Діабетична стопа: патогенетичні механізми розвитку та нові підходи до лікування

Отже, при ЦД, ускладненому СДС, виявлено розбалансованість та автоагресивність імунного гомеостазу, що, можливо, є патогенетичним фактором ризику виникнення та характеру перебігу СДС.

У ліпідному спектрі крові встановлено зміни, властиві активації атерогенезу - підвищення в крові рівня загального холестерину (р<0,01) і холестерину ЛПНЩ (р<0,01), зменшення вмісту холестерину ЛПВЩ (р<0,01) та достовірне підвищення КА (р<0,001) у порівнянні з нормою.

При наростанні ліпідних порушень у пацієнтів із СДС важливу роль відіграє декомпенсація вуглеводного обміну. Підвищення глікемії та вмісту глікозильованого гемоглобіну в крові супроводжуються підвищенням рівня ЗХС, ХС ЛПНЩ, КА та зниженням рівня ХС ЛПВЩ.

Таким чином, хронічну гіперглікемію, властиву цукровому діабету, можна розглядати як основний фактор атерогенезу. Гіперглікемія та її тривалість зумовлює дисліпідемію, порушує рівновагу в системі ПОЛ-АОЗ, що спричинює розвиток судинних ускладнень, атеросклеротичних уражень - діабетичних ангіопатій.

У процесі дослідження ендотеліальної функції у 34 хворих на ЦД-2, ускладнений СДС, встановлено, що рівень ЕТ-1 зростає при збільшенні декомпенсації вуглеводного обміну. Середній показник ЕТ-1 у плазмі крові пацієнтів із СДС істотно вищий (р<0,01), ніж у здорових осіб: 5,68±0,32 пг/мл при субкомпенсації та 7,46±0,48 пг/мл при декомпенсації ЦД, при нормі 4,24±0,28 пг/мл. Це свідчить про наявність ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД, ускладнений синдромом діабетичної стопи.

З метою вивчення хронічного запалення у стінці артерій хворих на СДС ми дослідили вміст прозапальних цитокінів - інтерлейкінів (ІЛ-1Я, ІЛ-6, ІЛ-8) та ендотелійзалежну вазодилятацію (ЕЗВД) плечової артерії у хворих на СДС (табл. 6).

Таблиця 6 Показники прозапальних цитокінів та ЕЗВД плечової артерії у хворих з ускладненим СДС

Примітка: # - p<0,05; * - p<0,01;** - p<0,001 - достовірність різниці у порівнянні з показниками здорових осіб.

При тривалості захворювання понад 5 років найвищого рівня (на 49,8% перевищив показники здорових осіб) досяг ІЛ-8 - хемостатичний цитокін, який відіграє важливу роль в ініціюванні та підтриманні запалення.

Ми проаналізували результати хірургічного лікування 280 хворих на ЦД з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок І-V cтупеня за класифікацією F.W. Wagner (1979). Середній вік пацієнтів становив 59,6±3,7 років, чоловіків було 145 (51,8%), жінок - 135 (48,2%). ЦД 1-го типу діаґностовано у 29 (10,4%) хворих, 2-го типу - у 251 (89,6%). Легкий перебіг ЦД виявлено у 35 (12,5%) пацієнтів, середньої тяжкості - у 137 (48,9%), тяжкий - у 108 (38,6%). Тривалість ЦД становила від 2 до 27 років. Нейропатичну форму встановлено у 142 (50,7%) хворих, ішемічну - у 39 (13,9%), мішана - у 99 (35,4%). Переважали пацієнти з поширеним глибоким ураженням стопи ІІІ-ІV cт.

Першій (основній) групі пацієнтів (211 осіб) проводили хірургічне лікування за розпрацьованими нами методами. Термін і комплекс передопераційного приготування, характер та обсяг хірургічного лікування визначали залежно від ступеня тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу стопи.

