Патогенетичні аспекти, хірургічна тактика і клінічні наслідки операцій на селезінці у гематологічних хворих

Рис. 4. Крива безподійного виживання хворих на ІТП залежно від рівня клітин мегакаріоцитарного паростка у кістковому мозку (зниж. - <0,1%; норма - 0,1%-0,5%; підвищ. ->0,5%)

ускладненнями у 3 хворих були тромботичні (флеботромбоз брижі кишківника, тромбоз кукси селезінкової вени, гострий тромбофлебіт поверхневих вен нижньої кінцівки). В інших трьох хворих спленектомія ускладнилась гострим панкреатитом, гострою перфоративною виразкою кардіального відділу шлунка та пієлонефритом.

Безпосередньо після операції у всіх хворих наступив позитивний клінічний ефект: зникли жовтяниця та анемія, нормалізувались гематологічні та біохімічні показники. Встановлено, що спленектомія вірогідно (р<0,01) призводить до нормалізації кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну в загальній та гендерних групах і у хворих з різною тривалістю гемолізу. Число ретикулоцитів зменшується в загальній групі хворих (у 8 разів), як і у гендерних групах і у хворих з різною тривалістю гемолізу, проте повністю не нормалізується. Виявлено, що безпосередньо після спленектомії наступає збільшення кількості тромбоцитів, в середньому з (156,0+11,7)Ч109/л до (441,0+78,8)Ч109/л (р<0,001), що спостерігається у всіх виділених групах хворих, особливо суттєво вона наростає у хворих із спленомегалією і є фактором ризику післяопераційних тромбозів.

Після спленектомії у всіх хворих на АІГА наступало зниження концентрації загального білірубіну з (66,2+11,7) мкмоль/л до (33,2+6,6) мкмоль/л (р=0,02), що, однак, перевищує нормальні величини. Нормальний рівень загального білірубіну після операції виявлено лише у чоловіків ((18,8+1,4) мкмоль/л; р<0,001) та у пацієнтів з тривалістю хвороби до 1 року ((19,8+1,8) мкмоль/л; р<0,001). У прооперованих хворих з тривалістю гемолізу більше 1 року післяопераційний рівень загального білірубіну значно вищий за норму ((39,9+7,9) мкмоль/л; р<0,05). Після спленектомії нормалізуються показники активності АЛТ і АСТ.

Дослідження лімфоїдних клітин селезінки у хворих на АІГА (табл. 3) показало підвищення кількості В-клітин та виражений дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів у тканині органу (зменшення рівня CD4+ Т-гелперів та зростання CD8+ Т-супресорів/кілерів, низьке їх співвідношення) з ознаками активації. Ці розлади є виявом порушеної імунологічної толерантності та клітинного типу перебігу автоімунного процесу. Проведено кореляційний аналіз між клініко-гематологічними показниками, які свідчать про ступінь гіперплазії імунокомпетентної тканини, інтенсивності руйнування еритроцитів та компенсаторного еритропоезу, з одного боку, і відсотковим вмістом основних популяцій лімфоїдних клітин селезінки, з другого боку. Виявлено, що збільшення розмірів печінки супроводжується зростанням відсотка CD16+ клітин (r=+0,601). Поряд з цим спостерігалася зворотна залежність (сильний кореляційний зв'язок, r=-0,876) між концентрацією білірубіну в крові і експресією антигену CD16 на клітинах селезінки.

Проведено дослідження імунофенотипового профілю лімфоцитів периферичної крові у хворих до та на 14-15 день після спленектомії. Виявлено, що відсоток CD22+ клітин перед операцією вірогідно вищий за норму, а CD37+ зменшений (p<0,05). Кількість HLA-DR+ клітин суттєво не відрізняється від норми. Після спленектомії кількість CD22+ лімфоцитів знижується до нормальних показників, CD37+ залишається низьким, а рівень HLA-DR+ клітин не міняється. У хворих до операції виявлено суттєво менший вміст Т-лімфоцитів (за експонуванням CD3 і CD5) та CD4+ Т-гелперів (p<0,001), а CD8+ Т-супресорів/цитотоксичних клітин - підвищений (в обох випадках p<0,001). Співвідношення CD4+/CD8+ знижене до 0,480,06 (p<0,001). Спленектомія призводить до нормалізації кількості CD8+ клітин, а відсоток CD3+ та CD4+ Т-клітин залишається нижчим за нормальні величини. Операція також не впливає на відсоток клітин з активаційними маркерами CD25+ та CD95+, які залишаються вищими за нормальні показники, проте викликає істотне зниження відсотка CD30+ клітин, нормалізує рівень CD16+ NK-клітин.

Ретроспективний аналіз віддалених результатів операційного лікування 31 хворого на АІГА в терміни від 6 міс. до 27 років виявив, що у 22 (71%) з них виникла стійка тривала ремісія без жодних проявів рецидиву гемолізу. У двох хворих протягом 1 року після спленектомії наступив рецидив гемолізу, який був успішно вилікуваний препаратами КС, і протягом 11 та 19 років спостереження за цими хворими епізодів рецидиву гемолізу не було. Таким чином, 1 групу пацієнтів склали 24 (77%) особи із стійкою тривалою ремісією АІГА після спленектомії. Смерть 8 хворих 1 групи через 2-25 років після операції не була пов'язана з АІГА. Причинами смерті стали: негоджкінська лімфома через 12 років після спленектомії (1 хворий), інфаркт міокарда через 2 і 25 років після операції (2 осіб), легенево-серцева недостатність на ґрунті хронічного обструктивного бронхіту (1 хворий), причину смерті 4 хворих 1 групи встановити не вдалось. Групу з незадовільними віддаленими результатами спленектомії (2 група) склали 7 (23%) хворих, у яких відновився активний перебіг АІГА з постійними рецидивами гемолізу, резистентними до терапії препаратами КС (3 (10%) пацієнтів), або які протягом 6 міс.-3 років після операції померли від рецидиву гемолітичної кризи (4 (13%) осіб).

Аналіз тривалості безподійного (подія - рецидив/смерть від гемолізу) виживання хворих за Капланом-Меєром після спленектомії показав, що кумулятивний відсоток безподійного виживання хворих досягає 50% в інтервалі 24-26 років, тобто медіана виживання становить 25 років, а крива на рис. 2 дає підстави для прогнозу, що у 70% хворих на АІГА після спленектомії слід очікувати безподійного виживання без рецидиву гемолізу.

