Клініко-патогенетичне обґрунтування принципів галоаерозольтерапії та імунореабілітації у відновлювальному лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримська республіканська установа «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.27 - пульмонологія

«Клініко- патогенетичне обґрунтування принципів галоаерозольтерапії та імунореабілітації у відновлювальному лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень»

ЛЕМКО ОЛЬГА ІВАНІВНА

Ялта - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науково-практичному об'єднанні «Реабілітація» МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 30 червня_2011 року о _14.00_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.53.610.01 при Кримській республіканській установі «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова» МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримської республіканської установи «Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова» МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий 27 травня 2011 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

канд.мед.наук, доцент О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), як патологія, що характеризується прогресуванням малозворотної або незворотної бронхообструкції зумовлює швидке і стабільне погіршення якості життя, обмеження і втрату працездатності і потребує все більших витрат ресурсів охорони здоров'я [Чучалин А.Г., 2007; Celli B.R. et al. 2007; Фещенко Ю.И., 2010; GOLD,2010]. Прогнозується, що до 2020 року ХОЗЛ буде четвертою за частотою причиною смерті у світі [Lopez A.D. et al.,2006]. Водночас відомо, що велике значення в прогресуванні ХОЗЛ має хронічний запальний процес, який розвивається внаслідок впливу шкідливих полютантів і підтримується за рахунок персистування інфекційного процесу в респіраторному тракті, періодично загострюється і сприяє розвитку та підтриманню порушень імунної системи і прогресуванню захворювання [Sethi S. et al., 2006; Чучалин А.Г., 2007; Дзюблик О.Я. і співавт., 2008; GOLD,2010].

В стандартах діагностики та лікування ХОЗЛ, розроблених робочою групою ВООЗ, велика роль відводиться базисній терапії бронхолітичними та протизапальними засобами [Lopez A.D. et al.,2006; GOLD,2010]. Однак, за визнанням робочої групи ВООЗ, сучасне медикаментозне лікування неспроможне зупинити прогресування хвороби [Leidy N.K., 2006; GOLD,2010], а також може мати деякі побічні ефекти [Gartlehner G. et al., 2006; Авдеев С.Н.,2008; Мостовой Ю.М. і співавт., 2009]. У зв'язку з цим, все більша увага приділяється немедикаментозним методам лікування, які здатні зменшити медикаментозне навантаження на організм та покращити якість життя хворих [Солдатченко С.С. і співавт., 2008; Чудинова О.А. і співавт., 2008]. Ще більш актуальною є розробка підходів до комплексного відновлювального лікування хворих на ХОЗЛ з використанням медикаментозних і немедикаментозних впливів, спрямованих на основні патогенетичні механізми розвитку хвороби, зокрема порушення функціонування імунної та антиоксидантної систем, які б дали змогу стабілізувати перебіг захворювання на проміжному етапі між стаціонарним та санаторно-курортним лікуванням і подовжити тривалість ремісії.

Одним з ефективних методів немедикаментозної терапії є спелеотерапія та її штучний аналог - галоаерозольтерапія (ГАТ) із застосуванням високодисперсного аерозолю кам'яної солі. ГАТ може зайняти важливе місце в лікуванні та реабілітації хворих на ХОЗЛ [Червинская А.В. і співавт., 2000; Лемко І.С. і співавт., 2007]. Однак, на сьогодні не наведено всебічного патогенетичного обґрунтування застосування даного методу у хворих на ХОЗЛ, особливо з позицій місцевого та системного впливу, чітко не визначено ефективність даного методу у хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості, не розроблені диференційовані підходи до лікування з урахуванням патогенетичних характеристик запального процесу в бронхіальному дереві та особливостей формування бронхообструкції. Не досліджено також можливості поєднання диференційованої ГАТ з іншими імунотропними і антиоксидантними впливами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані в рамках науково-дослідницької тематики Науково-практичного об'єднання «Реабілітація» МОЗ України:

НДР «Розробка медичних технологій реабілітації хворих на хронічний обструктивний бронхіт в умовах сольових аерозольних середовищ» (2001-2003, № держреєстрації 0101 U 000 632);

НДР «Вплив відновлювального лікування на фактори місцевого захисту у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень» (2004-2006, № держреєстрації 0103 U 000 2141);

НДР «Особливості порушень клітинної регуляції та апоптозу при хронічній бронхообструкції та їх немедикаментозна корекція» (2008-2010 № держреєстрації 0108 U 000 1855).

Мета дослідження. Розробити принципи диференційованого відновлювального лікування та комплексної імунореабілітації хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості на підставі використання патогенетично обґрунтованих критеріїв до призначення галоаерозольтерапії, що враховують особливості місцевого і системного запального процесу, характеристику бронхообструкції та наявні імунні порушення, а також на основі удосконалення медичних технологій комплексного її використання в поєднанні з імунотропними препаратами.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості розвитку і формування ХОЗЛ, клінічного перебігу хвороби, а також особливості порушень бронхіальної прохідності, змін реактивності бронхів у хворих на ХОЗЛ з урахуванням тяжкості захворювання на етапі відновлювального лікування.

2. Дати комплексну характеристику місцевого та системного запального процесу у хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості на основі досліджень клітинного складу мокротиння, конденсату видихуваного повітря, метаболічних порушень в системі ПОЛ-АОЗ-NO, цитокінового статусу, показників ендогенної інтоксикації на етапі відновлювального лікування.

3. Дослідити особливості змін системного та місцевого клітинного і гуморального імунітету у хворих на ХОЗЛ в залежності від тяжкості перебігу хвороби на етапі відновлювального лікування.

4. Розробити нові технології ГАТ у хворих на ХОЗЛ з урахуванням особливостей перебігу захворювання, формування бронхообструкції і реактивності бронхів, обґрунтувати доцільність їх призначення, апробувати нові ЛК з диференційованим галоаерозольним навантаженням, визначити клініко-функціональні критерії їх призначення та вивчити віддалені результати їх застосування.

5. Вивчити особливості змін процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту, синтезу стабільних метаболітів NO та показників активності місцевого і системного запального процесу у хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості під впливом диференційованої ГАТ.

6. Встановити ефекти впливу ГАТ на стан неспецифічного захисту, клітинного та гуморального імунітету у хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості під впливом відновлювального лікування з використанням диференційованої ГАТ та вивчити безпосередню і віддалену ефективність її застосування.

