Принципи діагностики та інтенсивної терапії хірургічного сепсису

Фаза CARS клінічно виявлялася вираженою імуносупресією, патоморфологічно - слабо вираженими гіперпластичними процесами в кровотворних органах. У 1/3 спостережень гіперпластична реакція кісткового мозку повністю була відсутня, у 2/3 - виявлялася поодинокими осередками гіперплазії мієлоїдних клітин. У селезінці - різка редукція мієлоїдних фолікулів, аж до повної атрофії. Тільки в 40% випадків в червоній пульпі зустрічалися нечисленні дрібні скупчення кровотворних клітин лімфоїдного ряду без явищ мієлоїдної метаплазії. У 60% померлих в фазу CARS гіперпластичні процеси в селезінці повністю були відсутні. У лімфовузлах виявлено виснаження лімфоїдної тканини, рідко - синусовий гістіоцитоз. Макрофагальна реакція мінімальна, в поодиноких спостереженнях в лімфовузлах і селезінці, в легенях - практично була відсутня. У померлих в фазу CARS не відзначалося суттєвих змін з боку ендотелію судин. Значно частіше (75%), ніж в стадіях SIRS і MARS СЗВ йшла за септико-піємічним типом з розвитком гнійного міокардиту, перикардиту, гострих абсцесів печінки, нирок; гнійної пневмонії з абсцедуванням внаслідок вторинної мікробної інвазії на тлі неспроможності імунної відповіді.

Зміни лабораторних показників імунітету, патоморфологічна картина внутрішніх органів пацієнтів, які померли в різні фази хірургічного сепсису свідчать про порушення у цих пацієнтів механізмів природженого і адаптивного імунітету з дисфункцією як імунокомпетентних органів, так і клітин імунного реагування: фагоцитів, клітин, що презентують антиген, та лімфоцитів з дискоординацією їх міжклітинних взаємодій, дисбалансом прозапальних/ протизапальних цитокінів, в ланці гуморального імунітету - з порушенням синтезу імуноглобулінів. Все це ми розцінювали як імунний дистрес і вважали його однією з ключових ланок - тригером ланцюга патогенетичних подій сепсису і основою розвитку провідних патогенетично і танатогенетично значущих клінічних синдромів: а) циркуляторних порушень: артеріальної гіпотонії, тахікардії, мікроциркуляторних розладів на тлі дистрибутивної гіповолемії; б) інфекційно-запального ендотоксикозу; в) СПОН.

Підтверджено роль мікроциркуляторно-мітохондріального дистресу у розвитку згаданих провідних патогенетично і танатогенетично значущих клінічних синдромів ХС. Клініко-лабораторними маркерами, що підтверджують наявність мікроциркуляторно-мітохондріального та метаболічного дистресу були виявлені нами в усі фази сепсису виражені порушення енергетичного, білкового та ліпідного обмінів, дисбаланс процесів ПОЛ і антиокислювальної системи (табл. 4,5,6).

Третє паралельне дослідження. Вивчено рівень апоптозу і некрозу циркулюючих Нф у 35 пацієнтів (18-76 років, жінок - 17, чоловіків - 18) з ХС внаслідок перитоніту (12), гнійників черевної порожнини (6), заочеревинної флегмони (4), гнильного парапроктиту (3), флегмони м'яких тканин (4), діабетичної флегмони / гангрени нижніх кінцівок (4), інфекції сечових шляхів (2) з розвитком органної дисфункції (ОД) в усіх, СШ - у 17 з 35 пацієнтів. Ретроспективно вони були спочатку розділені на 3 групи в залежності від вираженості апоптозу Нф крові. Так, у 16 пацієнтів (група А) цей показник був в 2,8 рази (p <0,01) знижений, у 9 (група В) - в 1,2 рази (р <0,05) знижений - і у 10 (група С) - в 1,5 рази (p <0,05) підвищений у порівнянні зі здоровими (група N). При обчисленні співвідношення некротично змінених Нф до апоптотичних виявлено, що в групі А цей показник перевищував: норму (N) в 4,1 рази (p <0,01), групу В - в 3,9 (p<0,05), С - в 4,1 рази (p<0,01). Недостовірними (p> 0,05) виявилися відмінності за цим показником у групах N, В і С. Аналіз розвитку ХС показав, що в групах В і С органна дисфункція не трансформувалася в розгорнутий СПОН, що дозволило об'єднати пацієнтів груп В і С в одну групу В+С. При співставності за станом тяжкості, при однаковому рівні прогнозованої летальності в усіх досліджуваних групах, але при початково більш низькому, статистично значущому рівні апоптозу циркулюючих Нф пацієнти групи А продемонстрували більш високі, статистично значущі шанси і ризики летального результату у зв'язку з розвитком і прогресуванням ОД і СПОН, ніж пацієнти групи В + С. Нейтрофіли як клітини першої лінії неспецифічного імунного захисту організму від мікробної агресії грають ключову роль у патогенезі поліорганних порушень. Встановлено, що затримка апоптозу Нф при ХС сприяє ушкодженню ендотелію, розвитку мітохондріально-мікроциркуляторного дистресу та призводить до трансформації сепсису в тяжкий сепсис - сепсис з органної дисфункцією.

Кореляційний аналіз (непараметричні критерії тау-b Кендалла і Спірмена) виявив статистично значущий (p <0,05) ступінь зв'язку (r) між ступенем тяжкості стану пацієнтів за APACHE II, SOFA і відношенням некротично змінених Нф до апоптотичних (0,49-0,796 ). Це стало підставою для використання цього показника як предиктора розвитку СПОН при ХС. Шанси і ризики настання летального результату були статистично значуще вище у пацієнтів з низьким рівнем апоптозу циркулюючих нейтрофілів в порівнянні з пацієнтами з підвищеним чи незначно зниженим рівнем апоптозу циркулюючих Нф: OR=14 [95% ДІ: 1,49-131,89 ], p=0,022 при ч² = 5,28; RR=8,31 [95% ДІ: 1,14-60,6], p = 0,023.

У ході четвертого паралельного дослідження у 77 пацієнтів з ХС вивчено стан нереспіраторної детоксикаційної функції легень (ДФЛ). Використано такі градації порушень ДФЛ як компонента ПОД при КС і ХС (за В.В. Чаленко): спроможність (С); компенсовану недостатність (КН); неспроможність (НС). Емпірично, виходячи з клініко-патоморфологічного аналізу розвитку СПОН, що проведений у 77 пацієнтів з ХС нами був розроблений наступний діагностичний прийом. У капілярній крові, що відтікає від легенів і у венозній крові, що притікає до легенів досліджена лейкоцитарна формула крові відповідно ступеня порушення ДФЛ. Проведено розрахунок та аналіз співвідношень значень деяких інтегральних гематологічних індексів у венозному та капілярному пулах. Вибір конкретних індексів був обумовлений роллю в СЗВ компонентів лейкоцитарної формули, що входять у різні модифікації індексів. Виявлено клінічно значущий взаємозв'язок між характером змін ЛІІ в капілярної і венозної крові (табл.7) зі ступенем порушень ДФЛ та з морфологічними змінами в легенях померлих внаслідок тяжкого сепсису. Інші з досліджених індексів не продемонстрували статистично значущих відмінностей.

