Особливості діагностики та лікування неврологічних порушень у хворих на хронічну ниркову недостатність, пролонговану гемодіалізом

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ»

14.01.15 Ї нервові хвороби

УДК 616.61-008.64-036.12-78:616.8-07-085

Автореферат

на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ НЕВРОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ НИРКОВУ НЕДОСТАТНІСТЬ, ПРОЛОНГОВАНУ ГЕМОДІАЛІЗОМ

СТАТІНОВА ОЛЕНА

АНАТОЛІЇВНА

Харків - 2009

Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Назаренко Вадим Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри неврології і медичної генетики.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, ДУ « Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», керівник відділу нейроінфекції та розсіяного склерозу;

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук, професор Дубенко Євген Григорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики і сімейної медицини.

Захист відбудеться «25» листопада 2009 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д. 64.566.01 при ДУ« Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ« Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розісланий «19» жовтня 2009 р. Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Л. І Дяченко

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Соматоневрологічні ураження є однією з актуальних медико-соціальних проблем, зважаючи на їх розповсюдженість і вплив на якість життя та працездатність пацієнтів (Дубенко Є.Г., 2003; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006). За даними Європейської асоціації діалізу й трансплантації (EDTA), процедури гемодіалізу потребують 300 осіб на 1 млн. населення. Щорічний приріст кількості хворих, які потребують замісної терапії, складає 150-200 осіб на 1 млн. жителів, а з урахуванням тих, хто вже одержує таке лікування, - від 460 до 900 на 1 млн. жителів (Чупрасов В. Б., 2001; Николаев А. Ю., 2004).

Широке впровадження програмного гемодіалізу в клінічну практику дозволило істотно поліпшити результати лікування хворих на термінальну стадію ХНН. Сучасна діалізна апаратура дозволяє не тільки подовжити життя пацієнтам на багато років, а й суттєво поліпшити якість їх життя (Денисов В.К., 1998; Стецюк Е.А., 2000; Чупрасов В.Б., 2001; Николаев А.Ю., 2004; Kenny А., 2004).

У той же час, не дивлячись на досягнуті успіхи, існує низка невирішених проблем, які перешкоджають більш якісній реабілітації цих пацієнтів. До таких належать неврологічні порушення, частота яких у хворих на програмному гемодіалізі складає від 50 до 90% (Ермоленко В. М., 2000; Енькина Т. Н., 2001; Горин А. А., 2001; Burn D.J., 2003). На розвиток неврологічних ускладнень впливають різні несприятливі фактори, пов'язані як безпосередньо з уремією, так і з самою процедурою гемодіалізу (Burn D. J., 2003).

Діагностика, лікування, та профілактика неврологічних порушень являють складну медичну проблему, з якою доводиться стикатися лікарям діалізних центрів (Николаев А. Ю., 2000; Парфенов В. А., 2001; Васильева И.А., 2003).

Патогенез розвитку неврологічних порушень у хворих на ПГ складний і до кінця не вивчений (Chang M.H., 2001; Fu C., 2004; O'Brien J., 2004). Впровадження сучасних високоінформативних методів обстеження (магнітно-резонансної та комп'ютерної томографії, ангіографії, ультразвукової допплерографії) дозволяє уточнити структурні зміни при судинній патології головного мозку (Яхно Н. Н., 2001; Волошина Н.П., 2005; Волошин П.В. зі співавтор., 2007; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006; Міщенко Т.С. зі співавтор., 2006). Разом з тим, у нейровізуалізаційній діагностиці патології головного мозку хворих на програмному гемодіалізі залишається велика кількість невирішених питань, зокрема, не уточнено характер і ступінь структурних порушень при ТДЕ, відсутня чітка інтерпретація одержаних даних. Наукові відомості, присвячені вивченню церебральної гемодинаміки, функціональному стану головного мозку у хворих на термінальну стадію ХНН також одиничні (Ogura T., 2001; Brown W.S., 2005). Не вивчено реактивні перебудови ЕЕГ у хворих на хронічну церебральну недостатність на ПГ, відсутні дані інтегральної кількісної оцінки ЕЕГ під час аналізу електричної активності мозку.

Оскільки порушення ліпідного обміну є провідним патогенетичним фактором розвитку атеросклерозу, викликає інтерес вивчення розгорнутого спектру ліпідних порушень при церебральній формі атеросклерозу у хворих на ПГ і їх взаємозв'язок із іншими факторами ризику (Kasiske B.L., 2001; Longenecker J.C., Coresh J., 2002; Nishizawa Y., 2003). Залишаються спірними питання про вплив рівня АТ, уремії, тривалості лікування гемодіалізом на розвиток хронічної ішемії мозку (Парфенов В.А., 2001; Salusky I. B, 2002; Agarwal R., 2003; Shoji T., 2003).

Психоневрологічні прояви ХНН на фоні замісної терапії зустрічаються в 30-60% випадків (Горин А. А., 2001; Васильева И.А., 2003; Аведисова А. С., 2004; Alexopoulos G. S., 2001). При цьому наявні відомості про психоемоційні порушення у хворих із цереброваскулярними захворюваннями на ПГ розрізнені й потребують подальшого уточнення (Ruzicka E., 2003; Brown W. S., 2005).

Неоднозначність даних про частоту ураження периферичної нервової системи у хворих на ПГ пов'язана, насамперед, із відсутністю загальних критеріїв діагностики уремічної полінейропатії, що, у свою чергу, пояснюється недостатніми даними про патогенетичні механізми виникнення цього ускладнення (Николаев А.Ю., 2004; Bolton C. F., 1999; Chang M. H., 2001; Dobbelstein H., 2002; Burn D. J., 2003). У зв'язку з цим вивчення факторів, що впливають на розвиток ПНП у хворих на гемодіалізі, а також розроблення критеріїв її ранньої діагностики є досить актуальним.

Значні труднощі являє лікування неврологічних порушень у хворих на ПГ (Петрова Н. Н., 1999; Ермоленко В. М., 2000; Чупрасов В. Б., 2001; Agodoa L.Y., 2003; Brenner B. M., 2005). На сучасному етапі комбінована терапія займає пріоритетні позиції в тактиці лікування хворих із термінальною стадією ХНН. У той же час корекція неврологічних порушень проводиться без урахування патогенетичних особливостей розвитку ТДЕ та уремічної полінейропатії.

Таким чином, неврологічні порушення у хворих на ПГ є актуальною проблемою. Багато питань патогенезу, діагностики й лікування неврологічних ускладнень потребують подальших поглиблених досліджень. Мало вивченими залишаються питання, пов'язані з роллю порушень гомеостазу в розвитку ТДЕ у хворих на ПГ. Не з'ясовано вплив процедури й тривалості ПГ на розвиток ТДЕ і ПНП. Невирішеною залишається проблема ранньої діагностики уремічної ПНП. У зв'язку з цим зазначена проблема має велике науково-практичне значення та є перспективною для розроблення комплексу діагностичних і лікувальних заходів у хворих із неврологічними порушеннями на ПГ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом наукових досліджень кафедри нервових хвороб і медичної генетики Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (номер державної реєстрації 0100U003384 УН 09.03.02 «Удосконалити методи діагностики й лікування уражень нервової системи, обумовлених соматичною патологією, у жителів Донбасу».

