Хірургічні аспекти гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження

Клінічний моніторинг здійснювався хірургами та реаніматологами, в ході якого встановлювався адекватний об'єм лікувальних заходів, спрямованих на компенсацію гіповолемії, дефіциту ОЦК і корекцію гемодинамічних розладів. У ході клінічного моніторингу визначались показання та терміни проведення оперативних втручань з урахуванням прогностичних факторів ризику розвитку РК.

Завданнями ендоскопічного моніторингу є:

Здійснення контролю за станом ефективності первинного ендоскопічного гемостазу з використанням ММЕГ, у тому числі після проведення ЕСЕП і ЕПЕ, спрямованих на забезпечення надійного гемостазу та профілактику розвитку РК.

Проведення наступних ендоскопічних поліпектомій та контроль за станом гемостазу інших поліпів у хворих із множинними поліпами та поліпозом шлунка.

Виявлення раннього РК на доклінічному етапі його прояву з проведенням активного ендоскопічного гемостазу.

Неодноразове використання ММЕГ у хворих із активними та рецидивними пухлинними кровотечами при наявності важкої супутньої патології та з занедбаними формами РШ, яким оперативне лікування не показано.

Доповнення первинних даних про розповсюдженість та морфологічні характеристики пухлинного ураження шлунка, його операбельність, що має важливе значення для визначення показань та вибору способу й об'єму оперативного втручання.

Згідно визначених груп у плані прогнозу ризику розвитку РК хворі підлягають проведенню пролонгованого клініко-ендоскопічного моніторингу з інтервалами оглядів у Іб, Ів, ІІа, ІІб, ІІв групах через кожні 2-4 год.; у ІІІа, ІІІб, ІІІв - 4-6 год.; у ІVа, ІVб, ІVв - 12-24 год. Пацієнти, яким проведено ЕСЕП та ЕПЕ, також підлягають проведенню пролонгованого клініко-ендоскопічного моніторингу з інтервалом оглядів, згідно з їх первинною груповою кваліфікацією ступеня ризику розвитку РК.

У випадку виникнення РК хворим, які знаходяться на етапі пролонгованого клініко-ендоскопічного моніторингу, показано проведення екстреного оперативного лікування за життєвими показаннями, за виключенням пацієнтів із наявністю вираженої супутньої патології, неоперабельного раку шлунка IV клінічної групи та тих, які відмовились від операції. Ці хворі підлягають подальшому клініко-ендоскопічному моніторингу з інтервалами оглядів через кожні 2-4 години та повторним проведенням ММЕГ.

При гладкому перебігу постгеморагічного періоду та відсутності ознак розвитку РК пацієнтам проводилось повноцінне клініко-лабораторне та інструментальне дообстеження, патогістологічне дослідження біопсійного матеріалу та видалених доброякісних неепітеліальних пухлин і поліпів, доповнювались дані про морфологічний тип і розповсюдженість пухлинного процесу з визначенням наявності реґіонарних і віддалених метастазів при злоякісному характері ураження. Здійснювалась остаточна корекція гіповолемії та дефіциту ОЦК на тлі проведення консервативної гемостатичної терапії.

При відсутності протипоказань до проведення операції при злоякісних і доброякісних пухлинних ураженнях і при ознаках малігнізації ендоскопічно видалених поліпів і доброякісних неепітеліальних пухлин, хворі підлягають проведенню ранньо-відстроченої операції (РВО) протягом наступних 2-7 днів в умовах максимальної корекції гіповолемії, дефіциту ОЦК та гемодинамічних розладів, що передумовлює виконання, з урахуванням індивідуального підходу та всіх онкологічних критеріїв, найбільш виправданої операції з позицій її радикальності.

У разі наявності ознак занедбаності онкологічного процесу та неоперабельності раку шлунка, а також вираженої поліморбідної патології, що визначають вкрай високий анестезіологічний та операційний ризики, хворі після проведення консервативної терапії підлягають симптоматичному лікуванню в онколога та хірурга за місцем проживання.

Основні види лікування пацієнтів із ГЗПШ та стадії пухлинного процесу наведені у табл. 7.

Таблиця 7 - Види лікування та стадії гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка

Стадії ГЗПШ	Типи операцій	Не оперовано	Усього, %
	радикальні	нерадикальні	усього, %
І	10	-	10 (1,9 %)	1 (0,1 %)	11 (1,0 %)
ІІ	73	-	73 (14,0 %)	33 (5,5 %)	106 (9,4 %)
ІІІ	271	-	271 (51,7 %)	218 (36,3 %)	489 (43,5 %)
ІV	8	162	170 (32,4 %)	349 (58,1 %)	519 (46,1 %)
Усього, %	362 (69,1 %)	162 (30,9 %)	524 (100 %) 46,6 %	601 (100 %) 53,4 %	1125(100 %) 100 %

Згідно розробленого нами алгоритму лікувальної тактики та визначених критеріїв показань до проведення оперативних втручань зі 1125 хворих із ГЗПШ хірургічне лікування проведено у 524 (46,6 %) пацієнтів. У групі з вперше виявленим РШ оперативна активність склала 49,4 % (447 хворих із 904).

Радикальні операції виконані у 362 (69,1 %) пацієнтів (ЕО - 40 (11,0 %), РВО - 322 (89,0 %)) в об'ємі: гастректомія (ГЕ) у 119 (32,9 %), субтотальна проксимальна резекція шлунка (СПРШ) - у 47 (13,0 %), субтотальна дистальна резекція шлунка (СДРШ) - у 196 (54,1 %) осіб. Серед них у 39 (10,8 %) пацієнтів проведено комбіновані операції в поєднанні зі спленектомією - 30 (76,9 %), геміпанкреатектомією - 6 (15,4 %), резекцією попереково-ободової кишки - 3 (7,7 %). Радикальні операції були виконані в наступних стадіях пухлинного процесу: І стадія - 10 (2,8 %), ІІ - 73 (20,1 %), ІІІ - 271 (74,9 %), ІV - 8 (2,2 %).

