Комбіноване лікування при органозберігаючих операціях ранніх стадій раку грудної залози

2 гр (n=10)

Б/р і б/м

100,0

100,0

81,8±9,8

63,6±11,2

36,4±13,9

100,0

100,0

90±7,2

80±10,3*

70±11,1*

Б/р

100,0

100,0

90,9±7,4

72,7±11,2

63,6±12,4

100,0

100,0

100,0*

90,0±7,2*

80±8,4*

Загальна

100,0

100,0

100,0

90,9±7,3

81,8±9,8

100,0

100,0

100,0

90,0±7,2

90,0±7,2

Т2N0M0

1 гр (n=15)

2 гр (n=15)

Б/р і б/м

100,0

86,7±12,1

86,7±12,1

86,7±12,1

86,7±12,1

100,0

100,0*

100,0*

100,0*

86,7±13,2

Б/р

100,0

86,7±12,1

86,7±12,1

86,7±12,1

86,7±12,1

100,0

100,0*

100,0*

100,0*

100,0*

Загальна

100,0

100,0

100,0

93,3±6,1

93,3±6,1

100,0

100,0

100,0

100,0

86,7±13,2

Т2N1M0

1 гр (n=14)

2 гр (n=15)

Б/р і б/м

100,0

100,0

71,4±17,1

71,4±17,1

71,4±17,1

86,7±8,7

80,0±8,7

66,7±12,2

66,7±12,2

53,3±12,8

Б/р

100,0

100,0

85,7±13,2

85,7±13,2

85,7±13,2

100,0

100,0

93,3±6,4

93,3±6,4

93,3±6,4

Загальна

100,0

100,0

85,7±13,2

71,4±17,1

71,4±17,1

100,0

86,7±8,7

80,0±10,3

73,3±11,4

66,7±12,2

Примітка. * - вірогідність змін між показниками 1 та 2 груп відповідно (р < 0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вірогідна відмінність відмічена тільки при дворічному спостереженні - 100 і (87,5±8,7) % відповідно. Загальна п'ятирічна виживаність становила 95,8±4,1 та (87,6±8,7) % в 1 та 2 групах спостереження.

При T1N1M0 стадії безрецидивна виживаність вірогідно нижча при виконанні органозберігаючих операцій, починаючи з трьох років спостереження - (90,0±7,2) % проти 100 % при радикальній мастектомії, досягаючи до п'яти років - (63,6±12,4) % проти (80,0± 8,4) % відповідно групам порівняння (р = 0,048). Загальна п'ятирічна виживаність становила 81,8±9,8 та (90,0±7,2) % в 1 та 2 групах спостереження.

При T2N0M0 стадії безрецидивна виживаність вища при радикальному хірургічному втручанні, досягаючи значущого збільшення з двох років спостереження при органозберігаючій операції і залишаю-чись на цих значеннях до п'яти років спостереження (р = 0,03). Загальна п'ятирічна виживаність становила 86,7±13,2 та (93,3±6,1) % в 1 та 2 групах спостереження.

При T2N1M0 стадії показники безрецидивної виживаності вірогідно не відрізнялися в групах порівняння складаючи до п'яти років спостере-ження 85,7±13,2 і (93,3±6,4) % відповідно в 1 і 2 групах (р = 0,27).

Загальна п'ятирічна виживаність становила 71,4±17,1 та (66,7±12,1) % в 1 та 2 групах спостереження.

Таким чином, у хворих на РГЗ I-II стадій віком молодше 55 років пятирічна безрецидивна виживаність при T1N1M0 і T2N0M0 стадіях вище при виконанні радикальної мастектомії в порівнянні з групою хворих з органозберігаючою операцією. При T1N0M0 і T2N1M0 стадіях показники безрецидивної виживаності не залежали від об'єму проведеного хірургічного втручання.

Порівнюючи п'ятирічну безрецидивну виживаність при T1N0M0 стадії у хворих старше 55 років в обох групах, що вивчаються, виявлено, що вона склала 100 % (табл. 4). Загальна виживаність в 1 групі також становила 100 %, водночас у 2 групі вона зменшилась до (83,3±15,2) %.

При T1N1M0 стадії РГЗ у пацієнток старше 55 років п'ятирічна безрецидивна виживаність в 1 групі знизилася до чотирьох років спостереження до (92,9±11,8) %, склавши до п'яти років - (85,7±15,1) %. У 2 групі цей показник до трьох років склав (90,0±15,1) %, до 5 - (80,0±14,4) %.

Загальна п'ятирічна виживаність становила 85,7±15,1 та (90,9±12,8) % відповідно.

Немає вірогідних відмінностей і при порівнянні безрецидивної виживаності при T2N0M0, яка знизилася з 3 років спостереження і склала до п'яти років 88,9±10,3 і (90,9±12,8) % відповідно групам порівняння. Водночас загальна п'ятирічна виживаність склала 100 % в обох групах спостереження.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 4

Виживаність хворих на рак грудної залози 1 та 2 груп старше 55 років залежно від стадії захворювання по рокам, (%)

Стадія (TNM) по групам	Період вижива-ності	Група, кількість хворих. Строк спостереження (рік)
		1 група (n = 40)	2 група (n = 39)
		1 рік	2	3	4	5	1 рік	2	3	4	5
Т1N0M0 1 гр (n=6) 2 гр (n=6)	Б/р і б/м	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	83,3±15,2*	66,7±19,2*	66,7±19,2*
	Б/р	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	83,3±15,2*	83,3±15,2*
Т1N1M0 1 гр (n=14) 2 гр (n=10)	Б/р і б/м	100,0	100,0	85,7±15,1	78,6±17,9	64,3±19,3	100,0	100,0	90,0±13,1	80,0±14,4	80,0±14,4*
	Б/р	100,0	100,0	100,0	92,9±11,8	85,7±15,1	100,0	100,0	90,0±13,1	80,0±14,4	80,0±14,4
	Загальна	100,0	100,0	100,0	92,9±11,8	85,7±15,1	100,0	100,0	100,0	90,0±13,1	90,0±13,1
Т2N0M0 1 гр (n=9) 2 гр (n=11)	Б/р і б/м	100,0	100,0	88,9±10,3	88,9±10,3	88,9±10,3	100,0	100,0	90,9±12,8	90,9±12,8	90,9±12,8
	Б/р	100,0	100,0	88,9±10,3	88,9±10,3	88,9±10,3	100,0	100,0	90,9±12,8	90,9±12,8	90,9±12,8
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N1M0 1 гр (n=11) 2 гр (n=12)	Б/р і б/м	100,0	90,9±11,7	81,8±13,2	72,7±14,8	72,7±14,8	100,0	91,7±12,1	91,7±12,1	66,7±16,9	66,7±16,9
	Б/р	100,0	100,0	90,9±11,7	81,8±13,2	81,8±13,2	100,0	91,7±12,1	91,7±12,1	83,3±14,1	83,3±14,1
	Загальна	100,0	100,0	100,0	90,9±11,7	90,9±11,7	100,0	100,0	100,0	91,7±12,1	91,7±12,1

