Діабетична стопа: патогенетичні механізми розвитку та нові підходи до лікування

36. Применение андекалина у больных ангиопатиями /В.П. Выговський, Е.Ф. Заремба, Я.С. Ковальчук, В.С. Заремба// Рекомендации по внедрению в практику результатов научных исследований. - Львов. - 1982. - с.26-27. (Здобувач самостійно провів дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів).

37. Порушення імунологічної реактивності організму в умовах дискортицизму /Я.М. Романишин, В.А. Дєєв, Ю.Я. Філь, В.С. Заремба // Актуальні питання медицини. Зб. наук. праць, присвячених 10-річчю ювілею кафедри терапії № 2 факультету удосконалення лікарів і провізорів Львівського державного медичного інституту. - Львів. - 1995. - С.175.(Здобувач приймав участь у проведенні дослідження, статистичному обчисленні отриманих результатів).

38. Романишин Я.М., Заремба В.С. Зміна міжгормональних відношень складових андро-стероїдогенезу та глюкокортикоїдів при проведені дексаметазонової проби /Я.М. Романишин, В.С. Заремба // Актуальні питання медицини. Зб. наук. праць, присвячених 10-річчю кафедри терапії №2 ФУЛіП.-Львів.-1995.-С.82-83.(Здобувач приймав участь у проведенні дослідження, статистичному обчисленні отриманих результатів, сформулював висновки).

39. Порушення імунологічної реактивності в умовах дискортицизму /Я.М. Романишин, В.А. Дєєв, Ю.Я. Філь, В.С. Заремба // Актуальні питання медицини. - Львів.- 1996. - С. 82-83.(Здобувач приймав участь у проведенні дослідження, статистичному обчисленні отриманих результатів, підготував до друку).

40. Заремба В.С. Лікування інфікованих ран і трофічних виразок куріозином /В.С. Заремба, І.А. Кузін //Актуальні питання гнійної хірургії. - 1-ша наук.-практ. конф. МКЛШМД (24 грудня 1998р.). - Львів. - 1998.- С. 37. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати, зробив висновки).

41. Заремба В.С. Вплив гіпо-гіпермагнітного поля на неспецифічну і специфічну імунологічну реактивність організму при судинних ускладеннях у хворих на цукроваий діабет / В.С. Заремба, М.Д. Либа, О.В. Заремба // 9-й Конгрес федерації українських лікарських товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ (19-22 серпня 2002 р.). Тези доповідей.- Луганськ-Київ-Чікаго. - 2002. - С. 339. ( Автор зібрав матеріал, узагальнив результати дослідження, зробив висновки).

42. Заремба В., Федчишин Н., Слабий О. Полізим- 2.1 в комплексному лікуванні хворих з діабетичною стопою /В. Заремба, Н. Федчишин, О. Слабий // Сб.”Результаты апробаций и применение БАД ”ПОЛИЗИМ” в клинической и практической медицине”. - Сімферополь. - 2003. - С.24-25. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати дослідження, зробив висновки).

43. Заремба В.С. Вплив ендогенного дихання за допомогою тренажера Фролова (ТДІ-01) на співвідношення насичених та ненасичених жирних кислот у хворих на цукровий діабет з гнійно-некротичними ураженнями стопи /В.С. Заремба // Пленум асоціації ендокринологів України, присвячений 25-річчю кафедри ендокринології ЛДМІ та підсумкова нарада головних ендокринологів обласних управлінь охорони здоров'я держадміністрацій України (22-23 травня 2003 р.). - Львів. - 2003. - С. 33.

44. Заремба В.С. Алгоритми комплексного лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих на цукровий діабет /В.С. Заремба, Н.Р. Федчишин, А.В. Миськів // Зб. мат. 1-ї Всеукр. наук.-практ. конф. “Проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії”. - Львів. - 2004. - С. 222-224.(Автор зібрав матеріал, узагальнив результати дослідження, зробив висновки).

45. Заремба В.С. Вплив “Полізиму 2.1” на рівень гістаміну в плазмі крові у хворих з діабетичною стопою /В.С.Заремба// Х Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Чернівці-Київ-Чікаго. - 2004. - С.376. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати дослідження, зробив висновки).

46. Заремба В.С. Алгоритми діагностики та лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих на ЦД /В.С. Заремба, Н.Р. Федчишин // Зб. мат. наук.-практ. конф. “Ефективність державного управління в контексті Європейської інтеграції” (23 січня 2004 р.), частина 1. - Львів. - 2004. - С. 237-239. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати, зробив висновки).

