Клініко-патогенетичні аспекти емоційних та когнітивних порушень при хворобі Паркінсона

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.858-009: 616.89-008.19-008.46/.47.-073.8

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ЕМОЦІЙНИХ ТА КОГНІТИВНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ХВОРОБІ ПАРКІНСОНА

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Слободін Тетяна Миколаївна

Харків 2011

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Головченко Юрій Іванович, завідувач кафедри неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, завідувач відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України»;

доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, професор-консультант з неврології університетського науково-практичного центру Харківського національного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна, завідувач відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут геронтології АМН України»

Захист відбудеться « 6 » квітня 2011 р. о 10.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 в ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м.Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46).

Автореферат розісланий «05» березня 2011 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради к.мед.н., с.н.с. Л.І.Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Традиційно вважається, що мішень нейродегенеративного процесу при хворобі Паркінсона (ХП) - нейрони чорної речовини, що є джерелом дофамінергічної інервації базальних гангліїв, а класичні критерії діагностики ХП - рухові прояви, такі як акінезія, ригідність та тремор спокою, а також постуральна нестійкість, що з'являється пізніше. В останні роки в центрі уваги світової неврології знаходяться немоторні аспекти хвороби, особливо ті, що відносяться до таких нейропсихіатричних проявів, як когнітивні (Emre M., Aarsland D. et al.,2007, 2010; Caballol N., Marti M., Tolosa E.,2007; Caviness J. Et al., 2007; Kulisevsky J., Pagonabarraga J.,2009; Burn D., 2009; Dubois B., Dujardin K. et al.,2010; Barone P., 2010) та емоційні (Starkstein S. et al., 2008; Inoue T., Kitagawa M., 2010; Chaudhuri K.R., Tolosa E., Schapira A., Poewe W., 2010). Когнітивні порушення є невід'ємною складовою клінічної картини ХП з її прогресуванням, але діагностика початкових проявів когнітивного дефіциту залишається складною через низьку чутливість для ХП найбільш розповсюджених у рутинній практиці шкал (Сhou K. et al.,2010). Депресія, тривога, стомлюваність не встановлюються більш ніж у 50% оглядів хворих на ХП, а порушення сну - у 40% (Shulman LM, 2002). Ряд досліджень вказує на те, що хворі з депресією та тривогою мають в декілька разів більший ризик розвитку ХП, ніж особи без депресії (Gallager D.,Schapira A., 2009). За даними літератури депресія є практично облігатним проявом ХП, але не визначені причини такої широкої її розповсюдженості при ХП. Немає єдиного уявлення ні про патогенез депресії взагалі, ні про патогенез емоційних розладів при ХП. Існують різні припущення стосовно її нейрохімічного та морфологічного субстрату. Не меншого значення набувають і тривожні розлади при ХП ( Borroni B., 2008; Gallagher D, Schrag A., 2009).

Незважаючи на широке обговорення в вітчизняній науковій медичній літературі результатів досліджень щодо когнітивних та емоційних проявів ХП (Dubenko E., 2001; Карабань И.Н., 2002, 2006, 2007; Московко С.П., 2008, 2009), за даними яких ці порушення є однією з основних причин погіршення якості життя хворих на ХП, для практичної неврології та психоневрології залишається актуальність стандартизації їх діагностичних та лікувальних критеріїв. Не визначені та не упорядковані методологічні підходи до діагностики емоційних та когнітивних порушень (ЕКП), так як залишаються відкритими питання феноменології депресивних та тривожних розладів при ХП через перекриття симптомів, що характерні для рухових, мотиваційних та емоційних проявів, а також частим сполученням ХП з когнітивними порушеннями, наявністю рухових та немоторних флюктуацій.

Немає єдиної думки щодо причин значної внутрішньогрупової якісної та кількісної різноманітності цих немоторних порушень при ХП. Визначення закономірностей взаємозв'язку когнітивних, емоційних та рухових симптомів залишається дискусійним питанням.

У зв'язку з вищепозначеним, немає єдиного підходу до лікування ЕКП при ХП. Відомо, що традиційні методи лікування з застосуванням трициклічних антидепресантів, інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС) лише у 20% дають позитивний результат при лікуванні депресії у хворих на ХП (Fox S.H., 2009). Не визначені підходи до корекції когнітивних та мотиваційних порушень при ХП, які повинні відрізнятися від таких при деменціях іншого генезу, так як мають особливості, що пов'язані з руховими ускладненнями на тлі медикаментозних втручань.

Вивчення цієї складної патології серед хворих - мешканців України ускладнюється ще й пізньою виявляємістю та застарілими підходами до лікування ХП: низькою долею використання агоністів дафамінових рецепторів (АДР), раннім початком леводопатерапії, широким використанням холінолітиків, особливо в сільській місцевості, практично - відсутністю психотерапевтичної допомоги та залучення антидепресантів та анксіолітиків до лікування.

Складності в вивченні патогенезу цих розладів пов'язані з особливостями нейропсихіатричної патології, для якої не існує діагностичних підходів, які були б основані на об'єктивних методах дослідження (КТ, МРТ, УЗДГ та ін.). Таким чином, такі немоторні прояви ХП, як емоційні та когнітивні, є однією з найбільш дискусійних неврологіних патологій, що лежать на межі з психіатрією. Аналіз даних літератури свідчить, що ця проблема є актуальною і недостатньо вивченою. Ефективність діагностики депресивних, тривожних, мотиваційних, когнітивних розладів при ХП, особливо на початку їх появи, є надзвичайно важливим кроком до вірно спланованої тактики лікування. Але вирішити вищепозначені задачі з позицій сьогодення можна лише на основі науково обгрунтованої уяви про патогенез цих розладів при ХП. Такий підхід дозволить розробити рекомендації з діагностики та лікування ЕКП при ХП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з основними планами науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. Тема є складовою частиною планової науково-дослідної роботи кафедри неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика «Вивчення когнітивних та емоційних розладів у хворих з різними типами перебігу хвороби Паркінсона з використанням методів клініко-нейрофізіологічної та візуалізаційної функціональної діагностики» №0109V002182 держреєстрації.

Мета дослідження -визначення клініко-патогенетичних особливостей емоційних та когнітивних порушень при ХП та їх співвідношень з руховими проявами для підвищення ефективності діагностики ЕКП та оптимізації лікувальної тактики хворих на ХП.

Завдання дослідження.

