Чинники ризику і прогнозування загострень бронхіальної астми на амбулаторному етапі лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова"

УДК: 616.248-036.65.001.18 : 368.371 : 616-08-0.39.57

14.01.27 -- пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ЧИННИКИ РИЗИКУ І ПРОГНОЗУВАННЯ ЗАГОСТРЕНЬ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ НА АМБУЛАТОРНОМУ ЕТАПІ ЛІКУВАННЯ

Доніч

Сергій Георгійович

Ялта

2008

ДИСЕРТАЦІЯ Є РУКОПИСОМ

Робота виконана в Кримській республіканській установі "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова" МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Солдатченко Сергій Сергійович, Кримська республіканська установа "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова" МОЗ України, директор.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою факультетської терапії і ендокринології;

доктор медичних наук, професор Грішин Михайло Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України, завідуючий кафедрою фтизіатрії;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ячник Анатолій Іванович, Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України", провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділу.

Захист відбудеться 10 грудня 2008 р. в 12-00 годин на засіданні спеціалізованої вченої поради Д.53.610.01 при Кримській республіканській установі "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова" МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримської республіканської установи "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сеченова" МОЗ України (м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розісланий ___ листопада 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, канд. мед. наук, доцент О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є одним з найпоширеніших захворювань органів дихання, яким у всьому світі страждає 300 мільйонів хворих [Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. (GINA-2006)]. За даними Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського, реальна поширеність БА серед дорослого населення України перевищує 4% [Фещенко Ю.І., 2000; Фещенко Ю.І, Яшина Л.О, 2004; Фещенко Ю.І., 2005]. Істотно, що щорічне зростання захворюваності і смертності, пов'язаної з БА, зберігається, не дивлячись на очевидні успіхи в розумінні механізмів виникнення захворювання і виробництво противоастматичних засобів, що постійно збільшується [Фещенко Ю.І., 2002; Фещенко Ю.І, Яшина Л.О., 2004; Ребров А.П., Короли Н.А., 2004; Bateman E.D. et al., 2004].

В даний час найактуальнішими є питання своєчасної діагностики загострень БА, основною причиною розвитку яких є лікарські помилки на амбулаторному (догоспітальному) етапі лікування: гіподіагностика захворювання, призначення малоефективних лікарських засобів [Фещенко Ю.І., 2000; Перцева Т.А., Киреева Т.В., 2008]. Велика група хворих на БА не одержує лікарські препарати з протизапальним механізмом дії або одержує їх в дозах, які не відповідають тяжкості перебігу захворювання [Ячник А.І і співав., 2000; Фещенко Ю.І, Яшина Л.О., 2004; Верткин А.Л. и соавт, 2004; GINA-2006]. Недооцінка фахівцями і пацієнтами особливостей хронічного запального процесу при БА, який обтяжується під впливом екзогенних або ендогенних стимулів, призводить до загострення захворювання [Фещенко Ю.І., 2002; Фещенко Ю.І, Яшина Л.О., 2004; Кондурцев В.А., 2008]. Очевидно, що організаційні заходи на етапі амбулаторного лікування (АЛ), що мають на меті прогнозування настання загострення БА, значною мірою можуть поліпшити контроль захворювання [Гельцер Б.И., 2002]. Особливе значення набуває вивчення чинників ризику БА, конкретна роль яких у виникненні загострень з позицій побудови математичного прогнозу практично не вивчалася. Вимагають уточнення і питання прогнозування результату терапії БА на етапі АЛ з урахуванням змін якості життя хворих - інтегрального показника, що відображає ступінь адаптації людини до хвороби і можливість виконання нею звичних функцій, відповідних її соціально-економічному стану [Ware J.E., 1993; Bousquet J. et al., 1994; Чучалин А.Г. и соавт., 2004].

GINA-2006 розглядає системні глюкокортикостероїди (ГКС) як основні препарати для лікування загострень БА. Проте при цьому мають місце високий ризик розвитку побічних ефектів [Фещенко Ю.І., 2002; Ребров А.П., Короли Н.А., 2004], а також відносно повільний початок дії цих препаратів. В нечисленних дослідженнях показано, що призначення ГКС через небулайзер не поступається по ефективності системним стероїдам, перевершуючи їх по безпеці, а також по швидкості настання терапевтичного ефекту [Boe J. et al., 2000; Castro-Rodriguez J., Rodrigo G., 2004]. Проте подібні дослідження були або нерандомізованими [Castro-Rodriguez J., Rodrigo G., 2004], або вивчали ефекти дуже високих доз інгаляційних ГКС [Boe J. et al., 2000]. Особливу актуальність має вивчення небулізованого флутиказону пропіонату, який порівняно недавно з'явився на фармацевтичному ринку. З другого боку, в міжнародних багатоцентрових дослідженнях (AIRE, 2000; INSPIRE, 2005) встановлено, що контроль БА залежить не тільки від точності постановки діагнозу і правильності підбору терапії, але і від прихильності пацієнта до лікування [Partridge M. et al., 2006; Белевский А.С., 2007; Жабо Т.М. и соавт., 2008], яка на етапі АЛ, практично не вивчалася.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках плану наукових досліджень Кримської республіканської установи "НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М.Сєченова" по темі "Система управління лікуванням і медичною реабілітацією хворих на хронічні запальні захворювання легенів в Автономній республіці Крим" (номер державної реєстрації 0108U001191). Термін виконання 2007-2009 рр.

Мета дослідження -- науково обгрунтувати і розробити систему заходів щодо підвищення ефективності амбулаторного лікування хворих на БА на основі визначення чинників ризику і прогнозування варіантів перебігу і наслідків лікування БА.

Задачі дослідження:

1. Науково обгрунтувати, розробити і впровадити в практичну охорону здоров'я спеціальні організаційні заходи щодо підвищення ефективності надання медичної допомоги хворим на БА на етапі АЛ.

2. Обгрунтувати доцільність застосування небулайзерної терапії у хворих на БА на догоспітальному етапі лікування, включаючи швидку медичну допомогу.

3. Оцінити ефективність і безпеку застосування небулізованих будесоніду і флутиказону пропіонату порівняно з системним преднізолоном у хворих із загостренням БА.

