Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї

УДК 618.177-56.76-07-08:612.613.1

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Диференційований підхід до діагностики та лікування безплідного шлюбу із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Гюльмамедова Ірина Дмитрівна

Донецьк-2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сімрок Василь Васильович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету

академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_05_” __травня_2009 р. о _12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “_04_” _квітня_2009 року

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За даними вітчизняних і закордонних учених частота безплідності становить на сьогодні від 15 до 20%. Безплідний шлюб спричиняє погіршення демографічної ситуації, зниження соціальної активності, збільшення кількості розлучень, формування у пацієнток комплексу психологічної неповноцінності (О.М. Юзько, 2009; В.К. Чайка, 2009; M. Johansson et al., 2009). Складні проблеми порушення репродуктивного здоров'я вирішуються застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Відповідно до даних ВООЗ, потреба проведення циклів ДРТ на 1 млн. населення становить від 800 до 1000 на рік. Найчастіше методи ДРТ для лікування безплідного шлюбу застосовуються в Данії (2 128 циклів на 1 млн. населення), Бельгії (1 847), Фінляндії (1 765), Франції (1 154). У Росії цей показник становить 104 цикли на 1 млн. населення, в Україні - 115 (ESНRE, 2006, В.В. Веселовський 2006). Ефективність лікування за методами ДРТ в Україні складає у середньому 33,53 % на цикл (В.І. Грищенко, 2008), у Франції - 27,5%, у Бельгії - 26,7%, Великобританії - 30,3% (B.A. Malizia, M.R. Hacker, A.S. Penzias et al., 2009).

Успішність програми ДРТ багато в чому залежить від вихідного стану імунної й гормональної системи пацієнток, кількості та якості отриманих ооцитів й ембріонів, стану ендометрія та методів контрольованої оваріальної гіперстимуляції (КОГ) (Э.В. Капустин, 2005). Існує багато невирішених питань у лікуванні пацієнток з невдалими циклами ДРТ в анамнезі (I. Berin et al., 2009).

На сьогодні відсутні методи прогнозування ефективності лікування безплідності за методами ДРТ і чіткі критерії вибору оптимальних лікувально-оздоровчих заходів перед проведенням ДРТ. Поодинокі роботи присвячені оцінці особливостей генетичного статусу пацієнток, які потребують лікування за методами ДРТ. Вимагають додаткового вивчення показники системного та місцевого імунітету, а також ендокринної системи, психоемоційного стану цих жінок. Мало робіт присвячено діагностиці рецептивності ендометрія в період імплантації (І.О. Судома, Т.Д. Задорожна, 2004), причому переважно пропонуються інвазивні способи: гістологічні, електронно-мікроскопічні, імуно-гістохімічні (І.О. Судома, 2005; Т.М. Дьоміна, І.Г. Гошкодеря, 2005). Тому існує необхідність розробки неінвазивних методів оцінки рецептивності ендометрія.(N. Macklon, C. Boomsma, 2009).

Дотепер не розроблено чітких критеріїв вибору КОГ залежно від ендокринного статусу пацієнток. Суперечливі дані приводяться щодо переваг і недоліків сечових і рекомбінантних гонадотропних препаратів (ГТ), а протоколи з антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (Ант-Гн-Рг) потребують адаптації до конкретних пацієнток (Ю.Б. Маслій та ін., 2006). Існуючі методи імунокорекції (найчастіше - алоімунізація) ефективні лише у 1 з 11 жінок і мають недиференційований загальний характер лікувального впливу (Г.Т. Сухих, 2003). Недостатньо уваги приділяється необхідності проведення корекції психоемоційного статусу пацієнток, включених у програму ДРТ. Нечисленні дослідження присвячені відновленню рецептивності ендометрія перед проведенням циклу ДРТ.

Отже, комплексне вивчення механізмів порушення рецептивності ендометрія та якості ембріонів, отриманих in vitro, розробка на підставі отриманих даних патогенетично обґрунтованої диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з безплідністю, включених у програму ДРТ, може сприяти підвищенню у них кількості випадків настання вагітностей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького та Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї: „Розробити та впровадити комплекс лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на оптимизацію процесів імплантації в програмі допоміжних репродуктивних технологій” (№ держреєстрації 0105U008731); “Розробити та впровадити комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності профілактики, діагностики причин безплідного шлюбу та лікування безпліддя із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій” (№ держреєстрації 0199U000162). Здобувач був відповідальним виконавцем означених тем.

Мета дослідження - підвищити ефективність лікування безплідності у жінок, включених у програму допоміжних репродуктивних технологій, шляхом розробки патогенетично обґрунтованої диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів на основі комплексного вивчення механізмів порушення процесу імплантації ембріонів, отриманих in vitro.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз амбулаторних карт, анкет жінок з безплідністю, проаналізувати причини невдалих спроб ДРТ і на підставі отриманих даних розробити прогностичну модель ефективності лікування безплідності за методами ДРТ.

2. Вивчити клініко-анамнестичну характеристику пацієнток з безплідністю, включених у програму ДРТ.

3. Проаналізувати особливості гормонального статусу й яєчникового резерву у жінок, включених у програму ДРТ.

4. Вивчити морфофункціональний стан ендометрія у жінок, які потребують лікування безплідності за методами ДРТ.

5. Вивчити особливості загальної й ендометріальної імунної й цитокінової реактивності жінок, включених у програму ДРТ.

6. Оцінити результати каріотипування та молекулярно-генетичного обстеження подружніх пар з безплідністю та вплив цих факторів на ефективність програми ДРТ.

7. Вивчити особливості психологічного статусу жінок, які потребують лікування безплідності із застосуванням методів ДРТ.

8. Уточнити основні ланки патогенезу порушень процесу імплантації та розробити науково обґрунтовану схему їхньої профілактики та лікування.

9. Розробити, впровадити й оцінити ефективність диференційованої системи профілактики та лікування порушень імплантації у пацієнток з безпліддям, включених у програму ДРТі, оцінити результати впровадження прогностичної моделі ефективності лікування безплідності у жінок, які потребують лікування методами ДРТ.

Об'єкт дослідження: безплідність у жінок, які потребують лікування за методами ДРТ.

Предмет дослідження: клінічний, гормональний, імунний, генетичний, інфектологічний, психологічний статус у безплідних жінок, які потребують лікування за методами ДРТ; імунний, цитокіновий профіль й гормональна рецептивність ендометрія; показники циклів ДРТ - доза витрачених ГТ, день призначення тригерної дози хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), рівень естрадіолу (Е2) в день призначення дози ХГЛ, кількість і якість отриманих ооцитів й ембріонів, біохімічних і клінічних вагітностей.