Мета дослідження: розроблення патогенетичної концепції неврологічних порушень у хворих на хронічну ниркову недостатність, пролонговану гемодіалізом, шляхом удоконалення діагностики, ґрунтуючись на комплексному клініко-параклінічному дослідженні, та оптимізація лікувальної тактики.

Завдання дослідження:

Визначити основні клініко-неврологічні синдроми та найбільш інформативні критерії діагностики у хворих на ХНН, пролонговану гемодіалізом.

Вивчити особливості клінічного перебігу токсико-дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на програмному гемодіалізі.

Провести нейропсихологічне дослідження у хворих із токсико-дисциркуляторною енцефалопатією на програмному гемодіалізі та виявити ступінь вираженості когнітивних і емоційних розладів залежно від стадії захворювання.

Дослідити показники ліпідного обміну у хворих із різними стадіями токсико-дисциркуляторної енцефалопатії, уточнити вплив віку, статі, артеріальної гіпертензії, коронарної патології, анемії та тривалості гемодіалізу на показники ліпідного обміну у хворих із ХНН на програмному гемодіалізі.

Дослідити методом ультразвукової транскраніальної допплерографії стан кровообігу головного мозку у хворих на програмному гемодіалізі залежно від стадії токсико-дисциркуляторної енцефалопатії.

Оцінити функціональний стан головного мозку хворих на токсико-дисциркуляторну енцефалопатію на програмному гемодіалізі методом інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ за рахунок вивчення абсолютної спектральної потужності та інтегральних коефіцієнтів.

Вивчити нейровізуалізаційні характеристики головного мозку пацієнтів із токсико-дисциркуляторною енцефалопатією на програмному гемодіалізі з допомогою МР-томографії та проаналізувати взаємозв'язок стадій енцефалопатії та нейровізуалізаційних показників.

Провести багатофакторний аналіз електроміографічних показників у хворих на уремічну полінейропатію та оцінити вплив сечовини, креатиніну крові, гіперкаліємії, гіпернатріємії, міждіалізного збільшення ваги, рівня гемоглобіну крові, гіперхолестеринемії, тривалості та адекватності гемодіалізу на тяжкість полінейропатії.

Визначити клінічну ефективність розробленої програми лікування неврологічних порушень у хворих на ХНН, пролонговану гемодіалізом.

Об'єкт дослідження: неврологічні порушення у хворих із ХНН, що перебувають на лікуванні ПГ.

Предмет дослідження: клініко-неврологічні, клініко-лабораторні, клініко-інструментальні показники хворих із неврологічними порушеннями на ПГ.

Методи дослідження. У роботі використано клінічні, нейропсихологічні, біохімічні, електрофізіологічні (ЕЕГ, УЗТДГ, ВТ, ЕМГ); нейровізуалізаційні (МРТ) і статистичні методи.

Наукова новизна. Вперше створено патогенетичну концепцію неврологічних порушень у хворих на хронічну ниркову недостатність, пролонговану гемодіалізом, на основі клініко-інструментального та біохімічного обстеження, яке включало вивчення клінічних особливостей, показників ліпідного спектру, стану церебральної гемодинаміки, оцінку функціонального стану та виявлення структурних змін головного мозку, вивчення стану периферичних нервів. Описано основні клінічні та параклінічні особливості неврологічних синдромів у хворих із ХНН на ПГ (енцефалопатії, полінейропатії та енцефаломієлополінейропатії). Визначено роль порушень гомеостазу в розвитку основних неврологічних порушень у хворих на програмному гемодіалізі.

Вперше комплексно вивчено стан ліпідного обміну у хворих із різними стадіями ТДЕ. Доведено кореляційний зв'язок виявлених змін зі стадією захворювання, віком, статтю, артеріальною гіпертензією, коронарною недостатністю, анемією, тривалістю гемодіалізу. Визначено патогенетичне значення підвищення рівня ЗХС і ХС ЛПНЩ та зниження ХС ЛПВЩ як у розвитку судинної церебральної недостатності, так і прискоренні процесів атерогенезу в цілому.

Вперше на основі ультразвукового обстеження встановлено діагностичні характеристики стану мозкового кровообігу у хворих на ПГ із різними стадіями ТДЕ. Доведено роль артеріального й венозного компонента церебрального кровотоку в прогресуванні хронічної ішемії мозку в пацієнтів на ПГ.

Вперше за даними МРТ уточнено уявлення про структурні зміни головного мозку залежно від стадії енцефалопатії у хворих на ПГ. Виявлено, що прогресування ТДЕ супроводжується змінами від нормальних показників або мінімальних атрофічних ознак до більш виражених дрібноосередкових змін речовини головного мозку та атрофічних проявів із множинними осередками в півкулях, прогресування атеросклеротичних змін інтракраніальних судин. Встановлено, что основним МРТ феноменом є мікросередкові зміни гіперінтенсивного характеру на Т2-ЗІ та гіпоінтенсивного характеру на Т1-ЗІ.

Вперше з допомогою інтегральної кількісної оцінки ЕЕГ виявлено функціональну недостатність гальмівних впливів лобових часток на інші зони мозку й «розгальмовування» кори в пацієнтів із ТДЕ на ПГ, виявлені зміни показників АСП, ІК свідчать про втягнення в патофізіологічний комплекс лімбічної системи мозку (патент України на корисну модель № 9648 від 17.10.05).

Виявлено функціональну цілість міжпівкульових взаємодій у хворих із ТДЕ I стадії та втягнення в патофізіологічний комплекс лімбічної системи головного мозку при ТДЕ II. Встановлено переважання виражених значень АСП, ІК та їх зональних відмінностей переважно справа в «передніх» зонах кори при ТДЕ III. Виявлено виражену недостатність міжпівкульових взаємодій, яка характеризувалась асиметричними змінами показника СМFpT\СМCO і більш вираженими порушеннями зональних відмінностей у лівій гемісфері за рахунок інверсії зональних представництв и-, б- і в2-частотної активності на III стадії ТДЕ (патент України на корисну модель № 12188 від 16.01.06).

Вперше з допомогою електрофізіологічних методів виявлено полінейропатичний синдром на субклінічному рівні, визначено тяжкість уремічної полінейропатії та проведено контроль над ефективністю лікування. Вперше виявлено кореляційні зв'язки між показниками сечовини та креатиніну крові, гіперкаліємією, гіпернатріємією, міждіалізним збільшенням ваги, гіперхолестеринемією, рівнем гемоглобіну крові й тяжкістю ПНП. Встановлено вплив режиму й тривалості ПГ на розвиток і прогресування полінейропатії.