Лімфодисекція в об'ємі D1 (N1 - правобічні кардіальні, N2 - лівобічні кардіальні, N3 - вздовж малої кривизни шлунка, N4 - вздовж великої кривизни шлунка, N5 - супрапілоричні, N6 - субпілоричні) виконана у 220 (60,8 %) осіб: ГЕ за Гіляровичем - 22 (10,0 %), СПРШ - 47 (21,4 %), СДРШ - 151 (68,6 %). D2 (N7 - вздовж лівої шлункової артерії, N8 - вздовж загальної печінкової артерії, N9 - навколо черевного стовбура, N10 - у воротах селезінки, N11 - вздовж селезінкової артерії) - у 142 (39,2 %) пацієнтів: ГЕ в модифікації Савіних із виконанням сагітальної діафрагмотомії та широким розкриттям заднього середостіння - 79 (55,6 %), ГЕ за Гіляровичем - 18 (12,7 %), СДРШ - 45 (31,7 %). При порівнянні частоти виконання лімфодисекції в об'ємі D2 було встановлено, що при проведенні екстрених радикальних операцій вона виконана у 5 (12,5 %) випадках із 40; при проведенні радикальних операцій у ранньому відстроченому періоді, частота її виконання є більшою в 3,4 рази та становить 137 (42,5 %) випадків із 322 (p<0,05).

Об'єм лімфодисекції D1 (N1 - 6) та D2 (N7 - 11) виконувався відповідно локалізації та обсягу оперативного втручання (табл. 8).



Таблиця 8 - Об'єм лімфодисекції в залежності від локалізації гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка

Об'єм лімфодисекції	Локалізація ГЗПШ
	СМА	А, АМ	МА, М	С, СМ, МС
D1	1,2,3,4,5,6	3,4,5,6	3,4,5,6,1	1,2,3,4
D2	7,8,9,10,11	7,8,9,1	2,7,8,9,10,11	5,6,7,8,9,10,11

Після оперативного лікування померло 19 (5,2 %) осіб, у тому числі після ЕО - 8 (20,0 %), РВО - 11 (3,4 %).

Паліативні та симптоматичні операції були виконані у 162 (30,9 %) хворих (ЕО - 8 (4,9 %), РВО - 154 (95,1 %)): паліативна резекція шлунка - у 112 (69,2 %), перев'язка судин шлунка - у 14 (8,6 %), накладання гастроентероанастомозу + перев'язка судин шлунка - у 36 (22,2 %). Паліативні операції доповнені проведенням алкоголізації метастазів печінки у 34 (21,0 %) хворих і фенестрацією очеревини - у 16 (9,9 %).

Після операції померло 30 (18,5 %), у тому числі після ЕО - 5 з 8, РВО - 25 (16,2 %) пацієнтів.

При проведенні радикальних та нерадикальних оперативних втручань основну увагу приділяємо скороченню часу проведення операцій, простоті їх виконання зі збереженням максимальної надійності та функціональності, зменшенню інтраопераційної крововтрати. Перераховані технічні задачі реалізовуємо шляхом використання електрохірургічних генераторів для безкровного розсічення та дисекції тканин, апаратних методик накладання езофагоєюноанастомозів циркулярними зшиваючими апаратами (типа CDH, SDH, ECS, EEA), застосування лінійних зшиваючих апаратів із ножем для транссекції шлунково-кишкових сегментів, їх резекції та накладання міжкишкових анастомозів (типа PLC, TLC, GIA, ETS), лінійних зшиваючих апаратів для транссекції, заглушки та резекції шлунково-кишкових сегментів (типа TX, TL, TLH, TE), а також розроблених нами способів реконструкції після виконання ГЕ.

Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії (патент України № 29490 від 10.01.2008 р.). Етапи здійснення способу представлені на рис. 5.

Після виконання гастректомії петлю тонкої кишки проводять позадуободово та зшивають між собою привідне та відвідне коліна впродовж 10-12 см на відстані 40 см від дуодено-єюнального переходу у вигляді букви “Г”, повернутої праворуч (фіг. 1), формуючи таким чином вертикальне та горизонтальне коліна зі зшитих між собою привідної та відвідної петель тонкої кишки, розташувавши привідну петлю ліворуч, а відвідну - праворуч.

Задню стінку стравоходу фіксують 5 серозно-м'язовими швами до відвідної кишки на відстані 2,0 см від краю стравоходу в ділянці переходу горизонтального коліна у вертикальне. Розсікають відвідну кишку поперечно, після чого формують стравохідно-тонкокишковий анастомоз шляхом накладання одиночних інвагінуючих швів через усі шари по типу “кінець у бік” (фіг. 2). Після цього горизонтальне коліно кишкової дублікатури підшивають одиночними серозно-м'язовими швами вище та нижче лінії сформованого стравохідно-тонкокишкового анастомозу, огортаючи його справа наліво без додаткової фіксації створеного анастомозу до очеревини діафрагми. Операцію завершують накладанням міжкишкового браунівського співустя на відстані 30-40 см від сформованого стравохідно-тонкокишкового анастомозу (фіг. 3).

З метою покращення функціональних результатів та якості життя хворих після гастректомії на основі вищенаведеного способу був розроблений спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії з включенням дванадцятипалої кишки (патент України № 30888 від 11.03.2008 р.). Після виконання гастректомії дванадцятипалу кишку прошивають лінійним зшиваючим апаратом, але не занурюють у кисетний шов (фіг. 1). Створюють стравохідно-тонкокишковий анастомоз за вищенаведеною запропонованою методикою. Над міжкишковим браунівським співустям відвідну від стравохідно-тонкокишкового анастомозу кишку пересікають, попередньо прошивши її двічі на відстані 0,5 см лінійним зшиваючим апаратом. Куксу кишки біля міжкишкового браунівського співустя занурюють у кисетний шов, а проксимальний кінець петлі тонкої кишки з'єднують з куксою дванадцятипалої кишки (фіг. 2). Накладають перший ряд вузлових серо-серозних швів, відступивши 0,8 см від танталових скобок. Танталові скобки зрізують з обох кінців кишок, що анастомозуються, задню губу анастомозу зшивають безперервним обвивним кетгутовим швом, а передню - заглибним скорняжним швом. Закінчують анастомоз накладанням серо-серозних вузлових швів на передню губу.

Спосіб езофагоєюноанастомозу після гастректомії та екстирпації кукси шлунка (патент України № 49513 від 26.04.2010 р.) зображено на рис. 7.

