Електрохірургічна і ультразвукова дисекція та коагуляція при операціях на шлунково-кишковому тракті (експериментально-клінічне дослідження)
Види фізичного впливу, використовувані для дисекції і коагуляції тканин. Вибір методу дії на тканини при операціях на органах шлунково-кишкового тракту. Аналіз змін, що відбуваються в судинах при проведенні електрохірургічної та ультразвукової коагуляції.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 25.08.2015 |
| Размер файла | 89,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
УДК 617: 616.3: 615.471
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
Електрохірургічна і ультразвукова дисекція та коагуляція при операціях на шлунково-кишковому тракті (експериментально-клінічне дослідження)
14.01.03 - хірургія
Цівенко Олексій Іванович
Харків - 2009
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківському національному університеті імені В.Н. Каразіна.
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна Міністерства освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Державна установа «Інститут хірургії та трансплантології ім. ак. О.О. Шалімова АМН України», заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу;
доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Державна установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», директор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1;
доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти iмені П.Л.Шупика МОЗ України, завiдувач кафедри хiрургiї та проктології.
Захист відбудеться «23» квітня 2009 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4 (тел. 707-73-24).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022 м. Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий «20» березня 2009 р.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Сучасні погляди на проведення оперативних утручань ґрунтуються на ряді принципів. Один з них - це делікатний, малотравматичний вплив на тканини під час виконання операції. Від дотримання цього принципу залежатиме перебіг післяопераційного періоду та результат оперативного лікування. У зв'язку з цим виразно простежується тенденція до розробки й інтенсивного впровадження нових, прогресивних технологій у виконанні операцій (Гришин Н.А. и соавт., 2002; Ничитайло М.Ю. та співав., 2006; Аксёнов И.В., 2007; Arnolelli J.P. et al. 1999). Сьогодні достатньо рідко для розтину тканин використовуються традиційні хірургічні інструменти, це місце міцно посіли фізичні способи дисекції та коагуляції тканин (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Брехов Е.И., 2001; Малиновский Н.Н. и соавт., 2006). Сучасні можливості розтину тканин із забезпеченням адекватного гемостазу є надзвичайно актуальними й спонукають до активного впровадження фізичних способів дисекції та коагуляції в повсякденну клінічну практику (Кучеренко А.Д. и соавт., 2005; Брянцев А.В. и соавт., 2006; Комарова Т.И. и соавт., 2006; Малиновский Н.Н. и соавт., 2006; Ding Z. et al. 2005).
Дотепер в арсеналі хірургів є досить багато апаратів і установок, які за допомогою різних видів фізичної енергії здатні розтинати й коагулювати тканини (Юшкин А.С., и соавт. 2003). Дані ефекти досягаються при використанні таких видів енергії, як електрична, лазерна, ультразвукова, мікрохвильова, плазмових потоків і дії рідини під високим тиском (Неворотин А.И., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Fich M.D., 1998; Belghiti J. et al., 1999). Незалежно від типу енергетичної установки в основі розтину лежить пошкодження вузької зони біологічної тканини під впливом високих температур або механічної енергії. Різке підвищення температури внутрішньоклітинної рідини викликає її скипання і перетворення на пару, що призводить до значного збільшення об'єму клітин з подальшим їх руйнуванням, створюючи феномен розітнутої тканини (Андреев А.Л., 2001; Вишневский В.А. и соавт., 2003).
Проблема атравматичного, безкровного розділення тканин є ключовим завданням хірургії. Набутий за багато років світовий досвід переконливо свідчить про те, що універсального методу фізичної дисекції та коагуляції не існує, а незнання особливостей дії на різні тканини тих або інших видів фізичної енергії призводить до нераціонального використання апаратури, що загрожує розвитком специфічних ускладнень (Тимербулатов М.В. и соавт., 2007; Bandi G. et al., 2008).
Проведені раніше дослідження свідчать про недостатнє вивчення процесів, що відбуваються в зоні дії різних видів енергії, тяжкості пошкоджень і перебігу репаративних процесів. Не дивлячись на накопичений досвід застосування багатьох методів фізичної дисекції та коагуляції, до цих пір залишаються невирішеними цілий ряд питань. Це обумовлено відсутністю всебічного, глибокого аналізу особливостей дії різних видів енергії на тканини органів шлунково-кишкового тракту з урахуванням безпосереднього основного ефекту, негативних характеристик, еволюції морфологічних змін у зоні втручання, а також закономірностей перебігу репаративних процесів.
Перераховані спірні й невивчені аспекти проблеми дисекції тканин і коагуляції стали підставою для виконання даного дослідження, результати якого допоможуть успішному вирішенню багатьох практичних, теоретичних і методичних завдань.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна і є фрагментом комплексної теми «Вивчення дії фізичних методів і морфофункціонального стану судин, тканин шлунка, тонкого й товстого кишечнику при їх дисекції та коагуляції в хірургії шлунково-кишкового тракту», номер держреєстрації 0106U001585. Автор є відповідальним виконавцем вказаної теми.
Мета й задачі дослідження. Мета дослідження - вирішення проблеми попередження інтра- і післяопераційних ускладнень, поліпшення результатів лікування хворих з хірургічною патологією органів шлунково-кишкового тракту на підставі комплексного вивчення особливостей електрохірургічного та ультразвукового впливу на тканини з метою дисекції та коагуляції.
Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:
1. Вивчити в експерименті в порівняльному плані можливості, особливості й ефективність застосування високочастотного електрохірургічного та ультразвукового впливів, які використовуються в хірургії шлунково-кишкового тракту для дисекції та коагуляції.