Методи дослідження: клінічні, анамнестичні, епідеміологічні, інструментальні, імунофлюоресцентні, імуноферментні, радіальної імунодифузії, фотометричні, бактеріологічні, бактеріоскопічні, полімеразної ланцюгової реакції, методи психологічного тестування, генетичні, інструментальні, морфологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі на сучасному методологічному рівні приведено нове рішення актуальної медико-соціальної проблеми гінекології та репродуктивної медицини - підвищення ефективності лікування безплідності у жінок, включених у програму ДРТ.

Автором уперше проаналізовано причини невдалих спроб ДРТ і розроблено прогностичну модель ефективності лікування безплідності за методами ДРТ, визначено критерії вибору оптимальних лікувально-оздоровчих заходів перед проведенням циклу ДРТ, а також оптимізовано критерії вибору методу ДРТ.

Вперше вивчено особливості генетичного й гормонального статусу у жінок з різною відповіддю яєчників на КОГ. Отримані нові дані про цінність прогностичних маркерів яєчникової відповіді. Доповнено дані про критерії вибору протоколу індукції суперовуляції залежно від анамнезу, оваріального резерву та гормонального статусу пацієнток.

Вперше проведено оцінку прогностичної значущості для процесу імплантації інвазивних (гістероскопія, імуногістохімічне, патоморфологічне дослідження біоптатів ендометрія) та неінвазивних (визначення рівня цитокінів і молекул імплантації у змивах з порожнини матки, ехографія, доплерометрія) методів діагностики. Автором вперше доведена наявність кореляційного взаємозв'язоку між станом рецепторного апарату та морфологічною структурою ендометрія.

Вперше у пацієнток з неефективними циклами ДРТ встановлено наявність вираженого системного та місцевого (в ендометрії) імунного дисбалансу. Доповнено дані про експресію натуральних кіллерів (CD56+) в ендометрії. Вперше доведено діагностичну значущість визначення концентрації лейкемію інгібуючого фактора (ЛІФ) й інтерлейкіну-18 (ІЛ-18) у маткових змивах для визначення прогнозу імплантації. Автором доповнено дані щодо кореляційного взаємозв'язку між показниками системного та місцевого ендометріального імунітету.

Автором отримані нові дані, які свідчать, що безплідність у пацієнток, включених у програму ДРТ, може розвиватися на фоні порушень у каріотипі й молекулярно-генетичних відхилень.

Вперше оцінено психоемоційний стан пацієнток з безплідністю, включених програму ДРТ, і доведено підвищення у них показників тривожності, лабільності, сенситивності.

На підставі проведених досліджень автором вперше розроблено схему патогенезу порушень імплантації та патогенетично обґрунтовано диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів при проведенні ДРТ, оцінено її ефективність, а також результати впровадження моделі прогнозу ефективності лікування безплідності за методами ДРТ.

Практичне значення отриманих результатів. Для практичної роботи лікарів відділень діагностики й лікування безплідного шлюбу, центрів репродуктивної медицини, жіночих консультацій запропоновано модель прогнозу ефективності лікування безплідності із застосуванням ДРТ, критерії вибору оптимального методу підготовки жінок до проведення ДРТ, критерії вибору методу допоміжної репродукції. Розроблено та впроваджено діагностичний комплекс інвазивних і неінвазивних методів оцінки рецептивності ендометрія. Запропоновано ефективні диференційовані схеми корекції порушення процесів імплантації. Розроблено та впроваджено диференційовану комплексну систему лікувально-профілактичних заходів при проведенні ДРТ. Запропоновано критерії вибору протоколу індукції суперовуляції залежно від анамнезу, оваріального резерву та гормонального статусу пацієнток. Розроблені методи прогнозування, діагностики та лікування безплідності за методами ДРТ впроваджено в роботу відділень діагностики й лікування безплідного шлюбу, центрів репродуктивної медицини, жіночих консультацій Донецької, Одеської, Полтавської, Херсонської, Луганської, Харківської, Київської областей, Автономної Республіки Крим. Автором запропоновано два нововведення «Спосіб визначення рецептивності ендометрія у жінок з порушенням процесу імплантації в програмі ДРТ», «Метод лікування трубно-перитонеального безпліддя у подружніх пар» та одержано чотири патенти.

Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються в навчально-педагогічному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором обрано тему, визначено адекватну мету, завдання та напрямки проведення ретро- та проспективних досліджень, визначено методологічні основи їх виконання. Самостійно здійснено патентний пошук, огляд та узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Самостійно здійснено епідеміологічне дослідження. Проведено клінічне обстеження хворих, забір біологічного матеріалу для гормональних імунологічних, фотометричних, морфологічних, імуногістохімічних досліджень. Дисертанаткою особисто виконано ултьтразвукове обстеження, ендоскопічні втручання у обстежених хворих, проведені цикли ДРТ. Самостійно проводилося накопичення, викопійовування первинної документації, розроблено карти обстеження пацієнток. На підставі отриманих даних розроблено та впроваджено в клінічну практику індивідуальний науково обґрунтований диференційований комплекс профілактики, діагностики та корекції порушень імплантації. Здійснено оцінку ефективності запропонованих диференційованих схем лікування.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на XVI Всесвітньому конгресі з акушерства та гінекології (м. Вашингтон, США, 2000); VIII Всесвітньому конгресі з гінекологічної ендокринології (м. Флоренція, Італія, 2000); XVI Європейському конгресі з акушерства та гінекології (м. Мальмо, Швеція, 2001); науково-практичній конференції «Профілактика, діагностика та корекція вроджених вад розвитку у новонароджених» (м. Київ, Україна, 2001); I Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (м. Санкт-Петербург, Росія, 2004); щорічних засіданнях асоціації репродуктивної медицини України (2004, 2005, 2006, 2007 рр.); Міжнародному симпозіумі «Endometrium and Embryo Implantation» (м. Париж, Франція, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції “Ранні втрати вагітності - нове розуміння гормональних порушень” (м. Київ, Україна, 2006); II Міжнародному симпозіумі «Актуальні проблеми лікування безплідності. Вибір і тактика лікаря» (м. Київ, Україна, 2006); Міжнародній науково-практичній конференції «Підтримка лютеїнової фази в індукованій вагітності» (м. Київ, Україна, 2006); XII з'їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю „Репродуктивне здоров'я в XXI столітті” (м. Донецьк, Україна, 2006); Міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (м. Судак, Україна, 2008); Науково-практичній конференції Асоціації репродуктивної медицини України з міжнародною участю «Допоміжні репродуктивні технології в лікуванні безпліддя. Три десятиліття IVF» (м. Київ, Україна, 2008); на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ і Вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї (2008).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 50 робот: окремих розділів монографій - 9; 14 статей у фахових журналах, 11 статей - в збірниках наукових праць, затверджених ВАК України, 10 моностатей; 15 - у співавторстві; 4 патенти на винаходи; 1 інформаційний лист; 10 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 342 сторінках комп'ютерного тексту і включає вступ, огляд літератури, 9 розділів власних досліджень, висновки, практичні рекомендації, додатки. Перелік використаних джерел включає 480 найменувань (211 вітчизняних, 269 зарубіжних) та займає 50 сторінок. Робота ілюстрована 48 таблицями та 60 рисунками, що займають 55 повних сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи. У дослідження були включені 832 жінки з беплідністю, які потребували лікування за допомогою ДРТ, та 62 умовно здорових пацієнтки репродуктивного віку.