Друга (контрольна) група - 69 пацієнтів отримували лікування згідно відомих стандартних методів. Пацієнти обох груп з гнійно-некротичними ураженнями стопи отримували інсулін короткої дії (3-4 рази на день), антибактерійну терапію (надаємо перевагу цефалоспоринам та фторхінолонам ІІІ покоління в комплексі з метронідазолом), нестероїдні протизапальні середники, вітаміни, дезагреганти, препарати б-ліпоєвої кислоти, простагландини Е₁ за показаннями, знеболювальні препарати.

Розпрацьована методика операційних втручань передбачала виважене ставлення до ампутації сегментів стопи, зменшення частоти етапних операцій, збереження опорності кінцівки. При показах до ампутації І-ІІІ пальців стопи, проводили також ампутацію ІV-V пальців, а при гнійно-деструктивних процесах ІІ-ІV пальців видаляли І і V пальці одним блоком (патент на корисну модель № 21651.Спосіб ампутації пальців при діабетичній стопі. - Бюл. №3. - 2007). Такий підхід до ампутації пальців стопи дозволив зменшити кількість етапних операцій на 17%, попередити повторні звертання хворих через 2-3 місяці. При діабетичній гангрені з остеомієлітом плеснових кісток при здійсненні ампутаційно-резекційних операцій на межі здорових тканин є висока ймовірність поширення гнійного запалення на зчленування кісток заплесна або навіть на гомілково-ступневий суглоб. Тому ми запропонували двохетапну ампутацію стопи. При гнійно-некротичному ураженні до рівня заплесна проводимо черезплеснову ампутацію стопи за Шарпом, а другим етапом - реампутацію в суглобі Лісфранка або на рівні заплесна і формуєм куксу стопи з автодермопластикою на гранулюючу поверхню (патент на корисну модель № 22084. Спосіб формування кукси стопи при діабетичній гангрені.- Бюл.№ 4. - 2007).

При ампутації пальців дотримувалися виваженого ставлення до тканин. Шкіру та м'які тканини відсовували пінцетом або гострим гачком, діафіз кістки перепилювали пилкою Джіглі. Гемостаз здійснювали прошиванням судин, уникали електрокоагуляції.

Перевагу надавали раннім реконструкційним операціям, спрямованим на надання стопі функціонально вигідної форми, після чого здійснювали, при необхідності, раціональну резекцію кісток і пластику шкіри за Тіршем.

З метою стимуляції та відновлення порушеного регіонарного кровоплину при ішемічній формі діабетичної стопи без проявів периферійної нейропатії проводили реконструкційні операційні втручання на магістральних артеріях нижньої кінцівки - автовенозне стегново-підколінне шунтування.

При наявності в гнійно-некротичному вогнищі анаеробної неклостридіальної інфекції протягом 3-5 днів (в залежності від характеру перебігу процесу регенерації) рану залишали відкритою, двічі на день проводили озонування. В подальшому на рану накладали відтерміновані вторинні шви, забезпечивши її дренування поліхлорвініловою трубкою діаметром 2-3 мм з перфорованими отворами посередині і виведеними кінцями над поверхнею шкіри. Це дозволяло щоденно промивати рану озонованим фізіологічним розчином та запропонованою нами рідиною. Після затихання запальних явищ дренаж з рани видаляли. Лише у 2 із 37 прооперованих таким методом пацієнтів, виникла необхідність проведення повторних операційних втручань з приводу гнійних запливів.

Результати лікування залежали від ступеня тяжкості стану хворого, згідно опрацьованої бальної оцінки. При легкому ступені СДС (27 осіб) у 100% хворих основної групи вдалося зберегти опорність кінцівки, уникнути високих ампутацій і летальних наслідків. У пацієнтів середнім ступенем тяжкості СДС (105 осіб) високу ампутацію кінцівки виконано у 4,8% (5 пацієнтів), рівень післяопераційної летальності склав 2,9% (3 пацієнти), опорність кінцівки збережено у 97 пацієнтів (92,3%), тоді як при тяжкому ступені СДС (79 пацієнтів) ці показники становили 16,4% (13 осіб); 6,3% (5 осіб) і 77,2% (61 особа) відповідно.