Примітка. * - вірогідність змін між показниками 1 та 2 груп відповідно (р < 0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

При T2N1M0 безрецидивна виживаність знизилася в 1 групі з третього року, а в 2 групі - з другого року спостереження, досягаючи до п'яти років 81,8±13,2 і (83,3±14,1) % (р > 0,05). Загальна п'ятирічна виживаність склала 90,9±11,7 та (91,7±12,1) % відповідно 1 та 2 групам спостереження.

Таким чином, у хворих на РГЗ старше 55 років показники безрецидивної виживаності практично однакові в групах порівняння при всіх стадіях захворювання. Загальна п'ятирічна виживаність також ідентична в групах порівняння. променевий терапія рак

Частота рецидивування у хворих на РГЗ I-II стадії без урахування вікового чинника після органозберігаючої операції склала (14,4±3,4) %, а після радикальної мастектомії - (10,5±3,1) % (р > 0,05).

При T1N0M0 спостерігається найменша частота рецидивів - 6,7±4,6 і (9,5±6,1) % відповідно 1 і 2 групам. Найбільша кількість рецидивів відмічена при T1N1M0 в обох групах порівняння: 24,0±8,5 і (20,0±8,9) % відповідно (р > 0,05), при T2N1M0 показник, що вивчається, дещо нижче, ніж при T1N1M0 і також вірогідно не відрізняється в групах порівняння - 16,0±7,3 і (11,1±6,0) % відповідно.

При T2N0M0 кількість рецидивів у групі хворих, у яких виконана органозберігаюча операція в порівнянні з контролем склала: (12,5±6,8) % проти (3,8±3,8) %.

У хворих на РГЗ I-II стадії молодше 55 років частота виникнення рецидивів була вищою при виконанні органозберігаючої операції і склала (15,6±4,5) % (10 з 64 пацієнтів) у 1 групі і (8,9±3,8) % (п'ять з 56 пацієнтів) - в 2 групі: при T1N1M0 - 36,4±14,5 і (20,0±12,6) % (р = 0,07), при T2N0M0 - 13,3±8,8 і 0 % (р = 0,07), при T2N1M0 - 14,3±9,4 і (6,7±6,4) % (р = 0,27) в порівнянні з мастектомією.

При T1N0M0 кількість рецидивів дещо вища в 2 групі в цифрових значеннях (р > 0,05) 12,5±8,3 і (8,3±5,6) %.

У хворих на РГЗ старше 55 років відсоток рецидивів склав у 1 групі (12,5±5,2) % (п'ять із 40 хворих), у 2 групі - (12,8±5,4) % (п'ять із 39). При T1N0M0 рецидиви нами не відмічені. При T1N1M0 - 14,3±9,4 і (20,0±12,6) %, T2N0M0 - 11,1±10,5 і (9,1±8,7) %, T2N1M0 - 18,2±11,6 і (16,7±10,8) % відповідно групам порівняння (р > 0,05).

Таким чином, рецидиви у хворих I-II стадії без урахування вікового чинника і стадії захворювання, як і в групі пацієнток старше 55 років спостерігаються однаково часто як при виконанні органозберігаючих операцій, так і радикальних мастектомій, на відміну від пацієнток молодше 55 років, де відсоток рецидивів РГЗ вірогідно вище при виконанні органозберігаючих операцій у всіх випадках, крім T1N0M0.

Аналізуючи отримані нами результати, можна зробити висновок, що у хворих на РГЗ I-II стадії показники виживаності залежно від клінічних чинників між групами хворих, що перенесли органозберігаючу операцію або мастектомію, статистично значуще не відрізнялися.

Слід зазначити, що у хворих молодше 55 років середня тривалість безрецидивного і безметастатичного періоду дещо нижча, ніж у хворих старше 55 років, особливо при локалізації пухлини в лівій груді в 2 групі (радикальна мастектомія).

Показники п'ятирічної безрецидивної виживаності дещо нижчі при виконанні органозберігаючих операцій у хворих молодше 55 років при T1N1M0 і T2N0M0 стадії в порівнянні з групою хворих після виконання радикальної мастектомії. Це зумовлено тим, що відсоток рецидивів РГЗ I-II стадій у хворих молодше 55 років дещо вища при виконанні органозберігаючих операцій (15,6±4,5) % проти (8,9±3,8) % - при радикальній мастектомії (p>0,05).

В той же час у хворих старше 55 років об'єм операції не впливав на цей показник, хоча відсоток їх досить високий - 12,5±5,2 і (12,8±5,4) %.

Як відомо, метою передопераційної ПТ як компонента комбінованого методу лікування є профілактика локорегіонарного рецидивування і, як наслідок цього, певною мірою - віддаленого метастазування, за рахунок зниження біологічного потенціалу пухлини, що знижує здатність пухлинних клітин до можливості приживлення в разі потрапляння в рану, кровоносні і лімфатичні судини. Це сприяє зменшенню кількості місцевих рецидивів і віддалених метастазів.

