Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Одеський національний медичний університет

618.177+618.12]-618/14-008/64-02-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Патогенез, діагностика та комплексне лікування порушень рецептивноcті ендометрія у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям запального генезу

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Суслікова Лідія Вікторівна

Одеса - 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант: член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович Одеський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології член-кореспондент НАМН України,

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Вовк Іраїда Борисівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» НАМН України, керівник відділення планування сім'ї та статевого розвитку дітей і підлітків

Захист відбудеться «23» вересня 2011 р. о 11-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському національному медичному університеті МОЗ України (65026, м. Одеса, провулок Валіховський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського національного медичного університету МОЗ України (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий «23» серпня 2011р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Т.В. Стоєва

Вступ

Актуальність теми. Безплідний шлюб залишається однією з найважливіших медичних, соціальних, економічних і загальнодержавних проблем (Б.М. Венцківський, 2002; Л.Б. Маркін, 2003; В.М. Запорожан, 2008; В.К. Чайка, 2009; І.Б. Вовк. 2010; В.В. Камінський, 2010). За даними ВООЗ, його частка складає понад 15% і не має тенденції до зниження (В.І. Пірогова, І.В. Козловський, 2006).

Запальні захворювання жіночих статевих органів займають перше місце в структурі гінекологічних захворювань, а серед форм жіночого безпліддя однією з найбільш частих є трубно-перитонеальне запального генезу (А.В. Чайка, Ф.О. Ханча, 2008; T. Naz et al., 2009; M. Brandes et al., 2010). Незважаючи на безліч існуючих методів лікування трубно-перитонеального безпліддя (ТПБ), частота настання вагітності після хірургічної корекції коливається від 25% до 47% (І. Б. Венцківська, 2008; Л.Ф. Зайнетдинова, 2010).

Недостатня ефективність оперативних методів відновлення природної фертильності людини при ТПБ стимулювала розвиток нових допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), однак, незважаючи на велику кількість, воістину, революційних досягнень у цій сфері, результативність лікування безпліддя варіює від 20 до 60%, але рідко долає кордон 30% (Ф.В. Дахно, В.В. Камінський,О.М. Юзько, 2011).

Одним з основних факторів, що визначають фертильність жінки, є рецептивність ендометрія. Коли період рецептивності ендометрія наближається, бластоциста входить в порожнину матки, відбувається її хетчінг і поява на її апікальних епітеліальних поверхнях адгезивних елементів, потім - ембріонально-ендометріальне прикріплення. Ембріон здатний на зростання майже скрізь у тілі, але він не зможе імплантуватися, якщо опиниться в порожнині матки в нерецептивний період. Поверхня ендометрія розглядається як бар'єр для імплантації, за винятком короткого періоду вікна імплантації (І.О. Судома, 2006; І.Д. Гюльмамедова, 2008; А.В. Чайка, О.М. Носенко, 2009; S. Grewal et al., 2008; H. Cakmak, H.S. Taylor. 2010). У 70% жінок з безпліддям спостерігається порушення маткової рецептивності.

У період вікна імплантації морфофункціональна трансформація ендометрія супроводжується безперервною і добре організованою експресією специфічних генів, які як полегшують, так й обмежують іноді здатність бластоцисти і трофобласта заглиблюватися у вистелення матки. Пошук компетентних маркерів рецептивного періоду в циклі жінки триває багато років (Л. Агаджанова, 2004; І.О. Судома, 2006; І.Д. Гюльмамедова, 2008; В.А. Бурлев и др., 2010; S. Tabibzadeh, 1998; E. Dimitriadis et al., 2005; M. Donaghay, B.A. Lessey, 2007; Bo Wang et al., 2008; S. Ozturk, R. Demir, 2010). З приходом електронної мікроскопії, імунологічних і молекулярних методів кількість таких маркерів значно зросло (L. Aghajanova, 2003; C.E. Quinn et al., 2007; L. Li et al., 2010; A. Sokalska, 2010). Імуногістохімічна оцінка ендометріального вистилення ідентифікувала ряд ендометріальних білків, які показують залежну від циклу експресію приблизно під час імплантації. Однак, роботи з імуногістохімічної оцінки рецептивності ендометрія у жінок з ТПБ в Україні поодинокі, а з її корекції практично відсутні.

Дослідження факторів рецептивності ендометрія дозволить разробити патогенетично обґрунтовану диференційовану схему післяопераційної реабілітації пацієнток мз ТПБ запального генезу в залежності від порушень рецептивності ендометрія, що в кінцевому підсумку може підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (ДонНМУ) та є фрагментом теми «Розробити та впровадити сучасні методи відновлення репродуктивної функції безплідних подружніх пар з використанням традиційних репродуктивних технологій» (№ держ. реєстрації 0107U010170). Автор була співвиконавцем теми.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлення репродуктивної функції у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям запального генезу шляхом розробки та впровадження схеми діагностики порушень рецептивності ендометрія та комплексної диференційованої системи післяопераційної реабілітації в залежності від стану рецептивності ендометрія.

Задачі дослідження.

1. На підставі ретроспективного дослідження амбулаторних карт пацієнток з ТПБ запального генезу і видаленими сактосальпінксами довести доцільність корекції рецептивності ендометрія у цієї когорти хворих при проведенні передгравідарної підготовки перед ДРТ.

2. Виявити особливості клініко-анамнестичних даних хворих на ТПБ запального генезу в залежності від вираженості деструктивних змін маткових труб.

3. З'ясувати особливості сонографії органів малого тазу, лапароскопії та гістероскопії в жінок з ТПБ запального генезу в залежності від вираженості деструктивних змін маткових труб.

4. Вивчити характеристику гормонального та імунного статусу периферичної крові в жінок з ТПБ запального генезу в залежності від вираженості деструктивних змін маткових труб.

5. Виявити особливості стану систем вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту в периферичній крові в жінок з ТПБ запального генезу в залежності від вираженості деструктивних змін маткових труб.

6. Дослідити стан рецепторів стероїдних гормонів, піноподій і деяких молекул імплантації в ендометрії в жінок з ТПБ запального генезу в період вікна імплантації.

7. Оцінити імунний статус ендометрія в жінок з ТПБ запального генезу в період вікна імплантації.

8. Визначити стан проліферації та апоптозу в ендометрії жінок з ТПБ запального генезу в період вікна імплантації.