Хворим контрольної групи, яким проводили стандартне лікування ЦД з гнійно-некротичними ураженнями стопи, опорну функцію кінцівки зберегли у 68,1% пацієнтів, високу ампутацію кінцівок виконано у 8 (11,59%) з 69 хворих, що на 16,8% (р<0,01) перевищило показник основної групи. Ампутації за Лісфранком склали 2,84% в основній групі і 4,32% у контрольній; за Шопаром - 3,19% в основній і у 5,76% - у контрольній. Ампутацію за Шарпом виконано у 19 (6,74%) пацієнтів основної групи і лише у 3 (2,16%) хворих контрольної групи. У хворих основної групи з ішемічною формою діабетичної стопи проведено 10 реконструкційних операційних втручань: 8 автовенозних стегново-підколінних шунтувань і 2 тромбемболектомії. У 2-х хворих у ранньому післяопераційному періоді наступило тромбування шунта, що призвело до високої ампутації кінцівки на межі верхньої та середньої третин стегна. У 2 пацієнтів контрольної групи через три місяці після черезплеснової ампутації І-ІІІ пальців стопи наступив перелом ІV-V плеснових кісток з проявами остеомієліту, що спричинило проведення повторних операцій. У 68,1% хворих контрольної групи вдалося зберегти опорність стопи.

Із 211 прооперованих хворих основної групи опорність кінцівки зберегли у 185 (87,7%) пацієнтів; у 18 (8,5%) виконано високі ампутації нижніх кінцівок.

Результати морфологічного дослідження показали виражені зміни артерій стегна з оклюзією та тромбозом судин (19), склерозом і тромбуванням вен (9), кальцифікацією (7) та петрифікацією судин (4).

Післяопераційна летальність склала: у контрольній групі 7,25% (5 хворих), в основній - 3,8% (8 хворих). Причиною смерті в післяопераційному періоді були серцево-судинна недостатність (2), тромбоемболія легеневой артерії (2), ниркова недостатність (4), повторний інфаркт міокарда (2), інсульт головного мозку (2) і двобічна пневмонія (1).

Середній ліжкодень у хворих основної групи склав 52,4±2,7 дня, у пацієнтів контрольної групи - 59,7±3,5, тривалості якого ми не надавали особливого значення, поскільки вважаєм, що досягнути його зниження можна лише за рахунок збільшення кількості високих ампутацій кінцівок.

Важливою умовою сучасного лікування хворих на ЦД і його усладнення є комплексність, одночасне призначення низки лікарських середників. Проте, використання широкого арсеналу лікарських середників викликає поліпрагмазію та додаткове навантаження на організм. У зв'язку з цим особливої актуальності набуває пошук методів немедикаментної корекції порушень різних видів обміну речовин і впливу на функціональний стан нервової, судинної та ендокринної систем.

З цією метою пропонують використання специфічних механізмів протидії хворобі: дієтотерапію, акупунктуру, магніто- та озонотерапію, інтервальне гіпоксичне тренування.

Голкорефлексотерапію (ГРТ) ми застосували у 68 хворих на СДС з ІІІ- V ступеня за класифікацією F.W.Wagner, серед них 42 жінки та 26 чоловіків віком від 40 до 73 років (середній вік 57,62 ± 3,56 років), які, в середньому, протягом 13,7±2,4 років хворіли ЦД середнього та тяжкого ступенів. Серед них 19 (27,94%) пацієнтів були з компенсованим ЦД, 12 (17,65%) - субкомпенсованим і 37 (54,41%) - декомпенсованим, тобто більше половини хворих перебували в стані декомпенсації цукрового діабету. У першу групу включено 30 (44,12%) пацієнтів, які отримували загальноприйняту терапію, до другої увійшли 38 (55,88%) хворих, яким, поряд з загальноприйнятим лікуванням, проводили голкорефлексотерапію. ГРТ проводили щоденно в ранішні години (час активності меридіану “селезінка-підшлункова залоза”), використовували голки з нержавіючої сталі (ніхром), другий варіант гальмівного методу. Курс лікування складав 10-12 сеансів.