4. Вивчити чинники ризику загострень БА на етапі АЛ і розробити математичну модель їх прогнозування.

5. Встановити чинники, що впливають на наслідки терапії БА на етапі АЛ, а також розробити математичну модель їх прогнозування.

6. Розробити автоматизований модуль прогнозування періодів перебігу і наслідків лікування БА на етапі АЛ. Провести клінічні випробування цього модуля.

7. Вивчити прихильність до лікарського лікування хворих на БА і визначити заходи щодо її підвищення на етапі АЛ.

8. Вивчити якість життя хворих на БА і вплив на нього спеціальних організаційних заходів на амбулаторному етапі лікування.

Вид дослідження: відкрите контрольоване дослідження.

Об'єкт дослідження: ефективність амбулаторного лікування БА.

Предмет дослідження: організація лікувального процесу на амбулаторному етапі, патологічні прояви у хворих на БА, чинники ризику загострень БА, чинники формування наслідків лікування БА, математичні моделі прогнозу при БА, лікувальні ефекти, якість життя хворих, прихильність хворих до лікарського лікування.

Матеріал дослідження: заходи щодо організації лікувального процесу на амбулаторному етапі, 1284 хворих на БА.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих (демографічні і антропометричні параметри, відомості про особливості життя хворого, розвитку захворювання, перебіг захворювання і про особливості лікування захворювання; оцінка поточного стану хворих, у тому числі тест контролю астми - ACT), вивчення функції зовнішнього дихання (спірографія і пікфлоуметрія), визначення сили дихальної мускулатури шляхом реєстрації максимального інспіраторного і експіраторного тиску на рівні ротової порожнини, оцінка психоемоційного стану по запитальнику Бека, визначення прихильності пацієнтів до лікарського лікування за шкалою Morisky.

Методи аналізу: методи стандартної варіаційної статистики, кореляційний аналіз, методи багатомірного статистичного аналізу (факторний аналіз, регресійний аналіз, дискримінантний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонована модель організації ведення хворих на БА в умовах пульмонологічного лікувально-реабілітаційного центру (ПЛРЦ). Одержані нові дані про те, що інгаляційні ГКС, застосовані за допомогою небулайзеру, в порівнянні з пероральним преднізолоном, володіють більшою безпекою і не менш високою клініко-функціональною ефективністю.

Новим з'явилося вивчення чинників, що визначають на етапі АЛ наслідки лікування БА (контрольований, частково контрольований і неконтрольований перебіг захворювання), для яких вперше розроблена математична модель прогнозування. Визначені чинники ризику загострення БА на етапі АЛ. Вперше розроблена математична модель прогнозування двох періодів (загострення і без загострення) перебігу БА.

Вперше на основі використання стандартних процедур до формалізації медичних даних, технології збору, введення, зберігання і перетворення медичної інформації розроблений автоматизований модуль прогнозування періодів перебігу і наслідків лікування БА на етапі АЛ, який може з'явитися фрагментом спеціалізованої медичної інформаційної системи або автоматизованого робочого місця лікаря-пульмонолога.

Вперше описана роль прихильності хворих до лікування у формуванні періодів перебігу, наслідків лікування і якості життя хворих на БА. Обгрунтовані і розроблені нові організаційні заходи, що дозволяють підвищити прихильність хворих до лікарської терапії на етапі АЛ.

Уточнені чинники, що визначають якість життя (ЯЖ) хворих на БА на етапі АЛ. Доповнені існуючі уявлення про зміну ЯЖ хворих на БА залежно від двох періодів перебігу і трьох варіантів наслідку лікування захворювання на амбулаторному етапі. Показані і описані умови організації на етапі АЛ, які формують ЯЖ хворих на БА.

Практична значущість одержаних результатів. Діагностика чинників ризику і застосування моделі прогнозування загострення БА дозволяють попереджати настання загострень захворювання. У свою чергу, знання чинників, що впливають на результат лікування, і використання математичної моделі сприяє визначенню можливого наслідку лікування і, отже, своєчасній корекції терапії БА. Розроблений автоматизований модуль прогнозування періодів перебігу і наслідків лікування БА на етапі АЛ є програмним інструментом підвищення ефективності роботи лікаря-пульмонолога. Запропоновані медичні і спеціальні організаційні заходи в рамках регіонального ПЛРЦ сприяють поліпшенню прихильності хворих до лікарського лікування. Небулайзерна терапія бета₂-агоністами і ГКС на етапі АЛ, включаючи швидку медичну допомогу, значно знижує кількість госпіталізацій хворих на БА. В цілому, реалізація вказаних лікувальних і організаційних заходів значно підвищує ефективність АЛ хворих на БА і покращує їх якість життя.

Результати дослідження впроваджені в роботу Кримської республіканської установи "Науково-дослідний інститут фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М. Сєченова", Кримської республіканської установи "Клінічна лікарня імені М.Семашка", станції швидкої і невідкладної медичної допомоги (ШНМД) м. Сімферополя, Військово-медичної служби ГУ СБУ в Автономній Республіці Крим, кафедр терапії і пульмонології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету імені С.І.Георгієвського, Кримської республіканської установи "Клінічний санаторій "Сімеїз", міських клінічних лікарень №6 і №9 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні № 5 м. Львова і Львівського регіонального фтизіопульмоцентру.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Особиста участь дисертанта полягала в узагальненні спеціальної літератури; визначенні мети і задач дослідження; в розробці методології дослідження; складанні плану обстеження хворих і методології здійснення лікування; в систематизації і математичній обробці одержаних даних, а також в їх аналізі і узагальненні, формуванні висновків і практичних рекомендацій. Автор особисто займався впровадженням в практику основних положень дисертації, готував матеріали до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповіли на V Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми госпітальної медицини" (Севастополь, 2007), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми курортології і медичної реабілітації" (Одеса, 2007), науково-практичній конференції "Актуальні питання діяльності санаторно-курортних установ в сучасних умовах", присвяченої 100-річчю заснування санаторію "Примор'я" (Євпаторія, 2007), VII республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії АР Крим" (Євпаторія, 2007), XVII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Росія, Казань, 2007), I Національному астма-конгресі (Київ, 2007), VIII Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів АР Крим "Актуальні питання організації курортної справи, курортної політики і фізіотерапії АР Крим" (Євпаторія, 2008), II Національному астма-конгресі (Київ, 2008), I Національному конгресі "Людина і ліки - Україна" (Київ, 2008), III З'їзді фізіотерапевтів і курортологів України (Ялта, 2008), IV З'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2008), XVIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Росія, Єкатеринбург, 2008), XVIII Конгресі Європейського респіраторного товариства (Berlin, 2008).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 55 праць, у тому числі 27 самостійних. З них в науково-медичних журналах опубліковано 24 (самостійних -- 11), в збірках наукових праць -- 13 (самостійних -- 9), в збірках матеріалів і тез конференцій -- 16 (самостійних -- 7) праць. Видані 2 методичні рекомендації. В виданнях, що атестовані ВАК України, опубліковано 35 праць.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається з введення, восьми розділів (огляд літератури, методологія роботи, матеріали і методи дослідження, 5 розділів з викладом матеріалу власних досліджень, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій і списку цитованої літератури, який включає 313 джерел, у тому числі 130 вітчизняних і 183 зарубіжних. Дисертація викладена на 337 сторінках (основний об'єм - 275 сторінок), містить 80 таблиць і 18 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження

Матеріал дослідження. Критерії включення хворих в дослідження: легкий і середній ступені тяжкості персистуючої БА. Основні критерії виключення хворих з дослідження: важка персистуюча БА, цукровий діабет, вік старше 65 років.

Матеріалом дослідження послужили клінічні дані 1284 хворих на БА. Чоловіків було 593 (46.2%), жінок - 691 (53.8%) осіб. Вік обстежуваних варіював від 18 до 65 років і в середньому склав 52.36±1.85 років. У 74 (5.8%) хворих вік дорівнював або був менше 30 рокам, у 171 (13.3%) - 31-40 рокам, у 529 (41.2%) -- 41-50 рокам, у 365 (28.4%) - 51-60 рокам і у 145 (11.3%) - більше 60 років. Легкий ступінь тяжкості БА діагностовано у 381 (29.7%), середній ступінь тяжкості - у 903 (70.3%) хворих. Загострення БА мало місце у 1011 (78.74%) і відсутність загострення - у 273 (21.26%) хворих.

Відповідно до задач дослідження всі хворі були розподілені на 3 великі вибірки. Першу вибірку склали 442 хворих на БА, у яких вивчена ефективність застосування різних методів лікування нападу БА на етапі швидкої і невідкладної медичної допомоги в м. Сімферополі. З цих хворих сформовано 2 групи. До 1-ої групи увійшли 230 пацієнтів, які для лікування нападу задухи отримали традиційне лікування внутрішньовенним введенням 10,0-20,0 мл 2,4 % розчину еуфіліну або його поєднанням з 60-90 мг преднізолону. 2-у групу склали 212 хворих, у яких для лікування нападу задухи використали небулайзерну терапію вентоліном.

Другу вибірку склали 102 пацієнти з важким загостренням БА, що лікувалися в пульмонологічній клініці Кримської республіканської установи "НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М.Сєченова". Хворих протягом перших 12 годин від моменту госпіталізації пацієнтів в клініку рандомізували випадковим методом (непрозорі запечатані конверти) на 3 групи. 1-у групу склали 53 пацієнти, яким був призначений пероральний преднізолон 40 мг/доб (в подальшому група була розділена на 2 підгрупи по 30 і 23 пацієнта), в 2-у групу - 25 хворих на БА, яким для лікування загострення був призначений небулізований будесонід, і 3-ю групу - 24 пацієнти, у яких через небулайзер застосовували флутікозон пропіонат.

Для вивчення чинників ризику загострення захворювання, розробки моделей прогнозу настання загострення і наслідків лікування захворювання сформована третя вибірка хворих чисельністю 740 чоловік. В умовах спеціалізованого ПЛРЦ лікувалися 381 (51.49%), в різних медичних установах м.Сімферополя - 359 (48.51%) хворих на БА. Ця вибірка була розділена на 3 підвибірки. 1-а підвибірка (215 хворих) сформована для виявлення чинників ризику і прогнозування загострень захворювання, 2-а підвибірка (221 хворий) - для уточнення чинників, що впливають на наслідки лікування БА, і прогнозування наслідків лікування захворювання, 3-я підвибірка (304 хворих) - для проведення випробувань розроблених моделей прогнозу настання загострення і наслідків лікування захворювання в реальних клінічних умовах.

У свою чергу, 1-у підвибірку склали 2 групи хворих: 1-а група -110 хворих із загостренням (до включення в дослідження лікувалися в різних медичних установах м. Сімферополя) і 2-а група - 105 хворих без загострення БА (до включення в дослідження протягом року лікувалися в ПЛРЦ). До 2-ої підвибірки увійшли 2 групи хворих: 1-а група - 112 хворих із загостренням захворювання, які протягом року лікувалися в ПЛРЦ, і 2-а група - 109 хворих із загостренням БА, які протягом року лікувалися в різних медичних установах м. Сімферополя. В рамках цієї ж підвибірки сформовано ще 3 групи пацієнтів з різними наслідками лікування БА: контрольований перебіг (n=82), частково контрольований перебіг (n=58) і неконтрольований перебіг (n=81). Хворі 3-ї підвибірки були розподілені на 2 групи: у 168 пацієнтів (всі без загострення захворювання) проведені клінічні випробування математичної моделі прогнозування загострення захворювання (1-а група) і у 136 пацієнтів (всі із загостренням захворювання) проведені клінічні випробування моделі прогнозування наслідків лікування БА (2-а група).

Методи дослідження. Всім хворим проведено комплексне обстеження в передбаченому для таких випадків об'ємі [Накази МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499 і від 19.03.2007 р. № 128]. Клінічне обстеження хворих традиційно включало опит, огляд та діагностику фізікальних змін. Для вивчення чинників, здатних впливати на перебіг БА і котрі послужили підґрунтям для прогнозування періодів перебігу і наслідку лікування захворювання, проаналізовані демографічні і антропометричні параметри, відомості про особливості життя хворого, дані про особливості розвитку захворювання, дані про особливості перебігу захворювання і його лікування протягом попереднього року, дані про особливості лікування загострення захворювання, а також про планове лікування в перебіг року після загострення БА.