9. Розробити схему патогенезу порушень рецептивності ендометрія у пацієнток з ТПБ запального генезу.

10. Розробити та впровадити комплексну диференційовану систему післяопераційної реабілітації жінок з ТПБ запального генезу в залежності від стану рецептивності ендометрія, оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - рецептивність ендометрія у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям запального генезу.

Предмет дослідження - клініко-анамнестичні дані; особливості гормонального, оксидантного, імунного гомеостазу; ехо- і гістоструктура, експресія піноподій, рецепторів до стероїдних гормонів, молекул імплантації, стан імунітету, апоптозу і проліферації в ендометрії; результати впровадження системи діагностики і комплексної диференційованої системи післяопераційної реабілітації в залежності від стану рецептивності ендометрія у пацієнток з ТПБ запального генезу.

Методи дослідження - загальноклінічні, бактеріологічні, імунорадіометричні, імуноферментні, фотометричні, спектроскопічні, ультразвукові, лапароскопічні, гістероскопічні, морфологічні, імуногістохімічні, скануючої електронної мікроскопії, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної проблеми сучасної гінекології - підвищення відновлення репродуктивної функції у жінок з ТПБ запального генезу.

На підставі ретроспективного дослідження історій хвороб пацієнток з ТПБ запального генезу з формуванням сактосальпінксів доведена доцільність корекції рецептивності ендометрія у цієї когорти хворих перед проведенням ДРТ.

Доведено, що у хворих на ТПБ запального генезу існують особливості клініко-анамнестичних даних, сонографії органів малого тазу, лапароскопії та гістероскопії, гормонального та імунного профілю, більш виражені серед пацієнток з сактосальпінксами порівняно з жінками без деструктивних змін маткових труб.

Доведено, що в ендометрії пацієнток з ТПБ запального генезу в період вікна імплантації спостерігаються зміни рецепторів стероїдних гормонів, відхилення в розвитку піноподій та їх мікроворсинок, зниження експресії молекул імплантації (бVв₃-інтегрінів, лейкемію інгибуючого фактора (ЛІФ), глікоделіну), накопичення високоцитотоксичних CD16+CD56+НК-лімфоцитів, посилення проліферації, зниження процесів апоптозу, що є важливими факторами порушення рецептивності ендометрія та фертильності жінок.

Виявлено, що зміни рецептивності ендометрія при ТПБ запального генезу дуже варіабельні і носять індивідуальний характер у кожної конкретної хворої.

Розроблена схема патогенезу порушень рецептивності ендометрія у пацієнток з ТПБ запального генезу, на підставі якої розроблена комплексна диференційована система післяопераційної реабілітації жінок з ТПБ запального генезу в залежності від стану рецептивності ендометрія. Вперше оцінена ефективність її впровадження.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів гінекологів, репродуктологів, ендохірургів, запропонована схема діагностики порушень рецептивності ендометрія та комплексної диференційованої системи післяопераційної реабілітації пацієнток з ТПБ запального генезу в залежності від стану рецептивності ендометрія.

Результати дисертаційної роботи набули застосування й впровадження в клінічних лікарнях м. Донецька, Вінниці, Києва, Луганська, Харкова, Одеси.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького та на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обрана тема, предмет, об'єкт дослідження, сформульовані мета та задачі, проведений огляд джерел та визначена актуальність обраної проблеми, висунута робоча гіпотеза й розроблена методологія дослідження. Самостійно обрані методи обстеження жінок, особисто проводилося збирання, викопіювання первинної документації, відбір пацієнток та їх рандомізація по групах. Автором проведено обстеження хворих, їх ендохірургічне лікування та післяопераційна реабілітація. Самостійно розроблений алгоритм оцінки рецептивності ендометрія та комплексна диференційована система післяопераційної реабілітації пацієнток з ТПБ запального генезу в залежності від стану рецептивності ендометрія. На підставі статистичної обробки та узагальнення результатів дослідження сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були докладені на: ІІ міжнародному конгресі «Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології» (Донецьк, 1999); ХІV Міжнародному конгресі з курсом ендоскопії (Москва, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Невідкладні стани в акушерстві, гінекології та перинатології» (Чернівці, 2009); III Міжнародному конгресі по репродуктивній медицині (Москва, 2009); конференціях з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2009, 2010); науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (2004, 2009, 2010); на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (2010).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 28 робіт, з яких 1 навчальний посібник, 22 статті у фахових виданнях (18 - в центральних журналах України, 4 - в збірниках наукових праць), з яких - 8 самостійні; 3 тез; 2 патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 330 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстова частина займає 297 сторінок. Список джерел включає 291 джерело, у тому числі 193 іноземних, 98 - вітчизняних. Роботу ілюстровано 77 таблицями та 125 малюнками, які займають 16 повних сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Матеріал ретроспективного дослідження склали 842 пацієнтки репродуктивного віку з ТПБ запального генезу, які звернулися для проведення екстракорпорального запліднення та переносу ембріонів (ЕКЗ/ПЕ) і були прооперовані з метою передгравідарної підготовки з виконанням двосторонньої сальпінгоектомії. Серед них були виділені 2 групи: група Р1 - 612 жінок, у яких перед проведенням ДРТ був вивчений стан ендометрія шляхом гістероскопії, гістологічного дослідження зразків ендометрія, у тому числі, імуногістохімічного визначення рецепторів до стероїдних гормонів; група Р2 - 230 жінок, що відмовилися від інвазивного дослідження порожнини матки.

Матеріал проспективного дослідження склали 423 пацієнтки репродуктивного віку, які звернулися для лікування ТПБ запального генезу (група ТПБ) і були прооперовані лапароскопічним доступом. 214 з них мали деструктивні зміни маткових труб з формуванням двосторонніх сактосальпінксів (група С), під час оперативного втручання у них було видалено маткові труби й у подальшому такі жінки були включені у програму ДРТ (ЕКЗ/ПЕ). У 209 пацієнток були відсутні деструктивні зміни маткових труб (група Т), під час лапароскопії у них виконувався сальпінголізіс, пельвіолізіс і за даними хромосальпінгоскопії труби були прохідними. Пацієнткам основних груп - 109 жінкам групи СО і 105 групи ТО під час оперативного втручання було виконано маткові змиви, гістероскопія із забором ендометрія для виконання гістологічних досліджень, в післяопераційному періоді проведено розроблену комплексну схему післяопераційної реабілітації в залежності від стану рецептивності ендометрія. У групах порівняння - у 105 пацієнток групи СП і 104 групи ТП під час оперативного втручання були виконані маткові змиви, гістероскопія лише при наявності за даними УЗД сінехій, поліпів і гіперплазії ендометрія, в післяопераційному періоді жінки цих груп отримали традиційну схему реабілітації. Контрольну групу склали 30 умовно соматично та гінекологічно здорових жінок, обстежених у програмі сурогатного материнства, які мали в анамнезі вагітності, що закінчилися пологами.

