Двигательная реабилитация у мужчин 40-45 лет с закрытым переломом проксимального эпифиза плечевой кости без смещения костных отломков в восстановительном периоде реабилитации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство спорта Российской Федерации

Башкирский институт физической культуры

(филиал) УралГУФК

Факультет спорта и адаптивной физической культуры

Кафедра физических средств реабилитации

Специальность 032102 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)»

Выпускная квалификационная работа

Тема:

Двигательная реабилитация у мужчин 40-45 лет с закрытым переломом проксимального эпифиза плечевой кости без смещения костных отломков в восстановительном периоде реабилитации

Уфа, 2015



• ОГЛАВЛЕНИЕ
• СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
• ВВЕДЕНИЕ
• Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы
• 1.1 Анатомо-физиологические аспекты опорно-двигательного аппарата
• 1.2 Этиология, патогенез и клиника переломов плечевой кости
• 1.3 Методы лечения переломов плечевой кости
• 1.4 Использование лечебной физической культуры при переломах плечевой кости
• 1.5 Использование массажа при переломах плечевой кости
• 1.6 Использование физиотерапии при переломах плеча
• Выводы по первой главе
• Глава 2. Организация и методы исследования
• 2.1 Организация исследования
• 2.2 Методы исследования
• Глава 3. Методики лечебной физической культуры для мужчин с переломом плечевой кости в восстановительном этапе реабилитации
• 3.1 Методика лечебной физической культуры в контрольной группе
• 3.2 Обоснование методики лечебной физической культуры в экспериментальной группе
• Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение
• 4.1 Результаты исследования в контрольной группе
• 4.2 Результаты исследования в экспериментальной группе

4.3 Сравнительный анализ результатов исследования в контрольной и экспериментальной группах

ВЫВОДЫ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОДА	-опорно - двигательный аппарат;
И.п.	- исходное положение;
КГ	- контрольная группа;
кг.	- килограмм;
ЛФК	- лечебная физическая культура;
ОРУ	- общеразвивающие упражнения;
сек.	-секунда;
см.	- сантиметр;
СУ.	- специальные упражнения;
угл. град.	- угловой градус;
уд/мин.	- удары в минуту;
Фу	- физические упражнения;
ЧД	- частота дыхания;
ЧСС	- частота сердечных сокращений;
ЭГ	- экспериментальная группа;
Р	- достоверность различий;
X	- среднее арифметическое значение;
У	- стандартное отклонение.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 5-7% от всех переломов костей скелета и до 75% среди переломов плеча у лиц старше 40 лет. У 20% больных выявляют многофрагментные варианты повреждения. Такие переломы даже при тщательно выполненной репозиции считаются нестабильными [3, 37]. До сих пор остается высокой доля неудовлетворительных результатов оперативного лечения [65, 67]. Все это затрудняет, а нередко и препятствует процессу восстановления функций конечности. Естественно, что подобные обстоятельства приводят к значительному снижению качества жизни пациентов.

Вышесказанное объясняет повышенное внимание реабилитологов к данным повреждениям в плане разработки новых методов и программ реабилитации [39].

Многочисленные проблемы, возникающие при лечении и реабилитации переломов данной локализации, предопределены особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава [8, 30].

В настоящее время нет единого мнения о тактике физической реабилитациипереломов плечевой кости. Восстановление функций зависит от степени смещения отломков и сохранности кровоснабжения в зоне перелома.

По мнению ряда авторов [25, 52, 58, 63], современные методики физической реабилитации при переломах плечевой кости не достаточно эффективны в связи с тем, что возникают различные осложнения, такие как бурсит, синовит, артрит, артроз, анкилоз и т.д. Наиболее частым осложнением является периартрит, который препятствует дальнейшему продолжению реабилитации. Исходом данных осложнений может быть значительное увеличение сроков реабилитации и инвалидность пациентов.

Актуальность исследования обусловлена наличием противоречия: увеличением числа пациентов с переломом плечевой кости, длительный срок реабилитации данной патологии с одной стороны, и недостаточностью эффективных методик в использовании физических упражнений, с другой стороны.

Цель исследования: определить эффективность усовершенствованной методики лечебной физической культуры с включением в основную часть занятия дозированной тренировки на гребном тренажере, упражнений на аппарате ARTROMOT-S3в сочетании с гантельной гимнастики и элементами стретчинга у пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации.

Объектом исследованияявлялся процесс физической реабилитации группы пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации.

Предмет исследования: усовершенствованная методика лечебной физической культуры с включением в основную часть занятия дозированной тренировки на гребном тренажере, упражнений на аппарате ARTROMOT-S3в сочетании с гантельной гимнастики и элементами стретчинга у пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде.

Гипотеза: предполагалось, что применение усовершенствованной методики лечебной физической культуры с включением в основную часть занятия дозированной тренировки на гребном тренажере, упражнений на аппарате ARTROMOT-S3в сочетании с гантельной гимнастики и элементами стретчинга позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий, что выразится в полном восстановлении функциональных возможностей верхней конечности и восстановлением трудоспособности у пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать функциональное состояние пациентов с переломом плечевой кости по данным научно-исследовательской литературы.

2. Усовершенствовать методику лечебной физической культуры для пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации.