Оцінка поточного стану хворих проведена по наступних клінічних критеріях: тест контролю астми (Asthma Control Test), кількість нападів задухи (НЗ) за добу і кількість НЗ за останній тиждень, вираженість задишки за 5-бальною шкалою MRC (medical research council dyspnea scale) в період без нападу [Mahler D.A., Wells C.K., 1988], фізична активність в денний час (ФАДЧ), частота дихання (ЧД), частота серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ) і вираженість депресії по Беку [Вейн А.М. и соавт., 2002]. У частини хворих ступінь задишки визначався пацієнтом самостійно за шкалою Борга (від 0 до 10 балів) [Borg G., 1982], вираженість свистячого дихання (wheezing) оцінювалася за 4-бальною шкалою [Авдеев С.Н. и соавт., 2006], участь в акті дихання допоміжної мускулатури - за 6-бальною шкалою [Patrick W. et al., 1996].

З лабораторних методик використали загальний аналіз крові, цитологічне дослідження мокроти, визначення рівня глюкози в крові. Функція зовнішнього дихання оцінювалася за даними спірографії, виконаної за допомогою спіроаналізатора MicroLab Micro Medical Ltd (Велика Британія). Аналізували об'єм форсованого видиху за 1 сек (ОФВ₁), оборотність бронхіальної обструкції (ОБО), пікову швидкість видиху (ПШВ). Методом пікфлоуметрії визначали добову мінливість ПШВ (ПШВдм). Апаратом MicroRPM Micro Medical Ltd (Велика Британія) реєстрували максимальний інспіраторний (MIP) і експіраторний (MEP) тиск на рівні ротової порожнини для визначення сили дихальної мускулатури.

Прихильність хворих до лікарського лікування визначалася за допомогою тесту D.E. Morisky (1986), що передбачає обчислення суми балів з чотирьох питань. Для вивчення якості життя (ЯЖ) хворих був використаний російськомовний аналог запитальника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). За результатами анкетування проводилася оцінка 8 параметрів: фізичної активності (ФА), ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ), болю, життєздатності (ЖЗ), соціальної активності (СА), ролі емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності (РЕ), психічного здоров'я (ПЗ) і загального здоров'я (ЗЗ).

Методи лікування. Всім хворим на БА було рекомендовано базове лікування з обов'язковим прийомом інгаляційних ГКС і бета₂-агоністів пролонгованої дії. Пацієнти, які лікувалися в ПЛРЦ, в переважній більшості випадків ці рекомендації вимогливо дотримували. Контроль за виконанням рекомендацій хворими, що лікувалися в інших медичних установах, не проводився, що з'явилося однією з умов дослідження. Особливості лікування хворих на БА на етапі ШНМД, а також при тяжкому загостренні захворювання освітлені нижче.

Методи обробки результатів дослідження. Для статистичного опису вибірок використали стандартні методи оцінки варіаційних рядів. При цьому визначали середнє арифметичне (M) і помилку середньої арифметичної (m). Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали по критерію Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою параметричних (t-критерій Ст'юдента) і непараметричних (Т-крітерій Вілкоксона, U-критерій Манна-Уїтні) методів для залежних і незалежних вибірок. Відмінності між відносними частотами встановлювали по t-критерію Ст'юдента і критерію відповідності ². Критерієм достовірності оцінок служив рівень значущості з вказівкою вірогідності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх вважалася значущою при р<0.05. Взаємозв'язок між ознаками був вивчений шляхом визначення коефіцієнта Спірмена (с), для якого обчислювалася середня помилка і оцінювалася його достовірність. Для опису кількісних зміни однієї змінної залежно від інших використано регресійний аналіз. Виявлення особливостей взаємостосунків між показниками, а також їх значущості усередині груп об'єктів дослідження проведено за допомогою факторного аналізу (метод головних компонент). Розпізнавання заданих класів об'єктів проводилося дискримінантним аналізом. При виконанні обчислень використано програмний продукт STATISTICA 5.5 (фірма StatSoft, США).

Результати власних досліджень та їх обговорення

Організація амбулаторного лікування хворих на БА. За даними Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМНУ, в Україні БА не діагностується вчасно у 90% пацієнтів. Багато в чому така ситуація обумовлена відсутністю належної уваги до хворих на БА на етапі АЛ. Ситуація, що склалася, з'явилася підставою для розробки і впровадження заходів щодо поліпшення якості надання медичної допомоги пульмонологічним хворим, які реалізовані в спеціалізованому ПЛРЦ м.Сімферополя, створеному на базі Військово-медичної служби ГУ СБУ в Автономній Республіці Крим.

Основними задачами ПЛРЦ визначені:

1. Створення і впровадження єдиного регістра хворих на БА (довготривалий банк даних), що містить інформацію, що дозволяє аналізувати структуру захворюваності по ступеню тяжкості, проводити ретроспективну оцінку ефективності різних схем базисної терапії, визначати потребу у фармакологічних препаратах.

2. Розробка і впровадження освітніх програм для лікарів загального профілю, лікарів шкіл і дошкільних установ, середнього медичного персоналу по діагностиці, лікуванню і контролю БА.

3. Здійснення постійного зв'язку з лікувальними і науковими медичними установами, розповсюдження інформації про нові способи діагностики і лікування астми серед лікарів практичної охорони здоров'я.

4. Участь в організації і роботі семінарів, конференцій, симпозіумів з проблем БА.

5. Створення інформаційної бази по протиастматичним лікарським засобам, поповнення цієї інформації шляхом контакту з аптечною мережею міста і області; широке інформування лікарів загального профілю, пацієнтів про наявність в аптеках лікарських препаратів.

6. Поставка для медичних установ Автономної Республіки Крим небулайзерів і препаратів, необхідних для лікування загострень БА в умовах поліклінік, а також при наданні швидкої медичної допомоги.