Доведено позитивний вплив запропонованих схем лікування на когнітивні функції, стан психоемоційної сфери, церебральної гемодинаміки, відзначено поліпшення електрофізіологічних показників при дослідженні периферичних нервів у хворих на ПГ (патент України на корисну модель №28927 від 25.12.2007).

Практичне значення одержаних результатів. Доведено необхідність проведення огляду неврологом усіх пацієнтів, які перебувають на лікуванні програмним гемодіалізом для виявлення неврологічних порушень з використанням сучасних методів дослідження.

Показано необхідність комплексного клініко-неврологічного та нейропсихологічного дослідження хворих на ПГ для діагностики ТДЕ. Розроблено критерії визначення стадії ТДЕ, що дозволяє більш точно формулювати діагноз, оцінювати динаміку стану та проводити адекватну медикаментозну терапію.

Вивчено ступінь змін показників ліпідного обміну при різних стадіях ТДЕ залежно від статі, віку, артеріальної гіпертензії, анемії, коронарної недостатності й тривалості гемодіалізу. Одержані дані дозволяють визначити фактори ризику розвитку ТДЕ у хворих на ПГ і проводити їх корекцію.

Запропоновано метод УЗТДГ для уточнення характеру та ступеня гемодинамічних порушень у пацієнтів із ХНН на ПГ з метою діагностики початкових ознак недостатності церебрального кровообігу.

Запропоновано метод інтегрального кількісного аналізу електричної активності головного мозку (патент України на корисну модель № 9648 від 17.10.05) і метод визначення реактивності головного мозку людини (патент України на корисну модель № 12188 від 16.01.06), які ґрунтуються на виявленні змін функціонального стану головного мозку як діагностичного та прогностичного критерію.

Виявлені під час нейровізуалізації структурні зміни головного мозку у хворих на енцефалопатію дозволяють визначити діагностичні критерії стадії ТДЕ та забезпечують диференційований підхід до лікування хворих на ПГ.

Підтверджено необхідність проведення електрофізіологічного обстеження стану периферичних нервів у хворих, що перебувають на лікуванні ПГ. Показано можливість виявляти полінейропатичний синдром на субклінічному рівні, а також визначати тяжкість уремічної полінейропатії та контролювати ефективність лікування. Доведено, що прогресування полінейропатії залежить від адекватності проведення гемодіалізу.

Доведено доцільність використання комплексу препаратів нейрометаболічної дії, антиоксидантів, ангіопротекторів, статинів, антидепресантів і сеансів ГБО для лікування та профілактики токсико-дисциркуляторної енцефалопатії у хворих на програмному гемодіалізі (патент України на корисну модель № 28927 від 25.12.2007), а також застосування б-ліпоєвої кислоти, мільгами, сеансів ГБО для лікування та профілактики уремічної полінейропатії.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обрав і обґрунтував напрямок і дизайн наукової роботи, провів аналіз літературних даних, згідно з сучасними уявленнями про основні механізми розвитку неврологічних порушень у хворих із ХНН, що перебувають на програмному гемодіалізі, самостійно виконав патентний пошук з цієї проблеми, сформулював мету й основні завдання дисертаційної роботи, визначив репрезентативний обсяг наукового дослідження, комплекс біохімічних та інструментальних методів дослідження, організував і особисто провів клініко-неврологічне та нейропсихологічне обстеження хворих. Дисертант брав участь у виконанні нейровізуалізаційних і лабораторних досліджень. Аналіз одержаних результатів, математичну обробку даних, його наукову інтерпретацію, написання всіх розділів роботи, формулювання висновків, практичних рекомендацій і впровадження результатів дослідження також проведено самостійно. У наукових роботах за темою дисертаційної роботи, опублікованих у співавторстві, внесок здобувача був основним, не було запозичення ідей і розробок співавторів. Матеріали кандидатської дисертації під час написання докторської дисертації не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлено у вигляді доповідей і друкованих робіт на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002), ІІІ Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті ак. В.В. Фролькіса (Київ, 2002), ІV Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті ак. В.В. Фролькіса (Київ, 2003), Міжнародній конференції «Центральні та периферичні механізми вегетативної нервової системи» (Донецьк, 2003), V Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті ак. В.В. Фролькіса (Київ, 2004), Пленумі неврологів, психіатрів і наркологів України (Донецьк, 2004), науково-практичній конференції «Актуальні питання реабілітації хворих на ішемічну хворобу серця» (м. Слов'янськ, 2004), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), Міжнародній науково-практичній конференції «Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи» (Львів, 2005), Науковій конференції з міжнародною участю Українського товариства нейронаук (Донецьк, 2005); VІ Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті ак. В.В. Фролькіса «Актуальні проблеми старіння» (Київ, 2005), IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), І Національному конгресі «Інсульт і цереброваскулярні захворювання» (Київ, 2006), науково-практичному семінарі «Актуальні проблеми когнітивних порушень при старінні» (Київ, 2006), ЙЙЙ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харьков, 2007), Міжнародній науково-практичній конференції «Перспективні інновації в науці, освіті, виробництві й транспорті» (Одеса, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 2007), Міжнародній конференції «Центральні та периферичні механізми вегетативної нервової системи (Донецьк, 2007), Х Міжнародній конференції «Актуальні питання неврології» (АР Крим, Судак, 2008), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми неврології та психіатрії» (Тернопіль, 2008), ЙV конференції Українського товариства нейронаук, присвяченій 100-річчю з дня народження академіка НАНУ Ф.М. Серкова (Донецьк, 2008), науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики й лікування когнітивних порушень при старінії» (Київ, 2009). Основні положення дисертації обговорено на засіданнях Обласного товариства неврологів м. Донецька та Донецької області (2000, 2004, 2007, 2008).

Дисертаційну роботу розглянуто на спільному засіданні кафедри нервових хвороб і медичної генетики, кафедри психіатрії та медичної психології, кафедри урології і нефрології та кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів Донецького національного медичного університету ім. М.Горького 9 лютого 2009 р. (протокол № 5).

Результати дослідження впроваджено в практику неврологічних відділень №1 і №2 Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, відділення хронічного гемодіалізу й трансплантації нирки Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, відділу судинної патології головного мозку Інституту неврології, психіатрії та наркології АМНУ м. Харкова, неврологічному відділенні МКЛ №10 м. Одеси, неврологічному відділенні ОКЛ м. Одеси, неврологічному відділенні МЛ №7 м. Макіївки, Донецької області та використовуються в навчальному процесі на кафедрі нервових хвороб і медичної генетики та кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 48 наукових робіт, зокрема, 22 статті у спеціалізованих наукових журналах, згідно з переліком ВАК України (з них 12 самостійних), 21 - у матеріалах з'їздів, конгресів, науково-практичних конференцій, одержано 4 декларативних патенти України, створено 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг роботи. Основний текст дисертації, викладений на 315 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу й методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, який містить 338 найменувань, з них 169 - іноземною мовою. Роботу ілюстровано таблицями - 112, рисунками - 31.

