Електрохірургічна і ультразвукова дисекція та коагуляція при операціях на шлунково-кишковому тракті (експериментально-клінічне дослідження)

При проведенні хронічного експерименту було встановлено, що застосування МЕС викликає розвиток поширеного сполукового процесу в зоні операції, який був представлений площинними й щільними шнуроподібними спайками між шлунком, тонкою, товстою кишкою й парієнтальною очеревиною, а у ряді випадків були щільні зрощення шлунка з печінкою. Практично в усіх спостереженнях на 3-ю добу експерименту в черевній порожнині визначався в невеликій кількості серозний або серозно-геморагічний ексудат. Використання УЗС супроводжувалося так само розвитком спайкового процесу, проте він був менш вираженим, а наявні спайки були у вигляді плівок і практично завжди легко відокремлювалися. При проведенні операцій на тваринах ми ретельно відмежовували зону операції, тим самим не допускаючи попадання крові в черевну порожнину й інфікування останньої. Окрім цього в післяопераційному періоді так само не було інфікування черевної порожнини, оскільки неспроможності швів гастро-, ентеро- і колотомних ран не було в жодному з випадків. Це свідчить про те, що провідним чинником в утворенні спайок було пошкодження очеревини. Розвиток незначного спайкового процесу після операцій із застосуванням УЗС свідчив про менше пошкодження очеревини, ніж при використанні МЕС. У жодному з випадків не було виявлено ексудату в черевній порожнині й неспроможності швів анастомозу.

У експериментальному матеріалі, отриманому в I групі тварин на 3 добу після операції, при морфологічному дослідженні в ділянці дисекції зберігалася виражена зона некрозу без ознак його фрагментації та резорбції. За даними гістостереометрії ширина зон некрозу складала: у шлунку - 739,259±39,929 мкм, в тонкому кишечнику - 1010,528±29,104 мкм, в товстій кишці - 1017,832±27,928 мкм. При цьому у всіх органах мало місце достовірне (Р <0,005) збільшення її ширини в порівнянні з «гострим» періодом більш ніж в 2,5 рази, тобто спостерігався феномен пролонгації некрозу, даний факт надзвичайно важливо враховувати при формуванні анастомозів ШКТ. Надалі спостерігалася стабілізація і прогресивне зменшення зон некрозу, некробіозу й запалення з поступовим збільшенням грануляційної тканини (ГТ).

Проведене дослідження показало, що в більшій частині спостережень I - групи мали місце широкі зони некрозу й некробіозу, які тривалий час зберігалися, що пов'язане із значною поширеністю ураження тканин. Пізнє й неповне розсмоктування некротичних мас визначалося низькою функціональною активністю макрофагів на перших етапах післяопераційного періоду. Низький вміст в ГТ зрілих клітинних форм, ослаблений колагеногенез (як інтерстиціального колагену I і Ш типів, так і колагену базальних мембран - IV типу), а також посилене зростання судин ГТ, як результат гіпоксії, сприяли формуванню неповноцінної ГТ, схильної до запалення і вторинних некрозів. Цьому сприяв і характер запального інфільтрату, серед елементів якого тривалий час переважали НГ (CD18), а також зберігалася висока активність клітин-продуцентів прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП). Процес епітелізації був ускладнений у тих ділянках дисекції, де зберігалася широка зона некрозу, мало місце порушення дозрівання ГТ, а запальний інфільтрат був значно виражений. Ендотеліоцити судин, що локалізуються в зоні регенерації, здатні продукувати ендотелін-1, інтенсивність продукції ендотеліну зростала від 14-ої доби експерименту до 30-ої і розцінювалася як висока незалежно від локалізації й характеру швів. Деякі особливості з боку колагеноутворення виявлялися залежно від локалізації ран ШКТ. Раніш інтерстиціальний колаген з'являвся в стінці шлунка й дещо пізніше в тонкому й товстому кишечнику.

У серії хронічних дослідів було встановлено, що після застосування УЗС на 3 добу в ділянці дисекції латеральний некроз був частково фрагментований, відмежований демаркаційним валом, місцями відторгувався. Зона некробіотичних змін виявлялася не в кожному спостереженні. У складі запального інфільтрату окрім поліморфноядерних лімфоцитів (ПЯЛ) у великій кількості виявлялися функціонально активні макрофаги, що беруть участь в резорбції некротичного детриту. Проте імуногістохімічне дослідження у складі запального інфільтрату виявило переважання CD18. Крім того визначалися CD3, CD45RA і ED1, а також клітини-продуценти прозапальних (ІЛ-1в, ІЛ-6, ФНП) і протизапальних цитокінів (ІЛ-10, ІЛ-4). Післяопераційні шви проходили по незміненим тканинам, які характеризувалися помірно вираженими циркуляторними розладами в МЦР з розвитком еритроцитарних стазів, периваскулярних крововиливів. Базальні мембрани судин були набряклими, інтенсивно ШИК-позитивними. У їх складі виявлялося нерівномірне лінійне світіння колагену IV типу. У краях післяопераційної рани в II групі тварин вже на 3 добу виявлялися ділянки відновлення призматичного епітелію. При цьому регенеруючий епітелій характеризувався базофілією цитоплазми й високою інтенсивністю РНП і ДНП. Виявлялося осередкове, помірної інтенсивності світіння колагену IV типу, який ймовірно є елементом базальних епітеліальних мембран. У динаміці репаративних процесів після виконання ультразвукової дисекції спостерігалося раннє й поступове зменшення зони некрозу, яке відбувалося не шляхом її відторгнення, а шляхом поступової резорбції та заміщення ГТ в умовах слабко вираженого запалення. За даними гістостереометрії ширина зон некрозу складала: у шлунку - 185,043±5,7 мкм, у тонкому кишечнику - 166,714±6,382 мкм, у товстій кишці - 158,766±18,801 мкм. Аналізовані показники були в 4 - 6 разів менше після застосування УЗС чим після використання МЕС.