3. Экспериментально проверить эффективность усовершенствованной методики лечебной физической культуры для пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность процесса физической реабилитации пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации может быть повышена за счет включения в основную часть занятия дозированной тренировки на гребном тренажере, упражнений на аппарате ARTROMOT-S3 в сочетании с гантельной гимнастики и элементами стретчинга.

2. Усовершенствованная методика лечебной физической культуры, применяемая у пациентов 40-45 лет с переломами проксимального отдела плечевой кости в восстановительном периоде реабилитации, увеличивает обхват плеча в дистальном отделе, подвижность при сгибании в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе, относительную силу кисти, силовую выносливость верхней конечности и общую физическую работоспособность.



Глава 1. Современное состояние изучаемой проблемы

1.1 Анатомо-физиологические аспекты опорно - двигательного аппарата

Опорно-двигательный аппарат рассматривают как функциональную систему - совокупность органов, совместная деятельность которых направлена на поддержание и защиту внутренних органов, передвижение человека в пространстве, а также выполнение функции обмена веществ и кроветворения.

Скелетно-мышечная система - это самодвижущийся механизм, состоящий из скелета человека, связочно-суставного аппарата и мышечной ткани. Движение в нем происходит за счет мышц, которые одним концом, посредством сухожилия, прикрепляется к одной кости, другим концом - к другой кости. При сокращении мышца приводит сустав в движение. Благодаря мышцам противоположного действия кости могут не только совершать те или иные движения, но и фиксироваться относительно друг друга. Кости друг с другом соединены в суставе посредством суставной капсулы и связок, а также мышц и сухожилий, плотно облегающих сустав [21].

Скелет человека подразделяется на две группы: осевой и добавочный. К осевому скелету относятся кости, лежащие посередине и образующие остов тела; это все кости головы и шеи, позвоночник, рёбра и грудина. Добавочный скелет составляют плечевой и тазовый пояс. Плечевой (пояс верхних конечностей) - совокупность костей (ключицы, лопатки, кости свободных верхних конечностей), мышц и связочно-суставного аппарата, обеспечивающих опору и движение верхних конечностей. С грудной клеткой плечевой пояс соединяется посредством грудино - ключичного сочленения и мышц, удерживающих лопатку. Со свободной верхней конечностью - посредством плечевого сустава.

Сустав - подвижное соединение костей скелета, разделённые щелью, покрытый синовиальной оболочкой и суставной сумкой, позволяющее сочленяющимся костям совершать движения относительно друг друга с помощью мышц.

Каждый сустав образован суставными поверхностями эпифизов костей, покрытыми гиалиновым хрящом, суставной полостью, содержащей небольшое количество синовиальной жидкости, суставной сумкой и синовиальной оболочкой.

Суставные поверхности сочленяющихся костей покрыты гиалиновым (реже волокнистым) суставным хрящом толщиной 0,2-0,5 мм. Постоянное трение поддерживает гладкость, облегчающую скольжение суставных поверхностей, а сам хрящ, благодаря эластичным свойствам смягчает толчки, выполняя роль буфера [55].

Суставная капсула или суставная сумка - прикрепляется к соединяющимся костям вблизи краев суставных поверхностей или отступая на некоторое расстояние от них герметично окружает суставную полость, предохраняет сустав от различных внешних повреждений (разрывов и механических повреждений), покрыта наружной фиброзной и внутренней синовиальной мембраной. Наружный слой плотнее, толще и прочнее внутреннего, он образован из плотной волокнистой соединительной ткани с преимущественно продольным направлением волокон. Нередко суставная капсула подкрепляется связками, которые укрепляют суставную сумку.

Внутренний слой представлен синовиальной мембраной, функция которой является секретирование синовиальной жидкости, из синовиальных ворсинок на синовиальной мембране, которая в свою очередь питает сустав, увлажняет его, устраняет трение суставных поверхностей. Это наиболее иннервируемая часть сустава, осуществляющая болевую восприимчивость [26].

Суставная полость - щелевидное герметически закрытое пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и суставными поверхностями.

Околосуставные ткани - это ткани, непосредственно окружающие сустав: мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы. Окружающие сустав мышцы обеспечивают непосредственное движение сустава, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным межмышечным прослойкам проходят многочисленные нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды, питающие суставы [45].

Связки суставов - прочные, плотные образования, которые укрепляют соединения между костями и ограничивают амплитуду движения в суставах. Связки располагаются на внешней стороне суставной капсулы, в некоторых суставах (в коленном, тазобедренном) расположены внутри для обеспечения большей прочности.

По анатомической номенклатуре плечом считается верхний отдел свободной верхней конечности, который начинается от плечевого сустава и заканчивается локтевым сгибом. Область, которая в бытовом понимании именуется "плечом" в анатомии называется плечевым поясом или поясом верхних конечностей. Плечевой пояс соединяет свободную верхнюю конечность с туловищем и благодаря особенностям своего строения увеличивает объем движений верхней конечности [64].

В состав пояса верхней конечности входят лопатка и ключица. Лопатка представляет собой плоскую кость треугольной формы, расположенную на задней поверхности туловища на уровне от 2 до 8 ребер. Она имеет три края: верхний, медиальный и латеральный и между ними три угла: латеральный, нижний и верхний. Верхний край лопатки истончен, имеет в своем наружном отделе вырезку лопатки, над ней на немацерированной кости натянута верхняя поперечная связка лопатки, образующая вмете с этой вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв [55].