Статистичне порівняння клінічних, гематологічних, біохімічних та імунологічних показників у двох групах хворих з різною ефективністю спленектомії за допомогою непараметричного критерію Манна-Вітні показало, що у разі незадовільних наслідків спленектомії спостерігається вірогідно вища активність АСТ до операції (р=0,044871); пограничну значущість мають молодший вік хворого, нижчий рівень тромбоцитів на 14-й день після операції, менша концентрація прямого білірубіну до операції, а також відсоток CD22+ і CD5+ клітин у селезінці. Статистично вірогідно (регресійна модель пропорційного ризику Кокса) виявлено значущий зв'язок нижчої концентрації прямого білірубіну до операції з незадовільним прогнозом (чІ=5,84500; p=0,01563). За допомогою точного методу Фішера встановлено, що предикторами незадовільного віддаленого результату спленектомії у хворих на АІГА можна вважати: вік хворого <35 р. (p=0,099), кількість тромбоцитів на 14-й день після операції <400Ч109/л (р=0,0238), рівень CD22+ клітин у селезінці ?20% (p=0,083), CD5+ клітин >35% (p=0,15). Статистична оцінка впливу виявлених факторів на прогноз за допомогою кривих виживання Каплана-Меєра з урахуванням цензурованих випадків дозволила підтвердити ці предиктори несприятливого результату операції: вік <35 р. (F-тест Кокса 4,290653; p=0,028), тромбоцити на 14-й день <400Ч109/л (лог-ранговий тест; р=0,036), CD22+ ?20% (лог-ранговий тест, p=0,0082), CD5+ >35% (лог-ранговий тест -1,66021; p=0,097).

Аналіз передопераційних клініко-гематологічних показників у 121 хворого на імунну тромбоцитопенічну пурпуру (ІТП) з урахуванням літературних повідомлень дозволив розробити класифікацію її форм за ступенем тяжкості перебігу геморагічного синдрому (табл. 4) Малосимптомна пурпура (I ступінь тяжкості) - це хворі з рівнем тромбоцитів >50Ч109/л, у яких спонтанні геморагії відсутні, вони з'являються лише після травми. До легкої пурпури (II ступінь тяжкості) належать хворі з числом тромбоцитів 30-50Ч109/л та мінімальними клінічними ознаками, переважно “сухої” пурпури. Пацієнти цих груп не потребують спленектомії. Пурпуру середньої тяжкості та тяжку, відповідно ІІІ та ІV ступеня, об'єднує лише низький рівень тромбоцитів периферичної крові (<30Ч109/л), проте вони відрізняються за клінічними проявами. До ІІІ ступеня тяжкості відносяться хворі з “вологою” пурпурою (кровотечі із слизових і їх комбінації), проте вони контрольовані. Хворі на тяжку (ІV ступеня) пурпуру характеризуються неконтрольованими або погано контрольованими кровотечами, які можуть загрожувати життю хворого (кровотечі в мозок, внутрішньочеревні, тощо) (табл. 4).

Запропонована класифікація тяжкості перебігу ІТП стала основою для встановлення показань для спленектомії у представленій групі хворих, яку виконано у 103 хворих на середньої тяжкості та у 18 на тяжку форму пурпури. Операційне лікування хворих на ІТП проводилось як у плановому (112 хворих), так і у невідкладному порядку (9 хворих). Основними показаннями до спленектомії у плановому порядку були відсутність стабільного позитивного ефекту від попередньої консервативної терапії, насамперед, рефрактерність до лікування препаратами КС, або рецидив геморагічного синдрому після відміни КС швидше ніж через 6 міс., а також наявність ускладнень від лікування КС. Показання до невідкладного операційного лікування виникли у 9 (7,5%) жінок, хворих на ІТП: апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею (5 хворих), масивна маткова кровотеча (1 хвора), травматичний розрив селезінки (1 хвора), які призвели до значної анемізації, не піддавалися консервативній терапії і безпосередньо загрожували життю хворих. У двох жінок такими показаннями стали загальний перитоніт на ґрунті перфорації абсцесу малого тазу (1 хвора) та абсцедуючий сальпінгоофорит (1 хвора).

Всі операції розпочинали з верхньої серединної лапаротомії. Ревізію органів черевної порожнини та корекційні операції виконували після завершення спленектомії, вже після формування стабільного згустку крові, що дозволяє запобігти виникненню субсерозних гематом та можливої кровотечі з патологічно змінених придатків після їх пальпаторної ревізії. Важливим моментом операції є перитонізація ложа селезінки для остаточної зупинки кровотечі та профілактики ранньої післяопераційної кишкової непрохідності з обов'язковим дренуванням лівого піддіафрагмального простору. У 14,0% хворих виявлено і видалено додаткові селезінки. Встановлено, що у 45 (38,0%) хворих розміри та маса селезінки відповідали нормальним величинам, а у решти хворих вони були від 1,5 до 3 разів більшими за нормальні величини. ). У 17,4% пацієнтів виконано комбіновані та симультанні операції; найчастіше це були корекційні операції на яєчниках з приводу їх псевдокіст (у 15,1% оперованих жінок).

Розроблено оригінальну трьохетапну тактику операційного втручання у хворих на ІТП з внутрішньочеревною кровотечею і наявністю вільної крові у черевній порожнині, застосовану у 5 жінок, яка передбачає строгу послідовність операційних дій (патент України на винахід №84482).

Перший етап полягає в евакуації вільної крові з черевної порожнини та її реінфузії. Після евакуації вільної крові визначали джерело кровотечі, яку тимчасово зупиняли тампонадою. На другому етапі проводили спленектомію. Кінцевим, третім етапом операції була хірургічна корекція патологічних змін в яєчниках, які викликали кровотечу. При гнійних процесах малого тазу можливість одночасної спленектомії вирішується індивідуально, залежно від їх поширеності.

Таблиця 4 - Класифікація тяжкості геморагічних проявів у хворих на імунну тромбоцитопенічну пурпуру

Примітки: 1. При оцінці тяжкості геморагічних проявів враховується анамнез (попередній перебіг геморагічних проявів).

2. Частота і тяжкість геморагій при ІТП не завжди корелює з кількістю тромбоцитів.

3. Хворі на ІТП старшого віку (>60 років) мають схильність до тяжких геморагічних проявів (IV ступеня).

У хворої з обмеженим гнійним процесом спленектомію виконано одночасно з ліквідацією гнійного вогнища в малому тазу. Натомість у хворої з розлитим загальним перитонітом і септичним станом спленектомія не проводилась, вона була здійснена через 1,5 року.