2. ЗМІСТ РОБОТИ Й ОДЕРЖАНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. Було обстежено 430 хворих на хронічну ниркову недостатність, які лікувалися програмним гемодіалізом строком від одного місяця до 10 років. Вік хворих склав від 15 до 60 років (середній вік- 42,6±3,9 років), серед них чоловіків - 67,9%, жінок - 32,1%. Основними причинами розвитку термінальної ниркової недостатності були хронічний гломерулонефрит - 50,2%, хронічний пієлонефрит - 21,2%, діабетичний гломерулосклероз - 10,2%, гіпертонічна хвороба - 6,5%, інтерстиціальний нефрит - 4,0%, системні васкуліти - 3,5%, урождені аномалії сечової системи - 2,8%, сечокам'яна хвороба - 2,1% хворих. Тривалість захворювання від його початку до розвитку термінальної ниркової недостатності складала від 5 до 15 років. До шести місяців на ПГ перебували 10,5% хворих, до одного року - 19,5%, від одного року до п'яти років - 52,1%, від п'яти до десяти років - 14,2%, більше десяти - 3,7%. Частка пацієнтів, що лікувалися амбулаторно, склала 19,1%, з них 68,3% продовжували працювати.

Оптимальним вважали переведення пацієнтів на гемодіалізне лікування в разі підвищення сечовини крові до 30 ммоль/л, креатиніну крові - до 0,6 ммоль/л та зниження клубочкової фільтрації (КФ) менш ніж 15 мл/хв.

Для вирішення поставлених в роботі завдань було проведено комплексне дослідження. Для оцінки психоемоційних порушень використовувалися шкала самооцінки Спілбергера-Ханіна, шпитальні шкали тривоги й депресії (HADS-A і HADS-D), особистісна шкала проявів тривоги J.Teylor, шкала визначення депресії Монтгомері-Асберг, шкала астенії MFI - 20, нейропсихологічне дослідження здійснювалося з допомогою таблиці Шульте, MMSE (Mini Mental State Examination), визначення короткочасної зорової пам'яті, заучування 10 слов (методика А.Р. Лурія), тест Бернштейна, «Увага», «Виділення істотних ознак», «Виключення зайвого». Для дослідження порушень сну використано анкету суб'єктивної якості сну. Ступінь тяжкості уремічної ПНП визначалася з допомогою шкали неврологічних порушень (NDS за Янгом), інтенсивність больового синдрому оцінювалася за візуальною аналоговою шкалою.

Ліпідний спектр вивчали на біохімічному аналізаторі «Progress» («Коnе»- Фінляндія) з допомогою тест-систем («Beckman», США). Визначалися вміст ЗХС і ТГ в сироватці плазми, рівень ХС у ХС ЛПВЩ. Крім абсолютних значень концентрації основних ліпідних фракцій, в оцінці стану ліпідного обміну велике значення приділялося співвідношенню атерогенних і антиатерогенних (ХС ЛПВЩ) фракцій холестерину. З цією метою було застосовано коефіцієнт атерогенності, який вираховувався за формулою: КА=(ЗХС-ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ. За критерій норми було прийнято показники, рекомендовані Європейським товариством з вивчення атеросклерозу: рівень ЗХС не повинен перевищувати 5,2 ммоль/л, рівень ТГ - менше 2,2 ммоль/л, ХС ЛПВЩ для чоловіків - не менше 1,0 ммоль/л, для жінок - не менше 1,1 ммоль/л. Розмежування рівнів гіперхолестеринемії проводилося за критеріями Комітету експертів США з виявлення, оцінки й лікування підвищеного вмісту холестерину крові. Для оцінки вираженості змін інших параметрів ліпідного обміну використовувалися рекомендації Томпсон Г. Р. (1989).

Для дослідження церебральних судин застосовувався метод ультразвукової допплерографії. Ультразвукова транскраніальна допплерографія проводилася на апаратах «Sonoline-SI-450-Siemens» (Німеччина) й «Vasoflow Sonicad» (Великобританія) за загальноприйнятою методикою. Для порівняння допплерографічних показників з віковою нормою використовувалися таблиці П. Шотекова (1986), W.Rautenberg (1987) і Ю.М.Нікітіна (1998). Знімалися показники максимальної систолічної (Vmax) та мінімальної діастолічної (Vmin) швидкості кровотоку. Визначалися ретроградний і антеградний напрямки кровотоку, середня швидкість за серцевий цикл (М), індекс резистентності або циркулярного опору Пурсело - (RI=Vmax-Vmin/Vmax), коефіцієнт асиметрії (Kа=(Vmax-Vmin/Vmin) x l00), систоло-діастолічний індекс Стюарта (ISD=Vmax /Vmin) та індекс Арбеллі (STI=0,9x(l-(Vmin/Vmax)) - показник ступеня стенозу, що достовірно відбиває ступінь стенозу, який перевищує 30% і пульсаційний індекс (PI=(Vmax-Vmin)/M). Венозна церебральна гемодинаміка оцінювалася за базальною веною Розенталя, яку визначали датчиком 2 МГц на глибині 65-70 м через заднє скроневе «вікно» і прямий синус на глибині 50-60 м через потиличне «вікно».

Оцінку функціонального стану мозку хворих на ПГ здійснювали з допомогою нейрофізіологічного комплексу «Brain Map» (м. Томськ, РФ). Також використовували програмно-апаратний комплекс DX-NT32 (м. Харків, Україна). До складу програмного забезпечення нейрофізіологічного комплексу «Brain Map» входили функції швидкого перетворення Фур'є та обчислення спектрів потужності, когерентності усереднено для таких частотних діапазонів ЕЕГ: d (1-4 Гц), q (5-7 Гц), a (8-12 Гц), a1 (9-11 Гц), b1 (13-20 Гц), b2 (20-30 Гц), комплексу DX-NT32 - обчислення середнього значення амплітуди (мкВ) в обраному вузькому частотному діапазоні (1 Гц). Вивчалися показники абсолютної потужності (мкВ/vГц) за вищеописаними частотними діапазонами. Застосовувалися коефіцієнти для проведення інтегральної оцінки спектральної потужності всіх частотних діапазонів ЕЕГ і визначення значущості окремих частотних спектрів ЕЕГ у формуванні цілісного патерну ЕЕГ.