З метою посилення локального контролю нами розроблений, апробо-ваний і впроваджений в практику новий метод передопераційної ПТ хворим на РГЗ, суть якого полягає в підведенні передопераційної СОД на пухлину 25 Гр (ЧДФ - 65 од.), з використанням локального опромінення, а на грудну залозу - 15 Гр (ЧДФ - 37,5 од.). СОД на грудну залозу з урахуванням післяопераційного курсу опромінення склала 50 Гр (ЧДФ - 99 од.).

Передопераційний курс ПТ усі 85 хворих перенесли задовільно. Спостерігалася деяка набряклість тканин грудної залози без зміни кольору шкірних покривів. Операція виконувалася через 24 год. Перебіг післяопераційного періоду був без особливостей, у всіх хворих післяопераційні рани загоювалися первинним натягненням. На 14 добу усім пацієнткам продовжена ДПТ на грудну залозу і при ураженні аксилярних лімфатичних вузлів над-, підключичної і парастернальної ділянок.

Уніваріантний аналіз ефективності використання передопераційної ПТ у хворих молодше 55 років в залежності від клінічних факторів показав, що медіана безрецидивної виживаності у пацієнток з органозберігаючою операцією однакова як при використанні передопераційного опромінення, так і без нього незалежно від того, в якій груді і в якому квадранті локалізувалася пухлина, і складала 60 місяців. Середня тривалість безрецидивного періоду також однакова в групах порівняння і складає 53,1- 60 місяців (табл. 5).

Таблиця 5

Показники безрецидивної виживаності хворих на РГЗ 1 та 3 груп віком молодше 55 років залежно від поширеності пухлинного процесу

Стадія пухлинного процесу	Група, кількість хворих	Медіана виживаності по групам, (місяць)	Середня тривалість періоду по групам, (місяць)	Р
	загальна (n=118)	1 (n=64)	3 (n=54)	1 гр.	3 гр.	1 гр.	3 гр.
T1N0M0	42	24	18	60	60	57,2	58,0	0,97
T1N1M0	24	11	13	55,6	60	50,5	52,2	0,98
T2N0M0	21	15	6	60	60	51,3	60	0,048
T2N1M0	31	14	17	60	59,0	53,4	50,5	0,75
Кількість ура-жених лімфовузлів
0	63	39	24	60	60	56,0	58,8	0,19
1	24	15	9	60	38,0	54,5	43,7	0,041
2	7	4	3	46,0	60	47,7	60	0,048
3	8	3	5	41,0	54,0	43,7	50,2	0,76
4	5	3	2	42,0	59,5	47,7	59,5	0,55
>5	11	-	11	-	60	-	53,6	-
Розмір пухлини, см
< 2 см	65	35	30	60	60	55,5	54,6	0,77
> 2 ч <5 см	53	29	24	60	60	52,8	53,7	0,62

Примітка. р - вірогідність змін між показниками 1 та 3 груп.

Медіана безрецидивної виживаності складала 60 місяців при всіх стадіях процесу в обох групах порівняння за винятком T1N1M0 стадії (55,6 місяців) в 1 групі, яка є особливо несприятливою внаслідок того, що при пухлині малого розміру (до 2 см) вже є уражені лімфатичні вузли.

При використанні передопераційної ПТ (3 група) цей показник складає 60 місяців.

Середня тривалість безрецидивної виживаності в 1 групі при всіх стадіях за винятком T1N0M0 практично однакова: (50,5-53,4) місяця.

При T1N0M0 дані показники в обох групах вище і складають (57,2-58) місяців. У 3 групі збільшення даного показника спостерігається тільки при T2N0M0 (р=0,048). З поширенням уражених лімфатичних вузлів від двох і більше, відмічено збільшення медіани безрецидивного періоду на (13,0-17,5) місяця, а тривалість безрецидивного періоду на (6,5-12,3) місяця довша в 3 групі хворих порівняно з 1 групою (р = 0,048).

Водночас спостерігається погіршення показників при ураженні одного лімфатичного вузла у хворих 3 групи (р = 0,041).

Не виявлено значущих відмінностей в показниках виживаності в групах, що вивчаються, залежно від розмірів пухлини або її гістологічної структури за винятком анапластичного раку, де ці показники в 3 групі нижчі в порівнянні з 1 групою: тривалість безрецидивного періоду склала 37,5 проти 60 місяців відповідно.

Аналіз показників загальної виживаності хворих на РГЗ молодше 55 років виявив аналогічну закономірність.

Таким чином, застосування передопераційного курсу ПТ з локальним опроміненням пухлини в СОД 25 Гр і 15 Гр на грудну залозу з післяопераційним опроміненням грудної залози, що залишилася, до СОД 50 Гр при органозберігаючих операціях у хворих на РГЗ I-II стадії молодше 55 років сприяло збільшенню середньої тривалості безрецидивного періоду при T2N0M0, ураження двох і більше лімфатичних вузлів не впливало на середню тривалість життя пацієнток і не залежало від гістологічної структури пухлини.

Уніваріантний аналіз показників безрецидивної виживаності у хворих на РГЗ I-II стадій старше 55 років не виявив відмінностей в їх значеннях залежно від особливостей локалізації, розміру пухлини, кількості уражених лімфовузлів, стадії раку і його гістотипу (у тому числі і анапластичного раку) в групах порівняння: медіана безрецидивної виживаності склала 60 місяців, середня тривалість безрецидивного періоду (57,3-60) місяців. Вивчення показників загальної виживаності у даних хворих виявило аналогічні закономірності.

Частота рецидивування у хворих на РГЗ I-II стадії без урахування вікового чинника після органозберігаючій операції склала (14,4±3,4) %.

При застосуванні передопераційного опромінення у даної категорії хворих даний показник склав (7,1±2,8) %, зниження ВР у 2,0 (95% ВІ 1,1-5,0).

Найменша частота рецидивів спостерігається в 1 групі при T1N0M0 - (6,7±4,6) %, тоді як в 3 групі при T2N0M0 - 0 %.