Операційна летальність у хворих на ІТП становила 0,8%: одна хвора, невідкладно прооперована, померла від гострої надниркової недостатності. Ранні післяопераційні ускладнення виникли у 11 (9,7%) хворих, за характером їх можна розділити на інфекційно-запальні, геморагічні (по 3,5%), дещо рідше трапляються тромботичні (2,7%). Інфекційно-запальні та тромботичні ускладнення були вчасно розпізнані та успішно вилікувані. Перебіг геморагічних ускладнень більш небезпечний, вони виникають у хворих на резистентну форму ІТП, і найгрізніший серед них - крововилив до мозку, від якого 1 хворий помер на 16-й день після операції (рис 5).

Безпосередню ефективність спленектомії у хворих на ІТП оцінювали за кількістю тромбоцитів на 12-14 день після операції. Виділено 4 групи хворих за клінічним ефектом операції. У 12,0% хворих з відсутньою відповіддю на спленектомію кількість тромбоцитів залишалася <50,0109/л (І група). У 9,5% наступила стабілізація процесу (число тромбоцитів від 50,0 до 150,0109/л) (ІІ група). Позитивну відповідь виявлено у 34,5% хворих (тромбоцити (150,0-300,0)109/л) (ІІІ група); гіпертромбоцитарну (кількість тромбоцитів >300,0109/л) спостерігали у 44,0% хворих (ІV група). Відсутність відповіді чи стабілізацію процесу вважаємо незадовільним безпосереднім результатом спленектомії (разом 21,5% пацієнтів), позитивну і гіпертромбоцитарну відповіді - добрим безпосереднім результатом операції (77,7%) (табл. 5). Порівняння цих груп показало, що у жінок істотно частіше (ч2=5,82; р<0,05) порівняно із чоловіками наступає нормалізація рівня тромбоцитів (III група) або гіпертромбоцитоз (IV група); найкращий безпосередній ефект від спленектомії (IV група) виникає у наймолодшому віці (22,3+1,1 роки, р<0,01). Не було залежності безпосереднього результату спленектомії від тривалості перебігу тромбоцитопенії та інтраопераційних розмірів селезінки. Виявили раніше невідомий феномен, що еозинофілія (?5%) периферичної крові до або після операції спостерігається виключно у хворих з доброю безпосередньою відповіддю на спленектомію (III i IV групи) (ч2=3,84; р<0,05).

Проведено статистичний аналіз демографічних і клініко-гематологічних показників для виявлення факторів прогнозу безпосереднього результату операційного лікування. Встановлено, що чоловіча стать (p=0,032), вік хворих жінок (p=0,047), анемія у жінок (p=0,030), низький рівень тромбоцитів до операції (<4,0Ч109/л) (p=0,039), низький відсоток (<5%) еозинофілів у крові (p=0,046) - суттєві фактори ризику незадовільного безпосереднього наслідку спленектомії. Пограничну значущість також мають імунофенотипові зміни у селезінці: низький рівень (<6%) sІgл+ В-лімфоцитів та малий відсоток (<4%) CD 38+ лімфоцитів. Багатофакторний аналіз методом логістичної регресії дав змогу оцінити незалежність та пропорцію шансів для кожного з предикторів успішності операції і виявив, що прогностичними факторами доброї безпосередньої відповіді на спленектомію є вік пацієнта молодший за 24 роки, концентрація гемоглобіну >100 г/л, кількість тромбоцитів >4,0Ч109/л і відсоток еозинофілів >5%. Загальна точність представленої покрокової моделі становить 87,1% (р=0,0459). Вона дає можливість з достатньою статистичною чутливістю виділити групу ризику незадовільного безпосереднього результату спленектомії при ІТП. Встановлено високу специфічність (80,0% для чоловіків і 98,04% для жінок) та негативне

Рис. 5. Моніторинг клінічних наслідків спленектомії у хворих на ІТП

* ІІІ і IV групи хворих за безпосередньою ефективністю спленектомії;

** І і ІІ групи хворих за безпосередньою ефективністю спленектомії

предиктивне значення (88,89% для чоловіків і 87,70% для жінок) запропонованої прогностичної моделі, що дає змогу з достатньою надійністю рекомендувати операцію і прогнозувати її наслідки у хворих, у яких фактори ризику відсутні, або наявний їх неповний комплекс.

Дослідження популяційної структури лімфоїдних клітин селезінки у хворих на ІТП (табл. 3) показало, що В-клітинна популяція за рівнем експонування основних В-клітинних маркерів при певних варіаціях їх відсоткового вмісту, у загальному, мало відрізняється від показників нормальної селезінки. В-лімфоцити мають виражений поліклональний характер (за розподілом легких ланцюгів Igк і л). Загальна популяція Т-клітин (CD3+, CD5+) виявилась не зміненою порівняно з нормою. Виражені зміни виявлено в імунорегуляторних субпопуляціях (зниження відсотка CD4+ та зростання CD8+ лімфоцитів) і, відповідно, порушення їх співвідношення (Th/Ts/cyt), які відіграють роль в розвитку автоімунного процесу, що перебігає за Th1 (клітинним) типом імунної відповіді [Beardsley, 2000]. Виявлене підвищення рівня CD8+ лімфоцитів підтверджує думку про роль цитотоксичних CD8+ Т-лімфоцитів в індукованому антитілами лізисі тромбоцитів (антитіло-залежна клітинно-опосередкована цитотоксичність) [Olsson і співавт., 2003]. Ознак активації лімфоцитів (за рівнем експресії активаційних антигенів) у тканині селезінки не відзначено.

Аналіз імунофенотипового профілю лімфоїдних клітин селезінки залежно від тривалості ІТП до спленектомії (до 12 міс., 12-36 міс. та >36 міс.) на фоні терапії КС продемонстрував, що більша тривалість хвороби та її лікування призводить до зменшення у селезінці кількості В-лімфоцитів та до зростання розладів в системі Т-лімфоцитів (зниження їх рівня та співвідношення субпопуляцій внаслідок зменшення Th і підвищення Ts/cyt), збільшення експресії CD95 (p<0,05). Трудно сказати, чи ці зміни зумовлені прогресуванням автоімунного процесу (більш вірогідно), чи це наслідок імуносупресивної дії КС. Виявлено залежність між результатами спленектомії впродовж одного року після операції та рівнем деяких популяцій лімфоїдних клітин селезінки, що вказує на їх роль у патогенезі ІТП та ефективності хірургічного лікування. Встановлено, що добрий прогноз щодо досягнення ремісії протягом року після операції визначають зниження числа В-клітин з маркерами CD22 та CD37, вищий відсоток CD4+ клітин та більше співвідношення CD4+/CD8+. Негативними прогностичними ознаками є низький рівень CD5+ Т-клітин, підвищення рівня CD8+ клітин у селезінці. Таке ж значення має вищий відсоток активованих (CD25+) лімфоцитів та NK-клітин.