Ретроспективний аналіз потреби пацієнтів у проведенні ШВЛ в порівнюваних групах в залежності від стану ДФЛ показав, що зміни лейкоцитарної формули капілярного і венозного пулів крові, підвищення рівня ЛІІ і порушення співвідношення його значень з перевищенням значень ЛІІ капілярного пулу настає за 18-36 годин до маніфестної клініки ГДН внаслідок СГУЛ. Залежно від стану ДФЛ відзначена статистично значуща різниця в групах за потребою в ШВЛ та за рівнем летальності. У разі спроможної та компенсованої недостатності ДФЛ ризики і шанси переводу пацієнтів на ШВЛ були меншими у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ. Відношення ризиків (RR) і відношення шансів (OR) переводу на ШВЛ у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ складало: при спроможній ДФЛ: RR=21,6 [95% ДІ: 3,03-154], p<0,001; OR=50,4 [95% ДІ: 5,47-206,52], p<0,001; ч² = 21,39; в групі компенсованої ДФЛ: RR=3,11 [95%ДІ: 1,06-9,11], p=0,031; OR=6,07 [95% ДІ: 1,36-27,05], p=0,031; ч²=4,64. У разі спроможної та компенсованій функції ДФЛ ризики і шанси летального результату були меншими у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ. Відношення ризиків і шансів летального результату у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ становило: при спроможній функції ДФЛ - RR=15,4 [95% ДІ 2,11-113], p<0,001; OR=25,7 [95% ДІ: 2,87-108,29 ], p<0,0001; ч²=12,43; в групі компенсованої ДФЛ - RR=6,67 [95% ДІ: 1,0-47,1], p=0,028; OR=10,71 [95% ДІ: 1,17-47,81], p=0,036; ч²=4,39.

Таблиця 7

Зіставлення значень ЛІІ * в капілярному і венозному пулах крові [Me ± m (Q_I - Q_III)] і їх співвідношень у пацієнтів з ХС в залежності від стану ДФЛ, де: N - показники у здорових, С - спроможність, КН - компенсована недостатність, НС - неспроможність детоксикаційної функції легенів (ДФЛ)

У ході п'ятого паралельного дослідження з 241 пацієнтів, що включені у дослідження, у 75 (31,12%) виявлена анемія з рівнем гемоглобіну 66,5±1,01 (60-73) г/л при гематокриті 20,6±0,55 (18,2-23)%. Мікроциркуляторно-мітохондріальний та метаболічний дистреси у цих пацієнтів виявлялися вираженими порушеннями мікроциркуляторного та енергетичного гомеостазу в умовах підвищення маркерів еритроцитопатії при сепсисі - статистично значущого підвищення в порівнянні зі здоровими вмісту метаболітів оксиду азоту в 1,2 рази (5,1±0,12 vs 4,62±0,04 мкмоль/ л), дисбалансом процесів ПОЛ і антиокислювальної системи - статистично значущим збільшенням в 7,4 рази в порівнянні зі здоровими коефіцієнту співвідношення ПОЛ/АОС (7,79±0,74 проти 1,04±0,05). Отримані дані були обґрунтуванням замісного лікування анемії для корекції тканинної дизоксії. Низька ефективність традиційної парентеральної АБТ у пацієнтів з анемією при ТХС і СШ спонукали оптимізувати методику ЕКАБТ шляхом використанням донорських відмитих еритроцитів у якості клітин-контейнерів для АБ. Це дозволило в основній групі (n = 50), що зіставна за статтю, віком, ступенем тяжкості, рівнем анемії з групою порівняння (n = 49) - звичайна АБТ + гемотрансфузії - (табл.8) статистично

Таблиця 8

Динаміка деяких критеріїв [Me±m (Q_I-Q_III)] ефективності ЕКАБТ на відмитих еритроцитах (Е) у порівнянні з традиційною (Т) АБТ на етапах ІТ пацієнтів з анемією при тяжкому хірургічному сепсисі і септичному шоці

значуще знизити ризики і шанси розвитку летального результату - відношення ризиків (RR) = 2,17 [95% ДІ: 1,13-4,16], p = 0,026; відношення шансів (OR) = 0,29 [95% ДІ: 0,11-0,79], p = 0,025; ч² = 5,01.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження підтверджені основні положення робочої гіпотези й обґрунтовані сучасні принципи етіотропної та диференційованої патогенетично орієнтованої інтенсивної терапії хірургічного сепсису. Це знайшло відображення в алгоритмі екстреної цілеспрямованої інтенсивної терапії хірургічного сепсису, що розроблений (рис.1). Алгоритм ЕЦОТ включає екстрену діагностику та прогнозування розвитку СПОН та СГУЛ за розробленими методиками, ранню емпіричну де-ескалаційну протимікробну терапію (старт - монотерапія карбапенемами при балах за APACHE-II > 12), в тому числі ЕКАБТ з використанням донорських відмитих еритроцитів у пацієнтів з анемією; ранню цілеспрямовану інфузійно-трансфузійної терапію з використанням метаболічних препаратів і ендотелійпротекторів (Ксилат, ГЕК); ранню хірургічну санацію вогнища інфекції; ранню замісну імунотропну терапію в залежності від фази перебігу сепсису - внутрішньовенними імуноглобулінами (в усі фази сепсису), рекомбінантними: інтерлейкіном-2 (у фазах MARS та CARS), інтерфероном-б-2b (у фазу MARS); детоксикацію, введення вазопресорів (норадреналін або фенілефрін), інотропних препаратів, протезування життєво важливих функцій (ШВЛ, гемодіаліз).

Розробка та впровадження в клінічну практику алгоритму ЕЦОТ тяжкого ХС та СШ дозволило статистично значуще знизити шанси та ризики летального результату у порівнянні з контрольною групою. В групах з ТХС відношення ризиків (RR) складало 1,76 [95 % ДІ: 1,06-2,92], p=0,038; відношення шансів (OR) = 0,46 [95% ДІ: 0,23-0,91], p=0,038; ч²=5,28. У пацієнтів, які перебували в стані СШ, RR складало 2,28 [95% ДІ: 1,08-4,81], p = 0,046; OR=0,23 [95% ДІ: 0,06-0,81], p = 0,043; ч²=4,1. Зниження абсолютного ризику (ARR) летального результату у хворих з ТХС основної групи у зіставленні з групою порівняння становило 15,74% [95% ДІ: 2-28,7%], p=0,038; у хворих основної групи, що знаходилися у стані СШ, у зіставленні з групою порівняння ARR становило 36,43% [95% ДІ: 6-58,9%], p=0,046.