1. Визначити особливості співвідношень рухових проявів ХП з когнітивними та емоційними порушеннями.

2. Оцінити стан когнітивних функцій пацієнтів за залученням в когнітивний дефіцит різних когнітивних доменів та динаміку когнітивних порушень в залежності від рухового варіанту ХП.

3. Визначити найбільш значимі тести для оцінки ступеня тяжкості когнітивного дефіциту з застосуванням метода логістичної регресії.

4. Вивчити патогенетичні механізми депресії, зокрема при ХП, та на підставі створення теоретичної (анатомофізіологічної) моделі відокремити найбільш уразливі до залучення в патологічний процес при депресії регіони мозку для подальшого прижиттєвого вивчення в них співвідношень основних мозкових метаболітів (NAA, Cho, Cr) методом протонної магнітно-резонансної спектроскопії (№Н-МРС).

5. Оцінити гетерогенність клінічних проявів депресії при ХП з точки зору гетерогенності їх походження та патогенезу.

6. Оцінити метод транскраніальної сонографії (ТКС) для діагностики особливого варіанту депресії, притаманного ХП.

7. Вивчити клінічні та патогенетичні особливості мотиваційних порушень при ХП на підставі клінічного, нейропсихологічного та лабораторного методів.

8. Вивчити патогенетичні особливості тривожних розладів при ХП з застосуванням клінічного, нейропсихологічного та нейровізуалізаційного методів та вплив цих порушень на перебіг ХП та якість життя хворих.

9. Шляхом математичного моделювання довести дійсність існування окремих клінічних варіантів ХП, які є підставою для особливостей лікувальної тактики та визначити основні клінічні та діагностичні фактори, що впливають на лікувальну тактику та прогноз у хворих на ХП.

Об'єкт дослідження -емоційні та когнітивні порушення при ХП.

Предмет дослідження - клініко-неврологічна, нейропсихологічна, нейровізуалізаційна та лабораторна оцінка когнітивних та емоційних порушень при ХП. хвороба паркінсон сонографія депресія

Методи дослідження: клініко-неврологічні, нейропсихологічні, нейровізуалізаційні (МРТ та МРС), транскраніальна сонографія (ТКС), лабораторні, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів.

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення наукової проблеми удосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики емоційних та когнітивних розладів при хворобі Паркінсона.

Вперше розкрита причина широкої розповсюдженості депресії при ХП, яка полягає в особливостях її феноменології з високою часткою апатичної симптоматики.

Вперше отримані дані про патогенетичну та клінічну гетерогенність депресивних та тривожних розладів у хворих на ХП. Методом МРС на підставі визначення співвідношень основних метаболітів мозку (NAA, Cho, CR) доведено залучення певних регіонів мозку в патологічний процес при тривожних та депресивних станах у хворих на ХП, що висвітлює патогенетичні особливості депресії будь-якого походження з залученням в патологічний процес певних структур мозку, які створюють так зване «депресивне коло».

Використання методу ТКС дозволило підтвердити вірність запропонованої патогенетичної концепції в підходах до розуміння наявності особливого варіанту депресії при ХП.

Вперше в наданій популяції хворих виділені мотиваційні порушення, які в літературі позначаються як апатія, визначені їх коморбідність з іншими нейропсихіатричними проявами та роль в прогресуванні ХП та розвитку деменції.

Розкрито патогенетичні особливості мотиваційних порушень при ХП, які полягають в наявності когнітивного дефіциту та ангедонії при ХП.

На основі клінічного дослідження та математичного моделювання доведено існування окремих варіантів ХП, що вимагає диференційного підходу до лікування та визначення прогнозу.

Найбільш виражене когнітивне зниження, ступінь апатії та депресії, високий зв'язок істинно депресивних проявів з тривогою та апатією у хворих з акінетико-ригідним варіантом ХП, свідчить про когнітивну природу апатії у цих хворих та непрямо - про раннє залучення холінергічного дефіциту в патологічний процес.

На основі створеної теоретичної моделі емоційних, когнітивних та поведінкових розладів при ХП та уточнення патогенезу цих розладів, сформульована ідея єдиного патогенетичного процесу, що обумовлює певний рухово-емоційно-когнітивний паттерн з нерозривно пов'язаними його складовими, який дозволяє скласти цілісне уявлення про клінічний варіант захворювання у конкретного хворого, де нейропсихіатрична складова є невід'ємною частиною діагнозу і повинна враховуватись неврологом так саме, як і руховий дефіцит, для визначення тактики ведення хворого та можливого прогнозу.

Отримані нові результати, сукупність яких забезпечує вирішення важливої науково-практичної проблеми неврології - вдосконалення діагностики та лікування хворих на хворобу Паркінсона.

Практичне значення отриманих результатів.

На основі проведеного дослідження запропоновані особливості діагностичного підходу до виявлення депресивних, тривожних та мотиваційних порушень у хворих на ХП, враховуючи високу ступінь перекриваємості проявів самої ХП та емоційних порушень, що обумовлено спільністю їх патогенеза.

Впроваджено використання нової 2008 року версії Уніфікованої шкали оцінки ХП (MDS-UPDRS) з розширеною I-ю частиною, що присвячена немоторним, в тому числі, нейропсихіатричним, порушенням.

На основі визначення облігатності когнітивних та емоційних порушень при ХП запропоновано виділення певних клінічних варіантів ХП з урахуванням рухового та емоційно-когнітивного компонентів, що дозволяє лікарю-неврологу вибрати адекватну лікувальну тактику.

Визначені критерії клінічних проявів нейропсихіатричних розладів, що потребують направлення хворого на ХП до психіатра.

На основі застосування методу протонної магнітно-резонансної спектроскопії (№Н)-МРС з метою прижиттєвого вивчення в певних регіонах мозку співвідношень основних його метаболітів (NAA, Cho та Cr) для визначення маркерів тривожних та депресивних розладів отримано деклараційний патент на корисну модель (МПК А61В 5/00. Опубл. 25.02.2011. Бюл.№4).

Запропонована теоретична модель формування емоційних та когнітивних порушень має практичне значення для розуміння їх патогенезу та для визначення лікувальної тактики.

Визначена роль АДР в патогенетичній терапії ХП. Розроблені рекомендації їх призначення, які розширили віковий діапазон їх застосування з урахуванням дози в залежності від віку.

Надані рекомендації щодо тактики ведення хворих на ХП в залежності від природи та проявів нейропсихіатричної складової в клінічній картині ХП.