47. Заремба В.С. Методи удосконалення управління системою медичної допомоги населенню /В.С. Заремба, Н.Р. Федчишин // Зб. мат. наук.-практ. конф. “Ефективність державного управління в контексті Європейської інтеграції” (23 січня 2004 р.), частина 1. - Львів. - 2004. - С. 239-241. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати, зробив висновки).

48. Заремба В.С. Роль сімейного лікаря у запобіганні гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет/ В.С. Заремба, С.І. Заремба, О.Ю. Бісярін//Мат. Всеук. наук.-прак. конф.”Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні”(13-14 квітня 2005 р.). - Чернівці. - 2005. - С.133.( Автор зібрав матеріал, узагальнив результати, зробив висновки).

49. Заремба В.С. Динаміка показників ліпідного обміну у хворих з синдромом діабетичної стопи при комплексному лікуванні з використанням голкорефлексотерапії /В.С. Заремба // Міжнародний медичний журнал. - Матер. ІІ з'їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. - Харків . - 2005. - С. 191-192. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати, зробив висновки).

50. Заремба В.С. Ліпідний спектр крові та система гемостазу у хворих на цукровий діабет ІІ типу / Е.Х. Заремба, М.В. Кінах// Мат. ІІ Нац.Конгр. лікар. внутр.мед.”Міждисциплін. підхід до впровадж. сучасн. реком. з діагн. та лік. захв. внутр. органів у клін. практиці.”До 80- річчя каф.проп.вн.мед. №1 Нац.мед.ун.ім.О.О.Богомольця (16-18 жовтня 2008).- Київ. - 2008. - с.73-79. (Автор зібрав матеріал, узагальнив результати).

Заремба В.С. Діабетична стопа: патогенетичні механізми розвитку та нові підходи до лікування . - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2009.

Дисертація присвячена проблемі покращення результатів комплексного хірургічного лікування хворих на ЦД з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок шляхом впровадження патогенетичних схем та алгоритмів хірургічної санації ран, підвищення імунологічної реактивності організму, усунення порушень функції гормональної системи, гемостазу, ліпідного спектру крові та аеробного метаболізму.

Робота базується на комплексному обстеженні 510 хворих на ЦД, ускладнений синдромом діабетичної стопи, проведенні ретроспективного статистичного аналізу стаціонарних історій хвороби 2442 пацієнтів за 10-літній період (1997-2006 рр.). На основі аналізу зроблені висновки, направлені на покращення оздоровчих заходів і лікування хворих з ускладненими формами синдрому діабетичної стопи.

Детально досліджені особливості клінічного перебігу СДС в залежності від патогенетичної форми та глибини ураження тканин. Вивчені варіанти порушення магістрального та регіонального кровообігу нижніх кінцівок, рентгенологічні та денситометричні критерії діабетичних остеоартропатій, результати бактеріологічних і морфологічних досліджень гнійно-некротичних уражень стопи. Проаналізовано та оцінено ефективність запропонованих та впроваджених методів лікування: інтервальне гіпоксичне тренування, голкорефлексотерапія, гіпо-гіпермагнітотерапія, озонотерапія.

На основі одержаних результатів опрацьовано шкалу оцінки та прогнозування ступеня тяжкості та перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на СДС. Застосування на практиці опрацьованої шкали дозволило об'єктивно оцінити стан хворих на СДС, встановити терміни необхідного передопераційного приготування, визначити метод знеболення та диференційовано підійти до вибору характеру та обсягу операційного втручання.

Використання запропонованих комплексних патогенетичних схем та алгоритмів лікування хворих на СДС дозволило збільшити частоту збереження опорності стопи від 68,1 до 87,7%; зменшити кількість високих ампутацій від 11,6 до 8,5%; знизити післяопераційну летальність від 7,25 до 3,8%.

Ключові слова: цукровий діабет, синдром діабетичної стопи, хірургічна санація ран, немедикаментне лікування.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МОЗ Украины, Львов, 2009.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов комплексного хирургического лечения больных на СД с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей путем дифференцированного похода к выбору метода и объема хирургической санации ран, повышения иммунологической реактивности организма, устранения нарушений гормональной системы, гемостаза, липидного спектра крови и анаэробного метаболизма.