Ретроспективну групу Р склали 454 жінки, котрі вже мали досвід лікування за методами ДРТ. У групі Р виділено дві підгрупи: Р1 - 243 жінки з відсутністю вагітності після проведення ДРТ; Р2 - 211 пацієнток, що мали вагітність. У підгрупі Р2 було виділено підгрупу Р2К - 138 пацієнток із клінічною матковою вагітністю та Р2КП - 35 жінок з матковою вагітністю, яка закінчилася пологами. Контрольну групу КГ склали 32 умовно здорові жінки з відсутністю гінекологічних захворювань та ендокринних порушень, які мали в анамнезі хоча б одні нормальні пологи.

У проспективне дослідження були включені 440 пацієнток: 326 жінок, які звернулися для лікування безплідності за методами ДРТ; 32 жінки КГ і 30 жінок контрольної групи1 (КГ1); 52 жінки експериментальної групи (ЕГ) для перевірки ефективності прогностичної моделі.

Основну групу ПО склали 113 жінок, які мали потребу в лікуванні безплідності за методами ДРТ і були обстежені та проліковані за розробленою нами схемою. У групі ПО виділено дві підгрупи: ПО1 - 52 жінки, які вперше звернулися для лікування за методами ДРТ; ПО2 - 61 пацієнтка, котра повторно звернулася для лікування за методами ДРТ після попередніх невдалих спроб. Групу порівняння ПП склали 213 жінок, які мали потребу в лікуванні безплідності за методами ДРТ і були обстежені та проліковані згідно з Наказом МОЗУ № 24, 1997 р. У групі ПП виділено дві підгрупи: ПП1 - 131 жінка, яка вперше звернулася для лікування за методами ДРТ; ПП2 - 82 пацієнтки, котрі повторно звернулися для лікування за методами ДРТ після попередніх невдалих спроб. Kонтрольну групу КГ склали 32 умовно соматично та гінекологічно здорові пацієнтки, у яких в анамнезі були хоча б одні нормальні пологи: 30 жінок, які проходили підготовку до сурогатного материнства і 2 - підготовку до планованої вагітності. Контрольну группу КГ1 склали 30 умовно здорових жінок-донорів ооцитів, котрі мали в анамнезі нормальні пологи та нормальні показники яєчникового резерву.

Проведено клініко-анамнестичне обстеження усіх пацієнток. Особливу увагу приділяли оцінці результатів методів лікування безплідності за методами ДРТ, які жінка отримувала раніше: кількість і якість отриманих ооцитів, ембріонів, день призначення тригерної дози ХГЛ, рівень Е2 у день призначення ХГ, ефективність лікування (% клінічних і біохімічних вагітностей на пункцію, на перенесення, кількість багатоплідних вагітностей), кількість витрачених гонадотропних гормонів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) з метою визначення яєчникового резерву проводили на 3-й день менструального циклу (МЦ) на апараті Aloka SSD 3500 ендовагінальним зондом UST-984-5 із частотою 5 MHz, 14R 118. Для неінвазивної діагностики рецептивності ендометрія застосовували кольорову пульсаційну доплерометрію маткових артерій.

Визначення рівнів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл), Е2, прогестерону (П), вільного (Тв) й загального (Т) тестостерону, дегідроепіандростерону сульфату, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), вільних тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3), антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО); антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ) в сироватці периферичної крові визначали за допомогою радіологічного й імуноферментного методів з використанням наборів фірм “Instar”(США), “Amerham” (Великобританія), “Sea Ire Sorin” (Франція). Концентрацію йоду в сечі визначали методом напівкількісного аналізу (тест-системи лабораторії «Норма», Україна).

При оцінці зального імунного статусу кількість імунокомпетентних клітин визначали в непрямій реакції поверхневої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (МКА) («Becton Discinson», США) відповідно до інструкцій фірми. Секреторну активність B-лімфоцитів оцінювали за рівнем сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів G, A, M, Е із застосуванням методу імуноферментного аналізу (тест-системи «Гранум», Україна). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали методом нефелометрії. Інтенсивність киснезалежного метаболізму нейтрофілів оцінювали в реакції відновлення нітросинього тетразолію в спонтанному й індукованому суспензією Serratia marcescens (2Ч10 ⁹/мл) НСТ-тесті. При оцінці фагоцитарної активності нейтрофілів визначали відсоток клітин, які проявляють фагоцитарну активність, і середню кількість мікробів, поглинутих одним нейтрофілом.

Ступінь мікробного обсіменіння піхви та цервікального каналу визначали бактеріологічними методами шляхом посіву виділень на поживні середовища: ЖСА, Сабуро, кров'яний агар, тригліколеве та MSR. Збудників вірусних і урогенітальних інфекцій (УГІ) верифікували методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Наявність імунітету до певних інфекційних збудників оцінювали за рівнем антитіл класів M і G до відповідного збудника із застосуванням методу імуноферментного аналізу.

При генетичному дослідженні вивчали родовід, каріотип жінок, проводили молекулярно-генетичну ДНК-діагностику спадкових форм передчасного виснаження яєчників і порушення системи імплантації. Матеріалом для молекулярно-генетичних досліджень були лейкоцити периферичної крові. Визначали мутації: 769G - A гена INH 1; гена-рецептора ФСГ; кількість копій CGG - повторень гена FMR 1 (діагностика синдрому Мартіна-Бела або ламання Х-хромосоми). Ампліфікацію ДНК проводили in vitro з використанням ПЛР.

Психологічний статус оцінювали за допомогою індивідуально-типологічного опитувальника (ІТО) за Л. Собчик.

Морфофункціональний стан ендометрія вивчали за допомогою визначення ЛІФ і ІЛ-18 в маткових змивах, гістероскопії, біопсії ендометрія, гістологічного, у тому числі імуногістохімічного, дослідження біоптатів. Визначення вмісту ЛІФ в маткових змивах проводили імуноферментним методом з використанням набору реактивів «Bender MedSystems» (Австрія), ІЛ-18 - «Biotech Inc», «GENESIS Diagnostics» (Великобританія), «ORGenTecDiagnostikaGmbH» (Німеччина) відповідно до інструкцій фірм.

Діагностичну і оперативну рідинну гістероскопію виконували за стандартною методикою з використанням відповідно 2,7 мм і 9 мм гістероскопа фірми «Karl Storz» (Німеччина). Гістологічне дослідження біоптатів ендометрія виконували після фіксації зразків формаліном, заливки в парафін, забарвлення зрізів гематоксиліном та еозином і за ван Гізоном.