Видано посібник для лікарів та створена брошура з психологічної підтримки хворих на ХП. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес на кафедрах неврології НМАПО ім. П.Л.Шупика та в лікувальну роботу медичних закладів України.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є самостійною науковою роботою здобувача. Автором проведені аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи, особисто сформульовані мета та завдання дослідження, розроблена програма дослідження, створено базу даних, вибрані методологічні підходи. Дисертант самостійно здійснила комплексне клініко-неврологічне та нейропсихологічне дослідження хворих, приймала участь в МРС та ТКС дослідженні кожного з обстежених хворих, виконала науковий аналіз результатів клінічних, нейровізуалізаційних, інструментальних та біохімічних досліджень. Дисертант провела статистичний аналіз результатів дослідження, сформулювала висновки. Автор проаналізувала та узагальнила результати дослідження, які було впроваджено у навчальний процес та клінічну практику. Всі розділи дисертації написані та оформлені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження оприлюднені та обговорені на конгресах та конференціях, в т.ч. з міжнародною участю, школах неврологів: III Національному Конгресі (ХI з'їзд) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (м.Харків, 2007), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивна діяльність при старінні» (м. Київ. 2008), Міжнародній конференції «Актуальні питання неврології» (м.Судак, 2008), Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти діагностики та лікування когнітивних порушень при старінні» (Київ, 2009), ХІ Міжнародній конференції «Нові стратегії в неврології» (м. Судак, 2009), III Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Екстрапірамідні захворювання та вік» ( м.Київ, 2009), Науковому симпозіумі і пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології» (Київ-Харків, 2009), науково-практичній конференції «Классика клинической фармакологии в современной врачебной практике» (Киів, 2008), Черкаській обласній науково-практичній неврологічній конференціії «Актуальні питання в неврології»(Черкаси, 2008), ХII Міжнародній конференції «Актуальні напрямки в неврології» (25-28 квітня, 2010, Судак), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Церебральна недостатність: морфогенез і нейропротекція та інтенсивна терапія» (22 квітня, 2010, Запоріжжя), Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (12-14 жовтня 2010, Київ), VIII Міжобласній науково-практичній конференції «Психосоматика: мультидисциплінарний підхід» (21-22 жовтня, Вінниця), Школах неврологів з диференційної діагностики екстрапірамідних порушень та лікування хвороби Паркінсона в Києві (2008), в Черкасах, Одесі, Севастополі, Симферополі, Луганську, Донецьку (2008-2009), Харкові, Полтаві (2010), Школах неврологів з немоторних (емоційних та когнітивних) порушень, в тому числі при хворобі Паркінсона, на засіданнях неврологічних товариств в Одесі, Житомирі, Черкасах, Вінниці, Донецьку (2008-2009).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 38 друкованих роботах, з яких - 21 одноосібна: 29 статей- у наукових фахових виданнях, з них- 21стаття в виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез доповідей, навчальний посібник, практичний посібник для лікарів та брошура з психологічної підтримки для хворих.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 350сторінках друкованого тексту та складається з вступу,огляду літератури, розділу про матеріали та методи дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку літературних джерел та додатків. Робота ілюстрована 27 рисунками та містить 57 таблиць. Список літературних джерел містить 562 роботи, з них - 57-кирилицею та 505 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження основане на аналізі результатів клінічного перебігу, діагностики, лікування 358 хворих на ХП, які протягом 6 років (з 2004 по 2010 рр) були проконсультовані, обстежені чи постійно спостерігались на кафедрі неврології №1 НМАПО ім. П.Л.Шупика. Основна частина хворих проходила обстеження в амбулаторному порядку на кафедрі за направленням лікарів поліклінік та стаціонарів Києва, Київської області, Черкаської області, з інших міст та областей України, що підтверджено направленнями лікарів та відображено в журналі реєстрації хворих. 25 хворих знаходились на лікуванні у відділенні фізіології та патології екстрапірамідної системи Інституту геронтології АМН України під час їх обстеження.

Всі хворі обстежувались за однаковою схемою, яка включала демографічні показники (вік під час обстеження; вік появи перших симптомів хвороби Паркінсона; проміжок часу прийому протипаркінсонічної терапії (ППТ); саме які препарати хворий приймав протягом всього часу, супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет) та прийом ліків, з ними пов'язаний; перенесені черепно-мозкові травми та серйозні стресові події, сімейний анамнез.

Основну групу склали 213 хворих на ХП, які за станом когнітивних функцій були здатні пройти весь обсяг нейропсихологічного обстеження. Групу контролю склали 43 хворих з вираженим когнітивним дефіцитом, 25 хворих на підкіркову (дисциркуляторну) енцефалопатію, 17 хворих - на деменцію з тільцями Леві (ДТЛ), 15 хворих на мультисистемну атрофію (МСА), 25 - на есенціальний тремор (ЕТ), 23 хворих з тривожними та депресивними розладами без ХП, 16 здорових осіб. Основою для діагностики ХП були «Клінічні діагностичні критерії банку мозку товариства хвороби Паркінсона Великої Британії» (UKPDS, Hughes A.J. et al., 1992). Глибина розладів при ХП встановлювалась за міжнародною шкалою UPDRS (Fahn S., Elton R.L.,1987), немоторні порушення - за I частиною нової 2008 року версії шкали (MDS UPDRS), яка була особисто перекладена на українську та російську мови з дозволу авторів (Goetz C. et al.) та видана у навчальному посібнику з грифом МОЗ «Хвороба Паркінсона. Діагностичні критерії та стратегія лікування» для широкого впровадження у поточну неврологічну практику.

Додатково рівновага та хода оцінювались за тестом мобільності Тінетті (ТМТ) (Tinetti M., 1986).

Нейропсихологічне обстеження базувалось на використанні короткої шкали психічного статусу (МMSE) (Folstein M.et al., 1975), тестів на дисфункцію виконавчих функцій мозку, зорово-просторових функцій та пам'яті, шкали депресії Бека (BDI), госпітальної шкали тривоги та депресії - HADS, шкали задоволення Снайта-Гамільтона SHAPS, шкали особистісної тривожності Тейлор, шкали апатії Старкштейн - SAS, шкали втомлюваності -PFS-16, шкали оцінки якості життя хворих на ХП - PDQ-39.

