Комбіноване лікування при органозберігаючих операціях ранніх стадій раку грудної залози
Програма комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях, яка включає нові методичні підходи до проведення передопераційної променевої терапії з локальним опромінюванням пухлини для підвищення ефективності лікування цих хворих.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 29.08.2015 |
| Размер файла | 119,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
УДК 618.19 - 616-089 + 616.006
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ РАННІХ СТАДІЙ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ
14.01.07 - онкологія
ПОНОМАРЬОВ ІГОР МИКОЛАЙОВИЧ
Харків - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Державній установі «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», м. Харків
Наукові консультанти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Пилипенко Микола Іванович, Державна установа «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», директор
доктор медичних наук, професор Якимова Тамара Петрівна, Державна установа «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», провідний науковий співробітник лабораторії патоморфології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сєдаков Ігор Євгенович,
Донецький протипухлинний центр МОЗ України, головний лікар
доктор медичних наук, професор Іванкова Валентина Степанівна, Державна установа «Національний інститут раку» МОЗ України,
керівник відділення променевої терапії
доктор медичних наук, професор Соркін Віталій Маркович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, завідувач кафедри онкології
Захист відбудеться 18 грудня 2008 року о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 в Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)
Автореферат розісланий 15 листопада 2008 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов
АНОТАЦІЯ
Пономарьов І.М. Комбіноване лікування при органозберігаючих операціях ранніх стадій раку грудної залози. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. -Харків, 2008.
Дисертація присвячена розробці програми комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях, яка включає нові методичні підходи до проведення передопераційної променевої терапії з локальним опромінюванням пухлини для підвищення ефективності лікування цих хворих.
Вивчені результати комбінованого лікування 341 хворої на ранній РГЗ, 246 з яких отримали органозберігаючу операцію і 95 - радикальну мастектомію.
Показано, що застосування передопераційної ПТ в СОД 25 Гр на пухлину і 15 Гр на всю грудну залозу при органозберігаючих операціях у хворих молодше 55 років знижує частоту місцевого рецидивування зниження ВР склало 1,7 (95% ВІ 1,1-4,7) рази та у хворих в менопаузі зниження ВР склало 3,9 (95% ВІ 1,1-24,8). Збільшення СОД локально на пухлину з 25 до 34 Гр і дози на грудну залозу з 15 до 25 Гр з подальшим виконанням органозберігаючої операції, знизило частоту локальних рецидивів - у хворих молодше 55 років. У хворих більше 55 років не відмічено рецидивів. Цей метод призводить до регресії пухлини на тканинному рівні у (85,7±5,9) % хворих; до пригнічення мітотичної активності пухлини (p<0,05) в порівнянні з неопроміненими пухлинами і підвищення кількості патологічних мітозів, 72,3±3,4 і (39,2±2,4) %, відповідно.
Ступінь радіоіндукованої гіперліпідемії був різним залежно від схем комбінованої терапії. Найменші зміни показників ліпідного статусу відмічені в групі пацієнток, що отримували комбіноване лікування з органозберігаючою операцією.
Ключові слова: рак грудної залози, органозберігаюча операція, передопераційна променева терапія, ліпідний статус, променевий патоморфоз.
АННОТАЦИЯ
Пономарев И.Н. Комбинированное лечение при органосохраняю-щих операциях ранних стадий рака грудной железы. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины. - Харьков, 2008.
Диссертация посвящена разработке программы комбинированного лечения ранних стадий РГЖ при органосохраняющих операциях, включающую новые методические подходы к проведению предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли, для повышения эффективности лечения и качества жизни данной категории больных.
Материалы исследования основаны на результатах лечения 341 больной РГЖ T1N0M0-T2N1M0 стадий. В возрасте моложе 55 лет было 193 пациентки, в менопаузе - 148. Медиана возраста составила 52,0 лет.
Органосохраняющее лечение больных РГЖ I-II стадии является хорошей альтернативой традиционной мастэктомии, поскольку показатели выживаемости при этом объеме операции статистически значимо не отличаются от объема перенесенных оперативных вмешательств у пациенток в менопаузе. В то время как процент рецидивов у больных моложе 55 лет выше при всех стадиях, кроме T1N0M0, что требует дальнейшей оптимизации методов лечения РГЖ.
Применение предоперационной лучевой терапии в СОД 25 Гр на опухоль и 15 Гр на всю грудную железу при органосохраняющих операциях увеличивает среднюю продолжительность безрецидивного периода у больных моложе 55 лет за счет снижения частоты местного рецидивирования, снижение ОР составило 1,7 (ДИ 1,1-4,6) раза и в группе больных в менопаузе, где снижение ОР составило 3,9 (ДИ 1,1-24,8), что достоверно увеличило 5-летнюю безрецидивную и общую выживаемости у больных моложе 55 лет при T1N1M0 и T2N0M0 стадиях процесса и при всех стадиях, кроме T1N0M0, у пациенток старше 55 лет.
Метод локального облучения опухоли в СОД 25 Гр с одновременным облучением всей грудной железы в СОД 15 Гр является эффективным при выполнении органосохраняющих операций, приводя к регрессии опухоли на тканевом уровне у (84,7±3,9) % больных с редукцией 62,5 % объема опухоли и альтерации опухолевых клеток у (77,6±4,5) % пациенток с умеренным показателем степени дистрофических изменений, угнетением пролиферативной активности опухоли в два раза по сравнению с необлученными опухолями.
Увеличение суммарной очаговой дозы предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли с 25 до 34 Гр и дозы на грудную железу с 15 до 25 Гр с последующим выполнением органосохраняющей операции значительно улучшило результаты комбинированного лечения больных ранними стадиями РГЖ, снизив частоту локальных рецидивов, снижение ОР составило 4,0 (95% ДИ 1,2-25,3) без учета возрастного фактора. У больных старше 55 лет не отмечено случаев рецидивирования опухоли.
Использование предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли в СОД 34 и 25 Гр на всю грудную железу способствовало наступлению регрессии опухоли на тканевом уровне у (85,7±5,9) % больных с редукцией 47,5 % объема опухоли. Альтерация опухоли на клеточном уровне выявлена у 92,3 % пациенток в виде умеренно выраженной степени дистрофических изменений клеток опухоли. Применение локального облучения в СОД 34 и 25 Гр на всю грудную железу приводит к угнетению митотической активности опухоли в 6 раз по сравнению с необлученными опухолями: (2,3±0,6) ‰ против (13,8±1,2) ‰, и повышению (p<0,05) количества патологических митозов: 72,3±3,4 и (39,2±2,4) %, соответственно.
Нарушение липидного обмена у больных ранними стадиями РГЖ является существенным фактором увеличения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Необходим мониторинг этих пациенток и назначение коррегирующей терапии.
Степень радиоиндуцированной гиперлипидемии была различной в зависимости от применявшихся схем комбинированной терапии. Наименьшие изменения показателей липидного статуса отмечены в группе пациенток, получавших комбинированное лечение с органосохраняющей операцией.
Разработанная и внедренная в клиническую практику новая программа комбинированного лечения ранних стадий РГЖ при органосохраняющих операциях, позволила повысить эффективность комбинированного лечения данной категории больных и может быть использована в повседневной работе онкологических диспансеров, специализированных клиник и институтов.