Після виконання гастректомії або екстирпації кукси шлунка петлю тонкої кишки проводять позадуободово та зшивають між собою привідну та відвідну кишки одним тристібковим швом таким чином, що перший стібок роблять біля брижового краю на відстані 40 см від дуодено-єюнального переходу, другий - відступивши від першого 15-18 см та третій - відступивши від другого 7-8 см (фіг. 1). Після зав'язування шва утворюється “Т”-подібна кишкова дублікатура, формуючи таким чином вертикальне та горизонтальне коліна зі зшитих між собою привідної та відвідної петель тонкої кишки, при цьому праву половину горизонтального коліна кишкової дублікатури формують з привідної кишки, вона є в 2 рази довшою за ліву його половину, яка, відповідно, сформована з відвідної кишки, а вертикальне коліно кишкової дублікатури утворено привідною кишкою праворуч та відвідною - ліворуч (фіг. 2). Стравохід розташовують попереду відвідної кишки, після чого задню його стінку фіксують 5 серозно-м'язовими швами до лівої половини горизонтального коліна кишкової дублікатури так, щоб вільний кінець стравоходу був на рівні зав'язаного тристібкового шва, що є орієнтиром рівня накладання стравохідно-тонкокишкового анастомозу. Розсікають відвідну кишку поперечно на рівні тристібкового шва, після чого формується стравохідно-тонкокишковий анастомоз шляхом накладання одиночних інвагінуючих швів через усі шари по типу “кінець у бік” (фіг. 3). Після цього, праву половину горизонтального коліна кишкової дублікатури підшивають одиночними серозно-м'язовими швами вище та нижче лінії сформованого стравохідно-тонкокишкового співустя, огортаючи його справа наліво, завершуючи накладання швів між правим і лівим горизонтальними колінами кишкової дублікатури ліворуч від стравохідно-тонкокишкового анастомозу, створивши таким чином герметизуючу “муфту”. Операцію завершують накладанням міжкишкового браунівського співустя на відстані 30-35 см від сформованого стравохідно-тонкокишкового анастомозу, який до очеревини діафрагми не фіксують (фіг. 4).

Запропоновані способи “муфтоподібного” стравохідно-тонкокишкового анастомозу мають наступні переваги:

технічна простота їх виконання;

формування стравохідно-тонкокишкового анастомозу за запропонованими методиками потребує невеликої кількості часу, тому ці способи можливо застосовувати в ургентній хірургії;

сформована з тонкокишкової дублікатури “муфта” додатково фіксує створений стравохідно-тонкокишковий анастомоз між привідною та відвідною кишками по всій округлості анастомотичного кільця, що виключає можливість натягу в зоні анастомозу та розвитку неспроможності його швів;

формування “муфти” здійснюється на товстому шлунковому зонді, що запобігає здавлюванню стравохідно-тонкокишкового анастомозу;

тонкокишкову “муфту” до очеревини діафрагми не фіксують, що також заощаджує час операції, зменшує кількість швів, не впливаючи на частоту неспроможності швів стравохідно-тонкокишкового анастомозу.

Нами розроблено та впроваджено в клінічну практику способи проведення етапів мобілізації шлунка та лімфодисекції з використанням ВЧ-електрозварювальної технології: “Спосіб субтотальної проксимальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах кардіального відділу шлунка” (патент України № 49100 від 15.01.2010 р.); “Спосіб гастректомії при гострокровоточивих злоякісних пухлинах тіла та кардіального відділу шлунка” (патент України № 48764 від 25.03.2010 р.); “Спосіб субтотальної дистальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах антрального відділу шлунка” (патент України № 49099 від 12.04.2010 р.).

Сутність запропонованих способів полягає в тому, що всі етапи мобілізації шлунка при виконанні гастректомії, субтотальної проксимальної та дистальної резекції шлунка, а саме мобілізацію дванадцятипалої кишки з голівкою підшлункової залози за Кохером, сальникової сумки, лівої долі печінки, шлунково-селезінкової зв'язки, пересічення дванадцятипалої кишки, мобілізацію малої кривизни шлунка, мобілізацію та пересічення стравоходу проводять зварювальним електрокоагулятором ЕК-300М1 (Свідоцтво про Державну реєстрацію № 3383/2004; сертифікат відповідності № 559181), із використанням спеціалізованого біполярного електрохірургічного інструментарію.

В основі ВЧ-електрозварювальної технології лежить нагрівання тканин модульованим електричним струмом високої частоти, що спричиняє денатурацію тканинних білків і структурне з'єднання молекул у ділянці контакту тканин із біполярним електродом під дією електротермомеханічного впливу. При проведенні методу тканинний масив стискають за допомогою електродів зварювального інструмента та вмикають джерело зварювального високочастотного струму. Після повного виконання циклу програми управління процесом зварювання та відключення енергії захоплену тканину звільняють. Процес зварювання та експозицію пропускання високочастотного току встановлюють автоматичною системою управління, що діє на основі зворотних зв'язків. Після завершення процесу ВЧ-електрозварювання тканини безкровно розсікають без накладання на них затискачів, зшиваючих апаратів, перев'язки та прошивання судин.

Способи мають наступні переваги:

спрощення техніки проведення мобілізації шлунка з лімфодисекцією при виконанні гастректомії, субтотальної проксимальної та дистальної резекції шлунка;

суттєве скорочення часу операції;

значне зменшення інтраопераційної крововтрати (операції проводяться на “сухому” операційному полі);

досягнення мінімальної травматизації тканин;

скорочення термінів відновлювального періоду після операції.

Таким чином, загальна післяопераційна летальність склала 9,3 % (після радикальних операцій - 19(5,2 %), нерадикальних - 30(18,5 %)), при цьому летальність після нерадикальних операцій була в 3,6 рази вищою, ніж після радикальних, а летальність після екстрених операцій у 3,6 рази вища, ніж після РВО (p<0,05).

Групу хворих із пухлинними кровотечами, які не були прооперовані, склали 614 (47,5 %) пацієнтів, серед яких із ГЗПШ - 601 (53,4 %), ГДПШ - 13 (7,8 %). Оперативне лікування не виконувалось при ГЗПШ в зв'язку з занедбаністю онкологічного процесу - 365 (60,7 %), важкої супутньої патології та похилого віку - 190 (31,6 %), відмови пацієнтів від операції - 46 (7,7 %). Летальність у цій групі склала 8,5 % (51 хворий). Внаслідок прогресування злоякісного пухлинного процесу помер 41 (80,4 %) пацієнт, при явищах продовження чи рецидиву кровотечі - 10 (19,6 %) осіб у межах 1-3 діб із моменту госпіталізації.

На сучасному етапі перспективним напрямом зупинки пухлинних кровотеч слід вважати використання рентгенендоваскулярних селективних емболізацій судин шлунка. Рентгенендоваскулярна емболізація лівої шлункової артерії була успішно проведена з досягненням стійкого гемостазу в хворого при рецидивуючій кровотечі на 9 добу після експлоративної лапаротомії з приводу неоперабельного (ІV стадія) гострокровоточивого раку шлунка.

Таким чином, загальна летальність на всю групу хворих із ГЗПШ склала 8,9 %.