У крові хворих на ІТП (29 досліджень) до операції популяція В-лімфоцитів (CD19+, CD20+, HLA-DR+) менша, а Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій більша, ніж у селезінці. Співвідношення CD4+/CD8+ в обох тканинах однаковою мірою знижене (у крові до 0,720,06). Проте активованих клітин (CD25+, CD38+) у периферичній крові хворих на ІТП більше, ніж у тканині селезінки. Спленектомія при ІТП уже в найближчий час (14-20 день) після операції призводить до зростання кількості CD19+ лімфоцитів крові, а також, що особливо важливо, підвищення відсотка Т-клітин, зниженого до операції. Зменшується також експресія активаційних антигенів.

Дослідження активності вовчакового антикоагулянту оригінальним трьохетапним методом (патент України на корисну модель №16967), проведене у 52 хворих на ІТП, показало, що в активному періоді хвороби він наявний у 23,1% хворих, а після спленектомії його частота знижується у 3 рази - у 7,1% хворих з пограничною значущістю різниці (р=0,067), що може свідчити про роль селезінки як органу лімфоїдної системи у продукції антифосфоліпідних антитіл.

Віддалені (після 6 міс.) клініко-гематологічні наслідки спленектомії простежено у 94 (79,0%) прооперованих хворих на ІТП, у тому числі у 77 пацієнтів з доброю безпосередньою відповіддю на операцію і у 17 з незадовільним результатом (рис. 5). У 58 (61,7%) пацієнтів з доброю безпосередньою відповіддю ремісія або стійка стабілізація процесу триває після 6 міс до 28 років (вірогідність виживання цих хворих без рецидиву до 28 років складає 52,9%). Смерть 2 (2,2%) хворих цієї групи, які були прооперовані до 2000 р. і тому не імунізовані вакциною проти капсульних бактерій, була спричинена неподоланною постспленектомічною інфекцією (OPSI). У 19 (20,2%) хворих цієї ж групи наступив пізній рецидив ІТП, у 7 (37%) з них протягом 6-12 міс., у решти впродовж 1-18 років після операції. Пізній рецидив тромбоцитопенії у 10 з 19 хворих після спленектомії перебігає більш лагідно, з незначними проявами кровоточивості або вони відсутні при кількості тромбоцитів від 25,9Ч109/л до 91,0Ч109/л. Ці пацієнти не потребували КС терапії. В інших 9 хворих з пізнім рецидивом геморагічний синдром перебігав значно тяжче, з повторними кровотечами з декількох джерел та кількістю тромбоцитів <30Ч109/л. Лікування препаратами КС у середніх дозах (20-30 мг/добу) приводило до стабілізації процесу, зростання числа тромбоцитів і припинення кровотеч. Проте у 2 жінок виникла резистентність до КС, одна (1,1%) з них померла через 11 років після спленектомії від геморагічного інсульту.

Серед 17 хворих (18,1% пацієнтів з простеженими віддаленими наслідками операції) з незадовільним безпосереднім результатом спленектомії у 14 (14,9%) утримується стійкий активний перебіг хвороби з повторними рецидивами тромбоцитопенії, і троє (3,2%) цих хворих померло від геморагічних ускладнень (крововиливу до мозку). У 3 (3,2%) пацієнтів цієї групи наступила пізня ремісія з кількістю тромбоцитів >200Ч109/л.

У загальному, сприятливі віддалені результати операції - ремісія, пізня ремісія або стійкий стабільний ефект спостерігається у 64,9% прооперованих хворих, а стійкий активний перебіг або пізній рецидив - у 35,1% пацієнтів. Померло на різних етапах спостереження від ускладнень, пов'язаних з геморагічним синдромом, 5 (5,3%) хворих. У хворих з віддаленим незадовільним результатом операції хвороба перебігає більш сприятливо, з незначними геморагічними проявами, 14 із цих 33 хворих не потребували лікування препаратами КС.

Неподоланна постспленектомічна інфекція (OPSI), яка починалася пневмонією і перебігала блискавично як генералізована інфекція з летальним кінцем, виникла у перші два роки після спленектомії у 2 (2,2%) хворих на ІТП. Крім того, у 8 (8,8%) пацієнтів з ІТП констатували появу частих рецидивних інфекцій і ПСЕС. Статистичний аналіз не виявив значущої відмінності між ІТП і ССц щодо частоти тяжких і повторних інфекційно-запальних ускладнень у прооперованих хворих (рис. 1). Смерть 3 (3,2%) хворих на ІТП наступила через 3-13 років після операції від злоякісних пухлин (2 - рак шийки матки, 1 - злоякісна лімфома).

Проаналізовано вірогідність безподійного виживання за Капланом-Меєром (подія - рецидив або смерть від рецидиву) після спленектомії для хворих на ІТП з добрим безпосереднім результатом операції (рис. 3). Як видно, ймовірність події у повних і цензурованих хворих цієї групи не досягає медіани (50%) навіть протягом максимального терміну спостереження 28 років. Нижній квартиль безподійного виживання становить 13 років. Статистичний аналіз залежності між тривалістю безподійного виживання хворих на ІТП та низкою клініко-гематологічних параметрів, з використанням при однофакторному аналізі лог-рангового критерію, при багатофакторному - регресійного методу пропорційного ризику (F тест Кокса), визначив, що сприятливими прогностичними факторами віддаленого доброго ефекту є молодий вік (<37 років) та менша тривалість хвороби (<6 років) до операції (для жінок), кількість еозинофілів периферичної крові (?5%). Важливим прогностичним критерієм безподійного виживання хворих на ІТП після видалення селезінки є рівень клітин мегакаріоцитарного паростка у кістковому мозку до операції (рис. 4). Найкращий прогноз виявлено у групі хворих з підвищеним відсотком мегакаріоцитів у кістковому мозку (>0,5%), а найгірший - у пацієнтів із зниженим відсотком мегакаріоцитів (<0,1%); різниця між цими групами статистично значуща (F тест Кокса; p=0,01297). Для хворих з раннім рецидивом ІТП (до 5 років), порівняно з пізнім рецидивом, властиві суттєво нижчий рівень гемоглобіну (?100 г/л; р=0,100) і тромбоцитів (<4Ч109/л; p=0,04) до операції.

Показанням до спленектомії у 6 хворих на синдром Івенса-Фішера (СІФ) були активний перебіг хвороби і відсутність стійкої відповіді та терапію КС. В різні терміни після чергового курсу консервативної терапії у всіх випадках наступив рецидив геморагічного синдрому і/або анемії, який не піддавався лікувальній корекції і становив пряму загрозу для життя. В однієї хворої додатковим показанням були ускладнення від лікування КС - вторинний гіперкортицизм та ожиріння.