Після комплексного лікування з використанням ГРТ у хворих на СДС відзначено зниження рівня глюкози в крові, у порівнянні з показниками до лікування, на 31,7% (р<0,01), глікозильованого гемоглобіну - на 18,38% (Р<0,05). Суттєво змінився вміст ліпідів у плазмі крові: рівень ЗХС знизився на 24,64% (Р<0,01), ХС ЛПНЩ - на 13,16% (Р<0,05), вміст ХС ЛПВЩ підвищився на 17,14% (Р<0,05), КА знизився на 43,6% (р<0,001). Рівень МДА після ГРТ знизився на 30,41% (Р<0,01), активність СОД підвищилася, у порівнянні з показниками до лікування, на 26,26% (Р<0,01).

При комплексному лікуванні збільшилася кількість загальних Т-лімфоцитів (p<0,01) і В-лімфоцитів (р<0,05). Зниження співвідношення Т-гелперів/Т-супресорів після комплексного лікування було більш вираженим (р<0,05), ніж при загальноприйнятому (p>0,05). Показники Ig A (р<0,01), особливо Ig G (P<0,001) після ГРТ знизилися і наблизилися до норми. Після ГРТ відзначено виражене зниження (р<0,001) показників ЦІК, які при загальноприйнятому лікуванні суттєво не змінилися.

Після 3-4 сеансів голкорефлексотерапії покращали клінічні показники хворих - зменшилися набряк і біль в ділянці рани; через 9-11 днів грануляції стали дрібнозернистими, яскраво-рожевими, що дозволило провести автодермопластику на 4-5 днів раніше, ніж при загальноприйнятій терапії. Після загальноприйнятого лікування опорність ураженої стопи була збережена у 76,6% хворих; при застосуванні ГРТ - у 86,9%. Високу ампутацію нижньої кінцівки виконано в 13,3% пацієнтів, які отримували загальноприйняту терапію; при голкорефлексотерапії - у 7,8%. Післяопераційна летальність склала відповідно - 10,1% і 5,02%.

Отже, після комплексного лікування хворих на СДС з використанням ГРТ стверджено покращення показників вуглеводного обміну та ліпідного спектру крові, підвищилася імунна реактивність організму, відзначено протизапальний та анальгезувальний результати лікування, активувалися репараційні процеси, скоротилися терміни приготування до автодермопластики.

Ми вивчали вплив магнітотерапії (МТ) на перебіг СДС, зокрема, проаналізували результати лікування 82 прооперованих пацієнтів із СДС ІІІ-ІV ступеня за класифікацією F.W.Wagner. Серед них було 37 чоловіків і 45 жінок, середнього та тяжкого ступеня ЦД, віком від 35 до 73 років, тривалість захворювання - від 3 до 26 років. Пацієнтів поділили на дві співставимі групи. В основну групу ввійшли 57 хворих, яким, крім загальноприйнятого лікування, проводили гіпо-гіпермагнітну терапію, в контрольну - 25 пацієнтів, які опримували традиційне лікування.

У процесі МТ стверджено позитивну динаміку показників імунної системи. Підвищився рівень Т- і В- лімфоцитів (р<0,05), збільшилася кількість Т-лімфоцитів/супресорів (CD8+), знизився рівень ІРІ (р<0,05), зменшилась кількість ЦІК (р<0,01), що вказує на здатність магнітного поля пригнічувати вираженість автоімунних процесів. Про перевагу комплексного лікування з використанням магнітотерапії світчив перебіг ранового процессу, скорочення термінів загоєння ран. Накладення вторинних швів і проведення автодермальної пластики у хворих основної групи виконували на 5-6 днів раніше, ніж у контрольній. Відмічено нормалізацію показників крові: кількість лейкоцитів у периферійній крові знизилася на 30,35% (р<0,05), нормалізувалися показники рівня еритроцитів і гемоглобіну, знизилося ШОЕ. У контрольній групі пацієнтів утримувалася анемія і підвищене ШОЕ.