Серед 167 пацієнтів із ГДПШ оперативне лікування було проведено у 154 (92,2 %) осіб, а решта 13 (7,8 %) не були прооперовані внаслідок наявності вираженої супутньої патології та похилого віку (7) або відмови пацієнтів від операції (6).

У групі хворих (51) із ГДНПШ прооперовано 42 (82,4 %) особи (ЕО - 6 (14,3 %), ПНЕВ - 2 (4,8 %), РВО - 34 (80,9 %)). Об'єм оперативних втручань включав: висічення пухлини - 23 (54,8 %), вилущення пухлини - 7 (16,7 %), секторальну резекцію шлунка - 9 (21,4 %), резекцію шлунка - 3 (7,1 %) за Більрот-І (1), Більрот-ІІ (2). Після операції помер 1 (2,4 %) хворий, який був прооперований в екстреному порядку.

В групі пацієнтів (116) із ГПШ прооперовано 112 (96,6 %) осіб (ЕО - 7 (6,3 %), ПНЕВ - 78 (69,6 %), РВО - 27 (24,1 %)). Об'єм оперативних втручань включав: ендоскопічну поліпектомію - 109 (97,3 %), резекцію шлунка - 3 (2,7 %) за Більрот-І (1), Більрот-ІІ (2), без летальних наслідків.

Перебіг раннього післяопераційного періоду проаналізовано у 678 хворих із визначенням частоти та виду розвитку ускладнень, які розподілено на дві групи.

До першої групи (група І) віднесені ускладнення, що були пов'язані з технічними особливостями виконання операції: неспроможність швів анастомозів, гострий панкреатит, перфорація гострих виразок кукси шлунка або тонкої кишки, рання спайкова кишкова непрохідність, гнійно-септичні процеси (нагноєння післяопераційної рани, абсцеси черевної порожнини), післяопераційні кровотечі, моторно-евакуаторні розлади (атонія кукси шлунка, анастомозит).

До другої групи (група ІІ) включені ускладнення, що не були пов'язані з технічними особливостями виконання операції: тромбоемболічні (тромбоз мезентеріальних судин, тромбофлебіт, тромбоемболія легеневої артерії), легеневі (пневмонія, ексудативний плеврит, гостра дихальна недостатність), серцево-судинні (гостра серцево-судинна недостатність, гострий інфаркт міокарду), гостре порушення мозкового кровообігу.

Серед 524 хворих, прооперованих з приводу ГЗПШ, післяопераційні ускладнення спостерігались у 133 (25,4 %) пацієнтів, серед яких ускладнення І групи були у 85 (63,9 %) осіб, ускладнення ІІ групи - у 48 (36,1 %). Структура ускладнень І групи була представлена наступним чином: гострий панкреатит - 45 (52,9 %), гнійно-септичні процеси - 12 (14,1 %), післяопераційні кровотечі - 9 (10,6 %), моторно-евакуаторні розлади - 6 (7,1 %), рання спайкова кишкова непрохідність - 5 (5,9 %), неспроможність швів анастомозів - 4 (4,7 %), перфорація гострих виразок - 4 (4,7 %). Ускладнення ІІ групи складали: легеневі - 17 (35,4 %), серцево-судинні - 16 (33,3 %), тромбоемболічні - 12 (25,0 %), гостре порушення мозкового кровообігу - 3 (6,3 %).

Після радикальних (362) операцій ускладнення спостерігались у 79 (21,8 %) хворих, серед яких ускладнення І групи були у 62 (17,1 %) та ІІ - у 17 (4,7 %) осіб, а після нерадикальних (162) втручань відповідно до груп у 23 (14,2 %) і 31 (19,1 %) хворих.

Після 48 ЕО ускладнення відмічені у 30 (62,5 %) осіб, серед яких у 25 (62,5 %) із 40 радикально прооперованих та у 5 (62,5 %) із 8 нерадикально прооперованих пацієнтів. Після проведення 476 РВО ускладнення спостерігались у 103 (21,6 %) осіб, до числа яких увійшли 54 (16,8 %) із 322 радикально прооперованих та 49 (31,8 %) із 154 нерадикально прооперованих хворих. Загалом, частота ускладнень після ЕО зростала в 2,9 рази, у порівнянні з РВО (p<0,05), при цьому співвідношення між ускладненнями після екстрених та ранньо-відстрочених операцій серед радикально прооперованих хворих становить 3,7:1 та нерадикально прооперованих - 2:1.

У групі прооперованих пацієнтів із ГДНПШ (42) післяопераційні ускладнення спостерігались у 7 (16,6 %): ускладнення І групи - у 4 (9,5 %) пацієнтів (гнійно-септичні - 2, післяопераційні кровотечі - 1, моторно-евакуаторні розлади - 1), ІІ групи - у 3 (7,1 %) осіб (легеневі - 2, серцево-судинні - 1). Частота ускладнень після ЕО була в 2,3 рази вищою (у 2 із 6 оперованих), ніж після РВО (у 5 із 34 оперованих) (p<0,05). У 2 хворих, яким виконано нервинно-невідкладну ендоскопічну субмукозну ексцизію пухлини, ускладнень не було.

Особливостями хірургічного лікування групи з ГПШ (112) є те, що завдяки сучасним досягненням ендохірургічних технологій перевага надавалась ендоскопічним методам поліпектомій - у 109 (97,3 %), резекційні методи були застосовані у 3 (2,7 %) пацієнтів із приводу поліпозу шлунка. Ускладнення спостерігались у 4 (3,6 %) хворих та відносились до І групи (кровотеча - 3, моторно-евакуаторні розлади - 1).

При аналізі причин летальності 49 померлих після операцій з приводу ГЗПШ в залежності від груп ускладнень було встановлено, що кожен 4-й хворий (25,3 %) помер від ускладнень І групи (22 із 85), та майже кожен 2-й пацієнт (56,3 %) від ускладнень ІІ групи (27 із 48). У групі осіб, оперованих з приводу ГДПШ (154), помер 1 (0,6 %) від гострої серцево-судинної недостатності (ІІ група ускладнень).

При порівнянні результатів лікування ШКК пухлинного походження в двох періодах завдяки впровадженню в 2-му періоді нового розробленого лікувально-тактичного підходу при ГЗПШ вдалось досягти: а) підвищення хірургічної активності з 44,3 % до 52,6 %; б) зниження у 1,7 рази ЕО (з 10,5 % до 6,2 %), у тому числі на висоті кровотечі з 2,2 % до 1,2 % та на висоті РК з 8,3 % до 4,9 %; в) збільшення радикальних операцій з 66,0 % до 75,9 % за рахунок зростання кількості РВО з 86,6 % до 93,5 % та зменшення ЕО у 2,1 рази; г) зниження летальності після радикальних операцій у 4,4 рази (з 7,1 % до 1,6 %) та після нерадикальних - у 1,6 рази (з 20,3 % до 12,8 %).