Ключевые слова: рак грудной железы, органосохраняющая операция, предоперационная лучевая терапия, липидный статус, лучевой патоморфоз.
SUMMARY
Ponomarev I. N. Combined treatment in organ-sparring surgery in patients with early stage breast cancer. - Manuscript.
Dissertation for gaining the scientific degree of Doctor of Medical Science, speciality 14.01.07 - Oncology. Kharkov medical academy for postgraduate education, Ministry of Health of Ukraine.
This work is devoted to development of the program of combined treatment of patients with early stage breast cancer, performing organ-sparing surgery, and including new tactics of preoperative irradiation - local tumor irradiation for more effective treatment.
There were investigated treatment results of 341 patients with early stage breast cancer. There was performed organ-sparing surgery in 246 patients, and radical mastectomy in 95 patients.
The application of preoperative irradiation in dose 25 Gy to the tumor and 15 Gy to the whole breast with consequent organ-sparing surgery increase median relapse-free survival at the expense of decreasing rate of local relapse in patients younger than 55 years old RR=0,6 (95% CI 0,2-0,9), and RR=0,3 (95% CI 0,1-0,9) in menopausal women. The increase of local irradiation dose from 25 to 34 Gy to the tumor and from 15 to 25 Gy to the whole breast, before organ-sparing surgery, decreased the local relapse-rate in patients younger than 55 years. In women older than 55 years there were detected no relapse. This fact conducted to the tumor regress at tissue level in (85,7±5,9) % of patients with reduction of 47,5% of tumor; decrease of tumor mitotic activity in 6 times in comparison to tumors, which were not irradiated, and increase of quantity of pathologic mitoses.
The grade of radioinduced hyperlipidemy was various, depending on tactic of combined therapy. The lowest changes of lipids were detected in the group of patients after organ-sparing surgery.
Key words: breast cancer, organ-sparing surgery, preoperative irradiation, lipid status, radiation pathomorphosis.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Щороку понад 1,15 млн жінок у всьому світі захворюють на РГЗ (рак грудної залози), який складає майже чверть всіх злоякісних пухлин у жінок. Найвища захворюваність РГЗ спостерігається в розвинених країнах і оцінюється як більш ніж 360 тис. нових випадків на рік у Європі й понад 200 тис. - у США (Parkin D.M. et al., 2005; Козлов Д.В., 2007; Скляр С.Ю., 2008). Помирають від РГЗ близько 410 тис. жінок на рік. В даний час приблизно 4,4 млн жінок земної кулі страждають на РГЗ.
Широке застосування нових діагностичних методів досліджень і удосконалення програм скринінгу привели до своєчасної діагностики РГЗ і збільшення питомої ваги локалізованих форм T1-2N0М0 до 73 %, пухлини діаметром 10 мм і менше вже зараз складають 30-40 % (Білинський Б.Т., 2002; Kobayashi S., 2004; Канаєв С.В., Семіглазов В.Ф. та співавт., 2006; Якеж Р., 2006; Лігірда О.Ф. та співавт., 2007).
Як відомо, радикальне хірургічне втручання при РГЗ є основним компонентом комбінованого і комплексного лікування локально- і місцево-поширених форм захворювання (Смоланка І.І. та співавт., 2005; Щепотін И.Б. та співавт., 2006; Скляр С.Ю., 2008). В той же час будь-яка операція, що супроводжується втратою грудної залози, є для жінки серйозною психічною травмою (Завізіон В.Ф. та співавт., 2004). З іншого боку, радикальна мастектомія - травматична, призводить до розвитку післяопераційних ускладнень водночас із функціональними порушеннями верхніх кінцівок, що у ряді випадків спричиняється до повної інвалідизації (Бондар Г.В., Седаков И.Е. та співавт., 2006; Крохіна О.В. та співавт., 2006; Кірсанов М.Ю., 2006).
Останнім часом намітилася тенденція до зменшення об'єму оперативного втручання при операбельному РГЗ I-II стадій. Це так звана методика економних операцій, яка має безперечні переваги перед класичною радикальною мастектомією. У зв'язку з цим поширюється підтримка органозберігаючих операцій при РГЗ I-II стадій (Veronesi U. et al., 2002; Fisher В. et al., 2002; Чіссов В.І., 2004; Летягін В.П., 2004). За твердженнями радіологів-онкологів США, значущість косметичного ефекту для значної частки американок, особливо молодого віку, оцінюється настільки високо, що перевищує міркування щодо збереження самого життя (Apantaku L.M., 2002).
Правомочність такої методики лікування РГЗ ранніх стадій підтверджується численними публікаціями, передусім зарубіжних дослідників, які підкреслюють ідентичність результатів після такого лікування і радикальної мастектомії при доброму косметичному результаті в першому випадку (Van Dongen J. et al., 2000; Veronesi U. et al., 2002; Летягін В.П., 2007; Лір Я., 2006).
Водночас однією з основних проблем органозберігаючого лікування є великий ризик розвитку місцевих рецидивів (8-27 %) порівняно з таким після радикальної мастектомії (1-12 %) (Van Dongen J. et al., 2000; Veronesi U. et al., 2002; Слонімська О.М. та співавт., 2007).
Відомо, що найбільш поширеним методом протипухлинної дії у хворих на РГЗ поряд із хірургічним є ПТ (променева терапія), яка є важливою ланкою комбінованого або комплексного лікування даної патології. Аналіз даних літератури свідчить про те, що ПТ вірогідно знижує ризик місцевого рецидиву у хворих після органозберігаючого хірургічного лікування (Канаєв С.В. та співавт., 2006; Лір Я., 2006; Lim M. et al., 2007; Pinn S., 2008; Kacsу G., Fekete Z., 2008). Проте, час її застосування (до або після органозберігаючої операції) до теперішнього часу не визначений.
При виконанні органозберігаючих операцій більшість авторів віддають перевагу післяопераційному курсу ПТ грудної залози з підведенням на ложе пухлини електронного бусту. При такій методиці частота локальних рецидивів складає 6,0-8,5 % (Van Dongen J. et al., 2000; Летягін В.П., 2004; Aristei C., Amichetti M. et al., 2008; Belkacemi Y., Azria D., 2007; Cefaro G.A. et al., 2007).
Окремі дослідники проводили економну розширену секторальну резекцію з інтраопераційним введенням інтростатів. Місцеві й локальні рецидиви при цьому були діагностовані у 6,1 % випадків переважно в перші два роки після лікування (Волегова Н.Ю. та співавт., 1996; М. Баум, 2006; Слонімська О.М., Дорошенко А.В. та співавт., 2007).
Що стосується проведення ПТ у передопераційному періоді, то такі дані наведені в деяких дослідженнях (Паньшин Г.А. та співавт., 1989).
Проте, залишається чимало нерозв'язаних проблем. Так, не визначений оптимальний варіант комбінованого лікування ранніх стадій даної патології: раціонального тимчасового співвідношення променевого і хірургічного лікування, величина СОД (сумарна очагова доза), ритм опромінення і об'єм опромінюваних тканин. Різноманіття існуючих поглядів інколи сприяє неадекватному використанню визнаних досягнень у клінічній практиці.