Спленектомія при СІФ технічно не відрізнялась від подібної операції у хворих на ІТП. Селезінка у всіх пацієнтів була збільшеною у 3,5-4 рази. Необхідність в інтраопераційній гемотрансфузії виникла лиш в однієї хворої у зв'язку з крововтратою. Післяопераційний період у всіх випадках перебігав без ускладнень, середній післяопераційний ліжко-день склав 13,5 днів. Безпосередній клінічний результат спленектомії при СІФ оцінювали на 12-14 день після операції за кількістю тромбоцитів периферичної крові (аналогічно, як при ІТП), оскільки у цих хворих клінічно переважали і були більш загрозливими прояви геморагічного синдрому. Післяопераційний рівень тромбоцитів <50Ч109/л спостерігали у 2 хворих, що вважали незадовільною відповіддю на спленектомію; кількість тромбоцитів в межах (50,0-150,0)109/л - стабілізацією процесу (2 хворих); число тромбоцитів (150,0-300,0)109/л - позитивною відповіддю на видалення селезінки (1 хворий), а рівень тромбоцитів >300,0109/л (гіпертромбоцитарна відповідь) виявлено теж в однієї хворої. У всіх пацієнтів, крім однієї із відсутньою відповіддю на операцію, нормалізувалась кількість ретикулоцитів, а концентрація білірубіну зменшилась у 4 із 6 хворих.

Спостереження за всіма хворими на СІФ після операції проведено від 6 місяців до 6 років. Виявлено, що гіпертромбоцитарна відповідь на 12 день після операції або ремісія (тромбоцити >150,0Ч109/л, ретикулоцити <10‰, загальний білірубін <20,0 мкмоль/л) прогнозує сприятливі віддалені результати спленектомії. Таким чином, безпосередня ефективність спленектомії у хворих на СІФ має прогностичне значення, однак віддалені наслідки операції невтішні. Рецидив наступив у 67% (4 із 6) хворих, з яких троє померло впродовж від 7 міс. до 2,5 років після операції від ускладнень, зумовлених загостренням хвороби. Повна стійка ремісія протягом 14 років або стабілізація процесу досягнута лиш у 2 (33%) хворих.

Дослідження популяційного складу лімфоїдних клітин видаленої селезінки (табл. 3) та периферичної крові до і після спленектомії (5 хворих) свідчить про автоімунний ґенез цієї недуги. Вміст В клітин не змінений, проте суттєво зменшується у селезінці та крові популяція Т-лімфоцитів за рівнем експонування CD3 і CD5. Виявлено значний дисбаланс CD4+ і CD8+ субпопуляцій Т-клітин, який проявляється істотним зниженням кількості CD4+ Тh, особливо у селезінці, при збереженому рівні CD8+ клітин, внаслідок чого істотно зменшується співвідношення CD4+/CD8+ (до 0,80±0,20 у селезінці та 1,0±0,6 у крові). Дефіцит Тh є характерною імунологічною ознакою СІФ. У крові помітно зростає рівень активованих (CD30+) лімфоцитів (13,0+1,4; р<0,05). Видалення селезінки, незважаючи на різну клінічну ефективність спленектомії при СІФ, не впливає на популяцію В-клітин крові, призводить до зростання відсотка CD3+ Т лімфоцитів (55,0+1,8; р<0,05) при збереженні зниженого вмісту CD4+ клітин та до зменшення субпопуляції CD8+ клітин.

Органозберігальні операції виконано у 44 хворих з доброякісною патологією селезінки. Найбільшу частку серед них (30 осіб, 68,2%) склали пацієнти, прооперовані з приводу травми селезінки (інтраопераційне ятрогенне пошкодження та посттравматичні гематоми) або її наслідків (несправжні кісти селезінки - НКС). Шість хворих (13,6%) прооперовано з приводу істинної кісти селезінки (ІКС), троє хворих - з приводу тромбофлебітичної спленомегалії, двоє хворих - з гіперспленізмом на ґрунті фіброзу печінки (синдром Банті). Резекцію селезінки виконано також у хворого на гемангіому селезінки, пацієнта з нагноєним некрозом нижнього полюсу селезінки, викликаного тромбозом судин брижі товстої кишки та судин селезінково-ободової зв'язки, а також у випадку проростання раку лівого згину ободової кишки в нижній полюс селезінки. Застосовано 5 типів органозберігальних операцій на селезінці: резекцію селезінки, резекцію (фенестрацію) кісти селезінки відкритим та лапароскопічним способом, автотрансплантацію селезінкової тканини, спленорафію, енуклеацію кісти. У двох пацієнтів здійснено одночасно дві органозберігальні операції: в одного хворого - резекцію селезінки доповнено автотрансплантацією її тканини, а в іншої - енуклеацію кісти селезінки - спленорафією. Всі органозберігальні операції виконано за допомогою звичайного інструментарію та шовного матеріалу.

Непаразитарні кісти селезінки (НПКС) діагностовано у 21 хворого, з них 6 хворих на ІКС та 15 хворих на НКС. Нагноєння кісти виявлено в 1 хворої на ІКС, у якої гнійний процес супроводжувався хронічним синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання, та у 3 хворих на НКС. В одному випадку несправжня кіста великих розмірів спричинила прояви регіональної портальної гіпертензії. Найчастіше кісти локалізувалися в полюсах селезінки, рідше спостерігали їх центральне розміщення у товщі паренхіми, або вони не мали чіткого локального розташування.