У цілому досягнуто зниження показників загальної летальності з 10,0 % до 5,8 %, серед неоперованих хворих - з 8,8 % до 7,5 %; та післяопераційної летальності у 2,7 рази (з 11,6 % до 4,3 %), у тому числі після ЕО у 3,2 рази (з 31,6 % до 10,0 %) і РВО - у 2,4 рази (з 9,3 % до 3,9 %). Щодо післяопераційних ускладнень, вдалось зменшити їх частоту серед радикально оперованих осіб у 2,4 рази (з 27,2 % до 11,4 %), у тому числі після ЕО - з 68,8 % до 37,5 %, після РВО - з 20,8 % до 9,6 %; та серед нерадикально оперованих - у 1,2 рази (з 35,0 % до 28,2 %), у тому числі після ЕО - з 66,7 % до 50,0 %, після РВО - з 33,3 % до 27,0 %.

Стосовно результатів лікування хворих із ГДПШ у 2-му періоді летальних наслідків не було. Це пояснюється тим, що в групі пацієнтів із ГДНПШ нам вдалось: а) підвищити хірургічну активність з 80,0 % до 87,5 %; б) знизити кількість ЕО у 2,5 рази (з 17,9 % до 7,1 %), у тому числі на висоті кровотечі з 10,7 % до 7,1 % та на висоті РК з 7,1 % до 0; в) застосування у 14,3 % хворих при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження первинно-невідкладної ЕСЕП. Частота післяопераційних ускладнень була зменшена в 3 рази (з 21,4 % до 7,1 %). Щодо пацієнтів із ГПШ хірургічна активність доведена до 100 %, кількість первинно-невідкладних ЕПЕ збільшена з 62,0 % до 87,8 %, завдяки чому зменшено у 9,7 рази (з 29,1 % до 3,0 %) необхідність виконання ЕПЕ у ранньому відстроченому періоді в 2-му періоді лікування.

Слід підкреслити, що всі хворі після виписки зі стаціонару були направлені для подальшого лікування у відповідні онкологічні лікувальні заклади.

Таким чином, підсумовуючи отримані дані, можемо стверджувати, що впровадження нового лікувально-тактичного підходу сприяє покращенню безпосередніх результатів лікування хворих із ШКК пухлинного походження.



Висновки

У дисертаційній роботі представлено новий напрямок практичного вирішення актуальної наукової проблеми, спрямований на оптимізацію хірургічної тактики в лікуванні хворих із шлунково-кишковими кровотечами пухлинного походження за рахунок розробки, наукового обґрунтування та впровадження в клінічну практику лікувально-тактичних алгоритмів із визначенням показань, термінів проведення та вибору способів оперативних втручань.

Щорічна динаміка пухлинних кровотеч за останні 18 років має визначену тенденцію до зростання питомої ваги злоякісних пухлинних кровотеч (7,8 % - у 1992 р., 11,3 % - у 2009 р.) без суттєвих змін динаміки питомої ваги кровотеч при доброякісних пухлинах. Шлунково-кишкова кровотеча як первинний прояв злоякісних пухлин спостерігалась у 80,4 %, доброякісних - у 89,2 % хворих, при цьому 68,1 % пацієнтів зі злоякісними пухлинами протягом 1-6 місяців, 60,7 % - із доброякісними пухлинами протягом 6-12 місяців перед епізодом кровотечі вже мали клінічні ознаки “шлункової” патології.

Локалізація, морфогістологічні особливості злоякісних і доброякісних пухлин шлунка впливали на важкість крововтрати. При гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка помірна крововтрата спостерігалась у 24,0 %, середнього ступеня - у 40,9 %, важкого - у 35,1 %, а при гострокровоточивих доброякісних пухлинах - у 40,7 %, 36,5 %, 22,8 % пацієнтів відповідно. Важка крововтрата частіше відмічалась при інфільтративно-виразкових і блюдцеподібних карциномах тіла та антрального відділів шлунка з пухлинною інвазією Т3-Т4, саркомах і дифузному типі аденокарцином (G3-G4), а при доброякісних пухлинах при аденоматозних поліпах, лейоміомах і гемангіомах.

Клініко-ендоскопічні особливості та стан гемостазу при пухлинних шлункових кровотечах залежали від локалізації, морфологічного та гістологічного типу ураження та терміну госпіталізації від початку кровотечі. На час госпіталізації хворих із гострокровоточивими злоякісними пухлинами ознаки активної кровотечі (FI) були у 11,1 %, зупиненої кровотечі (FII) - у 58,1 %, відсутні ознаки кровотечі (FIII) - у 30,8 %, при гострокровоточивих доброякісних пухлинах - у 7,8 %, 56,3 %, 35,9 % пацієнтів відповідно.

При патоморфологічних дослідженнях гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка виявлено їх метаболічний вплив на систему гемостазу, внаслідок чого на тлі деформації та порушення архітектоніки стінки шлунка, обструкції лімфатичних колекторів, наростання внутрішньотканинного тиску та збільшення об'єму венозного відтоку в перифокальних зонах не відбувається тромбоз у просвіті судин у зоні пухлинного росту, що при розвитку некрозів із деструкцією судин призводить до масивних кровотеч, особливо при саркоматозному та дифузному типах злоякісного пухлинного ураження шлунка. Присутність у пухлинах феномену еозинофільної інфільтрації та активація цих клітин супроводжуються дилатацією та пошкодженням стінок судин міркоциркуляторного русла, сприяє дегрануляції лаброцитів із виділенням гепариноподібних речовин, що пояснює розвиток профузних неспинних пухлинних кровотеч та їх рецидивів.

На підставі проведеного багатофакторного аналізу було встановлено, що на частоту рецидивів кровотеч, які спостерігались при гострокровоточивих злоякісних пухлинах у 18,1 % і доброякісних - у 2,4 % пацієнтів, переважно впливали локалізація та характер пухлинного ураження, ендоскопічні ознаки стану гемостазу і морфогістологічні особливості пухлин.

Використання сучасних мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу з метою зупинки активних кровотеч (FI) і профілактики рецидивів кровотеч при ендоскопічних стигматах зупиненої кровотечі (FII), а також впровадження клініко-ендоскопічного моніторингу з використанням повторних ендоскопічних мір гемостазу дозволило знизити частоту рецидивів кровотеч при гострокровоточивих злоякісних пухлинах у 2,7 рази (з 21,9 % до 8,1 %), при гострокровоточивих доброякісних - з 3,4 % до 0.