Рис. 1 Алгоритм екстреної цілеспрямованої інтенсивної терапії хірургічного сепсису, що розроблено на базі міжнародних протоколів EGDT (Early Goal-Directed Therapy) та MUST (Multiple Urgent Sepsis Therapies), які рекомендовані SSC

ВИСНОВКИ

У дисертації теоретично обґрунтовано і запропоновано нове вирішення актуальної науково-практичної проблеми діагностики та інтенсивної терапії хірургічного сепсису. На основі методології клініко-патоморфологічного аналізу встановлені нові дані про пріоритетну роль порушень вродженого і адаптивного імунітету в механізмах патогенезу і танатогенезу хірургічного сепсису. Одержано клініко-патоморфологічне підтвердження розвитку імунного, мікроциркуляторно-мітохондріального і метаболічного дистресів при сепсисі. Встановлені нові предиктори розвитку органних дисфункцій, визначені клініко-патоморфологічні критерії діагностики фаз перебігу хірургічного сепсису, доведена їх прогностична і діагностична значущість; уточнені критерії вибору препаратів і методу протимікробної терапії, обґрунтований тактичний алгоритм екстреної цілеспрямованої органопротективної терапії хірургічного сепсису і доведена його клінічна ефективність - отримано статистично значуще зниження абсолютного ризику летального результату у хворих на хірургічний сепсис.

1. Виявлено низький відсоток позитивних гемокультур: 6,25±2,15 (4,16-12,5) % у досліджених пацієнтів з клінічно маніфестним хірургічнім сепсисом. Серед госпітальних збудників хірургічного сепсису статистично значуще (p=0,028) домінувала Гр(-) флора над Гр(+): 52±1,8 (49-52)% vs 44±2,1 (42-49) %. Етіологічний рейтинг госпітальних збудників хірургічного сепсису такий: сімейство Enterobacteriaceae: 32±1,7 (28-36)%, рід Enterococcus: 24±2,3 (15-25)%, рід Staphylococcus: 15±0,64 (14-17)%, рід Pseudomonas: 15±0,9 (12-16)%, рід Streptococcus: 7±1,6 (3-9)%, гриби роду Candida: 6±1,1 (2-7)%, НГОБ: 3±0,75 (2-5)%.

2. За п'ятирічний період 2003-2007 рр. у E.coli, госпітального патогена, що домінував, відзначено зниження чутливості до антибіотиків: цефтріаксону - з 85 до 40%, гентаміцину - з 86 до 9%, ципрофлоксацину - з 81 до 26%, норфлоксацину - з 77 до 26%, офлоксацину - з 89 до 24%, левофлоксацину - з 75 до 30%, амікацину з 40 до 14%; E.faecalis демонстрував зниження чутливості до ципрофлоксацину з 27 до 0%, норфлоксацину з 11 до 1%, офлоксацину з 37 до 3%, левофлоксацину з 30 до 12%, моксифлоксацину з 63 до 22%; чутливість P. aeruginosa знизилася у гентаміцину з 41 до 13%, амікацину з 81 до 35%, ципрофлоксацину з 46 до 24%, норфлоксацину з 46 до 15%, офлоксацину з 49 до 13%, левофлоксацину з 35 до 26%, моксифлоксацину з 43 до 16%. Низький потенціал АБ-резистентності госпітальної флори демонстрували карбапенеми, що робить їх препаратами вибору для стартової емпіричної протимікробної терапії хірургічного сепсису.

3. Хірургічний сепсис як генералізована запальна реакція на інфекцію в своєму розвитку проходить три стадії - ранню, «прозапальну» фазу SIRS; пізню фазу CARS, фазу «імунопаралічу» і перехідну між ними фазу MARS. Статистично значущі відмінності показників природженого імунітету в різні стадії сепсису - концентрації в крові лейкоцитів, Мнц, Нф, TNF-б, IL-8, HLA-DR, рівень хемілюмінесценції лейкоцитів,- дозволяють вважати їх діагностичними критеріями стадій сепсису. У всіх фазах сепсису інші характеристики вродженого імунітету: концентрація в крові CD16, активність комплементу були нижче рівня здорових, а рівень в крові анафілотоксину С-3а компоненту комплементу, що ушкоджує ендотелій, був вище рівня здорових. Показники адаптивного імунітету у пацієнтів з ХС відрізнялися від рівня здорових в усіх фазах сепсису. Для клітинного імунітету в усі фази сепсису була характерна відносна і абсолютна (за винятком фази SIRS) лімфопенія, зниження рівня CD22; CD25 - лімфоцитів, що експресують рецептори до IL-2, підвищення рівня лімфоцитів, що експресують CD95 - маркер готовності до апоптозу. Для гуморального імунітету в усі фази сепсису було характерним зниження рівня імуноглобулінів - IgA, IgM, IgG, підвищення рівня ЦІК. Це дозволяє зробити висновок, що порушення механізмів природженого і адаптивного імунітету грають важливу роль в патогенезі хірургічного сепсису.

4. Патоморфологічні реакції імунокомпетентних органів у різні фази ХС мають специфічні відмінності. За ступенем вираженості гіперпластичних процесів у кістковому мозку і селезінці у пацієнтів, які померли в різні фази сепсису, відсотки випадків вираженої мієлоїдної гіперплазії в кістковому мозку розподілялися так: SIRS-80%, MARS-15%, CARS-0%; випадки різкої редукції лімфоїдних фолікулів селезінки і виснаження лімфоїдної тканини в лімфовузлах розподілялися так: SIRS -0%, MARS, CARS - по 100%; випадки фагоцитарно-макрофагальної реакції альвеолярного епітелію розподілялися так: SIRS-25%, MARS-50%, CARS-0%; випадки негнійного інтерстиціального запалення в органах розподілялися так: фаза SIRS-75%, MARS-50%, CARS-25%; випадки розвитку септико-піємічного варіанту перебігу сепсису розподілялися так: SIRS-25%, MARS-50%, CARS-75%. Клінічна картина, характер змін лабораторних показників імунітету, патоморфологічні зміни імунокомпетентних органів пацієнтів, що померли внаслідок тяжкого хірургічного сепсису, дозволяють кваліфікувати стан імунітету при сепсисі як імунний дистрес, який слід вважати одною з ключових ланок патогенезу ХС і органних дисфункцій.