Транскраніальна сонографія проводилась в Олександрівській лікарні

м. Києва в клініці В.В.Гангальського та приватній клініці «Оберіг». Методом ТКС визначали наявність гіперехогенності чорної речовини (SN) в зоні ніжок мозку. МРТ головного мозку проводилась як рутинний метод в різних клініках міста. МРС проводилась в клінічній лікарні Управління Справами «Феофанія» лікарем С.А. Грабовецьким. Методом ТКС та МРС обстежувались не тільки хворі на ХП, а і пацієнти з тривожними, депресивними розладами без ХП, а також здорові особи. Вміст тестостерону в крові хворих визначався в лабораторії КЗ КОР «КОЛ №2» (поліклінічному відділенні).

Статистичну обробку результатів проводили з застосуванням кореляційного аналізу для визначення зв'язків між показниками, однофакторного дисперсійногоу аналіз one-way ANOVA - для визначення достовірної різниці між середніми показниками, поглиблених методів аналізу - логістичної регресії та багатомірного розвідувального аналізу (кластерного та покрокового дискримінантного) - для створення математичної моделі існування клінічних варіантів ХП («пакет прикладних програм «SТАTISTICA 6.0»).

Результати дослідження та їх аналіз.

З метою вирішення поставленої задачі - з'ясувати правомірність виділення окремих клінічних варіантів, обумовлених патогенетичною гетерогенністю ХП, хворі були поділені на три групи в залежності від переважних проявів ХП. Основними критеріями розподілу було наявність чи відсутність тремору, тобто виділявся переважно акінетико-ригідний (АРВ) чи тремор-домінуючий (ТДВ) варіанти. Однак серед хворих з переважно АРВ ХП зустрічались ті хворі, у яких тремор не був основною скаргою, що грубо порушував якість життя, але все ж таки викликав дискомфорт, поряд з асиметричними в проявах, акінезією та скутістю. Діагноз ХП у цих хворих практично не викликав сумнівів та залишався таким протягом всього періоду хвороби. В той же час, для пацієнтів з АРВ ХП, де в клінічній картині тремор практично був відсутнім, існував ризик зміни діагнозу на атиповий паркінсонізм, в більшості випадків - на ДТЛ. Припущення щодо наявності перехідного варіанту між ХП та ДТЛ, який відрізняється від «класичного» варіанту ХП, обумовлює доцільність вивчення клінічних та емоційних порушень окремо в кожній з створених груп. Таким чином, 1-у та 2-у групи об'єднував переважно АРВ ХП, а між собою вони відрізнялись наявністю (1-а група) чи відсутністю (2-а група) тремору спокою.

3-ю групу склали пацієнти з переважно тремтячим варіантом ХП, коли на тремор пацієнти вказували як на прояв, що особливо їх турбував, при цьому він переважав в спокої, згасав при рухах, хоча в деяких випадках - не повністю. Приймалась до уваги не тільки вираженість тремору, а й загальне враження, а також чутливість тремору до препаратів леводопи, що в цілому дозволяло віднести хворого до 3-ї групи. При цьому спостерігались відмінності в структурі цієї групи. Поряд з класичною картиною ХП, де при наявності акінезії, ригідності та тремору спокою, тремтіння переважало над рештою симптомів, в другій підрупі тремор-домінуючої групи тремтіння було практично основним проявом, який поєднувався тільки з невираженою акінезією. Пацієнти 3-ї групи відрізнялись за віком: якщо в першій підгрупі цієї групи переважали особи старших вікових груп, то в другій - молоді, тільки жіночої статі. Незважаючи на спокусу окремого розглядання особливостей когнітивних та емоційних проявів в кожній підгрупі 3-ї групи, нечисленність другої підгрупи (8 осіб) обмежувала отримання статистично достовірних даних, тому хворі з тремор-домінуючим варіантом розглядались як одна група. Розподіл хворих за віком представлений на гістограмі.

Найбільш виражені відмінності виявлені в віковому складі 3-ї групи (ТДВ) в порівнянні з 1-ю та 2-ю (переважно АРВ). В 3-й групі було суттєво більше (на 17,57%) хворих старшої вікової групи (71-80 років) та менше - молодої (30-50 років). Причому, якщо розглядати 3-ю групу, попередньо виключивши з неї хворих другої підгрупи, тобто молодих хворих з переважанням тремтіння та легкої акінезії, з відсутністю ригідності - вікова категорія 30-40 років з цієї групи зникне.

Враховуючи більший середній вік хворих в 3-й групі, а також відсутність достовірних відмінностей в тривалості ХП в групах, логічно припустити, що в 3-й групі будуть спостерігатися і більш виражені когнітивні порушення, враховуючи відомий факт про залежність когнітивного дефіциту від віку, що підтверджується і нашими спостереженнями (по всій вибірці коефіцієнт кореляції між середнім сумарним показником когнітивних функцій та віку - r= -0,42, р<0,05).

Проведена оцінка різниць рухових показників між групами, використовуючи III частину шкали UPDRS та свідчення про застигання за II частиною UPDRS. Акінезія оцінювалась за сумою балів в пунктах 23-30, тремор - 20-21.

Незважаючи на відсутність достовірних відмінностей між групами за сумарним показником III частини UPDRS, статистично значущі відмінності виявлені між 1-ю та 2-ю групами за показниками тремору(3,86±2,96 та 1,08±1,49; F=43,66, p=0), ригідності (7,76±2,52 та 8,78±3,53; F=3,92; p=0,049), постуральної нестійкості (1,96±0,60 та 2,19±0,71; F=4,033, p=0,046), стадії за Хен и Яр (2,59±0,35та 2,79±0,43; F=9,14, p=0,002); між 2-ю та 3-ю - за показниками акінезії (21,58±8,27 та 18,18±5,82; F=7,71, p=0,03; ригідності (8,78±3,53 та 6,46±2,43; F=20,05, p=0,00001), тремору (1,08±1,49 та 8,20±3,49; F=213,91, p=0), постуральної нестійкості (2,19±0,71 та 1,58±0,68; F=25,02, p=0,000002), за Хен і Яр (2,19±0,71та 1,58±0,68; F=36,37, p=0); між 1-ю та 3-ю - також за показниками акінезії (20,35±6,90 та 18,18±5,82; F=4,43, p=0,036; ригідності (7,76±2,52та 6,46±2,43; F=10,63, p=0,0014), тремору (3,86±2,96 та 8,20±3,49; F=69,51, p=0), постуральної нестійкості (1,96±0,60 та1,58±0,68; F=13,51, p=0,0003) та за Хен і Яр (2,59±0,35та 2,42±0,2; F=10,78, p=0,01). Достовірні відмінності за руховими показниками, крім відмінностей в вираженості акінезії між 1-ю та 2-ю групами, дозволили об'єктивно продемонструвати різницю між групами та підтвердити обґрунтованість розподілу груп. Найбільш виражені відмінності спостерігались в показниках рівноваги та тремору між 2-ю та 3-ю групами.