Недостатнє висвітлення проблеми передопераційного опромінення при органозберігаючих операціях ранніх стадій РГЗ, розрізненість досліджень у порівнянні перед- та післяопераційного опромінення, у ряді випадків суперечливість отриманих результатів, поодинокі публікації на дану тему у вітчизняній літературі свідчать про необхідність подальшого глибокого вивчення даної важливої проблеми онкології. Клінічно обґрунтованими є дослідження пошуку і розробки нових, більш ефективних методів дії ПТ на пухлину для посилення локального контролю, визначення показань до її використання залежно від особливостей пухлинного росту, а також вивчення її ефективності при ранніх стадіях РГЗ у процесі проведення протипухлинної терапії.
Таким чином, все викладене вище свідчить про актуальність проблеми, яка вивчається, що стало підставою для проведення даного дослідження, присвяченого розробці раціональної методики підвищення ефективності комбінованого лікування ранніх стадій РГЗ при органозберігаючих операціях шляхом розробки і застосування передопераційної променевої терапії з локальним опроміненням пухлини.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно до плану науково-дослідних робіт ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України». Вона є фрагментом тем: «Розробити стандартизовані технології для діагностики та лікування пухлин молочної, щитовидної залоз та геніталій», шифр теми ВН 34.00.3.97, № держреєстрації 0197U013672; «Багатофакторна оцінка ефективності схем комплексного лікування хворих на рак грудної залози з використанням катамнестичних даних», шифр теми АМН.03.03, № держреєстрації 0103U000161; «Розробити технологію супровідної корекції порушень імунітету при променевій терапії онкологічних хворих», шифр теми АМН.02.06, № держреєстрації 0106U000257; «Особливості метастазування та рецидивування злоякісних пухлин за даними катамнезу в залежності від схем хемопроменевого лікування та клініко-морфологічних характеристик пухлин», шифр теми АМН.01.07, № держреєстрації 0106U011715.
Мета і завдання дослідження. Мета роботи - розробка програми комбінованого лікування хворих на рак грудної залози I-II стадії при органозберігаючих операціях, яка включає проведення передопераційної променевої терапії з локальним опроміненням пухлини.
Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання:
1. Оцінити ефективність комбінованого лікування ранніх стадій раку грудної залози при різних об'ємах хірургічних втручань.
2. Розробити технологію передопераційної променевої терапії з локальним опроміненням пухлини у хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях.
3. Оцінити ефективність комбінованого лікування РГЗ I-II стадії з підведенням локально на пухлину сумарної осередкової дози (СОД) 25 і 15 Гр на всю грудну залозу в передопераційному періоді і до 50 Гр на грудну залозу, що залишилася, за весь курс ПТ (включаючи перед- і післяопераційне опромінення) порівняно з хворими, що не отримували передопераційну променеву дію.
4. Вивчити ефективність комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях із збільшенням СОД локального опромінення пухлини з 25 до 34 Гр і всієї грудної залози з 15 до 25 Гр без опромінення грудної залози, що залишилася, в післяопераційному періоді.
5. Вивчити характер і частоту клінічних ускладнень комбінованого лікування хворих на ранні стадії РГЗ при органозберігаючих операціях залежно від методики лікування.
6. Вивчити особливості патоморфозу РГЗ залежно від дози ПТ, отриманої пухлиною, порівняно з неопроміненими пухлинами.
7. Вивчити морфологічні зміни в тканинах, що оточують пухлину, при використанні методики опромінення локально на пухлину в СОД 34 Гр.
8. Вивчити сироватковий ліпідний профіль у хворих на ранні стадії РГЗ.
9. Обґрунтувати показання до проведення комбінованого лікування з локальним опроміненням пухлини при органозберігаючих операціях у хворих на ранні стадії РГЗ.
Об'єкт дослідження - комбіноване лікування хворих на ранні стадії раку грудної залози при органозберігаючих операціях.
Предмет дослідження - променева терапія при органозберігаючих операціях у хворих на ранні стадії РГЗ, променевий патоморфоз РГЗ, ліпідний статус.
Методи дослідження: загальноклінічні, променеві (УЗД, КТ, МРТ, мамографія), патоморфологічні, біохімічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті виконання роботи вперше вирішена важлива проблема онкології - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на ранні стадії раку грудної залози при органозберігаючих операціях шляхом визначення ролі і місця ПТ при даній патології.
Розроблені та науково-обґрунтовані нові методичні підходи до проведення передопераційної ПТ при органозберігаючих операціях шляхом локального опромінення пухлини з метою підвищення ефективності комбінованого лікування початкових форм РГЗ.
Доведено, що застосування розробленої програми лікування початкових форм РГЗ з передопераційним локальним опроміненням пухлини та грудної залози при органозберігаючих операціях знижує ризик виникнення рецидивів і метастазів у порівнянні з тільки післяопераційним опроміненням грудної залози, що залишилась.
Вперше науково обґрунтовано, що збільшення дози передопераційного локального опромінення пухлини грудної залози до СОД 34 та 25 Гр на всю грудну залозу, сприяє адекватному локальному контролю і не потребує проведення ПТ в післяопераційному періоді на ложе видаленої пухлини.
Вперше проведена морфологічна оцінка впливу дози передопера-ційного локального опромінення пухлини грудної залози і доведено, що збільшення дози до 34 Гр приводить до виражених дистрофічних змін у пухлині у (85,7±5,9) % випадків, пригнічення проліферативної активності зі зниженням мітотичного індексу в тканині пухлини до (2,3±0,6) % і підвищення відсотка патологічних мітозів до (72,3±3,4) %.
Вперше показано, що вже на ранніх стадіях РГЗ особливості розвитку злоякісного процесу викликають характерні зміни ліпідного профілю сироватки крові. У (63,1±6,0) % хворих була діагностована гіполіпідемія, при цьому атерогенні показники ліпідного профілю були вірогідно вище при І стадії РГЗ, солідній формі пухлини, не залежали від початкового стану лімфовузлів. Використання різних схем комбінованої терапії викликало однонаправлені зміни показників, що вивчалися, у бік підвищення атерогенності крові, незалежно від початкового ліпідного статусу; ці зміни були найменш вираженими у хворих на РГЗ з органозберігаючою операцією.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено програму комбінованого лікування: застосування передопераційної ПТ при органозберігаючих операціях початкових форм раку грудної залози шляхом локального опромінення пухлини в СОД 34 Гр з одночасним опроміненням всієї грудної залози в СОД 25 Гр, яка є ефективним способом підвищення результатів протипухлинного лікування таких хворих. Частота локальних рецидивів без урахування вікового чинника складала (1,8±1,8) %, що нижче в порівнянні з хворими , що не отримували передопераційну ПТ (зниження ВР у 3,9 (95% ВІ 1,1-24,8)). Підвищення результатів комбінованого лікування РГЗ шляхом збільшення безрецидивного періоду, скорочення термінів перебування хворих у клініці за рахунок відсутності післяопераційного опромінення грудної залози, що залишилась, добрий косметичний ефект, збереження працездатності дає безперечний економічний ефект.