При цьому в II експериментальній групі тварин вдавалося прослідкувати послідовні стадії запального процесу. У нейтрофільну стадію, яка мала місце на 3 добу після оперативного втручання, переважаючими клітинними формами були НГ (CD18) на тлі високої активності прозапальної цитокінової системи. Ця стадія досить рано змінялася макрофагальною (7 доба), коли значно наростала популяція ED1, а також лімфоцитів (CD3, CD45RA), а потім фібробластичною (14, 30 доба) стадіями. Особливістю місцевих імунних реакцій було також наростання активності протизапальної цитокінової системи й гальмування прозапальної акивності по мірі розвитку регенераційного процесу. Причому переважаюча роль протизапальних цитокінів, після використання УЗС нами була відмічена, починаючи з 7-ої доби післяопераційного періоду. Тоді як після застосування МЕС аналогічна динаміка в цитокіновій системі спостерігалася на 14-у добу.

Регенерація в ділянці ультразвукової дисекції відбувалася шляхом формування ГТ, при цьому повноцінність репарації визначалася кооперацією епітеліальних і сполучнотканинних компонентів. Як відомо, стійка епітелізація, що завершує процес репарації, тісно пов'язана з повноцінністю підлеглої сполучної тканини. Початок відновлення епітелію виявлявся на 3-ю добу, але це були поодинокі острівці, а повною мірою цей процес виявлявся лише після того, як остаточно проходила резорбція некротичних мас і з'являлася субепітеліальна базальна мембрана, що містила колаген IV типу, а саме починаючи з 14 доби. Відновлення слизової оболонки (епітелію, власної і м'язової пластинок) в місці дисекції відбувалося шляхом реституції, а підслизової і м'язової оболонок шляхом субституції, тобто з формуванням на місці дисекції сполучнотканинного рубця.

Дані гістостереометрії переконливо довели, що при ультразвуковій дисекції, у порівнянні з електричною менш виражені некротичні й некробіотичні процеси, мали місце значно швидша резорбція й високі темпи зміни фаз запалення та формування повноцінної ГТ, що забезпечувало успішну регенерацію всіх шарів досліджуваних органів.

В усіх органах у зонах регенерації переважав колаген Ш типу, зрілий колаген I типу з'являвся раніше в стінці шлунка, пізніше в стінках кишечнику. У порівнянні з електродисекцією застосування УЗС характеризувалося більш раннім утворенням як інтерстиціального колагену Ш і I типів, так і колагену IV типу в епітеліальних базальних мембранах зони регенерації відповідно шлунка, тонкого й товстого кишечнику.

У судинах зон регенерації стінок шлунка, тонкого й товстого кишечнику з 14 до 30-ої доби експерименту наростав ступінь експресії рецепторів до ендотеліну-1 незалежно від характеру швів. При цьому в порівнянні з електродисекцією ступінь інтенсивності ендотелін-продукції після застосування УЗС розцінювався як помірний.

Ураховуючи неспецифічність і універсальність змін показників активності ПОЛ, нами був проведений аналіз даних процесів у тканинах і в організмі в цілому після застосування МЕС і УЗС під час операцій на органах ШКТ. Хірургічні втручання на шлунку, тонкому й товстому кишечнику як за допомогою МЕС, так і з УЗС призводили до значної активації ПОЛ в тканинах по шляху вільно-радикального окислення ліпідів і зниженню стійкості тканин органів ШКТ до перекисного окислення, що виявлялося в збільшенні концентрації ТБКАП і інтенсивності ХЛ індукованої як Fe²⁺ так і Н₂О₂, при цьому через годину після дисекції рівень ТБКАП перевищував норму в I групі тварин більш ніж в 2,5 рази, в II групі - майже в 2 рази. У хронічному експерименті було встановлено, що при використанні УЗС всі досліджувані показники поверталися до норми раніш, ніж при операціях виконаних за допомогою МЕС.

Проведене комплексне дослідження патоморфологічних і імуногістохімічних процесів, що відбуваються в тканинах ШКТ після їх дисекції МЕС і УЗС дозволили дійти до висновку про більшу травматичність електродисекції. Електрохірургічий вплив приводив до поширених некротичних і некробіотичних змін тканин, до різкого сплеску прозапальних цитокінів, які переважали протягом тривалого часу після операції. Окрім цього репаративні процеси в зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран перебігали в умовах ішемії, обумовленої, у тому числі і високою інтенсивністю продукції ендотеліну - 1. Навпаки після використання УЗС спостерігалися менш виражені зміни в тканинах органів ШКТ, так зона необоротних змін була меншою, ніж після електродисекції в 2,5 - 4 рази. Такі ж значні відмінності спостерігалися і при вивченні імуногістохімічних показників, що в сукупності обумовлювало значно сприятливіший і прогнозований перебіг репаративних процесів.