7. Консультації вперше виявлених хворих з метою обстеження і уточнення діагнозу, визначення тяжкості БА, складання плану і об'єму лікування.

8. Визначення показань для проведення спеціальних методів обстеження (фібробронхоскопії, комп'ютерної томографії органів грудної клітки, проведення провокаційних проб і проб з бронхолітиками при спірографії, а також шкірних проб з алергенами).

9. Прищеплення хворому навиків самоведення, навчання правилам користування інгаляторами, спейсером, пікфлоуметром, небулайзером.

10. Корекція лікування, що проводиться, при повторних відвідинах хворого.

11. Участь у веденні хворих на БА в особливих ситуаціях (вагітність, планове оперативне лікування і т.д.).

12. Формування прихильності хворих до лікарського лікування. Індивідуальне навчання хворих на прийомі лікаря або в "Астма-школі".

13. Надання хворим на БА при необхідності невідкладної допомоги, а при її неефективності - напрям в стаціонар.

До штату ПЛРЦ увійшли 3 лікарі-пульмонологи, лікар функціональної діагностики, лікар-алерголог, спеціаліст-психолог і спеціаліст-реабілітолог з вищою освітою, 3 медичні сестри. Окрім цього, на базі Сімферопольського ПЛРЦ організована Республіканська спеціалізована пульмонологічна лікарсько-консультативна комісія (ЛКК), яка в 2004-2007 рр. проконсультувала 1538 пацієнтів, включаючи 885 хворих на БА (57,5%). При цьому досягнуто зниження інтенсивного показника первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку, страждаючих хронічними захворюваннями легенів, з 2,9 на 10 тисяч населення в 2003 р. до 1,7 в 2006 р. (по Україні - 1,9 і 2,1 відповідно). Що стосується хворих на БА, то якщо в 2004 р. інвалідами були визнані 69,8% направлених на ЛКК пацієнтів, то в 2007 р. цей показник знизився до 39,1%.

Важливим в роботі ПЛРЦ з'явилося надання не тільки різносторонньої методологічної допомоги лікарям поліклінічної служби по діагностиці і лікуванню БА, але і рішення питань прогнозування при цьому захворюванні. Особливу увагу надане формуванню у хворих прихильності до лікування, включаючи навчання в "Астма-школі" (5 занять тривалістю кожного 1 година). Для підтримки у хворих високої прихильності до лікування нами використано такий організаційний інструмент, як регулярні телефонні дзвінки (1 раз на 2 тижня протягом року). Телефонна розмова велася за певним сценарієм.

Вплив описаних організаційних умов на результат лікування вивчено у 112 хворих на БА, які були проліковані в ПЛРЦ. Для порівняння відстежені наслідки лікування у 109 пацієнтів, які лікувалися в різних медичних установах (РМУ). Всі пацієнти були з загостренням. Встановлено, що клінічний стан пацієнтів на 10-й день лікування в ПЛРЦ по ряду параметрів істотно відрізнявся від стану хворих, що лікувалися в РМУ. Позитивна динаміка таких показників дослідження, як НЗ за добу, наявність сухих хрипів і кашлю, ФАДЧ, ОФВ₁, ПШВ, і ПШВдм була більш виражена у разі проведення лікування в ПЛРЦ, ніж в РМУ. Ще більш значущі клінічні відмінності визначені між цими хворими через 1 рік (табл. 2).

Таблиця 1

Порівняння станів хворих на БА через 10 днів після лікування загострення залежно від умов лікування (Mm)

Таблиця 2

Порівняння станів хворих на БА через 1 рік після лікування загострення залежно від умов лікування (Mm)

Далі було порівняно такий важливий критерій, як рівень контролю БА через 1 рік лікування. Встановлено, що лікування хворих в ПЛРЦ призводить до контрольованого перебігу захворювання в 62.5% випадків, до частково контрольованого - в 26.8% випадків і до неконтрольованого перебігу - в 11.7% випадків (рис. 1). Лікування в РМУ протягом року лише в 11.0% випадків привело пацієнтів до контрольованого перебігу БА (в 5.7 рази менше порівняно з лікуванням в ПЛРЦ; р<0.001), тоді як неконтрольований перебіг мав місце у 33.3% хворих (в 6 разів частіше; р<0.001).

В завершення були зіставлені загальноклінічні і соціальні наслідки лікування хворих на БА протягом року з урахуванням різних умов його організації. Тут встановлено, що лікування в ПЛРЦ призводить до зниження кількості загострень в 1.8 рази, кількості госпіталізацій - в 1.7 рази, днів перебування в стаціонарі - в 2 рази, днів амбулаторного лікування - в 2.2 рази, днів непрацездатності - в 2.5 рази і викликів бригад швидкої допомоги в рік - в 3.4 рази в порівнянні з підсумками лікування хворих на БА в РМУ (рис. 2). Істотно, що одним з підсумків лікування в ПЛРЦ з'явилося зниження числа хворих, що палять, з 20.5% до 7.1% (р<0.01), чого не спостерігалося у пацієнтів РМУ.

Лікування БА на етапі швидкої медичної допомоги. В 2007 році нами здійснено проект впровадження небулайзерної терапії на станції ШНМД м.Сімферополя, що включав наступні етапи: 1. Підготовку і випуск методичних рекомендацій для лікарів ШНМП "Невідкладна допомога хворим на БА". 2. Оснащення бригад ШНМП пікфлоуметрами, небулайзерами, а також небулізованими формами бронхолітиків. 3. Навчання лікарів ШНМП сучасним алгоритмам надання допомоги хворим з нападом БА і техніці небулайзерної терапії, методиці роботи з пікфлоуметрами. 4. Контроль за ефективністю впровадження проекту шляхом безпосереднього спілкування з персоналом бригад ШНМП, а також аналіз спеціально розроблених для цієї мети карт, заповнюваних лікарем бригади на виклику. 5. Надання постійної методичної допомоги лікарям ШНМП по впровадженню небулайзерної терапії.