7. Запропонувати та апробувати нові комплекси відновлювального лікування хворих на ХОЗЛ з використанням ГАТ, як базового ЛФЧ та імунотропних і/або антиоксидантних впливів, розробити покази до їх диференційованого призначення, а також вивчити віддалені результати їх використання.

Об'єкт дослідження - хронічне обструктивне захворювання легень.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, функція зовнішнього дихання, процеси ліпопероксидації, активність місцевого та системного запального процесу, стан імунної системи у хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості в процесі відновлювального лікування з використанням галоаерозольтерапії.

Методи дослідження: клінічні, функціональні (комп'ютерна спірометрія), лабораторні загально-клінічні (загальний аналіз крові, мокротиння), біохімічні (вміст продуктів ПОЛ, показники АОЗ, рівень стабільних метаболітів NO), імуноферментні (CRP, титр антитіл до ендотоксину, інтерлейкіни, інтерферони), імунологічні (неспецифічні фактори захисту, клітинний та гуморальний імунітет), анкетні (вивчення віддалених результатів лікування), інструментальні.

Методи аналізу: систематизація даних, методи параметричної та непараметричної статистики варіаційних рядів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульовано концепцію лікувального впливу ГАТ при ХОЗЛ та на цій основі розроблено і патогенетично обґрунтовано доцільність використання нових технологій і режимів ГАТ у відновлювальному лікуванні цієї категорії пацієнтів.

Вперше наведено всебічну характеристику хворих на ХБ з явищами дистальної обструкції як пацієнтів з реальним ризиком розвитку ХОЗЛ, яким притаманна виражена резистентність до дії бронхолітиків, висока інтенсивність оксидантного стресу, значне зниження протиінфекційного захисту та більш виражені, ніж при ХОЗЛ І і ІІ ст., порушення Т-імунітету та В-лімфоцитів, що визначає необхідність розробки відповідних лікувальних технологій та імунореабілітації цих хворих.

Доповнено уявлення про особливості проявів оксидантно-нітрозольного стресу на місцевому і системному рівнях, характер і активність запального процесу в бронхах та активність системного запалення у взаємозв'язку з тяжкістю ХОЗЛ. Вперше доведено, що прояви оксидантно-нітрозольного стресу, явища ендогенної інтоксикації та активність запального процесу в організмі є чітко вираженими уже на стадії ризику ХОЗЛ та при легкому перебігу хвороби, наростають при тяжкому ХОЗЛ, поєднуються з порушенням балансу про- і протизапальних цитокінів, яке наростає відповідно до тяжкості хвороби та є патогенетичним підґрунтям прогресування патологічного процесу в цілому і для розвитку системних запальних ефектів.

Виявлено, що нейтрофільне запалення в бронхіальному дереві супроводжується зростанням кількості лімфоцитів у мокротинні відповідно до тяжкості хвороби та значним зниженням вмісту макрофагів, яке посилюється з наростанням тяжкості процесу і відображає зниження захисних резервів бронхолегеневої системи. Показано, що зміни клітинного складу мокротиння асоціюються з високою інтенсивністю місцевого оксидантно-нітрозольного стресу, яка відповідає такій у крові і поєднується із значним зростанням рівню ІЛ-8 у КВП.

Встановлено, що у хворих на ХОЗЛ має місце багатокомпонентне порушення імунного гомеостазу на рівні неспецифічного захисту, клітинного та гуморального імунітету, яке характеризується значним пригніченням протиінфекційного захисту, є чітко вираженим уже на стадії ризику розвитку ХОЗЛ і свідчить про первинний характер цих змін у виникненні, розвитку і прогресуванні захворювання та поєднується з помірною Т-лімфопенією, що мало залежить від тяжкості хвороби, відмічається вже при ризику розвитку ХОЗЛ та супроводжується вираженим зростанням кількості В-лімфоцитів і ослабленням противірусного захисту у частини пацієнтів.

Вперше показано, що у хворих на ХОЗЛ одним із патогенетичних механізмів прогресування нейтрофільного запалення є гальмування спонтанного та індукованого аутосироваткою апоптозу нейтрофілів, яке проходить на тлі їх активації та є найбільш вираженим при легкому перебігу хвороби.

Вперше доведена можливість підвищення ефективності відновлювального лікування та імунореабілітації хворих на ХОЗЛ завдяки диференційованому призначенню нових режимів ГАТ з підвищеною інтенсивністю галоаерозольного впливу, застосування яких обґрунтовано особливостями формування і прогресування бронхообструкції та підтверджено дослідженнями у віддаленому періоді через 10-12 місяців після проведеного курсу лікування.

Вперше доведено наявність системного протизапального впливу ГАТ, що підтверджується зниженням продукції про- і протизапальних цитокінів з переважанням перших, зниженням рівню CRP, доведено антиоксидантний на нітрозоль-регулюючий вплив ГАТ, вираженість якого, до певної міри, залежить від застосованого режиму ГАТ.

Вперше установлено, що під впливом відновлювального лікування на основі ГАТ відбувається зниження активації нейтрофілів, яке поєднується із зростанням інтенсивності спонтанного та індукованого аутосироваткою апоптозу нейтрофілів та мало залежить від тяжкості хвороби і застосованого ЛК.

Вперше застосовано інгаляційний шлях введення імунотропних препаратів бластомунілу і протефлазіду та антиоксиданту церулоплазміну і доведена ефективність їх місцевого застосування.

Практичне значення одержаних результатів. Показано наявність вираженої резистентності бронхів до дії бронхолітиків у більш як третини хворих на ХОЗЛ, причому найбільш часто вона реєструється на стадії ризику розвитку хвороби, що потребує посилення інтенсивності лікувальних впливів, в тому числі при застосуванні ГАТ.

Розроблено і апробовано нові режими ГАТ, що відрізняються інтенсивністю галоаерозольного впливу, доведена їх ефективність за безпосередніми і віддаленими результатами і розроблені клініко-функціональні критерії їх диференційованого призначення.

Встановлено, що у пацієнтів на стадії ризику розвитку ХОЗЛ найбільш ефективним є використання режиму ГАТ з максимальним галоаерозольним навантаженням, а у хворих на ХОЗЛ І ст. - з підвищеним або ж з максимальним галоаерозольним навантаженням. При ХОЗЛ ІІ ст. оптимальним є використання режиму ГАТ з підвищеним галоаерозольним навантаженням, а при тяжкому перебігу ХОЗЛ - можливе використання підвищеного або стандартного галоаерозольного навантаження, в той час як призначення режиму ГАТ з максимальним галоаерозольним навантаженням є некоректним.