Медиальный край лопатки длиннее и тоньше верхнего, он обращен к позвоночному столбу и легко прощупывается.

Латеральный край направлен в сторону подмышечной области. Латеральный угол сильно утолщен и имеет суставную впадину, которая служит для сочленения лопатки с головкой плечевой кости. Прилегающее к впадине суженное место называется шейкой лопатки. Над и под суставной впадиной находятся бугорки - надсуставной и подсуставной.

Нижний угол располагается приблизительно на уровне верхнего края восьмого ребра и легко прощупывается под кожей.

Верхний угол обращен кнутри и кверху

Реберная поверхность лопатки обращена к грудной клетке; эта поверхность несколько вогнута и образует подлопаточную ямку. Тыльная поверхность лопатки выпукла и имеет ость, идущую от внутреннего края лопатки к ее наружному углу. Ость делит тыльную поверхность лопатки на две ямки: надостную и подостную, в которых располагаются одноименные мышцы. Ость лопатки переходит в плечевой отросток лопатки (акромион), который располагается над плечевым суставом. Кроме акромиального лопатка имеет обращенный вперед клювовидный отросток, который служит для прикрепления мышц и связок [55].

Ключица представляет собой S-образно изогнутую по длинной оси трубчатую кость. Она располагается горизонтально спереди и сверху грудной клетки на границе с шеей, соединяясь медиальным концом - грудинным - с грудиной, а латеральным - акромиальным - с лопаткой. Грудинный конец ключицы и прилегающий к нему участок тела изогнуты выпуклостью вперед, а остальная часть ключицы изогнута выпуклостью назад.

Верхняя поверхность ключицы гладкая. Грудинный конец утолщен и несет на своей внутренней поверхности грудинную суставную поверхность, место сочленения с ключичной вырезкой на рукоятке грудины.

Своей нижней поверхностью она при помощи связок и мышцы прикрепляется к грудной клетке, а связками - к лопатке. Соответственно этому на нижней поверхности ключицы имеются шероховатости в виде бугорка и линии.

Плечевая кость - длинная трубчатая кость. В ней различают тело и два конца - верхний и нижний. Тело ее в верхнем отделе имеет на поперечном сечении округлую форму, а в нижнем - трехгранную.

На верхнем конце (проксимальном эпифизе) плечевой кости находится головка плечевой кости. Она имеет форму полушария, обращена к лопатке и несет на себе суставную поверхность, к которой примыкает так называемая анатомическая шейка плечевой кости. Кнаружи от шейки находятся два бугорка, служащие для прикрепления мышц: большой бугорок, обращенный кнаружи, и малый бугорок, обращенный кпереди. От каждого из бугорков идет книзу гребень. Между бугорками и гребнями имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Ниже бугорков находится наиболее суженное место плечевой кости - ее хирургическая шейка [45].

На наружной поверхности тела диафиза плечевой кости имеется дельтовидная бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. При развитии дельтовидной мышцы в результате спортивной тренировки наблюдается не только увеличение дельтовидной бугристости, но также увеличение в данном участке толщины всего компактного слоя кости. По задней поверхности тела плечевой кости спирально сверху вниз и кнаружи идет борозда лучевого нерва.

Нижний конец (дистальный эпифиз) плечевой кости образует мыщелок и имеет суставную поверхность, которая служит для сочленения с костями предплечья. Медиальная часть суставной поверхности, сочленяющаяся с локтевой костью, называется блоком плечевой кости, а латеральная, сочленяющаяся с лучевой костью, имеет шаровидную форму и называется головкой мыщелка плечевой кости. Над блоком спереди и сзади располагаются ямки, в которые при сгибании и разгибании предплечья входят отростки локтевой кости - венечный (спереди) и локтевой (сзади). Эти ямки носят соответствующие названия: передняя - венечной ямки и задняя - ямки локтевого отростка. По обеим сторонам дистального конца плечевой кости расположены медиальный и латеральный надмыщелки, легко прощупываемые под кожей, особенно медиальный, имеющий на своей задней стороне борозду локтевого нерва. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок.

Локтевая кость - длинная трубчатая кость. В ней различают тело и два конца: верхний и нижний. Тело локтевой кости трехгранной формы. Оно имеет три края: передний (ладонный), задний (дорсальный) и межкостный (наружный) и три поверхности: переднюю (ладонную), заднюю (дорсальную) и медиальную.

Передний край закруглен, задний край направлен назад, межкостный край заострен и обращен в сторону лучевой кости. В верхнем отделе передней поверхности, на границе между телом и верхним концом кости, располагается бугристость локтевой кости. Задняя поверхность обращена назад, а медиальная - в сторону внутреннего края предплечья.

Верхний конец, или проксимальный эпифиз, утолщен, продолжается кверху в локтевой отросток. Передняя поверхность этого отростка занята блоковой вырезкой, которую книзу ограничивает венечный отросток. На наружной поверхности венечного отростка находится лучевая вырезка, место сочленения локтевой кости с суставной окружностью головки лучевой кости. Позади лучевой вырезки начинается гребень мышцы супинатора, который, следуя вниз, достигает верхних отделов тела кости.