Розроблений на підставі нового лікувально-тактичного підходу алгоритм дозволяє визначити критерії вибору хірургічної тактики в залежності від характеру, локалізації, розповсюдженості пухлинного ураження, стану гемостазу, ефективності мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу, прогнозування та визначення груп ризику рецидиву кровотечі. Показанням до екстрених операцій є активна кровотеча, яку не вдається зупинити ендоскопічними методами при відсутності протипоказань до оперативного втручання. Хірургічному лікуванню в ранньому відстроченому періоді підлягають пацієнти з гладким перебігом постгеморагічного періоду після комплексного дообстеження, передопераційної підготовки та при відсутності операційно-анестезіологічних ризиків.

Відповідно до впровадження запропонованого алгоритму хірургічної тактики хірургічна активність при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка склала 46,6 %, у тому числі після екстрених операцій - 9,2 %, ранньо-відстрочених - 90,8 %, та при гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлинах шлунка - 82,4 %, 19,1 %, 80,9 %, при гострокровоточивих поліпах шлунка - 96,6 %, 75,9 %, 24,1 % пацієнтів відповідно. Висока питома вага екстрених втручань при поліпах досягнута завдяки застосуванню первинно-невідкладних ендоскопічних мініінвазивних втручань.

Розроблені алгоритми лікувальної тактики дозволили при гострокровоточивих злоякісних пухлинах зменшити кількість екстрених операцій у 1,7 рази (з 10,5 % до 6,2 %), збільшити кількість радикальних операцій з 66,0 % до 75,9 %. При гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлинах була збільшена хірургічна активність з 80,0 % до 87,5 %, знижена кількість екстрених операцій у 2,5 рази (з 17,9 % до 7,1 %). При гострокровоточивих поліпах збільшена хірургічна активність з 95,2 % до 100 %, за рахунок виконання первинно-невідкладних ендоскопічних поліпектомій з 62,0 % до 87,8 %.

Розроблені та впроваджені нові способи оперативних втручань при пухлинних ураженнях із використанням ВЧ-електрозварювальних технологій забезпечують абластичність, мінімальну травматичність і крововтрату та скорочують час виконання операцій. Формування езофагоєюноанастомозів після гастректомії за розробленими способами завдяки простоті та надійності забезпечують покращення функціональних результатів.

Запропоновані лікувально-тактичні підходи забезпечили зниження загальної летальності при гострокровоточивих злоякісних пухлинах у 1,7 рази (з 10,0 % до 5,8 %), післяопераційної летальності - у 2,7 рази (з 11,6 % до 4,3 %), після радикальних операцій - у 4,4 рази (з 7,1 % до 1,6 %). Загальна летальність при гострокровоточивих доброякісних пухлинах була знижена з 0,8 % до 0, післяопераційна - з 0,9 % до 0. Кількість післяопераційних ускладнень при гострокровоточивих злоякісних пухлинах зменшена з 29,8 % до 15,4 %, гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлинах - з 21,4 % до 7,1 %, гострокровоточивих поліпах - з 5,1 % до 0.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Поряд із загальними та місцевими симптомами шлункової кровотечі у 74,7 % хворих із злоякісними пухлинами та у 18,8 % - із доброякісними можна виявити симптоми пухлинного ураження шлунка. Тому детальний збір анамнестичних даних і деталізація скарг можуть надати велику допомогу в діагностиці причин шлунково-кишкових кровотеч.

Основним методом діагностики злоякісних і доброякісних пухлинних уражень гастродуоденальної зони є ФЕГДС, що дозволяє підвищити рівень виявлення хворих із даною патологією до 100 %, тому з метою своєчасного виявлення пухлинного ураження шлунка рекомендуємо проводити ендоскопічне обстеження всім пацієнтам із наявністю “шлункового” анамнезу.

У 6,5 % хворих із гострокровоточивими пухлинами шлунка при проведенні ендоскопічного обстеження виявляються поєднані ураження езофагогастродуоденальної зони непухлинного та пухлинного походження іншого ґенезу, які в 5,0 % випадків також є джерелом кровотечі, що потребує проведення ендоскопічного гемостазу з наступним ендоскопічним моніторингом.

Диференційований підхід і селективний вибір мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу в залежності від стану гемостазу, локалізації та морфологічних характеристик пухлинного ураження сприяє максимально ефективній зупинці активних пухлинних кровотеч і забезпеченню надійного гемостазу, що визначається у зменшенні частоти рецидивів кровотеч при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка у 2,7 рази та їх повній відсутності при гострокровоточивих доброякісних пухлинах шлунка, а також у зниженні кількості ендоскопічно незупинених кровотеч при злоякісних пухлинах з 8,8 % до 5,9 % та при доброякісних - з 60,0 % до 0.

Проведення клініко-ендоскопічного моніторингу дозволяє виявити розвиток рецидиву кровотечі на доклінічному етапі у 84,0 % хворих із гострокровоточивими злоякісними пухлинами шлунка, що суттєво впливає на зменшення частоти екстрених операцій.

При гострокровоточивих поліпах і доброякісних неепітеліальних пухлинах шлунка (<3 см) показано виконання первинно-невідкладної ендоскопічної поліпектомії та субмукозної ексцизії пухлини при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження не залежно від стану гемостазу.



Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Результати лікування пухлинних шлунково-кишкових кровотеч / В. Д. Братусь, П. Д. Фомін, Є. М. Шепетько, О. Б. Біляков-Бєльський, В. М. Сидоренко, Г. В. Гула, П. В. Іванчов, М. В. Щербина // Укр. журн. малоінвазив. та ендоскоп. хірургії. - 2007. - № 2. - С. 23-24. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

2. Хірургічні аспекти пухлинних шлунково-кишкових кровотеч / П. Д. Фомін, В. Д. Братусь, Є. М. Шепетько, О. Б. Біляков-Бєльский, П. В. Іванчов // Пробл. війск. охорони здоров'я : зб. наук. праць Укр. військ.-мед. академії. - К., 2007. - Вип. 20. - С. 91-98. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

3. Діагностика та особливості клінічного перебігу гострокровоточивих доброякісних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, А. К. Курбанов // Укр. журн. хірургії. - 2009. - № 1. - С. 125-128. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, клінічні спостереження, аналіз клінічних даних, формулювання висновків, оформлення)

4. Іванчов П. В. Ендоскопічні особливості гострокровоточивих поліпів шлунка та дванадцятипалої кишки / П. В. Іванчов // Наук. вісн. Ужгор. університету. Сер. Медицина. - 2009. - Вип. 37. - С. 144-146.