Аналізуючи процеси, що відбуваються в судинах і навколишніх тканинах при виконанні коагуляції, нами було встановлено наступне. Електрохірургічна коагуляція призводила до поширених некротичних змін тканин з подальшим формуванням струпа, здатного за несприятливих умов відторгнутися й викликати кровотечу. Слід сказати, що ефект пролонгованого некрозу, який характеризує даний вид фізичного впливу на тканини, збільшує ризик розвитку кровотечі. Ультразвукова коагуляція викликала незначні пошкодження, при цьому тканини як би спресовувалися, утворювався достатньо щільний коагулят, а сама судина піддавалася «заварюванню» просвіту коагульованими тромботичними масами, що забезпечувало надійний гемостаз і значною мірою зменшувало можливість розвитку ускладнень, характерних для монополярної електрокоагуляції. Проте наші дослідження показали, що надійний гемостаз за допомогою УЗС можливий при дії на судини діаметром біля 3мм. Коагуляція судин більшого діаметру можлива, але вимагає тривалої дії, що призводить до виражених змін тканин, зіставними з такими, що виникають при електрокоагуляції, тільки без розвитку ефекту пролонгованого некрозу.

Таким чином, на підставі аналізу результатів експериментального дослідження було доведено, що використання УЗС викликає мінімальні морфологічні, імуно- і гістохімічні зміни в стінках органів ШКТ, порівняно з МЕС, і характеризується сприятливим перебігом репаративних процесів в умовах помірного запалення, раннього утворення колагену I, III і IV типів, позитивно впливаючого на терміни відновлення епітелію і загоєння ран органів ШКТ в оптимальні терміни. Крім того, такі позитивні моменти, як мінімальне пошкодження шлункової й кишкових стінок, стійкий гемостаз, наявність ефекту «біологічного зварювання», що спрощують накладення швів при формуванні анастомозів, дозволили застосувати УЗС в клінічних умовах при операціях на органах ШКТ для визначення його переваг перед стандартними електрохірургічними апаратами.

В абдомінальній хірургії, особливо під час операцій на органах ШКТ, як для резекції органів, так і з метою розтину їх просвіту традиційно використовується монополярний електроскальпель. Поширеність даного методу фізичної дисекції тканин і коагуляції пояснюється здатністю швидко розтинати тканини з відносно успішним гемостазом уздовж лінії розрізу при перетині дрібних судин. Проте широка зона латерального термічного пошкодження, «тунелювання струмів», що призводять до електропошкодження віддалених органів, опіки пацієнтів у ділянці пасивного електроду, неможливість застосування у пацієнтів з штучним водієм ритму й ризик отримання електротравми - ось перелік основних недоліків даного методу. Ризик виникнення деяких вказаних недоліків і ускладнень можна понизити шляхом точного виконання правил і умов експлуатації електрохірургічних приладів. Значні розміри некротичних і некробіотичних змін в краях гастро-, ентеро- і колотомних ран негативно позначаються на процесах загоєння в ділянці анастомозу, можуть призводити до неспроможності швів анастомозу, а значить і до таких фатальних ускладнень, як перитоніт і абдомінальний сепсис. Указані недоліки МЕС, як найбільш часто використовуваного методу фізичної дисекції та коагуляції, так само і позитивні результати експериментальних досліджень спонукали нас до використання УЗС при операціях на органах ШКТ.

Клінічне дослідження виконане на підставі комплексного клініко-лабораторного й інструментального обстеження 426 хворих з хірургічними захворюваннями ШКТ. Практично всі операції на органах ШКТ виконувалися відкритим доступом в умовах внутрішньовенного наркозу з міорелаксантами і ШВЛ. Ми маємо невеликий досвід виконання аналогічних операцій відеолапароскопічно. Тільки чотирьом хворим мобілізація ділянки товстої кишки виконувалася відеолапароскопічно, подальша резекція кишки й формування анастомозу проводилися поза черевною порожниною.

З метою порівняння результатів, застосування різних методів інтраопераційного впливу на тканини всі хворі були розподілені на дві групи, основною відмінністю в яких був використаний спосіб фізичної дисекції та коагуляції. У двох групах хворих оцінювали ступінь і характер макро- і мікроскопічних змін стінок органів ШКТ уздовж лінії розрізу, наявність або відсутність гемостазу в ході дисекції, виразність системних і місцевих ознак запалення, дані лабораторних і інструментальних досліджень, тривалість операції й госпіталізації. Так само вивчалася якість і кількість відокремлюваного по назогастральному зонду і дренажам з черевної порожнини, кількість і характер ускладнень, тривалість госпіталізації після операції. Усі видалені під час операції препарати підлягали комплексному гістологічному дослідженню. В останньому, включаючи післяопераційну інтенсивну терапію, істотних відмінностей між обома групами пацієнтів не було.