Метод нейровізуалізації проводили на високопольному MP-томографі Magnetom Symphony (1Т) із застосуванням швидкої пошукової програми «Scout» й одержували орієнтувальні зрізи головного мозку в сагітальній, аксіальній і корональній площинах. Якісна й кількіcна оцінка одержаних зображень з допомогою програмного забезпечення МР-томографа проводилась із застосуванням програм «Statistics» і «Profile».

Для визначення ступеня та характеру вібраційних порушень, крім традиційної оцінки вібраційної чутливості з допомогою камертона (128 Гц), пацієнтам на ПГ проводилося вібротестування з використанням приладу «Вибротестер-МБН» тип ВТ-02-1 (Росія). Дослідження функціонального стану периферичних нервів проводилося методом стимуляційної ЕМГ на приладі «Нейроелектромиограф-2» фірми «МБН» (Росія) з використанням методик, описанних Гехтом Б.М. (1997), Ніколаєвим С.Г. (1998). Для визначення переважного ураження нервів нижніх або верхніх кінцівок вираховували краніокаудальний коефіцієнт за формулою: Ккр-к=ШПІлк: ШПІм х100. Для визначення переважного ураження сенсорних або моторних нервів розраховували мотосенсорний коефіцієнт за формулою: Км/с=ШПІм: ШПІл х100.

Для обробки одержаних результатів використано стандартний пакет статистичних програм "STATISTIKA", версія 6 фирми StatSoft, і Excel. Залежно від нормальності розподілу застосовувалися параметричні або непараметричні методи статистичного аналізу. Статистичний аналіз включав визначення середніх значень, довірчих інтервалів для характеристики різних варіаційних рядів у нормі й при патології, оцінку значущості відмінностей показників середніх у незалежних і зв'язаних вибірках з допомогою t-критерію Стьюдента. Нормальність розподілу змінних у групах порівняння визначалася шляхом підрахунку коефіцієнта асиметрії, а також виявлення рівності групових дисперсій з допомогою F-критерію Фішера. Під час порівняння вибірок із трьома й більше ознаками використовували багатофакторний регресійний аналіз, який дозволив встановити кореляційний зв'язок і характер факторної залежності між ознаками. З непараметричних методів застосовувався тест Манна-Уїтні для непарних порівнянь. Для виявлення зв'язків між параметрами, що вивчалися, обчислювався коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона (r), використовувалися методи регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведене клініко-неврологічне обстеження виявило, що основними неврологічними синдромами у хворих із ХНН на ПГ були токсико-дисциркуляторна енцефалопатія у 68,1%, уремічна полінейропатія - у 35,3%, енцефаломієлополінейропатія - у 27,0%, мозковой інсульт у - 7,4%. Неврологічних порушень клінічно не виявлено у 16,9% пацієнтів. У цілій низці спостережень було діагностовано сполучення різних неврологічних синдромів у одного й того ж пацієнта.

Встановлено, що основними причинами ТДЕ були сполучення уремії з АГ, уремії з атеросклерозом, а також уремії, атеросклерозу й АГ одночасно. Сполучення уремії, атеросклерозу й АГ найчастіше призводило до розвитку ТДЕ у 47,4% хворих, уремії та АГ - у 34,8%, уремія в сполученні з атеросклерозом - у 16,1%. У результаті аналізу одержаних даних ми зробили висновок, що у хворих на ПГ енцефалопатія має складний мультифакторіальний генез.

Враховуючи відсутність у сучасній літературі загальноприйнятих критеріїв поділу токсико-дисциркуляторної енцефалопатії, ми користувалася класифікацією дисциркуляторної енцефалопатії (Є.В. Шмідт, 1985), припускаючи можливу спільність механізмів їх формування. Відповідно до обраної класифікації, клінічна симптоматика 28,7% хворих відповідала ТДЕ І стадії, 59,0% - ТДЕ ІІ стадії, у 12,3% хворих відзначено ТДЕ ІІІ стадії захворювання.

Неврологічне та нейропсихологічне обстеження виявило, що у хворих на ТДЕ І стадії спостерігається розсіяна органічна симптоматика в сполученні з астенічними проявами. Для ТДЕ ІІ стадії характерним є розвиток пірамідного (43,7%), вестибуло-атактичного (35,2%), епілептичного (20,8%), псевдобульбарного (15,4%), аміостатичного (13,7%), гіперкінетичного (12,9%) і бульбарного (8,2%) синдромів. Для ТДЕ ІІІ стадії характерним є сполучення декількох неврологічних синдромів і розвиток когнітивних порушень. У міру прогресування ТДЕ спостерігається збільшення когнітивних розладів з 6,9% до 97,2% (в I стадії не виявлялись, ІІ?6,9%, ІІІ стадії?97,2 %).

У 89,4% хворих із ТДЕ на ПГ відзначалися емоційні розлади, які проявлялися депресивним синдромом. Депресивні порушення проявлялись у вигляді астено-депресивного синдрому в 56,9% і тривожно-депресивного синдрому - у 43,1% хворих. Астено-депресивний синдром частіше спостерігався на І стадії енцефалопатії, особливістю якого було переважання депресивної симптоматики над астенією, що є нетиповим для виключно соматогенної депресії та свідчить про участь психотравмуючих факторів у розвитку психічних розладів у цих хворих.

Динаміка астенічних розладів характеризувалася наростанням явищ загальної астенії (на І стадії-17,8±1,6, ІІ?16,4±1,2, ІІІ?14,5±2,3) та психічної астенії (на І стадії-11,8±3,2, ІІ?12,2±2,4, ІІІ?12,6±2,2). Показники зниженої активності, зниження мотивації та фізичної астенії практично не розрізнялися залежно від стадії ТДЕ. Астенічні розлади виявилися досить вираженими - з коливаннями за показниками загальної астенії від 14 до 20, складаючи в середньому 15,7±1,8 бала. При цьому переважали пацієнти з вираженою фізичною астенією і зниженою активністю. Середній показник шкальної оцінки зниження мотивації склав 11,6±2,2 з коливаннями від 6 до 16. Аналогічну ситуацію зареєстровано під час суб'єктивної оцінки психічної астенії: середній показник склав 11,4±3,3 з коливаннями від 5 до 20. Загальний бал астенії у хворих із ТДЕ на ПГ був 65,3±11,7. Усі показники суб'єктивної шкали астенії у спостережуваних хворих не мали достовірних відмінностей залежно від стадії захворювання.