Найбільша кількість рецидивів відмічена при T1N1M0 в обох групах порівняння 24,0±8,5 і (17,6±9,2) % відповідно (р > 0,05). При T2N1M0 показник, що вивчається склав 16,0±7,3 і (4,3±4,3) %, відповідно 1 і 3 групам.

З урахуванням вікового чинника частота рецидивування в 3 групі у жінок молодше 55 років склала (9,3±3,9) % (п'ять із 54 пацієнток) серед хворих із I-II стадіями захворювання в порівнянні з групою хворих, що не отримували передопераційну ПТ (1 група), де цей показник склав (15,6±4,5) % (10 з 64 пацієнток) зниження ВР склало 1,7 (95% ВІ 1,1-4,6). Використання концент-рованого курсу ПТ в передопераційному періоді дозволило знизити частоту місцевого рецидиву-вання: при T1N0M0 стадії - (5,6±5,4) % (один із 18 пацієнток) проти (8,3±5,6) %; при T1N1M0 стадії - (23,1±11,7) % (три із 13 хворих) і (36,4±14,5) %; при T2N0M0 - 0 % і (13,3±8,8) %; при T2N1M0 - (5,9±5,7) % (один із 17 пацієнток) і (14,3±9,4) % відповідно 3 і 1 групам.

У хворих на РГЗ I-II стадій захворювання віком понад 55 років, використання курсу ПТ в передопераційному періоді знизило частоту рецидивів, зниження ВР склало 3,9 (95% ВІ 1,1-24,8).

Необхідно відзначити, що при T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 стадіях локальні рецидиви в 3 групі хворих не спостерігалися, на відміну від хворих, що не отримували в передопераційну ПТ. Тоді як при T1N0M0 в 3 групі хворих відмічена поява рецидивів - (5,9±5,7) % (одна з 17 пацієнток), проти 0 % у хворих, що не отримували передопераційну променеву терапію.

Аналізуючи безрецидивну виживаність у хворих молодше 55 років при T1N0M0 стадії, ми ви-явили, що показники, які вивчаються, практично однакові як в 1, так і в 3 групах. П'ятирічна безрецидивна виживаність становила 91,7±5,6 і (94,4±4,3) %, загальна - 95,8±4,1 і (94,4±4,3) % (табл. 6).

При T1N1M0 стадії безрецидивна виживаність також вірогідно не відрізнялася в групах порівняння, хоча цифрові значення нижче в групі без передопераційної ПТ, починаючи з четвертого року спостереження - (72,7±11,2) % проти (84,6±6,8) %, складаючи до п'яти років 63,6±11,2 і (76,9±11,2) % відповідно 1 і 3 групам порівняння. Загальна п'ятирічна виживаність складала в 1 групі (81,8±9,8) %, в 2 групі - (76,9±9,3) %.

При T2N0M0 стадії безрецидивна виживаність вище у хворих 3 групи, і вона не змінювалася впродовж 5 років спостереження (100 %). У 1 групі вірогідне зниження даного показника спостерігалося з другого по п'ятий рік і складало (86,7±12,1) % (р = 0,048). Загальна п'ятирічна виживаність складала (93,3±6,1) % проти 100 % в 3 групі.

При T2N1M0 стадії відзначено зниження показників безрецидивної виживаності у групі без передопераційного опромінення з третього року спостереження до (85,7±13,2) %, і зберігалося на цьому рівні до п'яти років. У 3 групі цей показник знизився з четвертого року спостереження до 94,1 %, вірогідно не відрізняючись у групах порівняння і становив до п'яти років спостереження 85,7±13,2 і (94,1±5,6) % відповідно в 1 і 3 групах (р = 0,23).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблиця 6

Виживаність хворих на рак грудної залози 1 та 3 груп молодше 55 років залежно від стадії захворювання по рокам, (%)

Стадія (TNM) по групам	Період виживаності	Група, кількість хворих. Строк спостереження (рік)
		1 група (n = 64)	3 група (n = 54)
		1 рік	2	3	4	5	1 рік	2	3	4	5
Т1N0M0 1 гр (n=24) 3 гр (n=18)	Б/р і б/м	100,0	95,8±4,1	91,7±5,6	87,5±6,8	87,5±6,8	100,0	88,9±7,9	88,9±7,9	88,9±7,9	88,9±7,9
	Б/р	100,0	100,0	95,8±4,1	91,7±5,6	91,7±5,6	100,0	94,4±4,3	94,4±4,3	94,4±4,3	94,4±4,3
	Загальна	100,0	95,8±4,1	95,8±4,1	95,8±4,1	95,8±4,1	100,0	100,0	100,0	100,0	94,4±4,3
Т1N1M0 1 гр (n=11) 3 гр (n=13)	Б/р і б/м	100,0	100,0	81,8±9,8	63,6±11,2	36,4±13,9	100,0	100,0	84,6±7,8	69,2±9,1	61,5±9,9*
	Б/р	100,0	100,0	90,9±7,4	72,7±11,2	63,6±12,4	100,0	100,0	92,3±7,3	84,6±9,6	76,9±11,2
	Загальна	100,0	100,0	100,0	90,9±7,3	81,8±9,8	100,0	100,0	100,0	76,9±9,3	76,9±9,3
Т2N0M0 1 гр (n=15) 3 гр (n=6)	Б/р і б/м	100,0	86,7±12,1	86,7±12,1	86,7±12,1	86,7±12,1	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0*
	Б/р	100,0	86,7±12,1	86,7±12,1	86,7±12,1	86,7±12,1	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0*
	Загальна	100,0	100,0	100,0	93,3±6,1	93,3±6,1	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N1M0 1 гр (n=14) 3 гр (n=17)	Б/р і б/м	100,0	100,0	71,4±17,1	71,4±17,1	71,4±17,1	100,0	94,1±5,3	82,4±6,1	70,6±10,2	64,7±11,6
	Б/р	100,0	100,0	85,7±13,2	85,7±13,2	85,7±13,2	100,0	100,0	100,0	94,1±5,6	94,1±5,6
	Загальна	100,0	100,0	85,7±13,2	71,4±17,1	71,4±17,1	100,0	94,1±5,3	88,2±6,9	88,2±6,9	76,5±9,1

Примітка. * - вірогідність змін між показниками 1 та 3 груп відповідно (р < 0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна п'ятирічна виживаність складала 71,4±17,1 та (76,5±9,1) % відповідно групам порівняння.