Нижний конец, или дистальный эпифиз локтевой кости закруглен. На нем различают головку. Нижняя периферия головки несет суставную поверхность, обращенную к запястью, на которой имеется ямка головки локтевой кости. Наружная периферия головки на большом протяжении несет суставную поверхность, называемую суставной окружностью локтевой кости, которая сочленяется с лучевой костью. Медиально задняя поверхность головки продолжается в шиловидный отросток локтевой кости, который хорошо прощупывается через кожу [26].

Лучевая кость расположена кнаружи и немного кпереди от локтевой. В ней различают тело и два конца: верхний и нижний. Тело лучевой кости трехгранной формы. Оно имеет три края: передний, задний и межкостный (медиальный) и три поверхности: переднюю (ладонную), заднюю (дорсальную) и боковую (наружную).

Передний и задний края закруглены. Внутренний и медиальные края заострены, направлены в сторону локтевой кости и называются межкостным краем. Передняя поверхность несколько вогнута. Задняя поверхность обращена назад, а боковая в сторону наружного края предплечья.

Верхний конец или проксимальный эпифиз на границе с телом несет хорошо развитую бугристость лучевой кости направленную в медиальную сторону. Выше бугристости находится равномерно суженный участок кости, называемый шейкой лучевой кости. Над шейкой располагается цилиндрической формы головка лучевой кости. Верхняя поверхность головки вогнута. Боковая поверхность головки несет суставную поверхность для сочленения с лучевой вырезкой локтевой кости и называется суставной окружностью лучевой кости.

Нижний конец, или дистальный эпифиз утолщен и расширен во фронтальной плоскости. Наружная периферия нижнего конца продолжается в шиловидный отросток лучевой кости. На внутренней поверхности нижнего конца имеется локтевая вырезка, несущая суставную поверхность для сочленения с суставной полуокружностью головки локтевой кости.

Передняя поверхность нижнего конца лучевой кости гладкая, назадней имеются небольшие гребешки, отделяющие одну от другой бороздки, в которых залегают сухожилия мышц. Нижняя поверхность вогнута в поперечном и в переднее- заднем направлении. Она является местом сочленения с костями запястья и называется запястной суставной поверхностью. На ней имеется небольшой гребешок, который идет в передне-заднем направлении и делит эту поверхность на две части соответственно двум костям запястья, сочленяющихся с лучевой костью.

Кости кисти делятся на запястные, пястные кости и фаланги пальцев. К первому ряду костей запястья относятся ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная. Ко второму ряду относятся кость-трапеция, трапециевидная кость, головчатая кость и крючковидная кость.

Дистальнее находятся 5 пястных костей и кости пальцев кисти, представленные по три короткие кости в каждом пальце, называемые фалангами. У I пальца имеются две фаланги[55].

Связочно-суставной аппарат плеча

Грудино-ключичный сустав образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет имеющегося в полости суставного диска.

Связочный аппарат представлен передней и задней грудино-ключичными связками, реберно-ключичной и межключичной связками.

По объему движений грудино-ключичный сустав приближается к типу шаровидных.

Акромиально-ключичный сустав соединяет ключицу с лопаткой. Образован суставной поверхностью плечевого конца ключицы и суставной поверхностью плечевого отростка лопатки.

Сустав многоосный, но с резко ограниченным объемом движений. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей и укреплена акромиально-ключичной, клювовидно-ключичной и клювовидно-акромиальной связками.

К связкам лопатки относятся клювовидно-акромиальная связка, верхняя поперечная и нижняя поперечная связка лопатки.

Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, которая располагается по краю суставной поверхности лопатки. Суставная капсула фиксируется по краю суставного хряща, и по наружному краю суставной губы; на плечевой кости суставная сумка прикрепляется по анатомической шейке. Она просторна и слабо натянута. В нижнее-медиальном отделе она тонкая, а на остальном протяжении ее фиброзный слой подкрепляется вплетающимися в него сухожилиями мышц: верхне-заднем и латеральных отделах - надостной, подостной и малой круглой мышцами. В медиальном - подлопаточной мышцей. При движениях в плечевом суставе указанные мышцы оттягивают суставную капсулу и предотвращают защемление между суставными поверхностями костей.

Плечевой сустав имеет всего одну клюво-плечевую связку. Эта связка располагается над плечевым суставом и вместе с плечевым и клювовидными отростками лопатки образует свод плеча. Свод плеча защищает плечевой сустав сверху и тормозит вместе с натяжением суставной сумки отведение плеча и поднятие руки выше уровня плеча.

Благодаря шаровидной форме суставных поверхностей сочленяющихся костей в плечевом суставе возможны движения вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: поперечной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг сагиттальной оси происходит отведение и приведение плеча, вокруг поперечной - движение вперед (сгибание) и движение назад (разгибание), вокруг вертикальной - поворот внутрь и кнаружи, т.е. пронация и супинация. Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Верхнюю конечность можно отвести не более чем до уровня горизонта, т.е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому руку можно поднять вверх, происходит за счет движения лопатки и ключицы. При поднимании руки кверху нижний угол лопатки отводится кнаружи, т.е. лопатка, а вместе с ней и весь пояс верхней конечности вращаются вокруг сагиттальной оси [55].

Кровоснабжение сустава осуществляет передняя и задняя огибающие плечевую кость артерии: акромиальная ветвь надлопаточной артерии , акромиальная ветвь грудо- акромиальной артерии. Венозный отток осуществляется в подмышечную вену.Отток лимфы происходит в лимфатические узлы подмышечной области.