Експресію в ендометрії СD56+ визначали за імунопероксидазним методом з використанням мишачих МКА (Clone 123C3, „DAKO” Данія). Кількість позитивних CD56+ розрахововали на загальну кількість стромальних клітин і виражали в відсотках. За низьку кількість вважали менше 1%; середню - 1-5%; високу - більше 5%.

Рецептивність ендометрія до статевих гормонів вивчали за імунопероксидазним методом з використанням мишачих МКА до рецепторів естрогенів-б (клон ID5, «DAKO», Данія) і до рецепторів П (РП) (клон A6, «DAKO», Данія). Морфометричні дослідження здійснювали на мікроскопі «AX Provis» (Olympus AX70, Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis Pro 3,2 (SoftImaging, Німеччина).

Інтенсивність забарвлення оцінювали за трибальною системою. Рівень експресії рецепторів до естрогенів-б і П встановлювали за допомогою розрахунку напівкількісного індексу: IRS =SI Ч PP, де IRS - індекс імунореактивності; SI - оптична інтенсивність забарвлювання; PP - відсоток позитивно забарвлених ядер. Оптичну щільність забарвлення - за трибальною системою (0, 1, 2), а кількість позитивно забарвлених ядер виражали у відсотках. За 0 балів приймали цілковиту відсутність забарвлення; 1 бал - помірне; 2 бали - інтенсивне забарвлення.

Статистичну обробку матеріалів виконано на РС АТ за методами варіаційної статистики, рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм JMP і Excel для Windows'XP'Professional. Модель прогнозування ефективності лікування безплідності із застосуванням ДРТ розробили за допомогою байєсівського методу й процедури Вальда.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведене дослідження, включало 4 етапи:

На першому етапі з метою виявлення факторів ризику неефективного лікування за методами ДРТ було здійснено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 454 безплідних подружніх пар, які вже мали в анамнезі досвід лікування за методами ДРТ. 1 спроба запліднення in vitro була у 69,82 % пацієнток; 2 - у 15,86 %; 3 - у 9,69 %; 4 - у 2,86 %; 5 - у 1,10 %; 6 - у 0,66 %.

Вік пацієнток в середньому склав 31,21±0,22 роки. Тютюнопалінням займалися 33,70 % жінок. Індекс маси тіла коливався від 16,18 до 42,24 і в середньому склав 23,34±0,21 кг/м²; вище 25 він був у 25,55 % пацієнток, менше 20 - у 19,00%.

На первинне безпліддя страждали 39,87% жінок, вторинне - 60,13 %. Тривалість безпліддя коливалася від 1 до 24 років і в средньому склала 5,87±0,20 року.

Штучне переривання вагітності в анамнезі було у 28,63 % жінок. Від 1 до 8 мимовільних абортів в анамнезі мали 21,81% обстеженних. Позаматкові вагітності перенесли 25,55 % жінок. На хронічний аднексит страждали 83,04 % пацієнток, серед яких у 20,04 % - було формування сактосальпінксів. СПКЯ спостерігався у 8,81 % пацієнток. Генітальний ендометріоз був виявлений у 24,23 % пацієнток.

Оперативні втручання на яєчниках перенесли 38,99 % жінок, з яких синдром оперованих яєчників (СОЯ) спостерігали у 9,69 %. Оперативні втручання на трубах перенесли 58,81 % пацієнток, в тому числі двусторонню сальпінгоектомію - 23,57 %.

Соматичний анамнез був обтяженний у 72,03 % пацієнток. УГІ та вірусні інфекції були у 89,87 % обстеженних жінок: у 27,09 % пацієнток була виявлена моноінфекція; у 62,78 % - мікст-інфекція. Сhlamidia trachomatis зустрічалась у 33,70 % пацієнток, Mollicutes - у 44,93 %; вірусні інфекції персистували у 89,87 % пацієнток. У 58,15±0,36 % спостережень вірусні інфекції асоціювалися з мікоплазмозом, хламідіозом, бактеріальними інфекціями, трихомоніазом та кандидозом. Бактеріальный вагіноз зустрічався у 21,81% пацієнток.

Відхилення гормонального статусу діагностовано у 68,06 % пацієнток, у 64,31% з яких були поєднані. Гормональне обстеження пацієнток на 3-й день (МЦ) виявило підвищення рівня ФСГ у 42,51 % пацієнток (у 27,75 % - 8-12 МО/мл, у 5,73 % - 12-15 МО/мл; понад 15 МО/мл - у 9,03 %). Рівень ЛГ склав у середньому 7,56±0,26 МО/мл; вище за 12 МО/мл - у 11,16 % пацієнток, менше 3 МО/мл - у 15,54 %. Е2 склав в середньому 61,59±2,52 пкг/мл, був вищий за 60 пкг/мл - у 39,87 % обстежених, вищим за 80 пкг/ мл - у 28,19 %, нижчим за 15 пкг/мл - у 9,91 %. Одночасне підвищення рівня ФСГ вище 12 МО/мл і рівня Е2 вище 60 пкг/мл спостерігалось у 6,83 % пацієнток. Яєчникова гіперандрогенія виявлена у 30,40 % жінок, надниркова - у 30,18%. Гіперпролактинемія була у 22,47 % хворих. Відхилення рівня ТТГ виявлено у 28,41% випадків: підвищення - у 11,89 % жінок, пограничний рівень - у 12,78 %. Підвищення рівня ТТГ за 6 мкОД/мл з одночасним зниженням Т4, Т3 було зафіксовано в 4,63 % випадках. Підвищення АтТПО та АтТГ, як прояв аутоімунного тиреоїдиту, зустрічалося у 17,84 % жінок. Рівень П на 21-й день МЦ нижчий за норму спостерігався у 10,57 % обстежених жінок.

Таким чином, за даними ретроспективного аналізу було виділено 26 вірогідно значущих прогностичних факторів ефективності лікуванняза методами ДРТ, серед яких найбільш значущими були: вік жінки на момент лікування (32,20±0,29 року при неефективній спробі, 29,06±0,75 року - при вагітності, яка закінчилась пологами, p<0,0001); тривалість періоду безплідності (6,82±0,29 року і 3,1±0,61 року відповідно, p<0, 05); порушення МЦ (79,01±0,57 і 28,57±0,90 %, p<0,05); кількість циклів ДРТ (1,99±0,07 і 1,29±0,13, p<0, 05); наявність сактосальпінксів на момент проведення запліднення (56,38 і 2,99 %, p<0, 05); оперативні втручання на геніталіях; тютюнопаління (49,79 і 20,00 %, p<0, 05); патологія ендометрія (93,42 і 2,86 %, p<0, 05); кількість УГІ на одну пацієнтку (3,2±0,13 і 1,74±0,27, p<0,001). У пацієнток з неефективними циклами ДРТ вірогідно частіше спостерігалося підвищення рівня ФСГ >15 МО/мл; Е₂ >80 пкг/мл; поєднання підвищення ФСГ>12 МО/мл та Е₂>60 пкг/мл на 3-й день МЦ. Рівень ФСГ на 3-й день МЦ у пацієнток з неефективним циклом ДРТ склав 9,68±0,04 МО/мл, Е₂ - 67,93±3,99 пкг/мл, ефективним - 6,11±0,43 МО/мл і 42,21±3,64 пкг/мл відповідно (р<0,05).