Розроблена методика лікування хворих на ранні стадії РГЗ з локальним опроміненням пухлини впроваджена в практику роботи ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», Харківського, Житомирського, Полтавського, Вінницького, Львівського обласних онкологічних диспансерів. Результати роботи використо-вуються в навчальному процесі кафедри онкології і дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри променевої діагностики і променевої терапії та кафедри онкології Харківського національного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконував різні етапи протипухлинної терапії хворим на РГЗ (первинне обстеження хворих із забором матеріалу для цитологічного і гістологічного досліджень, хірургічний етап лікування і післяопераційне ведення хворих). Брав участь у розробці методики передопераційного локального опромінення пухлини, відбирав пацієнтів для даного виду лікування і аналізував отримані результати. Автор розробив: методику лікування даної патології; формалізовану картку історій хвороби пацієнтів; брав активну участь у математичній обробці отриманих даних; самостійно виконав аналіз отриманих результатів. Автором розроблені і підготовлені до публікації в наукових медичних видавництвах матеріали проведених досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені і обговорені: на I з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Харків 1999 р.), ІІІ щорічній Російській онкологічній конференції (Санкт-Петербург, Росія, 1999 р.), II з'їзді онкологів і радіологів СНД (м. Київ, 2000 р.), II з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Луцьк, 2001 р.), науково-практичній конференції «Сучасні аспекти комплексного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій» (м. Ужгород, 2002 р.), III з'їзді УТТРО (м. Маріуполь, 2003 р.), III з'їзді онкологів і радіологів СНД (м. Мінськ, Білорусь, 2004 р.), науково-практичній конференції «Актуальні питання радіохемотерапії в онкології» (м. Полтава, 2004 р.), IV з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Алушта, 2005 р.), ХI з'їзді онкологів України (м. Судак, 2006 р.) IV з'їзді онкологів і радіологів СНД (м. Баку, 2006 р).
Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано: 36 праць, з них 19 статей, у виданнях, рекомендованих ВАК України, 17 статей (6 самостійних), 4 патенти на винахід, 13 тез доповідей на конференціях, симпозіумах, з'їздах.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 315 сторінках машинописного тексту і складається з вступ, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел, який включає 426 робіт і складає 50 сторінок. Дисертація ілюстрована 53 таблицями і 66 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. У порівняльному аспекті проаналізовані результати лікування 341 хворої на РГЗ T1N0M0 - T2N1M0 стадій, пролікованих в клініці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України» за період з 1998 по 2007 роки.
Вік хворих на РГЗ коливався в діапазоні 24 - 78 років. Середній вік склав (51,6±9,5) років, медіана дорівнювала 52,0 року. Молодше 55 років налічувалося 193 хворих (56,6±2,7) % на РГЗ, в менопаузі - 148 пацієнток (43,4±2,7) %.
Локалізація пухлини в лівій груді спостерігалася дещо частіше - 183 хворих (53,7±2,7) %, ніж у правій - в (46,3±2,7) % випадків (158 хворих). Найчастіше рак локалізувався у верхньозовнішньому квадранті - (75,4±2,3) % - 257 хворих і значно рідше у верхньовнутрішньому, нижньозовнішньому і нижньовнутрішньому - (12,6±1,8) % (43), (7,9±1,5) % (27) і (4,1±1,1) % (14 хворих) відповідно.
Аналіз частоти зустрічальності різних стадій захворювання в нашому дослідженні показав, що хворі з I стадією процесу склали (32,3±2,5) %, переважна кількість хворих мали II стадію захворювання (67,7+2,5) %.
Домінували пухлини розміром до 3 см, які виявлені у 287 (84,2±2,0) % з 341 хворої. Метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів різного рівня виявлено у 162 (47,5±2,7) % з 341 хворої в досліджуваних групах за даними гістологічного дослідження. Ураження одного-двух лімфатичних вузлів відмічено у 103 із 341 пацієнтки (30,2±2,5) %, і серед хворих з ураженими лімфатичними вузлами - 103 із 162 хворих (63,6±3,8) %. Три і більш метастатично уражених лімфатичних вузли виявлені у 59 з 341 пацієнтки (17,3±2,0) % і у 59 з 162 хворих (36,4±3,8) %.
Частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів становила пряму залежність від величини первинного пухлинного вузла.
При розмірах пухлини до 2 см, як правило, спостерігалася відсутність ураження лімфатичних вузлів - (61,6±3,6) % хворих. При розмірах пухлини 2-5 см вільні від метастазів лімфатичні вузли визначали у (32,7±3,8) % пацієнток.
У всіх хворих діагноз РГЗ було верифіковано морфологічно. Найчастіше зустрічався дольковий тип пухлини - (57,8±2,7) %. Значно рідше - протокова і медулярна форми карциноми (22,8±2,3 і (9,7±1,6) % випадків відповідно). Скірозний, тубулярний і слизовий вид пухлини визначали в 3,2±1,0; 2,6±0,9 і (1,8±0,7) % випадків відповідно. У (2,1±0,8) % випадків - різновиди інших типів раку.
Всі хворі на РГЗ отримували комбіноване лікування за радикальною програмою. Залежно від характеру лікування пацієнток було розподілено на чотири групи з дотриманням принципів часової рандомізації.
Першу групу склали 104 хворих на РГЗ, лікування яких розпочинали з органозберігаючої операції з подальшим післяопераційним курсом ПТ на грудну залозу, що залишилася, в СОД до 50 Гр. Шляхи регіонарного лімфовідтоку опромінювали у разі метастатичного ураження видалених лімфатичних вузлів. Середній вік становив (47,6±9,9) року, медіана - 46,5 року.
Друга група - 95 пацієнток з РГЗ, лікування яким починали з виконання операції - радикальної мастектомії за Пейті-Діссоном. Післяопераційний курс ПТ на регіонарні шляхи лімфовідтоку проводили за наявності метастатичного ураження видалених лімфатичних вузлів. Середній вік склав (48,8±10,5) року, медіана - 46,5 року.
Третя група - 85 хворих на РГЗ, лікування яким починали з передопераційного курсу ПТ методом крупного фракціонування дози на грудну залозу СОД 15 Гр з локальним опроміненням пухлини СОД 25 Гр, пахвових лімфовузлів - СОД 20 Гр, з подальшим виконанням органо-зберігаючої операції. У післяопераційному періоді хворим був проведений курс ПТ на грудну залозу, що залишилася, до 50 Гр і на шляхи регіонарного лімфовідтоку за наявності метастазів у видалених лімфатичних вузлах. Середній вік - (51,3±11,5) року, медіана - 50,0 року.
Четверта група - 57 пацієнток, лікування яким було почато з перед-операційного курсу ПТ крупними фракціями з мультифракціонуванням дози на грудну залозу СОД 25 Гр з локальним опроміненням пухлини СОД 34 Гр, пахвових лімфовузлів - СОД 20 Гр, з подальшим виконанням органозберігаючої операції. У післяопераційному періоді опромінення грудної залози не проводили. Хворим, у яких були виявлені метастази у видалених лімфатичних вузлах, проведено курс ПТ на шляхи регіонарного лімфовідтоку. Середній вік склав (60,2±9,1) року, медіана - 62,0 року.