Иннервацию сустав получает из подмышечного нерва и ветвей длинного грудного, лучевого и подлопаточного нерва.

Локтевой сустав образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости - блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также на лучевой - суставной окружностью головки луча. Сустав сложный. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная сумка на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам - по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки кости, а сзади - немного ниже верхнего края локтевой ямки; на локтевой кости суставная сумка прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой - к шейке луча, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная сумка в передних и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых - укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом.

В полости локтевого сустава различают три сустава: плече - лучевой, плече - локтевой и луче - локтевой проксимальный.

Плече-локтевой сустав находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится [55].

Плече-лучевой сустав образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам.

Проксимальный луче-локтевой сустав лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки кости и является цилиндрическим суставом. В нём возможны сгибание и разгибание, которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечевом суставе. В плече-лучевом суставе, кроме того совершается вращение лучевой кости вдоль её длинной оси внутрь и кнаружи, а также в небольшой степени приведение и отведение. В проксимальном луче - локтевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плече-лучевом суставе [45].

К локтевому суставу относят локтевую окольную, лучевую окольную и кольцевую связки. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими боковыми связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава.

Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья, которая заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их межкостному краю.

Дистальный луче- локтевой сустав. Образован суставной окружностью головки локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости.

Мышцы пояса верхней конечности

К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца.

Дельтовидная мышца по своему ходу покрывает плечевой сустав, располагаясь над ним. Состоит из трех частей - передней, начинающейся от ключицы, средней - от акромиона и задней - от ости лопатки [55].

Функции дельтовидной мышцы: тянет плечо вперед, несколько пронирует его, отводит плечо кнаружи, до горизонтальной плоскости, тянет руку назад, несколько супинируя ее.

Надостная мышца имеет трехгранную форму. Начинается от надостной ямки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, а также отчасти к задней части капсулы плечевого сустава [26].

Функция мышцы заключается в отведении плеча и натягивании суставной капсулы плечевого сустава при этом движении.

Подостная мышца расположена в подостной ямке лопатки, от которой она начинается, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция подостной мышцы заключается в приведении, супинации и разгибании плеча в плечевом суставе.

Малая круглая мышца начинается от лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Способствует приведению, супинации и разгибанию плеча.

Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребешку малого бугорка плечевой кости. Функция - приведение, пронация и разгибание плеча.

Подлопаточная мышца находится на передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от которой и начинается. Прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Функция - работая с остальными мышцами, приводит плечо; действуя же изолированно, является его пронатором [55].

Мышцы плеча делятся на две группы. Переднюю группу составляют мышцы-сгибатели: клювовидно-плечевая мышца, плечевая мышца и двуглавая мышца плеча. К задней группе относятся мышцы-разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Клювовидно-плечевая мышца начинается от клювовидного отростка лопатки, а прикрепляется к плечевой кости на уровне верхнего края плечевой мышцы. Функция - сгибание плеча, а также отчасти в его приведении и пронации.

Плечевая мышца начинается от нижней половины передней поверхности плечевой кости, а прикрепляется к бугристости локтевой кости и ее венечному отростку. Функция состоит в сгибании предплечья и натяжении суставной капсулы локтевого сустава.

Двуглавая мышца плеча имеет две головки, начинающиеся на лопатке от надсуставного бугорка (длинная головка) и от клювовидного отростка (короткая головка). Мышца прикрепляется на предплечье к бугристости лучевой кости и к фасции предплечья. По отношению к плечевому суставу является сгибателем плеча, а по отношению к локтевому - сгибателем и супинатором предплечья [55].

Трехглавая мышца плеча расположена на задней поверхности плеча, имеет три головки и является двусуставной мышцей. Она участвует в движениях как плеча, так и, предплечья, вызывая разгибание и приведение в плечевом суставе и разгибание - в локтевом.

Длинная головка трехглавой мышцы начинается от подсуставного бугорка лопатки, а медиальная и латеральная головки - от задней поверхности плечевой кости. Все три головки сходятся вместе к одному сухожилию, которое, заканчиваясь на предплечье, прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости [55].

Локтевая мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки, а также от фасции; прикрепляется к верхнему отделу задней поверхности и отчасти к локтевому отростку локтевой кости в ее верхней четверти. Функция мышцы заключается в разгибании предплечья в локтевом суставе, оттягивая при этом его капсулу.

Мышцы предплечья по своему положению разделяются на три группы: переднюю, латеральную (лучевую) и заднюю. Каждая группа отделяется одна от другой фасциальными перегородками. При этом мышцы передней и задней групп располагаются в несколько слоев. В передней группе мышцы залегают в четыре слоя.

Первый (поверхностный) слой:

- круглый пронатор;

- лучевой сгибатель запястья;

- длинная ладонная мышца;

- локтевой сгибатель запястья.

Второй слой:

- поверхностный сгибатель пальцев.

Третий слой:

- глубокий сгибатель пальцев;

- длинный сгибатель большого пальца кисти.

Четвертый слой - квадратный пронатор.

К латеральной (лучевой) группе относятся:

- плечелучевая мышца:

- длинный лучевой разгибатель запястья;

- короткий лучевой разгибатель запястья.

Задняя группа мышц залегает в два слоя.

Поверхностный слой:

- локтевой разгибатель запястья;

- разгибатель пальцев;

- разгибатель мизинца.

