Хірургічні аспекти гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження

Ключові слова: злоякісна пухлина, доброякісна пухлина, пухлинна кровотеча, хірургічна тактика.

Аннотация

Иванчов П. В. Хирургические аспекты гастродуоденальных кровотечений опухолевого происхождения. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, Киев, 2011.

Диссертация посвящена вопросам разработки алгоритма хирургической тактики с определением критериев показаний, сроков проведения и выбора способов оперативных вмешательств у больных с гастродуоденальными опухолевыми кровотечениями. Работа основана на данных комплексного всестороннего обследования и анализа результатов лечения 1292 больных с острокровоточащими злокачественными (1125) и доброкачественными (167) опухолями желудка, которые находились на лечении в Киевском городском центре по оказанию помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями с 1992 по 2009 год.

В данном научном труде изучены особенности клинического течения острокровоточащих злокачественных и доброкачественных опухолей гастродуоденальной локализации. Определены сроки возникновения опухолевых кровотечений с момента клинических проявлений опухолевого процесса. Доказано, что гастродуоденальное кровотечение, как осложнение опухолевого процесса, способствовало первичной его диагностике у 80,4 % больных со злокачественными и у 89,2 % с доброкачественными опухолями желудка, при этом развитие острой геморрагии было первым клиническим проявлением заболевания у 25,3 % пациентов со злокачественными и у 81,2 % с доброкачественными опухолевыми поражениями.

Определены основные факторы, влияющие на тяжесть кровопотери и проведена сравнительная оценка степени тяжести опухолевых кровотечений в зависимости от типа опухолевого поражения, его локализации, обширности и глубины инвазии, морфологических особенностей и гистологического типа.

Проведен анализ клинико-эндоскопических особенностей злокачественных и доброкачественных опухолей гастродуоденальной локализации и установлены особенности состояния гемостаза при разных локализациях злокачественных и доброкачественных опухолей.

Патоморфологические исследования биопсийного, операционного и секционного материалов определили влияние тканевых и стромальных факторов, а также особенностей опухолевой ангиоархитектоники на течение опухолевых кровотечений. Установлено значение метаболического влияния злокачественных опухолей и присутствия в них феномена эозинофильной инфильтрации на систему гемостаза и установлены тканевые факторы, блокирующие процессы тромбоза поврежденных опухолевых сосудов, способствующие высвобождению гепариноподобных веществ, что объясняет наличие профузных некоррегированных опухолевых кровотечений и их рецидивов.

После изучения эффективности миниинвазивных методов эндохирургического гемостаза определены показания к их применению с учетом оптимальной эффективности в зависимости от состояния гемостаза, локализации и морфологических характеристик опухолевого поражения, что способствует максимально эффективной остановке активных опухолевых кровотечений и обеспечению надежного гемостаза. Дифференцированный подход и селективный выбор миниинвазивных методов эндохирургического гемостаза обеспечили снижение частоты рецидивов кровотечений при острокровоточащих злокачественных опухолях в 2,7 раза и их полное отсутствие при острокровоточащих доброкачественных опухолях.

На основании изучения и анализа результатов лечения больных с гастродуоденальными опухолевыми кровотечениями разработан лечебно-тактический алгоритм, который базируется на научно обоснованном комплексном лечении с применением эффективных миниинвазивных методов эндохирургического гемостаза с целью остановки активных опухолевых кровотечений и проведения мероприятий, направленных на профилактику развития рецидива кровотечения, в случае его спонтанной остановки и наличия стигмат, с последующим проведением клинико-эндоскопического мониторинга с интервалами эндоскопических осмотров, согласно определённых групп риска развития рецидива кровотечения.