2. Вивчити в експерименті характерні для електрохірургічної та ультразвукової дисекції морфологічні зміни в тканинах, що відбуваються безпосередньо після дії, а також особливості перебігу репаративних процесів в післяопераційному періоді.
3. Вивчити в експерименті показники перекисного окислення ліпідів у тканинах шлунково-кишкового тракту й сироватці крові після виконання електрохірургічної та ультразвукової дисекції через одну годину після впливу і в післяопераційному періоді, як універсальної неспецифічної реакції на різні впливи.
4. Шляхом проведення комплексу морфологічних та імуногістохімічних досліджень вивчити в експерименті особливості репаративних процесів при накладенні одно- і дворядних швів на гастро-, ентеро- і колотомну рани після електрохірургічної та ультразвукової дисекції.
5. Вивчити на експериментально-клінічному матеріалі характерні зміни, що відбуваються в судинах при проведенні електрохірургічної та ультразвукової коагуляції.
6. Визначити переваги та недоліки різних видів фізичного впливу, використовуваних для дисекції та коагуляції тканин. Обґрунтувати оптимальний вибір методу дії на тканини при операціях на органах шлунково-кишкового тракту.
7. На підставі отриманих даних розробити методики оптимального інтраопераційного застосування ультразвукового дисектору з метою удосконалення етапів і способів хірургічного лікування патології органів шлунково-кишкового тракту.
8. Ґрунтуючись на особливостях ультразвукової дисекції та коагуляції розробити спосіб хірургічного лікування геморою, що відрізняється рядом переваг від традиційних методик.
9. Розробити неінвазивний, інформативний спосіб моніторингу стану анастомозів шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді.
10. Шляхом проведення аналізу частоти розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень і результатів хірургічного лікування пацієнтів з патологією органів шлунково-кишкового тракту обґрунтувати переваги клінічного застосування ультразвукової дисекції та коагуляції над електрохірургічною.
Об'єкт дослідження: патологія шлунково-кишкового тракту, що потребує хірургічного лікування.
Предмет дослідження: хірургічне лікування захворювань органів шлунково-кишкового тракту з використанням електрохірургічної та ультразвукової дисекції тканин і коагуляції.
Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення завдань були використані клінічні та біохімічні методи дослідження: гістологічне, морфометричне, гістоімунологічне дослідження фрагментів органів шлунково-кишкового тракту й судин, показники ПОЛ після дії фізичних методів дисекції тканин і коагуляції.
Інструментальні методи були представлені ультразвуковим дослідженням (УЗД) органів черевної порожнини, традиційною й відеоендоскопічною фіброезофагогастродуоденоскопією (ФЕГДС), ректороманоскопією (РРС), традиційною й відеоендоскопічною фіброколоноскопією, рентгенологічним дослідженням органів ШКТ, комп'ютерною томографією (КТ).
Наукова новизна. На підставі багаторічного застосування в клініці різних методів фізичної дисекції тканин і коагуляції виконано перше комплексне, всебічне експериментально-клінічне дослідження застосування електрохірургічного та ультразвукового впливу, що включає основні теоретичні й практичні питання.
Уперше вивчені в експерименті й клінічних умовах особливості дії на тканини органів шлунково-кишкового тракту електрохірургічної й ультразвукової дисекції та коагуляції, що дало можливість визначити не тільки ступінь тяжкості й поширеність локальних пошкоджень безпосередньо після дії, а й особливості перебігу репаративних процесів у зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран у різні терміни післяопераційного періоду.
Уперше в експерименті вивчені імуногістохімічні процеси, що розвиваються в зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран у різні терміни післяопераційного періоду, які визначають умови загоєння та можливість розвитку післяопераційних ускладнень.
Уперше на експериментально-клінічному матеріалі вивчені морфологічні процеси, що забезпечують гемостаз при проведенні електрохірургічної та ультразвукової коагуляції.
У результаті комплексного дослідження ефектів дисекції та коагуляції визначені переваги й недоліки кожного виду енергії при дії їх на органи шлунково-кишкового тракту.
Уперше представлена комплексна порівняльна характеристика репаративних процесів при використанні різних видів фізичної дисекції та коагуляції.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані методики оптимального застосування фізичних методів розсічення тканин і коагуляції для досягнення кращих результатів лікування.
Отримані дані дозволяють упевнено орієнтуватися в широкому арсеналі апаратів, призначених для дисекції і коагуляцій, але перш за все, у перевагах і недоліках високочастотних електрохірургічних і ультразвукових установок. Представлені відмінності в можливостях і ефективності різних методик дозволяють зробити оптимальний вибір способу дисекції або коагуляції у кожному конкретному випадку.
Дотримання принципів і облік особливостей дії на тканини різних видів енергії забезпечують зниження числа специфічних ускладнень, обумовлених застосуванням фізичних методів.
Використання ультразвукової дисекції та коагуляції в хірургії шлунково-кишкового тракту характеризується рядом переваг над високочастотними електричними, що полягають у безкровній мобілізації шлунка, тонкої й товстої кишки, щадливому розсіченні їх стінок, забезпечуючи найбільш сприятливі умови перебігу репаративних процесів, зручніше й простіше, відносно технічного формування анастомозів.
На підставі проведеного дослідження розроблені нові способи хірургічного лікування хворих із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту і модифіковані етапи оперативних утручань: спосіб формування гастроентероанастомозів (патент України №17229 від 15.09.2006р.), спосіб гемороїдектомії (патент України №17236 від 15.09.2006р.), спосіб мобілізації прямої кишки (патент України № 19190 від 15.12.2006р.).