5. У пацієнтів з ХС у всіх фазах його розвитку спостерігали: підвищення в венозній крові концентрацій лактату, пірувату з наростанням надлишку лактату і зростанням активності ЛДГ; порушення енергетичного обміну та розвиток гіпоергозу зі зниженням концентрації АТФ в еритроцитах і сатурації О₂ венозної крові (SvО₂); підвищення концентрації в крові метаболітів NO як свідчення гіперпродукції NO; активація процесів ПОЛ з підвищенням рівнів ДК і МДА при неспроможності антиоксидантного захисту - зниженням активності каталази, СОД та концентрації б-токоферолу, що призводило до збільшення дисбалансу ПОЛ/АОС; підвищення концентрації у венозній крові білків гострої фази запалення - серомукоїду і фібриногену. Це дозволяє вважати вказані показники лабораторними маркерами мікроциркуляторно-мітохондріального дистресу як ланки патогенезу ХС. Дисліпідемію: гіпертригліцеридемію, гіпохолестеринемію, гіпо-Я-ліпопротеідемію, гіперазотемію, гіпопротеїнемію, гіпоальбумінемію; що відзначаються у всіх стадіях ХС слід вважати маркерами метаболічного дистресу і проявом гіперкатаболічного синдрому. Підвищення в порівнянні зі здоровими ЛІІ, ГПІ, концентрації в крові МСМ на довжинах хвиль 238-254-260-280 нм слід вважати маркерами інфекційно-запального ендотоксикозу, метаболічного дистресу як ланки патогенезу ХС.

6. Патоморфологічними еквівалентами мікроциркуляторно-мітохондріального та метаболічного дистресів у померлих внаслідок ХС були різного ступеня вираженості ушкодження ендотелію судин і порушення мікроциркуляції, прояви поліорганних дисфункцій з розвитком дисциркуляторної-дистрофічних і некробіотичних змін в органах. У пацієнтів, які померли в різні фази сепсису, відсоток випадків набухання, десквамації, вогнищевої проліферації ендотеліоцитів розподілялися так: фаза SIRS-80%, MARS<20%, CARS-0-1%; випадки спостережень стазу та сладжів еритроцитів, фібринних тромбів, спостережень лейкостаза, з вакуолізацією моноцитів, феномену «крайового стояння» лейкоцитів як маркера їх активації розподілялися так: SIRS-80%, MARS-50%, CARS-0-1%; випадки гострих виразок, ерозій шлунку і 12-палої кишки розподілялися так: SIRS- 0-1%, MARS-20%, CARS-25%; випадки фрагментації кардіоміоцитів розподілялися так: SIRS-52%, MARS-37%, CARS-0-1%; випадки поширеного некрозу епітелію канальців нирок розподілялися так: SIRS-52%, MARS-75%, CARS-50%; випадки розвитку некрозу гепатоцитів розподілялися так: SIRS-52%, MARS-45%, CARS-0-1%. Виражені дистрофічні зміни міокардіоцитів, нейроцитів і набряк головного мозку, дистрофія епітелію канальців нирок, дистрофія печінки, вогнища дис-ателектазу і набряк легенів спостерігалися у всіх померлих, незалежно від фази сепсису, в яку настав летальний результат. Це підтвердило роль мікроциркуляторно-мітохондріального, метаболічного дистресів у патогенезі та танатогенезі ХС.

7. Циркулюючі нейтрофіли відіграють ключову роль у патогенезі сепсису і поліорганних порушень. Затримка апоптозу нейтрофілів при ХС сприяє ушкодженню ендотелію судин і розвитку мітохондріально-мікроциркуляторного дистресу, що призводить до трансформації сепсису у тяжкий сепсис - сепсис з органної дисфункцією. Шанси і ризики розвитку летального результату були статистично значуще нижче у пацієнтів з підвищеним або незначно зниженим рівнем апоптозу циркулюючих нейтрофілів в порівнянні з пацієнтами, у яких рівень апоптозу циркулюючих Нф був низьким - зниження абсолютного ризику (ARR) настання летального результату становило 38,5% [ 95% ДІ: 10,2-62%], p=0,023.

8. Легені - перший орган-мішень у каскаді органних дисфункцій при ХС. Крім респіраторної функції при сепсисі порушується нереспіраторна детоксикаційна функція легенів (ДФЛ). Порушення ДФЛ - предиктор СГПЛ при сепсисі, оскільки розвивається за 18-36 годин до розгорнутої клініки ГДН. В оцінці ступеня порушення ДФЛ доцільно виділяти градації: спроможна, компенсована та неспроможна ДФЛ. У разі спроможної та компенсованої ДФЛ ризики і шанси переводу пацієнтів на ШВЛ були меншими у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ. Зниження абсолютного ризику (ARR) переводу на ШВЛ у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ становило: при спроможній ДФЛ - 55,6% [95% ДІ: 33,2-73%], p<0,001; при компенсованій ДФЛ - 39,6% [95% ДІ: 8,5-60,6%], p=0,031. У разі спроможної та компенсованої функції ДФЛ ризики і шанси летального результату були меншими у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ. Зниження абсолютного ризику (ARR) летального результату у порівнянні з групою з неспроможною ДФЛ становило: при спроможній ДФЛ - 39% [95% ДІ: 18,5-58,6%], p<0,001; при компенсованій ДФЛ - 35,4% [95% ДІ: 7,4-55,6%], p=0,028.

9. У 75 (31,12%) з 241 пацієнтів, що включені у дослідження, виявлена анемія з рівнем гемоглобіну 66,5±1,01 (60-73) г/л при гематокриті 20,6±0,55 (18,2-23 )%. При неефективності парентеральної антибактеріальної терапії у пацієнтів з анемією при хірургічному сепсисі в умовах полірезистентності його збудників застосування екстракорпоральної антибіотикотерапії з використанням донорських відмитих еритроцитів дозволило в зіставленні з групою порівняння статистично значуще знизити ризики і шанси розвитку летального результату. Зниження абсолютного ризику (ARR) летального результату становило 27,7% [95% ДІ: 5,8-46,3%], p=0,026.

10. Підтвердження основних положень робочої гіпотези дозволило обґрунтувати сучасні принципи етіотропної та диференційованої патогенетично орієнтованої інтенсивної терапії хірургічного сепсису. Розроблено алгоритм екстреної цілеспрямованої органопротективної терапії (ЕЦОТ) пацієнтів з хірургічним сепсисом, що включає: екстрену діагностику, ранню етіотропну (у межах години), ранню інфузійно-трансфузійну (з моменту діагностики ХС, СПОН, ТХС, СШ), ранню патогенетично орієнтовану органопротективну терапію; ранню хірургічну санацію вогнища інфекції (у межах 1-3 годин); ранню замісну імунокорекцію (у межах 1-3 годин) та своєчасне (екстрене) протезування життєво важливих функцій. Це дозволило в основній групі в зіставленні з групою порівняння знизити шанси та ризики розвитку органних порушень і летального результату. У пацієнтів з ТХС основної групи у зіставленні з групою порівняння зниження абсолютного ризику (ARR) летального результату становило 15,74% [95% ДІ: 2-28,7%], p=0,038. У пацієнтів основної групи, які знаходилися в стані септичного шоку, у зіставленні з групою порівняння зниження абсолютного ризику (ARR) летального результату становило 36,43% [95% ДІ: 6-58,9%], p=0,046.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для вибору оптимального препарату стартової емпіричної та подальшої цілеспрямованої етіотропної терапії хірургічного сепсису, для інформації про рівень антибіотикорезистентності госпітальних патогенів необхідний постійний локальний моніторинг госпітальної флори в хірургічних відділеннях.