Під час оцінки даних особистісної шкали проявів тривоги J.Teylor, шпитальних шкал тривоги та депресії (HADS-A та HADS-D) та шкали визначення депресії Монтгомері-Асберг у 35,8% хворих із ТДЕ на ПГ виявлено тривожно-депресивну симптоматику. Під час вивчення ступеня вираженості тривожно-депресивних розладів було встановлено, що у 71,4% пацієнтів спостерігався високий рівень тривоги, у 22,9% - середний рівень, у 5,7% - низький. Під час дослідження рівня тривоги з допомогою тесту Спілбергера виявлено домінування особистісної тривоги над реактивною, причому показники були гіршими в пацієнтів із ТДЕ ІІ стадії. Рівень депресії за Монгомері-Асберг у групах достовірно не розрізнявся. Встановлено, що пацієнти, які перебували на гемодіалізі від 1 місяця до 1 року, мали середній рівень тривожності - 20,2±3,5 балів, від 1 до 3 років - середній з тенденцією до високого рівня - 29,3±2,4 балів, від 3 до 5 років - високий рівень - 34,1±3,7 балів, від 5 до 8 років - дуже високі рівні тривожності - 42,4±3,5 балів. Виявлено взаємозв'язок вираженості тривожно-депресивного синдрому з тривалістю лікування хворих на ПГ (r=0,83). У 36,5% пацієнтів виявлено зв'язок порушень серцевого ритму з тривогою (r=0,58). Одержані дані підтверджують значення психосоматичного компоненту у формуванні ТДЕ та свідчать про доцільність проведення корекції психоемоційних порушень.

Дисомнічні порушення спостерігалась у 76,1% пацієнтів. Відзначено, що при ТДЕ I -II стадій скарги на поганий сон зустрічалися частіше, ніж при ТДЕ III стадії. За п'ятибальною шкалою, більшість хворих (66,4%) оцінювала швидкість засинання в 1-2 бали. Під час дослідження структури сну встановлено, що 25,6% хворих сплять вночі 7 годин і більше, 59,6% - 5-6 годин і тільки в 14,8% хворих тривалість нічного сну складає 3 години й менше. На безсоння вказували 21,5% хворих. Під час вивчення параметру глибини сну 15,7% хворих оцінювали його як поверхневий. За даними кореляційного аналізу залежності між тривалістю нічного й денного сну не виявлено, але встановлено середній кореляційний зв'язок між тривалістю денного сну та тривалістю нічних прокидань (r=0,56), що підтверджує наявність інверсії сну у хворих із ТДЕ на ПГ. Встановлено середній кореляційний зв'язок між тривалістю засинання та частотою нічних прокидань (r=0,63), а також між тривалістю засинання й тривалістю нічних прокидань (r=0,31). Виявлено сильний позитивний кореляційний зв'язок між частотою й тривалістю нічних прокидань (r=0,92). Кореляційний аналіз показав сильну залежність оцінки якості ранкового прокидання від тривалості (r=0,83) й частоти (r=0,64) нічних прокидань. Загальна бальна оцінка за анкетою сну в нормі складала 32-33 бали. Сумарна бальна оцінка хворих із ТДЕ на ПГ склала 20,55±3,62, що статистично достовірно нижче від норми (p<0,001). Меншу кількість балів отримали хворі з ТДЕ ІІ - 17,5 балів, найбільшу - з ТДЕ І стадії - 25,3. При ТДЕ ІІІ стадії було 19,5 балів.

Одними з ранніх проявів ТДЕ у хворих на ПГ були нейропсихологічні зміни, деякі з них до певного моменту перебігали субклінічно та виявлялися тільки після застосування спеціальних тестів. Когнітивні розлади в обстежених пацієнтів характеризувалися значною різноманітністю, під час розвитку яких основними скаргами були зниження пам'яті та уваги. При ТДЕ І стадії 38,1% пацієнтів пред'являли скарги на зниження пам'яті, 45,2% скаржилися на забудькуватість, 42,9% турбувало зниження уваги. При ТДЕ ІІ стадії на зниження пам'яті пред'являли скарги 50,3% хворих, зниження уваги - 45,7%, забудькуватість - 46,8%. При ТДЕ III стадії на зниження пам'яті скаржились 77,8% хворих, зниження уваги - 63,9%, забудькуватість - 83,3%.

Вже на І стадії нам довелося стикнутись із розходженням суб'єктивної та об'єктивної оцінок когнітивних функцій, що може свідчити як пр лабільність психічних функцій при неординарності ситуації, так і про наявність астенічних явищ, що призводять до зниження результатів обстеження (табл.1).

Таблиця 1 Нейропсихологічні показники хворих із ТДЕ на ПГ

Примітка: *- відмінність порівняно з ТДЕ І ст., p<0,05.

Проба на запам'ятовування 10 слів демонструвала зниження обсягу короткочасної пам'яті, порівняно з хворими на ТДЕ І стадії (p<0,05), при цьому продуктивність запам'ятовування, обсяг тривалої пам'яті та кількість помилок не мали достовірних відмінностей із хворими на І стадію. При ТДЕ ІІ стадії знижувалася короткочасна зорова та слухова пам'ять, однак відмінності з хворими на ТДЕ І стадії були недостовірними, тривала слухова пам'ять не розрізнялась у хворих з І та ІІ стадіями. У пацієнтів із ІІІ стадією ТДЕ спостерігалося збільшення як частоти, так і тяжкості когнітивних розладів. Для пацієнтів було характерним значне порушення пам'яті та уваги. Крива запам'ятовування 10 слів була значно нижчою, ніж у пацієнтів із ТДЕ I та II стадій. Спостерігалося зниження обсягу короткочасної та тривалої пам'яті, а також продуктивності запам'ятовування, значно зростала кількість помилок, порівняно з першими двома стадіями.

Вивчення ліпідного спектру виявило відхилення показників ліпідного обміну у 81,6% хворих. На I стадії ТДЕ відзначено підвищення всіх атерогенних фракцій холестерину: ЗХС, ХС ЛПДНЩ і ХС ЛПНЩ (p<0,01) при одночасному зниженні ХС ЛПВЩ (p<0,05). На II стадії відбувалося підвищення всіх атерогенних фракцій холестерину та КА, а також зниження ЛПВЩ (p<0,01). На III стадії всі показники, що вивчалися, були гіршими, ніж у контрольній групі (КГ) (p<0,01), у той же час не було виявлено достовірних відмінностей між II та III стадіями ТДЕ, що свідчить про деяку стабілізацію процесу ліпідного обміну у хворих, що перебувають на ПГ (табл.2).

Таблиця 2 Показники ліпідного обміну у хворих з різними стадіями ТДЕ на ПГ

Примітка: відмінності порівняно з КГ; * - p<0,05; ** - p<0,01.

Проте ця стабілізація відбувалася на досить високих показниках ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ, що дозволило нам віднести цих пацієнтів до групи високого ризику розвитку цереброваскулярної патології. Порівнюючи показники ліпідного обміну в групах хворих на ТДЕ II і III стадій, ми дійшли висновку, що не завжди високий рівень ЗХС, ТГ і атерогенних фракцій ліпопротеїдів (ЛПДНЩ, ЛПНЩ) пов'язані з тяжчою формою захворювання.