Окрім способів попередження розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень розроблений метод моніторингу стану анастомозів шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді (патент України № 33824 від 10.07.2008р.).
Застосування ультразвукового скальпеля дозволило уникнути розвитку ряду ускладнень у післяопераційному періоді, перш за все таких, як неспроможність швів анастомозів і кровотечі, що в комплексі дозволило поліпшити показники лікування та реабілітації хворих.
Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації результатів досліджень упроваджені в практику роботи відділення захворювань стравоходу та шлунково-кишкового тракту й відділення невідкладної хірургії органів черевної порожнини ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», хірургічних відділень міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова, хірургічних відділень ДЗ «Дорожна клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця».
Основні наукові положення дисертації впроваджуються в навчальному процесі кафедри хірургічних хвороб Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна.
Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Автором особисто проаналізована література й проведений інформаційний пошук з проблеми, що вивчається. Спільно з науковим консультантом обговорені й сформульовані мета й завдання дослідження, розроблені нові способи оперативних утручань.
Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих і експериментальну частину роботи. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні більшості операцій (близько 70%), у третині випадків був хірургом, що оперує.
Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів власних досліджень, виводів і практичних рекомендацій виконано автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових робіт був отриманий автором.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень і основні положення дисертації повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми невідкладної хірургії» (Харків, 2005), засіданні Харківського наукового медичного товариства (2005), І Українській науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк - Маріуполь, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми невідкладної хірургії» (Харків, 2006), засіданні Харківського наукового медичного товариства (2006 і 2007), Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунка й гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (Одеса, 2006), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній і навчально-методичній конференції «Фундаментальні науки - хірургії» (Полтава, 2007р), науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007р), ІІ Українській науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Донецьк - Маріуполь, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні діагностичні й лікувальні технології в хірургічній гастроентерології» (Алушта, 2007), ювілейній науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії», присвяченій 90 -річчю академіка НАН і АМН України О.О. Шалімова (Харків, 2008), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній і навчально-методичній конференції «Інноваційні технології в хірургії» (Полтава, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання абдомінальної хірургії» (Алушта, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 26 наукових робіт, у тому числі 21 - у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 10 одноосібних, 1 робота - у матеріалах з'їзду, отримано 4 патенти України.
Структура роботи. Дисертація викладена на 339 сторінках, містить 48 таблиць і 67 рисунків. Складається зі вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 312 вітчизняних і 144 зарубіжних джерел.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу даного дослідження покладено порівняльне експериментально-морфологічне й клініко-морфологічне дослідження змін в органах шлунково-кишкового тракту, що відбуваються після застосування фізичних способів дисекції та коагуляції тканин з використанням різних видів енергії (електрична й ультразвукова), а також впливу даних способів на пербіг і результат репаративних процесів.
Були вивчені можливості та особливості дії на тканині наступних установок:
- електрохірургічні апарати: ЕХВА-350М/120Б «Надія-2» (Україна), ЕХВЧ-200-»Эндомедиум» (Росія); Karl Storz (Німеччина);
- ультразвукова хірургічна установка «Harmonic scalpel Ultracision», Ethicon Endo Surgery (США).
Електрохірургічні установки для зручності опису умовно нами були об'єднані й отримали назву «Монополярний електроскальпель» (МЕС). Електрохірургічний блок працював у монополярному режимі. Частота струму складала 440±10 кГц, максимальна вихідна потужність складала на номінальному навантаженні 500 Ом у режимі розсічення 220±40 Вт., у режимі монополярної коагуляції 100±28 Вт.
Під часі операцій ультразвуковий скальпель (УЗС) працював у двох режимах: «коагуляції» та «розсічення». Частота коливань робочої частини 55,5 кГц, амплітуда руху леза від 50 до 100 мкм. Ефективність роботи апарата залежала від амплітуди руху леза, його геометрії, ступеня щільності та обсягу тканини, а також ступеня тиску на тканину.
З метою об'ективізації отриманих результатів, в експериментальній і клінічній роботі нами використовувалися однакові параметри роботи апаратури й типи робочих насадок.
Експериментальна частина роботи включала гострі й хронічні досліди на тваринах. Експеримент проведений на 133 кролях породи Шиншила відповідно до «Загальних принципів експериментів на тваринах», схвалених I Національним конгресом з біоетики (20.09.2004, Київ, Україна) і узгоджується з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментів і інших наукових цілей» (Страсбург, 1985г.).
Операції проводилися в умовах строгої асептики. Під загальним знеболенням кетаміном, у розрахунковій дозі 8 мг/кг, операційне поле вистригалося й оброблялося 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину біглюконату, далі виконувалася серединна лапаротомія завдовжки 5см. У рану виводилася частина передньої стінки вихідного відділу шлунка або ділянка тонкої або товстої кишки. Далі орган фіксувався двома серозно-м'язовими швами на відстані 1см один від одного, що виконували роль «ниток-тримачів». За допомогою МЕС або УЗС розкривався просвіт органів шлунково-кишкового тракту. Стінка шлунка розтиналася довжиною 3см. Довжина ентеро- і колотомної рани складала 2см. Апарати працювали в режимі дисекції.
У гострих дослідах (n=21) після розсічення стінки шлунка, тонкої або товстої кишки одним з досліджуваних апаратів, ушивання рани не проводили, а місце розтину вирізали в межах візуально незмінених тканин, фіксували й направляли в гістологічну лабораторію для дослідження. Окремо виконувалася коагуляція судин електрохірургічними й ультразвуковими установками. Евтаназія тварин проводилася шляхом введення летальних доз кетаміну.