Таким чином, у хворих на РГЗ I-II стадій молодше 55 років використання концентрованого курсу ПТ в передопераційному періоді сприяло збільшенню показників п'ятирічної безрецидивної виживаності у хворих 3 групи при T1N1M0 і T2N0M0 (p<0,05).

Порівняльний аналіз порічної виживаності даних хворих на РГЗ старше 55 років показав, що при T1N0M0 п'ятирічна безрецидивна виживаність в 1 групі складала 100 % (табл. 7). У 3 групі ці показники дещо нижчі за рахунок виникнення рецидиву у одного хворої на другому році спостереження - (94,1±6,2) %. Загальна п'ятирічна виживаність в обох групах складала 100 %. При T1N1M0 стадії показники, що вивчаються, в 3 групі склали до п'яти років 100 %. А в 1 групі безрецидивна і загальна виживаність до п'яти років становила (85,7±15,1) %.

При T2N0M0 четверо хворих 3 групи живі без ознак рецидиву і метастазів в зазначений термін спостереження. У 1 групі безрецидивна виживаність склала до п'яти років (88,9±10,3) %, загальна - 100 %.

При T2N1M0 стадії рецидиви не спостерігалися в жодної з 6 хворих, що отримували передопераційний курс ПТ (3 група). Безрецидивна виживаність в 1 групі знижувалася з 3 року спостереження - (90,9±11,7) %, досягаючи до п'яти років (81,8±13,2) %. П'ятирічна загальна виживаність в 1 групі становила (90,9±11,7) % проти 100 % в 3 групі.

Таким чином, у хворих на РГЗ I-II стадії старше 55 років показники безрецидивної виживаності при застосуванні концентрованого курсу передопераційної ПТ вірогідно вище при всіх стадіях пухлинного процесу, крім T1N0M0.

Проведений аналіз ефективності використання передопераційного курсу ПТ методом локального опромінення пухлини в СОД 25 Гр (ЧДФ - 65 од.) і на грудну залозу 15 Гр (ЧДФ - 37,5 од.) і до СОД 50 Гр (ЧДФ - 90 од.) на грудну залозу, що залишилася, за весь курс ПТ (включаючи перед- і післяопераційне опромінення) при органозберігаючих операціях в комбінованому лікуванні початкових форм РГЗ показав, що розроблений і апробований нами метод збільшив середню тривалість безрецидивного періоду у хворих молодше 55 років з T2N0M0 стадією процесу, а також з ураженням двох і більше лімфатичних вузлів. Відмічено зниження частоти місцевого рецидивування, зниження ВР склало1,7 (95% ВІ 1,1-4,6) у хворих молодше 55 років і зниження ВР склало 3,9 (95% ВІ 1.1-24,8) в групі пацієнток старше 55 років при використанні передопераційної ПТ.

Таблиця 7

Виживаність хворих на рак грудної залози 1 та 3 груп старше 55 років залежно від стадії захворювання по рокам, (%)

Стадія (TNM) по групам	Період вижива-ності	Група, кількість хворих. Строк спостереження (рік)
		1 група (n=40)	3 група (n=31)
		1 рік	2	3	4	5	1 рік	2	3	4	5
Т1N0M0 1 гр (n=6) 3 гр (n=17)	Б/р і б/м	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	94,1±6,2	94,1±6,2	94,1±6,2	94,1±6,2
	Б/р	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	94,1±6,2	94,1±6,2	94,1±6,2	94,1±6,2
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т1N1M0 1 гр (n=14) 3 гр (n=4)	Б/р і б/м	100,0	100,0	85,7±15,1	78,6±17,9	64,3±19,3	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0*
	Б/р	100,0	100,0	100,0	92,9±11,8	85,7±15,1	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	100,0	100,0	92,9±11,8	85,7±15,1	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N0M0 1 гр (n=9) 3 гр (n=4)	Б/р і б/м	100,0	100,0	88,9±10,3	88,9±10,3	88,9±10,3	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0*
	Б/р	100,0	100,0	88,9±10,3	88,9±10,3	88,9±10,3	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0*
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N1M0 1 гр (n=11) 3 гр (n=6)	Б/р і б/м	100,0	90,9±11,7	81,8±13,2	72,7±14,8	72,7±14,8	100,0	100,0	100,0	83,3±9,6	83,3±9,6
	Б/р	100,0	100,0	90,9±11,7	81,8±13,2	81,8±13,2	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	100,0	100,0	90,9±11,7	90,9±11,7	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Примітка. * - вірогідність змін між показниками 1 та 3 груп відповідно (р < 0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Це зумовило вірогідне збільшення п'ятирічної безрецидивної виживаності при T1N1M0 і T2N0M0 в групі пацієнток молодше 55 років і всіх стадій, крім T1N0M0 у хворих старше 55 років.

Для посилення канцерицидної дії на пухлину нами був удосконалений розроблений раніше метод передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини при органозберігаючих операціях, в результаті якого збільшена локальна СОД на пухлину до 34 Гр, що ізоефективно 50 Гр класичного фракціонування (ЧДФ - 82 од). СОД на грудну залозу складала 25 Гр, що ізоефективно 40 Гр класичного фракціонування (ЧДФ - 65 од). У післяопераційному періоді грудну залозу у цих хворих не опромінювали.

На етапі апробації даної методики проведено лікування 20 хворим на РГЗ (4 група).

Оскільки ми остерігалися можливості появи променевих виразок в ділянці післяопераційного рубця, з одного боку, і вірогідності виникнення рецидивів в інших відділах грудної залози, внаслідок того, що сумарна осередкова ізоефективна доза становила всього 40 Гр (у післяоперацій-ному періоді грудні залози не опромінювали), з іншого боку, набір нових хворих не проводився до двох років спостереження до аналізу стану пролікованих пацієнтів.