Глубокий слой:

- супинатор;

- длинная мышца, отводящая большой палец кисти;

короткий разгибатель большого пальца кисти;

- длинный разгибатель большого пальца кисти;

- разгибатель указательного пальца.

1.2 Этиология, патогенез и клиника переломов плечевой кости

Перелом кости - полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, вызванное нагрузкой, превышающей прочность травмируемого участка скелета [3].

Классификация переломов плеча:

По причине возникновения:

- травматические (вызванные внешним воздействием);

- патологические (возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом, например, туберкулёзным, опухолевым или другим) [3].

По характеру травмы:

- закрытые (не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой);

- открытые (переломы костей, сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой).

По тяжести поражения:

- полные (без смещения и со смещением костных отломков);

- неполные (трещины и надломы);

- оскольчатые - нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки;

- вколоченные (костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости);

- компрессионные (костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет) [37].

По локализации перелома:

- переломы верхних отделов плечевой кости (проксимального эпифиза, метафиза);

- переломы средней части плеча (диафизарные переломы);

- переломы нижних отделов плечевой кости (дистального эпифиза, метафиза);

- перелом плеча в его верхних отделах может быть внутрисуставным (надбугорковым) и внесуставным (подбугорковым) [65].

По осложнениям:

- неосложнённые;

- осложнённые (травматическим шоком, повреждением внутренних органов, кровотечением, жировой эмболией, раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом) [66].

Клиника переломов плеча

Клиническую картину при переломе плечевой кости в зависимости от типа перелома, можно разделить на достоверные - те, которые не оставляют сомнений в том, что кость деформировалась от удара, и относительные - те, которые могут вызывать сомнения: имеет место перелом или ушиб.

К достоверным признакам перелома относят деформацию и укорочение конечности, подвижность поломанной части в том месте, где нет сустава, крепитацию, положительный симптом осевой нагрузки [18].

Если подтверждается хотя бы один из этих симптомов, тогда можно говорить со 100% вероятностью, что есть перелом. Однако наличие этих признаков не лишает обязанности сделать обследование с помощью рентгена.

К относительным признакам перелома относят боль в месте перелома при обездвиженном состоянии или во время движений, нарушение функции. Отечность в месте перелома может возникнуть быстро (в течение 15 минут после травмы) или развиваться в течение нескольких часов. Гематома может и отсутствовать, но зачастую все же возникает на месте перелома, причем не всегда сразу. Если она пульсирует, значит, кровотечение продолжается [42].

Поврежденная часть, как правило, не может функционировать либо полностью, либо частично.

Следствием перелома, как правило, становится постиммобилизационная контрактура.

Акинематическая или постиммобилизационная контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе, обусловленное рубцовым стягиванием кожи, укорочением сухожилий, заболеваниями мышц или сустава, нарушениями артериального кровотока в конечности, болевым рефлексом [28].

При отсутствии движения происходит уменьшение кровообращения и, как следствие, снижение обменных процессов и атрофия мягких тканей. А также происходит постепенное затухание афферентнойимпульсации, возникает функциональная моторная денервация. Так возникают функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии - в мышцах и суставах иммобилизованной конечности [28].

В развитии акинематических контрактур выделяется несколько стадий: Неврогенная стадия - в связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.

Дерматогенные - кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов.

Миогенная стадия - нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).

Миодесмогенная стадия - наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах

Артрогенная стадия - капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе [39].

Остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Возникшая в начале изолированная (в смысле поражения одной какой-либо ткани) контрактура со временем постепенно переходит в смешанную.

По характеру ограничения подвижности бывают сгибательные (флексорные) - нарушение разгибания сустава, разгибательные (экстензорные) - нарушение сгибания; возможны ограничения других движений - вращательных, боковых: приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные), а также комбинированные контрактуры.

Не леченая контрактура приводит к образованию анкилоза.

Анкилоз - неподвижность сустава, наступающая в результате образования костного, хрящевого или фиброзного сращения суставных концов сочленяющихся костей [7].



1.3 Методы лечения переломов плечевой кости

Существует несколько принципов лечения переломов:

1. Восстановление целостности кости (раннее и точное сопоставление отломков и их прочная фиксация).

2. Своевременное применение функционального лечения.

3. Обеспечение необходимого кровоснабжения.

4. Восстановление функциональности поврежденного отдела ОДА.

Различают консервативный и оперативный методы лечения, для каждого из которых существуют свои показания [38].

Показанием к консервативному лечению повреждений плечевой кости являются переломы без смещения отломков, или в случае если смещение не превышает 5 мм - для молодых пациентов и 10 мм - для пациентов старше 60 лет [66].

При таких переломах лечение заключается в обезболивании и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. Руку устанавливают в положении отведения под углом 80-90 град. в локтевом суставе. Сгибают плечо под углом 45-80 град. На туловище накладывают слой ваты и укрепляют спиральными ходами мягкого бинта. На область лучезапястного, локтевого, плечевого суставов, надплечья и на гребни подвздошных костей кладут ватную подкладку. На туловище горизонтально накладывают гипсовые лонгеты, по бокам - продольные лонгеты. Длинный лонгет перекидывают через надплечье на стороне повреждения. Здоровое надплечье остается свободным. Лонгет укрепляют спиральными турами гипсового бинта, начиная с туловища и переходя на верхнюю конечность. После трех туров бинта кладут гипсовый лонгет от надплечья по задней поверхности плеча, тыльной поверхности предплечья и кисти до головок пястных костей и закрепляют новыми спиральными ходами гипсового бинта. Между загипсованной верхней конечностью и корсетом вгипсовывают палку - распорку для предотвращения приведения руки и разрушения повязки. Корсет должен опираться на крылья подвздошных костей [65].

