від гострих ШКК (Бабаенков Г.Д., 2000; Братусь В.Д., 2001; Михайлов А.П., 2006, Бойко В.В., 2009; Bechade D., 2004; H. Yoshida A., 2005; Al-Hendal, 2010).

Актуальність проблеми пухлинних гастродуоденальних кровотеч визначається в зростанні питомої ваги пухлинних уражень шлунково-кишкового тракту в цілому та збільшенні частоти пухлинних геморагій, на що вказує аналіз літературних джерел і досвід спеціалізованих клінік впродовж останнього десятиріччя (Алипов В.В., 2003; Бондарь Г.В., 2006; Кондратенко П.Г., 2007; Фомін П.Д., 2008; Zwermann O., 2004). Незадовільні результати лікування хворих у хірургічних відділеннях загального профілю, особливо в осіб працездатного віку, а саме стійко високі показники післяопераційних ускладнень і летальності, що перш за все пов'язано з необхідністю виконання екстренних операцій на висоті профузної та рецидивної кровотечі, визначають велике соціальне та економічне значення проблеми (Воронич М.В., 2003; Карачун А.М., 2010; Iwasa Y., 2004; R. Persiani, 2008).

Твердження, що ускладнення пухлини кровотечею є ознакою занедбаності та неоперабельності, в останні часи зазнало перегляду (Кондратенко П.Г., 2005, Kumagai K., 2004; Bilbao J.I., 2005). Засоби комплексної діагностики стадії пухлинного процесу, з урахуванням уточнених інтраопераційних даних, дозволяють з успіхом виконувати радикальні операції в більшої частини цих пацієнтів. Прогрес у цьому напрямку полягає в ранній діагностиці, успішному ендоскопічному гемостазі, уточненні стадії пухлинного процесу, виконанні у значної кількості хворих радикальних операцій після комплексної повноцінної підготовки та обстеження (Кузьмін-Крутецький М.І., 2001; Мартинюк А.Є., 2001; Смирнов М.Л., 2008, Aina R., 2001; E. Matsuyama, 2001; Pisegna J.R., 2003; Khatri V.P., 2004; Kurt M., 2010). В хірургії гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка увага спеціалістів зосереджена на можливості радикального видалення пухлини, застосуванні нових способів гастректомії та субтотальної резекції шлунка, реконструктивних езофагоєюнопластик, що покращують функціональні результати оперативних втручань, та операцій, які спрямовані на створення тонкокишкових резервуарів, що відновлюють функцію втраченого шлунка (Бойко В.В., 2007; Давыдов М.И., 2008; Поликарпов С.А., 2008; Черноусов Ф.А., 2008; Невожай В.И., 2009; Стилиди И.С., 2009; Kasakura Y., 2002; M. Yamamoto, 2004; Giesler T., 2005; H. B. Wei, 2008).

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених організації надання допомоги хворим із ШКК в цілому та з пухлинними кровотечами зокрема, на сьогодні відсутні чіткі критерії використання методів ендохірургічного гемостазу, не визначені терміни виконання оперативних втручань та показання до їх проведення. Як наслідок, все ще зустрічаються дослідження, автори яких надають перевагу здійсненню консервативної гемостатичної терапії та виконанню оперативних втручань у плановому порядку через 2-3 тижні після гострої геморагії. Крім того, існують роботи із висвітленням абсолютно протилежних позицій прихильників активної хірургічної тактики, які визначають розвиток гострої геморагії показанням до проведення екстреної операції, пов'язуючи це з недостатньою ефективністю сучасних методів ендоскопічного гемостазу.

Важливим напрямом вирішення проблеми пухлинних гастродуоденальних кровотеч на сучасному етапі розвитку хірургії є розробка нових діагностичних і лікувально-тактичних підходів. Критерії вибору лікувальної тактики у хворих із гострокровоточивими злоякісними та доброякісними пухлинами гастро дуоденальної зони на сьогодні широко обговорюються в нашій країні та за кордоном (Курыгин А.А., 1998; Григорьев С.Г., 1999; Стойко Ю.М., 2000; Фомін П.Д., 2005; Kojima M., 1998; Baron J.H., 2000; Davis G.B., 2000, Park D.J., 2005; T. Seya, 2008; Heller S.J., 2010). Предметом палких дискусій при обговоренні хірургічних аспектів лікування гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження є визначення показань, термінів проведення та вибір методів оперативних втручань. Розробка та впровадження в клінічну практику алгоритму хірургічної тактики у хворих із гострокровоточивими пухлинами шлунка визначили мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії № 3 “Вибір функціонально вигідних операцій та мінімально інвазивних ендоскопічних втручань при виразкових, ерозивних та пухлинних шлунково-кишкових кровотечах” (державний реєстраційний № 0104 U 000452).

Мета і завдання дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування хворих із гострокровоточивими злоякісними та доброякісними пухлинами шлунка шляхом розробки, наукового обґрунтування та впровадження в клінічну практику нових лікувально-тактичних підходів.

Для досягнення поставленої мети сформульовано наступні завдання дослідження: хірургічний гострокровоточивий пухлина шлунок

Проаналізувати динаміку питомої ваги пухлинних кровотеч у загальній структурі ШКК і встановити особливості клінічного перебігу гострокровоточивих злоякісних і доброякісних пухлин шлунка.

Визначити фактори залежності важкості крововтрати при злоякісних і доброякісних пухлинах шлунка.

Вивчити клініко-ендоскопічні особливості з визначенням стану гемостазу при гострокровоточивих злоякісних і доброякісних пухлинах шлунка.

Дослідити патоморфологічні особливості злоякісних пухлин шлунка в умовах розвитку їх ускладнень гострою кровотечею.

Проаналізувати частоту та чинники, що впливають на розвиток рецидивів кровотеч при гострокровоточивих злоякісних і доброякісних пухлинах шлунка.

Визначити ефективність мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу при злоякісних і доброякісних пухлинних кровотечах.

Розробити та впровадити в клінічну практику алгоритм хірургічної тактики при гострокровоточивих пухлинах шлунка.

Провести порівняльний аналіз хірургічної тактики при пухлинних гастродуоденальних кровотечах у двох періодах дослідження.

Вдосконалити існуючі та розробити нові способи оперативних втручань при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка.

Проаналізувати безпосередні результати лікування хворих із гострокровоточивими злоякісними та доброякісними пухлинами шлунка.

Об'єкт дослідження: хворі з гострокровоточивими злоякісними та доброякісними пухлинами шлунка.

Предмет дослідження: комплекс діагностичних і лікувально-тактичних підходів при гастродуоденальних кровотечах пухлинного походження.

Методи дослідження: загально-клінічні, лабораторні, морфологічні, статистичні, інструментальні (ендоскопічні, рентгенологічні, УЗД, КТ).