Виявлення факторів, які чинять статистично вірогідний вплив на ефективність лікування безпліддя за методами ДРТ, дозволило перейти до побудови прогностичних таблиць. Логарифм відношення вірогідностей наявності факторів при цілковитій невдачі лікування методами ДРТ (Р(х/А1)) та при настанні вагітності, яка закінчилася пологами (Р(х/А2)), взятої з двома знаками після коми та перемнеоженної на 100, було названо прогностичним коефіцієнтом:

PK = 100 Ч lg

де: - РК - прогностичний коефіцієнт;

- Р(х/А₁) - вірогідність наявності факторів при невдачі циклу ДРТ;

- Р(х/А₂) - вірогідність наявності факторів при настанні вагітності, яка закінчилася пологами.

Прогностичні коефіцієнти, отримані для різних факторів ефективності лікування безпліддя представляють собою позитивні та негативні числа. Позитивними вони є в разі переваги вірогідності прояву фактора при успіху, негативними - у випадку переваги вірогідності прояву фактора при невдачі. Процедура індивідуального прогнозу еффективності лікування безпліддя за методами ДРТ виявляється в арифметичному додаванні значень прогностичних коефіцієнтів з урахувнням математичного знака. При оцінці ефективності запропонованої прогностичної моделі на експериментальній групі жінок, які звернулися для лікування за методами ДРТ, встановлено, що чутливість індивідуального прогнозу еффективності лікування безпліддя за методами ДРТ склала: для прогнозу настання вагітності - 53,14 %; для прогнозу клінічної маткової вагітності - 63,63 %; для прогноза вагітності, яка закінчилась пологами - 71,42 %. Специфічність запропонованого методу склала 81,08-90,24-95,56 % відповідно, при інформативності відповідних діапазонів 53,33-63,63-71,42 %. Позитивна прогностична значимість - 53,33-63,63-71,42 %, негативна прогностична значимість 81,08-90,24-95,56 % відповідно.

На другому етапі здійснено комплексне проспективне обстеження 326 подружніх пар, які потребують лікування безплідності за методами ДРТ.

При оцінці загального імунітету у жінок з безпліддям виявлено вірогідне зниження кількості лейкоцитів в 1,13 разу, відносний та абсолютний лімфоцитоз, зниження загальної та відносної кількості CD3+ клітин.

Відносна кількість лімфоцитів в групі ПО склала 42,04 %, в групі ПП - 41,75 % (p >0,05); в КГ -30,41 % (p<0,05); абсолютна кількість лімфоцитів у жінок групи ПО склала 2,33±0,08 Г/л, в групі ПП - 2,37±0,06 Г/л (p >0,05); в КГ - 1,75±0,02 Г/л (р<0,05). Відносна кількість CD3+ клітин у жінок групи ПО склала 42,62%, в групі ПП - 44,35%; в КГ - 73,91 % (p<0,05). Абсолютне число Т-лимфоцитів склало відповідно 0,98±0,04, 1,02±0,03 та 1,61±0,01 Г/л в КГ (p<0,05). гормональний репродуктивний імплантація жінка

Імунорегуляторний індекс був зниженний у 80 % пацієнток з безпліддям, в основному за рахунок зниження кількості клітин СД4+. В групі ПО імунорегуляторний індекс склав 1,30±0,05; в групі ПП - 1,23±0,04; в КГ - 2,12±0,01 (р<0,05). Зменшення абсолютної кількості СД4+ спостерігалося у 70 %; СД8+ - у 50% пацієнток. В групі ПО відносна кількість СД4+ клітин склала 24,09 %; в групі ПП - 23,28 %; в КГ - 44,47 % (р<0,05). Абсолютна кількість СД4+ склала 0,54±0,02, 0,53±0,02 та 1,04±0,01 Г/л відповідно (р<0,05). Відносна кількість цитотоксичних клітин СД8+ в групі ПО склала 20,73 %; в групі ПП - 20,79 %; в КГ - 39,06 % (р<0,05) при абсолютній кількості СД8+ відповідно 0,49±0,03, 0,48±0,02 й 0,85±0,01 Г/л (р<0,05).

У пацієнток з неефективними циклами ДРТ в анамнезі пригнічення Т-клітинної ланки імунітету було вищим порівняно з пацієнтками з першим циклом ДРТ (р<0,05). На особливу увагу заслуговує підвищення в 50 % спостережень абсолютної та відносної кількості СД16+ клітин, провідного імунологічного маркера порушення імплантації. Відносна кількість СД16+ клітин у групі ПО склала 21,96 %; у групі ПП - 20,43 %; в КГ - 11,09±0,18 % (р<0,05). Абсолютна кількість СД16+ клітин склала 0,49±0,03; 0,47±0,02 й 0,22±0,01 Г/л (р<0,05).

На фоні значного пригнічення клітинного імунітету у пацієнток з безпліддям спостерігалася активація гуморальної ланки: підвищення відносної та абсолютної кількості СД 20+ клітин, рівня Ig М. Відносна кількість СД20+ в групі ПО склала 19,90 %; в групі ПП - 20,23 %; в КГ - 11,81 % (р<0,05). Абсолютна кількість СД20+ клітин склала 0,46±0,02; 0,47±0,02 та 0,32±0,01 Г/л (р<0,05). Рівень секреторного IgA в групі ПО склав 2,20±0,07г/л, в групі ПП - 2,13±0,05; в КГ - 1,21±0,02 г/л (р<0,05). Рівень IgM в групі ПО склав 1,83±0,06г/л, в групі ПП - 1,91±0,05; в КГ - 0,85±0,01 г/л (р<0,05).

Показники загального неспецифічного имунітету свідчать про виражені порушення імунологічного статусу у жінок з безплідністю. У групі ПО спонтанний НСТ тест склав 27,83±0,89 %, у групі ПП - 27,60±0,70 %; у КГ - 13,22±0,2 % (р<0,05). Спонтанний ІАН тест у групі ПО склав 0,36±0,02, у групі ПП - 0,37±0,01; у КГ - 0,18±0,01 (р<0,05). Водночас резервні можливості неспецифічного імунітету за показниками НСТ та ІАН тестів були знижені у 19 та 26 % пацієнток з безплідністю. У групі ПО індукованний НСТ-тест склав 35,94±1,05 %, у групі ПП - 37,00±0,80 %; у КГ - 68,53±0,20 % (р<0,05). Індукованний ІАН у групі ПО склав 0,49±0,02, у групі ПС - 0,52±0,01, у КГ - 0,91±0,01 (р<0,05).