Вперше розроблено комплекси відновлювального лікування на основі ГАТ, як базового ЛФЧ, з додатковим призначення препаратів з імунотропною і/або антиоксидантною дією, вивчено особливості їх впливу на хворих ХОЗЛ різного ступеню тяжкості та залежно від шляху введення, визначено критерії та алгоритм їх призначення. Доведено ефективність їх застосування, яка підтверджена спостереженнями у віддаленому періоді.

Розроблено лабораторну методику визначення чутливості пацієнтів до дії противірусного препарату з імуномодулюючою дією - протефлазіду, що може бути одним із критеріїв доцільності його призначення.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації впроваджено в роботу НПО «Реабілітація» (м. Ужгород), Української алергологічної лікарні та обласної алергологічної лікарні (смт. Солотвино), кабінетів галоаерозольтерапії Ужгородської ЦМКЛ, ЦКЛ Мінського району м. Києва, санаторіїв Закарпаття, санаторію «Авангард» (м. Немирів, Вінницька обл.), санаторію «Україна» (м. Черкаси).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, опрацьовано ідею, визначено мету і завдання, обґрунтовано напрямки досліджень. Здобувач сформувала групи спостереження, проводила клінічні і, частково, функціональні дослідження, організувала проведення лабораторних, імунологічних та біохімічних досліджень, аналізувала їх результати, приймала участь у контролі за концентрацією і дисперсністю аерозолю кам'яної солі, самостійно провела статистичну обробку отриманих матеріалів, їх аналіз та інтерпретацію, сформулювала висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на наукових та науково-практичних форумах різних рівнів (міжнародному, державному та регіональному) зокрема на: ХІV Конгресі Європейської респіраторної спілки (ЕRS) (Глазго, 4-8.09.2004р.); VI науково-практичній конференції "Кліматолікування, лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в комплексному санаторно-курортному лікуванні" (27-29.09.2005р., м. Євпаторія); II з'їзді алергологів України (12-14.09.2006р, м. Одеса); ІІІ з'їзді фізіотерапевтів, курортологів та медичних реабілітологів «Основні напрями розвитку курортної справи в сучасних умовах» (Ялта, 30.09-3.10.2008р.); ІV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 20-22.10.2008р.); XIII Міжнародному симпозіумі по спелеотерапії (Бланско, Чехія, 23-25.10.2008 р.); VI Міжнародному симпозіумі «Актуальные проблемы биофизической медицины» (м. Київ, 14-15.05.2009р.); ІІІ Національному астма-конгресі (м. Київ, 6-7.10.2009р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Імунотерапія, імунопрофілактика в клінічній практиці: реалії та перспективи”(м. Львів, 14-16.10.2009 р.); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасної терапії” (м. Полтава, 25.05.2010р.); Науково-практичній конференції “Стратегії терапії основних захворювань внутрішніх органів” (м. Херсон, 16.09.2010р.); Міжнародній науково-практичній конференції «Медична реабілітація в сфері охорони здоров'я» (м. Київ, 28-29.09.2010 р.); Науково-практичній конференції “Актуальні питання терапії кардіологічних пацієнтів зі сполученою патологією” (м. Львів, 21.10.2010р.); IV Національному Астма-Конгресі (м. Київ, 18-19.10.2010р.); X Міжнародній конференції «Інноваційні технології і світові тенденції розвитку медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології”(м. Київ, 16-17.12. 2010р.).

Публікації. Матеріали дисертації викладені у 75 наукових працях в тому числі 24 статтях фахових видань ВАК України, у 39 тезах наукових конференцій, 1 методичних рекомендаціях, 3 інформаційних листах, 8 патентах України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 7 розділів, висновків і практичних рекомендацій. Бібліографія містить 557 джерел вітчизняних і зарубіжних авторів (357 кирилицею, 200 латиницею). Робота викладена на 352 сторінках друкованого тексту (основний обсяг 299 сторінок), ілюстрована 17 малюнками і 76 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Для вирішення поставлених задач обстежено 475 хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості, які проходили стаціонарне лікування в НПО «Реабілітація». Відповідно до клініко-функціональних показників і згідно критеріїв класифікації ХОЗЛ, затверджених МОЗ України (наказ № 128 від 19.03.2007р.) та з урахуванням рекомендацій Глобальної ініціативи з ХОЗЛ (GOLD) виділено 4 групи пацієнтів: 1-а група - хворі з клінічними проявами ХБ і нормальними показниками ОФВ₁ при наявності дистальної обструкції бронхів (0 стадія ХОЗЛ або ж стадія ризику розвитку ХОЗЛ згідно GOLD 2001 року) - 52 пацієнти; 2-а група - хворі на ХОЗЛ І ст. - 179 осіб; 3-а група - хворі на ХОЗЛ ІІ ст. - 156 осіб; 4-а група - хворі на ХОЗЛ ІІІ ст. - 88 пацієнтів.

У віддаленому періоді через 12-15 місяців проведено аналіз ефективності лікування шляхом анкетування у 355 хворих.

В якості контрольної групи лабораторні обстеження проведено у 27 практично здорових осіб віком від 22 до 47 років.

Хворі проходили комплексне клінічне, лабораторне та функціональне обстеження. Комплекс обстежень, насамперед, включав клінічне обстеження хворих при поступленні та в динаміці лікування. Аналізувались наступні клінічні прояви: характер і вираженість кашлю, характер і кількість мокротиння та його реологічні властивості, наявність затрудненого дихання і прояви дихального дискомфорту, аускультативні дані. Дослідження ФЗД, яке проводили до та в кінці курсу лікування на мікропроцесорній системі «Пульмовент-2» або ж «Кардіо+» (Україна), включало наступні показники: форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШ_вид), максимальна об'ємна швидкість видиху в точках 25% ФЖЄЛ (МОШ₂₅), 50% ФЖЄЛ (МОШ₅₀) та 75% ФЖЄЛ (МОШ₇₅), відношення ОФВ₁ /ФЖЄЛ. При розрахунках показники легеневої вентиляції приводились до умов BTPS.