В основну групу були включені хворі з хірургічною патологією ШКТ, у яких під час операції як інтраопераційний дисектор і коагулятор застосовувалася ультразвукова установка «Harmonic Scalpel. Ultracision» (Ethicon, США) - УЗС з робочою насадкою у вигляді ножиців. Операції з використанням ультразвукового скальпеля нами були розпочаті з грудня 2001г. На початку він застосовувався при проведенні лапароскопічної холецистектомії. Проте дані літератури й наш позитивний досвід, що свідчить про переваги даного апарата над електрохірургічними установками, дозволили використовувати УЗС з 2003г. і при інших хірургічних захворюваннях ШКТ. За цей період з приводу патології шлунка, тонкої, товстої та прямої кишок було прооперовано 138 пацієнтів, у яких дисекція та коагуляція проводилися за допомогою УЗС. У контрольну групу були включені 288 хворих, яким при виконанні операцій на ШКТ використовувалися сучасні високочастотні електрохірургічні установки. Хворі цієї групи повністю відповідали пацієнтам основної групи за характером патології, обсягу оперативних утручань, способу формування анастомозів, віку і статі.

При виконанні операцій з використанням МЕС мобілізація органів ШКТ проводилася стандартними інструментами, оскільки використання електрохірургічних установок на даному етапі не забезпечувало надійний гемостаз і супроводжувалося кровотечею. МЕС ми використовували на етапі розтину просвіту шлунка, тонкої або товстої кишок і їх резекції в режимі різання. При цьому по лінії дисекції у всіх випадках мала місце кровотеча різної інтенсивності.

Застосування УЗС в основній групі хворих виявило значні переваги даного методу перед використанням МЕС. Даний апарат дозволяв виконувати не тільки розсічення органів ШКТ, але і їх мобілізацію, тим самим спрощуючи й прискорюючи операцію. Перетин судин обох сальників, брижі тонкого й товстого кишечників здійснювали з чергуванням режимів коагуляції та різання, при цьому лігували тільки крупні кровоносні судини. Розкриття просвіту або резекція шлунка, тонкої або товстої кишок виконувалася за запропонованим нами способом (патент України на корисну модель №17229 від 15.09.2006р.). Основними недоліками найчастіше використовуваного сьогодні електрохірургічного способу розтину тканин є неповний гемостаз по лінії дисекції, що потребує додаткових маніпуляцій (коагуляція або лігування), формування значної зони латерального некрозу відразу після дії і розширення її в найближчі три доби за рахунок феномену пролонгованого некрозу, розшарування стінки органу, несприятливі гістохімічні умови для перебігу репаративних процесів. Розроблений нами спосіб заснований на даних, отриманих в ході проведення комплексного експериментального дослідження і позбавлений вищенаведених недоліків. Суть способу полягала в тому, що з обох боків від наміченої лінії перетину накладали дві «нитки-тримачі». Розкривали бранші ультразвукових ножиців і в режимі різання, перпендикулярно до стінки органу ШКТ, проводили прокол усіх шарів, далі вводили браншу в просвіт шлунка, тонкої або товстої кишки на всю її довжину. Ножиці направляли паралельно стінці, органу, що розтинається, і проводили дисекцію, переміжаючи, при необхідності, режими коагуляції та різання. Необхідність коагуляції в даному випадку була обумовлена перетином великої порції тканин, в основному при розтині шлункової стінки. Розсічення стінки здійснювався дещо повільніше, ніж при використанні МЕС, але при цьому по лінії розрізу була відсутня кровотеча й завжди спостерігався ефект «біологічного зварювання», який виражався у фіксації всіх шарів стінки органу ШКТ на одному рівні. Формування анастомозу або ушивання гастро-, ентеро- або колотомної ран проходило в коротші терміни, оскільки не було витрат часу на здійснення гемостазу, висічення надмірної слизової оболонки, як у випадку з використанням МЕС. До позитивних моментів використання УЗС відносилася відсутність налипання тканин на робочу поверхню інструменту й карбонізація тканин, що мало місце при застосуванні МЕС. Кожна операція закінчувалася постановкою назогастрального або назоінтестинального (у разі гастректомії) зонда й дренуванням черевної порожнини.

Більшою мірою переваги ультразвукової дисекції виявилися при виконанні черевно-промежинної екстирпації прямої кишки за Кеню - Майлсом. Конструктивні можливості апарата дозволили удосконалити найбільш відповідальний і трудомісткий етап операції. Виявлені в експерименті й при клінічному використанні значні переваги ультразвукової дисекції над електрохірургічною, а також виходячи з технічних можливостей УЗС нами був розроблений метод мобілізації прямої кишки під час виконання черевно-промежинної екстирпації (патент України на корисну модель № 19190 від 15.12.2006р.). Розроблений нами спосіб полягає в наступному: УЗС розсікали шкіру навколо анусу і клітковину, що оточує анальний канал і пряму кишку. Потім ближче до куприка УЗС з робочою насадкою у вигляді ножиць розтинали волокна ректально-куприкового м'яза і відхідниково-куприкової зв'язки. При цьому дисекцію здійснювали, захоплюючи м'язи між браншами інструменту, переміжаючи режими коагуляції та розсічення, орієнтуючись на сполучнотканинний футляр, утворений власною фасцією, продовжуючи виділення прямої кишки по задній стінці. По передній поверхні крижі відшаровували всю сіднично-ректальну клітковину в бік кишки. Поперечний м'яз і м'язи, що піднімають задній прохід перетинали УЗС, але при цьому переважно використовувався режим коагуляції, що забезпечувало надійний гемостаз. Таким чином, єдиним блоком з мобілізованою прямою кишкою видалялися регіонарні лімфовузли.