Спостерігалось вірогідне зниження показників фагоцитозу, більш виражене у пацієток з численними циклами ДРТ в анамнезі: фагоцитоз нейтрофілів в групі ПО склав 40,62±1,44 %, у групі ПП - 43,34±1,10 %; у КГ - 69,34±2,05 % (р<0,05). Фагоцитарне число в групі ПО склало 2,22±0,12; в групі ПП - 2,59±0,11; в КГ - 3,46±0,04 (р<0,05).

Лейкопенія спостерігалася у 30,95 % пацієнток з безплідністю. Тривалість безплідності в них склала 9,92 років (6,65 років при нормальних показниках кількостіі лейкоцитів, p<0,05); на 1 жінку з лейкопенією припадало 4,46 нозологічних одиниць збудників інфекцій. Хронічний тонзиліт спостерігався у 30,77 % пацієиток з лейкопенією (7,27 % у пацієнток с нормальними показниками кількості лейкоцитів p<0,05); апендектомія - у 30,77 % та 12,95 % жінок відповідно (p<0,05); гіпотиреоз - у 30,77 % жінок з лейкопенією, у 12,55 % жінок з нормальними показниками (p<0,05). У 76,92 % пацієнток з лейкопенією за даними УЗД виявлено сактосальпінкси (5,98 % при нормальних показниках кількості лейкоцитів, р<0,05). В анамнезі пацієнток с лейкопенією було від 1 до 5 неефективних циклів ДРТ (1,77 спроб на 1 жінку).

Абсолютний лімфоцитоз спостерігався у 40,48 % пацієнток з безплідністю. У цих пацієнток вірогідно частіше була первинна безплідність - 88,24 % спостережень. У всіх жінок з вторинною безплідністю та лімфоцитозом були мимовільні аборти. У жінок з лімфоцитозом спостерігалася персистенція вірусної інфекції: цитомегаловірусна інфекція - у 82,35 % пацієнток (24,50 % у жінок з нормальними показниками, р<0,05); герпетична - у 64,71 та 28,08 % відповідно; вірус Епштейна-Барра - у 35,29 % жінок з лімфоцитозом, у 1,19 % жінок з нормальними показниками кількості лімфоцитів (р<0,05). У пацієнток з лімфоцитозом в-гемолітичний стрептокок виявлявся в 35,29 % випадків (7,77±1,40 % жінок з нормальними показниками рівня лімфоцитів, р<0,05). Тютюнопаління відзначили 70,59 % пацієнток з лімфоцитозом, 33,47±2,10 % жінок з нормальним рівнем лімфоцитів периферічної крові (р<0,05).

Абсолютне зниження числа CD3+клітин спостерігалося у 52,38 % пацієток. Серед них у 81,82 % були оперативні втручання на органах малого таза. У всіх паціенток зі зниженням клітинного імунітету в анамнезі були цикли ДРТ, у 90,90 % спостережень цикли були неефективними; у 9,09 % настала вагітність, яка закінчилася раннім мимовільним абортом.

Функціональний стан ендометрія вивчали шляхом оцінки рівня лейкемію інгібуючого фактора (ЛІФ) та інтерлейкіна 18 (ІЛ-18) в матковому секреті. У КГ в секреторну фазу секреція ЛІФ була в 2,11 рази вишою порівняно з фазою проліферації (р<0,01). У жінок з безпліддям спостерігали вірогідне зниження рівня ЛІФ у фазу секреції в порівнянні з фазою проліферації. Рівень ЛІФ в матковому секреті в фазу секреції у жінок, що включені в програму ДРТ був в 15,42 разу нижчим в порівнянні з результатами КГ, зниження було більш виразним в підгрупах з численними невдалими спробами ДРТ (р< 0,05).

Виявлено сильний негативний кореляційний зв'язок (r=-0,44) між абсолютним рівнем СD16+ клітин у периферичній крові та абсолютною кількістю СD3+; негативний зв'язок (r=-0,33) між абсолютним рівнем СD16+та абсолютною кількістю СD8+; позитивний кореляційний зв'язок між концентрацією лімфоцитів та абсолютним підвищенням концентрації СD16+ (r=+0,46) як в фолікулярну, так і в лютеїнову фазу МЦ. Прозапальний цитокін ІЛ-18 було виявлено в матковому секреті у 3,13 % пацієнток КГ; у 61,20 % жінок з 1-м циклом ДРТ; у 90,21 % пацієнток з неефективними циклами в анамнезі.

За результатами психологічних тестів, 79,47 % жінок суб'єктивно оцінювали психологичну атмосферу у власній сім'ї як спокійну та доброзичливу; 15,89 % відзначали наявність епізодичних конфліктів, і тільки 4,64 % обстежених вказали наявність систематичних конфліктів. З-поміж психогенних факторів сімейно-побутового життя всі жінки перше месце відводять проблемі безплідності, далі за значущістю йдуть проблеми матеріально-побутової невлаштованості, службові конфлікти. При аналізі частоти тютюнопаління в групі ПО палили 29,46 % жінок; у групі ПП - 34,58 %; у КГ - 9,38 % жінок. У безплідних пацієнток відзначалось вірогідне підвищення показників сенситивності (6,8 бали), тривожності (6,5), лабільності (6,10 бали), у КГ - 4,2; 3,9; 2,0 балів відповідно. Виявлені особливості проявлялися у вигляді труднощів адаптації, підвищеної боязкісті, вразливісті та чутливісті до впливу навколишнього середовища, песимістичності, мінливості настрою та мотиваційної нестійкості. При оцінці за шкалою обману виявлено вірогідні тенденції до соціальної бажаності, потреби показати себе в кращому світлі, нещирості, неготовності до відвертого діалогу. Особливості психологічного статусу безплідних жінок неспритятливо впливають на ефективність лікування за методами ДРТ, підтвержують, що жінка, яка знаходиться в постійному стресі, не здатна самостійно впоратися з психоемоційним напруженням. Порушення процесів адаптації ставить питання про необхідність впровадження комплексу професійної психологічної корекції та реабілітації у жінок, включених у програму ДРТ.