Переважаючий механізм обструкції бронхів визначали шляхом проведення спірометричних проб з різними за механізмом дії бронхолітиками. Проби проводили за стандартною методикою, використовуючи іпратропіум бромід у дозі 42 мкг та сальбутамол у дозі 200 мкг. Оцінювали результати проб за показником ОФВ₁ та показниками прохідності бронхів на різних рівнях, виражених у відсотках до належних величин. Аналіз проб проводився за розробленим нами алгоритмом [Лемко І.С. і співавт., 2001]. Враховуючи дані літератури, проба вважалась клінічно значимою при прирості ОФВ₁ більш як на 7%.

Загально-клінічні аналізи крові, сечі та мокротиння призначали всім хворим на початку та в кінці курсу лікування. Крім того, досліджували клітинний склад мокротиння, підраховуючи лейкоцитарну формулу при мікроскопії мазка мокротиння, пофарбованого за Романовським-Гімзе. На 300 клітин в мазку визначали процентний склад нейтрофілів (Нф), еозинофілів, лімфоцитів (Лф) та макрофагів [Бережнова И.А. і співавт., 2005].

Імунологічне дослідження, яке проводили на початку та в кінці курсу лікування, включало вивчення неспецифічної резистентності організму, деяких показників місцевих механізмів захисту слизових, клітинного і гуморального імунітету та процесів апоптозу нейтрофілів.

Неспецифічну резистентність організму досліджували на основі визначення фагоцитарної активності нейтрофілів (ФАН - відсоток Нф, які прийняли участь у фагоцитозі) та фагоцитарного числа (ФЧ - середня кількість частинок латексу, поглинутих одним Нф) [Романишин Я.М. і співавт., 1999]. В якості тест-системи використовували частинки латексу, розміром 1,3-1,5 мкм. Окрім того, проводили НСТ-тест, який відображає продукцію супероксидного аніон-радикалу, спонтанний та індукований циклофероном, що дає змогу оцінити резервні бактерицидні властивості нейтрофілів - функціональний резерв (ФР) [Романишин Я.М. і співавт., 1999]. Хворим, яким призначали протефлазід, також проводили НСТ-тест стимульований протефлазідом за розробленою методикою, що дало можливість враховувати індивідуальну чутливість до цього імуномодулятору. Визначали також вміст лізосомальних катіонних білків (ЛКБ) в Нф з бромфеноловим синім за М.Г. Шубичем та вміст мієлопероксидази (МПО) в Нф бензидиновим методом [Романишин Я.М. і співавт., 1999].

З метою характеристики місцевих механізмів захисту слизових вивчали: рівень sIgA в носових змивах і слині методом простої радіальної імунодифузії за Манчіні з використанням моноспецифічної сироватки фірми “Мікрофлора” Московського НДІЕМ ім. Г.Н. Габричевського; вміст лізоциму в слині спектрофотометричним методом [Романишин Я.М. і співавт., 1999]; та рівень лактоферину в сироватці крові імуноферментним методом за допомогою тест-системи виробництва ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія).

Клітинний імунітет вивчали методом непрямої імунофлюоресценції з використанням набору моноклональних антитіл (МКАТ)“Статус” ТОВ “Сорбент” (Росія). Набір включав шість видів МКАТ, а саме: СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺,СD22⁺, СD25⁺,СD71⁺. Це дало можливість розраховувати ще два показники: відсоток 0-лімфоцитів та співвідношення СD4⁺/СD8⁺.

Поряд з цим оцінювали ступінь імунних порушень (СІП) за В.Г.Передерій та А.М. Земсковим (1995) за формулою: СІП = (пок./N-1)·100%, де пок. - показник конкретного хворого, N - показник, прийнятий за норму. Якщо розрахована величина має знак “мінус” - це свідчить про імунну недостатність, якщо ж вона має знак “плюс” - це вказує на гіперфункцію імунної системи. Крім того, якщо одержана величина лежить в інтервалі від 3% до 33% - це відповідає І ступеню імунних порушень (І СІП), від 34% до 66% - ІІ СІП, більше 66% - ІІІ СІП. Коливання величини в межах -2%...+2% прийнято за норму.

З метою дослідження активації імунокомпетентних клітин та характеристики їх готовності до апоптозу оцінювали рівень спонтанної експресії на поверхні лімфоцитів і нейтрофілів Fas-рецепторів, HLA-ABC, HLA-DR та вміст внутрішньоклітинного білку р53. Для дослідження були використані МКАТ виробництва Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України. Окрім того, досліджували інтенсивність спонтанного та індукованого аутосироваткою апоптозу нейтрофілів за методикою Н.А. Маянського в модифікації [Кадан Л.П. і співавт., 2005].

Оцінка активності запального процесу проводилась на основі дослідження наступних показників:

1. Визначення рівнів прозапальних (фактору некрозу пухлин - ФНП, інтерлейкіну 8 - ІЛ-8) та протизапальних (ІЛ-4, ІЛ-10) цитокінів, вмісту інтерферонів та (ІНФ та ІНФ), титру IgG антитіл до ендотоксину, рівню С-реактивного протеїну (CRP) в сироватці крові, а також рівню ІЛ-8 у конденсаті видихуваного повітря (КВП) імуноферментним методом за допомогою тест-систем виробництва ТОВ «Укрмедсервіс» (м. Донецьк) та ТОВ «Протеиновый контур» (м.С-Петербург);

2. Оцінки перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за рівнем початкових (ізольовані подвійні зв'язки - ІПЗ, дієнові кон'югати - ДК), проміжних (кетодієни - КД) вторинних (малоновий диальдегід - МДА) та кінцевих (основи Шиффа - ОШ) продуктів ПОЛ у крові та КВП за методикою Овсяннікової Л.М. і співавторів (1999) спектрофотометричним методом на спектрофотометрі СФ-46;

3. Стану антиоксидантного захисту (АОЗ) за вмістом каталази в еритроцитах крові за методом Галактіонової Л.П. і співавторів (1998) та за активністю супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах та рівнем церулоплазміну (ЦП) сироватки крові [Овсянникова Л.М. і співавт., 1999)];

4. Вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту (NO) (нітритів і нітратів - NO₂ і NO₃) у крові та КВП за методикою Green L., et al (1982);

5. рH КВП за допомогою рН-метра Mini-Digi OP-113 («Radelkіs») із скляним мікроелектродом за методикою Анаева Е.Х. і співавт. (2005).

Методи лікування.