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного аналізу результатів діагностики та лікування 1292 хворих із пухлинними гастродуоденальними кровотечами було визначено, що діагноз пухлинного ураження шлунка був первинно встановлений тільки при появі ознак ШКК у 81,5 % пацієнтів, серед яких 80,4 % з гострокровоточивими злоякісними пухлинами шлунка (ГЗПШ) та 89,2 % із гострокровоточивими доброякісними пухлинами шлунка (ГДПШ), при цьому розвиток гострої геморагії був першим клінічним проявом захворювання у 25,3 % осіб із злоякісними та 81,2 % із доброякісними пухлинними ураженнями.

Вперше визначено основні фактори, які впливають на ступінь важкості кровотечі та розвиток її рецидиву. Проведено порівняльну оцінку ступеня важкості пухлинних кровотеч у залежності від локалізації, ендоскопічних, морфологічних і гістологічних характеристик пухлинного процесу.

Вперше, на підставі патоморфологічних досліджень, визначено вплив тканинно-стромальних факторів і особливостей пухлинної ангіоархітектоніки на перебіг пухлинних кровотеч. Встановлено роль метаболічного впливу злоякісних пухлин і присутності в них феномену еозинофільної інфільтрації на систему гемостазу та визначено тканинні фактори, які блокують процес тромбозу пошкоджених пухлинних судин і сприяють вивільненню гепариноподібних речовин, що пояснює наявність профузних некорегованих пухлинних кровотеч та їх рецидивів.

За допомогою аналізу ефективності мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу (ММЕГ) систематизовано показання до їх застосування в залежності від локалізації, стану гемостазу та морфологічного типу злоякісного і доброякісного пухлинного ураження, що визначає активну ендоскопічну тактику, спрямовану на зупинку активних кровотеч і профілактику розвитку їх рецидивів.

Вперше, на основі проведеного багатофакторного аналізу, розроблено нові лікувально-тактичні підходи, що базуються на науково обґрунтованому використанні ефективних ММЕГ з метою зупинки активних кровотеч і профілактики їх ранніх рецидивів. Запропоновано програму клініко-ендоскопічного моніторингу з критеріями інтервалів ендоскопічних оглядів, згідно визначених трьох груп за ризиком ймовірного розвитку рецидиву кровотечі (РК). Сформульовано показання, терміни виконання, критерії вибору методів та об'єму оперативних втручань при гострокровоточивих злоякісних і доброякісних пухлинах шлунка.

Розроблено 3 нових методи реконструкції після гастректомії (“Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії”, патент України № 29490 від 10.01.2008 р.; “Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії з включенням дванадцятипалої кишки”, патент України № 30888 від 11.03.2008 р.; “Спосіб езофагоєюноанастомозу після гастректомії та екстирпації кукси шлунка”, патент України № 49513 від 26.04.2010 р.) та 3 методи мобілізації шлунка з лімфодисекцією з використанням ВЧ-електрозварювальних технологій (“Спосіб субтотальної проксимальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах кардіального відділу шлунка”, патент України № 49100 від 15.01.2010 р.; “Спосіб гастректомії при гострокровоточивих злоякісних пухлинах тіла та кардіального відділу шлунка”, патент України № 48764 від 25.03.2010 р.; “Спосіб субтотальної дистальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах антрального відділу шлунка”, патент України № 49099 від 12.04.2010 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Ключовим моментом впровадженого в клінічну практику алгоритму хірургічної тактики є активна ендоскопічна тактика з селективним використанням оптимально ефективних ММЕГ для зупинки активних пухлинних кровотеч і профілактики розвитку їх рецидиву в разі наявності стигмат нещодавньої кровотечі. Після проведення екстреного ендоскопічного дослідження важливе практичне значення має поділ хворих на три групи в залежності від ступеня ризику РК та наступний пролонгований клініко-ендоскопічний моніторинг із визначеними інтервалами повторних ендоскопічних оглядів відповідно до груп ризику розвитку РК.

Завданнями клініко-ендоскопічного моніторингу є: 1) здійснення контролю за станом ефективності первинного ендоскопічного гемостазу з використанням ММЕГ, спрямованих на забезпечення надійного гемостазу та профілактику розвитку РК; 2) виявлення раннього РК на доклінічному етапі його прояву з проведенням активного ендоскопічного гемостазу; 3) неодноразове проведення ММЕГ у хворих із активними та рецидивними пухлинними кровотечами з занедбаними формами раку шлунка та наявністю важкої супутньої патології, яким не показано оперативне лікування; 4) доповнення первинних даних про розповсюдженість та морфологічні характеристики пухлинного ураження шлунка, його операбельність, що має важливе значення для визначення показань та вибору способу й об'єму оперативного втручання.

Забезпечення надійного ендохірургічного гемостазу суттєво вплинуло на зменшення кількості екстрених і невідкладних операцій на висоті активних і рецидивних кровотеч, що виконуються з невиправданим ризиком і супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень та летальності. При визначенні показань оперативне лікування проводиться у ранньому відстроченому періоді в умовах максимальної корекції гіповолемічних розладів і компенсації гемодинаміки, що передумовлює виконання радикальних операцій у переважної більшості хворих.

Впровадження нових розроблених способів реконструкції після виконання гастректомій, електрозварювальних технологій при проведенні етапів мобілізації шлунка та лімфодисекції, а також електрохірургічних генераторів для розсічення тканин і сучасних методик накладання апаратних анастомозів суттєво скоротило тривалість оперативних втручань, забезпечило їх безкровність та підвищило абластичність, що розширило показання до проведення радикальних оперативних втручань при місцеворозповсюдженому раку шлунка (РШ).

Опрацювання та впровадження в клінічну практику комплексу діагностичних і лікувально-тактичних підходів забезпечило зниження кількості екстрених і невідкладних операцій на висоті ендоскопічно незупинених і рецидивних кровотеч, що в свою чергу відобразилось у зниженні частоти післяопераційних ускладнень та показників летальності. Все це передумовило збільшення питомої ваги радикальних операцій та оперативної активності в цілому.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень впроваджені в практику та використовуються в роботі Київського міського центру по наданню невідкладної допомоги хворим із шлунково-кишковими кровотечами на базі хірургічного відділення № 1 Київської міської клінічної лікарні № 12, відділення хірургії та політравми № 3 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, хірургічного відділення № 1 і № 2 Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги, хірургічного відділення № 1 і № 2 Центральної міської клінічної лікарні № 16 (м. Донецьк), ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” (м. Харків).

Основні положення роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обрано тематику дисертаційного дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, визначено актуальність проблеми, мету та завдання дослідження. Автором зібрано та особисто опрацьовано клінічний матеріал, у тому числі ретроспективний, проведено аналіз, порівняльну оцінку, статистичну обробку та узагальнено отримані результати з визначенням висновків і практичних рекомендацій.

На основі проведених досліджень розроблено, науково обґрунтовано та впроваджено в клінічну практику алгоритм хірургічної тактики при гастродуоденальних кровотечах пухлинного походження. Дисертант брав активну безпосередню участь у виконанні оперативних втручань хворим із даною патологією.