При аналізі результатів каріотипування у 13,19 % пацієнток виявлено: варіанти хромосомного поліморфізма (ХП) з варіабельністю довжини та розміщення гетерохроматинових сегментів, супутничні нитки та супутники - у 11,54 % пацієнток групи ПО1; у 13,11 % з групи ПО2; у 8,4% - групи ПП1; у 14,63 % пацієнток групи ПП2 (p>0,05); збалансовані внутрішньохромосомні інверсії з включенням 9 хромосоми - 1,77 % пацієнток групи ПО; 1,41% пацієнток групи ПП (p>0,05); числові аномалії статевих хромосом (мозаїцизм за Шершевським Тернером - 45,Х(2)/46ХХ(39)) - 1 пацієнтка групи ПП2. Усього ХП виявлено у 12,88 % пацієнток. У жінок з ХП вірогідно частіше спостерігалось мимовільне переривання вагітності в ранніх термінах - 35,71 % проти 13,8 % жінок без ХП (p<0,0003). Слабка оваріальна відповідь (СОВ) на контрольовану оваріальну гіперстимуляцію (КОГ) спостерігалася у 70,00±1,91% пацієток з ХП та у 8,94 % жінок без ХП (p<0,05). За результатами молекулярно-генетичної діагностики спадкових форм передчасного виснаження яєчників та генів системи детоксикації у 6,67 % пацієнток з СОВ та у 3,33 % жінок КГ1 (донори ооцитів) виявлено гетерозиготне носійство мутації 769GA гена INH 1 (p>0,05). При дослідженні гена-рецептора ФСГ у 10,0 % пацієнток з СОВ було виявлено мутантні варіанти Asn307Asn b Ser680Ser гена FSHR в гомозиготному стані. У 50,00 % пацієнток було виявлено поліморфізм гена FSHR (в 11 випадках - в гомозиготному стані, в 4 - в гетерозиготному). У КГ1 мутацій та поліморфізма гена-рецептора ФСГ не спостерігалося (p<0,05). За результатами аналізу експансії CGG-повторів гена FMR 1 (діагностика синдрома Мартіна-Бела чи ламкої Х-хромосоми), 6,67 % пацієнток були в зоні високого ризику з „передмутаційного” алеля (більше за 40 CGG-повторів) гена FMR1. При обстеженні жінок КГ1 «передмутаційні» алелі гена FMR не спостерігалися.

За результатами молекулярно-генетичного аналізу, поліморфізм генів першої фази системи детоксикації цитохрому P450 CYP1A1 алель зі зниженою активністю ферменту цитохрому P450 CYP1A1 виявлено у 16,67 % пацієнток з неадекватною відповіддю на КОГ та у 1 пацієнтки КГ1. При дослідженні другої фази системи детоксикації делецію гена глутатіон-S-трансферази T1 (GSTT1) виявлено у 28,0 % пацієнток з СОВ; делецію гена глутатіон-S-трансферази М1 (GSTМ1) - у 40,0 % пацієнток; делецію гена глутатіон-S-трансферази P1,1b (GST P1,1b) - у 16,67 % жінок. У КГ1 делецію генів глутатіон-S-трансферази не виявлено. При дослідженні генів N-ацетілтрансферази 2 (NAT2) носії алеля "повільного ацетилятора" виявлено у 76,67 % жінок з неадекватною відповіддю яєчників та у 6,67% пацієнток КГ1.

При УЗД нормальна ехоструктура ендометрія була у 6,19 % пацієнток групи ПО, у 6,10 % групи ПП та у 93,75 % жінок КГ (p<0,05). Поліпи ендометрія спостерігалися у 35,40 % пацієнток групи ПО; у 33,33 % групи ПП (p>0,05). Гіперплазію ендометрія виявлено у 30,97 % пацієнток групи ПО, у 30,05 % групи ПП. У КГ поліпоподібні структури порожнини матки, гіперпластичні процеси ендометрія не виявлено (р<0,05). Окрім гіперпластичних процесів, у пацієнток з безпліддям спостерігались ехо-ознаки хронічного ендометриту (ХЕ) (53,10 % жінок группи ПО; 49,77 % - групи ПП); внутрішньоматкових сінехій (38,05 % жінок групи ПО; 38,50 % - групи ПП); гіпоплазії та атрофії ендометрія (24,78 % жінок групи ПО; 22,07 % - групи ПП); а також аденоміозу (38,05 % жінок групи ПО; 36,15 % - групи ПП). Частота аномалій розвитку матки в групі ПО склала 16,81%, у групі ПП - 15,49 % (p>0,05). У пацієнток з неефективними циклами ДРТ в анамнезі частота аномалій була вищою порівняно із жінками з першим циклом ДРТ (22,95 % пацієнток групи ПО2; 9,62 % групи ПО1 (p<0,05); 24,39 % жінок групи ПП2; 9,92 % - групи ПП1 (p<0,05). У КГ представлена вище патологія не спостерігалася (р<0,05). Товщина ендометрія на 11-13-й день МЦ склала 7,43±0,05 мм у пацієнток з неефективнм циклом ДРТ; 10,42±0,04 мм в циклах з матковою вагітністю (p<0,01). Результати кольрового доплерівського картування (КДК) та доплерометрії судин матки показали, що у 82,73 % пацієнток з невдалими спробами ДРТ та перенесеними запальними захворюваннями геніталій відзначаються порушення маткового кровообігу. Індекс резистентності маткових артерій у пацієнток з безплідністю склав 0,95±0,08, у жінок з вагітністю - 0,71±0,03; пульсаційний індекс 2,6±0,12 і 1,4±0,12 відповідно; С/Д - 12,6±1,4 і 2,43 (p<0,05), у 16,36 % пацієнток з неефективними циклами ДРТ при доплерометрії відзначалася відсутність діастоличного компонента кровообігу в маткових артеріях за типом D1, D2, D3, D4.