Для оснащення бригад ШНМП використали:

Струменеві інгалятори PARI BOY з небулайзером LL (фірма PARI GmbH, Німеччина). Характеристики аерозолю: загальний вихід - 460 мг/мин, дисперсність частинок - 4,1 мкм, загальне чисто частинок менше 5 мкм - 60 %.

Небулізований сальбутамол (розчин ВЕНТОЛІН™ небули™, 2,5 мг/2,5 мл, GlaxoSmithKline).

Пікфлоуметри Mini Wright (фірма CLEMENT CLARKE, Велика Британія).

Всього спостерігалися 442 хворих на БА, розділених на 2 групи, які були зіставлені за статтю, віком і тяжкістю БА. До 1-ої групи увійшли 230 хворих (традиційне внутрішньовенне введення еуфіліну і ГКС), 2-у групу склали 212 хворих (інгаляції сальбутамолу через небулайзер).

У хворих 1-й групи напад задухи знято у 195 (84,7%) пацієнтів. При легкому нападі ефективність традиційної терапії склала 92,4%, при средньотяжкому - 86,2%, при тяжкому - 78,7%. У 35 (15,3%) пацієнтів лікування було неефективним, у зв'язку з чим вони госпіталізовані в пульмонологічний стаціонар. Повторний виклик ШНМП протягом 3 годин здійснено у 26 (11,3%) хворих. Побічні ефекти зафіксовані у 110 (47,8%) пацієнтів, у тому числі тахікардія і шлуночкова екстрасистолія - у 82 (74,5%), запаморочення - у 23 (21,5 %), тремор рук - у 34 (30,9%).

В 2-й групі напад задухи знято у 201 (94,8%) пацієнта. При легкому нападі ефективність небулайзерної терапії склала 98,7%, при средньотяжкому - 93,5% і при тяжкому - 92,7%. Небулайзерна терапія виявилася неефективною лише у 10 (5,2%) хворих 2-ї групи, госпіталізованих в пульмонологічний стаціонар. Повторний виклик ШНМП протягом 3 годин мав місце в 10 (4,7%) випадках. Побічні ефекти відзначені у 9 (4,2%) хворих у вигляді тахікардії і екстрасистолії (80,5%), тремору рук (26,4%), запаморочення (17,6%). Подібні зміни в більшості випадків (94,2%) мали місце у пацієнтів, що отримали від 4 до 25 інгаляцій бета₂-агоністів через дозовані аерозольні інгалятори і пероральні форми метилксантинів протягом 1-4 годин до приїзду бригади ШНМП. Після лікування тільки 27 (1,8 %) хворих 2-ї групи протягом 3 годин викликали бригаду ШНМП повторно.

Небулайзерна терапія тяжкого загострення БА. Сучасний підхід до лікування загострення БА припускає заміну системних стероїдів на небулізовані ГКС. Нами проведено порівняння клінічної ефективності і безпеки застосування небулізованих ГКС будесоніду і флутікозону пропионату і системного преднізолону у 102 хворих із загостренням БА.

Порівняння клінічної ефективності і безпеки небулізованого будесоніду і системного преднізолону у хворих з тяжким загостренням БА проведено в пульмонологічній клініці Кримської республіканської установи "НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології імені І.М.Сєченова". Для цього обстежено 102 хворих з тяжким загостренням БА. Хворих рандомізували випадковим методом (непрозорі запечатані конверти) на 3 групи. Рандомізація хворих проводилася протягом перших 12 годин від моменту госпіталізації. До 1-ої групи увійшли 53 пацієнти, які приймали пероральний преднізолон (в подальшому група була розділена на 2 підгрупи по 30 і 23 пацієнта), до 2-ї групи - 25 хворих на БА, яким призначали будесонід і до 3-ї групи - 24 пацієнтів, що одержали флутікозон пропіонат.

Пацієнтам 1-ї групи (підгрупа 30 чоловік) призначено пероральний преднізолон 40 мг/доб, пацієнтам 2-ї групи (25 чоловік) - будесонід в дозі 4-8 мг/доб (суспензія ПУЛЬМІКОРТ®, 0,5 мг/ мл, AstraZeneca) на фізіологічному розчині хлориду натрію (2-3 мл) через компресорний інгалятор Pari Master з небулайзером LL. Терапія будесонідом і пероральним преднізолоном призвела до схожих змін ОФВ₁ (приріст через 7 днів на 0,73±0,39 л і 0,69±0,40 л відповідно) і добових коливань ПШВ (зниження через 7 днів на 10,1±2,3% і 9,4±2,3% відповідно). Задишка, оцінена за шкалою Борга, значно зменшилася до кінця терапії в обох групах хворих (на 5,01±2,51 бала і на 4,23±1,82 бала відповідно). Активність допоміжної мускулатури також зазнала позитивну динаміку у всіх хворих: до 7-го дня дослідження в групі будесоніду участь в диханні допоміжних м'язів шиї зменшилася від 2,49±1,26 до 0,23±0,33 бала, в групі преднізолону - від 3,43±1,31 до 0,67±0,72 бала. Спостерігалося також значне зменшення інтенсивності свистячого дихання (зміна показника до кінця дослідження в групі будесоніду від 2,26±0,54 до 0,63±0,46 бала, в групі преднізолону - від 2,34±0,61 до 0,87±0,51 бала). Також у всіх хворих в ході терапії спостерігалося значне зменшення тахіпное (в групі будесоніду - на 7,9±2,3 в хвилину, в групі преднізолону - на 6,8±2,2 в хвилину) і тахікардії (в групі будесоніду - на 29,0±16,3 в хвилину, в групі преднізолону - на 23,5±18,0 в хвилину). Достовірних міжгрупових відмінностей не знайдено.

Інгаляційна терапія будесонідом добре переносилася пацієнтами. Серед побічних ефектів тут відзначені кашель після інгаляції, підвищення АТ, сухість в роті та ін. У пацієнтів, що приймали таблетований преднізолон, небажаних реакцій було значно більше. Частіше всього мали місце посилення апетиту, підвищення АТ, занепокоєність і тривожність, болі в епігастрії, безсоння, печія та ін. Достовірні відмінності були знайдені по частоті розвитку гіперглікемії і посиленні апетиту. Початкові рівні глюкози крові були порівнянні у пацієнтів обох груп (5,23±0,91 ммоль/л і 5,29±1,03 ммоль/л у відповідно, р>0,5), надалі показники глікемії стали достовірно вище у хворих, що приймали преднізолон (7-й день: 5,02±0,59 ммоль/л в групі будесоніду і 6,22±2,12 ммоль/л в групі преднізолону, р<0,001).