Органозберігальні операції відкритим способом виконано у 16 хворих на непаразитарні кісти селезінки. У 9 хворих проведено резекцію селезінки, в тому числі в усіх випадках нагноєння кісти. Фенестрацію кісти здійснено у 5 хворих, в однієї хворої - енуклеацію кісти. В одному випадку ІКС після вимушеної тотальної спленектомії виконано автотрансплантацію селезінкової тканини в сальник за Roth. Основними важливими етапами операції були: пункція і розкриття кісти з евакуацією вмісту; мобілізація селезінки за методом Войно-Ясенецького; оцінка наявності непошкодженої селезінкової тканини; перев'язка судинної гілки до передбачуваної для резекції частини селезінки; виконання резекції; фіксація кукси (кукс) селезінки. Пункцію або розкриття кісти проводили всім хворим і виконували у найтоншому місці стінки кісти. При нагноєних кістах, які супроводжувались запальним інфільтратом, порожнину абсцесу розкривали тупим способом і переважно з боку діафрагми. ІКС містили від 15 до 200 мл рідини світло-жовтого або світло-коричневого кольору. НКС значно більші за об'ємом, їх вміст був темно-червоного або темно-коричневого кольору, об'ємом від 700 мл до 2200 мл, часто з наявністю темно-коричневої або бурої густої маси з домішкою кристалів. Нагноєна ІКС містила 150 мл густого желеподібного гною, а у нагноєних НКС знаходили від 250 до 600 мл гною. Нагноєння кісти не вважали протипоказанням до проведення органозберігальної операції. В цих випадках існує можливість виділити частину здорової селезінки з інфільтрату, в який втягнені шлунок, діафрагма, підшлункова залоза, згодом сформувати куксу або кукси із залишків селезінкової тканини на магістральних судинах або на судинах шлунково-селезінкової або товстокишково-селезінкової зв'язок (патент України на винахід №62136). Таким способом вдалося зберегти від 10% до 35% здорової тканини селезінки після видалення нагноєних або некротизованих стінок кісти та паренхіми селезінки. Фенестрацію кісти відкритим способом проведено у 4 хворих на неускладнену НКС. Операційне втручання включало наступну послідовність дій: визначення локалізації кісти; пункція кісти та евакуація вмісту; максимальна резекція стінок кісти; гемостаз зрізу селезінкової тканини; підведення та фіксація сальника до залишеної стінки кісти. Технічно фенестрацію провести значно легше ніж резекцію, оскільки не треба проводити іммобілізацію та фіксацію кукси. Залишкова здорова паренхіма селезінки при операції становила 50%-95%.

Операцією вибору при неускладнених непаразитарнх кістах селезінки вважаємо лапароскопічний спосіб, який нами застосовано у 7 хворих: 1 хворий на ІКС та 6 хворих на НКС. У 5 випадках проведено лапароскопічну фенестрацію кісти за принципом створення “перитонеального вікна”, достатнього для повного дренування її порожнини та інволюції. У двох випадках внаслідок регіональної портальної гіпертензії та нагноєння вимушено перейшли на відкриту операцію. Лапароскопічна операція фенестрації кісти включала наступні етапи: оцінка величини і локалізації кісти; вибір місця пункції кісти та методу самої пункції; виконання пункції кісти та евакуація її вмісту; висічення стінок кісти. Операція полягала у максимальному висіченні стінок кісти біполярним електрокоагулятором з ножем-трисектором (Ethicon, США) та коагуляцією паренхіми селезінки на зрізі кісти розробленим нами “Пристроєм для коагуляційного гемостазу” (патент України на винахід №29959). Енуклеація кісти селезінки виконана нами в однієї хворої. Кісту нижнього полюсу селезінки діаметром 15 см, яка відтискала ліву частку печінки, інтимно вростала в лівий згин ободової кишки, її брижу та у хвіст підшлункової залози, видалено способом тупої енуклеації з наступною сплено- та панкреаторафією.

Післяопераційні ускладнення (гострий панкреатит і гостре порушення мозкового кровотоку) виникли у двох з 21 хворого, прооперованих з приводу кісти селезінки, які перенесли резекцію селезінки. Консервативне лікування цих ускладнень було успішним.

Вибір методу органозберігальної операції при травматичному (ятрогенному) пошкодженні у 7 хворих визначався величиною та локалізацією розриву селезінки. Резекцію селезінки у двох хворих виконано вимушено, оскільки множинні розриви по периметру селезінки не дозволяли технічно виконати спленорафію. У цих хворих після повної мобілізації пошкодженої селезінки резекцію органу виконано “на долоні хірурга”. При травмі 5 ступеня з повною декапсуляцією селезінки під час невідкладної операції з приводу гострої обтураційної непрохідності (стенозуючий рак товстої кишки) вимушена спленектомія завершена автотрансплантацією селезінкової тканини в сальник за Roth. При невеликих розривах нижнього полюсу селезінки або надривах “кримінальної зв'язки” (3 хворих) достатньою виявилась спленорафія кетгутом. В одного хворого для зупинки кровотечі з розриву паренхіми селезінки в ділянці її воріт (при гастректомії) ліговано основний стовбур селезінкової артерії. У цій групі помер на третю добу після операції від тромбоемболії легеневої артерії хворий з автотрансплантацією селезінкової тканини. На автопсії виявлено некроліз автотрансплантату без ознак нагноєння.

Основним типом органозберігальної операції при гематомі селезінки (8 хворих), прооперованих як невідкладно (5 хворих), так і у плановому порядку, була резекція селезінки. Давність травми становила від 8 діб до 3 місяців, у двох пацієнтів епізоду травми не з'ясовано. Невідкладність операційного втручання у хворих була зумовлена 2- або 3-кратним розривом гематоми і внутрішньочеревною кровотечею. Двом іншим хворим операцію виконано невідкладно з приводу нагноєння гематоми. У всіх хворих, прооперованих у невідкладному порядку, під час лапаротомії у черевній порожнині виявлено від 0,5 до 1,5 л рідкої крові із згустками. Вдалось зберегти від 20% до 50% маси здорової селезінки 6 хворим. В одного планово прооперованого хворого з інкапсульованою гематомою верхнього полюсу селезінки збережено 90% тканини органу, обмеживши операційне втручання висіченням стінок гематоми. Післяопераційний період у двох хворих на гематому селезінки, прооперованих невідкладно, ускладнився панкреатитом, який в одного з них викликав необхідність релапаротомії.

Органозберігальні операції на селезінці здійснено у 5 хворих з гіперспленізмом та портальною гіпертензією, зумовленими тромбофлебітичною спленомегалією (3 хворих) або фіброзом печінки (2 хворих). Спленектомія з автотрансплантацією селезінкової тканини проведена у 4 хворих, субтотальна резекція селезінки - в 1 особи. Спленомегалія при цих хворобах розвивається повільно, і відключення від портального кровообігу селезінки - ефективний метод лікування. Залишена селезінкова тканина масою 40-50 г у вигляді автотрансплантату чи сформованої кукси з кровоплином із дрібних судин запобігає розвитку аспленічного стану, що підтверджується нашими спостереженнями.

Резекцію селезінки із збереженням 40%-50% тканини здорової селезінки виконано хворій на гемангіому селезінки та двом хворим з контактним ураженням (пухлинним та запальним) нижнього полюсу селезінки. Доцільність проведення органозберігальних операцій у цих хворих підтвердилася уже в ранньому післяопераційному періоді. У хворої на гемангіому селезінки із симптоматичною тромбоцитопенією нормалізувалося число тромбоцитів, а у хворих з контактним ураженням селезінки не спостерігали звичайного післяопераційного гіпертромбоцитозу, який міг би стати причиною тромботичних ускладнень.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми про підвищення ефективності хірургічного лікування гематологічних хворих на спадковий сфероцитоз, автоімунні гемоцитопенії та при патології селезінки. Отримано пріоритетні результати про патогенетичну роль імунної системи селезінки, розроблено сучасні об'єктивні показання для операційного втручання, оптимальну хірургічну тактику з використанням створених нових способів операцій та принципу органозбереження, визначено безпосередні та віддалені клініко-гематологічні наслідки спленектомії, прогностичні критерії її ефективності при цих хворобах.