Тварини були розподілені на дві групи, залежно від вибраного методу фізичної дисекції та коагуляції. У I групу (n=14) включені тварини, яким гастро-, ентеро- і колотомія виконувалася МЕС, у II групу (n=7) тварини, у яких як інтраопераційний дисектор використовувався УЗС з робочою насадкою подібною до ножиць (УЗН).
У гострих дослідах вивчалася ефективність розтину органів шлунково-кишкового тракту й коагуляції, виконаних МЕС і УЗС. При цьому оцінювалися такі показники: ступінь гемостазу; якість розрізу; наявність феномену біологічного зварювання тканин; ступінь поширеності некротичних, некробіотичних і гемодинамічних змін у зоні впливу; наявність або відсутність диму, іскріння та інших ефектів, які виникають при контакті маніпулятора з біологічними тканинами; маніпуляційні можливості робочої частини апарата в рані.
У хронічному експерименті (у кожній групі по 56 тварин) після виконання гастро-, ентеро- або колотомії накладали поліпропіленовою ниткою №2 на атравматичній голці однорядний безперервний серозно-м'язово-підслизовий шов або, в іншій серії дослідів, такою ж ниткою накладали дворядний шов: перший - безперервний крізний, другий - вузловий серозно-м'язовий. Переконавшись у відсутності кровотечі, «тримачі» зрізалися, а орган, на якому виконувалася операція, занурювався в черевну порожнину. Рана черевної стінки ушивалася вузловими швами наглухо з подальшою обробкою 0,5% спиртовим розчином хлоргексидіну біглюконату. Пов'язка не накладалася, а ділянка швів припудрювалася присипкою Житнюка.
У свою чергу кожна з груп була розподілена на три підгрупи: тварини, яким виконувалася гастротомія; тварини, яким виконувалася ентеротомія; тварини, яким виконувалася колотомія.
У хронічному експерименті вивчали поширеність зони пошкодження, динаміку й умови перебігу репаративних процесів у ділянці післяопераційних ран шлунка, тонкої й товстої кишки, нанесених МЕС або УЗС. Через 3, 7, 14 і 30 діб тварини виводилися з експерименту (так само як і в гострих дослідах - шляхом введення летальних доз кетаміну). Органи шлунково-кишкового тракту видалялися для комплексного вивчення репаративних процесів і показників ПОЛ у зоні операції. Так само виконувався забір крові для вивчення процесів ПОЛ в організмі в цілому.
У гострому й хронічному експериментах вивчалися зміни, які відбувалися в результаті впливу різних дисекторів на органи шлунково-кишкового тракту. Перш за все, проводилася макроскопічна оцінка, яка включала такі критерії: вид ранової поверхні (колір, кровоточивість, наявність залишків девіталізованих тканин); поширеність деструктивних змін по лінії дисекції; глибина пошкодження.
У хронічному експерименті, відповідно термінам дослідження, перед евтаназією всім тваринам виконували релапаротомію, після чого оцінювали: наявність рідини в черевній порожнині (кров, гній, ексудат); поширеність спайкового процесу; наявність гематом у зоні операції; ступінь набряку тканин і виразність запальних змін у зоні операції; наявність або відсутність ознак неспроможності швів гастро-, ентеро- і колотомних ран. Після цього проводили вилучення матеріалу для подальшого комплексного вивчення. Матеріалом морфологічного дослідження були фрагменти стінок шлунка, тонкої й товстої кишок з ділянки дисекції в день операції, а також із зони післяопераційних швів у зазначені вище терміни хронічного експерименту. З фрагментів вирізали шматочки на всю товщину стінки органу, потім матеріал фіксували в 10% водному розчині нейтрального формаліну й після спиртової проводки піддавали целоїдін-парафіновій проводці. Готували серійні зрізи завтовшки 4-5х10О6м. Оглядові препарати, забарвлювали гематоксиліном і еозином, використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Фарбування препаратів фукселеном на еластичні волокна за Вейгертом з дофарбовуванням пікрофуксином за методом Ван Гізон використовували для виявлення й диференціювання сполучнотканинних структур.
Для оцінки функціональної активності регенеруючих тканин використовували комплекс гістохімічних методик. Дезоксинуклеопротеїди (ДНП) виявляли реакцією за Фельгеном-Россенбеком (контроль - гідроліз з HCl). Рибонуклеопротеїди (РНП) виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною рибонуклеазою). За допомогою PAS-реакції за Мак Манусом-Хочкинсом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні мукополісахариди, а Хейл-реакцією з толуїдиновим синім - ГАГ (контроль за В.В. Віноградовим і Б.Б. Фіксом). Гістологічні й гістохімічні методики виконувалися за прописами, викладеними в керівництві з гістологічної техніки і гістохімії.
Кількісну морфометричну оцінку ширини зони некрозу, некробіозу, реактивного запалення й грануляційної тканини (у пізні терміни сполучно-тканинного рубця) проводили за допомогою окулярної лінійки «Olympus» (Японія), що дозволило визначити виразність цих зон. Вивчення мікропрепаратів проводили на мікроскопі Olympus BX-41 з подальшим відеомікроскопічним фотографуванням.
З метою всебічного вивчення процесів, що відбуваються в зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран були досліджені інтерстиціальні колагени I і III типів, колаген базальних мембран IV типу, про- і протизапальні інтерлейкіни й ендотелін.