2. Для об'єктивної діагностики фаз перебігу хірургічного сепсису (ХС) доцільно використовувати дослідження абсолютної кількості моноцитів і концентрацію в крові TNF-б, причому за показники у здорових осіб слід приймати референсні значення: абсолютної кількості моноцитів в межах 0,26-0,4 і TNF-б в межах 70,6-83,6 пкг/мл. Підвищення обох показників слід розцінювати як ознаки прозапальної стадії сепсису (SIRS), різноспрямовані відхилення - як ознаки перехідної фази (MARS), зниження обох показників нижче референсної норми - як ознаки «імунопаралічу» - пізньої стадії сепсису (CARS).

3. Для прогнозування ступеня тяжкості перебігу ХС доцільно використовувати суправітальне визначення рівня апоптотичних і некротично змінених циркулюючих нейтрофілів з обчисленням відношення некротично змінених нейтрофілів до апоптотичних, причому за норму слід приймати значення відношення від 3,1 до 4,3 і при значеннях цього відношення більше 4,5, але менше 10, слід прогнозувати неускладнений перебіг ХС, без розвитку СПОН, при значеннях цього відношення 10 і більше прогнозують ускладнений перебіг ХС з розвитком СПОН. Отримана інформація дозволяє оптимізувати тактику подальшого лікування за алгоритмом екстреної цілеспрямованої органопротективної терапії.

4. Для прогнозування розвитку гострої дихальної недостатності (ГДН) внаслідок синдрому гострого ушкодження легенів (СГУЛ) при ХС доцільно використовувати спосіб діагностики порушення детоксикаційної функції легень (ДФЛ) при критичних станах і сепсисі, який включає дослідження крові пацієнта з кількісною оцінкою змін показника лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) в крові, що притікає, і в крові, що відтікає від легенів. При цьому одночасно слід визначити і порівняти значення ЛІІ в капілярній та венозній крові. Причому за нормальні слід приймати референсні значення ЛІІ в межах 0,5-1,5. Значення ЛІІ в капілярній крові, що перевищує норму, але нижче, ніж у венозній крові слід розцінювати як спроможність ДФЛ. Рівні, але такі, що перевищують нормальні, значення ЛІІ і в венозному, і в капілярному пулах крові слід розцінювати як компенсовану недостатність ДФЛ. Значення ЛІІ в капілярній крові, які перевищують норму і є вищими, ніж у венозній крові, слід розцінювати як неспроможність ДФЛ. Доведено, що порушення ДФЛ розвивається за 18-36 годин до розгорнутої клініки ГДН внаслідок СГУЛ і є предиктором розвитку СГУЛ при хірургічному сепсисі.

5. У пацієнтів з тяжким хірургічним сепсисом, септичним шоком і розвитком тяжкої анемії (рівень гемоглобіну менше 70 г/л) в якості стартової протимікробної терапії і при неефективній плановій протимікробній терапії в умовах полірезистентності і панрезистентності госпітальних патогенів, при неможливості ексфузії крові для виконання стандартної процедури екстракорпоральної антибіотикотерапії (ЕКАБТ) доцільно проводити ЕКАБТ з використанням донорських розморожених відмитих еритроцитів в якості клітин-контейнерів. В ємність, що містить донорські розморожені відмиті еритроцити об'ємом 3-6 мл/кг маси тіла, водять вищу разову дозу антибіотика бактерицидної дії та 2 мл 1% розчину натрію аденозинтрифосфату. Далі отриману клітинну масу інкубують з антибіотиком протягом 30 хвилин при кімнатній температурі, після чого проводять трансфузію отриманої суміші. Процедуру слід повторювати до трьох разів з інтервалом в 24 години, при цьому у спосіб, що пропонується, слід вводити одну з планових за часом введення в поточну добу доз протимікробного хіміопрепарату.

6. Екстрена цілеспрямована органопротективна терапія (ЕЦОТ) при тяжкому сепсисі та септичному шоці повинна бути почата якомога раніше, протягом першої години від моменту встановлення діагнозу «сепсис». ЕЦОТ передбачає: ранню агресивну інфузійно-трансфузійну терапію (ІТТ) до досягнення «кінцевих точок» - значень середнього АТ ? 65 мм рт. ст., ЦВТ 8-12 мм рт.ст., темпу діурезу не менше 0,5 мл/кг маси тіла /годину з введенням при її неефективності ІТТ вазопресорів і інотропних препаратів; ургентне хірургічне усунення первинного вогнища інфекції; ранню де-ескалаційну емпіричну протимікробну терапію зі стартовим призначенням карбапенемів (при значеннях у пацієнта суми балів за APACHE-II > 12), в тому числі з використанням технології ЕКАБТ; ранню замісну імунокорекцію препаратами внутрішньовенних імуноглобулінів у всіх фазах перебігу сепсису, препаратами рекомбінантних цитокінів: IL-2 в перехідну фазу імунодефекту і в «пізню» фазу імунопаралічу, IFNб2b - в перехідну фазу імунодефекту.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Анестезиология: В 5 т. / [под ред. чл.корр. АМН Украины, д-ра мед. наук, проф. В.И. Черния, д-ра мед. наук, проф. Р.И. Новиковой]. К.: Здоров'я. 2004. Т. 4.: Интенсивная терапия при неотложных состояниях/ [ В.И. Черний, Р.И. Новикова, Е.К. Шраменко, В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, С.Г. Тюменцева, И.В. Кузнецова, К.Н. Олейников]. 660 с. Здобувач здійснив аналіз літератури, набір і аналіз клінічного матеріалу, їм написані 5 із 22 розділів монографії ? 28,53% від об'єму видання.

Анестезиология: в 5 т./ [под ред. чл.корр. АМН Украины, д-ра мед. наук, проф. В.И. Черния, д-ра мед. наук, проф. Р.И. Новиковой]. К.: Здоров'я, 2004. Т. 5: Перспективные направления в анестезиологии и интенсивной терапии/ [В.И. Черний, А.Н. Нестеренко, В.П. Шано, К.Н. Олейников]. 355 с. Здобувач зробив аналіз літературних джерел, здійснив набір і аналіз клінічного матеріалу, їм написано 5 із 7 розділів монографії ? 80,85% від загального об'єму сторінок видання.