Базове медикаментозне лікування проводилось згідно наказів МОЗ України №311 від 30.12.1999року, №499 від 28.10.2003року та № 128 від 19.03.2007року. Додатково до базового медикаментозного лікування запропоновано технологію відновлювального лікування хворих на ХОЗЛ із застосування галоаерозольтерапії (ГАТ) як базового ЛФЧ. Курс ГАТ включає: період адаптації - 1-2 дні, протягом якого хворі проходять детальне клініко-функціональне і лабораторне обстеження; період адаптації до лікувального галоаерозолю - 3-4 дні, протягом яких щоденно проходить поступове наростання тривалості галоаерозольних процедур від 15 до 60 хвилин (15 хв., 30 хв., 45 хв. та 60 хв.); основний лікувальний період, що включає щоденні, крім неділі, сеанси ГАТ, сумарною тривалістю 60 хвилин на день. В цілому курс лікування складається із 20-22 сеансів ГАТ. Процедури ГАТ проводяться в спеціально обладнаних приміщеннях, де розпилюється сухий аерозоль кам`яної солі за допомогою апарату «УСА». Концентрація аерозолю кам'яної солі та його дисперсність контролюється за допомогою спеціальної розробленої лазерно-оптичної системи. На першому етапі досліджень проводили апробацію різних режимів ГАТ. Використовувались три режими ГАТ - лікувальні комплекси (ЛК), які відрізнялись інтенсивністю аерозольного впливу (табл.1).

ЛК-1 - базовий, описаний вище. При його призначенні після трьох адаптаційних сеансів ГАТ далі проводяться 17-19 галоаерозольних процедур щоденно тривалістю 60 хвилин кожна. В результаті постійного моніторингу встановлено, що концентрація аерозолю кам'яної солі під час ГАТ знаходиться в межах від 12 мг/м³ на початку сеансу до 4,5 мг/м³ в кінці сеансу при відносній вологості повітря у приміщенні 85%. Зменшення концентрації аерозолю під час лікувального сеансу проходить за рахунок природного осідання частинок галоаерозолю. Співвідношення частинок розміром до 7 мкм і більше 10 мкм на початку сеансу складає 200:110, на 30 хвилині - 115:4,7, а в кінці сеансу - 60:1,7. Різна концентрація аерозолю кам'яної солі і різне співвідношення частинок діаметром 4-7мкм, 8-10мкм та більше 10 мкм під час лікувального сеансу слугували основою для розробки нових немедикаментозних технологій ГАТ, які враховують особливості патологічного процесу в бронхіальному дереві при ХОЗЛ.

Таблиця 1. Характеристика лікувальних комплексів з різним галоаерозольним навантаженням

З метою підвищення інтенсивності галоаерозольного впливу у хворих на ХОЗЛ, для яких характерна наявність мало-зворотних та незворотних механізмів бронхообструкції і значна резистентність до лікувальних впливів, щоденний сеанс ГАТ проводився в 2 етапи по 30 хвилин кожен у приміщеннях із щойно напиленим галоаерозолем, що забезпечувало підвищення сумарної концентрації діючого аерозолю, особливо, крупно- і середньо-дисперсної його фракцій.

При ЛК-2 сеанс ГАТ проводився зранку і включав послідовне (без перерви) перебування у двох приміщеннях із щойно напиленим галоаерозолем, по 30 хвилин у кожному. Для цього використовували два лікувальних приміщення, які готували з проміжком у 30 хв. Галоаерозольне навантаження при ЛК-2 є найбільшим.

При ЛК-3 щоденний сеанс ГАТ також проводився в 2 етапи, по 30 хвилин кожен, у приміщенні із щойно напиленим галоаерозолем, однак перший етап проводився зранку, а другий - через 5-6 годин. Тобто, при ЛК-2 досягався одноразовий вплив більш концентрованого аерозолю, а при ЛК-3 інтенсивний аерозольний вплив розтягувався протягом дня, що забезпечувало більш “м'який” вплив на слизову трахео-бронхіального дерева і зменшувало навантаження на інші органи і системи, зокрема серцево-судинну, що особливо важливо при ХОЗЛ ІІ і ІІІ ст. захворювання.

На другому етапі досліджень були розроблені лікувальні комплекси, при яких вплив базового ЛФЧ доповнювався медикаментозним лікуванням або ж комбінацією медикаменту та додаткового ЛФЧ, дія яких була спрямована на підсилення ефективності базового лікування за рахунок імунотропного і/або противірусного чи антиоксидантного впливу.

При ЛК-4 використовували стандартний режим ГАТ (згідно ЛК-1) та внутрішньом'язеве введення бластомунілу в дозі 0,0006г (розчиненого в 2 мл ізотонічного розчину хлористого натрію) 1 раз в 5 діб, в кількості 3 ін'єкції на курс лікування. Вітчизняний природний імуномодулятор біотичного походження «Бластомуніл», який нормалізує змінені імунологічні та неспецифічні реакції організму та має протиінфекційну, антиоксидантну і гемопротекторну дію, рекомендується при захворюваннях, що супроводжуються імунодефіцитом і лейкопенією, зокрема в комплексному лікуванні онкологічних хворих, в дерматології, хірургії, геронтології, при інфекційних ускладненнях, гострій пневмонії [Дранник Г.Н. і співавт., 1998]. Проте в лікуванні ХОЗЛ бластомуніл не застосовувався.

При ЛК-4А також використовували стандартний режим ГАТ та бластомуніл, однак останній призначався інгаляційно. Вміст флакону (0,0006г) розчиняли в 20 мл. ізотонічного розчину хлористого натрію. На кожну інгаляцію використовували 5 мл отриманого розчину (0,00015г бластомунілу). Розпилення проводили на компресорних інгаляторах типу «Omron CX3». На курс лікування 12 інгаляцій (0,0018г) бластомунілу. Використання аерозольного шляху введення препарату забезпечує його місцевий вплив на слизову трахео-бронхіального дерева, що значно підвищує ефективність лікування, суттєво зменшуючи можливі небажані та побічні дії.