Підвищення реактивності організму після застосування МТ у пацієнтів основної групи дозволило провести оптимальні хірургічні втручання, включаючи автовенозне стегново-підколінне шунтування у 2,61% хворих, екзартикуляцію поодиноких пальців з видаленням головок плеснових кісток - у 15,7%, черезплеснові ампутації стопи за Шарпом - у 12,2%, пересадку шкіри за Тіршем - у 10,43%. У контрольній групі хворих переважали етапні некректомії (21,1%) та реампутації (14,0%). В основній групі хворих висока ампутація кінцівок здійснена у 4 (7,01%) пацієнтів із 57, післяопераційна летальність склала 5,2% (3 пацієнти). У контрольній - ампутацію нижньої кінцівки виконано у 3 (12,0%) із 25 хворих, післяопераційна летальність склала 12,0% і перевищила показник основної групи у 2,3 раза. Опорність кінцівки збережена у 89,4% пацієнтів основної групи, і у 76,0% - в контрольній.

Отже, застосування магнітотерапії у комплексному лікуванні хворих на ЦД із гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок стимулює імунну реактивність організму, зменшує частоту високих ампутацій, сприяє зниженню летальності, дозволяє скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі.

На даному етапі розвитку медицини гіпоксія розглядається не лише як патологічний процес, але й як потенційний конструкційний механізм лікування хворих (Serebrovskaya T.V., 2003). Доведено, що постійні флуктуації рО₂ в клітинах забезпечують інтенсифікування або гальмування потоку вільних радикалів, які мають властивості експресії факторів росту цитокінів (Siow R.C., 2007). В умовах зниження рО₂ важливим є мобілізування як ферментативної, так і неферментативної ланок АОЗ. Доведена ефективність інтервального гіпоксичного тренування в процесі моделювання потоку активних форм кисню, активації АОЗ, формування більш ефективного аеробного обміну. Сьогодні не виникає сумніву, що короткочасна дозована дія гіпоксії підвищує резистентність організму при патологічних станах, сприяє його адаптаційним можливостям (Гаранчук В.В., 2003; Игнатенко Г.А. и соавт.,2009).

Лікування хворих на цукровий діабет із гнійно-некротичними ураженнями стопи потребує доповнення засобами, які дозволяють активувати аеробний обмін та оптимізувати роботу регуляційних систем. Одним із таких перспективних засобів є інтервальне гіпоксичне тренування (ІГТ).

Ми проаналізували результати комплексного лікування з використанням ІГТ 62 хворих на СДС ІІ-V ступеня за класифікацією F.W.Wagner. Серед них було 29 (46,8%) чоловіків і 33 (53,2%) жінки віком від 18 до 69 років, тривалість ЦД - від 2 до 26 років. Нейропатичну форму синдрому діабетичної стопи виявлено у 29 (46,77%) хворих, ішемічну - у 10 (16,13%), мішану - у 23 (37,10%). Перша група (24 пацієнти) отримувала загальноприйняту (традиційну) терапію, друга (основна - 38 осіб), крім традиційного лікування, займалася інтервальним гіпоксичним тренуванням з допомогою тренажера В.Ф. Фролова (ТДІ-01).

Після комплексного лікування з використанням ІГТ у хворих на СДС відзначено зниження рівня глюкози в крові, у порівнянні з показниками до лікування, на 27,85% (р<0,01), глікозильованого гемоглобіну - на 26,04% (р<0,05). Рівень ЗХС знизився на 17,6% (р<0,05), ХС ЛПНЩ - на 20,25% (р<0,01), вміст ХС ЛПВЩ підвищився на 23,6% (р<0,01), КА знизився на 39,2% (р<0,001).

Вивчення показників аеробного метаболізму у пацієнтів із СДС при надходженні у клініку вказує на значне зростання активності ПОЛ, про що свідчило підвищення рівня МДА на 28,64% (р<0,01) при зниженні функції антиоксидантного захисту (АОЗ) - показника СОД на 38,64% (р<0,01).