Критеріями відбору хворих у групу ТПБ запального генезу були: репродуктивний вік від 20 до 40 років; наявність овуляції; наявність маткових труб; відсутність ендометріозу, гіперпролактинемії, цукрового діабету та інших ендокринних порушень; відсутність позаматкових вагітностей в анамнезі; нормоспермія у чоловіка. Критеріями включення в групу С були сактосальпінкси середніх і великих розмірів; спайковий процес ІІ, ІІІ, ІV ступеня вираженості; хірургічні умови для виконання сальпінгоектомії; реоклюзія труб; відсутність настання вагітності протягом року після реконструктивної операції на маткових трубах. Критеріями включення в групу Т були збережений фімбріальних відділ маткових труб; наявність відновленої прохідності маткових труб після лапароскопічного втручання; спайковий процес в малому тазі І ступеня.

При клінічному обстеженні пацієнток вивчалися скарги, дані об'єктивного обстеження, соціально-економічного статусу, соматичного, гінекологічного, акушерського, інфектологічного, алергологічного й спадкового анамнезу, проводилося антропометричне, повне клініко-лабораторне обстеження, обстеження на урогенітальні інфекції з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції.

Соноскопію і допплерівську оцінку кровоплину в органах малого тазу здійснювали на 5-й 21-й день МЦ за допомогою ультразвукових апаратів, забезпечених приладами з допплерівськім блоком пульсуючої хвилі і функцією кольорового допплерівського каптажу.

Лапароскопію та гістероскопію виконували за стандартною методикою. На 21-й день МЦ перед операцією та через 4 міс після операції робили маткові змиви за допомогою катетерів для переносу ембріонів і введення в порожнину матки 5 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Зразки маткових змивів центрифугували 15 хв. Надосадову рідину зберігали в морозильній камері при t=-70єС. Визначення вмісту глікоделіну та лейкемію інгибуючого фактору (ЛІФ) проводили імуноферментним методом з використанням стандартних комерційних наборів.

Визначення в периферичній крові вмісту лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), вільного тестостерону (Тв), естрадіолу (Е₂), прогестерону (П) на 5-й день МЦ, Е₂ і П - додатково на 21-й день до та через 4 міс після операції проводили за допомогою наборів AutoDELFIA^TM ( “PerkinElmer^tm life sciences” (Фінляндія)), IMMUNOTECH (“A coulter company” (Чеська республіка)) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь). Рівень стероїдзв'язуючого глобуліну (СЗГ) в сироватці периферичної крові досліджували методом твердофазного хемілюмінесцентного імуноаналізу.

Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), природних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою моноклональних антитіл (МАТ) фірми “Orto” в реакції прямої імунофлюоресценції відповідно інструкціям фірми. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова (1981). Гемолітична активність комплементу визначалася за титром - найбільшим розведенням сироватки, яке забезпечувало 50% гемоліз, уніфікованим методом.

Вміст Ig G, Ig A, Ig M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії (G. Mancini et al.,1965) із застосуванням антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин та сироваток ім. І.І. Мечникова. Рівні цитокінів ІЛ-1в, ІФН-г, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, ФНП-б, ТФР-в і фібронектину визначали за допомогою імуноферментних тест-систем ТОВ «Протеїновий контур» (Росія). Активність N-ацетилтрансферази (NAT) вивчали за методом Пребстінга і В.Б.Гаврилова в модифікації А.Н.Тимофєєвої (1984).

Вміст у плазмі крові дієнових кон'югатів ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) у модифікації В.Б. Гаврилова (1983), рівень малонового діальдегіду - методом J.A. Knight (1988). Визначення активності супероксиддисмутази проводили методом Fridovich у модифікації О.П. Макаревича (1983), активності каталази у сироватці крові - методом М.А. Королюк (1988). Вміст Ь-токоферолу визначали методом J. Biery у модифікації Р.Ш. Кисилевич (1973). Для оцінки вираженості ендогенної інтоксикації досліджували концентрацію молекул середньої маси (МСМ) скринінговим методом Н.І. Габриелян (1983) у модифікації А.Н. Ковалевського.

Матеріалом морфологічного дослідження стали зскрібки ендометрія від 214 жінок з ТПБ, а також біоптати ендометрія від 30 умовно соматично та гінекологічно здорових жінок, отримані під час гістероскопії на 21-й день МЦ. Зразки ендометрія поміщали в нейтральний забуферений 10% розчин формаліну (pH 7,4) і фіксували протягом 24 годин, після дегідратації заливали в парафін. На ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS («Carl Zeiss», Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 4 мкм, які потім фарбували гематоксиліном і еозином.

Вивчення рецепторів стероїдних гормонів в ендометрії проводили імуногістохімічним методом з використанням тест-систем «Рakocytomation En Vision» (США), HRP (пероксидази хріну) і мишиних МАТ до рецепторів естрогенів-б (клон 1D5, «DAKO», Данія), П (клон 16&SAN27, «Novocastra», (Великобританія)), андрогенів (клон AR441, «DAKO», Данія). Для оцінки експресії рецепторів естрогенів-б та рецепторів П в ендометрії розраховували індекс імунореактивності за формулою IRS=SIЧPP, де IRS - індекс імунореактивності, SI - загальна оптична інтенсивність фарбування, PP - відсоток позитивно пофарбованих ядер. Рівень експресії рецепторів андрогенів оцінювали за допомогою напівкількісного індексу: HScore=УP_i (i+1), де HScore - індекс імунореактивності, i - оптична інтенсивність фарбування, P_i - відсоток позитивно пофарбованих ядер з відповідною інтенсивністю фарбування.