Оперативне втручання проводили в об'ємі радикальної мастектомії за Пейті-Діссоном або радикальної резекції, що полягає у видаленні сектора тканини грудної залози з пухлиною разом з прилеглою зоною фасції великого грудного м'яза єдиним блоком з клітковиною і лімфатичними вузлами підключичної, пахвової і підлопаткової ділянок. Основними показаннями до проведення органозберігаючого лікування були: локалізація і розмір пухлини (до 3 см), співвідношення розміру пухлини до розміру грудної залози, відсутність конгломератів лімфатичних вузлів та мультицентричності зростання пухлини, вираженої мастопатії в ураженій грудній залозі, неускладнений сімейний анамнез, вік хворих понад 35 років.
Ад'ювантну поліхіміотерапію проводили всім хворим на РГЗ, у яких при гістологічному дослідженні видаленого препарату були виявлені метастази в лімфатичних вузлах за схемами CAF, CAMF.
Гормональне лікування проводили відповідно до сучасних поглядів і підходів до цієї проблеми. Хірургічну кастрацію виконували пацієнткам із збереженою менструальною функцією при виявленні в пухлині рецепторів стероїдних гормонів. Цим пацієнткам після виконання операції рекомендували прийом антиестрогенних препаратів (тамоксифен, фарестон та ін.) або інгібіторів ароматази (фемару, аромазин, аримідекс та ін.) протягом п'яти років. Хворим у менопаузі, гормонотерапію призначали при позитивному рецепторному статусі впродовж того ж часу.
За основними клінічними параметрами (вік, стадія, локалізація пухлини тощо) досліджувані групи були ідентичні.
Термін спостереження за хворими склав 60 місяців, за винятком 4 групи, де цей показник дорівнював 36 місяців.
Для визначення гістологічної структури пухлини використовували міжнародну «Гістологічну класифікацію пухлин молочної залози і жіночих статевих органів» (ВООЗ, Ліон, 2003). Мітотичний індекс і кількість патологічних мітозів визначали за методом І.А. Алова (1972) і А.І. Казанцевої (1980), променевий патоморфоз, ступінь променевого ушкодження пухлини - за методом Г.А. Лавнікової (1976), характер клітинних стромальних реакцій - за методом Т.П. Якимової (1982).
Показники ліпідного профілю досліджували при первинному обстеженні і після закінчення комбінованої терапії. У сироватці крові хворих визначали рівень ЗХ (загальний холестерин), ТГ (тригліцериди), ЛПВЩ (ліпопротеїди високої), ЛПНЩ (низької) і ЛПДНЩ (дуже низької щільності), а також розраховували коефіцієнт Кат (атерогенності крові), що відображує співвідношення атерогенних і антиатерогенних ліпопротеїнових фракцій.
Рівень холестерину і тригліцеридів визначали ферментативним методом згідно з інструкцією за допомогою стандартних діагностикумів виробництва фірми «Dia System Int.», Німеччина.
При порівнянні кількісних ознак у двох групах використані критерії Стьюдента або Вілкоксона, для якісних ознак - критерій ч2. Порівняння та аналіз загального та безрецидивного виживання проводилося методом побудови кривих виживання (порівняння за Log-rank критерієм). Для оцінки ефективності запропонованого методу розраховувалося відношення ризиків (ВР) та 95% вірогідний інтервал цього показника (95% ВІ).
Методика проведення променевої терапії. Нами розроблений, апробований і запропонований новий метод передопераційного променевого лікування РГЗ, суть якого полягає в чергуванні локального опромінення пухлинного осередку в грудній залозі крупними фракціями разовою дозою 5 Гр щодня, протягом 2 діб, прямим полем розміром 6 Ч 6 см і подальшим трьохкратним опроміненням всієї грудної залози. СОД при цьому складала 25 Гр (ізоефективно 40 Гр класичного фракціонування, ЧДФ (час, доза, фракція) - 65 од.) на пухлину і 15 Гр (ЧДФ - 37,5 од.) на грудну залозу (рис. 1).
Пахвові лімфовузли опромінювали в стандартному режимі крупного фракціонування РОД 4 Гр до СОД 20 Гр (ізоефективно 30 Гр класичного фракціонування, ЧДФ - 48 од.).
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рис. 1. Дизайн методики передопераційної променевої терапії з локальним опроміненням пухлини РГЗ в СОД 25 і 15 Гр на всю грудну залозу
Іншою особливістю розробленого нами методу стало опромінення всієї грудної залози в післяопераційному періоді при органозберігаючих операціях методом мультифракціонування дози. Проводили дроблення разової осередкової дози 2 Гр на дві фракції (по 1 Гр), які підводили до грудної залози з інтервалом 6 год. СОД розраховували з огляду на чинник ЧДФ, яка ізоефективна 50 Гр класичного фракціонування (ЧДФ - 99 од.).
Хворим, у яких були виявлені метастази у видалених лімфовузлах, проведений курс ПТ на шляхи регіонарного лімфовідтоку методом класичного дрібного фракціонування РОД 2 Гр до СОД 40-45 Гр.
Для досягнення більш вираженого променевого патоморфозу даний метод було вдосконалено. Теоретичним шляхом розрахована доза передопераційного концентрованого опромінення, яка з урахуванням ЧДФ еквівалентна 50 Гр класичного фракціонування. Локальне опромінювання пухлинного осередку в грудній залозі проводили крупними фракціями РОД 3 Гр щодня, протягом 3 діб прямим полем розміром 6 Ч 6 см чергували з паралельним п'ятикратним опромінюванням всієї грудної залози РОД 5 Гр з мультифракціонуванням дози (по 2,5 Гр з інтервалом 6 год) до СОД 34 Гр (ізоефективно 50 Гр класичного фракціонування, ЧДФ - 82 од.) на пухлину і 25 Гр (ізоефективно 40 Гр класичного фракціонування, ЧДФ - 65 од.) на грудну залозу (рис. 2).
Пахвові лімфовузли опромінювали в стандартному режимі крупного фракціонування РОД 4 Гр до СОД 20 Гр (ізоефективно 30 Гр класичного фракціонування, ЧДФ - 48 од.). У післяопераційному періоді грудна залоза у цих хворих не опромінювалася. Хворим, у яких були виявлені метастази у видалених лімфатичних вузлах, проведено курс ПТ на шляхи регіонарного лімфовідтоку загальноприйнятими дозами за стандартною методикою.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Рис. 2. Дизайн методики передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини РГЗ в СОД 34 і 25 Гр на всю грудну залозу
Результати дослідження та їх обговорення. Уніваріантний аналіз ефективності лікування хворих на РГЗ, яким на першому етапі лікування була проведена органозберігаюча операція (1 група - 104 хворих) і мастектомія (2 група - 95 пацієнток) залежно від ряду клінічних чинників, які мають, досить високу індивідуальну прогностичну значущість (вік хворого, стадія захворювання, кількість уражених лімфатичних вузлів, морфологічна характеристика пухлини), виявив, що медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності у вікових групах 35-55 років і старше 55 років однакова і склала 60 місяців в обох групах порівняння.
У хворих молодше 35 років медіана періоду клінічного одужання була дещо нижчою (59 і 55 місяців відповідно в 1 і 2 групі), як і середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду - (48,0-48,8) місяців в обох групах порівняння.