Після комплексного лікування з використанням ІГТ рівень МДА знизився на 34,76% (р<0,001), порівняно з нормою, активність СОД підвищилася на 23,12% (р<0,01). У пацієнтів основної групи знизився рівень ЕТ-1 на 43,86% (Р<0,001) і збільшилося відносне розширення плечової артерії на 37,8% (р<0,001). Виявлено також зниження активності прозапальних цитокінів: ІЛ-1Я - на 30,46% (p<0,01), ІЛ-6 - на 30,25% (p<0,01), ІЛ-8 - на 33,55% (p<0,01). Концентрація ЕТ-1 у пацієнтів з тривалістю СДС понад 5 років перевищила показники групи хворих до 5 років на 30,5% (p<0,001). При кореляційному аналізі виявлено прямий зв'язок між рівнем ЕТ-1 у сироватці крові хворих на СДС та активністю прозапальних цитокінів ІЛ-1Я (r=0,68; p<0,01), ІЛ-6 (r=0,70; p<0,01), ІЛ-8 (r=0,59; p<0,001). Встановлено достовірне зниження ендотеліальної функції з допомогою проби відносного розширення плечової артерії (ЕЗВД) з реактивною гіперемією : при тривалості захворювання до 5 років - на 10,43±1,02%; більше 5 років - на 7,91±0,78%. При співставленні рівня концентрації ЕТ-1 у сироватці крові з показниками ЕЗВД у хворих з тривалістю СДС більше 5 років виявлено достовірний зворотній кореляційний зв'язок (r = - 0,61; p<0,01). Прямий кореляційний взаємозв'язок стверджено між ЕЗВД і концентрацією в сироватці крові ІЛ-1Я (p<0,01), ІЛ-6 (p<0,01) та ІЛ-8 (p<0,001).

Після загальноприйнятого лікування пацієнтів із синдромом діабетичної стопи також відзначено покращення показників прозапальних реакцій та ендотеліальної функції судин, проте виявлені зміни були статистично недостовірними.

Отже, у хворих на ЦД, ускладнений СДС, підвищується активність прозапальних цитокінів ІЛ-1Я, ІЛ-6, ІЛ-8, збільшення вмісту ЕТ-1 в плазмі крові і зниження рівня ЕЗВД плечової артерії. Ці зміни більш виражені при збільшеній тривалості захворювання. Комплексне лікування хворих на СДС з використанням інтервальних гіпоксичних тренувань сприяє нормалізації показників прозапальних цитокінів та усуненню ендотеліальної дисфункції.

Після інтервального гіпоксичного тренування опорність ураженої нижньої кінцівки вдалося зберегти у 92,1% хворих, у контрольній групі - у 79,1%; високу ампутацію в основній групі пацієнтів здійснили у 5,26% хворих, у контрольній - у 12,5%. Післяопераційна летальність склала - 2,63% і 8,36% відповідно. Клінічні результати комплексного хірургічного лікування пацієнтів із СДС у залежності від методу лікування представлено в табл. 7.

Таблиця 7 Результати комплексного хірургічного лікування хворих на СДС у поєднанні з голкорефлексотерапією, магнітотерапією, інтервальним гіпоксичним тренуванням

Одним із методів впливу на ранову інфекцію є застосування озону, який володіє загальнозміцнювальним, імуномодулювальним, дезагрегаційним і антиоксидантним ефектом. Ми дослідили вплив озонотерапії на гнійну інфекцію стопи у 63 хворих на СДС. ЦД 1-го типу діагностовано у 8 (12,7%) пацієнтів, 2-го типу - у 55 (87,3%). Чоловіків було 37 (58,7%), жінок - 26 (41,3%) віком від 19 до 74 років. Тривалість ЦД - від 2 до 27 років. Декомпенсацію ЦД виявлено у 38 (60,3%) хворих, субкомпенсацію - у 25 (39,7%); тяжкість синдрому діабетичної стопи ІІІ ст., за класифікацією F.W. Wagner, була у 36 (57,2%), ІV cт. - у 21 (33,3%), V ст. - у 6 (9,5%).

Хворі контрольної групи (33 особи) отримували загальноприйняте (традиційне) лікування; пацієнтам основної групи (30 осіб) - поряд з традиційним лікуванням щоденно внутрішньовенно вводили озонований фізіологічний розчин (10-12 процедур). Крім цього, в перші 10-12 днів нагнійні рани озонували середніми дозами озону - 2000 мкг/м³ при експозиції 10 хвилин.