Рівень експресії бVв₃-інтегрінів в ендометрії визначали з використанням МАТ системи «Chemicon International Inc.» (США) (αVβ3), а рівень експресії ЛІФ і глікоделіна - з МАТ системи «Santa Cruz Biotechnology Inc.» (США) (LIF (J-14F):SC-80159), Glycodelin (Q-130):sc-12290)). Число імунопозитивних клітин при мікроскопії підраховували в 3-х полях зору при збільшенні мікроскопа х300. Далі обчислювали індекс імунореактивності HScore аналогічно такому при оцінці експресії рецепторів андрогенів.

Проліферативну активність досліджували за допомогою визначення Кi-67 з використанням кролячих МАТ до Кi-67 (клон SP6, «Thermo Scientific», Великобританія). Для виявлення клітин, що знаходяться в процесі апоптозу, використовувався набір «ApopTag plus Peroxidase In Situ Apoptosis Detection Kit» виробництва «Chemicon / Millipore» (США), який заснований на TUNEL-методі. При оцінці Кi-67 і апопточних клітин робили підрахунок позитивно забарвлених клітин у трьох полях зору і розраховували відсоток позитивних клітин по відношенню до всіх клітин. Розрахунок здійснювався на не менш, ніж 1000 клітинних елементів.

Рівень експресії bcl-2 в ендометрії визначали з використанням мишачих МАТ (клон 124) системи «DAKO» (Данія). Далі обчислювали індекс імунореактивності HScore аналогічно такому при оцінці експресії рецепторів андрогенів.

Для визначення CD16+ і CD56+ МНК-клітин використовували МАТ до CD16 (клон 2Y7, «Novocastra», Великобританія) і до CD56 (клон 123C3.D5, «Diagnostic BioSystems», Індія). Здійснювали підрахунок позитивно забарвлених клітин у трьох полях зору і розраховували відсоток позитивних клітин по відношенню до всіх клітин строми. Розрахунок здійснювався не менше, ніж на 1000 стромальних клітинних елементів.

Мікроскопію препаратів і усі морфометричні дослідження проводили на мікроскопі Оlympus AX70 Provis («Olympus», Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro («Soft Imaging», Німеччина).

Піноподії виявляли методом скануючої електронної мікроскопії (СЕМ). Зразки ендометрія для проведення СЕМ занурювали в 2,5% розчин глютарового альдегіду на фосфатному буфері і витримували 24 години, фіксували у 4% розчині осмію на фосфатному буфері, дегідратованому розчином ацетону на дистильованій воді у зростаючих концентраціях (від 20% до 100%), висушували у вуглекислому газі, покривали золотом (150-200 А). СЕМ проводили на мікроскопі «JEOL Superprobe 733, Японія» зі збільшенням х2000.

Одержані результати обробляли на ЕОМ типу IВM PC із застосуванням пакету програм Statistica 6.0 та Біостат і методів аналітичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. На першому етапі роботи був проведений ретроспективний аналіз амбулаторних карт 842 пацієнток, які звернулися для проведення ДРТ з приводу ТПБ запального генезу й були прооперовані з видаленням маткових труб, була оцінена необхідність оцінки стану ендометрія шляхом гістероскопії перед проведенням ЕКЗ і ПЕ.

Досліджувані групи були гомогенними за віком, соціальним складом, антропометричними даними, характером менструальної, овуляторної і репродуктивної функції, гінекологічним, соматичним і інфекційним захворюванням. Вік обстежених жінок коливався від 20 до 40 років і в середньому склав: у групі Р1 - 30,150,17, у групі Р2 - 30,470,28 (p>0,05). Переважали пацієнтки вікової категорії 31-35 років.

Усім пацієнткам групи Р1 була виконана гістероскопія на 21-й день МЦ з гістологічним дослідженням зразків ендометрія: у 52,77% випадках виявлені гіперпластичні процеси ендометрія (у 33,01% - проста неатипова гіперплазія ендометрія (ПНГЕ), у 5,23% - комплексна неатипова гіперплазія, у 0,33% - проста атипова гіперплазія, у 32,19% - поліп); у 51,47% - хронічний ендометрит; у 9,64% -субмукозні лейоміоматозні вузлики розмірами від 5 до 10 мм; у 18,14% - невідповідність морфофункціональних змін ендометрія фазі МЦ.

У групі Р1 була проведена комплексна корекція виявлених морфофункціональних порушень ендометрія, що призвело при проведенні ДРТ до настання вагітності, яка закінчилася пологами, у 49,18% жінок, тоді як у групі Р2 - лише у 23,48% (p<0,01). Таким чином, стан ендометрія суттєво впливає на репродуктивні результати при ТПБ, тому потрібна його корекція.

На другому етапі роботи було проведено проспективне вивчення гормонального профілю, імунної реактивності, стану вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту сироватки периферичної крові, рівень молекул імплантації (ЛІФ та глікоделіну у маткових змивах) у 423 пацієнток з ТПБ, у 214 з них - комплексне дослідження стану рецептивності ендометрія в період вікна імплантації. На підставі отриманих даних була розроблена схема патогенезу порушень рецептивності ендометрія у жінок з ТПБ запального генезу.

Досліджувані групи СО і СП, ТО і СП були гомогенними за віком, соціальним складом, антропометричними даними, характером менструальної, овуляторної і репродуктивної функції, гінекологічним, соматичним і інфекційним захворюванням. Вік обстежених жінок коливався від 20 до 39 років і в середньому склав у групі ТПБ - 30,55±0,20 років, С - 30,50±0,28, Т - 30,59±0,29, у групі К - 31,14±0,68 (p>0,05). Переважали пацієнтки вікової категорії 31-35 років.

Особливостями менструальної функції пацієнток з прооперованими сактосальпінксами порівняно з жінками без деструктивних змін маткових труб були: більша тривалість менструацій в 1,07 рази (р<0,01); частіші у 1,47 (р<0,01) болісні та у 1,64 рази (р<0,01) рясні менструації.

Тривалість безпліддя складала в групі ТПБ 5,36±0,13 років і серед пацієнток з сактосальпінксами вона була більше (6,02±0,21 років) в 1,29 рази (р<0,01) порівняно з жінками без деструктивних змін маткових труб (4,69±0,13 років). Пацієнток з ТПБ відрізняла наявність в анамнезі в 1,77 рази (р<0,05) частіше штучного переривання вагітності (41,19%), а також більша в 1,62 рази середня кількість штучних абортів (0,56±0,04 проти 0,34±0,12, р<0,05).