При радикальній мастектомії цей показник не змінювався залежно від вікової категорії пацієнток (48,6-49,8) місяців. Водночас при виконанні органозберігаючих операцій виявлені відмінності: у хворих у менопаузі цей період дещо вищий - 59,7 в порівнянні з 51,7 місяців у жінок молодше 55 років і вірогідно вищий (р = 0,04) в порівнянні з хворими 2 групи після 55 років (48,6 місяців). Таким чином хворі після 55 років мають кращий прогноз при виконанні органозберігаючої операції: середня тривалість безрецидивного та безметастатичного періоду у цих хворих на 8 місяців вища, ніж у хворих молодше 55 років та на 11,1 місяців вірогідно вища порівняно з хворими після мастектомії. З огляду на це вирішено провести аналіз ефективності лікування з урахуванням даного вікового показника.
У групі хворих молодше 55 років аналіз безрецидивної і безметастатичної виживаності залежно від локалізації пухлини в грудній залозі показав, що за наявності пухлини в правій грудній залозі медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності склала 60 місяців в обох групах порівняння. В той же час при локалізації пухлини в лівій грудній залозі в 2 групі її значення 58,5 місяців (p > 0,05), зміна середньої тривалості безрецидивного і безметастатичного періоду з 50,3 при органозберігаючих операціях до 43,2 місяців при мастектомії (p > 0,05). Цей показник вище на 10 місяців при виконанні радикальної мастектомії справа.
Не було виявлено вірогідної відмінності показників у групах порівняння залежно від квадранта грудної залози, в якому локалізувалася пухлина, за винятком нижньовнутрішнього, де медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності склала 42,5 проти 60 місяців при локалізації пухлини в інших квадрантах, а середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду склала 41 місяць. При аналізі показників безрецидивної і безметастатичної виживаності залежно від стадії процесу виявлено, що медіана у пацієнток після радикальної мастектомії (2 група) склала 60 місяців незалежно від данного показника (табл. 1).
Таблиця 1
Показники безрецидивної і безметастатичної виживаності хворих на РГЗ віком молодше 55 років залежно від стадії пухлинного процесу
|
Стадія пухлинного процесу |
Група, кількість хворих |
Медіана виживаності по групам, (місяць) |
Середня тривалість періоду по групам, (місяць) |
Р |
|||||
|
загальна (n=120) |
1 (n=64) |
2 (n=56) |
1 гр. |
2 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
|||
|
T1N0M0 |
40 |
24 |
16 |
60 |
60 |
56,9 |
46,9 |
0,04 |
|
|
T1N1M0 |
21 |
11 |
10 |
55,0 |
60 |
39,4 |
58,3 |
0,06 |
|
|
T2N0M0 |
30 |
15 |
15 |
56,5 |
60 |
50,1 |
59,2 |
0,03 |
|
|
T2N1M0 |
29 |
14 |
15 |
60 |
60 |
50,9 |
46,5 |
0,47 |
|
|
Кількість ураже-них лімфовузлів |
|||||||||
|
0 |
70 |
39 |
31 |
60 |
60 |
55,7 |
49,8 |
0,31 |
|
|
1 |
30 |
15 |
15 |
60 |
60 |
53,6 |
53,0 |
0,69 |
|
|
2 |
7 |
4 |
3 |
46,0 |
56,0 |
47,7 |
56,0 |
0,14 |
|
|
3 |
7 |
3 |
4 |
41,0 |
28,0 |
41,0 |
35,7 |
0,66 |
|
|
4 |
6 |
3 |
3 |
22,0 |
28,0 |
35,0 |
30,3 |
0,71 |
|
|
Розмір пухлини, см |
|||||||||
|
? 2 |
61 |
35 |
26 |
60 |
60 |
53,2 |
49,8 |
0,44 |
|
|
> 2 ч < 5 |
59 |
29 |
30 |
60 |
60 |
48,7 |
49,6 |
0,90 |
Примітка. р - вірогідність змін між показниками 1 та 2 груп.
У пацієнток після органозберігаючої операції (1 група) вона складала 60 місяців тільки при T1N0M0 і T2N1M0, знижуючись до 55,0 і 56,5 місяців при T1N1M0 і T2N0M0 відповідно (p > 0,05).
Тривалість безрецидивної і безметастатичної виживаності в 1 групі при T1N0M0 вірогідно вища в порівнянні з 2 (р = 0,04): 56,9 і 46,9 місяців відповідно. Водночас при T1N1M0 і T2N0M0 відзначена зворотна залежність. Даний показник при органозберігаючих операціях та при радикальній мастектомії складав: 39,4 проти 58,3 місяців при T1N1M0 і знизився при T2N0M0 (р = 0,03): 50,1 проти 59,2 місяців.
Вірогідної різниці в тривалості безрецидивної і безметастатичної виживаності в групах порівняння при T2N1M0 стадіях не відмічено, хоча і спостерігалося коливання цифрових значень.
Кількість уражених лімфатичних вузлів є одним з основних прогностичних чинників. Проведений нами аналіз показав, що відсутність уражених регіонарних лімфатичних вузлів або ураження одного лімфатичного вузла не впливає на показники безрецидивної і безметастатичної виживаності: медіана склала 60 місяців в обох групах порівняння, а тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду при N0 становила 55,7 і 49,8 місяців, а при N1 - 53,6 і 53,0 місяця відповідно.
Зі збільшенням кількості уражених лімфатичних вузлів медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності зменшувалася в 1 групі з 46 місяців - при двох метастатично змінених лімфатичних вузлах, до 22,0 - при чотирьох, а в 2 групі - з 56 до 28 місяців відповідно. Зниження медіани безрецидивної і безметастатичної виживаності за наявності двох уражених лімфатичних вузлів в 1 групі до 46 місяців проти 56 місяців - в 2 групі (p > 0,05) корелює з дещо меншими значеннями даного показника в 1 групі при T1N1M0 стадії. Не відмічено вірогідного зменшення середньої тривалості періоду ремісії за наявності двох уражених лімфатичних вузлів в 1 групі (47,7 місяців) в порівнянні з 56,0 місяцями в 2 групі хворих (p > 0,05). При збільшенні кількості уражених лімфатичних вузлів від трьох і більше, дані показники знижуються в обох групах порівняння, вірогідно не розрізняючись між собою.
Медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності в групі хворих, у яких розмір пухлини становив менше 2 см або 2-5 см склала 60 місяців як після органозберігаючої операції, так і після радикальної мастектомії. Відзначено деяке зниження середньої тривалості безрецидивного і безметастатичного періоду зі збільшенням розмірів пухлини в 1 групі з 53,2 до 48,7 місяців (p > 0,05), тоді як в 2 групі зміни даного показника практично не спостерігалося: 49,8 і 49,6 місяців відповідно.
Порівняльний аналіз показників безрецидивної і безметастатичної виживаності хворих на РГЗ залежно від гістологічної структури пухлини показав, що при дольковій, протоковій і медулярній гістоструктурах пухлини медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності в обох групах порівняння склала практично 60 місяців. Середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду в 1 групі дорівнювала 56,6 місяців, знижуючись до 50,5 - при дольковій формі РГЗ. У 2 групі даний показник був дещо нижче: при дольковому і медулярному раках - 47,7 і 47,5 місяців відповідно, а при протоковому - 53 місяця (p > 0,05).