5. Фомін П. Д. Хірургічні аспекти кардіоезофагеального раку, що гостро кровоточить / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський // Харк. хірург. школа. - 2009. - № 4.1. - С. 303-305. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, клінічні спостереження, статистичну обробку отриманих даних, формулювання висновків, оформлення)

6. Ендоскопічна семіотика гострокровоточивих доброякісних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, Ю. І. Шведенко, А. К. Єсіпов // Вісн. невідклад. і відновн. медицини. - 2010. - № 1. - С. 19-22. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

7. Ендоскопічна семіотика гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, А. К. Єсіпов // Сучас. мед. технології. - 2010. - № 1. - С. 43-49. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

8. Ендоскопічний гемостаз при гострокровоточивих доброякісних пухлинах шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, І. І. Лемко, О. В. Ігнатов // Практ. медицина. - 2010. - № 6. - С. 89-98. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

9. Ендоскопічний гемостаз при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, І. І. Лемко, О. В. Ігнатов // Наук. вісн. Ужгор. університету. Сер. Медицина. - 2010. - Вип. 39. - С. 160-165. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

10. Іванчов П. В. Діагностика та особливості клінічного перебігу гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. В. Іванчов // Укр. журн. хірургії. - 2010. - № 1. - С. 77-81.

11. Іванчов П. В. Ендоскопічні особливості гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. В. Іванчов // Військ. медицина України. - 2010. - № 1/2. - С. 50-53.

12. Іванчов П. В. Клініко-ендоскопічні особливості гострокровоточивих доброякісних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. В. Іванчов // Шпит. хірургія. - 2010. - № 1. - С. 81-83.

13. Іванчов П. В. Клініко-ендоскопічні особливості гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. В. Іванчов // Харк. хірург. школа. - 2010. - № 2. - С. 32-36.

14. Іванчов П. В. Особливості гастродуоденальних кровотеч при доброякісних пухлинах шлунка та дванадцятипалої кишки / П. В. Іванчов // Укр. журн. екстрем. медицини ім. Г. О. Можаєва. - 2010. - № 1. - С. 87-89.

15. Іванчов П. В. Особливості гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження / П. В. Іванчов // Харк. хірург. школа. - 2010. - № 1. - С. 5-9.

16. Іванчов П. В. Особливості кровотечі при злоякісних пухлинах шлунка / П. В. Іванчов // Клініч. хірургія. - 2010. - № 3. - С. 56-59.

17. Іванчов П. В. Хірургічне лікування гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. В. Іванчов // Хірургія України. - 2010. - № 3. - С. 26-30.

18. Іванчов П. В. Хірургічні аспекти гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. В. Іванчов // Укр. мед. альманах. - 2010. - № 3. - С. 90-92.

19. Клініко-ендоскопічні та патоморфологічні фактори важкості геморагії при злоякісних пухлинах шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, С. Г. Гичка, О. В. Заплавський // Укр. мед. альманах. - 2010. - № 2. - С. 189-193. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

20. Фомін П. Д. Лікувальна тактика та клініко-ендоскопічний моніторинг при хірургічному лікуванні гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Хірургія України. - 2010. - № 4. - С. 13-19. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, розробку алгоритму хірургічної тактики, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

21. Фомін П. Д. Лікувальна тактика та клініко-ендоскопічний моніторинг у хірургічному лікуванні гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Укр. журн. хірургії. - 2010. - № 2. - С. 146-151. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, розробку алгоритму хірургічної тактики, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

22. Фомін П. Д. Результати хірургічного лікування гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Укр. журн. хірургії. - 2011. - № 1. - С. 12-16. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

23. Фомін П. Д. Хірургічна тактика при гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлинах шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Акт. питання мед. науки та практики : зб. наук. праць. - Запоріжжя, 2010. - Вип. 77, т. 2, кн. 1. - С. 434-441. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, розробку алгоритму хірургічної тактики, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

24. Фомін П Д. Хірургічна тактика при гострокровоточивих поліпах шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Заг. патологія та патол. фізіологія. - 2010. - № 1. - С. 65-69. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, розробку алгоритму хірургічної тактики, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

25. Хірургічне лікування гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, С. М. Столярчук, С. М. Лобанов, Ю. І. Шведенко // Вісн. наук. досліджень. - 2010. - № 4. - С. 105-107. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

26. Хірургічне лікування гострокровоточивих поліпів шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, С. М. Столярчук, С. М. Лобанов, Ю. І. Шведенко // Шпит. хірургія. - 2010. - № 4. - С. 40-42. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

27. Фомін П. Д. Нерадикальні операції в хірургічному лікуванні гострокровоточивих злоякісних пухлин шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Військ. медицина України. - 2011. - № 1. - С. 52-56. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

28. Фомін П. Д. Порівняння результатів радикальних та нерадикальних операцій у хворих з гострокровоточивим раком шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Клініч. хірургія. - 2011. - № 1. - С. 5-8. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

29. Фомін П. Д. Радикальне хірургічне лікування гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Харк. хірург. школа. - 2011. - № 2. - С. 7-10. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

30. Фомін П. Д. Хірургічна тактика при гострокровоточивих злоякісних пухлинах шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Харк. хірург. школа. - 2011. - № 1. - С. 9-14. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, розробку алгоритму хірургічної тактики, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

31. Фомін П. Д. Хірургічне лікування гострокровоточивих доброякісних пухлин шлунка та дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов // Вісн. невідклад. і відновн. медицини. - 2011. - № 1. - С. 27-29. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення результатів, формулювання висновків, оформлення)

32. Пат. 29490 Україна, МПК6 A 61 B 17/068. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, Ю. І. Шведенко ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця. - № u200711254 ; заявл. 11.10.2007 ; опубл. 10.01.2008, Бюл. № 1.

33. Пат. 30888 Україна, МПК6 A 61 B 17/00. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після гастректомії з включенням дванадцятипалої кишки / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, Ю. І. Шведенко ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця. - № u200714253 ; заявл. 19.12.2007 ; опубл. 11.03.2008, Бюл. № 5.

34. Пат. 48764 Україна, МПК6 A 61 B 17/00. Спосіб гастректомії при гострокровоточивих злоякісних пухлинах тіла та кардіального відділу шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, А. К. Курбанов ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця. - № u200913153 ; заявл. 17. 12. 2009 ; опубл. 25. 03. 2010, Бюл. № 6.