Лікування з приводу хронічного аднекситу отримували лише 47,20% пацієнток групи С і 50,48% групи Т (p>0,05). При цьому 69,27% жінок з ТПБ мали в анамнезі урогенітальні інфекції або бактеріальний вагіноз: хламідіоз і бактеріальний вагіноз зустрічалися у кожної третьої пацієнтки, уреаплазмоз - у 41,61%. У пацієнток із сактосальпінксами в 1,64 рази (р<0,01) частіше, ніж у пацієнток без деструктивних змін маткових труб виявлялася в урогенітальному тракті Chlamidia trachomatis. Всі інфіковані пацієнтки були сановані за місцем проживання або перед проведенням оперативного втручання.

За даними УЗД розміри маток в обстежених групах з ТПБ не відрізнялися. Але товщина М-ехо в групі ТПБ перевищувала таку в групі К на 5-й день МЦ в 1,25 (p<0,01) і на 21-й - в 1,06 (p<0,02) рази за рахунок наявності у пацієнток груп С і Т гіперпластичних процесів ендометрія відповідно у 32,24% і 28,23% (р>0,05) випадках. У пацієнток з ТПБ без наявності гіперпластичних процесів ендометрія М-ехо на 5-й день МЦ за товщиною не відрізнялося, тоді як на 21-й день МЦ у пацієнток з деструктивними змінами маткових труб товщина М-ехо була менше за таку в контролі в 1,12 рази (p<0,01) і в групі без деструктивних змін маткових труб - в 1,15 (p<0,01). У 24,35% пацієнток з ТПБ спостерігалися відхилення в ехоструктурі ендометрія, які характеризувалися неповноцінною секреторною трансформацією у вигляді підвищення ехогенності тільки в периферичних відділах М-ехо з гіпоехогенною зоною в центрі. У 13,71% пацієнток секреторні зміни ендометрія на ехограмах були відсутні, що проявлялося збереженням його трьохшарової побудови, з гіпоехогенним функціональним шаром.

У 24,35% пацієнток з ТПБ з гістологічно підтвердженим хронічним ендометритом товщина М-ехо на 5-й день МЦ складала 4,58±0,15 мм, на 21-й - 12,86±0.26 мм і вірогідно не відрізнялася від такої в контролі, хоча у частини пацієнток спостерігалося його потовщення, нерівний контур, нерівномірність лінії змикання переднього та заднього листків ендометрія і гіперехогенна структура в проліферативну фазу МЦ. Атрофічний ендометрит реєструвався у 1,42% пацієнток, для нього було характерним стоншене М-ехо з гіперехогенними включенням, нерівним контуром, нерівномірним розширенням порожнини матки, відсутністю секреторної трансформації у ІІ фазу МЦ. У частини хворих з хронічним ендометритом реєструвалися поодинокі або множинні гіперехогенні включення в проекції базального шару. Внутрішньоматкові сінехії на тлі хронічного ендометриту сформувалися у 10,87% пацієнток з ТПБ і мали різну ехографічну картину, але у більшості випадків деформували маткову порожнину у вигляді гіперехогенних смуг або зрощень передньої та задньої стінки матки.

Гіперпластичні процеси ендометрія серед обстежених пацієнток з ТПБ реєструвалися при УЗД у 30,02% випадків: у 12,29% - гіперплазія ендометрія, у 17,73% - поліп. В деяких випадках гіперплазію ендометрія і хронічний ендометрит можна було розрізнити тільки після гістологічного дослідження зразків ендометрія. За нашими даними, специфічних допплерометричних ознак хронічного ендометриту, гіперпластичних процесів ендометрія у пацієнток з ТПБ не виявлено.

Серед 214 пацієнток з деструктивними змінами маткових труб сактосальпінкси при УЗД були зареєстровані у 67,76% випадків, у інших виявлені тільки під час лапароскопії.

У всіх обстежених пацієнток з ТПБ яєчники мали середні розміри у межах референсних значень на 5-й день МЦ, але все ж перевищували такі в контролі: довжина правого яєчника - в 1,06 рази (p<0,01), лівого - в 1,08 (p<0,01); товщина правого яєчника - в 1,12 (p<0,01), лівого - в 1,08 (p<0,04); ширина правого яєчника - в 1,14 (p<0,01), лівого - в 1,12 (p<0,01). У жінок з деструктивними змінами маткових труб деякі розміри яєчників вірогідно перевищували такі у пацієнток без деструктивних змін маткових труб: довжина правого яєчника - в 1,03 рази (p<0,01), лівого - в 1,02 (p<0,01); товщина правого яєчника - в 1,05 (p<0,01), лівого - в 1,12 (p<0,01); ширина правого яєчника - в 1,06 (p<0,01), лівого - в 1,09 (p<0,01). Відповідно, об'єми яєчників у жінок з ТПБ знаходилися за розмірами в межах референсних значень, але перевищували такі в контролі: середній об'єм правого яєчника на 5-й день МЦ - в 1,19 рази (p<0,01), лівого - у 1,31 (p<0,01). Об'єм яєчників у жінок з сактосальпінксами порівняно з пацієнтками без деструктивних змін був відповідно більше: правий - у 1,12 (p<0,01) і лівий - у 1,25 (p<0,01) рази.

Обстежені жінки розрізнялися за розмірами максимального діаметру жовтого тіла на 21-й день МЦ. У групі ТПБ він у середньому склав 16,65±0,08 мм і був менше за такий в контролі в 1,08 (p<0,01) рази. У жінок з деструктивними змінами маткових труб максимальний діаметр жовтого тіла на 21-й день МЦ дорівнював 16,08±0,09 мм і був менший за такий у пацієнток без деструктивних змін маткових труб (17,23±0,11 мм) у 1,07 (p<0,01) рази. При кольоровому допплерівському картуванні в групі К в жовтому тілі виявляли багато кольорових локусів. Максимальна систолічна швидкість в артеріях жовтого тіла перевищувала 12 см/с і склала 13,52±0,24 см/с, а індекс резистентності був в основному менше за 0,5 і дорівнював 0,45±0,01. У пацієнток групи ТПБ відмічалося зниження васкуляризації жовтого тіла, найбільш виражене в групі С. Індекс резистентності кровоплину в жовтому тілі у пацієнток з ТПБ був вище за такий в контролі в 1,27 рази (p<0,01), а в групі С перевищував такий в групі Т в 1,07 (p<0,01), максимальна систолічна швидкість у пацієнток з ТПБ була нижче за таку в контролі в 1,19 рази (p<0,01), а в групі С менше за таку в групі Т в 1,05 (p<0,01). При співставленні отриманих даних встановлена кореляційна залежність між рівнем сироваткового П на 21-й день і: індексом резистентності кровоплину в жовтому тілі на 21-й день - r=-0,76, р<0,05; максимальною систолічною швидкістю кровоплину - r=0,70, р<0,05.