Дисертанту належить основний внесок у публікації наукових робіт за темою дисертації у фахових медичних виданнях. За його особистою участю підготовлено патентну документацію, на підставі якої отримано 6 патентів України на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: засіданні товариства хірургів м. Києва та області (Київ, 2004); Ювілейному VIII з'їзді ВУЛТ, присвяченому 15-річчю організації (1990-2005 рр.) Всеукраїнського Лікарського Товариства (Київ, 2005); Всеукраїнській конференції “Актуальні питання хірургії шлунково-кишкового тракту” (Донецьк, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії” (Харків, 2009); 4-му семінарі з міжнародною участю “Новые направления исследований в области сварки живых тканей” (Київ, 2009); 8 Annual Meeting of European Society of Surgery (Malta, 2004); 11 Annual Conference of European Society of Surgery (Cracow, 2007); 7 International Gastric Cancer Congress (Brazil, 2007); 10 congres al Asociatiei Chirurgilor “Nicolae Anestiadi” (Moldova, 2007); 12 Annual Conference of European Society of Surgery (Italy, 2008); 1 Central European Congress of Surgery (Poland, 2008); 13 Annual conference of European Society of Surgery (Georgia, 2009); 3 Central European Congress of Surgery, Norman Barrett Symposium & 5 Croatian Congress of Surgery with International Participation (Austria, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 41 наукову роботу у фахових виданнях, в тому числі 31 у журналах і збірках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 8 - у закордонних медичних виданнях. Одержано 6 патентів України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 312 аркушах друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, заключення та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 62 таблицями та 59 рисунками. Список літературних джерел містить 425 робіт, зокрема 219 - кирилицею й 206 - латиницею.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати діагностики та лікування 1292 пацієнтів із гострокровоточивими злоякісними (1125) та доброякісними (167) пухлинами шлунка в Київському міському центрі невідкладної допомоги хворим із шлунково-кишковими кровотечами за термін з 1992 по 2009 роки.

Дослідження проведено в два етапи. На першому був здійснений ретроспективний аналіз надання хірургічної допомоги вказаній категорії хворих у термін з 1992 по 2004 роки з ретельним вивченням клінічних, лабораторних, ендоскопічних, патоморфологічних даних (І період). На підставі отриманих результатів були розроблені та вдосконалені методи діагностики, критерії підходу в лікуванні, які активно застосовувались на другому етапі виконання роботи з 2005 по 2009 роки (ІІ період). Розподіл хворих за структурою пухлинних уражень наведено в табл. 1.

Таблиця 1 - Структура пухлинних уражень шлунка

Гострокровоточиві пухлини	І період 1992-2004 рр.	ІІ період 2005-2009 рр.	Усього
Злоякісні пухлини шлунка	817	308	1125
Рак	805	303	1108
Саркома	12	5	17
Доброякісні пухлини шлунка	118	49	167
Доброякісні неепітеліальні пухлини	35	16	51
Поліпи	83	33	116
Усього	935	357	1292

У процесі виконання роботи здійснювався ретельний аналіз анамнестичних даних, особливостей клінічного перебігу ШКК в залежності від виду, локалізації та стадії злоякісних пухлин, особливостей доброякісних пухлин із використанням ендоскопів фірми “Olympus” (GIF-К, GIF-1T, ХQ-10, ХQ-20, ХQ-40) і відеоендоскопа Fujinon W-88. Хворим було проведено 4135 фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС), в тому числі 2016 з застосуванням ММЕГ. Ендоскопічний стан кровотечі оцінювали за модифікованою класифікацією Forrest J.A.H. (Нікішаєв В.І., 1997), відповідно до якої були виділені три групи хворих: І група - кровотеча, що продовжується (FІА, FІВ, FІх); ІІ група - кровотеча, що зупинилась (FІІА, FІІВ, FІІС); ІІІ група - відсутні ознаки кровотечі (FІІІ - дефект під фібрином).

Дані ФЕГДС доповнювались лабораторними (14341 лабораторне дослідження 24-х показників гомеостазу), рентгенологічними (367), УЗ (776), КТ (35) дослідженнями. Ступінь важкості крововтрати визначали за класифікацією Братуся В.Д. (1988) за даними гемодинамічних і гематологічних показників із урахуванням клінічних проявів ШКК.

Патоморфологічні особливості пухлинних уражень було визначено у 1139 хворих (ГЗПШ - 981, ГДПШ - 158) на підставі гістологічних досліджень біопсійного, операційного та секційного матеріалу (4536 гістологічних мікропрепаратів) із консультативною допомогою на кафедрі патологічної анатомії з курсами судової медицини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Медичного інституту Української асоціації народної медицини (завідувач д-р мед. наук, професор Гичка С.Г.).

Для аналізу та оцінки клінічного матеріалу на основі комп'ютерної програми “Інформаційно-пошукова система “ОДА” була створена база даних пацієнтів, до якої занесені всі дані історій хвороб. Цифрові значення були піддані статистичній обробці та порівнянню на РС Pentium Core 2 Duo з визначенням достовірності різниць за критерієм Стьюдента (р<0,05). Для виявлення тісноти зв'язку якісних ознак використовували коефіцієнт середньої квадратичної спряженості Пірсона та коефіцієнт взаємної спряженості Чупрова.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед 1292 хворих, які мали ШКК пухлинного походження, у 1125 (87,1 %) спостерігались ГЗПШ (рак - 1108 (98,5 %), саркома - 17 (1,5 %)), у 167 (12,9 %) - ГДПШ (доброякісні неепітеліальні пухлини - 51 (30,5 %), поліпи - 116 (69,5 %)). Динаміка питомої ваги цих пацієнтів у структурі всіх хворих із ШКК за роками наведена на рис. 1, що показує тенденцію до зростання частоти ГЗПШ (7,8 % - у 1992 р., 11,3 % - у 2009 р.) без суттєвої динаміки частоти госпіталізації осіб із ГДПШ.



Рис. 1. Динаміка питомої ваги пухлинних кровотеч у загальній структурі шлунково-кишкових кровотеч за період з 1992 по 2009 рр.

У групі госпіталізованих з приводу ГЗПШ діагноз раку шлунка був встановлений на попередніх етапах у 221 (19,6 %) пацієнта, у решти 904 (80,4 %) діагноз встановлювався при госпіталізації та обстеженні з приводу ШКК, при цьому І стадію мали 11 (1,2 %), ІІ - 106 (11,7 %), ІІІ - 276 (30,5 %), ІV - 511 (56,5 %) осіб.

У групі хворих із ГДПШ діагноз доброякісного пухлинного ураження був відомий до госпіталізації у 18 (10,8 %) пацієнтів, у решти 149 (89,2 %) діагноз встановлювався при госпіталізації та обстеженні з приводу ШКК

Розподіл хворих із ГЗПШ за статтю та віком представлено в табл. 2.