Оцінка результатів тестування за ТМТ продемонструвала статистично достовірну різницю між 1-ю та 3-ю групами (F=39,24; p=0), а також - 2-ю та 3-ю (F=47,50; p=0), причому найбільш виражена різниця спостерігалась між правобічним гемітипом в 2-й групі та лівобічним - в 3-й.

Когнітивні порушення у хворих на ХП.

Для вирішення основної задачі при вивченні когнітивних порушень у хворих на ХП - визначення динаміки порушень когнітивних функцій, їх впливу на розвиток захворювання, показники якості життя, а також їх взаємозв'язок з руховими, емоційними та мотиваційними порушеннями, їх ролі в формуванні різних варіантів ХП, були виділені найбільш зручні та чутливі тести для оцінки значущих при ХП когнітивних функцій. В задачі дослідження не входило визначення феноменології когнітивних порушень при ХП, чому присвячена достатня кількість серйозних досліджень останніх років (Левин О.С., 2003, 2009; Захаров В.В., 2003; Литвиненко И.С., 2005; Schnider A.,2008, Aminoff M.,2008, Kulisevsky J.,2009). Враховуючи відсутність консенсусу щодо використання певної оцінювальної шкали для когнітивних функцій при ХП, а також точних цифрових критеріїв для виділення помірних когнітивних порушень та деменції у хворих на ХП (Dujardin K. et al.,2010), на першому етапі дослідження проводились когнітивні тести, що широко рекомендовані для застосування та є чутливими для основних когнітивних доменів. Для оцінки уваги використовували тест на віднімання по 7 (Лурия А.Р.,1973), тест називання цифрових рядків в зворотному порядку (Wechsler D.,1945) та тест на називання слова в зворотному порядку літер (Ettlin T. et al.,2000), для оцінки таких виконавчих функцій (ВФ), як концептуалізація - тест на узагальнення (Лурия А.Р.,1980), когнітивна гнучкість - тести на швидкість мови (фонемічну, семантичну та альтернуючу) (Kulisevsky J.,2008), чутливість до інтерференції - пряма реакція вибору (Лурия А.Р.,1973; Ettlin T. et al., 2000), інгібування - ускладнена реакція вибору ( чи go-no go тест, Dubois B., 2000; Ettlin T., 2000). Зорово-просторові функції тестувались за допомогою тесту малювання п'ятикутників за 4-х бальною шкалою та малювання годинника (теж за 4-х бальною шкалою, рекомендованою в MoCA тесті (Nasreddine Z. et al., 2005; Gill D. et al., 2008). Для оцінки пам'яті використовували тести запам'ятовування 3-х слів, безпосереднього та відстроченого відтворення 7 слів після їх прочитання з заздалегідь заготовлених табличок. Методом логістичної регресії були визначені найбільш значущі когнітивні показники з всієї серії використаних тестів. Опираючись на досвід колег (Dujardin K., Dubois B.,2010), за «золотий стандарт» була вибрана шкала MMSE, яка найбільш широко використовується в рутинній практиці (Caballol N.,2007). Враховучи те, що в основну групу входили хворі з балами за MMSE >25, а також приймаючи до уваги рекомендації Movement disorders society (MDS) (Emre M. Et al.,2008) щодо діагностики деменції при ХП, I группу склали хворі з 30-29 балами за MMSE, II - 28-27, III - <27. З метою визначення динаміки поглиблення когнітивного дефіциту, сенс аналізу полягав в виділенні значущих тестів, за якими відрізнялись хворі I групи від II, II - від III. I групу склали 134 особи (48 - з 1-ї групи, 28 -з 2-ї, 58 -з 3-ї); II - 51 особа (23 -з 1-ї, 14 -з 2-ї, 14 -з 3-ї); III - 28 особ (9- з 1-ї, 17 - з 2-ї, 2- з 3-ї). В результаті аналізу значущими показниками для відміни хворих I та II груп виявились: тест на семантичну швидкість мови (КР: 0,23; CI 95%: 0,0016-0,46; Р=0,048); на альтернуючу швидкість мови (КР:-0,39; CI 95%: -0,73- -0,05; Р=0,022); відстрочене відтворення 7 слів (КР: -0,82; CI 95%:-1,44- -0,20; Р=0,01); тест малювання п'тикутників (КР: -1,64; CI 95%:-2,41- -0,88; Р=3,3Е-05); тест на увагу (віднімання по 7) (КР: -4,37; CI 95%: -5,96- -2,78; Р=6,9Е-07). Правильність побудованої моделі перевірялась на пацієнтах тих самих груп за відношенням шансів, яке для I і II груп склало 174,69 при 93,51% вірності.

Для відміни II групи від III - за ступенем когнітивного зниження значущими виявились показники уваги (віднімання по7) (КР: 4,5; CI 95%: 2,13-6,88; Р=3,1Е-04) та безпосереднього відтворення 7 слів (КР:3,72; CI 95%: 1,09-6,34; Р=0,0061). Відношення шансів - 248,4 при 92,41% вірності.

Для відрізнення I групи від III - значущими виявились ускладнена реакція вибору, що відображає інгібування (КР: 2,13; CI 95%: 0,64-3,62; Р=0,006); безпосереднє відтворення 7 слів (КР: 2,16; CI 95%: 0,58-3,75; Р=7,73Е-03) та тест малювання годинника (КР: 2,05; CI 95%: 0,46-3,64; Р=0,02). Відношення шансів - 363,89 при 96,3% вірності.

Таким чином, для подальшого вивчення зв'язку когнітивного статусу з руховими, емоційними та мотиваційними показниками, використовувалась не тільки оцінка за окремими когнітивними функціями, але і сума значущих - увага, семантична, альтернуюча швидкість мови, ускладнена реакція вибору, малювання п'ятикутників, годинника та запам'ятовування 7 слів.