Встановлено, що після радикальної хірургічної санації бактерійна забрудненість ран знизилася на два порядки в обох групах хворих. У пацієнтів, які отримували озонотерапію на фоні традиційного лікування, на 4-5 добу після радикальної хірургічної санації гнійного вогнища мікробне число зменшилось на 5 порядків, у порівнянні з показниками при шпиталізації, і було нижче критичного - 105 мікроорганізмів у 1 г тканини. На 7-8 добу кількість мікроорганізмів в 1 г тканини знизилася до 102 - 103 і відповідала переходу ранового процесу в фазу регенерації. У хворих контрольної групи регенераційні процеси були значно сповільнені, на 7-8-му добу після хірургічної санації ран більше як у третини (34,3%) пацієнтів мікробне число було вище критичного рівня і на два порядки перевищувало аналогічні показники основної групи. Цитологічні зміни в рановому відбитку свідчить про швидший перебіг фази запалення у хворих, які приймали озонотерапію на фоні традиційного лікування. На 10-12-ту добу у них виявлено регенераційний тип цитограми, тоді як у контрольній - регенераційно-запальний. Закриття ран методом автодермопластики у хворих основної групи виконували на 5,2 доби раніше у порівнянні з контролем.

Хворих, які до шпиталізації приймали таблетовані цукорзнижувальні засоби, в день надходження у клініку переводили на простий інсулін (4 рази на добу підшкірно), дозу підбирали індивідуально. Рівень глюкози в крові пацієнтів основної групи перед лікуванням перевищував нормальні показники на 61,7% (р<0,001) в контрольній групі і на 62,04% (p<0,001) - в основній, глікозильованого гемоглобіну - на 42,62% (р<0,001) і - 42,68% (р<0,001) відповідно. Після проведеного лікування рівень глюкози знизився в контрольній групі хворих на 16,52 % (р>0,05); в основній - на 32,95% (р<0,001), глікозильованого гемоглобіну - на 21,77% (р>0,05) і 34,35% (р<0,01) відповідно.

Озонотерапія позитивно вплинула на обмін ліпідів у хворих основної групи, сприяла нормалізації функції системи ПОЛ-АОЗ. Рівень МДА після курсу озонотерапії знизився на 23,74% (р<0,01) при підвищені активності СОД на 36,06% (р<0,001). Після стандартної терапії (контрольна група) зміни показників системи ПОЛ-АОЗ відбувалися в тому ж напрямку, що й після озонотерапії, проте вони були статистично недостовірними. Встановлено, що в результаті проведеного лікування рівень ЕТ-1 знизився, у порівнянні з рівнем до лікування, на 12,9% (р>0,05) після загальноприйнятої терапії та на 26,0% (р<0,01) при застосуванні озонотерапії.

Проведені дослідження дозволили встановити патогенетичні механізми формування, розвитку і особливості перебігу різних форм СДС. На їх основі опрацьовано алгоритми патогенетичного лікування хворих і прогнозування ускладнень. Для вирішення поставленого завдання розпрацьовані критерії оцінки та прогнозування ступеню тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на СДС. До них включено 20 факторів ризику, кожний з яких оцінюється в балах.

При опрацюванні шкали проаналізовано 211 історій хвороби пацієнтів із СДС. Статистичне обчислення показників проводили з допомогою програми Statistika for Windows 6.0. На основі багатофакторного аналізу Вальда кожному значенню або рангу факторів визначено прогностичний бал.

Розпрацьована бальна шкала вагомості кожного з факторів у прогнозуванні перебігу нагнійних процесів. Багатофакторний аналіз достовірних показників виявив наступні незалежні ознаки: форма СДС, глибина та поширення нагнійного процесу, рівень глюкози в крові, показник гемоглобіну, тип адаптаційної реакції та стан периферійних артерій. У залежності від кількості балів виділено ІІІ категорії тяжкості захворювання (табл. 8).

Таблиця 8 Оцінка тяжкості перебігу гнійно-некротичного ураження діабетичної стопи