Таблиця 2 - Розподіл хворих із гострокровоточивими пухлинами за статтю та віком

Стать	Вік (роки)	Усього %
	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80	>81
Гострокровоточиві злоякісні пухлини шлунка
Чоловіки	19	41	97	143	246	196	52	794 70,6 %
Жінки	6	16	32	56	101	81	39	331 29,4 %
Усього %	25 2,2 %	57 5,1 %	129 11,5 %	199 17,7 %	347 30,8 %	277 24,6 %	91 8,1 %	1125 100 %
Гострокровоточиві доброякісні пухлини шлунка
Чоловіки	2	3	8	16	23	12	4	68 40,7 %
Жінки	3	6	12	20	30	23	5	99 59,3 %
Усього %	5 3,0 %	9 5,4 %	20 12,0 %	36 21,6 %	53 31,7 %	35 20,9 %	9 5,4 %	167 100 %

З наведених даних видно, що при ГЗПШ серед пацієнтів переважали чоловіки - 794 (70,6 %), жінок - 331 (29,4 %), при цьому співвідношення чоловіків до жінок склало 2,4:1. Вік хворих становив від 19 до 94 років, однак найбільша кількість пацієнтів відмічалась у вікових групах 61-70 років - 347 (30,8 %), 71-80 років - 277 (24,6 %) осіб.

У групі хворих із ГДПШ (167 осіб) вік становив від 21 до 89 років; більшу частину склали жінки - 99 (59,3 %), чоловіки - 68 (40,7 %). Найбільша концентрація пацієнтів спостерігалась у віковій групі 61-70 років та складала 31,7 %. Співвідношення жінок до чоловіків було визначено як 1,5:1.

У 1045 (92,8 %) пацієнтів із ГЗПШ та 127 (76,0 %) із ГДПШ спостерігались різні супутні захворювання, серед яких найбільша кількість належала патології серцево-судинної системи (79,9 %).

З моменту виникнення ознак ШКК хворі госпіталізовані в клініку: до 6 год. - 143 (11,1 %), від 6 до 12 год. - 135 (10,4 %), від 12 до 18 год. - 53 (4,1 %), від 18 до 24 год. - 216 (16,7 %), більше 24 год. - 745 (57,7 %).

Згідно Міжнародної класифікації TNM п'ятого перегляду (травень 1997 р.) I стадія захворювання була встановлена у 11 (1,0 %) осіб із ГЗПШ, II - у 106 (9,4 %), III - у 489 (43,5 %), IV - у 519 (46,1 %).

Як видно з наведених даних, переважна кількість ШКК спостерігалась при злоякісних ураженнях шлунка III-IV стадії та складала 89,6 % (1008 випадків). Однак, кровотечі при I (ранній рак) і II стадіях ураження зустрічались у 117 (10,4 %) пацієнтів. Цей факт є свідченням того, що кровотеча при злоякісних пухлинах шлунка не виступає абсолютною ознакою занедбаності пухлинного процесу, а хворі потребують своєчасних лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на зупинку кровотечі та наступне проведення спеціального лікування.

Гістологічний варіант ГЗПШ був встановлений у 981 (87,2 %) пацієнта: високодиференційована аденокарцинома (G1) - у 146 (14,9 %): папілярна - 71, тубулярна - 48, криброзна - 27; помірнодиференційована (G2) - у 43 (4,4 %): муцинозний рак - 24, плоскоклітинний зроговілий рак - 19; низькодиференційована (G3) - у 92 (9,4 %): плоскоклітинний незроговілий рак - 81, аденоканкроїд - 11; недиференційована (G4) - 683 (69,6 %): солідний рак - 229, перстневидноклітинний рак - 189, скірозний рак - 133, медулярний рак - 101, лімфоцитоподібний рак - 31; саркома - у 17 (1,7 %): лейоміосаркома - 8, рабдоміосаркома - 4, лімфосаркома - 5.

Гістологічний варіант ГДПШ був встановлений у 45 (88,2 %) хворих із доброякісними неепітеліальними пухлинами: лейоміома - 34, гемангіома - 7, невринома - 3, нейрофіброма - 1; та у 113 (97,4 %) з поліпами: аденоматозні - 78, залозисті - 35.

Нажаль, у переважної більшості пацієнтів (ГЗПШ - 904 (80,4 %), ГДПШ - 149 (89,2 %)) діагноз пухлинного ураження вперше встановлювався в клініці при госпіталізації з приводу ШКК. При ретельному аналізі анамнезу було з'ясовано, що 229 (25,3 %) осіб із ГЗПШ та 121 (81,2 %) з ГДПШ вважали себе практично здоровими, ШКК було першим проявом хвороби. Решта 675 (74,7 %) хворих із ГЗПШ до виникнення ШКК мали протягом від 2-3 місяців до 1 року так званий “шлунковий” анамнез: дискомфорт або помірний біль в епігастрії (68,7 %), схуднення (46,5 %), відсутність апетиту та відразу від їжі (26,7 %), симптоми стенозу (25,2 %), нудоту (16,6 %). У 28 (18,8 %) осіб із ГДПШ відмічались дискомфорт і незначний біль в епігастрії (46,4 %), печія (21,4 %), нудота та відрижка (17,9 %), погіршення апетиту (14,3 %). Всі ці прояви з різних обставин не враховувались пацієнтами (67,8 %) та лікарями (32,8 %) як привід до необхідного проведення належного обстеження.

В 271 випадку при ГЗПШ - 237 (26,2 %) та при ГДПШ - 34 (22,8 %) хворі спостерігались та лікувались з приводу анемії у терапевтів, однак у жодному випадку не проводились обстеження з метою виявлення ймовірного пухлинного ураження шлунка.

Клінічними проявами ШКК були: криваве блювання у 417 (32,3 %) пацієнтів (ГЗПШ - 32,4 %, ГДПШ - 60,8 %), мелена - у 631 (48,8 %) (ГЗПШ - 48,4 %, ГДПШ - 62,9 %) та поєднання кривавого блювання і мелени - у 244 (18,9 %) осіб (ГЗПШ - 19,2 %, ГДПШ - 19,0 %). Загальні симптоми крововтрати при госпіталізації (головокружіння, слабкість, запаморочення, втрата свідомості) визначено у 787 (60,9 %) хворих (ГЗПШ - 63,2 %, ГДПШ - 56,9 %). У стані гіповолемічного (геморагічного шоку) доставлено 247 (19,1 %) пацієнтів (ГЗПШ - 231 (20,5 %), ГДПШ - 16 (9,6 %)). Особливостями виникнення геморагічного шоку при ГЗПШ було те, що на тлі ракової інтоксикації при IV стадії захворювання (519) навіть помірна та середнього ступеня важкості крововтрата спонукали до його розвитку у 224 (43,2 %) осіб. Серед 606 хворих, які не мали ознак вираженої ракової інтоксикації, геморагічний шок відмічався у 27 (4,4 %). У групі з ГДПШ прояви геморагічного шоку спостерігались у хворих з лейоміомами шлунка в зв'язку з глибоким виразкуванням та арозією крупних судин.