Якщо для відокремлення ранніх стадій когнітивного дефіциту при ХП найбільш чутливими виявляються тести на виконавчі функції (ВФ), (особливо значущими з яких виявляються тести на швидкість мови), та тест малювання п'ятикутників для оцінки зорово-просторових функцій, то важливим етапом переходу від помірних порушень до більш виражених - виявляється пам'ять разом з тестом малювання годинника (чутливий для більш виражених порушень зорово-просторових функцій). За нашими даними у хворих 2-ї групи порушення пам'яті було таким самим значущим проявом когнітивного дефіциту, як і ВФ, що вносить дисонанс в нашу концепцію приєднання нових когнітивних функцій до вже існуючого дефіциту ВФ. Поясненням цьому факту може служити припущення про первісну різницю шляхів розповсюдження нейродегенеративного процесу при виділених варіантах ХП. Причому, можливо, ці відмінності в когнітивних функціях пов'язані з портретом рухових проявів у вигляді більш вираженого порушення рівноваги та відсутності тремору. Врахування різної участі правої та лівої півкуль в когнітивних функціях, а також нерівнозначної їх дофамінової інервації, що віддзеркалюється асиметричним руховим дефіцитом при ХП, обумовлює доцільність порівняння когнітивних показників в залежності від сторони переважання акінезії (гемітипу). Достовірно більш виражені когнітивні порушення виявлені у хворих з АРВ, правобічним гемітипом. Це положення дещо суперечить прийнятому - про прямий зв'язок віку та ступеня когнітивних порушень, адже хворі 2-ї групи були молодшого віку, ніж 3-ї, хоча в цілому по виборці коефіцієнт кореляції (КК) між показником віку та когнітивних функцій складав r= - 0,42, р<0,05.

Більш потужні кореляційні зв'язки відмічені між різними показниками когнітивних функцій та результатами тестування за ТМТ. При їх достовірності по відношенню до всіх когнітивних тестів, найбільш сильний зв'язок виявився між тестами на ВФ (за сумарним показником 3-х ступеневого тесту на швидкість мови (r=0,61; р<0,05), та тестом запам'ятовування 7 слів (r=0,61; р<0,05). Для 2-ї групи найбільш потужний КЗ виявлений для теста на динамічний праксис (r= 0,62; р<0,05), ускладнену реакцію вибору (r= 0,66; р<0,05), семантичну швидкість мови (r= 0,60; р<0,05), увагу - віднімання по 7 (r= 0,63; р<0,05), зорово-мовну пам'ять (r= 0,65; р<0,05). Для 1-ї та 3-ї групи значущими в кореляційних зв'язках (КЗ) з показниками рівноваги були ті ж когнітивні показники, але з меншими КК.

Збіг когнітивних показників, за якими був найбільший КЗ зі ступенем порушення рівноваги, дозволяє припустити вплив таких когнітивних функцій, як увага, планування, робоча пам'ять, зорова пам'ять на формування безпечної ходи та рівноваги, що підтримує ідею останніх років про процес ходи не як автоматичний акт, а високоорганізований, з участю вищих кіркових функцій (Giladi N., 2008).

Потужній КЗ когнітивних функцій з показниками акінезії та ригідності виявлений тільки в 2-й групі (r=-0,62, p<0,05), в 1-й - слабкий (r=-0,27, p<0,05), а в 3-й - його не було. Враховуючи суттєвий вплив на акінезію та ригідність протипаркінсонічних препаратів (ППП), ми не розраховували отримати КЗ між ними та ступенем когнітивного дефіциту. Цей феномен можна зіставити з відомими даними про зниження ефективності ППП при прогресуванні ХП, а в нашому випадку - варіантом ХП, який демонструє збіг більш виражених когнітивних порушень, пов'язаних з ними порушень рівноваги, зниженням ефективності ППП. Ці дані можна було б розцінити як прояв більш вираженого ступеня тяжкості ХП в невпинному продовжному континуумі нейродегнеративного процесу, а розподіл на групи - як відображення різних ступенів тяжкості хвороби. Але при цьому неможливо приховати більш молодий вік хворих 2-ї групи, а також відсутність тремору в даному клінічному варіанті.

Емоційні порушення при ХП.

З'ясування справжніх причин широкої розповсюдженості депресії при ХП, її феноменології та патогенетичних основ, зв'язку з руховими та когнітивними порушеннями, з формуванням окремих варіантів ХП, а також її впливу на розвиток захворювання, діагностичні та лікувальні підходи - основні задачі даного фрагменту роботи.

Депресію оцінювали за шкалою BDI (Beck A., 1961) з пороговим значенням ?14, HADS (Zigmond A., Snaith R., 1983) з пороговим значенням ?11 для тривоги та ?11 для депресії, особистісну тривожність - за шкалою Тейлора (Taylor D.,1953). Наявність та ступінь тяжкості депресивного розладу - за МКХ-10.

Середні показники BDI по всій вибірці в цілому продемонстрували ступінь вираженості депресії на рівні чи вище порогових значень (16,94±9,09 при правобічному гемітипі та 14,74±7,93 - при лівобічному). Достатньо високу представленість депресивної симптоматики серед хворих на ХП передбачувано можна пояснити тим, що в дослідження були включені пацієнти, яким обстеження проводилось на момент звернення, до призначеного чи скоректованого лікування; жоден з 213 хворих на момент обстеження не приймав антидепресанти.

Серед всіх 213 хворих - кількість балів вище порогового рівня (?14) виявлена у 108 (50,7%) хворих, серед яких чоловіки та жінки розподілились порівну, по 54 особи. Серед 108 осіб з депресією по BDI з першої групи було 42 пацієнта (38,89%), з 2-ї - 32 (29%), з 3-ї - 34 (31,48%). Незважаючи на рівномірний розподіл хворих з депресією по всіх трьох групах, в 2-й групі виявлена переважаюча більшість хворих з депресією при правобічному гемітипі (24 особи -75%) в порівнянні з лівобічним (8 осіб - 25%). Достовірних відмінностей в ступені вираженості депресивної симптоматики за показаниками BDI між групами не було виявлено, але спостерігались між право- та лівостороннім гемітипами в 1-й (17,88±7,85 та15,00±8,63) та 2-й (18,32±11,22 та 14,27±8,02) группах, маючи тенденцію до достовірності. Не виявлено залежності ступеня вираженості депресії від віку хворих при розгляданні в кожній групі окремо, що могло бути пов'язано з нерівномірним розподілом хворих за віком в кожній групі.