35. Пат. 49099 Україна, МПК6 A 61 B 17/00. Спосіб субтотальної дистальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах антрального відділу шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський ; заявник Нац. мед. університет ім. О. О. Богомольця. - № u201000342 ; заявл. 15.01.2010 ; опубл. 12.04.2010, Бюл. № 7.

36. Пат. 49100 Україна, МПК6 A 61 B 17/00. Спосіб субтотальної проксимальної резекції шлунка при гострокровоточивих злоякісних пухлинах кардіального відділу шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця. - № u201000343 ; заявл. 15.01.2010 ; опубл. 12.04.2010, Бюл. № 7.

37. Пат. 49513 Україна, МПК6 A 61 B 17/00. Спосіб езофагоєюноанастомозу після гастректомії та екстирпації кукси шлунка / П. Д. Фомін, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський ; заявник Нац. мед. ун-т ім. О. О. Богомольця. - № u201000344 ; заявл. 15.01.2010 ; опубл. 26.04.2010, Бюл. № 8.

38. Хірургічні аспекти гострокровоточивого раку шлунка / П. Д. Фомін, Є. М. Шепетько, О. Б. Бєльський, П. В. Іванчов, О. В. Заплавський, О. І. Ліссов // Укр. мед. вісті. - 2005. - Т. 6, № 1/2 : ювіл. з'їзд Вулт, присвяч. 15-річчю Всеукр. лікар. т-ва, 21-22 квіт. 2005 р. : тез. доповідей. - С. 272-273. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз результатів лікування, оформлення)

39. Фомин П. Д. Технология электросварки в абдоминальной хирургии / П. Д. Фомин, С. Н. Козлов, П. В. Иванчов // Клініч. хірургія. - 2010. - № 2 : Новые направления исследований в области сварки живых тканей : 4 семинар с междунар. участием, 23 нояб. 2009 г. - С. 41. (Проводив аналіз літератури, розробку способів виконання операцій з використанням технології ВЧ-електрозварювання тканин, аналіз результатів лікування, оформлення)

40. Surgery of bleeding gastric cancer / P. Fomin, A. Belskiy, E. Shepetko, V. Nikishaev, V. Sidorenko, P. Ivanchov // 8 Annual Meeting of European Society of Surgery, 11-14 Nov. 2004 : absrtacts. - Malta, 2004. - P. 14-15. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

41. Application of the proton pump inhibitors at bleeding peptic ulcers / P. Fomin, V. Nikishaev, S. Golovin, I. Lemko, V. Boyko, P. Ivanchov // 11 Annual Conference of European Society of Surgery, 29 Nov. - 1 Dec. 2007 : abstracts. - Cracow, 2007. - P. 106-108. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

42. Surgery of bleeding gastric cancer / P. Fomin, V. Nikishaev, E. Shepetko, G. Gula, P. Ivanchov // J. Braz. Med. Assoc. - 2007. - Vol. 1, Suppl. 1 : 7 International Gastric Cancer Congress, 9-12 May 2007 : abstracts. - P. 9. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

43. Surgical aspects of bleeding gastric cancer / P. D. Fomin, E. N. Shepetko, A. B. Belskiy, A. V. Gula, P. V. Ivanchov // Arta Medica. - 2007. - N 4 : Rezumate al 10 congres al Asociatiei Chirurgilor “Nicolae Anestiadi” din republica Moldova. - P. 123. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

44. Fomin P. Diagnostics and surgery of complicated by acute bleeding or perforation gastric cancer / P. Fomin, E. Shepetko, P. Ivanchov // 12 Annual Conference of European Society of Surgery, 27-29 Nov. 2008 : abstracts. - Naples, 2008. - P. 70-71. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

45. Diagnosis and aspects of the bleeding gastric cancer / P. Fomin, E. Shepetko, A. Gula, P. Ivanchov // Eur. Surg. - 2008. - Vol. 40, Suppl. 223 : 1 Central European Congress of Surgery, 23-26 April 2008 : abstracts. - P. 27-28. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

46. Morbidity and mortality after surgery for bleeding or perforation gastric cancer / P. D. Fomin, E. N. Shepetko, A. V. Gula, P. V. Ivanchov // 13 Annual conference of European Society of Surgery, 27-28 Nov. 2009 : abstracts. - Tbilisi, 2009. - P. 10-11. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів лікування, оформлення)

47. Fomin P. Complications and mortality after surgery for complicated gastric cancer / P. Fomin, P. Ivanchov // Eur. Surg. - 2010. - Vol. 42, Suppl. 235 : 3 Central European Congress of Surgery, Nor man Barrett Symposium & 5 Croatian Congress of Surgery with International Participation. 28 April - 1 May 2010 : abstracts. - P. 268. (Проводив аналіз літератури, збір матеріалу, аналіз результатів лікування, оформлення)



Анотація

Іванчов П. В. Хірургічні аспекти гастродуоденальних кровотеч пухлинного походження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ, 2011.

Дисертацію присвячено розробці хірургічної тактики у хворих із гострокровоточивими злоякісними та доброякісними пухлинами шлунка. На підставі багатофакторного аналізу 1292 пацієнтів із злоякісними (1125) та доброякісними (167) пухлинами шлунка (1992-2009 рр.) вивчено перебіг і важкість кровотеч у залежності від локалізації, типу, патоморфологічних особливостей пухлинного ураження. Встановлено структуру ендоскопічних стигмат та їх вплив на частоту ранніх рецидивів кровотеч. Патоморфологічними дослідженнями доведено вплив тканинно-стромальних факторів і особливостей пухлинної ангіоархітектоніки на перебіг кровотеч. Розроблені лікувально-тактичні підходи дозволили при злоякісних пухлинах: збільшити хірургічну активність з 44,3 % до 52,6 %, радикальні операції з 66,0 % до 75,9 %, зменшити екстрені операції з 10,5 % до 6,2 %, загальну летальність з 10,0 % до 5,8 %, післяопераційну - у 2,7 рази (з 11,6 % до 4,3 %), ускладнення після радикальних операцій у 2,4 рази та нерадикальних - у 1,2 рази; при доброякісних неепітеліальних пухлинах: підвищити хірургічну активність з 80,0 % до 87,5 % без летальних наслідків, знизити екстрені операції у 2,5 рази (з 17,9 % до 7,1 %), післяопераційні ускладнення в 3 рази; при поліпах: довести хірургічну активність до 100 %, збільшити первинно-невідкладні ендоскопічні поліпектомії з 62,0 % до 87,8 %.

...