Порівняння клінічної ефективності і безпеки небулізованого флутікозону пропіонату і системного преднізолону у хворих з тяжким загостренням БА проведено у 23 пацієнтів 1-ї групи, котрим призначено пероральний преднізолон 40 мг/доб, і у 24 пацієнтів 2-ї групи, які одержали флутікозон пропіонат в дозі 4-8 мг/доб (суспензія ФЛІКСОТІД™ небули™, 2 мг/2 мл, GlaxoSmithKline) на фізіологічному розчині хлориду натрію (2-3 мл) через компресорний інгалятор Pari Master з небулайзером LL.

Терапія флутікозоном пропіонатом і пероральним преднізолоном призвела до схожих змін ОФВ₁ (приріст через 7 днів на 0,71±0,43 л і 0,68± 0,43 л відповідно) і добових коливань ПШВ (зниження через 7 днів на 9,8 ±2,1% і 9,2±2,2 % відповідно). Задишка значно зменшилася до кінця терапії в обох групах хворих (на 4,91±2,49 бала і 4,33±1,83 бала відповідно), проте її зміни були більш виражені у пацієнтів, приймаючих флутікозон пропіонат. Активність допоміжної мускулатури також зазнала позитивну динаміку у всіх хворих: до 7-го дня дослідження в групі флутікозону пропіонату настало зменшення від 2,53±1,28 до 0,20±0,33 бала, в групі преднізолону - від 3,66±1,38 до 0,64±0,72 бала. Спостерігалося значне зменшення інтенсивності свистячого дихання: в групі флутікозону пропіонату від 2,31±0,44 до 0,69±0,47 бала, в групі преднізолону від 2,44±0,61 до 0,91±0,51 бала. У всіх хворих в ході терапії спостерігалося значне зменшення тахіпное (в групі флутікозону пропіонату -- на 8,1±2,3 в хвилину, в групі преднізолону -- на 6,5±2,2 в хвилину) і тахікардії (в групі флутікозону пропіонату -- на 28,0±15,3 в хвилину, в групі преднізолону -- на 27,5±15,0 в хвилину). Достовірних міжгрупових відмінностей не знайдено.

При порівнянні побічних ефектів між цими групами хворих достовірні відмінності були встановлені по частоті підвищення АТ, гіперглікемії і посилення апетиту. Початкові рівні глюкози крові були порівнянні у пацієнтів обох груп (5,34±0,91 ммоль/л і 5,33±1,03 ммоль/л в групах флутікозону пропіонату і преднізолону, р>0,5), надалі показники глікемії стали достовірно вище у хворих, що приймали преднізолон (7-й день: 5,22±0,61 ммоль/л і 6,12±2,32 ммоль/л відповідно, р<0,001).

Чинники ризику і розробка математичної моделі прогнозування загострень БА на етапі АЛ. Для виявлення чинників ризику загострення БА, що мають значення для побудови прогнозу настання загострення, сформована вибірка з 215 хворих. Загострення діагностовано у 110 (51.2%), його відсутність - у 105 (48.8%) хворих. Групу без загострення склали хворі, які весь передуючий рік лікувалися в ПЛРЦ.

За всіма параметрами оцінки поточного стану хворих встановлені статистичні значущі відмінності між загостренням і відсутністю такого, а тест контролю астми і показники функції зовнішнього дихання вказували на безконтрольний перебіг захворювання перед загостренням БА. Істотно, що при загостренні рівень депресії хворих відповідав градації "помірна". Далі було встановлено, що два періоди БА (загострення / без загострення) істотно розрізнялися за віком хворих (при загостренні хворі у віці 45 років і старше становили 67.3%), наявністю/відсутністю зв'язку НЗ з фізичним навантаженням, деякими особливостями перебігу (при загостренні хворі, що страждали захворюванням більше 20 років, становили 69.1%) і лікування захворювання. Так, загострення БА частіше розвивалося при неправильній організації і неадекватному змісті лікування. Перш за все, такі пацієнти практично (87.5%) не відвідували "Астма-школу", украй рідко використовували для лікування небулайзери, а в половині випадків навіть про них не чули. Ці хворі постійно застосовували бета₂-агоністи короткої дії і не приймали або неправильно приймали інгаляційні ГКС і бета₂-агоністи пролонгованої дії. Хворі із загостренням БА були мало прихильні до постійної лікарської терапії.

Що стосується відношення хворих на БА до немедикаментозних і альтернативних методів лікування, то пацієнти без загострення захворювання жодного разу не вдавалися до послуг народних цілителів, рідко користувалися послугами біоенергоцілителів (2.75%), дещо частіше застосовували психотерапію (16.51%) і майже в третині випадків використовували фізіотерапію (31.19%), гомеопатичні препарати (27.52%), фітотерапію (25.69%), біологічно активні добавки (БАД) до їжі (25.69%) та іглорефлекостерапію (30.28%). Принципово інша ситуація мала місце у хворих при загостренні захворювання. Протягом року до моменту дослідження ці пацієнти регулярно використовували немедикаментозні і альтернативні методи лікування БА: фізіотерапію в 91.07%, гомеопатичні препарати - в 71.43%, БАД до їжі - в 64.29%, іглорефлекостерапію - в 53.57%, фітотерапію - в 46.43%, біоенергоцілительство - в 30.36%, послуги народних цілителів - в 23.21%, психотерапію - в 14.29% і урину - в 7.14% випадків. В цілому, при загостренні хворі значно частіше (42.9%) були схильні до використання немедикаментозних і альтернативних методів лікування, ніж без загострення (1.6%, р<0.001).