З 108 хворих з депресією за BDI, тільки 28 (25,9%) з них відповідали критеріям депресивного епізоду тяжкого ступеню за МКХ-10, 6 (5,5%) - середнього ступеню.

Для визначення феноменології депресії при ХП, всі питання за BDI були згруповані в залежності від симптоматики, яку вони оцінювали. Аналізуючи результати тестування за BDI, виявлена істотна частка відповідей на питання, що характеризують ангедонічні (№№ 4, 12, 21), когнітивні, апатичні (№№ 13, 15, 17) та соматичні прояви депрессії ( №№ 16, 18, 19) (83,4%). З 108 осіб з балами за BDI ?14 тільки у 18 хворих (16,6%) переважала частка відповідей на питання, що відносяться до дійсно депресивних (№№ 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 14) та не перекриваються з клінічними феноменами самої ХП та проявами когнітивного зниження: пригнічений депресивний настрій, туга, відчуття провини, принижена оцінка власної особистості, суїцидальні думки. При відсутності статистично достовірної різниці за середньою сумою балів BDI між групами хворих, вона виявлена тільки при відповідях на питання, що відображають наявність когнітивних та апатичних рис депресії (прийняття рішень, працездатність, втомлюваність). За сумою балів на цю групу питань достовірна різниця спостерігалась між 1-ю (3,56±1,89) та 3-ю (2,81± 1,22; F=8,4; p=0,0043), між 2-ю (3,97±1,96) та 3-ю (2,81± 1,22; F=17,33; р=0,000057) групами, що непрямо відображає більш виражені когнітивні порушення чи появу апатії у хворих 1-ї та 2-ї груп. Ця різниця також свідчила про можливу феноменологічну гетерогенність депресії між групами з переважанням апатичної симптоматики в 1-й та 2-й групах.

При порівнянні хворих з високими показниками відповідей (?8) на питання, що стосуються дійсно депресивних симптомів, та хворих, у яких цей показник був ?7 та переважала частка відповідей на питання BDI, що перекриваються з апатією, когнітивним дефіцитом та самою ХП, перші відрізнялись від других за наступним: серед них більша кількість хворих приймала препарати леводопи (58,33% в порівнянні з 30,6%), мали рухові ускладнення леводопатерапії у вигляді флюктуацій та дискінезій (45,8% в порівнянні з 21,6%), більшість (60,42% в порівнянні з 31,2%) вказувала на перенесені стресові події життя, які вони розцінювали як фактори, що серйозно вплинули на стан їх здоров'я. Ці хворі достовірно відрізнялись (F=8,65; p=0,004) більш високими показниками тривоги за середньою сумою відповідей за BDI, що відображали тривожні симптоми (№№ 2, 11, 20)- 4,47±1,62 в порівнянні з рештою (3,63±1,37). Більш виражений тривожний компонент в феноменології депресії серед цих хворих підтверджується достовірно більш високими показниками за HADS (12,5±4,10 в порівнянні з 9,25±5,0 у решти ; F=13,15; p=0,0004). Ці дані підтверджуються наявністю потужного КЗ між сумою відповідей на питання щодо дійсно депресивних проявів за BDI та відповідями, що характеризують тривожність за опитувальником якості життя PDQ-39 у всіх групах (в 1-й - r= 0,54; р<0,05; в 2-й - r= 0,56; р<0,05; в 3-й - r= 0,44; р<0,05), що також може бути непрямим свідченням наявності тривожного компонента в феноменологічній характеристиці депресії, в клінічних проявах якої переважали такі симптоми, як пригнічений настрій з відчуттям туги, ідеї самопровини та зниження особистісної самооцінки.

У хворих, що вказували на пережиті стресові події як можливу причину розвитку в них ХП, що непрямо оцінювалось як підвищення чутливості до стресу, достовірно вище (F=9,941; р<0,001) були середні показники депресії за BDI, а також середня сума відповідей на дійсно депресивну (F=12,31; р<0,0006) та тривожну симптоматику (F=12,25; р<0,0005), що клінічно підтверджує зв'язок депресії та підвищеної чутливості до негативних подій життя та може використовуватись для прогнозу імовірної депресії у хворих на ХП.

Показник особистісної тривожності (за шкалою Тейлора) виявився підвищеним у всіх трьох групах (в 1-й -20,29±8,29; в 2-й -18,81±8,52; в 3-й - 21,78±10,84) та знаходився у позитивному КЗ з усіма проявами депресії та сумарним показником за BDI по всій виборці (r=0,46; р<0,05) і в 1-й группі (r=0,41; р<0,05). В 2-й групі він мав прямий зв'язок з тривожними проявами депресії (r=0,39; р<0,05), а в 3-й - з дійсно депресивними та тривожними проявами (r=0,55; р<0,05), що вказує на особистісну тривожність як фактор ризику розвитку тривожно-депресивного розладу у хворих на ХП. Виявлений зв'язок дійсно депресивних симптомів з тривожними, а також залежність появи цих симптомів від існуючої підвищеної уразливості хворих до стресових подій життя, якщо і дозволяє в певному ступені оцінювати депресію при ХП як реактивну, пов'язану з впливом інвалідизуючого захворювання, що обмежує активність людини у всіх сферах життя (побутовій, професійній та соціальній), але все ж таки не виключає інших механізмів її розвитку.

При спробі віднести тривожні розлади, які спостерігались у 134(63%) хворих до того чи іншого типу, згідно з МКХ-10, було виявлено переважання варіантів розладів, що наближаються до генералізованого тривожного -, але не досягаючого всіх критеріїв за МКХ-10; тривожно-фобічних розладів, серед яких найбільш частою виявилась соціальна фобія, та панічних розладів, які спостерігались лише у пацієнтів з руховими флюктуаціями, причому не тільки в період «виключення», а і при його чеканні. У всіх хворих симптоми тривоги були клінічно значущими, але не завжди відповідали критеріям МКХ-10, наближаючись до них. Виявлена коморбідність депресивної симптоматики та тривожних розладів у 74% випадків.