Применение разработанного алгоритма хирургической тактики и предложенных новых способов реконструкции после гастрэктомии и мобилизации желудка с использованием технологии ВЧ-электросваривания тканей во ІІ периоде лечения больных позволило, по сравнению с І периодом, при острокровоточащих злокачественных опухолях: увеличить хирургическую активность в целом с 44,3 % до 52,6 %, количество операций в раннем отсроченном периоде с 89,5 % до 93,8 %, удельный вес радикальних операций с 66,0 % до 75,9 %, уменьшить количество экстренных операций с 10,5 % до 6,2 %, общую летальность с 10,0 % до 5,8 %, послеоперационную - в 2,7 раза (с 11,6 % до 4,3 %), в том числе после экстренных операций в 3,2 раза (с 31,6 % до 10,0 %) и ранне-отсроченных - в 2,4 раза (с 9,3 % до 3,9 %), снизить частоту осложнений после радикальных операций в 2,4 раза (с 27,2 % до 11,4 %), и нерадикальных - в 1,2 раза (с 35,0 % до 28,2 %); при острокровоточащих доброкачественных неэпителиальных опухолях: увеличить хирургическую активность с 80,0 % до 87,5 %, снизить количество экстренных операций в 2,5 раза (с 17,9 % до 7,1 %), послеоперационные осложнения в 3 раза, послеоперационную и общую летальность с 3,6 % и 2,9 % соответственно до 0, выполнять у 14,3 % больных первично-неотложные эндоскопические субмукозные эксцизии опухолей; при острокровоточащих полипах увеличить хирургическую активность с 95,2 % до 100 %, количество первично-неотложных эндоскопических полипэктомий с 62,0 % до 87,8 %, уменьшить количество эндоскопических полипэктомий в раннем отсроченном периоде в 9,7 раза (с 29,1 % до 3,0 %).

Ключевые слова: злокачественная опухоль, доброкачественная опухоль, опухолевое кровотечение, хирургическая тактика.

Summary

Ivanchov P. V. Surgical aspects of gastro-duodenal bleedings of the tumorous origin. - Manuscript.

Dissertation on the competition of the scientific degree of the doctor of medical sciences, specialty 14.01.03 - surgery. - A. A. Bogomoletz's National medical university, Kyiv, 2011.

The dissertation is devoted to the development of the surgical tactic at the patients with acute bleeding gastric malignant and benign tumors. On the grounds of the multifactor analysis of 1292 patients with malignant (1125) and benign (167) gastric tumors (1992-2009) there were studied the clinical course and the severity of bleeding depending to the localization, type, patomorphological features of the tumorous affection. The structure of endoscopic stigmata and their influence on the frequency of early relapses of bleeding were established. The influence of the tissue-stromal factors and features of the tumorous angioarchitecture on the clinical course was established by the patomorphological research. The worked-out surgery-tactic approach allowed for malignant tumors: to enlarge the surgical activity from 44,3 % to 52,6 %, radical operations from 66,0 % to 75,9 %, to decrease urgent operations from 10,5 % to 6,2 %, general mortality from 10,0 % to 5,8 %, postoperative - in 2,7 times (from 11,6 % to 4,3 %), complications after radical operations in 2,4 and non-radical - in 1,2 times; for benign non-epithelial tumours: to enlarge the surgical activity from 80,0 % to 87,5 % without lethal consequences, to decrease urgent operations in 2,5 times (from 17,9 % to 7,1 %), postoperative complications in 3 times; for polypus: to lead the surgical activity to 100 %, to enlarge the primary-urgent endoscopic polypectomy from 62,0 % to 87,8 %.

Key words: malignant tumor, benign tumor, tumorous bleeding, surgical tactic.

Перелік умовних скорочень

ГДНПШ гострокровоточиві доброякісні неепітеліальні пухлини шлунка

ГДПШ гострокровоточиві доброякісні пухлини шлунка

ГЕ гастректомія

ГЗПШ гострокровоточиві злоякісні пухлини шлунка

ГПШ гострокровоточиві поліпи шлунка

ГРШ гострокровоточивий рак шлунка

ЕО екстренна операція

ЕПЕ ендоскопічна поліпектомія

ЕСЕП ендоскопічна субмукозна ексцизія пухлини

ММЕГ мініінвазивні методи ендохірургічного гемостазу

ПНЕВ первинно-невідкладне ендоскопічне видалення

РВО ранньо відстрочена операція

РК рецидив кровотечі

РШ рак шлунка

СДРШ субтотальна дистальна резекція шлунка

СПРШ субтотальна проксимальна резекція шлунка

ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія

ШКК шлунково-кишкова кровотеча

Размещено на Allbest.ru