У обстежених жінок з ТПБ у групі С маткові труби при лапароскопії мали деструктивні зміни з формуванням двосторонніх сактосальпінксів, в деяких випадках з частковою облітерацією просвіту. Труби були збільшені в розмірах, діаметр ампулярного відділу варіював від 2 до 5 см, мали місце спайки з яєчником, з петлями тонкого кишечнику, прямою кишкою, зі стінками малого тазу. При виконанні хромосальпінгоскопії виходу контрасту в черевну порожнину з маткових труб в жодному випадку не спостерігалося. Стінка маткових була стоншеною, на розрізі внутрішня стінка гладка, з відсутністю складчатості. У 209 пацієнток групи Т були відсутні деструктивні зміни маткових труб. Мали місце перитубарні, перитубарно-периоваріальні злуки, злуки в малому тазі. За даними хромосальпінгоскопії труби були прохідними.

За вираженістю спайкового процесу обстежені групи СО і СП, ТО і ТП були гомогенними. І ступінь спайкового процесу з мінімальними спайками, прохідними трубами, з видимою значною частиною яєчника спостерігали у 49,5% пацієнток з ТПБ, всі ці пацієнтки належали до групи Т. ІІ, ІІІ, ІV ступінь спайкового процесу спостерігали тільки у жінок групи С. ІІ ступінь спайкового процесу відмічався у 7,48% пацієнток: понад 50% поверхні яєчника було вільною і реєструвалася ампулярна оклюзія зі збереженням складок. Ці пацієнтки були раніше прооперовані з приводу сактосальпінксів і на момент операції у них реєструвалася реоклюзія маткових труб. Тому, незважаючи на наявність рельєфу труби, було прийнято рішення видалити маткові труби з метою підготовки до ЕКЗ. Переважна більшість жінок групи С (67,29%) мали ІІІ ступінь спайкового процесу, коли було вільно менше за 50% поверхні яєчника і виражена ампулярна оклюзія з руйнуванням складок. У 25,23% жінок спостерігали ІV ступінь спайкового процесу, при якому із-за спайок не було видно поверхні яєчника і маткові труби з обох сторін були у вигляді сактосальпінксів.

При гістероскопії у 83,89% пацієнток була виявлена внутрішньоматкова патологія. У пацієнток з деструктивними змінами маткових труб в 1,72 (p<0,01) рази частіше спостерігалася невідповідність ендометрія фазі МЦ, в 3,11 (p<0,01) - внутрішньоматкові сінехії, у 2,01 рази - ПНГЕ (p<0,01). За частотою хронічного ендометриту і поліпів обстежені групи з сактосальпінксами і ТПБ без деструктивних змін маткових труб статистично не відрізнялися.

Було проведено вивчення гормонального профілю сироватки периферичної крові 423 пацієнток з ТПБ і 30 жінок контрольної групи. При аналізі вмісту гонадотропних гормонів виявлено, що у пацієнток з ТПБ у фолікулінову фазу МЦ рівень ФСГ був підвищений відносно групи контролю в 1,11 рази (р0,01), ЛГ - в 1,32 (р0,01), ПРЛ - вірогідно не відрізнявся; в період овуляції ФСГ був менше за такий в контролі в 1,14 рази (р0,01), ЛГ - в 1,25 (р0,01), ПРЛ - вірогідно не відрізнявся; у середню лютеїнову фазу МЦ концентрації ФСГ, ЛГ і ПРЛ не мали вірогідних розходжень з відповідними показниками контролю. У пацієнток з деструктивними змінами маткових труб зміни в гормональному профілі сироватки периферичної крові мали більш виражений характер. Так, у пацієнток групи С у фолікулінову фазу МЦ рівень ФСГ був підвищений відносно групи контролю в 1,16 рази (р_к0,01), групи Т - в 1,11 (р_к>0,05, р_С-Т0,01), а ЛГ - відповідно в 1,41 (р_к0,01) і в 1,22 (р_к0,01, р_С-Т0,01), в період овуляції вміст ФСГ у пацієнток групи С був менший за такий в контролі в 1,19 рази (р_к0,01), групи Т - в 1,09 (р_к0,01, р_С-Т0,01), а ЛГ - відповідно в 1,29 (р_к0,01) і в 1,16 (р_к0,01, р_С-Т0,03). При порівняльному аналізі рівнів коефіцієнту співвідношення ЛГ/ФСГ в жінок з ТПБ і жінок контролю в динаміці МЦ вірогідні відхилення були зареєстровані тільки в ранню фолікулінову фазу - у групі ТПБ коефіцієнт ЛГ/ФСГ був більше в 1,22 рази, ніж у контролі (р0,01), у групі С - в 1,24 (р_к0,01, у групі Т - в 1,20 (р_к0,001, р_С-Т>0,05). Вірогідно статистичної різниці між рівнями ПРЛ у групах в динаміці МЦ не виявлено.