У табл. 3 наведено ступені важкості ШКК пухлинного походження згідно з прийнятою класифікацією.

Таблиця 3 - Характеристика ступеня важкості крововтрати

Групи хворих	Ступені важкості крововтрати	Усього %
	помірна	середня	важка
ГЗПШ	270 (24,0 %)	460 (40,9 %)	395 (35,1 %)	1125 (100 %)
ГДПШ	68 (40,7 %)	61 (36,5 %)	38 (22,8 %)	167 (100 %)
- Поліпи	65 (56,0 %)	42 (36,2 %)	9 (7,8 %)	116 (100,0 %)
-ДНП	3 (5,9 %)	19 (37,2 %)	29 (56,9 %)	51 (100,0 %)
Усього %	338 26,2 %	521 40,3 %	433 33,5 %	1292 100 %



При майже однаковій в обох групах хворих (ГЗПШ та ГДПШ) частоті крововтрати середнього ступеня важкості (40,9 % і 36,5 %), у пацієнтів із ГЗПШ в порівнянні з ГДПШ помірна крововтрата спостерігалась в 1,7 рази рідше, важка - в 1,5 рази частіше (р<0,05).

У групі з ГДПШ при поліпозних ураженнях шлунка, в порівнянні з неепітеліальними пухлинами, майже в 10 разів переважала помірна (56,0 % і 5,9 %) і відповідно зменшувалась важка (7,8 % і 56,9 %) крововтрата.

Як показали наші дослідження, у 237 (21,1 %) хворих із ГЗПШ та 34 (20,4 %) із ГДПШ до розвитку ШКК спостерігалась анемія, яку ми враховували при визначенні ступеня важкості крововтрати. Аналіз цих груп пацієнтів показав, що анемія зустрічалась при локалізації пухлинного ураження в антральному відділі шлунка у 183 (67,5 %) осіб (ГЗПШ - 67,1 %, ГДПШ - 70,6 %), тіла шлунка - у 60 (22,1 %) хворих (ГЗПШ - 21,5 %, ГДПШ - 26,5 %), кардіального відділу - у 28 (10,3 %) осіб (ГЗПШ - 11,4 %, ГДПШ - 2,9 %) (р<0,05).

Основним методом визначення локалізації та особливостей пухлинного ураження шлунка є ФЕГДС, яка була проведена у 1115 (99,1 %) хворих, у 10 (0,9 %) пацієнтів не проводилась у зв'язку з агональним станом. При ГЗПШ на підставі даних ендоскопічного дослідження було виявлено локалізацію ураження антрального відділу (А) - у 372 (33,1 %), кардіального відділу (С) - у 319 (28,3 %), тіла (М) - у 288 (25,6 %), поєднані ураження - у 146 (12,9 %): СМ - у 48 (4,3 %), МА - у 56 (5,0 %), СМА - у 42 (3,7 %) хворих. По відношенню до стінок шлунка ураження малої кривизни спостерігались у 597 (53,1 %) пацієнтів, циркулярне ураження - у 266 (23,6 %), задньої стінки - у 165 (14,7 %), великої кривизни - у 53 (4,7 %), передньої стінки - у 44 (3,9 %).

У 72 (6,4 %) хворих із ГЗПШ при проведенні ФЕГДС були виявлені поєднані ураження непухлинного походження езофагогастродуоденальної зони та пухлинного походження іншого ґенезу. Ерозії кардіального відділу стравохода відмічались у 12 (16,7 %) пацієнтів, ерозії кардіального відділу стравохода та шлунка - у 10 (13,9 %), ерозії шлунка - у 24 (33,3 %), ерозії шлунка та ДПК - у 19 (26,4 %), синдром Меллорі-Вейса - у 5 (6,9 %), поліпи шлунка - у 2 (2,8 %). У 56 (5,0 %) випадках поєднані ураження також виявились джерелом кровотечі, свідченням чого були стигмати недавньої кровотечі, що посилило крововтрату та призвело до важкого стану і вираженої анемізації хворих на тлі ознак ракової інтоксикації.

При встановленні морфологічного типу гострокровоточивого раку шлунка (ГРШ) були визначені екзофітні форми у 411 (36,5 %) пацієнтів (поліповидна - 69 (6,1 %), блюдцеподібна - 342 (30,4 %)), та ендофітні форми у 714 (63,5 %) осіб (інфільтративно-виразкова - 585 (52,0 %), дифузно-інфільтративна - 129 (11,5 %)).

При поліповидному РШ розміри пухлин до 3 см спостерігались у 7 (11,0 %), від 3 до 6 см - у 47 (73,4 %), від 6 до 10 см - у 8 (12,5 %), >10 см - у 2 (3,1 %) хворих. На поверхні пухлин виявлено виразкування слизової оболонки до 1,0 см - у 16 (25,0 %), від 1,0 до 4,0 - у 48 (75,0 %) пацієнтів.

При блюдцеподібному РШ виразковий дефект до 3 см відмічався у 30 (8,8 %), від 3 до 6 см - у 152 (44,4 %), від 6 до 10 см - у 135 (39,5 %), >10 см - у 25 (7,3 %) хворих.

При інфільтративно-виразковому РШ на тлі ригідної інфільтрованої стінки були виявлені одиничні виразкові дефекти (3,0-12,0 см) слизової оболонки у 230 (40,1 %) та множинні (1,0-4,0 см) - у 343 (59,9 %) осіб.

При дифузному РШ слизова оболонка дещо опукла з вузловою поверхнею, що має ніби “застиглий” вигляд із утворенням множинних виразкових дефектів від 0,3-0,5 см до 2,0-3,0 см.

Для саркоматозного ураження шлунка характерним був підслизовий характер (інфільтративний тип - 12, екзофітний - 5) росту пухлин із наявністю множинних вторинних дефектів слизової оболонки від 0,2 до 4,0 см.

У групі хворих із ГДПШ поліпозні ураження (одиничні - 70 (60,3 %), множинні (від 2 до 6) - 25 (21,6 %), поліпоз (?6) - 21 (18,1 %)) слизової оболонки були встановлені у 116 (кулькові - 44, стеблиноподібні - 33, сосочкові - 20, грибовидні - 19) хворих, розмірами від 0,5 до 4,0 см з діаметром ніжки від 0,3 до 3,0 см. За локалізацією ураження розподілялись наступним чином: А - 41,4 %, М - 22,4 %, С - 3,4 %, МА - 20,7 %, СМ - 0,9 %, СМА - 5,2 %, ДПК - 6,0 %. За локалізацією множинні поліпи були в межах одного анатомічного відділу шлунка у 15 (32,6 %), двох - у 25 (54,3 %), трьох - у 6 (13,0 %), серед яких тотальне ураження шлунка спостерігались у 2 (4,3 %) хворих.