Интенсивная терапия при неотложных состояниях / [В.И. Черний, Р.И. Новикова, Е.К. Шраменко, В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, С.Г. Тюменцева, И.В. Кузнецова, К.Н. Олейников]; под ред. проф. В.И.Черния, проф.Р.И.Новиковой. Киев: Здоров'я. 2003. 617 с. Здобувачеві належать ідея, дизайн п`яти глав монографії, він зробив аналіз літературних джерел, здійснив набір і аналіз клінічного матеріалу, їм особисто написано текст 5 глав.

Новий підхід до діагностики імунних порушень при критичних станах/ В.П.Шано, Г.М.Драннік, О.В.Зоркова, О.М.Нестеренко, Т.В.Джоджуа, І.І.Богдан // Мед. перспективи. 1997. Т. II, № 4. С. 25-29. Здобувачем особисто проведено інтенсивну терапію 55% хворих, що увійшли до дослідження, виконано статистичний аналіз даних, написано розділ «Результати та їх обговорення».

Тактика транспортировки больных в критических состояниях / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа, А.А. Дацко// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 1999. № 2 (д). С. 27-31. Здобувачеві належить ідея та дизайн дослідження, проведені інтенсивна терапія та транспортування 75% хворих, що увійшли до дослідження, виконана статистична обробка отриманих даних, написані розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки».

На захист спленоперфузії / В.П.Шано, Т.В.Джоджуа, О.М.Нестеренко, Т.І.Шевченко // Трансплантологія. 2000. Т. 1, № 1. С. 175-177. Здобувачем особисто проведена інтенсивна терапія 55% хворих на сепсис, які увійшли до дослідження, виконана статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Шано В.П. Рефортан в повышении периоперационной безопасности при критических состояниях в хирургии/ В.П. Шано, А.Н. Нестеренко // Укр. мед. часопис. 2000. №2 (16) - III/IV. С. 81-85. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, їм проведені анестезія, інтенсивна терапія, обстеження хворих, статистичний аналіз, написано розділ «Результати та їх обговорення».

Шано В.П. Эндогенная интоксикация и синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях/ В.П.Шано, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 75-77. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, проведені лікування 75% хворих, статистична обробка даних, написані розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Эндотоксикоз, иммунный дистресс и полиорганные нарушения: клинико-морфологическое обоснование терапии с позиций SIRS/ В.П.Шано, В.И.Черний, А.Н.Нестеренко, Н.П.Лиховид, И.В.Земляной, А.В.Седых // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2001. № 2(д). С. 45-47. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, їм проведено лікування хворих, статистичний аналіз результатів, написані розділи «Актуальність» «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Хірургічний сепсис як системна реакція на инфекцію: вибір тактики інтенсивної терапії/ В.П.Шано, В.І.Черній, Ф.І.Гюльмамедов, О.М.Нестеренко, М.П. Лиховид, І.В.Земляний, А.В.Сєдих // Львівський медичний часопис. 2001. Т.VII, № 4. С. 77-81. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, їм проведено лікування 75% хворих, статистичний аналіз, написані розділи «Актуальність» «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Концепция иммунного дистресса в интенсивной терапии критических состояний / Т.Д.Бахтеева, В.П.Шано, А.Н.Нестеренко, Т.В.Звягина, А.А. Дацко, И.В. Земляной, А.В.Седых // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2002. № 2(д). С. 56-59. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, їм проведено лікування хворих, написані розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Гнійно-септичні ускладнення при виконанні реконструктивно-відновлюючих втручань у хворих на неспецифічні запальні хвороби товстої кишки та рак прямої і ободової кишок/ Ф.І. Гюльмамедов, Г.К. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, М.І. Томашевський, О.М. Нестеренко, В.В. Ярощак, О.П. Кухто // Галицький лікарський вісник. 2002. Т. 9, число 3. С. 102 - 103. Здобувачем проведено лікування хворих, статистична обробка даних, написано розділ «Результати та їх обговорення».

Хирургическое лечение болезни Крона: показания, хирургическая тактика, профилактика осложнений / Ф.И. Гюльмамедов, П.Ф.Гюльмамедов, А.П.Кухто, А.Н. Нестеренко, Г.К. Кухто, Г.Е. Полунин // Хірургія України. 2003. № 2 (6). С. 22- 26. Здобувачем розроблені принципи профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень, виконана статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Иммунный дистресс и инфекционные осложнения при политравме с повреждением кишечника / Ф.И. Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко, А.П. Кухто, П.Ф. Гюльмамедов, И.В. Земляной // Травма. 2003. Т. 4, № 2. С. 156 - 160. Здобувачеві належить ідея, дизайн роботи, їм проведено лікування хворих, написані розділи «Актуальність», «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Нестеренко А.Н. Оптимизация тактики диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса / А.Н. Нестеренко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2004. № 2(д). С. 70- 72.

Нестеренко А.Н. Клинико-морфологический анализ танатогенеза хирургического сепсиса/ А.Н.Нестеренко // Патологія. 2005. Т. 2. № 2. С. 53-55.

Профілактика та інтенсивна терапія гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні хворих на хворобу Крона / Ф.І. Гюльмамедов, П.Ф. Гюльмамедов, О.П. Кухто, О.М. Нестеренко, Г.К. Кухто, Н.М. Єнгенов, О.В. Бондаренко // Шпитальна хірургія. 2004. № 4. С. 111-114. Здобувачем написані розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Сучасні можливості підвищення ефективності лікування хірургічного сепсису/ Ф.І. Гюльмамедов, О.М. Нестеренко, П.Ф. Гюльмамедов, Г.Є. Полунін, О.С. Прилуцький, О.П. Кухто, Е.А. Майлян, О.Д. Якубенко, А.Г. Луньова, І.М. Бойцун, О.В. Каспарова// Шпитальна хірургія. 2005. № 4. С. 28-31. Здобувачеві належить ідея, дізайн роботи, їм написані розділи «Результати, їх обговорення», «Висновки».

Нестеренко А.Н. Принципы противомикробной защиты в интенсивной терапии тяжелой хирургической инфекции/ А.Н. Нестеренко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2006. № 1(д). С. 56 - 60.

Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики / В.И.Черний, А.Н. Нестеренко // Внутренняя медицина.2007. № 2. С. 12-23. Здобувачеві належить ідея та дізайн роботи, їм зібрано клінічний матеріал, проведена статистична обробка та написано текст роботи.

Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики/ В.И. Черний, А.Н. Нестеренко // Внутренняя медицина.2007. № 3. С.25-39. Здобувачеві належить ідея та дізайн роботи, їм зібрано клінічний матеріал, проведена статистична обробка та написано текст роботи.

Черний В.И. Нарушения иммунитета при критических состояниях: особенности диагностики / В.И. Черний, А.Н. Нестеренко // Внутренняя медицина.2007. № 4. С.16-28. Здобувачеві належить ідея та дізайн роботи, їм зібрано клінічний матеріал, проведена статистична обробка та написано текст роботи.

Нестеренко А.Н. Апоптоз нейтрофилов как прогностический критерий течения хирургического сепсиса / А.Н. Нестеренко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. № 3 (д). С. 109-110.