Ми маємо у своєму розпорядженні досвід формування анастомозів ШКТ за допомогою зшиваючих апаратів. У переважній більшості випадків апарати використовувалися для накладення анастомозів «кінець у кінець». Застосування механічних зшиваючих апаратів дозволяє сформувати надійний, такий, що найбільшою мірою відповідає сучасним вимогам, кишковий шов. При цьому найбільш відповідальний етап операції значною мірою спрощується і, що досить важливо, скорочується на 30 - 45 хвилин. У результаті рівномірного з'єднання ділянок органів ШКТ, що анастомозуються, і використання біологічно інертних металевих дужок репаративні процеси відбуваються в умовах мінімального запалення і з формуванням ніжного сполучнотканинного рубця. Застосування зшиваючих апаратів в колоректальній хірургії значно розширило можливості до виконання резекцій прямої кишки з формуванням кінець-кінцевого анастомозу при пухлинах, розташованих нижче 10см. від анусу, коли накладення ручного шва є достатньо складним, а інколи й неможливим. Використання зшиваючих апаратів у даної категорії хворих дозволило значною мірою скоротити показання до виведення сигмостоми, що поліпшило реабілітаційні показники і якість життя пацієнтів. У випадках формування ректального анастомозу в несприятливих умовах: при натягненні тканин ділянок кишки, які анастомозуються, недостатній підготовці кишечника або невпевненості в надійності анастомозу вважаємо за доцільне накладення сигмостоми. При сприятливому перебігові післяопераційного періоду стому закривали в плановому порядку через 3 - 4 тижні.

Поєднане застосування ультразвукової дисекції з формуванням механічного шва характеризується такими перевагами: скороченням часу операції; зниженням ступеня травматизації тканин у зоні операції, що обумовлює створення сприятливих умови для перебігу репаративних процесів в ділянці механічного шва; високою надійністю герметичності шва (анастомозу) і гемостаза; можливістю формування анастомозів і коагуляції судин в анатомічно складних ділянках, важкодоступних для накладення ручного шва (гастроектомія, низька резекція прямої кишки); відносною простотою накладення шва; підвищенням асептичності операції.

Застосування УЗС не обмежувалося тільки операціями на органах черевної порожнини. Нами була вдосконалена гемороїдектомія за Мілліганом-Морганом (патент України на корисну модель №. 17236 від 15.09.2006р.). Найбільш часто використовувана сьогодні методика виконання гемороїдектомії передбачає перев'язку або кліпування ніжки вузла, а при малому діаметрі судин коагуляцію та електрохірургічне відсікання. Недоліками цього способу є наявність сторонніх тіл у зоні операції, а при використанні электродисекції утворення поширених зон коагуляційного некрозу й нестабільний гемостаз, що створює несприятливі умови для загоєння в післяопераційному періоді. Розроблений нами спосіб полягає в наступному: після дивульсії ануса ректальним дзеркалом проводили ревізію анального каналу, на верхівку гемороїдального вузла накладали затиск Люєра і вузол підтягували дозовні, потім у радіальному напрямку розсікали періанальну шкіру й анодерму гострою кромкою робочої насадки УЗС у вигляді ножиців у режимі різання. При необхідності переміжували режими різання та коагуляції. Дана маніпуляція дозволяла відокремити зовнішній гемороїдальний вузол від волокон підшкірної порції зовнішнього сфінктера, таким чином, виділялася ніжка гемороїдального вузла. При перетині ніжок гемороїдальних вузлів використовували тупу кромку ультразвукових ножиців, переміжаючи режими коагуляції та різання, без подальшого їх лігування. Переважаюче використання режиму розсічення під час операції і застосування режиму коагуляції при перетині живлячих судин забезпечують надійний гемостаз при мінімальній термічній дії на підлягаючі тканини. Слід зазначити, що така тактика привела до того, що кровотечі не виникли в жодного з оперованих хворих даної групи. Рани анального каналу частково ушивали шовним матеріалом, що розсмоктується.

Порівнюючи тривалість оперативних утручань на органах ШКТ було виявлено скорочення витрат часу в групі хворих, де використовувався УЗС. Середній час виконання резекції шлунка за допомогою УЗС склав 135,5+14,2хв., гастректомії 175+17,3хв. і черевинно-промежинної екстирпації прямої кишки 168+15,4 хв. При використанні МЕС дані показники дорівнювали 159,6+7,25хв., 197+5,65хв. і 181+16,7хв. відповідно (р<0,05).