Колаген типували моноклональними антитілами (МКА) до колагену I, III, IV типів, оскільки в репаративних процесах найбільш значущим є колаген саме цих типів. Інтенсивність світіння колагену визначали на мікрофлюориметрі з ФЕУ-35 і виражали в умовних одиницях, відповідних струму, що протікає через вимірювальний прилад, виражених в мікроамперах (мка).
Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною 5-6мкм. непрямим методом Кунса за методикою Brosman (1979). Імунні клітини диференціювали за допомогою щурячих моноклональних антитіл (МКА) до різних типів клітин фірми Serotec. Використовували CD3, CD18, CD45RA, ED1, ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП, ІЛ-10, ІЛ-4 .
Ендотелін визначали МКА до ендотеліну-1 (Novocastra Laboratories Ltd), Великобританія. Як люмінісцентну мітку використовували F (ab)-2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Відносну кількість основних клонів імунних клітин визначали за допомогою сітки Г.Г. Автанділова (1999г.) в люмінісцентному мікроскопі.
Рівень ПОЛ в тканинах шлунково-кишкового тракту й сироватці крові визначали спектрофотометрично за концентрацією кінцевих продуктів ПОЛ, що реагують з тіобарбітурової кислоти активними продуктами (ТБКАП) та інтенсивності хемілюмінісценції (ХЛ) гомогената, індукованої Fe2+ і H2O2, за допомогою хемілюмінометра, працюючого в режимі рахування фотонів. У лунку хемілюмінометра, яка містила 1 мл фізіологічного розчину і 100 мкл сироватки крові або гомогенату тканини органів ШКТ, додавали 100 мкл розчину Fe2+ в кінцевій концентрації 5,10-2моль або 100 мкл 5% H2O2 і реєстрували світлосуму, яку виражали в умовних одиницях (ум. од.). Тканину шлунка, тонкої або товстої кишок гомогенізували у фізіологічному розчині в співвідношенні 1:3.
Клінічна частина роботи виконана на підставі комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 426 хворих з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, що потребували оперативного лікування. Пацієнти були оперовані з приводу виразкової хвороби шлунка й дванадцятипалої кишки, доброякісних і злоякісних пухлин II - III стадії шлунка, тонкої, товстої та прямої кишок, не ускладнених гострою крововтратою, перфорацією або гострою кишковою непрохідністю, а також геморою III - IV стадії. Представлені спостереження накопичені в клініці хірургічних хвороб Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна на базі хірургічних відділень ДУ «Дорожня клінічна лікарня ст. Харків» СТГО «Південна залізниця», за період з 1999р. по 2008р. включно.
З метою порівняння результатів застосування різних методів інтраопераційного впливу на тканини всі хворі були розподілені на дві групи, основною відмінністю в яких був використаний спосіб фізичної дисекції та коагуляції. В іншому, включаючи передопераційну підготовку й післяопераційну інтенсивну терапію, істотних відмінностей між обома групами пацієнтів не було.
В основну групу були включені 138 хворих з хірургічною патологією ШКТ у яких під час операції як інтраопераційний дисектор і коагулятор застосовувалася ультразвукова установка «Harmponic Sсalpel Ultracision» (Ethicon, США). Середній вік хворих складав 57,31+10,96 років. Чоловіків у досліджуваній групі було 61, жінок - 77. У контрольній групі, що складалася з 288 хворих, виконувалися операції з використанням електрохірургічних генераторів - ЕХВА-350М/120Б «Надія-2» (Україна), ЕХВЧ-200-»Эндомедиум» (Росія) і Karl Storz (Німеччина). У даній групі середній вік хворих складав 59,67+12,38 років. Чоловіків було 151, жінок - 137. Групи були співвідносними за віком, статтю та нозологічними формами хвороб.
Переважна більшість операцій на шлунково-кишковому тракті виконана традиційним відкритим доступом, але у 4 хворих мобілізація сигмоподібної й черевного відділу прямої кишки проведена відеолапароскопічно.
У передопераційному періоді всім хворим проведено комплексне лабораторне дослідження, що включало клінічні аналізи крові й сечі, визначення біохімічних показників крові - глюкози плазми натщесерце, загального білка й білкових фракцій, білірубіну з фракціями, електролітного складу (калій, натрій, кальцій, хлор), амілази, трипсину, амінотрансфераз (АЛАТ, АСАТ), лужної фосфатази, холестерину, ліпази, креатиніну, сечовини, групи крові й резус - фактора, дослідження згортаючої системи крові. Лабораторні дослідження проводилися з використанням уніфікованих методик, прийнятих в Україні відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я.
УЗД органів черевної порожнини проводили з використанням апаратів Sonoace 4800 фірм «Medison», Toshiba Nemio і Philips HDI 4000, в режимі реального часу. Використовували лінійні, секторальні й конвексні датчики з частотою від 2 до 5 МГц, а також доплерівські і енергетичні датчики.
Ендоскопічні дослідження виконувалися фіброскопами фірми «Olympus» (Японія). Відеоендоскопічне дослідження верхніх відділів ШКТ і ободової кишки проводили за допомогою ендоскопічної стійки Olympus Evis Exerа CV-160. При виявленні виразкового субстрату або пухлинного утворення проводилася біопсія з метою визначення гістологічної структури.
Визначення анатомічних особливостей, прохідності, моторно-евакуаторної функції шлунка, тонкого кишечнику й товстої кишки проводили за допомогою контрастної рентгенографії і рентгеноскопії із збереженням отриманих даних на цифровому носії та плівці. Як контрастну речовину використовували барієву суспензію. Рентгенологічне дослідження ШКТ виконувалося апаратом Superix 180 N. У складних діагностичних ситуаціях, з метою верифікації діагнозу застосовувалися спіральна комп'ютерна і ЯМР - томографії.