2. Запропонована класифікація тяжкості перебігу ССц є основою для вибору лікувальної тактики у цих хворих. Основні чинники показань для спленектомії - ступінь інтенсивності гемолізу, наявність ускладнень з боку жовчних шляхів та вік хворого. У хворих з легкою формою гемолізу показання до спленектомії вирішують індивідуально, беручи до уваги наявність калькульозу жовчного міхура, виявленого у 29,0% цих хворих. У хворих із середньою та тяжкою формами єдино можливим методом корекції гемолізу залишається спленектомія. Ускладнення у ранньому післяопераційному періоді, найчастіше інфекційно-запального характеру, виникають у 10,8% хворих на ССц. Післяопераційна летальність становить 1,4%.

3. Холелітіаз, ускладнений супровідними симптомами і запальними змінами, при всіх клінічних формах ССц є показанням до одночасної спленектомії з холецистектомією. Розроблено спосіб органозберігальної операції - холецистотомії з літоекстракцією одночасно із спленектомією, який дозволяє зберегти функціонально активний жовчний міхур, у хворих з безсимптомними каменями при інтраопераційно незміненому жовчному міхурі.

4. Функціональна гіперплазія селезінки при ССц супроводжується змінами в її лімфоїдній системі: збільшеним рівнем CD8+ і активованих CD25+ клітин при кількісно не змінених, порівняно із селезінкою здорових осіб, популяціях В- і Т-лімфоцитів. Виявлено корелятивні зв'язки між окремими популяціями лімфоїдних клітин селезінки, зокрема, відсотком CD95+ (APO/Fas+) клітин, та ступенем гіперплазії селезінки, інтенсивністю гемолізу, анемією, які свідчать про її регуляторну роль при цій хворобі.

5. Спленектомія у хворих на АІГА, які не дали тривалої відповіді на кортикостероїдні препарати, призводить до стійкої ремісії у 77% пацієнтів. Операційне втручання при АІГА технічно складніше і супроводжується вищим ризиком післяопераційних ускладнень порівняно з хворими на ССц. Ранні післяопераційні ускладнення виникають у 22% хворих, найчастіше тромботичні процеси (9,4%). Післяопераційна летальність становить 3%.

6. Лімфоїдна система селезінки хворих на АІГА має виразні ознаки активації (збільшений вміст CD20+ В-лімфоцитів та активованих CD30+ клітин), що є виявом напруженості автоімунного процесу, який перебігає за клітинним типом (зменшений рівень CD4+, зростання CD8+ клітин, низьке їхнє співвідношення). Зміни в імунній системі селезінки у хворих на АІГА мають прогностичне значення: предикторами несприятливих віддалених результатів спленектомії є кількість CD22+ клітин ?20% і CD5+ Т-лімфоцитів >35%.

7. Запропонована класифікація форм ІТП за ступенем тяжкості геморагічного синдрому може слугувати об'єктивним критерієм для вибору лікувальної тактики. Основні показання до спленектомії як лікування другої лінії у хворих на ІТП: ступінь тяжкості геморагічного синдрому, відсутність клініко-гематологічної відповіді на консервативне лікування першої лінії, ускладнення хвороби та лікування. У 17,4% хворих на ІТП виникає необхідність у комбінованій або симультанній операції, найчастіше це корекційні операції на яєчниках з приводу псевдокіст, а у 7,5 % хворих показання суто хірургічні і пов'язані з внутрішньочеревною кровотечею. Створено оригінальну трьохетапну тактику послідовності хірургічних дій під час невідкладних операційних втручань при внутрішньочеревній кровотечі. Післяопераційні ускладнення виникають у 9,8% хворих, їхній вид (геморагічні або тромботичні) залежить від безпосередньої відповіді на спленектомію. Операційна летальність становить 0,8%.

8. Добрий безпосередній результат спленектомії спостерігається у 77,7% хворих на ІТП, однак у 20,2% цих хворих у різні терміни після операції настає рецидив хвороби. Пізня ремісія після незадовільного безпосереднього ефекту виникає у 3,2% пацієнтів. Загалом, стійка ремісія після спленектомії досягається у 64,9 % хворих на ІТП з вірогідністю виживання без рецидиву у 52,9% протягом 28 років після операції.

9. Визначено предиктори безпосередньої та віддаленої ефективності спленектомії у хворих на ІТП. Сприятливі прогностичні фактори безподійного виживання хворих - це молодий вік (<25 років), менша тривалість хвороби до операції, відсутність на час операції анемії (Hb>100 г/л), кількість тромбоцитів >4Ч109/л, кількість еозинофілів периферичної крові (>5%), підвищений відсоток (>0,5%) мегакаріоцитів у кістковому мозку, а також вищий рівень sIgл+ (>6%) і CD38+ (>4%) лімфоїдних клітин селезінки.

10. У селезінці хворих на ІТП відзначено суттєві порушення у субпопуляціях Т-лімфоцитів (низький рівень CD4+ та підвищений CD8+, зміни їх співвідношення), які свідчать про перебіг автоімунного процесу за клітинним типом імунної відповіді. Більша тривалість хвороби до операції супроводжується зниженням відсотка CD4+ лімфоцитів. Більша кількість CD8+ Т-клітин у селезінці та низьке співвідношення CD4+/CD8+ - ознаки незадовільного результату спленектомії при ІТП протягом першого року.

11. Спленектомію у хворих на СІФ слід розглядати як лікування другої лінії. Ефективність операційного лікування у хворих на СІФ нижча, ніж у хворих на АІГА та ІТП. Тривала ремісія спостерігається тільки у третини хворих на СІФ.

12. Після спленектомії у 25,8% пацієнтів у різні терміни виникають інфекційно-запальні процеси, зумовлені вилученням імунної та фільтраційної функції селезінки. Вперше виділено три типи інфекційно-запальних ускладнень при аспленічних станах: тяжка форма - неподоланна постспленектомічна інфекція (OPSI); форма середньої тяжкості - повторні, переважно бронхо-пульмональні інфекції; легка форма - постспленектомічний синдром (ПСЕС; часті епізоди малих інфекцій з проявами астено-невротичного синдрому).