Результати патоморфологічного дослідження видалених під час операції фрагментів шлункової та кишкових стінок підтвердили експериментальні дані про те, що МЕС, у порівнянні з УЗС, викликає більш виражені морфологічні зміни. Зона латерального коагуляційного некрозу після дисекції МЕС поширювалася на всі шари стінок шлунка, тонкої й товстої кишок, досягаючи протяжності 554,160+34,107мкм., 313,801+40,17мкм. і 495,695+54,53мкм. відповідно, тоді як при використанні УЗС досліджуваний показник був достовірно меншим (р<0,05) і складав у шлунку - 124,186+9,21мкм., у тонкій кишці - 156,754+7,91мкм. і товстій кишці - 146,432+21,25мкм. При дослідженні клінічного матеріалу, як і при проведенні експерименту в гострому періоді, визначалися зони некрозу й некробіозу. Даний факт має важливе значення, оскільки експериментально нами встановлено, що некробіоз трансформується в некроз. Зона некробіозу в контрольній (МЕС) групі визначалася постійно, тоді як в основній групі хворих (УЗС) вона визначалася не завжди. Морфометричні дані зони некробіозу складали в шлунку, тонкій і товстій кишці після застосування МЕС 280,43+39,15мкм., 179,071+7,42мкм. і 338,568+34,29мкм. відповідно, після використання УЗС досліджувані показники були достовірно меншими (р<0,05) і складали 119,931+7,21мкм., 74,082+5,081мкм. і 127,333+10,89мкм. відповідно. Більша поширеність зони некрозу й постійна наявність некробіотичного процесу в стінках шлунка, тонкої й товстої кишок у хворих, що перенесли оперативні втручання з використанням МЕС, негативно впливали на репаративні процеси в зоні анастомозу.

Як ранні так і пізні післяопераційні ускладнення, не дивлячись на значний розвиток хірургії, залишаються досить складною й актуальною проблемою, тому у своїй роботі ми, на підставі експериментально-клінічних даних удосконалили операційну техніку й показали переваги ультразвукової дисекції та коагуляції над електрохірургічною з метою зниження ризику розвитку ускладнень.

У даний час контроль стану пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді, що перенесли операції на органах ШКТ, здійснюється цілим рядом апаратних методів дослідження. Проте застосування деяких з них, навіть малоінвазивних, у більшості випадків ускладнено або неможливо, тому перевага віддається методам променевої діагностики. Не зменшуючи ролі інших спеціальних променевих діагностичних методів, таких як КТ, МРТ, ультразвукове дослідження є найбільш простим, доступним, неінвазивним, зручним і достовірним методом діагностики абдомінальної патології.

Нами виявлені й систематизовані ультразвукові ознаки нормального й ускладненого перебігу репаративних процесів у зоні анастомозів шлунково-кишкового тракту (патент України на корисну модель № 33824 від 10.07.2008р.). Ґрунтуючись на клінічному досвіді, ми визначені непрямі ознаки неспроможності швів анастомозів ШКТ, до них відносяться: підвищення ехогенності тканин навколо анастомозу; підвищення ехогенності структур у проекції анастомозу (прилеглі петлі кишечнику, навколишніх тканин); потовщення стінок петель привідного й відвідного відділів кишки більш 3-х мм., із зниженням їх ехогенності; відсутність зворотньо-поступальних рухів хімуса. Прямими ознаками неспроможності швів анастомозу є: наявність газу поза просвітом кишки; наявність невеликих, діаметром декілька міліметрів, рідинних утворень у зоні анастомозу; наявність вільної рідини в черевній порожнині (малий таз, бічні канали, піддіафрагмальні простори). Надалі виявляються ультразвукові ознаки, відповідні динамічній кишковій непрохідності.

До змін, характерних для анастомозита, належать потовщення стінок петель привідного й відвідного відділів кишки з підвищенням їх контрастності за типом «кокарди» або «мішені» з подальшим порушенням диференціації шарів стінки шлунка або кишки; незначна дилятація привідного відділу кишки анастомозу; зменшення внутрішнього діаметра анастомозу; підвищення ехогенності тканин навколо анастомозу; ослаблення перистальтики в зоні анастомозу.

До ультразвукових ознак стриктури анастомозу ШКТ належать дилятація привідного відділу кишки анастомозу; потовщення стінок привідного відділу кишки; значне зменшення внутрішнього діаметра анастомозу; наявність не різко виразних зворотньо-поступальних рухів хімуса в проксимальному відділі кишечнику; підвищення ехогенності тканин навколо анастомозу; підвищення ехогенності структур у проекції анастомозу - у результаті рубцевих змін і деформації навколишніх тканин.

Накопичений нами клінічний досвід дозволяє стверджувати про ефективне використання УЗД з метою контролю стану анастомозів ШКТ у різні терміни післяопераційного періоду. Виявлення ускладнень у процесах загоєння анастомозів на початкових етапах їх розвитку дозволяє внести корективи до лікувальної програми, тим самим поліпшити лікувальні й реабілітаційні показники у хворих, що перенесли операції на органах ШКТ з формуванням різних анастомозів.

Аналізуючи післяопераційні ускладнення було встановлено, що в групі хворих, де використовувався УЗС, в 11-ти (7,97%) випадках спостерігалися такі ускладнення: в однієї хворої (0,72%) розвинулася внутрішньочеревна кровотеча, вона була повторно оперована; рання спайкова кишкова непрохідність розвинулася в одного (0,72%) хворого, проведення комплексного консервативного лікування привело до ліквідації даного ускладнення; у трьох (2,17%) пацієнтів розвинувся анастомозит, корекція лікувальної програми дозволила стабілізувати стан; у однієї (0,72%) пацієнтки, через 6 годин після операції розвинулася гостра серцево-судинна недостатність, не дивлячись на те, що проводилася інтенсивна терапія й реанімаційні заходи, пацієнтка померла; у двох (1,45%) пацієнтів мало місце нагноєння післяопераційних ран і у трьох (2,17%) хворих розвинулися пневмонії. З останніми ускладненнями вдалося справитися після проведення консервативних заходів, пацієнти в задовільному стані були виписані. Таким чином, в основній групі хворих ми один раз зіткнулися з ускладненням, пов'язаним з використанням ультразвукового дисектора, дане ускладнення спостерігалося на самому початку використання УЗС під час операцій на органах ШКТ. У подальшому, по мірі відпрацювання операційної техніки і накопичення досвіду, важких ускладнень, пов'язаних безпосередньо із застосуванням УЗС, ми не спостерігали. Післяопераційна летальність в основній групі хворих склала 0,72%.