Під час проведення кореляційного аналізу виявлено сильний ступінь позитивної кореляції між концентраціями ЗХС і ХС ЛПНЩ (r=0,89), а також помірний - між КА і ЗХС (r=0,35), КА та ХС ЛПНЩ (r=0,68). Виявлено сильний ступінь негативної кореляції між концентраціями КА та ХС ЛПВЩ (r= -0,82). Можна виділити декілька найбільш тісно пов'язаних один з одним показників ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ і КА. Не виявлено значущої відповідності між рівнем ТГ та іншими показниками, за винятком слабкої за вираженістю негативної кореляції з рівнем ХС ЛПНЩ (r=-0,24).

Під час оцінки значень некоригованих факторів ризику атеросклеротичного процесу - віку та статі - використання критерію узгодження Пірсона ч2 підтвердило відсутність достовірної залежності стадій ТДЕ від віку. Цей парадоксальний, на перший погляд, результат пояснюється особливостями соматичного стану пацієнтів. Хворі тривалий час страждали на тяжку форму нефрогенної гіпертензії. Прогресування ХНН супроводжувалося анемією, уремією, гіпергідратацією, порушенням електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги. Усі зазначені вище фактори ризику розвитку атеросклерозу багаторазово перевищують за своїм значенням такий показник, як вік. У жінок виявлено вищі параметри ЗХС, ХС ЛПВЩ і ХС ЛПНЩ, порівняно з чоловіками.

Рівень АТ не залежав від статі (ч2=6,1 df=3 p>0,05) та віку (ч2=8,17 df=9 p>0,05). У міру прогресування ТДЕ достовірно збільшувалася тяжкість АГ (ч2=45,32 df=9 p>0,0001). Однофакторний дисперсійний аналіз також підтвердив вплив підвищення АТ на вираженість ТДЕ у хворих на ПГ (F=12,74 p<0,00001). Одержано сильний ступінь позитивної кореляції між наявністю АГ та стадією ТДЕ (r=0,85).

Розповсюдженість ішемічної хвороби серця (ІХС) у чоловіків і жінок на ПГ суттєво не розрізнялась (ч2=5,25 p>0,05). Спостерігалося зростання захворюваності на ІХС залежно від тривалості перебування на ПГ (ч2=17,59 p<0,01), встановлено збільшення випадків ІХС залежно від тяжкості ТДЕ (ч2=27,56 p=0,0001). Також виявлено достовірний вплив вираженості ІХС на стадію ТДЕ (F=13,39 p<0,0001). Під час оцінки вмісту ліпідів крові у хворих на ТДЕ з різними формами ІХС не було відзначено значущих відмінностей між показниками в групах. Під час порівняння з допомогою критерію Манна-Уїтні рівня основних ліпідних фракцій у групах осіб, що страждають на ІХС і без неї, достовірні відмінності відзначено лише у вмісті ХС ЛПВЩ (p<0,05) і величині коефіцієнта атерогенності (p<0,01) у хворих з інфарктом міокарда в анамнезі.

Під час вивчення показників ліпідного обміну залежно від вираженості анемії не було виявлено достовірних змін ліпідограм у хворих на ТДЕ (F=1,32 p>0,05). Також не виявлено достовірного зв'язку між брадиаритміями та показниками ліпідного обміну у хворих (F=1,20 p>0,05).

Виявлено вплив сеансу гемодіалізу на зниження рівня ЗХС (ч2=7,86 df=2 p<0,01), ХС ЛПНЩ (ч2=4,53 df=2 p<0,05), відзначено тенденцію до зниження КА, яка не була достовірною (ч2=2,61 df=2 p<0,05. У хворих, що перебували на ПГ від 1 до 5 років відзначено тенденцію до підвищення всіх показників ліпідного обміну, за винятком ХС ЛПВЩ (p>0,05), від 5 до 8 років виявлено подальше зростання показників ЗХС, ХС ЛПНЩ і КА, при цьому рівень ХС ЛПВЩ знижувався (p<0,05).

Під час дослідження церебральної гемодинаміки в екстра- та інтракраніальних артеріях і венах методом УЗТДГ хворих із ТДЕ на ПГ виявлено, що при ТДЕ I стадії ЛШК в ЗСА статистично відрізнялася від показників у нормі в лівій артерії (p<0,01) й не відрізнялась у правій (p>0,01). Асиметрія мозкового кровотоку у лівій і правій ЗСА була незначною (14,1±11,9% і 13,7±12,4% відповідно). Визначалася тенденція до депресії кровотоку в лівій ЗСА, порівняно з правою. Асиметрія кровотоку 30% і більше, яка, проте, не перевищувала 50%, зустрічалася лише у 14,3% хворих. У 95,2% хворих на ТДЕ I були підвищеними показники STI (зліва - 58,8±4,3, справа - 60,5±6,7), гемодинамічно значущі зміни (ГЗЗ) були лише в одного хворого. RI також був підвищеним (зліва - 0,66±0,07, справа - 0,71±0,06), у 28,6% випадків показники цього індексу були вищими від 0,7 переважно з обох боків, що свідчило про зростання периферичного опору кровотоку. У хворих на ТДЕ I стадії ЛШК у ВСА склала зліва 72,3±11,2 см/с, а справа - 72,8±13,2 см/с, тобто відрізнялася (p<0,01) від кровотоку у ВСА в нормі. Ознаки звуження ВСА визначались у 34,9% випадків, але ГЗЗ за індексом STI не було виявлено. Середні значення RI були в межах норми, лише у 9,5 % хворих цей показник був вищим за 0,7, у цих же хворих був підвищеним ISD>3,0. Асиметрія кровотоку у ВСА склала 18,13±12,4% (p>0,05), тобто значущих міжпівкульових відмінностей не встановлено. Не було їх встановлено й під час дослідження кровотоку у надблоковой артерії (НА). ЛШК у інтракраніальних судинах каротидного басейну при ТДЕ I стадії була статистично достовірно нижчою, порівняно з цими ж показниками вікової норми. Так, у лівій СМА - 71,8±16,4 см/с, у правій СМА - 65,4±11,3 см/с, у лівій ПМА - 50,6±13,6, у правій ПМА - 48,1±9,9. Асиметрія кровотоку, як і для екстракраніальних артерій, була незначною (у СМА-14,3±12,8% і в ПМА-12,9±12,5%), достовірних міжкульових відмінностей не виявлялось.

STI у каротидному басейні основних інтракраніальних артерій при ТДЕ I стадії не був високим (у СМА зліва - 44,3±6,4%, справа - 43,6±4,5%) і статистично достовірно був нижчим за аналогічні показники ВСА (p<0,01) і особливо ЗСА (p<0,001). Лише у 12,7% пацієнтів реєструвалося незначуще гемодинамічно (STI<75%) звуження артерій. Значення RI були в межах вікової норми. Віллізієве коло було спроможним у 95,2% випадків.