Нестеренко А.Н. Ксилат в коррекции микроциркуляторно-митохондриального дистресса при тяжелом хирургическом сепсисе/ А.Н. Нестеренко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2008. № 2 (д). С. 217-220.

Нестеренко А.Н. Ксилат в инфузионной терапии клинических синдромов тяжелого хирургического сепсиса / А.Н. Нестеренко // Укр. хіміотерапевтичний журнал. 2008. № 1-2 (22). С. 254-258.

Нестеренко А.Н. Выбор антибактериальной терапии хирургического сепсиса с учетом региональных особенностей роста резистентности его основных возбудителей / А.Н. Нестеренко // Укр. журнал хірургії. 2009. № 2. С. 101-109.

Нестеренко А.Н. Апоптоз циркулирующих нейтрофилов при хирургическом cепсисе: патогенетическое значение и прогностические возможности/ А.Н. Нестеренко // Укр. журнал хірургії. 2010. № 1. С. 122-131.

Оптимизация антибактериальной терапии хирургического сепсиса в условиях роста антибиотикорезистентности госпитальных штаммов его возбудителей/ Ф.И.Гюльмамедов, А.Н.Нестеренко, П.Ф. Гюльмамедов, А.П. Кухто, В.А. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко // Вісник Вінницького нац. мед. університету. 2010. № 14 (1). С. 34-38. Здобувачеві належить ідея та дізайн роботи, проведені збір матеріалу, статистичний аналіз, написано текст роботи.

Нестеренко А.Н. Внутривенные иммуноглобулины в неотложной терапии септического шока: клинико-патоморфологическое обоснование целесообразности применения / А.Н. Нестеренко // Острые и неотложные состояния в практике врача. 2010. № 4. С. 57-71.

Нестеренко А.Н. Заместительная иммунокоррекция при хирургическом сепсисе: от неприятия к осознанию патогенетической целесообразности / А.Н. Нестеренко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2010. № 3. С. 52-59.

Нестеренко А.Н. Выбор антибактериальной терапии хирургического сепсиса с учетом региональных особенностей роста резистентности его основных возбудителей/А.Н.Нестеренко//Медицина неотл. состояний. 2010. №5(30). С. 83-89.

Нестеренко А.Н. Апоптоз циркулирующих нейтрофилов при хирургическом cепсисе: патогенетическое значение и прогностические возможности / А.Н. Нестеренко // Медицина неотл. состояний. 2010. № 6 (31). С. 78-85.

Нестандартные оперативные вмешательства при злокачественных опухолях прямой и ободочной кишки / Ф.И.Гюльмамедов, П.Ф.Гюльмамедов, А.П.Кухто, А.Н.Нестеренко, Г.К.Кухто // Новоутворення. 2010. № 3-4. С. 119-121. Здобувачем розроблені принципи профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень, виконана статистична обробка та аналіз отриманих даних.

А. с. 1666954 СССР, МКИ⁵ G 01 N 33/53. Способ диагностики иммунотоксикоза / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Р.И. Новикова, К.Н. Олейников (СССР). № 4669809; заявл. 30.03.1989; опубл. 30.07.91. Бюл. № 28. Здобувачем поведено патентний пошук, обрано прототип та запропоновані варіанти формули винаходу.

Пат. 200034 Україна, МПК⁶ А61К35/28. Спосіб аутоімунокоррекції при критичних станах / В.П.Шано, Р.І.Новікова, Т.В.Джоджуа, О.М.Нестеренко, О.В.Зоркова; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № 93006896; заявл. 01.03.93; опубл. 25.12.97, Бюл. № 6. Здобувачем особисто поведено патентний пошук, аналіз літератури, обрано прототип, запропоновано остаточний варіант формули винаходу.

Пат. UA 56789 Україна, МПК⁶ G 01 N 33/48. Спосіб діагностики фази імунного дистрес-синдрому / В.І.Черній, В.П.Шано, О.М.Нестеренко, І.В.Земляний; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № 2002097440; заявл. 13.09.2002; опубл. 15.05.2003. Бюл. № 5. Здобувачеві особисто належить ідея розробки та ії реалізація у вигляді патента на винахід, їм поведено патентний пошук, обрано прототип, запропоновано остаточний варіант формули винаходу.

Пат. UA 60550 Україна, МПК⁶ A 61 K 45/06. Спосіб периопераційної профілактики септичних ускладнень/ В.П.Шано, В.І.Черній, О.М.Нестеренко, І.В.Земляний; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № 2002129640; заявл. 03.12.2002; опубл. 15.10.2003. Бюл. № 10. Здобувач особисто запропонував ідею розробки, ії реалізацію у вигляді патента на винахід, їм обрано прототип та остаточний варіант формули винаходу.

Пат. UA 14703 Україна, МПК⁶ G 01 N 33/48. Спосіб діагностики порушення детоксикуючої функції легень при критичних станах і сепсисі/ О.М. Нестеренко; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № u 2005 12109; заявл. 16.12.2005; опубл. 15.05.2006. Бюл. № 5.

Пат. UA 15121 Україна, МПК⁶ A 61 K 31/00. Спосіб лікування тяжкого сепсису, ускладненого анемією / О.М.Нестеренко; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № u 2005 12119; заявл. 16.12.2005; опубл. 15.06.2006. Бюл. № 6.

Пат. UA 15271 Україна, МПК⁶ G 01 N 33/48. Спосіб прогнозування перебігу хірургічного сепсису / О.М.Нестеренко; заявник і патентовласник Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № u 2006 00063; заявл. 03.01.06; опубл. 15.05.2006. Бюл. № 6.

Періопераційна профілактика і лікування інфекційних ускладнень в хірургії: технологія / В.П.Шано, В.І.Черній, Ф.І.Гюльмамедов, О.М.Нестеренко; наук. керівник розробки В.П.Шано; заявник і власник технології Донецький держ. мед. університет ім. М.Горького. № 248/5; заявл. 10.12.03 // Національний банк нових завершених технологій України. К.: Укрмедпатентінформ, 2003. Реєстр. картка 06/5. Здобувачеві належить ідея розробки та оформлення ії у вигляді технології.

Сучасні принципи та методи визначення ступеня важкості стану хворих в інтенсивній терапії / В.П.Шано, О.М.Нестеренко, М.І.Беліков // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 1999. Вип. 10-11. Реєстр № 238/11/9. C. 105. Здобувачеві особисто належить ідея розробки та ії викладення у вигляді нововведення.

Нова методика визначення ступеня операційного ризику / В.П. Шано, В.І. Черній, Т.В. Джоджуа, О.М.Нестеренко // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 1999. Вип. 10-11. Реєстр № 239/11/9. C. 105-106. Здобувачем сформульовані положення нововведення щодо хворих, які потребують операцій з усунення первинного вогнища інфекції при хірургічному сепсисі.