Передопераційний курс ПТ всі хворі перенесли задовільно. Спостерігалася як і в 3 групі, помірна набряклість і гіперемія тканин грудної залози.

Операцію виконували через 24 години після завершення опромінення. Під час хірургічного втручання будь-яких ускладнень, пов'язаних з проведенням розробленої методики локального опромінення, не виявлено. Перебіг післяопераційного періоду особливостей не мав.

Моніторинг клінічного стану даних пацієнток показав, що в жодної з 20 хворих не відмічено виникнення локорегіонарного рецидиву захворювання при спостереженні до 24 місяців. У одного з 20 хворих виникли метастази в грудний відділ хребта і легені через 13 місяців після проведеного лікування. Загальна виживаність склала 20 місяців. Одна хвора померла від інфаркту міокарда через 15 місяців.

При обстеженні хворих через 12 місяців набряклості тканин грудних залоз не відзначено, післяопераційний рубець був м'яким. Будь-яких особливостей в порівнянні з хворими 3 групи не виявлено. Отримані позитивні, з нашого погляду, результати дозволили продовжити набір пацієнток у цю групу.

Аналіз ефективності комбінованого лікування 57 хворих на РГЗ з використанням розробленої методики лікування був проведений шляхом порівняння двох груп хворих з локальним опроміненням пухлини в СОД 25 Гр (3 група) і 34 Гр (4 група). За основними клінічними параметрами порівнювані групи ідентичні.

Проведення передопераційного курсу ПТ з локальним опроміненням пухлини в СОД 34 Гр і всієї грудної залози в СОД 25 Гр сприяло появі помірної набряклості і гіперемії тканин грудної залози у 68,4 % хворих. Проявів сухого та вологого епідерміту не виявлено. В післяопераційному періоді серому відмічено у (5,3±3,0) % хворих, лімфорею - у (8,8±3,7) %. В подальшому лімфодеми спостерігалися у (19,3±5,2) % проти (30,8±4,5) % у пацієнток, що отримали післяопераційний курс ПТ.

Таким чином, застосування даної методики не збільшувало частоту післяопераційних ускладнень і пізніх променевих ушкоджень.

Важливим критерієм розробленого методу лікування при органозберігаючих операціях є частота і терміни появи рецидиву. На даний час середня тривалість спостереження за хворими в 4 групі склала (35,5±17,3) місяців при медіані - 29,0 (10-60 місяців).

Слід звернути увагу, що перші 19 хворих 4 групи вже прожили 60 місяців без ознак локального рецидиву.

Виникнення рецидиву в грудній залозі відмічено у однієї із 57 (1,8±1,8) % пацієнток через 15 місяців після операції, що, насамперед, пов'язано з великою поширеністю пухлинного процесу, яка не була діагностована до початку лікування (метастатично уражені сім лімфатичних вузлів) (рис. 3)

Рис. 3. Частота виникнення місцевих рецидивів у досліджуваних групах

Як вказувалося вище, одна хвора загинула від інфаркту міокарда. У 3 групі хворих рецидиви спостерігалися у шести із 85 (7,1 %) пацієнток при середньому проміжку часу до появи рецидиву (32,0±13,7) і його медіані - 32,5 місяця (14-49 місяців).

Необхідно відзначити, що максимальний відсоток рецидивів в 3 групі спостерігався при T1N1M0 стадії захворювання - (23,1±11,7) % (у трьох із 13 хворих). Ця стадія є найнесприятливішою, оскільки за наявності маленької пухлини вже є регіонарні метастази. Єдина хвора 4 групи, у якої відмічено розвиток локального рецидиву мала цю ж стадію. Таким чином, при даній стадії в 4 групі локальний рецидив відзначено в (16,7±15,2) % (одна із шести пацієнток).

Залежно від вікової категорії пацієнток, в 3 групі хворих з I-II стадіями РГЗ у жінок молодше 55 років рецидиви склали (9,3±3,9) % (п'ять із 54 пацієнток) при середньому проміжку часу до появи рецидиву 34,4±13,9 і медіані - 37 місяців. У 4 групі у однієї із 28 хворих (3,6±3,5) % через 15 місяців відмічено виникнення локального рецидиву.

У хворих I-II стадії старше 55 років в 3 групі рецидив спостерігався у (3,2±3,2) % (одна із 31) хворих через 20 місяців. У 4 групі в жодної з 28 пацієнток не виявлено локального рецидиву при середній тривалості спостереження (38,2±18,8) місяців при медіані 35 місяців (10-60 місяців), з них 11 хворих прожили більше 60 місяців.

Таким чином, використання розробленої методики передопераційного локального опромінення пухлини сприяло адекватному локальному контролю: частота рецидивування склала лише (1,8±1,8) % у 4 групі проти (7,1±2,8) % (р = 0,07) у 3 групі хворих без урахування вікового чинника.

У дев'яти із 85 хворих (10,6±3,3) % 3 групи без урахування вікового чинника відмічена поява метастазів. Середня тривалість часу до появи метастазів склала (33,3±13,7) місяця при медіані 34 місяця (14-56 місяців).

В 4 групі у трьох із 57 хворих (5,3±3,0) % виявлені метастази. Середня тривалість часу до появи метастазів склала (36,3±21,4) місяця при медіані 41 місяць (13-55 місяців). Характер метастазування - легені, печінка, кісткова система.

Привертає увагу, що на відміну від пацієнток 4 групи, крім метастазування в легені, печінку і кісткову систему, в 3 групі виявлена наявність метастазів у надключичні лімфатичні вузли у двох із дев'яти (22,2 %) хворих.

В 4 групі хворих молодше 55 років в жодної з 28 пацієнток метастазів не спостерігалося. У 3 групі - у восьми з 54 (14,8±4,8) % хворих молодше 55 років спостерігалися метастази, які виникли в середньому через (31,5±13,4) місяця і медіані - 32 місяця (14-56 місяців).

У 4 групі у пацієнток старше 55 років метастази відмічені у трьох з 28 хворих (10,7±5,8) % (одна хвора померла від інфаркту міокарда). Середній час до появи метастазів склав (36,3±21,4) місяців при медіані - 41 місяць У 3 групі - метастази спостерігалися у однієї із 31 хворої (3,2±3,2) % через 48 місяців (рис. 4).