Работа базируется на обследовании и комплексном лечении 510 больных СД, осложненным синдромом диабетической стопы, среди которых СД-1 диагностирован у 63 (12,35%) больных, СД-2 - у 447 (87,65%), а также на результатах ретроспективного статистического анализа стационарных историй болезни 2442 пациентов за 10-летний период (1997-2006 гг.). На основании сравнительного анализа результатов лечения за период 1997-2002 и 2003-2006 гг. сделаны определенные выводы, способствующие улучшению оздоровительных мероприятий и лечению больных с осложненными формами диабетической стопы.

Результаты изучения особенностей клинического течения СДС в зависимости от патогенетической формы и глубины поражения тканей, характера бактериальной флоры, магистрального и регионального кровообращения, общего состояния пациента и его иммунологической реактивности позволили разработать объективные критерии хирургической тактики и в каждом конкретном случае выбрать оптимальный объем и характер операционного вмешательства. Разработанная методика операционных вмешательств предусматривает четкое отношение к ампутации сегментов стопы, уменьшению частоты этапных операций, сохранению опорности конечности. При показаниях к ампутации І-ІІІ пальцев стопи выполняли также ампутацию ІV-V пальцев, при гнойно-деструктивних процессах ІІ-ІV пальцев удаляли І и V пальцы одним блоком. Такой подход к ампутации пальцев стопы способствовало уменьшению количества этапных операций на 17%, предупредило повторные обращения больных в ближайшие месяцы. При диабетической гангрене с остеомиелитом плюсневых костей при проведении ампутационно-резекционных операций на границе здоровых тканей имеется высокая вероятность распространения гнойного воспаления на сочленения костей предплюсны и голеностопный сустав. Поэтому нами предложена двухэтапная ампутация стопы. При гнойно-некротическом поражении до уровня предплюсны проводили, преже всего, трансметатарзальную ампутацию стопи по Шарпу, вторым этапом - реампутацию на уровне сустава Лисфранка или предплюсны, формируя культю стопы с аутодермопластикой на гранулирующую поверхность.

При ампутации пальцев придерживались щадящего отношения к тканям стопы. Кожу и мягкие ткани оттягивали пинцетом или острым крючком, диафиз кости пересекали пилой Джигли. Гемостаз выполняли методом прошивания сосудов, не применяя электрокоагуляцию.

Особенностью хирургического лечения гнойно-некротических поражений стопы есть широкое вскрытие гнойного очага с дальнейшей его санацией. Если воспаление не распространяется на середину плюсневой кости и рентгенологически не верифицирован остеомиелит, проводили вскрытие флегмоны с некрэктомией.

Трансметатарзальную ампутацию стопы по Шарпу выполнено у 6,74% больных основной группы. Использование трансметатарзальной ампутации (ТМА) по Шарпу оправдано тем, что после нее увеличивается вероятность заживления раны и лучше, чем при проксимальной ампутации стопы, сохраняется опорная функция нижней конечности. Травмующие инструменты (щипцы Люэра, Листона) не применяли, поскольку считаем их протипоказанными у больных с гнойно-некротическими осложнениями при СД.

На основании полученных результатов разработаны патогенетические схемы и алгоритмы комплексного лечения больных, шкала оценки и прогнозирования степени тяжести и характера течения гнойно-некротического процесса у больных на СДС. С целью активации аэробного метаболизма, оптимизации работы регуляционных систем, повышения иммунной реактивности организма использовали иглорефлексотерапию, магнитное поле, интервальные гипоксические тренировки (ИГТ) с помошью тренажера В.Ф. Фролова. Комплексное хирургическое лечение больных из СДС с использованием ИГТ способствовало снижению уровня глюкозы в крови на 27,85% (р<0,01), гликозилированого гемоглобина - на 26,04% (р<0,05), сравнительно с показателями до лечения. Выявлено снижние уровня общего холестерина на 17,6% (р<0,05), холестерина липопротеидов низкой плотности - на 20,25% (р<0,01), повышение холестерина липопротеидов высокой плотности на 23,6% (р<0,01), снижение коэфициента атерогенности на 39,2% (р<0,001). Использование общих и местных методов озонотерапии способствовало эффективной коррекции нарушений системы иммунитета, ускорить течение гнойной инфекции, переход фазы воспаления в фазу регенерации, что позволило осуществить аутодермопластику на 5 дней раньше, чем после общепринятой терапии.