ЛК-5 базувався на використанні двох щоденних 30-хвилинних сеансів ГАТ з інтервалом в 5-6год (ЛК-3). Додатково хворим призначали інгаляції з протефлазідом за розробленою методикою, а саме: 1-й день - 5 крапель протефлазіду на інгаляцію, 2-й день - 10 крапель, 3-й - 15 крапель, 4-й - 20 крапель, а на п'ятий і наступні дні по 30 крапель стандартного розчину протефлазіду, що містить 0,32 мг/мл флавоноїдів в перерахунку на рутин, тобто за одну інгаляцію вводиться добова доза препарату. Інгаляції проводились щоденно в кількості 15-17 процедур на курс лікування. Вітчизняний препарат “Протефлазід”, розроблений на основі диких злакових рослин і зареєстрований як системний противірусний засіб, який водночас є індуктором ендогенного інтерферону, має антиоксидантну, детоксикуючу дію та адаптогенні властивості. Цей препарат рекомендується для лікування вірусних гепатитів В і С, герпетичного енцефаліту, деякої гінекологічної патології. Шляхи використання: per os або у вигляді місцевих аплікацій. Для лікування ХОЗЛ цей препарат не використовувався.

При ЛК-6 вплив ГАТ згідно ЛК-3 доповнювався додатковим призначенням субаліну, одна доза якого містить не менше 1 Ч 10⁹ живих мікробних тіл Bacillus subtilis УКМ В-5020. Терапевтичний ефект препарату визначають живі бактерії, що мають високу антагоністичну активність по відношенню до патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів та утворюють сприятливі умови для розвитку корисної мікрофлори в кишечнику, а також характеризуються антивірусною активністю за рахунок синтезу -2 інтерферону людини. Субалін призначають для лікування хворих з вірусними гепатитами, носіїв HBSAg, хворих з бактеріальними та вірусно-бактеріальними менінгоенцефалітами, з гострими кишковими інфекціями, пацієнтів, що перенесли кишкові інфекції у разі виділення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів або ж при дисфункції кишечника. Досліджень з використання субаліну у хворих на ХОЗЛ не проводилось. При ЛК-6 субалін призначали per os по одній дозі три рази на день протягом 14 днів.

При ЛК-7 дія ГАТ, призначеного згідно ЛК-3, доповнювалась корекцією АОЗ за рахунок інгаляційного введення церулоплазміну згідно розробленої методики, який є основним зовнішньоклітинним антиоксидантом, що зв'язує і попереджує появу супероксидних радикалів та перекисне окислення ліпідів клітинних мембран. Одна із функцій ЦП при запаленні - інактивація вільних радикалів, які продукуються фагоцитуючими лейкоцитами. Проведеними нами дослідженнями було встановлено стійке зниження рівню ЦП в сироватці крові хворих на ХОЗЛ незалежно від тяжкості хвороби, що і спонукало до розробки даного методу лікування. Інгаляції проводяться наступним чином: на першу процедуру - 10 мг препарату, на другу - 20 мг, на третю і подальші - по 30 мг церулоплазміну на процедуру. Інгаляції проводяться на інгаляторах типу «OmronCX3» щоденно на протязі 10-12 днів.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Виконання дисертаційної роботи здійснювалось у два етапи. Мета першого етапу полягала у розробці патогенетично обґрунтованого підходу до розробки режимів ГАТ, як базового ЛФЧ, для хворих на ХОЗЛ та їх диференційованого використання на основі вивчення особливостей бронхообструкції і реактивності бронхів, активності місцевого та системного запального процесу та імунологічної реактивності хворих.

Проведені до лікування дослідження підтвердили і доповнили уявлення про те, що показники функціонального стану бронхолегеневої системи, особливо прохідності бронхів та їх реактивності, взаємопов'язані з особливостями клінічного перебігу хвороби, є об'єктивними критеріями тяжкості ХОЗЛ, відображають сутність патологічного процесу в бронхо-легеневій системі, а також є необхідними для вибору найбільш адекватних лікувальних впливів і контролю ефективності їх застосування. Першими на захворювання реагують дистальні відділи бронхіального дерева при цілком задовільній прохідності проксимальних бронхів, що і зумовлює високий рівень ОФВ₁ у хворих з ризиком розвитку ХОЗЛ. На наявність змін прохідності бронхів уже при мінімальних клінічних проявах та необхідність своєчасної спірометрії, вказують також й інші дослідники [Шмелева В.П. і співавт., 2008; Антонов Н.С., 2009], однак проведені дослідження стосуються переважно хворих на ХОЗЛ І ст. Для ХОЗЛ І ст. характерним є суттєве ураження бронхіального дерева, яке характеризується рівномірним зниженням прохідності бронхів на всьому протязі в середньому на 10,6-11,5% проти ХОЗЛ 0 ст. при відносному збереженні функціонального стану паренхіми легень та ПОШ_вид. У хворих на ХОЗЛ ІІ ст. бронхообструкція більш виражено наростає в середніх та дистальних бронхах і супроводжується суттєвим, порівняно з ХОЗЛ І ст., ураженням паренхіми легень і зниженням ПОШ_вид, що характеризує перехід хвороби у нову якість. При ХОЗЛ ІІІ ст. посилення бронхообструкції проходить переважно за рахунок проксимальних бронхів і супроводжується наростанням емфізематозних процесів. Характерним для хворих на ХОЗЛ ІІ та ІІІ ст. є виражений градієнт зниження досліджуваних показників, порівняно з попередніми групами (на 14,6±0,80% та 19,6±0,77% відповідно).

З метою визначення зворотності бронхообструкції та особливостей реактивності бронхів виділені 4 типи реактивності бронхів за їх відповіддю на різні за механізмом дії бронхолітики: І тип реакції - відсутність значимого приросту ОФВ₁ після застосування холінолітика та в₂-агоніста; ІІ тип реакції - значимий приріст ОФВ₁ після застосування холінолітика та після в₂-агоніста; ІІІ тип реакції - значимий приріст ОФВ₁ після застосування холінолітика при відсутності такого після в₂-агоніста; ІV тип реакції - значимий приріст тільки на в₂-агоніст при відсутності реакції на холінолітик, що є характерним для БА і використовується як один із критеріїв диференціальної діагностики. Проведення проб з бронхолітиками для визначення зворотності бронхообструкції є загальноприйнятим методом обстеження [Cazzova M et al., 2008; GOLD, 2010], однак виділення типів реактивності бронхів за їх реакцією на різні за механізмом дії бронхолітики, аналіз змін цих типів залежно від факторів, що мають значення в перебігу хвороби та під впливом лікування, не проводився.