Рис. 4. Частота виникнення метастазів у досліджуваних групах

Показники порічної виживаності в групах, що вивчаються, у хворих молодше 55 років показані в табл. 8.

Таблиця 8

Виживаність хворих на РГЗ 3 і 4 групи молодше 55 років залежно від стадії захворювання по роках, (%)

Стадія (TNM) по групам	Період вижи-ваності	Група, кількість хворих. Строк спостереження (рік)
		3 група (n = 54)	4 група (n = 28)
		1 рік	2	3	1 рік	2	3
Т1N0M0 3 гр. (n=18) 4 гр. (n=14)	Б/р і б/м	100,0	88,9±7,9	88,9±7,9	100,0	100,0	100,0
	Б/р	100,0	94,4±4,3	94,4±4,3	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т1N1M0 3 гр. (n=13) 4 гр. (n=6)	Б/р і б/м	100,0	100,0	84,6±7,8	100,0	83,3±9,5	83,3±9,5
	Б/р	100,0	100,0	92,3±7,3	100,0	83,3±9,5	83,3±9,5
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N0M0 3 гр. (n=6) 4 гр. (n=6)	Б/р і б/м	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Б/р	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
Т2N1M0 3 гр. (n=17) 4 гр. (n=2)	Б/р і б/м	100,0	94,1±5,3	82,4±6,1	100,0	100,0	100,0
	Б/р	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0
	Загальна	100,0	94,1±5,3	88,2±6,9	100,0	100,0	100,0

Порівняльний аналіз виживаності хворих 3 і 4 груп молодше 55 років показав, що загальна одно-, двух- і трьохрічна виживаність однакова при T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0 і складає 100 %. Група хворих з T2N1M0 стадією (4 група) представлена тільки двома пацієнтками, тому порівняльний аналіз не проводився, хоча хворі живі без ознак рецидивування і метастазування (29 і 20 місяців відповідно).

Безрецидивна і безметастатична виживаність становить 100 % у хворих 3 групи тільки при T2N0M0 стадії, тоді як в 4 групі - при всіх стадіях, крім T1N1M0.

Таким чином, показники порічної виживаності до трьох років спостереження у хворих молодше 55 років свідчать про підвищення ефективності комбінованого лікування РГЗ I-II стадій із застосуванням локального опромінення в СОД 34 Гр при органозберігаючих операціях.

Аналіз порічної виживаності у групах порівняння у хворих старше 55 років показав, що безрецидивна виживаність до трьох років спостереження складає 100 % в обох групах при всіх стадіях, крім T1N0M0 в 3 групі, де вона складала (94,1±6,2) %.

Таким чином, проведений аналіз ефективності використання передопераційної ПТ з локальним опроміненням пухлини в СОД 34 і 25 Гр на всю грудну залозу при органозберігаючих операціях в комбінованому лікуванні початкових форм РГЗ (4 група), показав, що розроблена і апробована нами методика лікування сприяла адекватному локальному контролю: частота рецидивів знизилась, зниження ВР склало 4,0 (95% ВІ 1,2-25,3) без урахування вікового чинника і в жодної з 28 пацієнток старше 55 років не відмічено їх появи. Збільшення локальної дози на пухлину грудної залози до 34 Гр без урахування вікового чинника сприяє зниженню частоти метастазування в два рази, збільшенню середньої тривалості часу до появи метастазів на три місяці і його медіани на сім місяців, зміні характеру метастазування - не спостерігалося ураження надключичних лімфатичних вузлів на відміну від пацієнтів, що отримували 25 Гр на пухлину і 15 Гр на грудну залозу в передопераційному періоді (3 група).

Аналізуючи післяопераційні ускладнення у хворих на РГЗ залежно від об'єму оперативного втручання і місця променевої терапії в комбінованому лікуванні (перед- і/або після операції) в досліджуваних групах, не виявлено відмінностей за їх частотою і тривалістю залежно від програм комбінованого лікування.

Порівняльний аналіз променевих реакцій, спостережуваних на етапі опромінення показав, що набряклість тканини грудної залози і гіперемія шкіри спостерігається у всіх хворих в досліджуваних групах незалежно від режиму опромінення. Проведення післяопераційного або перед- і післяопераційного опромінення при органозберігаючих операціях сприяє розвитку сухого епідерміту в однаковому відсотку випадків: 79,8±3,9 ; 78,8±4,4 та (77,2±4,6) % відповідно 1, 3 та 4 групам; а вологого - у 13,5±3,3 та (9,4±3,2) % відповідно 1 та 3 групам (променева токсичність шкіри ІІ і ІІІ ст.). Водночас зміна ритму опромінення із збільшенням локально СОД на пухлину до 34 Гр (4 група) і відсутність післяопераційного опромінення не викликає проявів променевої токсичності ІІІ ст. Проте, індуративний набряк тканин грудної залози і пігментація шкіри (ІІ ст.) зберігаються до 6-9 місяців.

Стан ліпідного обміну у хворих на РГЗ набуває великого практичного значення у зв'язку з гормональним генезом даного захворювання, а також небажаних атерогенних наслідків протипухлинної терапії, особливо променевої, які викликають підвищення ризику виникнення захворювань серцево-судинної системи і погіршення якості життя хворих. Отже, великий інтерес становить вивчення впливу різних схем ПТ у комбінованому лікуванні РГЗ на стан ліпідного обміну у даної категорії хворих, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Для виявлення можливого взаємозв'язку клінічного стану і особливостей ліпідного статусу нами обстежено 65 хворих на РГЗ T1-2N0-1M0 стадій.

При виконанні кластерного аналізу похідних даних виділено 3 групи хворих, які ми умовно позначили як гіпо-, нормо- і гіперліпідемічну (відповідно 1, 2 і 3 кластери), що відповідає основним типам ліпідного обміну.