Для гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка (ГДНПШ) характерні округла форма, рухливість пухлин розмірами від 2,0 до 12,0 см та наявність поодиноких і множинних виразкових дефектів слизової оболонки від 1,0 до 4,0 см. За локалізацією ГДНПШ розташовувались в антральному відділі (А) - у 24 (47,0 %), тілі (М) - у 22 (43,2 %), кардіальному відділі (С) - у 3 (5,9 %) та в ДПК - у 2 (3,9 %) пацієнтів.

У 12 (7,2 %) хворих із ГДПШ при ФЕГДС були виявлені поєднані ураження гастродуоденальної зони непухлинного ґенезу. Ерозії шлунка спостерігались у 3 (25,0 %) пацієнтів, ерозії шлунка та ДПК - у 5 (41,7 %), синдром Меллорі-Вейса - у 1 (8,3 %), виразка шлунка - у 1 (8,3 %), виразка ДПК - у 2 (16,7 %). У 9 (5,4 %) хворих поєднані ураження шлунка та ДПК також виявились джерелом кровотечі, що збільшило крововтрату та призвело до вираженої анемізації пацієнта.

При оцінці ступеня важкості крововтрати провідне значення мають морфогістологічні характеристики пухлинних уражень.

При аналізі залежності ступеня важкості кровотеч від локалізації ГЗПШ та ГДНПШ було встановлено, що кровотечі середнього та важкого ступеня частіше зустрічаються при ураженні тіла й антрального відділу шлунка та при поєднаних ураженнях цих відділів (р<0,05).

При ГЗПШ із 855 (76,0 %) пацієнтів, у яких відмічено кровотечі середнього та важкого ступеня, ураження тіла шлунка було у 252 (87,5 %) із 288 осіб, антрального відділу - у 298 (80,1 %) із 372, тіла та антрального відділу - у 49 (87,5 %) із 56.

При тотальних злоякісних ураженнях шлунка в 3,2 рази частіше визначались кровотечі помірного та середнього ступенів, які складали 76,2 % (32 випадки із 42), що свідчить про відсутність залежності важкості геморагії від розповсюдженості злоякісного пухлинного процесу (р>0,05).

У хворих із ГДНПШ кровотечі середнього та важкого ступенів відмічено у 48 (94,1 %) хворих, серед яких ураження тіла шлунка було у 15 (93,8 %) із 16, антрального відділу - у 23 (95,8 %) з 24, на межі тіла та антрального відділу - у 6 (100 %) пацієнтів.

За результатами проведеного аналізу визначення залежності ступеня важкості геморагії від локалізації поліпів статистичної достовірності не виявлено (р>0,05).

Ми провели детальний аналіз залежності ступеня важкості крововтрати від глибини пухлинної інвазії, морфологічного та гістологічного типу злоякісних пухлин шлунка.

Встановлено, що кількість хворих із помірною крововтратою прогресивно зменшується зі збільшенням глибини пухлинної інвазії: Т1 - 8 (72,7 %), Т2 - 148 (45,4 %), Т3 - 67 (17,2 %), Т4 - 47 (11,8 %). На противагу цьому, взагалі не відмічено важких кровотеч у пацієнтів із ГЗПШ глибиною інвазії Т1. У осіб із глибиною інвазії Т2 важка крововтрата спостерігалась у 55 (16,9 %), Т3 - у 151 (38,8 %), Т4 - у 189 (47,4 %) випадках. Загалом, із 788 хворих із глибиною інвазії Т3-Т4, кровотечі середнього та важкого ступенів відмічались у 674 (85,5 %) пацієнтів, складаючи 60,0 % від усіх хворих із ГЗПШ (p<0,05).

При проведенні аналізу залежності ступеня важкості кровотечі від морфологічного типу ГЗПШ було встановлено, що кровотечі помірного ступеня з більшою частотою визначено при поліповидних карциномах - 41 (59,5 %), дещо меншою їх частота є при дифузно-інфільтративному ураженні шлунка - 56 (43,4 %), при блюдцеподібних та інфільтративно-виразкових карциномах їх частота склала 82 (24,0 %) та 91 (15,6 %) відповідно.

Найбільша кількість кровотеч середнього ступеня та важких була відмічена у хворих із інфільтративно-виразковим - 494 (84,4 %) та блюдцеподібним - 260 (76,0 %) типами злоякісного ураження, що загалом становить 2/3 від усіх пацієнтів із ГЗПШ, при цьому частота важких кровотеч при інфільтративно-виразковому та блюдцеподібному типах ураження в 3,5 рази вища, в порівнянні з дифузно-інфільтративним і поліповидним типами карцином (p<0,05).

Аналізуючи ступінь важкості геморагії у 981 хворого, де визначено гістологічний тип злоякісного пухлинного ураження шлунка, встановили, що переважна кількість помірних кровотеч спостерігалась у пацієнтів із кишечним типом (189 (19,3 %)) аденокарцином - 112 (59,5 %): високодиференційовані (G1) - 91 (62,3 %), помірнодиференційовані (G2) - 21(48,8 %).

Кровотечі середнього ступеня в цій групі відмічались у 66 (34,9 %) хворих: високодиференційовані (G1) - 48 (32,9 %), помірнодиференційовані (G2) - 18 (41,9 %); важкі - у 11 (5,8 %): високодиференційовані (G1) - 7 (4,8 %), помірнодиференційовані (G2) - 4 (9,3 %).

У пацієнтів із аденокарциномами дифузного типу (775 (79,0 %)) переважну більшість склали особи з важкими кровотечами - 321 (41,4 %): низькодиференційовані (G3) - 36 (39,1 %), недиференційовані (G4) - 285 (41,8 %); наступними за частотою були кровотечі середнього ступеня - 315 (40,6 %): низькодиференційовані (G3) - 34 (37,0 %), недиференційовані (G4) - 281 (41,1 %); найменшою була кількість хворих із помірною крововтратою - 139 (18,0 %): низькодиференційовані (G3) - 22 (23,9 %), недиференційовані (G4) - 117 (17,1 %). У пацієнтів із саркомами шлунка (17 (1,7 %)) помірних кровотеч не відмічено взагалі, кровотечі середнього ступеня спостерігались у 5 (29,4 %) та важкого - у 12 (70,6 %) випадках.

Таким чином, у групі хворих із аденокарциномами дифузного типу (G3-G4) частота важких кровотеч у 7,1 рази перевищує частоту важких кровотеч у пацієнтів із кишковим типом аденокарцином (G1-G2) та, водночас, частота помірних кровотеч у 3,3 рази вища при високо- та помірнодиференційованих аденокарциномах (G1-G2), у порівнянні з низько- та недиференційованими (G3-G4) аденокарциномами.

Отже, на основі проведеного аналізу можна стверджувати, що зі зниженням показника диференціювання тканин та при наявності саркоматозного ураження збільшується кількість важких кровотеч (р<0,05).