Результати кореляційного аналізу підтвердили виявлені закономірності, в описанні двох періодів БА: чим гірше контролювався (за тестом АСТ) перебіг БА, тим більше була вірогідність настання загострення (=-0.87). Окрім цього, пацієнти з більш вираженою депресією були схильні до загострень або ж, навпаки, настання загострення викликало у хворих депресію (=0.74). Принципово важливим для благополучного перебігу БА (без загострень) з'явилась висока прихильність пацієнтів до лікарського лікування (=0.84), сформована в ПЛРЦ, у тому числі на заняттях в "Астма-школі" (=-0.76). Звертає увагу чітка залежність перебігу захворювання від застосування немедикаментозних і альтернативних методів лікування. Так, виникнення загострення було напряму пов'язано із застосуванням фізіотерапії (=0.62), використанням гомеопатичних препаратів (=0.44), БАД до їжі (=0.39), застосуванням гасу (=0.32), послуг біоенергоцілителів (=0.37) і послуг народних цілителів (=0.36). Отже, чим частіше пацієнти використовували ці методи, тим частіше наступало загострення захворювання.

У результаті, кореляційний і факторний аналізи дозволили встановити головні чинники, що визначають періоди загострення і без загострення БА. Такими для періоду без загострення з'явилися застосування інгаляційних ГКС, використання небулайзерів і ігнорування альтернативних методів лікування. З другого боку, недостатнє і неправильне застосування лікарських засобів, низька прихильність хворих до їх використання призводить до загострення БА.

Виявлені статистичні закономірності показників дослідження в характеристиці періодів перебігу захворювання послужили підґрунтям для побудови математичної моделі прогнозування загострень БА, яка була сконструйована з використанням дискримінантного аналізу. Тут використані дані обстеження 215 хворих з повчальної вибірки. Аналізу піддані значення 62 показників дослідження. У результаті створена модель у вигляді двох лінійних дискримінантних функцій, що містять значення 31 показника дослідження. Статистичні характеристики цього рівняння вказують на можливість точного прогнозу ( = 0.032, а F = 183.84; р<0.00001), що підтвердила класифікаційна матриця: побудований прогноз дискримінантними рівняннями в 100% випадків співпав з періодами БА в повчальній вибірці.

Чинники, що впливають на наслідки лікування БА. Розробка математичної моделі прогнозування наслідків лікування хворих на БА. В даний час результат лікування БА оцінюється по рівню її контролю [GINA-2006; Фещенко Ю.І., Яшина Л.О., 2007]. При цьому виділяються контрольований, частково контрольований і неконтрольований перебіг БА. Прогнозування наслідків лікування захворювання вимагає встановлення чинників, на нього впливаючих. Ці заходи слід здійснювати через деякий проміжок часу після початку лікування, щоб врахувати об'єм лікувальних дій і ступінь динаміки показників дослідження за цей проміжок. Для вирішення поставленої задачі сформована вибірка з 221 хворого на БА у фазі загострення.

При зіставленні основних демографічних і антропометричних параметрів залежно від рівня контролю перебігу БА встановлено, що хворі з контрольованим перебігом хвороби були молодше (46.37±1.05 років), ніж при інших рівнях контролю перебігу хвороби (частково контрольований перебіг - 49.97±1.01 років, р<0.05; неконтрольований перебіг - 50.14±1.45 років, р<0.05). Ці ж пацієнти виявилися вище зростом (р<0.05). Індекс маси тіла хворих з неконтрольованим перебігом БА був найнижчим. За даними анамнезу життя (куріння, наявність професійних шкідливостей і особистого транспорту) відмінностей між виділеними групами хворих не виявлено. При вивченні особливостей розвитку БА яких-небудь клінічно значущих відмінностей залежно від рівня контролю перебігу захворювання також не виявлено. З другого боку, стаж захворювання у хворих з контрольованим перебігом був меншим (20.34±1.35 років), ніж при частковому контролі (24.95±1.41 років; р<0.05) і відсутності контролю (26.35±1.77 років; р<0.05) перебігу хвороби. Щорічна кількість госпіталізацій у цих пацієнтів (0.71±0.06 разів) також менша ніж у хворих з іншими варіантами контролю хвороби (частково контрольований перебіг - 1.09±0.07 разів, р<0.05; неконтрольований перебіг - 1.11±0.07 разів, р<0.05). Це ж стосується і тривалості перебування хворих в стаціонарі - при контрольованому перебігу вона достовірно нижче (10.61±0.74 днів), ніж при інших рівнях контролю БА (частково контрольований перебіг - 12.97±0.75 дней, р<0.05; неконтрольований перебіг - 13.85±1.01 дней, р<0.05).

Складові лікувального процесу в передуючий загостренню рік залежно від наслідків лікування БА не розрізнялися між собою. Це стосувалося як застосування лікарських препаратів, так і використання немедикаментозних і альтернативних методів лікування. Організаційні аспекти здійснення лікування до загострення (базисна терапія в останній місяць, відвідини "Астма-шкіл", використання небулайзеру, його наявність) також не впливали на подальший результат хвороби. Слід зазначити, що незалежно від наслідків лікування у всіх хворих прихильність до лікарського лікування була однаково низькою.

Принципово інші закономірності знайдені при аналізі особливостей лікування загострення залежно від подальших (через 1 рік) наслідків лікування БА. При контрольованому перебігу хвороби загострення лікувалося з використанням в 92.7% випадків небулайеру, а при неконтрольованому перебігу - тільки в 14.8% випадків (р<0.05), при частковому контролі - в 55.2% випадків (р<0.05). При цьому через небулайзер бета₂-агоністи короткої дії інгалювалися при контрольованому перебігу в 92.7%, при частково контрольованому - в 51.7% і при неконтрольованому - в 14.8% випадків, ГКС - відповідно в 90.2%, 51.7% і 14.8% випадків, відхаркувальні і муколітичні препарати - відповідно в 67.6%, 37.9% і 9.9% випадків.

З другого боку, при неконтрольованому перебігу хвороби лікарські засоби, наприклад бронхолітики (еуфілін), при загостренні застосовувалися переважно парентерально в 85.2% випадків (частково контрольований перебіг - 48.3%, контрольований - 9.8% випадків), кортикостероїди - в 71.6% випадків (частково контрольований перебіг - 48.3%, контрольований - 9.8% випадків).