У ранньому післяопераційному періоді в контрольній групі, у якій як інтраопераційний дисектор, використовувалися високочастотні електрогенератори (МЕС), у 52-х (18,06%) хворих розвинулися ускладнення, більшість з яких вдалося ліквідовувати консервативними методами. Неспроможність швів анастомозів спостерігалася у 7-ми (2,43%) хворих, при цьому у 3-х пацієнтів дане ускладнення стало показанням для виконання релапаротомії. Кровотечу із зони анастомозу ми спостерігали у 4-х (1,39%) хворих, проведена комплексна гемостатична терапія привела до її зупинки у всіх випадках. Рання спайкова кишкова непрохідність розвинулася у 4-х (1,39%) хворих. Одного з них оперовано повторно, у решті випадків консервативні заходи виявилися успішними. Анастомозити спостерігали в 11-ти (3,82%) випадках, у переважній більшості після резекції шлунка, проте в 3-х випадках дане ускладнення мало місце після формування ілеотрансверзоанастомозу. Проведення комплексу консервативних заходів дозволило у всіх випадках справитися з даним ускладненням. Також у однієї (0,35%) пацієнтки на п'яту добу після операції розвинувся тотальний панкреонекроз, який викликав необхідність виконання повторної операції, а в подальшому призвів до смерті хворої. У 5-ти (1,74%) випадках мав місце розвиток тромбемболії легеневої артерії, хоч і було проведення інтенсивної терапії, хворі померли. Так само до летального результату призвів розвиток гострої серцево-судинної недостатності, яка спостерігалася у 7-ми (2,43%) пацієнтів, вона розвивалась як через декілька годин після операції, так і на 4 - 9 добу післяопераційного періоду. Необхідно відзначити, що частота її розвитку не залежала від органу ШКТ, на якому виконувалася операція, а була обумовлена обсягом утручання й тяжкістю супутньої патології. Нагноєння післяопераційних ран мало місце в 6-ти (2,08%) випадках і пневмонії у 7-ми (2,43%) хворих.

Аналізуючи перебіг післяопераційного періоду у хворих обох груп, проведене дослідження показало, що завдяки застосуванню УЗС вдалося знизити кількість усіх післяопераційних ускладнень з 18,06% до 7,97%, зокрема таких тяжких, як кровотеча із зони анастомозу (з 1,39% до 0) і неспроможність швів анастомозу (з 2,43% до 0). При цьому післяопераційна летальність знизилася з 4,51% до 0,72%, а післяопераційний ліжко-день, у середньому з 16,26+4,6 до 12,59+3,1.

Таким чином, проведене дослідження, свідчить про переваги використання ультразвукових дисекції і коагуляції в хірургії шлунково-кишкового тракту перед високочастотними електричними, що полягають у безкровній мобілізації шлунка, тонкої й товстої кишок, щадливому розсіченні їх стінок, що забезпечує найбільш сприятливі умови перебігу репаративних процесів, зручніше й простіше, у технічному відношенні, формування анастомозів. Застосування ультразвукового скальпеля дозволило істотно скоротити кількість інтра- і післяопераційних ускладнень, післяопераційну летальність і ліжко-день, що в комплексі дозволило поліпшити показники лікування та реабілітації хворих.

Дисертаційна робота містить результати поглиблених експериментальних і клініко-лабораторних досліджень, обґрунтування і практичне вирішення актуальної проблеми, пов'язаної з поліпшенням результатів хірургічного лікування хворих із захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту, шляхом використання ультразвукових дисекції та коагуляції на етапах мобілізації й резекції органів, що дозволяє зменшити частоту інтра- і післяопераційних ускладнень, поліпшити результати лікування й прискорити реабілітацію пацієнтів.

1. Застосування ультразвукового скальпеля характеризується контрольованою, щадливою дією на тканини, зона латерального некрозу після ультразвукової дисекції в 2,5 - 4 рази менша, ніж після застосування високочастотних електрогенераторів. Дисекція та коагуляція за допомогою ультразвукової енергії характеризується суворо локальним ефектом, наявністю «біологічного зварювання» шарів, органу який розсікали й надійним гемостазом, а так само відсутністю таких негативних наслідків використання високочастотних електрогенераторів, як карбонізація тканин, відстрочене поширення коагуляційного некрозу, дистанційне пошкодження органів, високий ризик розвитку вторинних кровотеч і електротравми медперсоналу.

2. Особливістю перебігу регенераторного процесу при використанні високочастотних електродисекції та коагуляції є поширені деструктивні зміни з розвитком запальної інфільтрації нейтрофільними гранулоцитами, не тільки зони некрозу й некробіозу, але й зони грануляційної тканини. Надалі сповільнені фібропластичні процеси, послаблений колагеногенез, а також посилене зростання судин грануляційної тканини, як результат гіпоксії, ведуть до формування неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу і вторинних некрозів, що несприятливо позначається на перебігу процесів репарації, уповільнюючи їх.