Усім хворим проводилася електрокардіографія, при необхідності функціональні дихальні проби, консультація терапевта й анестезіолога, що дозволяло проводити адекватну корекцію супутньої патології на різних етапах лікування пацієнтів.
При порівнянні показників двох груп хворих оцінювали поширеність зон некрозу та некробіозу в стінках шлунка, тонкої й товстої кишок, ступінь гемостазу по лінії розрізу, наявність ефекту біологічного зварювання тканин, особливості перебігу післяопераційного періоду, кількість та вид ускладнень, а також тривалість госпіталізації після операції.
Патоморфологічне дослідження видалених препаратів проводили використовуючи такі методики: забарвлення оглядових препаратів гематоксиліном та еозином виконували для загальної оцінки досліджуваних тканин. Для виявлення та диференціювання сполучнотканинних структур препарати забарвлювали фукселеном за Вейгертом з дофарбуванням пікрофуксином за методом Ван Гізона. Гістологічні й гістохімічні методики виконувалися за протоколами, викладеними в посібниках з гістологічної техніки й гістохімії (Ліллі Р.,1991; Меркулов г.А., 1969; Пірс Е., 1962).
Вивчення мікропрепаратів, як і в експерименті, проводили на мікроскопі Olympus BX-41 з подальшим відеомікроскопічним фотографуванням.
Результати експериментально-клінічного дослідження обробляли методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері «AMD Sempron 2200» з використанням стандартних програм з обчисленням середніх арифметичних величин: М, у, m за допомогою програми «Microsoft Exel - 2003». Цифрові дані оброблялися методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням програмного пакету «Statgraph».
Достовірність відмінностей визначалася за t - критерієм Ст`юдента. Відмінності показників вважали достовірними при значеннях р<0,05.
Результати досліджень. У результаті експериментальних досліджень, проведених у гострому періоді, встановлено, що розсічення стінок органів ШКТ за допомогою МЕС не забезпечує повний гемостаз по лінії розрізу. Коагуляція була можлива тільки при впливі на дрібні судини, діаметр яких не перевищував 0,2 - 0,3мм. Ця обставина вимагала додатково коагулювати судини й тим самим підсилювати термічну травму в місці дії, або лігірувати їх, що збільшувало кількість шовного матеріалу в зоні анастомозу, створюючи несприятливі умови для загоєння. Тканини по лінії розрізу набували білого забарвлення, а іноді піддавалися карбонізації. При цьому досить часто спостерігалося прилипання електроду до тканин, що розтиналися, це створювало незручності при маніпуляціях. Так само в ряді спостережень при розсіченні стінки шлунка або кишечнику мав місце ефект «біологічного зварювання» шарів, що проявлялося у фіксації останніх на одному рівні по краю рани. Проте коагуляційна плівка, що склеює між собою серозну, м'язову, підслизову й слизову оболонки, була надзвичайно нестабільною й легко руйнувалася при щонайменших маніпуляціях, пов'язаних з накладенням швів, що призводило до розшарування стінки по лінії дисекції.
Розтин стінок шлунку, тонкої й товстої кишок УЗС відбувався швидко, по лінії розрізу спостерігався повний гемостаз. Макроскопічно краї рани мали білястий відтінок, що, ймовірно, було обумовлено зміною третинної структури білка й перетворенням його в коагулят, який і забезпечував надійний гемостаз. При роботі УЗС були відсутні карбонізація тканин, їх налипання на лезо, дим, іскріння й інші ефекти, що виникають при контакті маніпулятора з біологічними тканинами. Після виконання гастро-, ентеро- і колотомії в області країв ран, у всіх випадках, спостерігався ефект «біологічного зварювання», який виражався у фіксації різних шарів стінки органів ШКТ на одному рівні, що значно спрощувало накладання однорядного безперервного й дворядного швів. Дана фіксація тканин була достатньо надійною, оскільки в процесі накладення швів не відбувалося руйнування або зсуву коагулянтної плівки, яка утримувала шари органів на одному рівні.
Незалежно від типу дисектора (УЗС або МЕС), за допомогою якого проводилася гастро-, ентеро- і колотомія, спостерігалося формування декількох зон деструкції, а саме: некрозу, некробіозу й судинних порушень. У порівняльному аспекті відмінності стосувалися лише розмірів даних зон і термінів їх інволюції. Патоморфологічне дослідження стінок шлунка, тонкої й товстої кишок після ультразвукового розсічення виявило деструктивні зміни більш ніж у 2 рази менш виражені, ніж після електродисекції. Так, у гострому експерименті, при проведенні електродисекції зона некрозу за даними гістостереометрії складала: у шлунку - 284,832±13,711 мкм (від 208,109 мкм до 357,129 мкм); у тонкому кишечнику - 380,87±15,285 мкм (від 293,416 мкм до 427,168 мкм); у товстій кишці - 379,106±14,469 мкм (від 281,878 мкм до 451,399 мкм). Ультразвукова дисекція характеризувалася розвитком значно менш виражених пошкоджень, так поширеність зони латерального некрозу в шлунку складала 167,486±13,853 мкм (від 138,593 мкм до 220,728 мкм); у тонкому кишечнику - 168,925±11,573 мкм (від 116,79 мкм до 243,178 мкм); у товстій кишці - 167,47±3,536 мкм (від 146,286 мкм до 190,795 мкм), що достовірно менше, у порівнянні з аналогічними показниками після електродисекції (Р<0,005).