Для ХОЗЛ характерною є наявність значної кількості пацієнтів з резистентністю бронхів до дії бронхолітиків (І тип реакції), яка реєструється у 37,6% випадків. Однак, у хворих на стадії ризику розвитку ХОЗЛ резистентність до дії бронхолітиків реєструється у 59,6% випадків, при ХОЗЛ І та ІІІ ст. - у 39,2% та 39,1% пацієнтів відповідно, проти 28,4% при ХОЗЛ ІІ ст. Перший тип реакції бронхів також переважає при тривалості хвороби до 10 років (42,2%) та у осіб віком до 30 років (42,9%), що вказує на первинний характер формування резистентності бронхів з можливим, враховуючи молодий вік, включенням генетичних дефектів. Виявлені зміни реактивності бронхів у хворих на стадії ризику розвитку ХОЗЛ свідчать про необхідність їх цілеспрямованого лікування як категорії пацієнтів з реальною загрозою розвитку і прогресування ХОЗЛ.

Необхідним аспектом характеристики запального процесу в бронхах є дослідження мокротиння, при аналізі клітинного складу якого установлено, що запалення в бронхах хворих на ХОЗЛ характеризується не тільки суттєвим підвищенням кількості нейтрофілів, що є загальновідомим, але й їх наростанням відповідно до тяжкості хвороби (до 71,0±1,93% при ХОЗЛ ІІІ ст. проти 28,8±2,23% в контролі), а також зростанням кількості лімфоцитів відповідно до тяжкості хвороби та значним зниженням вмісту макрофагів, яке посилюється з наростанням тяжкості процесу (17,6±1,52% при ХОЗЛ ІІІ ст. проти 65,9±3,62% в контролі).

Відомо, що одним із провідних механізмів патогенезу ХОЗЛ є оксидантний стрес, оцінка інтенсивності якого проведена як на системному, так і на місцевому рівнях. Для хворих на ХОЗЛ характерне значне посилення процесів ліпопероксидації, яке проявляється переважним зростанням первинних, проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ на тлі пригнічення функціональної активності ферментативної і неферментативної ланок АОЗ. Отримані результати узгоджуються з роботами інших дослідників [Barnes P.S. et al.,2003; Rahman I. et al., 2006]. Однак, на етапі відновлювального лікування виявлено, що найбільш значиме підвищення всіх показників ПОЛ, яке поєднується з дискордантними змінами показників АОЗ (дисбаланс між показниками ферментативної і неферментативної ланок) установлено у пацієнтів на стадії ризику розвитку ХОЗЛ. Це зумовлює високу вираженість оксидантного стресу, сприяє підтриманню запалення уже на ранніх етапах патологічного процесу та визначає необхідність виділення цієї окремої стадії в розвитку хвороби. Отримані результати також підтверджують первинну патогенетичну значимість активації процесів ПОЛ у розвитку ХОЗЛ і диктують необхідність їх корекції вже на початкових стадіях розвитку хвороби, оскільки відомо, що порушення балансу в системі ПОЛ - АОЗ є однією з причин розбалансування регуляції гомеостазу в цілому, що приводить до метаболічних порушень, змін імунного статусу тощо [Бараненко С.А., 2003; Hogg J.C., 2004]. При ХОЗЛ І та ІІ ст. спостерігається певна стабілізація цих процесів з подальшим повторним зростанням активності ПОЛ при тяжкому перебігу хвороби.

Водночас установлено високу інтенсивність синтезу стабільних метаболітів NO (порівняно з контролем) уже при ХОЗЛ І ст., цитотоксична дія яких у високих концентраціях є визнаною [Гельцер Б.И., 2005]. Спостерігається достовірне наростання їх синтезу при ХОЗЛ ІІІ ст., що зумовлює розвиток нітрозольного стресу, справляє пошкоджуючу дію на дихальні шляхи, посилює запалення і сприяє прогресуванню патпроцесу в цілому.

Результати досліджень показників оксидативного та нітрозольного стресу в крові підтверджені їх змінами в КВП. Встановлено надлишкове накопичення первинних, проміжних, вторинних та кінцевих продуктів ПОЛ в КВП, що вказує на патогенетичну значимість цих змін у виникненні захворювання, які є дещо більш вираженими при ХОЗЛ ІІ ст. та характеризують особливості перебігу запального процесу в бронхіальному дереві.

Активація процесів ПОЛ поєднується з наростанням синтезу NO та посиленням нітрозольного стресу, що проявляється достовірним збільшенням рівнів стабільних метаболітів NO в КВП, дещо більш вираженим при ХОЗЛ ІІ ст. та, поряд з процесами ПОЛ, характеризує метаболічні порушення в бронхах, зміни місцевих біохімічних механізмів захисту слизової бронхів і свідчить про активність місцевих запальних процесів. Підвищення інтенсивності утворення продуктів ПОЛ та синтезу NO призводить до виникнення оксидантно-нітрозольного стресу і, поряд з іншими метаболічними зрушеннями в бронхіальному дереві, зумовлює зміни рН КВП, який знижується відповідно до тяжкості хвороби та може слугувати об'єктивним критерієм активності запального процесу в бронхо-легеневій системі.

Водночас, у хворих на ХОЗЛ установлено достовірне зростання, порівняно з контролем, рівню антитіл до ендотоксину (у 1,7-1,9 рази), особливо при ХОЗЛ ІІІ ст. Отже, явища ендогенної інтоксикації, які є як наслідком запального процесу, так і стимулюють його подальше прогресування, проявляються уже при легкому перебігу хвороби і мають тенденцію до наростання при ХОЗЛ ІІІ ст.

У хворих на ХОЗЛ установлено також зростання рівню CRP та певне його наростання відповідно до тяжкості хвороби, яке є наслідком сумації всіх патогенетичних ланок запалення та свідчить про патогенетичну значимість системного запального процесу в розвитку та прогресуванні ХОЗЛ і узгоджується з іншими дослідженнями [Spruit M.A et al., 2005; Hersh C.P. et al., 2006; Karadag F. et al., 2008], хоча більшість з них стосується фази загострення ХОЗЛ.

Таким чином, у хворих на ХОЗЛ на етапі відновлювального лікування прояви оксидантно-нітрозольного стресу, явища ендогенної інтоксикації та загальна активність запального процесу в організмі є чітко вираженими, причому вже на стадії ризику ХОЗЛ та при легкому перебігу хвороби, зумовлюють виражені метаболічні та структурні пошкодження клітин і тканин, наростають при ХОЗЛ ІІІ ст. та є патогенетичним підґрунтям прогресування патологічного процесу в цілому.