Аналіз залежності ступеня важкості кровотечі згідно визначеного гістологічного типу проведений у 113 хворих із поліпами та 45 пацієнтів із доброякісними неепітеліальними пухлинами шлунка.

У хворих із аденоматозними поліпами (78 (49,4 %)) помірна крововтрата спостерігалась у 30 (38,5 %), середнього ступеня - у 39 (50,0 %), та важка - у 9 (11,5 %) випадках. У пацієнтів із залозистими поліпами (35 (22,1 %)) кровотеч важкого ступеня не було, середнього ступеня - у 2 (5,7 %), переважала помірна геморагія - у 33 (94,3 %) осіб.

При лейоміомах (34 (21,5 %)) у більшої половини хворих визначено кровотечі важкого ступеня - у 22 (64,7 %), середнього - у 11 (32,3 %), помірного - у 1 (3,0 %). При гемангіомах (7 (4,4 %)) кровотеча середнього ступеня важкості спостерігалась у 4, важка - у 3 пацієнтів. При доброякісних нейрогенних пухлинах (невринома - 3 (2,0 %), нейрофіброма - 1 (0,6 %)) помірна крововтрата визначена у 2 та середнього ступеня - у 2 випадках.

Таким чином, при поліпозних ураженнях шлунка кровотечі середнього та важкого ступенів відмічались у 61,5 % хворих із аденоматозними поліпами, при залозистих поліпах у 94,3 % крововтрата була помірною та мала невиражений характер (p<0,05). У групі з доброякісними неепітеліальними пухлинами шлунка кровотечі середнього ступеня та важкі спостерігались у 97,1 % пацієнтів із лейоміомами та у 100 % хворих із гемангіомами, складаючи 88,9 % від усіх пацієнтів цієї групи (p<0,05).

При екстреній ФЕГДС (ГЗПШ - 1115, ГДПШ - 167), окрім визначення локалізації пухлинного ураження, його розповсюдженості та морфологічних характеристик, визначали стан гемостазу, використовуючи модифіковану класифікацію активності кровотечі Forrest J.A.H. (табл. 4).

Наведені дані свідчать про те, що кількість хворих І групи (FІ) була в 1,4 рази більше при ГЗПШ, ніж при ГДПШ (11,2 % та 7,8 %) за рахунок збільшення у 3,9 рази пацієнтів зі стигматою FІВ (7,0 % та 1,8 %) (p<0,05). Питома вага хворих ІІ групи (FІІ) суттєво не відрізнялась при ГЗПШ (58,7 %) і ГДПШ (56,3 %), але частота стигмати FІІА при ГЗПШ у 2,7 рази вища в порівнянні з ГДПШ (22,9 % та 8,4 %) (p<0,05). Суттєвих відмінностей питомої ваги стигмат FІІВ, FІІС, FІІІ при порівнянні не встановлено (р>0,05).

Таблиця 4 - Структура ендоскопічних стигмат при гострокровоточивих пухлинах шлунка

Тип пухлин	Активність кровотечі по Forrest J.A.H.
	І	ІІ	ІІІ
	FIA	FIB	FIx	FIIA	FIIB	FIIC	FIII
ГЗПШ n - 1115	36 3,2 %	78 7,0 %	11 1,0 %	255 22,9 %	301 27,0 %	98 8,8 %	336 30,1 %
	125(11,2 %)	654(58,7 %)
ГДПШ n - 167	5 3,0 %	3 1,8 %	5 3,0 %	14 8,4 %	60 35,9 %	20 12,0 %	60 35,9 %
	13(7,8 %)	94(56,3 %)

Структура ендоскопічних стигмат залежала від локалізації ГЗПШ (табл. 5). Було встановлено, що стигмата FІА спостерігалась у 1,2-3,6 рази частіше при ураженні кардіального відділу шлунка (p<0,05). Стигмата FІВ відмічалась у 3-7 рази частіше в кардіальному та тілі шлунка, ніж в антральному відділі (p<0,05). Стигмати нестабільного гемостазу переважали при ураженні антрального відділу та тіла шлунка. Показники частоти виявлення хворих третьої групи (FІІІ) при всіх локалізаціях злоякісних пухлин шлунка мало відрізнялись та коливались в межах 25,0-35,7 %.

Серед пацієнтів із ГДПШ питома вага І групи (FІ) при ГДНПШ є у 2,6 рази вищою, ніж при гострокровоточивих поліпах шлунка (ГПШ) (13,7 % та 5,2 %), за рахунок збільшення у 8,7 рази частоти виявлення стигмати FІх при ГДНПШ (7,8 %), у порівнянні з ГПШ (0,9 %) (p<0,05). Питома вага ІІ та ІІІ груп у хворих із ГДНПШ та ГПШ загалом суттєво не відрізняється (р>0,05). Частота визначення стигмати FІА, FІІА, FІІС при ГДНПШ є вищою в 2-4 рази в порівнянні з ГПШ при всіх локалізаціях (p<0,05).

На сьогодні проблема рецидивів кровотеч (РК) при ерозивно-виразкових ураженнях шлунка вважається вирішеною. Однак, дана проблема залишається актуальною при ШКК пухлинного походження, а профілактика та прогнозування ризику розвитку РК є важливим критерієм обґрунтування лікувальної тактики.

Нами було проаналізовано частоту рецидивів при пухлинних кровотечах у двох періодах дослідження (табл. 6).

У І періоді для зупинки пухлинних кровотеч переважно використовували методи електрокоагуляції, аплікації плівкоутворюючих полімерів у поєднанні з загальноприйнятою гемостатичною терапією, не приділяючи належної уваги ендоскопічним засобам проведення профілактики розвитку РК у пацієнтів, які мали ендоскопічні стигмати FII, без наступного здійснення клініко-ендоскопічного моніторингу. Наслідком такого підходу була висока частота РК, майже у кожного 5-го з ГЗПШ (21,9 %), при ГДПШ - у 3,4 % пацієнтів. На підставі проведеного багатофакторного аналізу було встановлено, що на частоту РК переважно впливали локалізація та характер пухлинного ураження, ендоскопічні ознаки стану гемостазу та морфогістологічні особливості.