С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Срок постоянной иммобилизации составляет 6-8 недель, перемежающей - 2-3 недели. После устранения иммобилизации и рентгенологического контроля приступают к комплексному восстановительному лечению.

При переломах со смещением отломков применяется одномоментная репозиция, вытяжение или наложение остеосинтеза. Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичного смещения. Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим наркозом с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков [37].

Метод скелетного вытяжения позволяет добиться удовлетворительной репозиции отломков при выраженном смещении и нестабильном типе перелома и удерживать отломки в правильном положении до наступления консолидации.

Показаниями к оперативному лечению и наложению остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости являются: переломо-вывих, нестабильный перелом со значительным смещением, политравма, неудовлетворительная репозиция, повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом [28].

Остеосинтез - хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности.

Цель остеосинтеза - обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.

1.4 Использование лечебной физической культуры при переломах плечевой кости

Лечебная физкультура с позиции современного уровня знаний может выступать как метод патогенетической терапии. Систематические физические упражнения, улучшая кровообращение и лимфоток в тканях, стимулируют более быстрое заживление пораженных тканей, также способствуют рассасыванию отеков и гематом, препятствует образованию спаек, восстанавливают нарушенную афферентную и эфферентную иннервацию, возникаемую вследствие сдавления жидкостью мягких тканей и нервных окончаний. При отсутствии функционирования пораженного сегмента ОДА, в нем развиваются атрофические дегенеративные процессы в тканях. При значительном повреждении тканей и при длительной утрате функции изменения необратимы. Начиная восстановление с раннего периода, применяя упражнения с максимально доступной амплитудой движения, удается быстрее запустить механизмы регенерации тканей [20].

ЛФК при переломах костей разделяется на 3 периода:

1. Иммобилизационный - длится с момента наложения, до момента снятия иммобилизации. Характеризуется образованием костной мозоли в зоне перелома.

2. Постиммобилизационный - длится с момента снятия иммобилизации, до восстановления 70% функционального состояния организма.

3. Восстановительный - длится от восстановления 60% функционального состояния организма, до полного восстановления функциональности всего организма, восстановления работоспособности [33].

Иммобилизационный период соответствует времени сращения перелома, которое возникает в среднем через 30 дней после травмы. ЛФК назначают с первых дней поступления в стационар.

В иммобилизационном периоде решаются 2 блока задач:

1. Приоритетные задачи - профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов, борьба с вторичными общими осложнениями.

2. Дополнительные задачи - профилактика контрактур, атрофий, падения физических качеств организма и нарушения периферического кровообращения [33].

При планировании занятий по ЛФК в иммобилизационном периоде ОРУ уделяется 40% времени, ДУ 40%, СУ 20%. В ОРУ включаются 60-80% мышечных групп. В специальных упражнениях вовлекаются мышцы поврежденного сегмента. Дыхательные упражнения имеют статический и динамический характер. К специальным упражнениям относят движения в суставах пальцев поврежденной конечности, сокращение мышц периферических отделов верхней конечности. Напряжение в мышцах больной руки производятся одновременно и попеременно с активными движениями в суставах здоровой руки. В ОРУ включаются упражнения на поддержание осанки и ходьбу. Выполняются упражнения в медленном темпе, в исходных положениях стоя, сидя, лежа [35].

Водная часть занимает 20-25% от общего времени. Задачей является подготовка организма к предстоящей нагрузке. В занятия входят ОРУ и ДУ в сочетании 1 к 1 не требующие длительного времени на подготовку и выполнение.

Основная часть занимает 50-60% времени занятия. Задачей является профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов и систем. Сочетание ОРУ, ДУ, СУ - 3 к 2 к 1 соответственно.

Заключительная часть урока 15-30% от общего времени. Задачей является привести организм к исходному положению, снижение функциональной активности. ОРУ и ДУ применяются в сочетании 2 к 1. Используются упражнения на расслабление.

Рекомендуемая частота пульса 90-100 уд. в мин. Общее время занятия 15-20 минут [35].

Постиммобилизационный период начинается после снятия иммобилизации и длится до восстановления 50-70% функциональности поврежденного сегмента по отношению к норме. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения костных отломков и формирования костной мозоли. Задачами ЛФК являются устранение вторичных местных проявлений травматической болезни, улучшение кровообращения, восстановление функциональных возможностей связочно-суставного и нервно мышечного аппарата, а также восстановление и поддержание жизненно важных органов и систем. СУ начинать с движений в суставах пальцев, постепенно переходят на лучезапястный и локтевой сустав. Затем выполняются маховые движения в плечевых суставах, поднимание надплечий, сближение лопаток, отведение, сгибание в плечевом суставе, сгибания в локтевом суставе, уделяется внимание супинации и пронации плеча, ротационным движениям плеча. В комплекс включаются упражнения с самообслуживанием [36]. Постепенно переходят к упражнениям в условиях обычной нагрузки. ОРУ должны быть направлены на расширение грудной клетки, укрепление мышц спины и плечевого пояса. Темп выполнения упражнений медленный и средний. ИП стоя, сидя, лежа.