Відображенням активності запалення є також зміни рівнів про- і протизапальних цитокінів. У хворих на ХОЗЛ різного ступеню тяжкості на етапі відновлювального лікування спостерігається активація цитокінової системи, яка проявляється достовірним зростанням рівнів як прозапальних (ФНП, ІЛ-8), так і протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10) і супроводжується зниженням рівнів інтерферонів (ІНФ, ІНФ) у частини пацієнтів. Установлено значне і достовірне зростання продукції прозапальних ФНП та ІЛ-8 (у 3,1 рази та 3,0 рази проти контролю відповідно), яке збільшується з тяжкістю перебігу хвороби і є найбільш вираженим при ХОЗЛ ІІІ ст. Отримані дані узгоджуються з думкою, що за рівнем синтезу ФНП та ІЛ-8 можна визначати тяжкість перебігу ХОЗЛ [Победьонна Г.П., 2005; Калинина Е.П., 2005], а на думку F. Karadag et al. (2008) ФНП може бути біомаркером запалення як при загостренні так і при ремісії хвороби. Однак, слід відмітити, що рівень ІЛ-8, як головного хемоатрактанту Нф, при ХОЗЛ є не менш інформативним, що узгоджується з його виразним зростанням при наростанні тяжкості хвороби і високим рівнем в КВП, який мало піддається корекції в процесі лікування. До лікування значне підвищення рівнів прозапальних цитокінів проходить на тлі помірного зростання продукції ІЛ-4 у 2,0 рази та ІЛ-10 у 1,2 рази, причому без суттєвої залежності від тяжкості хвороби. Таке порушення балансу про- і протизапальних цитокінів є проявом неадекватної відповіді організму на зростання інтенсивності запалення і вказує на значну патогенетичну роль цього дисбалансу у підтримці і прогресуванні запалення при ХОЗЛ. Отримані дані узгоджуються з думкою ряду дослідників, які вважають, що співвідношення основних про- і протизапальних цитокінів може визначати перебіг патологічного процесу в цілому та прогноз хвороби [Победьонна Г.П., 2005; Тодоріко Л.Д., 2010].

Рівень прозапального ІНФ зростав незначно (у 1,2 рази), що свідчить про меншу його значимість в розвитку системних запальних процесів, але поряд з цим вказує на активацію імунного запалення і, можливо, аутоімунних процесів [Железникова Г.Ф., 2008; Зинчук О.М. і співавт., 2009]. Водночас, виявлено суттєві коливання рівнів ІНФ та ІНФ у хворих на ХОЗЛ, які посилюються з наростанням тяжкості хвороби і супроводжуються зростанням частки їх низьких значень до 33,3% та 18,2% випадків відповідно, що може бути одним із суттєвих проявів неадекватності противірусного захисту.

Вельми важливим компонентом патогенезу ХОЗЛ є імунні процеси, зокрема порушення фагоцитозу, місцевих механізмів захисту слизових, клітинного імунітету. Проведений комплекс імунологічних досліджень дав можливість достатньо повно охарактеризувати стан імунітету і в такому об'ємі при ГАТ проведений вперше. Встановлено, що на етапі відновлювального лікування для всіх хворих на ХОЗЛ, в тому числі й на стадії ризику розвитку хвороби, характерним є значне пригнічення ФАН (47,90,26% проти 55,51,15% в контролі), яке найбільш виражене на стадії ризику розвитку ХОЗЛ та при ХОЗЛ ІІІ ст. Зниження ФАН супроводжується ослабленням їх бактерицидних властивостей і бактерицидних резервів (за даними НСТ-тесту спонтанного та індукованого), а також суттєвим порушенням киснево-незалежних і киснево-залежних внутріклітинних антимікробних механізмів, що свідчить про первинний характер змін протиінфекційного захисту у виникненні і прогресуванні захворювання. Слід зазначити, що однозначної думки щодо стану фагоцитозу у хворих на ХОЗЛ нема [Підгайна О.А. і співавт., 2008; Фархутдинов У.Р. і співавт., 2009], причому всі дослідження проведені у фазу загострення. Деякі вважають, що рівень показників залежить від тяжкості хвороби, а суттєве зниження ФАН спостерігається тільки при ХОЗЛ ІІІ ст. За нашими дослідженнями у пацієнтів з ризиком розвитку ХОЗЛ порушення киснево-залежних і киснево-незалежних бактерицидних механізмів, які оцінювались за вмістом МПО та ЛКБ, також є менш вираженими, що узгоджується з меншим зниженням ФЧ і, ймовірно, є одним з факторів, які забезпечують більш легкий перебіг хвороби.

Велике значення для нормального функціонування клітин, особливо тих, що беруть участь в імунних реакціях, мають процеси їх апоптозу, а дані літератури щодо апоптозу Нф суперечливі [Караулов А.В. і співавт., 2007; Підгайна О.А. і співавт., 2008]. При морфологічному дослідженні інтенсивності апоптозу Нф, спонтанного та індукованого, у хворих на ХОЗЛ в цілому установлено достовірне його зниження, особливо при ХОЗЛ І ст., що і слугує патогенетичним підґрунтям прогресування нейтрофільного запалення. Однак, водночас за даними експресії CD95⁺, HLA-ABC, HLA-DR та вмісту білка р53 спостерігається активація Нф та їх підвищена готовність до апоптозу. На певному етапі ці процеси гальмуються, що і проявляється зниженням інтенсивності їх спонтанного та індукованого апоптозу.

Не менше значення в ефективному протиінфекційному захисті і гальмуванні запального процесу при ХОЗЛ відіграють фактори місцевого імунного захисту слизових. У хворих на ХОЗЛ виявлено достовірне зниження рівню sIgA носових змивів та слини, що зумовлює зниження ефективності протиінфекційного захисту слизових та узгоджується з даними інших дослідників [Out T.A. et al., 2001; Юдіна Я.В., 2005; Мельников О.Ф. і співавт., 2006]. Ці зміни є найбільш вираженими вже при ризику розвитку ХОЗЛ та посилюються при ХОЗЛ ІІІ ст. Зниження рівню sIgA поєднується з достовірним зростанням рівню лізоциму та лактоферину, що може свідчити про активність запалення і відображати особливості патологічного процесу при ХОЗЛ та узгоджується з думкою, що куріння і бронхолегеневі інфекції підвищують рівень лізоциму крові [Габарян М.Г і співавт., 2006], що може мати значення у розвитку емфіземи легень [Captor J.O. et al., 2002].