Таблиця 5 - Структура ендоскопічних стигмат при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка в залежності від їх локалізації

Локалізація ГЗПШ	Ендоскопічні стигмати
	FІ	FІІ	FІІІ
	FIА	FIВ	FIх	FIІА	FIІВ	FIІС
С n - 316	16 5,1 %	25 7,9 %	5 1,6 %	54 17,1 %	89 28,1 %	29 9,2 %	98 31,0 %
М n - 285	11 3,9 %	26 9,1 %	2 0,7 %	65 22,8 %	75 26,3 %	26 9,1 %	80 28,1 %
А n - 368	5 1,4 %	7 1,9 %	2 0,5 %	109 29,6 %	101 27,4 %	30 8,2 %	114 31,0 %
СМ n - 48	2 4,2 %	7 14,6 %	1 2,1 %	10 20,8 %	12 25,0 %	4 8,3 %	12 25,0 %
МА n - 56	2 3,6 %	8 14,3 %	-	12 21,4 %	12 21,4 %	5 8,9 %	17 30,4 %
СМА n - 42	-	5 11,9 %	1 2,4 %	5 11,9 %	12 28,6 %	4 9,5 %	15 35,7 %
Усього %	36 3,2 %	78 7,0 %	11 1,0 %	255 22,9 %	301 27,0 %	98 8,8 %	336 30,1 %

Проведені патоморфологічні дослідження встановили наявність метаболічного впливу злоякісних пухлин на систему гемостазу, внаслідок чого не відбувається тромбоз у просвіті судин у зоні пухлинного росту, що при розвитку некрозів із деструкцією судин, на тлі деформації та порушення архітектоніки стінки шлунка, обструкції лімфатичних колекторів, наростання внутрішньотканинного тиску та збільшення об'єму венозного відтоку в перифокальних зонах, призводить до масивних кровотеч та їх рецидивів, особливо при саркоматозному та дифузному типах злоякісного пухлинного ураження шлунка. Присутність у пухлинах феномену еозинофільної інфільтрації та наступна активація цих клітин супроводжується дилатацією та пошкодженням стінок судин міркоциркуляторного русла, сприяє дегрануляції лаброцитів із виділенням гепариноподібних речовин, що пояснює розвиток профузних неспинних пухлинних кровотеч.

Таблиця 6 - Динаміка рецидивів шлунково-кишкової кровотечі у хворих з гострокровоточивими пухлинами шлунка

Періоди рр.	ГЗПШ	ГДПШ
	кількість хворих	рецидив ШКК	%	кількість хворих	рецидив ШКК	%
1992-2004	817	179	21,9 %	118	4	3,4 %
2005-2009	308	25	8,1 %	49	-	-
Загалом	1125	204	18,1 %	167	4	2,4 %



Таким чином, на підставі проведеного аналізу ефективності ендоскопічних методів гемостазу в І періоді ми розробили активну ендоскопічну тактику з визначенням показань щодо вибору ММЕГ, спрямованих на зупинку активних кровотеч і проведення профілактики розвитку їх рецидиву. В якості ММЕГ в ІІ періоді були використані: ендоскопічне кліпування, методи електрокоагуляції, ендоскопічна ін'єкційна терапія, аргоноплазмова коагуляція, ендоскопічна поліпектомія, ендоскопічна субмукозна ексцизія пухлини.

Нами розроблений та запропонований новий лікувально-тактичний підхід у лікуванні ШКК пухлинного ґенезу, що базується на науково обґрунтованій активній ендоскопічній тактиці з наступним проведенням клініко-ендоскопічного моніторингу (рис. 2, 3, 4).

У 1-му періоді при ГЗПШ ММЕГ були вжиті у 280 (34,3 %) хворих, у 2-му - у 179 (58,1 %), гемостаз був неефективним у 8,8 % і 5,9 % відповідно до періодів, частоту РК зменшено в 2,7 рази (з 21,9 % до 8,1 %). У 2-му періоді РК діагностований за клінічними проявами у 4 (16,0 %) пацієнтів, у 21 (84,0 %) він був встановлений до виникнення клінічних проявів при проведенні ендоскопічного моніторингу.

При ГДПШ у 1-му періоді ММЕГ були вжиті у 91 (77,1 %), в 2-му - у 42 (85,7 %) пацієнтів. Частота РК знижена з 3,4 % до 0.

Після екстреного ендоскопічного дослідження проводимо поділ пацієнтів на групи з визначенням показань і термінів проведення оперативних втручань, з урахуванням обтяжуючих факторів прогнозу ризику розвитку РК:

І група (FIA, FIB, FIx) - хворі з активною кровотечею, яка не зупинена ендоскопічними методами;

ІІ група (FIA, FIB, FIx) - хворі з активною кровотечею, яка зупинена ендоскопічними методами. Ризик розвитку РК - високий (40-50 %);

ІІІ група (FIIA, FIIC, FIIB) - хворі з ознаками спонтанно зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку РК. Ризик розвитку РК - середній (20-30 %);

ІV група (FIII) - хворі з ознаками спонтанно зупиненої кровотечі, які не потребують проведення заходів, спрямованих на профілактику розвитку РК. Необхідність проведення профілактичних ендоскопічних гемостатичних процедур визначається індивідуально. Ризик розвитку РК - низький (1-5 %).

Рис. 2. Алгоритм хірургічної тактики при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка

Кожна основна група хворих була поділена на 3 підгрупи:

а) відсутні протипоказання до проведення оперативного лікування;

б) визначено протипоказання до проведення оперативного лікування;

рак ІV клінічної групи з ознаками ракової інтоксикації та поліорганної недостатності;

виражена поліморбідна патологія, що декомпенсує вітальні ресурси;

в) хворі, що відмовились від операції.

Рис. 3. Алгоритм хірургічної тактики при гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлинах шлунка

Хворі ІІа групи, із зупиненою ендоскопічними заходами активною кровотечею та високим ризиком розвитку РК, підлягають оперативному лікуванню в невідкладному, протягом 6-24 годин, порядку в залежності від сукупності обтяжуючих факторів у плані прогнозу ризику розвитку РК після проведення передопераційної підготовки.

Хворі ІІІа та ІVа груп, із ознаками спонтанно зупиненої кровотечі, яким проведені заходи, спрямовані на профілактику розвитку РК з середнім та, відповідно, низьким ризиком розвитку РК, підлягають оперативному лікуванню в ранньому відстроченому порядку, протягом 2-7 днів, після проведення необхідної передопераційної підготовки.

У хворих із ГДНПШ і ГПШ провідне значення в лікувальній тактиці відводимо активній ендоскопічній тактиці, що полягає в проведенні первинно-невідкладного ендоскопічного видалення (ПНЕВ), а саме ендоскопічної субмукозної ексцизії пухлини (ЕСЕП) при наявності рухливого субмукозного доброякісного пухлинного утворення розмірами до 3 см, та ендоскопічної поліпектомії (ЕПЕ) при проведенні екстреної ФЕГДС при активних кровотечах (FIA, FIB, Fіx), а також при наявності стигмат недавньої кровотечі (FIІ, FIІІ) з наступним гістологічним дослідженням видалених доброякісних неепітеліальних пухлин і поліпів. При наявності у хворого множинних поліпів і поліпозу шлунка ендоскопічний гемостаз здійснюємо проведенням ЕПЕ поліпа, який є джерелом активної кровотечі або має стигмати недавньої кровотечі.

Після екстреного ендоскопічного дослідження всі групи пацієнтів, за виключенням Іа, яким показано проведення екстреної операції (ЕО), підлягають пролонгованому клініко-ендоскопічному моніторингу.

...