Патоморфологічне дослідження, проведене в «гострому» періоді, виявило в краях зону некрозу, що поширювалася на всі шари стінок органів, які розсікалися. У зоні дисекції визначалася чітко виражена еозинофільна смуга коагуляції. У прилеглих до зони коагуляції тканинах визначалися достовірні ознаки патологічної загибелі тканини, які виражалися в хроматолізі, зморщуванні й гіперхромності ядер, а також фрагментації і розриві ядер на глибки й супроводжувалися скупченням некротичного детриту. Екстрацелюлярний матрикс даної зони також піддавався некротичним змінам - фібріноїдному некрозу. Визначалися зміни волокон у вигляді втрати пучковості, гомогенізації, посилення еозинофілії, появи пікринофілії при забарвленні за Ван Гізоном, інтенсивного ШИК-позитивного забарвлення. У цій зоні виявлявся колаген I і Ш типів у вигляді осередкового світіння нерівномірної інтенсивності, часто з «розмитими» межами. Межі колагену I типу були чіткішими. Це пояснюється вищим ступенем зрілості колагену I типу. У зоні фібріноїдних змін виявлялися зруйновані нервові закінчення й судини.
Окрім зони некрозу при проведенні гострого експерименту, незалежно від виду застосованої фізичної дисекції, визначалася зона некробіозу. Використання МЕС приводило до формування зон некробіозу на протяжності: у шлунку - 114,918±11,631 мкм (від 68,683 мкм до 173,518 мкм); у тонкому кишечнику -121,212±12,276 мкм (від 80,145 мкм до 173,518 мкм); у товстій кишці - 160,549± 6,145 мкм (від 123,409 мкм до 180,146 мкм). Після розсічення стінок органів ШКТ УЗС гістостереометрично зона некробіозу складала: у шлунку - 83,56±3,923 мкм (від 71,561 мкм до 103,71 мкм); у тонкому кишечнику - 75,074±4,93 мкм (від 51,431 мкм до 107,762 мкм); у товстій кишці - 68,54±5,388 мкм (від 43,527 мкм до 91,06 мкм). Перераховані показники ширини зон некробіозу були достовірно меншими, ніж після проведення електродисекції (Р<0,005).
Необхідно відзначити, що при використанні МЕС некробіотичні зміни реєструвалися постійно, тоді як після ультразвукової дисекції дана зона визначалася не завжди. Установлення даної особливості виявилося важливою обставиною, оскільки некробіотичні зміни є незворотними дистрофічними процесами, У наслідок чого зона некрозу може збільшуватися, що ми виразно спостерігали на 3 добу хронічного експерименту. У зоні змін, що розцінювалися нами як прояви некробіозу, частина клітин знаходилася в стані остаточної загибелі, а в частині клітин мали місце зміни, які виявлялися посиленням еозинофілії цитоплазми клітин, розвитком вакуолізації цитоплазми аж до балонізації клітин. Посилення еозинофілії цитоплазми клітин було пов'язане з втратою нею нормальної базофілії, що забезпечується цитоплазмою РНП і з підвищенням оксифільності денатурованих клітинних білків. Покривний епітелій в зоні некробіозу характеризувався вираженими змінами. У власній пластинці слизової оболонки і підслизової основи цієї зони були виявлені набряк, набухання колагенових волокон і часткова втрата ними пучковисті. У м'язовій оболонці визначалися осередкова базофілія ГМК, набряк і незначна інфільтрація НГ (CD18) міжм'язової сполучної тканини. Аналіз змін, що відбуваються в зонах прилеглих до дисекції, встановив, що в тканинах після застосування УЗС виявлялися помірно виражені циркуляторні розлади у вигляді повнокрів'я артеріол і венул, еритроцитарних стазів, мікротромбів, дрібних периваскулярних крововиливів. При цьому після використання МЕС у прилеглих тканинах виявлялися більш виражені порушення мікроциркуляції, ніж після ультразвукової дисекції, вони виражалися у вигляді розширення і повнокрів'я судин, капіляростазів з аглютинацією еритроцитів і мікротромбозами, а також у вигляді множинних геморагій, місцями з розвитком геморагічної інфільтрації тканин.
Розсічення стінок шлунка, тонкої й товстої кишок виконане як за допомогою МЕС, так і УЗС приводило до значної активації ПОЛ в тканині по шляху вільно-радикального окислення ліпідів і зниженню стійкості тканини органів ШКТ до перекисного окислення, що виявлялося збільшенням концентрації ТБКАП і інтенсивності ХЛ індукованої Fe2+, так и Н2О2. Проте необхідно відзначити, що після застосування МЕС дані показники перевищували результати після використання УЗС більш ніж в 1,5 рази. На організмовому рівні істотних відмінностей між двома видами дисекції не було виявлено. Це може бути пов'язано як з виконанням лапаротомії, яка була більшою раневою поверхнею чим гастро-, ентеро- або колотомна рани, так і з наявністю сильніших антиоксидантних систем на рівні організму, чим в конкретній тканині.
...Подобные документы
Прогресування патофізіологічних процесів при розповсюдженому перитоніті, прояв порушень моторики шлунково-кишкового тракту. Вдосконалення точності методу реєстрації скорочувальної здатності шлунково-кишкового тракту у хворих на перитоніт, види досліджень.
автореферат [51,9 K], добавлен 20.02.2009Загальна характеристика хелікобактерій - мікроаерофільних бактерій шлунково-кишкового тракту хребетних. Причини та умови сприятливі розвитку хелікобактерій у шлунку. Методи покращення мікрофлори та відновлення сприятливих бактерій в кишковому тракті.