Кровотік у вертебро-базилярному басейні основної артерії (ОА) та хребтової артерії (ХА) був у нормі з деякою тенденцією до зниження ЛШК у ЗМА як зліва (39,8±12,5 см/с), так і справа (37,7±11,9 см/с). Визначалася пряма залежність (r=0,75) між функціонуванням ЗСА і ЛШК у ЗМА. У 93,7% хворих з діючими ЗСА значення ЛШК було достовірно вищим - 37,6±12,2 см/с (p<0,01), ніж із нефункціонуючими - 26,7±12,3 см/с

На II стадії ТДЕ відзначалося подальше наростання депресії кровотоку як у каротидному, так і у вертебро-базилярному басейні. У лівій ЗСА ЛШК склала 75,7±10,4 см/с і була нижчою від ЛШК з того ж боку у хворих із ТДЕ I (p<0,05). Ка не був високим (21,1±19,5), але достовірно відрізнявся (p<0,01) від такого ж показника при ТДЕ I стадії (14,2±12,9). За іншими параметрами кровотоку в ЗСА достовірних відмінностей не встановлено. У хворих із ТДЕ II зареєстровано високі значення RI, STI і ISD у ЗСА, які свідчать про звуження артерій і підвищення судинного опору. ГЗЗ (SТ1>75%) зареєстровано у 2 (3,4%) хворих, у 89,7% цей показник був вищим за 50%. ЛШК у ВСА практично відбивала гемодинаміку ЗСА. ЛШК у лівій ВСА була дещо нижчою, ніж у хворих із ТДЕ I (p<0,05). У правій ВСА кровотік не відрізнявся. При ТДЕ ІІ значно збільшилися показники ступеня стенозу як справа (56,2±8,4%; p<0,001), так і зліва (55,1±7,2%; р<0,005), а також показники циркуляторного опору (p<0,005). Достовірні відмінності у ВСА між стадіями одержано також за ISD (зліва - 2,6±0,9, справа - 2,7±0,5; p<0,001). ЛШК у НА не відрізнялася від такої при ТДЕ I стадії, але міжпівкульова асиметрія була достовірно більшою (30,5±9,8 - зліва і 34,5±10,1 - справа; p<0,001), причому ЛШК лівої НА була нижчою (p<0,05), ніж справа. ЛШК у СМА мала лише тенденцію до зниження, порівняно з ТДЕ I. Асиметрія кровотоку досягала 17,2%. Ка 30% і більше зареєстровано у 15,5% пацієнтів. Індекси SТI у СМА зростали й мали статистично достовірні відмінності, порівняно з показниками хворих ТДЕ I стадії в правій СМА (p<0,005). У 37,9% хворих зареєстровано підвищення STI на 50-70%, що свідчить про звуження артерій, причому у 13,6% - з обох боків. У 10,3% хворих RI був вищим від 0,7. ГЗЗ не виявлено.

При ТДЕ II стадії середні значення допплерівських показників кровотоку в ПМА і ЗМА не мали достовірних відмінностей від таких при ТДЕ I стадії. У 10,3% хворих із ТДЕ II зареєстровано Ка в ПМА від 30% до 50%. Індекс STI від 50% до 74% у ПМА реєструвався в 25,9% випадків. У ЗМА не було відмінностей ні за значенням цього показника, ні за частотою зустрічальності стенозів (при ТДЕ I стадії - 17,5%, при ТДЕ II - 18,6%). Віллізієве коло було спроможне в 96,5% випадків. За STI ЗМА при ТДЕ II встановлено, що стенотичний процес більш виражений у каротидному басейні (p<0,05). Це підтверджують і достовірні відмінності за ISD між ЗМА і СМА (p<0,05), а також більш виражена асиметрія кровотоку в СМА (p<0,001). Особливістю кровотоку у вертебро-базилярному басейні при ТДЕ ІІ стадії було збільшення асиметрії кровотоку в ХА (13,6±9,9; p<0,001) і збільшення ISD у ЗА (2,5±0,4; p<0,001). Відзначалося подальше прискорення глибокого венозного кровотоку. Значно зросла частота зустрічальності венозної дисгемії - до 41,4% спостережень (p<0,001). Відзначалася міжпівкульова асиметрія (14,3±10,8). Індекс RI знижувався до 0,32±0,07. Кровотік у прямому синусі (ПС) був 28,6±6,8 см/с (p<0,05).

Кровотік при ТДЕ III стадії характеризувався подальшим зниженням швидкості у судинах як каротидної, так і вертебро-базилярної систем. Показники ЛШК у ЗСА були значно нижчими, порівняно з ЛШК у хворих із ТДЕ II стадії, складаючи зліва 63,1±20,2 см/с, справа - 61,9±20,3 см/с (p<0,001). Середня асиметрія кровотоку в ЗСА досягала 28,4±24,7% (p<0,001) без достовірної латералізації за однією із ЗСА (р>0,05). ЛШК у обох ВСА так само знижувалась і складала в лівій ВСА 68,4±15,5см/с, а в правій 69,6±19,8 см/с. Показник асиметрії мозкового кровотоку був 25,6±25,1% справа і 25,5±24,5 - зліва. Ка у ВСА від 30% і вище зареєстровано у 21,4% пацієнтів. При ТДЕ III зросли й показники ступеня стенозу, циркуляторного опору та коефіцієнт Стюарта у ВСА. Достовірність відмінностей із ТДЕ II стадії одержано в правій ВСА (p<0,05). Відзначимо, що при ТДЕ ІII зросли не тільки значення показників ступеня стенозу ВСА, а й частота їх зустрічальності. ГЗЗ зареєстровано в одного хворого. ЛШК у НА достовірно була нижчою, ніж у хворих із ТДЕ II (p<0,05). Ка більше 30% зареєстровано у 39,3% пацієнтів, середні значення Ка досягли 43,2±4,3%. Виражене наростання асиметрії пояснюється не тільки зниженням швидкості кровотоку у ВСА, а й погіршенням функціонування ПСА. У 14,2% хворих із ТДЕ ІII стадії ПСА не функціонувала. Погіршення гемодинаміки в НА підтверджує достовірне збільшення значень індексів STI, RI, ISD (p<0,001). ЛШК у інтракраніальних артеріях відбивала подальшу депресію мозкового кровотоку при ТДЕ III стадії. ЛШК у каротидному басейні знизилась як у СМА, так і в ПМА. Відзначалася статистично достовірно більша депресія кровотоку в лівій СМА (p<0,05) і лівій ПМА (p<0,005), у той час як за середніми значеннями правих артерій достовірність була меншою (СМА - p<0,05, ПМА - p<0,05).