При вивченні показників загальної виживаності хворих на РГЗ після органозберігаючої операції і радикальної мастектомії спостерігається аналогічна закономірність.
Таким чином, проведений аналіз ефективності комбінованого лікування хворих на РГЗ віком молодше 55 років не виявив вірогідної різниці як в показниках безрецидивної і безметастатичної, так і загальної виживаності залежно від клінічних чинників при різних об'ємах хірургічного лікування. Виняток становилиа стадія T2N0M0 в групі хворих після виконання радикальної мастектомії, де показники безрецидивної і безметастатичної виживаності були вищими порівняно з групою хворих із органозберігаючою операцією.
При вивченні показників виживаності хворих на РГЗ віком старше 55 років залежно від локалізації пухлини виявлено, що медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності в обох групах порівняння не розрізнялася і склала 60 місяців незалежно від того, в якій груді локалізувалася пухлина. Середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду склала 60 і 49,7 місяців при локалізації в лівій грудній залозі відповідно 1 і 2 групам і 59,7 проти 44,7 місяців - при локалізації пухлини в правій грудній залозі. Проте ці відмінності були статистично невірогідними (p > 0,05).
Порівнюючи показники, що вивчаються, з аналогічними у хворих на РГЗ молодше 55 років, необхідно відзначити, що тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду вірогідно вище після органозберігаючої операції у хворих старше 55 років в порівнянні з хворими молодше 55 років: 60 і 50,3 місяця відповідно при локалізації пухлини в лівій грудній залозі і 59,7 і 52,7 місяців (p > 0,05) - у правій грудній залозі. У групі після радикальної мастектомії вірогідної різниці немає, хоча є деякі цифрові відмінності.
Не виявлено вірогідних відмінностей в медіані безрецидивної і безметастатичної виживаності у хворих на РГЗ старше 55 років залежно від квадранта ураження грудної залози, яка склала 60 місяців і в середній тривалості безрецидивного і безметастатичного періоду 60 - 58 і (48,6 - 55,3) місяця відповідно до груп порівняння, за винятком нижньовнутрішнього, де тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду склала лише 35 місяців у хворих після радикальної мастектомії. У групі хворих з органозберігаючими операціями локалізація пухлини в нижньовнутрішньому квадранті не виявлено.
Порівняльний аналіз показників безрецидивної і безметастатичної виживаності хворих на РГЗ віком понад 55 років залежно від стадії пухлинного процесу свідчить, що медіана складала 60 місяців при всіх стадіях, крім T2N0M0 стадії в 2 групі, де вона склала 47,5 місяців (p > 0,05) (табл. 2).
Таблиця 2
Показники безрецидивної і безметастатичної виживаності хворих на РГЗ віком понад 55 років залежно від стадії пухлинного процесу
|
Стадія пухлинного процесу |
Група, кількість хворих |
Медіана виживаності по групам, (місяць) |
Середня тривалість періоду по групам, (місяць) |
Р |
|||||
|
загальна (n=79) |
1 (n=40) |
2 (n=39) |
1 гр. |
2 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
|||
|
T1N0M0 |
12 |
6 |
6 |
60 |
60 |
60 |
50,8 |
0,68 |
|
|
T1N1M0 |
24 |
14 |
10 |
60 |
60 |
47,4 |
51,8 |
0,9 |
|
|
T2N0M0 |
20 |
9 |
11 |
60 |
47,5 |
55,2 |
54,5 |
0,41 |
|
|
T2N1M0 |
23 |
11 |
12 |
60 |
60 |
53,1 |
43,8 |
0,06 |
|
|
Кількість уражених лімфовузлів |
|||||||||
|
0 |
31 |
15 |
16 |
60 |
60 |
60 |
45,3 |
0,01 |
|
|
1 |
19 |
11 |
8 |
60 |
60 |
54,4 |
52,7 |
0,07 |
|
|
2 |
18 |
10 |
8 |
60 |
60 |
51,2 |
55,3 |
0,67 |
|
|
3 |
6 |
2 |
4 |
- |
38,0 |
48,3 |
46,5 |
- |
|
|
4 |
5 |
2 |
3 |
- |
36,0 |
38,0 |
43,0 |
- |
|
|
Розмір пухлини, см |
|||||||||
|
? 2 см |
36 |
20 |
16 |
60 |
60 |
59,4 |
51,8 |
0,38 |
|
|
> 2 ч < 5 см |
43 |
20 |
23 |
60 |
60 |
58,2 |
47,0 |
0,2 |
Примітка. р - вірогідність змін між показниками 1 та 2 груп.
Середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду залежно від стадії захворювання в групах порівняння вірогідно відрізняється тільки при T2N1M0 стадії: 53,1 проти 43,8 місяця (р = 0,06) відповідно до груп порівняння. При метастатичному ураженні від нуля до двох лімфатичних вузлів медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності складала 60 місяців в обох групах (хоча у трьох хворих 2 групи при N0 цей показник складав 41,0 місяця).
При ураженні метастазами чотири лімфатичних вузлів в 2 групі відмічено зниження медіани безрецидивної і безметастатичної виживаності до 36,0 місяця. Тривалість безрецидивного і безметаста-тичного періоду при ураженні чотирьох лімфатичних вузлів також знижувалася до 38,0 місяця в 1 групі і до 43,0 місяця - в 2 групі. Медіана безрецидивної і безметастатичної виживаності незалежно від розмірів пухлини в групах порівняння склала 60 місяців.
Середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду також не змінювалася залежно від розмірів пухлини, проте були цифрові відмінності (p > 0,05): (59,4-58,2) місяця в 1 і 51,8-47,0 місяця - в 2 групі.
В порівнянні з хворими молодше 55 років у хворих старше 55 років при виконанні радикальної мастектомії (2 група) відмінностей в показниках, що вивчаються, не відзначено. Тоді як у хворих після органозберігаючої операції (1 група), що перебувають в менопаузі, було виявлено збільшення середньої тривалості безрецидивного і безметастатичного періоду до 59,4 проти 53,2 місяця у хворих молодше 55 років при пухлині менше та дорівнює 2 см і 58,2 проти 48,7 місяця - при розмірах пухлини від 2 до 5 см.
Порівняльний аналіз показників безрецидивної і безметастатичної виживаності у хворих на РГЗ старше 55 років після органозберігаючої операції і радикальної мастектомії залежно від гістологічної структури пухлини показав, що при дольковій і протоковій гістоструктурах пухлини медіана в обох групах порівняння складала 60 місяців.
При інших гістоструктурах пухлини аналіз не проводили зважаючи на малу кількість хворих. В той же час, середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду в 1 групі склала 58-60 місяців в усіх випадках. У 2 групі даний показник коливався від 31,0 місяця - при скірозному до 49,5 місяця - при протоковому раках грудної залози.
Аналіз показників загальної виживаності хворих на РГЗ старше 55 років виявив аналогічні закономірності.