Екстренна малооб'ємна інфузійна терапія критичних станів / В.П.Шано, В.І. Черній, О.М. Нестеренко, Т.В. Джоджуа, А.О. Дацко // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 2001. Вип. 14-15. Реєстр № 18/14/01. C.10. Здобувачем сформульовані положення стосовно показань застосування нововведення у хворих, які перебувають у стані септичного шока.

Периопераційна профілактика і лікування інфекційних ускладнень в хірургії / В.П.Шано, В.І.Черній, Ф.І.Гюльмамедов, О.М.Нестеренко // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 2001. Вип. 14-15. Реєстр № 176/15/01. C. 88-89. Здобувачеві особисто належить ідея розробки та ії реалізація у вигляді нововведення.

Діагностика порушень імунітету у хворих в критичних станах / В.П. Шано, Г.М. Драннік, В.І. Черній, О.М. Нестеренко, Т.В. Джоджуа, О.В. Зоркова // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 2001. Вип. 14-15. Реєстр № 79/14/01. C. 39. Здобувачеві особисто належить ідея розробки та ії реалізація у вигляді нововведення.

Методика використання цілеспрямованої імунокорекції в інтенсивній терапії критичних станів/ В.П.Шано, В.І.Черній, О.М.Нестеренко, І.В.Земляний // Реєстр галузевих нововведень. К.: МОЗ України, Укрмедпатентінформ, 2002. Вип. 16-17. Реєстр № 161/17/02. C. 88-89. Здобувачеві особисто належить ідея розробки та ії викладення у вигляді нововведення.

Shano V.P. Nosocomial infection - a factor of priority formation of multiple organ failure in sepsis / V.P.Shano, A.N.Nesterenko, T.V.Dzhodzhua // Intensive Care Medicine. 1995. Vol. 21, Suppl. 1. S. 18. Здобувачеві належить ідея та дізайн роботи, проведені збір матеріалу, статистичний аналіз, написано текст роботи.

Шано В.П. Диагностическое и прогностическое значение TNF - фактора некроза опухолей у больных в критическом состоянии вследствие тяжелого сепсиса / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа, Е.В. Зоркова // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материал международного симпозиума. Москва, 1999. С. 43-44. Здобувачем проведено лікування 50% хворих, що увійшли до дослідження, статистичний аналіз, написано розділ «Висновки».

Шано В.П. Организация транспортировки больных в критических состояниях службой экстренной медицинской помощи / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Укр. військ.мед. акад. Вип. 7. / За ред. проф. В.Я.Білого. Київ, 2000. С. 326-332. Здобувачеві належить ідея, мета дослідження, їм проведено лікування, транспортування 75% хворих, статистичний аналіз, написані розділ «Результати та їх обговорення».

Шано В.П. Роль синдрома системного воспалительного ответа в формировании полиорганных нарушений / В.П. Шано, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа // Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии: сб. статей. Донецк. 2000. С. 282-286. Здобувачем проведена інтенсивна терапія 55% хворих, що увійшли до дослідження, статистична обробка та аналіз отриманих даних.

Особенности интенсивной терапии инфекционных осложнений при политравме с повреждением кишечника / В.П. Шано, Ф.И. Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко, И.В. Земляной // Проблеми військової охорони здоров`я: зб. наук. праць Укр. військ.мед. акад. Вип. 11./ За ред. проф. В.Я.Білого. Київ, 2002. С. 326-332. Здобувачеві належать ідея, дизайн дослідження, їм проведено лікування хворих, що увійшли до дослідження, статистичний аналіз даних, написані розділи «Актуальність», «Результати, їх обговорення», «Висновки».

Гринцов А.Г. Опыт применения антибиотикотерапии при абдоминальном сепсисе / А.Г. Гринцов, В.В. Хацко, А.Н. Нестеренко // Зб. наук. праць Запорізького держ. ін-т. удоск. лікарів. Запоріжжя: Дике Поле, 2003. Вип. 64, кн. 1. С. 286-291. Здобувачем написані розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки».

Пути отимизации тактики диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса / Ф.И.Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко, П.Ф. Гюльмамедов, А.С. Прилуцкий, Э.А. Майлян, Е.Д. Якубенко, С.В. Зяблицев, А.А. Спалек, А.А. Дацко, А.В. Седых // Сепсис: патогенез, діагностика та терапія: Зб. праць. Харків, 2004. с. 84-85.Здобувачеві належать ідея,дизайн, написані ключові розділи роботи.

Нестеренко А.Н. Особенности диагностики и интенсивной терапии хирургического сепсиса с учетом его клинического патоморфоза /А.Н. Нестеренко, Б.Б. Брук, Ю.К.Гульков // Материалы науч.практ. конф. «Органопротективные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии». Бердянск; Запорожье, 2006. С. 13-14. Здобувачеві належать ідея, дизайн, написані ключові розділи роботи.

Нестеренко А.Н. Обоснование тактики антибактериальной терапии хирургического сепсиса в колопроктологии с учетом этиологической специфики и роста антибиотикорезистентности патогенов/ А.Н. Нестеренко // Материали II з'їзду колопроктологів України з міжнародною участю. К.: Медицина, 2006. С. 484-491.

Принципы и методы оценки тяжести состояния больных в интенсивной терапии: метод. рекомендации / [В.П. Шано, В.И. Черний, А.Н. Нестеренко, М.И. Беликов]. Донецк: МЗ Украины, Укрмедпатентинформ, 1999. 27 с. Здобувачеві належать ідея, дизайн видання, їм зібрані та систематизавані діагностичні, прогностичні шкали, презентовані власні математичні моделі, індекси, формули, обгрунтовано їх застосуваня в конкретних клінічних сітуаціях.

Определение степени операционного риска: метод. рекомендации / [В.П. Шано, В.И. Черний, Т.В. Джоджуа, А.Н. Нестеренко]. Донецк: МЗ Украины, Укрмедпатентинформ, 1999. 22 с. Здобувачем особисто проведений аналіз англомовних літературних джерел, самостійно написано вступ до видання.

Экстренная малообъёмная инфузионная терапия при критических состояниях: метод. рекомендации / [В.П. Шано, В.И. Черний, А.Н. Нестеренко, Т.В. Джоджуа, А.А. Дацко]. Донецк: МЗ Украины, Укрмедпатентинформ, 2001. 10 с. Здобувачем особисто проведений аналіз англомовних літературних джерел, самостійно написано вступ до видання.

Периоперационная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии: метод. рекомендации /[ В.П. Шано, В.И. Черний, Ф.И.Гюльмамедов, А.Н. Нестеренко]. [Изд. 2-е, перераб. и дополн.]. Донецк: МЗ Украины, Укрмедпатентинформ, 2003. 48 с. Здобувачеві належить ідея, дізайн роботи, їм особисто написано текст.