При расчете процентного соотношения уделялось ОРУ 30%, ДУ 20-25%, СУ 45-50% от общего времени занятия. Задачей является подготовка организма к предстоящей нагрузке.

Вводная часть занимает 20% от общего времени. В занятия включаются ОРУ и ДУ в сочетании 1 к 1.

Основная часть 50% от общего времени. В упражнениях уделяется внимание кардио-респираторной системе. Основная задача - устранение вторичных проявлений травматической болезни. ОРУ, ДУ, СУ в соотношении 2 - 1 - 4 соответственно.

Заключительная часть 30% от общего времени. В занятия включались ОРУ и ДУ в соотношении 2 к 1.

Рекомендуемая частота пульса 110-130 уд. в мин. Время занятия 25-30 мин [35].

Восстановительный период длится до полного устранения вторичных общих и местных проявлений травматической болезни. Задачами являются одновременное восстановление функциональных возможностей жизненно важных органов и систем, повышение функционирования нервно мышечного и связочно-суставного аппарата как в поврежденном сегменте, так и во всем организме (одновременное устранение вторичных общих и местных проявлений травматической болезни). Используются все те же упражнения, что во 2 периоде, но с более полной амплитудой и добавляются упражнения силового характера. Используются упражнения с тренажерами, спортивными снарядами, гимнастическими палками, упражнения с сопротивлением, трудотерапия. Хороший эффект дают занятия в бассейне. Темп выполнения средний и быстрый [23]. В занятия включаются ОРУ в соотношении 60%, ДУ 20%, СУ 20%.

Вводная часть 20% от общего времени. Используются ОРУ и ДУ в сочетании 1 к 1.

Основная часть 55-60% от общего времени занятия. Используются ОРУ, ДУ, СУ в соотношении 4 - 1 - 2 соответственно.

Заключительная часть занимает 20-25% времени занятия. Включает в себя ОРУ и ДУ 1 к 3. Частота сердечных сокращений не должна превышать 150 уд. в мин. Общее время занятия 40-45 мин.

Противопоказания для назначения ЛФК в переломе плеча [22, 23]:

- общее тяжелое состояние

- лихорадочные состояния;

- резко выраженная боль в области плеча при движении и в покое;

- поражение жизненно важных органов;

- наличие острого инфекционно воспалительного процесса;

- имеющиеся сопутствующие острые воспалительные процессы в организме.

1.5 Использование массажа при переломе плеча

Массаж это совокупность приемов механического, дозированного воздействия на тело человека руками массажиста или специальными аппаратами в целях лечебного, оздоровительного воздействия, а также для профилактики заболевания [29].

Задачи массажа:

- укрепить вегетативную нервную систему, нормализовать процессы возбуждения и торможения;

- улучшить кровообращение;

- нормализовать обменные процессы в тканях;

- усилить трофику и регенерацию тканей;

- нормализовать тонус мышечной ткани;

- предупредить развитие контрактуры и анкилоза;

-повысить иммунитет.

Массаж всегда назначается вместе с лечебной физкультурой. Противопоказаниями к массажу при переломе плеча являются общие противопоказания к массажу [15].

Противопоказания для назначения массажа при переломе плеча:

- лихорадочные состояния;

- резко выраженная боль в области плеча при движении и в покое;

- резкая гиперемия, покраснение кожных покровов в области плеча;

- имеющиеся сопутствующие острые воспалительные процессы;

- наличие кровотечения;

- кожные заболевания, повреждения кожи;

- наличие онкообразования;

- вероятность образования тромбов и тромбоэмболии.

Используется лечебный классический массаж, тонизирующей направленности. Применяются все основные приемы. В зонах спазмированных участках мышц используются расслабляющие техники массажа. Длительность процедуры - 25-30 минут, курс - 10-15 процедур ежедневно или через день [9].

Цель массажа - уменьшение и ликвидация болей, отека, рассасывания гематомы, ускорение регенерации, оказать рефлекторное терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных органов и тканей, увеличение эластичности и подвижности связочного аппарата, ускорение продуктов распада, размягчение патологических продуктов в периартикулярных тканях, удаление транссудатов и экссудатов, усиление секреции синовиальной оболочки сустава, рассасывание выпатов и патологических отложений в суставах, предупреждение изменения хрящевой ткани, предупреждение тугоподвижности суставов, нормализация тонуса мышц, благотворное воздействие на работу жизненно важных органов. Массаж рекомендуется проводить ежедневно (лучше утром, через полтора-два часа после завтрака).

Массаж можно начинать с момента стихания воспалительного процесса. Сеанс проводится в положении пациента лежа или сидя, начинают с области шейно - грудного отдела позвоночника, а затем переходят к руке. На спине делается попеременное поглаживание (2-4 раза) от 12 грудного позвонка к надостной мышце и к подмышечной впадине (как можно дальше), и от позвоночного столба следуя по ребрам к периферии. Поперечное выжимание, разминание ординарное и двойное кольцевое, выжимание ребром ладони (по 3-4 раза каждый прием с одной, а затем с другой стороны) [5]. Спиралевидное растирание большим пальцем по паравертебральным линиям. (3-5 раз).

...