13. Частота і термін виникнення постспленектомічних інфекційних ускладнень не залежить від основної хвороби. OPSI розвинувся у 2% хворих на ССц та на ІТП протягом перших 2 років після операції; інфекційно-запальні процеси середньої тяжкості спостерігали через 2-24 роки (медіана - 16 років) у 9% хворих; ПСЕС виник у 14,1% хворих на ССц та 8,8% хворих на ІТП у середньому через 5,5 років після видалення селезінки.

14. Операційні втручання (відкритим або лапароскопічним способом) у хворих з доброякісною патологією селезінки повинні носити виключно органозберігальний характер. Вибір виду органозберігальної операції залежить від характеру патології селезінки. Нагноєння несправжніх кіст селезінки та нагноєні контактні ураження селезінки не є протипоказанням до проведення органозберігальних операцій.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки показань до операційного втручання у хворих на ССц рекомендовано застосовувати запропоновану класифікацію тяжкості перебігу хвороби, яка враховує не тільки ступінь гемолізу, частоту і глибину гемолітичних кризів, але й наявність калькульозу жовчного міхура, периспленіту та інфарктів селезінки.

2. У випадку безсимптомних каменів при інтраопераційно незміненому жовчному міхурі у хворих на ССц, як альтернативу холецистектомії, слід проводити органозберігальну операцію - холецистотомію з літоекстракцією одночасно із спленектомією.

3. При невідкладних операціях з приводу внутрішньочеревної кровотечі у хворих на ІТП доцільно дотримуватися трьохетапної тактики послідовності операційних дій: евакуація вільної крові з черевної порожнини та її реінфузія; спленектомія; хірургічна корекція джерела кровотечі.

4. Для прогнозування ефективності спленектомії у хворих на ІТП потрібно використовувати визначені прогностичні фактори (вік, тривалість хвороби, показники гемоглобіну, кількості тромбоцитів, еозинофілів периферичної крові, мегакаріоцитів кісткового мозку).

5. Хворим на автоімунні гемоцитопенії, які тривалий час отримували кортикостероїдні препарати, для профілактики надниркової недостатності необхідно перед операцією вводити кортикостероїди у дозі 3 мг/кг маси тіла на добу (у перерахунку на преднізолон) з поступовим зменшенням дози після спленектомії.

6. Профілактику післяопераційних тромбозів у хворих з підвищеним ризиком їх виникнення (анамнез, післяопераційний гіпертромбоцитоз ?600,0Ч109/л, клінічна підозра на тромботичні ускладнення) слід проводити низькомолекулярним гепарином (клексаном у дозі 2000 антиХа МО на добу).

7. Для профілактики неподоланної постспленектомічної інфекції всіх хворих за 10-14 днів перед спленектомією необхідно імунізувати вакциною проти капсульних бактерій (Strept. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neiss. meningitis).

8. Кожну спленектомію рекомендовано завершувати перитонізацією ложа селезінки з наступним дренуванням для попередження виникнення ранньої післяопераційної кровотечі та кишкової непрохідності.

9. Тактика хірурга при проведенні органозберігальних операцій з приводу доброякісної патології селезінки (непаразитарні кісти селезінки, травми селезінки та її ускладнення, доброякісні пухлини, тощо) повинна бути спрямована на максимальне збереження органу із забезпеченням достатнього кровоплину у залишковій частині селезінки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Евстахевич И.И. Иммунологическая реактивность после сочетанных операций у больных гемолитической микросфероцитарной наследственной анемией / И.И. Евстахевич, Б.В. Качоровский, В.Е. Логинский // Клин. хирургия. - 1988. - № 3. - С. 30-32.

Дисертант проводив клініко-гематологічне обстеження хворих, хірургічні втручання, брав участь в аналізі результатів та написанні статті.

2. Влияние спленэктомии на иммунофенотипическую характеристику мононуклеарных клеток у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой / И.И. Евстахевич, Ю.Л. Евстахевич, В.Е. Логинский, О.М. Цяпка // Гематология и переливание крови: Респ. межвед. сб. - К.: Здоров'я. - 1991. - Вып. 26. - C. 40-44.

Дисертант здійснив аналіз літератури, обстеження і операційне лікування хворих, відбір матеріалу і статистичний аналіз результатів, оформлення статті.

3. Клініко-гематологічна характеристика хворих на імунну тромбоцитопенічну пурпуру / І.Й. Євстахевич, Ю.Л. Євстахевич, Я.І. Виговська, В.О. Логінський // Acta medica Leopoliensia. Львівський мед. часопис. - 1995. - T. 1, № 2/3. - С. 31-33.

Дисертант самостійно запланував дослідження і виконав аналіз клініко-гематологічних проявів хвороби, визначив показання для спленектомії, брав участь у написанні статті.

4. Порівняльна характеристика популяційного складу лімфоїдних клітин крові та селезінки в нормі і при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі / І.Й. Євстахевич, Ю.Л. Євстахевич, О.М. Цяпка, Г.Б. Лебедь // Акт. пробл. клін. імунології та алергології. - Львів. - 1997. - № 2. - С. 87-92.

Дисертант самостійно виконав порівняльний аналіз результатів імунологічних досліджень і визначення їх клінічного значення у прооперованих ним хворих.

5. Спленектомія при автоімунній гемолітичній анемії: клініко-імунологічні аспекти / І.Й. Євстахевич, Ю.Л. Євстахевич, Ю.С. Кароль, Г.Б. Лебедь // Гематологія і переливання крові: Міжвідомчий зб. - К.: Нора-прінт. - 1998. - Вип. 29. - С.117-120.

На основі особисто проведеного співставлення клінічних та імунологічних показників дисертант узагальнив показання і результати виконаної ним спленектомії у хворих на АІГА, написав статтю.

6. Спленектомія і порівняльна характеристика популяційного складу лімфоїдних клітин селезінки при спадковому сфероцитозі та автоімунній гемолітичній анемії / В.О. Логінський, І.Й. Євстахевич, Г.Б. Лебедь, Ю.Л. Євстахевич, Я.І. Виговська // Шпитальна хірургія. - 1999. - № 3. - С.73-78.

Дисертант виконав діагностичні дослідження, визначив покази для операційного лікування, оперував хворих, порівняв результати спленектомії та імунологічні показники при обох хворобах, брав участь у написанні статті.

7. Сегментарна резекція селезінки / І.Й. Євстахевич, Б.В. Качоровський, Ю.Л. Євстахевич, В.Ф. Інденко, Ф.П. Інденко, Г.Б. Лебедь, О.І. Кушнір, В.Є. Логінський // Acta medica Leopoliensia. Львівський мед. часопис. - 2000. - Т. 6, № 1. - С. 60-62.