Применение комплексных патогенетических схем и алгоритмов лечения больных СДС привело к увеличению количества случаев сохранения опорности стопы с 68,1 до 87,7%; уменьшению количество высоких ампутаций с 11,6 до 8,5%; снижению послеоперационной летальности с 7,25 до 3,8%.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, хирургическая санация ран, немедикаментозное лечение.

V.S. Zaremba. The diabetic foot: pathogenic development mechanisms and new ways of treatment. - Manuscript.

Thesis to receipt an scientific doctor's degree of medicine by qualification 14.01.03 - surgery. - Lviv National University by Danilo Halytsky, Lviv, 2009.

This dissertation is dedicated to problem of improvement of results of complex treatment of patients with diabetus mellitus (DM) complicated by purulently-necrotic stinging of foot by mean of intruding of complex pathogenetic schemes and surgery debridement of wounds algorhytms, organism's immunological reactivity increase, removal of hormone system function breach, hemostasis, blood lipid spectrum and aerobic metabolism.

Thesis is based on the complex evaluation of 510 patients with DM complicated by purulent-necrotic lesions of the foot including 63 (12,35 %) patients with DM type 1, 447 (87,65%) patients with DM type 2 and performance of the retrospective statistic assessment of the inpatient cards of 2442 patients involving 10-year period (1997-2006 yy.) based on the comprehensive evaluation of treatment for the period of 1997-2002 and 2003-2006 yy. Conclusions aimed on the improvement of the treatment measures and management of the patients with complicated forms of DM were elaborated.

Specialties of diabetic foot syndrome (DFS) clinical progress in dependence of pathogenetic form and depth of tissue stinging were researched in details. In the lot of purulently-necrotic stinging of foot the variants of main and regional circulation of blood, rentgenological and densitometrical criterions of diabetic osteoarthropathycs, bacteriological and morphological research results was learned. This method analysis and estimation of efficiency were conducted: an endogenous breathing, ozone therapy, acupuncture, hypo-hyper magnetic field therapy.

According to the obtained results the scale of assessment prognosing of the severity degree and clinical course of the purulent necrotic process in patients with DFS was elaborated. Introduction into practice of the elaborated scale permits to objectively assess the patients' state with DFS, to establish the terms of necessary preoperative preparation, to define the method of anesthesia and to differentially choose the type and volume of surgical intervention.

Administration of the propose complex pathogenetic schemes and algorithms of patients with DFS treatment permit to increase the frequency rate of the restoration of the foot resistance from 68,1 to 87,7%, decrease the amount of high amputations from 11,6 to 8,5%, to decrease the post-operative mortality rate from 7,25 to 3,8%.

Key words: diabetus mellitus, diabetic foot syndrome, surgical methods of treatment, endogenous respiration, reflex therapy, hypo-hyper magnetic field therapy, ozone therapy.

перелік умовних скорочень

АлАТ- аланінамінотрасфераза

АНІ- анаеробна неклостридіальна інфекція

АсАТ- аспартатамінотрансфераза

АНК- ампутація нижньої кінцівки

АОЗ- антиоксидантний захист

ВАНК- висока ампутація нижньої кінцівки

ГНУС- гнійно-некротичні ускладнення стопи

ГРТ- голкорефлексотерапія

ЕЗВД- ендотелійзалежна вазодилятація

ЕТ-1- ендотелін-1ЗХС- загальний холестерин

ІА- індекс адаптації

ІГТ- інтервальне гіпоксичне тренування

ІРІ- імуннорегуляторний індекс

КА- коефіцієнт атерогенності

КПІ- кісточково-плечовий індекс

МДА- малоновий диальдегід

МТ- магнітотерапія

НАІ- неклострідіальна анаеробна інфекція

НК- нижня кінцівка

ПОЛ- перекисне окислення ліпідів

РЗР- рідина для загоєння ран

СД- сахарный диабет

СДС- синдром діабетичної стопи

СОД- супероксиддисмутаза

ТМА- ультразвукове ангіосканування нижніх кінцівок

УЗД ОЧП- ультразвукова діагностика органів черевної порожнини

ХС- холестерин

ХСЛПВЩ- холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХСЛПНЩ- холестерин ліпопротеїдів низької щільності

ЦД- цукровий діабет

ЦІК- циркулюючі імунні комплекси

Нв А1с- глікозильований гемоглобін

Размещено на Allbest.ru