У пацієнток з ТПБ реєструвалися відхилення продукції статевих гормонів порівняно з контролем, більш виражені в середню лютеїнову фазу. Середня концентрація Е₂ у сироватці крові пацієнток з ТПБ на 5-й день МЦ перевищувала таку в контролі у 1,25 рази (р_к0,01), у групі С - в 1,30 (р_к0,01), у групі Т - в 1,18 (р_к0,01, р_С-Т>0,05); на 21-й день МЦ була менше відповідно у 1,21 рази (р0,01), у групі С - в 1,27 (р_к0,01), у групі Т - в 1,16 (р_к0,01, р_С-Т0,02). Середній рівень П на 5-й день МЦ між групами вірогідно не відрізнявся, на 21-й день МЦ був менший за такий в контролі у 1,45 рази (р_к0,01), у групі С - в 1,55 (р_к0,01), у групі Т - в 1,35 (р_к0,01, р_С-Т0,01). Коефіцієнт співвідношення Е₂/П у пацієнток з ТПБ на 5-й день МЦ був менший за такий в контролі у 1,20 рази (р_к>0,05), у групі С - в 1,04 (р_к>0,05), у групі Т - в 1,44 (р_к>0,05, р_С-Т0,01); на 21-й день МЦ перевищував відповідно у 1,38 рази (р0,01), у групі С - в 1,38 (р_к0,01), у групі Т - в 1,25 (р_к0,01, р_С-Т0,02). Рівень Тв у групі ТПБ перевищував такий в контролі у 1,36 рази (р_к0,01), у групі С - в 1,45 (р_к0,01), у групі Т - в 1,27 (р_к0,003, р_С-Т0,01).

При аналізі лейкоцитарного профілю сироватки периферичної крові при ТПБ зареєстровано вірогідне підвищення кількості еозинофілів порівняно з контролем у групі ТПБ у 1,83 рази, С - у 2,32, Т - 1,76 (p_С-Т>0,05). У лейкоцитарному профілі крові спостерігали також вірогідне підвищення відносної чисельності сегментоядерних нейтрофілів, зниження моноцитів і лімфоцитів, більш виражене при наявності сактосальпінксів, ніж у випадках ТПБ без деструктивних змін маткових труб. Так, в групі ТПБ відносний рівень сегментоядерних нейтрофілів був підвищений на 8,81% (p<0,01), в групі С - на 10,77% (p_к<0,01), в групі Т - на 6,78% (p_к<0,02, p_С-Т<0,01); знижений моноцитів відповідно на 31,73% (p<0,01), 38,14% (p_к<0,01), 25,16% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01) і лімфоцитів - на 14,36% (p<0,01), 17,40% (p_к<0,01), 11,31% (p_к<0,04, p_С-Т<0,01).

При аналізі субпопуляційного складу лімфоцитів у пацієнток з ТПБ була виявлена загальна тенденція щодо зменшення відносного вмісту субпопуляцій лімфоцитів відносно показників контролю: CD3+ в групі ТПБ - на 9,93% (p<0,01), С - на 12,08% (p_к<0,01), Т - на 7,74% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); CD4+ - в групі ТПБ на 18,98% (p<0,01), С - на 23,57% (p_к<0,01), Т - на 14,29% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); CD8+ - в групі ТПБ на 10,72% (p<0,01), С - на 13,75% (p_к<0,01), Т - на 7,55% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); коефіцієнта CD4+/CD8+ - в групі ТПБ на 7,60% (p<0,01), С - на 8,77% (p_к<0,01), Т - на 6,43% (p_к<0,01, p_С-Т>0,05); CD16+ - в групі ТПБ на 20,12% (p<0,01), С - на 24,23% (p_к<0,01), Т - на 15,95% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); CD22+ - в групі ТПБ на 13,06% (p<0,01), С - на 14,21% (p_к<0,01), Т - на 11,83% (p_к<0,01, p_С-Т>0,05). Доля CD25+ в групі ТПБ була підвищеною порівняно з показниками контролю на 24,50% (p<0,01), С - на 34,25% (p_к<0,01), Т - на 14,50% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01). Не виявлено вірогідної кореляційної залежності між вмістом натуральних кілерних клітин в сироватці периферичної крові і в ендометрії.

Зменшення відносного вмісту зрілих В-лімфоцитів CD22+ приводило до дисімуноглобулінемії зі зменшенням концентрації IgG і збільшенням рівнів IgA та IgM. Вміст IgG був зменшений в групі ТПБ на 20,43% (p<0,01), С - на 29,76% (p_к<0,01), Т - на 10,91% (p_к<0,0006, p_С-Т<0,01); IgA підвищений в групі ТПБ на 30,05% (p<0,01), С - на 43,72% (p_к<0,01), Т - на 15,85% (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); IgM підвищений в групі ТПБ на 23,73% (p<0,01), С - на 33,90% (p_к<0,01), Т - на 13,56% (p_к<0,007, p_С-Т<0,01).

Характерним для ТПБ запального генезу було підвищення рівня ЦІК у периферичній крові в 1,93 рази (p<0,01), у тому числі у групі С - в 2,12 рази (p_к<0,01), Т - в 1,73 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01). Недостатність моноцитарно-макрофагальної системи проявлялася при ТПБ зниженням рівня комплементу у 1,30 рази, при цьому у групі С - в 1,38 рази (p_к<0,01), Т - в 1,24 (p_к<0,02, p_С-Т<0,01).

У пацієнток з ТПБ запального генезу в сироватці периферичної крові були підвищені рівні прозапальних цитокінів: ІЛ-1в в групі ТПБ - у 9,49 рази (p<0,01), С - у 11,06 (p_к<0,01), Т - у 7,89 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); ІЛ-2 - в групі ТПБ у 1,35 рази (p<0,01), С - у 1,44 (p_к<0,01), Т - у 1,25 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); ІФН-г - в групі ТПБ у 1,79 рази (p<0,01), С - у 2,13 (p_к<0,01), Т - у 1,45 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); ФНП-б - в групі ТПБ у 12,48 рази (p<0,01), С - у 13,70 (p_к<0,01), Т - у 11,23 (p_к<0,01, p_С-Т<0,003), а також протизапальних цитокінів: ІЛ-4 в групі ТПБ - у 7,54 рази (p<0,01), С - у 7,87 (p_к<0,01), Т - у 7,20 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); ІЛ-10 - в групі ТПБ у 13,32 рази (p<0,01), С - у 14,09 (p_к<0,01), Т - у 12,52 (p_к<0,01, p_С-Т<0,02); ТФР-в - в групі ТПБ у 16,02 рази (p<0,01), С - у 17,12 (p_к<0,01), Т - у 14,89 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01).

У пацієнток з ТПБ запального генезу були підвищені рівні ферментів, які відіграють значну роль в аномальному розвитку сполучної тканини в черевній порожнині: фібронектину в групі ТПБ - у 6,32 рази (p<0,01), С - у 7,01 (p_к<0,01), Т - у 5,62 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); ферменту NAT - в групі ТПБ у 1,11 рази (p<0,01), С - у 1,16 (p_к<0,01), Т - у 1,07 (p_к<0,006, p_С-Т<0,01).