Таким чином, проведений нами порівняльний аналіз результатів лікування хворих на РГЗ старше 55 років, яким виконана органозберігаюча операція і мастектомія, показав, що у хворих з ранніми стадіями даної патології обидва види операцій є правомочними як за показниками безрецидивної і безметастатичної виживаності, так і загальної виживаності.
Критеріями оцінки ефективності проведеного лікування є показники загальної і безрецидивної виживаності хворих в терміни до п'яти років, частота місцевих рецидивів і віддалених метастазів пухлин.
Аналізуючи безрецидивну виживаність хворих на РГЗ молодше 55 років при T1N0M0 стадії, виявили (табл. 3), що даний показник практично однаковий як в 1, так і в 2 групах і складає до п'яти років 91,7±5,6 і (87,5±8,7) % відповідно.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Таблиця 3
Виживаність хворих на рак грудної залози 1 та 2 груп молодше 55 років
залежно від стадії захворювання по рокам, (%)
|
Стадія (TNM) по групам |
Період вижива-ності |
Група, кількість хворих. Строк обстеження (рік) |
||||||||||
|
1 група (n = 64) |
2 група (n = 56) |
|||||||||||
|
1 рік |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 рік |
2 |
3 |
4 |
5 |
|||
|
Т1N0M0 1 гр (n=24) 2 гр (n=16) |
Б/р і б/м |
100,0 |
95,8±4,1 |
91,7±5,6 |
87,5±6,8 |
87,5±6,8 |
93,8±6,1* |
75,0±10,8* |
68,8±11,6* |
62,5±12,1* |
62,5±12,1* |
|
|
Б/р |
100,0 |
100,0 |
95,8±4,1 |
91,7±5,6 |
91,7±5,6 |
100,0 |
87,5±8,7* |
87,5±8,7 |
87,5±8,7 |
87,5±8,7 |
||
|
Загальна |
100,0 |
95,8±4,1 |
95,8±4,1 |
95,8±4,1 |
95,8±4,1 |
93,8±6,5 |
87,5±8,7 |
87,5±8,7 |
87,5±8,7 |
87,5±8,7 |
||
|
Т1N1M0 1 гр (n=11) ... |
Подобные документы
Система комплексного лікування хворих на рак грудної залози шляхом розробки модифікованого хірургічного способу з вибором адекватних меж резекції шкіри та урахуванням її променевого патоморфозу при використанні передопераційної променевої терапії.
автореферат [379,0 K], добавлен 04.04.2009Показники захворюваності та результати лікування раку щитоподібної залози. Удосконалення техніки виконання екстрафасціальної тиреоїдектомії у хворих. Морфологічні особливості різних форм раку щитоподібної залози. Удосконалених методів лікування хвороби.
автореферат [58,1 K], добавлен 12.03.2009Ультразвукова анатомія молочної залози, порядок та умови проведення. Променева семіотика захворювань молочної залози. Дисгормональні захворювання та формування схеми їх лікування. Пухлини молочної залози, їх різновиди і порядок діагностування, лікування.
реферат [22,7 K], добавлен 22.10.2010Комбіноване лікування хворих з гліомами лобово-кальозної локалізації шляхом застосування сучасних методів діагностики та диференційованого використання хірургічних та нехірургічних методів лікування на основі даних клініко-статистичного прогнозування.
автореферат [96,3 K], добавлен 21.03.2009Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп. Динаміка показників в період відновної терапії. Використання засобів фізіотерапії.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 05.03.2013Лікування гострого одонтогенного остеомієліту. Консервативні методи лікування. Іммобілізація ураженої кінцівки. Показання до оперативного втручання. Хірургічне лікування при неефективності консервативної терапії, при ускладненні. Препарати для лікування.
презентация [166,0 K], добавлен 15.02.2013Важливість проблеми псоріазу. Поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці хворих на псоріаз. Порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки.
автореферат [49,0 K], добавлен 04.04.2009Ранній післяопераційний період з використанням традиційного лікування хворих після стандартних хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці. Часткова паротидектомія при аденомі привушної залози. Комплексне лікування хворих стоматологічного профілю.
автореферат [94,7 K], добавлен 21.03.2009Характеристика оксифільноклітинного раку щитоподібної залози за матеріалами Київської міської клінічної лікарні. Характеристика хворих та методи їх обстеження. Хірургічне лікування та післяопераційний нагляд. Можливості радіонуклідної діагностики.
автореферат [66,6 K], добавлен 06.04.2009Характеристика захворювання раку молочної залози. Реабілітація, корекція психосоматичних розладів в процесі комплексного лікування захворювання. Розподіл хворих на рак молочної залози за віком. Результати дослідження та їх обговорення. Самооцінка хворого.
автореферат [141,2 K], добавлен 13.02.2009Діагностика ранніх стадій діабетичної нефропатії на підставі визначення ліпідного спектра крові та вмісту плазмового гомоцистеїну і поліпшення результатів її лікування із розробкою коригуючої терапії. Вуглеводний обмін та функціональний стан нирок.
автореферат [29,4 K], добавлен 11.04.2009Визначення, біологічна дія і медичні показання для лікування з використанням методу УВЧ-терапії. Фізичні та електричні аспекти впливу електричного поля ультрависокої частоти на біологічні тканини. Практика проведення УВЧ-терапії, процедура лікування.
реферат [21,6 K], добавлен 24.10.2010Частота гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, зокрема кількість великих ішемічних інсультів. Хірургічне лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій.
автореферат [42,0 K], добавлен 12.03.2009Сутність і характерні ознаки пухлин, їх види (доброякісні, злоякісні). Історія вивчення пухлинних захворювань, сучасні пошуки шляхів боротьби з ними. Основні методи лікування онкологічних хворих. Етика розподілу ресурсів і якість медичного обслуговування.
презентация [215,7 K], добавлен 22.12.2013Новоутворення передміхурової залози. Сечовий міхур. Доброякісні епітеліальні пухлини. Аденома передміхурової залози. Цистографія - інформативний метод діагностики. Рентгенівська комп'ютерна томограма. Диференціальна діагностика та методи лікування.
реферат [21,6 K], добавлен 06.12.2008Поняття раку піхви як злоякісного захворювання жіночої статевої сфери. Фактори патогенезу раку піхви. Середній вік хворих на плоскоклітинний рак вульви. Прихований перебіг захворювання, його основні симптоми. Стадіювання раку піхви, його діагностика.
презентация [4,5 M], добавлен 16.06.2016Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009Ефективність відновлення репродуктивної функції в жінок із хламідіозом при безплідді трубного походження шляхом оптимізації діагностичних та лікувальних заходів із використанням лапароскопії. Розробки та впровадження комплексного поетапного лікування.
автореферат [36,3 K], добавлен 04.04.2009Аналіз результатів лікування хворих з пошкодженнями гомілковостопного суглоба та визначення причини розвитку післятравматичного остеоартрозу. Розробка та впровадження профілактично орієнтованої системи лікування хворих, оцінка її практичної ефективності.
автореферат [33,9 K], добавлен 11.04.2009Клінічна картина, етіологія, лікування при гострому та хронічному простатитах. Лікувальна фізкультура як складова фізичної реабілітації в лікуванні захворювань передміхурової залози. Оцінка ефективності засобів фізичної реабілітації на організм хворих.
контрольная работа [261,7 K], добавлен 08.03.2015