3. Перебіг регенераторного процесу при використанні ультразвукової дисекції й коагуляції характеризується обмеженістю деструктивних змін, раннім і поступовим зменшенням зони некрозу, яке відбувається не шляхом її відторгнення, а шляхом поступової резорбції та заміщення грануляційною тканиною в умовах слабко вираженого запалення. Повноцінність репарації визначається кооперацією епітеліальних і сполучнотканинних компонентів. Більш активний і повноцінний синтез колагену в зоні гастро-, ентеро- і колотомних ран після застосування ультразвукової дисекції дає всі підстави стверджувати про можливість профілактики і зменшення як ранніх, так і пізніх післяопераційних ускладнень з боку анастомозів шлунково-кишкового тракту.

4. Розсічення стінок органів шлунково-кишкового тракту, виконане як за допомогою високочастотного електро-, так і ультразвукового скальпелів, призводить до значної активації процесів перекисного окислення ліпідів в тканинах шляхом вільно-радикального окислення ліпідів і зниження стійкості тканин до перекисного окислення, що виявляється збільшенням концентрації активних продуктів тіобарбітурової кислоти й інтенсивності хемілюмінісценції, індукованої як Fe²⁺, так і Н2О2. На організмному рівні істотних відмінностей цих показників між двома видами дисекції не виявлено. Це пов'язано як з тяжкістю операційного втручання, так і з наявністю сильніших антиоксидантних систем на рівні організму, ніж у конкретній тканині.

5. Експериментальне вивчення й порівняльна оцінка перебігу репаративних процесів при 1- і 2-рядних швах після виконання дисекції стінки органів шлунково-кишкового тракту високочастотним електричним і ультразвуковим скальпелями виявили достатню надійність 1-о рядного шва, який вигідно відрізняється від 2-х рядного тим, що при його загоєнні формується еластичний рубець без вираженої грануляційної тканини.

6. Дослідження характеру змін судин при ультразвуковій дисекції та коагуляції встановило ефект «заварювання» їх просвіту коагульованими тромботичними масами, при меншій виразності некробіотичних змін у стінці судини і тканинах, що оточують його, на відміну від електродисекції та коагуляції, при яких розвиваються поширені некрози всіх шарів стінки судини з її розривами, що веде до формування ненадійного струпа, схильного до відторгнення з розвитком вторинної кровотечі.

7. Застосування ультразвукової дисекції та коагуляції під час операцій на органах шлунково-кишкового тракту найефективніше й виправдано для виконання прецизійного препарування тканин у топографічно складних ділянках, під час найбільш відповідальних етапів операції, тим самим полегшуючи мобілізацію органу, що видаляється. Виконання операцій із застосуванням УЗС забезпечує легший перебіг післяопераційного періоду, що дозволяє поліпшити результати лікування та реабілітаційні показники.

8. Швидке, безкровне розсічення стінок органів ШКТ і ефект «біологічного зварювання», які спостерігаються при проведенні ультразвукової дисекції, спрощують формування анастомозів і скорочують час операції. Дотримання технічних правил формування анастомозів ШКТ, залежно від застосованого виду фізичної дисекції тканин, заснованих на експериментальних даних, дозволило удосконалити техніку накладання анастомозів, скоротити ризик розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень, перш за все, таких як кровотеча, анастомозит і неспроможність швів анастомозу.

9. Ультразвукові дисекція та коагуляція дозволили поліпшити результати хірургічного лікування хворих на геморой III - IV стадій. Відсутність сторонніх тіл (лігатури і ін.) у зоні операції, мала травматичність і надійний гемостаз - це основні переваги ультразвукової гемороїдектомії над традиційними методами хірургічного лікування.

10. Такі позитивні якості ультразвукової діагностики, як доступність, неінвазивність і висока достовірність дозволяють застосовувати даний метод з метою контролю стану анастомозів ШКТ в різні терміни післяопераційного періоду. Виявлення ускладнень перебігу репаративних процесів на початкових етапах їх розвитку дозволяє внести корективи до лікувальної програми, тим самим поліпшити лікувальні й реабілітаційні показники у хворих, що перенесли операції на органах ШКТ з формуванням різних анастомозів.

11. Застосування ультразвукового скальпеля дозволило знизити кількість усіх післяопераційних ускладнень з 18,06% до 7,97%, зокрема таких тяжких, як неспроможність швів анастомозу (з 2,43% до 0) і кровотеча із зони анастомозу (з 1,39% до 0). При цьому післяопераційна летальність знизилася з 4,51% до 0,72%, а післяопераційний ліжко-день, у середньому з 16,26+4,6 до 12,59+3,1.

1. Для досягнення найбільшого позитивного ефекту застосування УЗС під час виконання операцій на органах ШКТ на етапах мобілізації доцільне використання робочої насадки у вигляді ножиців, яка дозволяє розтинати тканини й ефективно коагулювати кровоносні судини біля 3мм в діаметрі. Крупніші кровоносні судини слід лігувати або кліпувати. Необхідно пам'ятати, що перетин великих порцій тканини потребує тривалої дії, а отже може призводити до поширеного латерального пошкодження.