Крім виявлення феноменології депресії, в кожному окремому випадку для прийняття відповідної тактики лікування, слід враховувати всі обставини появи депресивної симптоматики. Якщо вона виникає при звістці про наявність у хворого ХП, як прийнято вважати, невиліковного та інвалідизуючого страждання, чи при погіршенні рухового дефіциту, особливо - при появі ризику падінь чи збільшення тремору, що порушують самообслуговування, в цій ситуації можна поперше думати про реактивний характер депресії. При правильній корекції рухових порушень за допомогою протипаркінсонічних препаратів (ППП), спеціальних рекомендацій з використання трюків для подолання таких рухових проблем, як застигання та тремор, а також використовуючи методи психологічної підтримки хворих, можна достатньо полегшити чи нівелювати прояви тривоги та депресії. Серед хворих з подібною симптоматикою критеріям депресивного епізоду тяжкого ступеня згідно МКХ-10 відповідали 10 осіб (10,8% - з 108). В феноменологічній структурі депресії у цих хворих значна частка була представлена тривожною симптоматикою.

В ситуації, коли при об'єктивній стабільності рухового статусу у хворого на ХП з'являються скарги на відчуття погіршення його стану, на неефективність терапії, яку він приймає, подібні скарги можуть бути проявами депресії при зовнішньому враженні природної реакції пацієнта на погіршення його рухових можливостей. Причому хворого неможливо переконати, а в бесіді чітко простежуються ідеї безперспективності, безпорадності та небажання жити через втрату надії на поліпшення. Серед обстежуваних було 16(14,8%) хворих з подібною симптоматикою. За МКХ-10 вони відповідали критеріям депресивного епізоду тяжкого ступеня та всі висловлювали суїцидальні думки письмово при заповненні BDI чи усно. Серед хворих цієї категорії було 10 осіб (9,25% з 108) з наявністю рухових флюктуацій, що супроводжувались дистонією піка дози як проявами побічних ефектів леводопатерапії.

З 55 хворих з руховими ускладненнями леводопатерапії (25,8% серед всіх 213), середні показники за BDI вказували на існування подолання порогу (20,24±10,87), а серед хворих з флюктуаціями та дискінезіями (21 хворий - 9,9%) - 21,90±12,47. Виникає логічне питання: чи не є дискінезії фактором ризику розвитку депресії, маючи з нею спільні патогенетичні точки перетину, що полягають у гіперстимуляції D1-рецепторів (Silveira-Moriyama L. Et al., 2006). Але може бути і інший сценарій взаємовідносин депресії та дискінезій: ризик появи дискінезій у потенційно депресивних хворих. Чи, уявляючи собою тяжкий прояв ХП, дискінезія стає психогенним фактором розвитку депресії.

Результати кореляційного аналізу, проведеного окремо в кожній групі, виявили зв'язок рухового дефіциту за III частиною UPDRS з середньою сумою відповідей за BDI, що відображають дійсно депресивну симптоматику тільки у хворих 2-ї групи (r=0,45; р<0,05). Це може означати, що тяжкість рухових проявів у хворих 2-ї групи, імовірно впливала на формування депресії. Це співпадає з виявленою залежністю між когнітивним дефіцитом та руховими проявами у цій групі хворих. Тобто, найбільш виражена нестійкість, когнітивний дефіцит, припущення про зниження ефективності ППП та зв'язок дійсно депресивної симптоматики з руховим дефіцитом, приводить до думки про єдину причину цих проявів, яка, можливо, полягає в когнітивному зниженні, на тлі якого розгортається депресивний розлад. Підтвердженням цьому є виявлення найбільш сильного кореляційного зв'язку між дійсно депресивною симптоматикою та показниками ходи (r= 0,46; р<0,05), рівноваги (r= 0,46; р<0,05), меншого, але достовірного - з тяжкістю акінезії - (r= 0,33; р<0,05), а також з свідченням про застигання за II частиною UPDRS (r= 0,43; р<0,05), враховуючи вже доведену участь когнітивного дефіциту у розвитку порушень рівноваги та ходи. При розгляданні всієї вибірки хворих на ХП, хоча і слабкий, але достовірний кореляційний зв'язок виявлений між всіма проявами депресії за BDI та показниками ходи (r=от 0,18 до 0,41; р<0,05), між відповідями на питання, що відображають когнітивні прояви депресії та показниками рівноваги (r= 0,54; р<0,05). Не виявлений кореляційний зв'зок між рівновагою та проявами депресії у хворих 3-ї групи. Напряму про зв'язок депресії та когнітивного дефіциту у 1-й та 2-й групах вказує достовірна різниця когнітивного показника за сумою значущих - у хворих без депресії за BDI та з нею: у 1-й групі (40,00±8,29 та 45,21±11,44; F=5,5, p=0,021), у другій - (33,81±11,16 та 39,96±11,82; F=3,94, p=0,049).

При відсутності зв'язку між дійсно депресивною симптоматикою та когнітивними показниками PDQ-39 (раптові засинання вдень, складність в формулюванні думок, погана пам'ять) в 1-й та 3-й групах, він знайдений у 2-й групі хворих (r= 0,47; р<0,05). Це може свідчити про ризик появи депресії при прогресуванні ХП, маркером якого служать порушення рівноваги, а причиною - когнітивний розлад.

Аналізуючи отримані результати, можна зробити висновок про феноменологічну гетерогенність депресії при ХП та значну частку апатичної, когнітивної та соматичної симптоматики в її структурі, що дає підставу розглядати цей варіант депресії як «псевдодепресію», а в клінічній діагностиці базуватись на критерії МКХ-10, опираючись на виявленні дійсно депресивної симптоматики у вигляді пригніченого настрою з відчуттям туги, ідей самозвинувачення та зниження особистісної оцінки, при цьому обережно відносячись до діагностики депресивного епізоду, коли вищепозначена симптоматика відсутня. Незважаючи на значну представленість апатичної та когнітивної симптоматики в структурі депресії у хворих 2-ї групи, зв'язок дійсно депресивної симптоматики з руховими та когнітивними проявами ХП, вказує на високий ступінь ризику у них тяжкої депресії. Такий взаємозв'язок між депресивними, когнітивними та руховими проявами у вигляді порушень ходи та рівноваги підсилює висунуте припущення про єдиний патогенетичний механізм розвитку цих проявів. Враховуючи перевищуючу в 3 рази кількість хворих з депресією у 2-й групі з правобічним гемітипом (при їх переважанні в цілому в групі, але менш, ніж у 2 рази), а також більш вираженими порушеннями когнітивних функцій у цих хворих, слід доповнити теоретичне обґрунтування єдності рухово-когнітивно- емоційних розладів даними про вплив міжкульової асиметрії в регуляції цілеспрямованої поведінки.