Встановлено, що для більшості обстежених хворих на РГЗ I-II стадій (63,1±6,0) % характерна, в цілому, гіполіпідемія внаслідок знижених значень атерогенних фракцій як ліпідних компонентів (ЗХ, ТГ), так і ліпопротеїнових транспортних фракцій (ЛПНЩ, ЛПДНЩ). Виняток становить фракція ЛПВЩ, рівень якої, в основному, відповідав середньостатистичній нормі, що нехарактерно для даної вікової групи в здоровій популяції. Приблизно у однієї третини обстежених хворих на РГЗ (36,9±6,0) % зафіксована нормоліпідемія на фоні зниженого рівня ЛПВЩ в порівнянні з гіполіпідемічним типом (p < 0,05), або гіперліпідемія з підвищенням всіх показників ліпідного профілю крові.

Гіпо- і гіперліпідемії частіше спостерігались у хворих на РГЗ з II стадією захворювання - 51,2±7,8 і (66,6±13,6) % у 1 і 3 кластерах відповідно проти (25,0±12,5) % - в 2 кластері («нормоліпідемічному»). Подібна аналогія, безумовно, не дає підстав вважати за гіполіпідемію результат розвитку захворювання. Виділені групи хворих практично не відрізнялися за кількістю осіб з ураженням лімфовузлів, а також за розмірами пухлин. Проте можна відзначити відмінності за частотою зустрічальності рідкісних варіантів гістотипів пухлин РГЗ: у нормо- і гіперліпідемічних кластерах вірогідно частіше (р < 0,05) зустрічалися медулярний та скірозний варіанти раку, ніж при гіполіпідемічному варіанті.

При аналізі похідних показників ліпідного профілю від стадії розвитку пухлини виявлено, що рівень ТГ, ЛПНЩ і коефіцієнт атерогенності вірогідно вищий при І стадії, ніж при ІІ.

Моніторинг стану хворих до двох років спостереження показав, що у досліджуваних хворих місцеві рецидиви не спостерігалися. У (7,7±3,3) % пацієнток виявлені метастази в кісткову систему і лімфатичні вузли. У всіх цих хворих до початку лікування за ліпідним статусом виявлено гіполіпідемію.

Вивчення впливу протипухлинної терапії на ліпідний статус у хворих на РГЗ ранніх стадій захворювання не виявило будь-якої залежності змін ліпідних показників після лікування від похідного ліпідного статусу, тобто приналежності до описаних вище кластерів. Це свідчить про те, що саме наявність пухлини впливає на картину ліпідного метаболізму у хворих на РГЗ. Головним чином, зміни ліпідного статусу після лікування в обстежених хворих були однонаправленими, переважно в бік підвищення атерогенності крові. Проте при цьому були виявлені відмінності цих змін залежно від схеми комбінованої терапії, що застосовувалася.

Розщеплений курс ПТ (до і після мастектомії) викликав до кінця курсу лікування менш виражені порушення ліпідного обміну. Так, рівні основних ліпідних фракцій крові пацієнток в 1 групі (ЗХ і ТГ) були в межах початкових значень. У хворих, що отримували післяопераційний курс ПТ (2 група) розвивалися більш виражені гіперліпідемічні зрушення з вірогідним збільшенням ЗХ. Цікавим і не зовсім зрозумілим фактом є зниження рівня ТГ у хворих 3 групи після лікування, який загалом, не змінював атерогенної спрямованості змін ліпідного профілю в даній групі. Можливо, це пов'язано з проведенням органозберігаючої операції, при якій зберігаються тканини грудної залози, зокрема, жирова, і споживання метаболітів, у тому числі деяких ліпідів, цими тканинами може збільшуватися з відповідним зниженням метаболітів крові.

У всіх обстежених групах зрушення ліпідного метаболізму характеризувалися атерогенною спрямованістю. Відразу після закінчення курсу ПТ у хворих усіх груп спостерігався початок формування дисліпопротеїнемій II типу (підвищення ЛПНЩ і зниження ЛПВЩ), розвиток яких згодом посилює атеросклеротичні зміни судин і збільшує вірогідність кардіологічної захворюваності даного контингенту хворих. Слід зазначити, що для жінок істотним чинником ризику серцево-судинних захворювань є підвищений рівень ТГ. У цьому плані позитивнішими є зміни у хворих на РГЗ після комбінованого лікування з органозберігаючою операцією.

Для аналізу променевого патоморфозу РГЗ нами проведено вивчення морфологічної структури пухлин, які не опромінювалися, у 122 пацієн-ток, комбіноване лікування яким починалося з хірургічного етапу: у 61 хворій виконана органозберігаюча операція і 61 - радикальна мастектомія.

Наявність псевдокапсули виявлена у 31 (25,4±3,9) % пацієнтки, 25 з яких прожили п'ять років без ознак захворювання (80,6±7,1) %. У 91 пацієнтки була відсутня псевдокапсула. З них у 61 хворої (67,0±4,9) % не було ознак захворюваності протягом зазначеного терміну спостереження. Вивчення проліферативної активності пухлини показало, що мітотичний індекс у середньому дорівнював (13,8±1,2) ‰. За відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли мітотичний індекс був в два рази нижчий (9,2±0,5) ‰ в порівнянні з пухлинами, які метастазували у лімфатичні вузли (18,5±1,2) %. Кількість патологічних мітозів склала в середньому (39,2±2,4) %. У пацієнток без ознак захворювання протягом п'яти років цей показник складав (37,2±2,9) % проти (42,3±1,6) % у хворих з подальшим прогресуванням захворювання.

У (17,2±3,4) % випадків виявлені спонтанні некрози, при цьому п'ятирічна виживаність хворих нижче (p<0,001), ніж у хворих без їх наявності - (33,3±10,3) % проти (80,2±4,0) %, зниження ВР склало 2,4 (95% ВІ 1,3-4,4).

Інколи в пухлинах виявляли відкладення карбонатів (солей вапна) -(12,3±3,0) % випадків. Вивчення стромальних клітинних реакцій в пухлинному ложі показало, що фібробластичний тип строми спостерігався (35,3±4,3) %, імунний в (10,6±2,8) % і склеротичний - (5...