За результатами вивчення стану вільнорадикального окислення встановлено, що при ТПБ запального генезу здійснювалося накопичення його продуктів, у тому числі, рівень дієнових кон'югат ненасичених жирних кислот у плазмі крові був вище порівняно з контролем в групі ТПБ у 1,32 рази (p<0,01), С - у 1,43 (p_к<0,01), Т - у 1,20 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); малонового діальдегіду в еритроцитах крові - в групі ТПБ у 1,86 рази (p<0,01), С - у 2,09 (p_к<0,01), Т - у 1,62 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01). Накопичення малонового діальдегіду перевищувало накопичення дієнових кон'югат при ТПБ в 1,41 рази (p<0,01). Підвищення рівнів продуктів вільнорадикального окислення, як і очікувалося, було більш вираженим у жінок з деструктивними змінами маткових труб, ніж без таких.

Аналіз дослідження показників антиоксидантного захисту виявив, що у жінок з ТПБ був знижений рівень деяких антиоксидантів. Зниження активності каталази плазми крові відносно показників контролю спостерігалося у групі ТПБ в 1,06 рази (p<0,03) і у групі С - в 1,13 (p_к<0,0003), тоді як у групі Т вірогідних розходжень порівняно з контролем не відмічалося (p_С-Т<0,01). Зменшення активності супероксиддисмутази плазми крові у групі ТПБ зареєстровано у 1,27 рази (p<0,01), С - у 1,40 (p_к<0,01), Т - у 1,16 (p_к<0,0005, p_С-Т<0,0005). Зниження концентрації токоферолу-Ь в групі ТПБ було у 1,07 рази (p<0,001) за рахунок зниження цього вітаміну у пацієнток групи С у 1,09 рази (p_к<0,01, p_С-Т<0,0009). Статистичної різниці між рівнями токоферолу-Ь у групах Т і К не було (р>0,05).

За результатами отриманих даних, при ТПБ запального генезу була виражена ендогенна інтоксикація, що проявлялася у збільшенні концентрації молекул середньої маси МСМ 238, МСМ 354, МСМ 260, МСМ 280 у сироватці крові порівняно з контролем. Вміст МСМ 238 в сироватці крові перевищував відповідний в контролі в групі ТПБ у 1,22 рази (p<0,01), С - у 1,27 (p_к<0,01), Т - у 1,18 (p_к<0,01, p_С-Т<0,002); МСМ 354 - в групі ТПБ у 1,30 рази (p<0,01), С - у 1,34 (p_к<0,01), Т - у 1,26 (p_к<0,01, p_С-Т<0,007); МСМ 260 - в групі ТПБ у 1,15 рази (p<0,01), С - у 1,22 (p_к<0,01), Т - у 1,08 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01); МСМ 280 в групі ТПБ у 1,36 рази (p<0,01), С - у 1,40 (p_к<0,01), Т - у 1,32 (p_к<0,01, p_С-Т<0,01).

Вивчення ендометріальних піноподій було проведено у 40 жінок групи ТПБ, з яких 21 пацієнтка з групи С і 19 - з групи Т. Контролем слугували 10 зразків ендометрія від жінок групи К. У 42,50% пацієнток ендометрій за критеріями О.И. Топчиевой і R.W. Noyes не відповідав фазі і дню МЦ, був у фазі проліферації або ранньої секреції. З 57,50% жінок, у яких ендометрій відповідав середній секреторній фазі і L+7 дню МЦ, у 17,50% реєструвався хронічний ендометрит. Вірогідними особливостями ендометрія у жінок з ТПБ були: наявність ділянок відсутності піноподій у 47,50% випадків (p<0,01), піноподій дрібних розмірів - в 77,50% (p<0,01) і рясних мікроворсинок - в 37,50% (p<0,02); зниження частоти наявності розвинутих піноподій у 2,12 рази (p<0,01), піноподій великих розмірів - в 2,29 (p<0,01) і малої чисельності мікроворсинок - в 4,00 (p<0,01); підвищення зустрічаємості піноподій середніх розмірів у 3,00 (p<0,02) рази, мікроворсинок в помірній кількості - в 4,00 (p<0,01). Характерною рисою піноподій при ТПБ була наявність мозаїцизму їх форми (65,00%) та розмірів (67,50%). У пацієнток контрольної групи на L+7 день мікроворсинки були практично відсутні і спостерігалося максимальне випинання епітеліальних мембран, внаслідок чого піноподії були переважно великих розмірів.

У жінок з ТПБ в ендометрії, який відповідав фазі і дню МЦ, також спостерігалися піноподії великих розмірів, але в переважній кількості випадків вони були з рясними мікроворсинками або мікроворсинками в помірній кількості. У 15,00% випадків спостерігалися піноподії, що регресують, представлені зменшеними та зморщеними клітинами. В ендометрії жінок групи ТПБ, який не відповідав фазі і дню МЦ, спостерігалася затримка розвитку піноподій. Вони були дрібними, вкриті рясно або помірно короткими та товстими мікроворсинками. Спостерігалися ділянки відсутності піноподій.

У жінок з ендометрієм, відповідним середньої фазі секреції і ознаками хронічного ендометриту, а саме з наявністю дифузних або вогнищевих лімфогістіоплазмоцитарних інфільтратів різного ступеня щільності в стромі, навколо залоз і / або в судинах з домішкою плазматичних клітин, також реєструвалися піноподії і мікроворсинки, які відрізнялися від контрольної групи. Піноподії були варіабельними за формою і розмірами, вкриті товстими, короткими та довгими або тонкими мікроворсинками. Спостерігалися ділянки відсутності піноподій. Пацієнтки з сактосальпінксами порівняно з жінками без деструктивних змін маткових труб мали більшу кількість піноподій, що розвиваються, в 1,51 (p<0,01) рази і кількість випадків рясних коротких і товстих мікроворсинок в 5,88 (p<0,01), меншу чисельність розвинутих піноподій в 3,59 (p<0,01) рази, піноподій великих розмірів - у 2,76 (p<0,03) і кількісті випадків помірної кількості мікроворсинок - у 2,43 (p<0,03).