презентация [65,7 K], добавлен 31.10.2013Дослідження впливу ферментів і різних високоактивних речових шлунково-кишкового тракту, складу і температури їжі, алкоголю, тютюну та інших ліків на терапевтичну ефективність дії лікарських речовин, що потрапили до організму людини пероральним шляхом.
реферат [263,9 K], добавлен 06.09.2011Стан протеїназ-інгібіторної системи слизової оболонки шлунка й слизової оболонки кишечнику. Характер змін активності неспецифічних протеїназ шлункового соку у хворих. Стан компонентів протеїназ-інгібіторної системи й ультраструктурні зміни тканини шлунка.
автореферат [129,3 K], добавлен 18.03.2009Історія вивчення шлунково-кишкового тракту людини, відкриття лактобацилл та дослідження їх вченим Мечниковим. Концепція функціонального харчування, її сутність та етапи розробки. Склад мікрофлори кишечнику людини, його вплив на здоров'я та самопочуття.
реферат [12,5 K], добавлен 06.12.2010Гостро протікаюча контагіозна хвороба. Профузна діарея з домішками крові і слизу у фекаліях і некротичними змінами в шлунково-кишковому тракті. Патогенез дизентерії свиней, перебіг і клінічний прояв. Імунітет, специфічна профілактика, заходи боротьби.
презентация [863,9 K], добавлен 10.11.2016Загальна характеристика мікрофлори. Механізми проникнення бактеріальних ендотоксинів у внутрішнє середовище організму. Функції нормальної мікрофлори кишківника. Причини та ознаки розвитку дисбактеріозу. Функції мікрофлори ШКТ, можливі порушення.
курсовая работа [39,8 K], добавлен 21.09.2010Мікрофлора порожнини рота та шлунку, тонкої та товстої кишки. Механізми проникнення бактеріальних ендотоксинів у внутрішнє середовище організму. Лікування та профілактика дисбактеріозу, виявлення його причин та ознаки розвитку. Нормальна мікрофлора.
реферат [38,9 K], добавлен 24.11.2014Характеристика захворювань та травм органів грудної та черевної порожнини, що потребують оперативного втручання. Проведення та основні задачі лікувальної фізкультури при операціях і післяопераційних станах на органах грудної та черевної порожнини.
контрольная работа [34,0 K], добавлен 22.11.2009Патологія ерозії шлунка як розповсюджене захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Удосконалення діагностики та підвищення ефективності лікування хронічного гастриту з ерозіями вивчая особливості його клініко-морфологічних проявів.
автореферат [35,0 K], добавлен 12.04.2009Дисфункції травної системи: хронічний гастрит, пептична виразка, холецистит, панкреатит та метеоризм. Симптоми будь-яких захворювань ШКТ: біль в животі, нудота, блювання, печія, відрижка, відсутність апетиту, відчуття неприємного смаку в роті, метеоризм.
презентация [369,7 K], добавлен 15.05.2012Вивчення шлунково-кишкових і кардіоваскулярних уражень, обумовлених нестероїдними протизапальними препаратами, та ефективності цитропроекторних посередників за ревматоїдного артриту та остеоартрозу. Клінічний перебіг захворювання його особливості.
автореферат [38,5 K], добавлен 20.02.2009Види та ефективність антацидних препаратів. Особливості дії інгібіторів протонної помпи. Блокатори гістаміну Н2-рецепторов. Фармакологічні механізми захисту слизової оболонки, гастропротектори. Препарати, вживані при діареї. Послаблюючі засоби.
реферат [978,5 K], добавлен 19.05.2012Рентгенологічне обстеження шлунково-кишкового тракта. Отримання за допомогою комп’ютерної томографії зображення поперечних зрізів людського тіла на різних рівнях. Ендоскопічні методи дослідження. Радіоізотопна діагностика, її підрозділи та методи.
презентация [1,8 M], добавлен 12.03.2014Розробка методу усунення дефектів і деформацій м’яких тканин обличчя, шляхом ін’єкційного пошарового введення в м’які тканини поліакриламідного гелю в комплексі з адаптаційною та імунокоригувальною терапією "Траумелем-С". Аналіз результатів лікування.
автореферат [37,3 K], добавлен 18.03.2009Дослідження та аналіз основних переваг використання принципу реєстрації вокселів в області відносно анатомічно сталих орієнтирів. Визначення та характеристика головних проблем оцінки змін рівня маргінальної кісткової тканини у периімплантатній області.
статья [20,0 K], добавлен 22.02.2018В-режим сканування, що дозволяє відображати записану інформацію у двовимірному вигляді, що відповідає реальному зображенню. Технічні характеристики ультразвукової діагностичної системи Mindray DC 3. Блок попередньої й наступної обробки інформації.
реферат [658,4 K], добавлен 14.03.2015Морфофункціональна та генетична класифікації м'язових тканин, їх типи за особливостями будови, функції та локалізації. Структурна одиниця та механізм скорочення гладенької (непосмугованої) та поперечносмугастої тканини. Серцева м’язова тканина (міокард).
лекция [614,1 K], добавлен 08.02.2009Ступень вираженості структурних змін у легенях, що виникають під впливом гіпергравітації у різні вікові періоди. Профілактика морфологичних змін у лененях. Використання в авіації імерсійного методу фізичного захисту і фармакологічної корекції глутаргином.
автореферат [58,2 K], добавлен 07.03.2009Гістогенез травної трубки. Загальна будова та функції слизової оболонки травного тракту людини. Середній та задній відділи травного тракту. Способи забору біоматеріалу для дослідження слизової оболонки. Правила приготування мікроскопічних препаратів.
курсовая работа [2,1 M], добавлен 15.01.2015