За результатами діагностичної гістероскопії, нормальна картина порожнини матки була у 7,08 % пацієнток групи ПО та у 8,45 % пацієнток групи ПП, у 90,63 % жінок КГ (p<0,05). Поліпоподібні структури спостерігались у 43,36 % пацієнток групи ПО; 40,38 % - групи ПП. Гіперплазію ендометрія виявлено у 31,86 % пацієнток групи ПО, у 30,99 % пацієнток групи ПП. У КГ гіперпластичні процеси ендометрія не спостерігалися. За даними гістероскопії частота аномалій розвитку матки не відрізнялась від даних УЗД і склала: у групі ПО - 16,81%; у групі ПП - 15,49 % (p>0,05). У пацієнток з неефективними циклами ДРТ частота аномалій була вищою порівняно з жінками з 1-м циклом ДРТ (22,95 % пацієнток групи ПО2; 9,62 % групи ПО1, p<0,05); 24,39 % жінок групи ПП2; 9,92 % - групи ПП1 (p<0,05). Ендоскопічні ознаки ХЕ спостерігались у 73,45 та 71,36 %; внутрішньоматкові сінехії - у 47,79 та 49,30 % жінок з безплідністю відповідно (p>0,05). Гіпоплазія ендометрія - у 32,74 та 29,11 % пацієнток відповідно. Невідповідність структури ендометрія дню МЦ спостерігалась у 9,73 % пацієнток групи ПО, у 8,92 % групи ПП (р>0,05). Нормальна гістологічна структура ендометрія, що відповідала фазі МЦ, була у 7,96 % жінок групи ПО; у 10,33 % - групи ПП, у 93,75 % жінок КГ (р<0,05). При неефективних циклах ДРТ в анамнезі (групи ПО2; ПП2) нормальна гістологічна картина спостерігалась рідше порівняно з пацієнтками з 1-м циклом ДРТ (3,28% спостережень в групі ПО2; 13,46% - в групі ПО1 (p<0,05); 3,66 % - в групі ПП2; 14,5% - в групі ПП1 (p<0,05). Поліпи ендометрія виявлено у 35,40 % пацієнток групи ПО, 33,33 % - групи ПП. У жінок з неефективними циклами частота гістологічно верифікованих поліпів ендометрія була вищою порівняно з пацієнтками з 1-м циклом ДРТ (44,26 % пацієнток групи ПО2; 25,0% - ПО1 при p<0,05; 43,90 % - групи ПП2; 26,72 % - групи ПП1, p<0,05). Заслуговує на увагу те, що у 2,65 % пацієнток групи ПО2 та 2,35 % групи ПП2 виявлено аденоматозні поліпи. Гіперплазія ендометрія спостерігалась у 22,13 % пацієнток групи ПО й у 21,60 % групи ПП. Окрім гіперпластичних процесів, у пацієнток з безпліддям виявляли: морфологічно підтверджений ХЕ - у 61,06 % жінок групи ПО; у 59,15 % - групи ПП; внутрішньоматкові синехії - у 51,33 % пацієнток групи ПО; у 51,64 % - групи ПП; гіпоплазію та атрофію ендометрія - у 24,78 % пацієнток групи ПО; у 28,64 % - групи ПП. Невідповідність гістологічної структури ендометрія дню МЦ спостерігалась у 31,86 % жінок групи ПО; 26,76 % - групи ПП. У жінок КГ представлені відхилення морфофункціональної структури ендометрія не спостерігалися. Хронічний ендометрит за даними УЗД спостерігався у 73,62 % пацієнток; гістероскопії - 72,09 %; патогістологічного дослідження (ПГД) - у 59,82 % пацієнток з безплідністю. В діагностиці ХЕ виявлені позитивні кореляційні зв'язки: сильний- поміж результатами гістероскопії та ПГД (r=0,71, р<0,05), середній - між результатами УЗД та гістероскопії; УЗД та ПГД (відповідно r=0,45 та r=0,43, р<0,05). Аналіз проведених досліджень, співставлення даних ендоскопії та ПГД дозволив розширити перелік гістероскопічних ознак ХЕ: підвищену кровоточивість при рідинному розширенні матки, яка посилювалась при проведенні біопсії, в групі ПО було виявлено у 53,10 % пацієнток, у 76,92 % пацієнток з ХЕ; в групі ПП ця ознака спостерігалась у 66,20 та 92,76% відповідно. Третина жінок з ХЕ та підвищенною кровоточивістю ендометрія відзначалась тютюнопалінням. «Пухнастий», набряклий ендометрій спостерігався у 48,67 % жінок групи ПО, в 70,51 % випадків від числа гістологічно верифікованого ХЕ в цій групі, в групі порівняння набряклий ендометрій спостерігався у 64,32 та 95,80 % жінок відповідно. «Мозаїчний» ендометрій з ділянками гіпоплазії та гіперплазії з крововиливами; порушенням регенерації та відторгнення ендометрія спостерігався у 48,67 % жінок групи ПО та в 70,51 % випадків від числа гістологічно верифікованого ХЕ; в групі ПП мозаїчний ендометрій виявлено в 64,32 та 95,80 % випадків відповідно. «Синдром полуниці» - точкові включеня білого кольору, які морфологічно представлені лімфогістоцитарними інфільтратами навколо вустя ендометріальних залоз, спостерігались у 27,43 % жінок групи ПО, у 39,74 % від числа гістологічно підтвердженого ХЕ та у 30,99 і 46,15 % пацієнток групи ПП; у 49,56 % пацієнток групи ПО, 71,79 % від числа ХЕ в цій групі та у 69,95 і 100 % пацієнток групи ПП спостерігались фібринозні безсудинні ділянки слизової оболонки.

Внутрішньоматкові синехії при УЗД спостерігались у 38,34 %, при гістероскопії - у 48,77 %; при ПГД - у 51,53 % пацієнток з безпліддям. Виявлено сильний позитивний кореляційний зв'язок: результати гістероскопії - ПГД (r=0,65); УЗД - ПГД (r=0,62), УЗД - гістероскопія (r=0,55), р<0,05. У 41,38 % жінок із синехіями були неефективними цикли ДРТ. Внутрішньоматкові втручання були у 72,62 % пацієнток із синехіями.

Гіперплазія ендометрія при УЗД спостерігалася у 30,97 % жінок групи ПО; 30,05 % групи ПП, при гістероскопії - у 31,86 та 30,99 % пацієнток; при ПГД - у 22,13 % пацієенток групи ПО та у 21,60 % групи ПП: проста без атипії - у 15,04 та 15,02 % відповідно; комплексна без атипії - 7,08 та 6,57 % спостережень. При діагностиці гіперпластичних процесів виявлено сильну кореляційну залежність: гістероскопія - ПГД (r=0,81), УЗД - ПГД (r=0,68), УЗД - гістероскопія (r=0,68, р<0,05).

При оцінці стану рецепторного апарату ендометрія тяжкий ступінь зниження імунореактивності рецепторів естрогенів-б в залозах спостерігався у 50,92%, в стромі - у 56,44% жінок з безплідністю. Поєднання тяжкого пригнічення рецепторів естрогенів-б в залозах та стромі виявлено у 41,10 % пацієнток.

Тяжкий ступінь пригнічення імунореактивності РП в залозах спостерігався у 34,36 %, в стромі - у 28,22 % безплідних жінок. Поєднання тяжкого ступеня пошкодження РП в залозах та стромі спостерігалось у 22,70 % пацієнток. Тотальне зниження імунореактивності рецепторів естрогенів-б та П в залозах та стромі спостерігалось у 20,25% жінок програми ДРТ. На тлі тотального тяжкого зниження імунореактивності рецепторів статевих гормонів не спостерігалось нормальної морфофункціональної структури ендометрія. В порівнянні з жінками КГ та безплідними жінками з нормальною імунореактивністю Р естрогенів-б та РП, у жінок зі зниженою імунореактивністю вірогідно частіше спостерігався морфологічно підтверженний ХЕ (0 спостережень у КГ; 35,71% безплідних жінок з нормальною рецепторною імунореактивністю, 69,70 % жінок з тотальним зниженням імунореактивності, p<0,05), внутрішньоматкові синехії (відповідно 3,13, 17,86 та 54,55%, p<0,05), гіперплазія та гіпотрофія ендометрія, невідповідність структури ендометрія дню МЦ.