Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Методичні рекомендації

для самостійної підготовки студентів

Кровотечі під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді

Вінниця 2013

1. 

Актуальність теми

Актуальність теми полягає в тому, що серед різних видів акушерської патології маточні кровотечі складають 25% причин материнської смертності поряд з післяпологовими гнійно-септичними захворюваннями, гіпертензивними порушеннями під час вагітності, екстрагенітальною патологією та ускладненнями абортів. Найбільш небезпечні кровотечі в пізніх термінах вагітності, пологах, послідовому та раньому післяродовому періодах, які потребують знань та вмінь надання невідкладної допомоги лікарями будь-якого рівня надання медичної допомоги. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вмінь, як кровотечі.

Конкретні цілі:

- Знати класифікацію акушерських кровотеч.

- Анализувати етіологію та патогенез позаматкової вагітності.

- Класифікувати позаматкову вагітність по локалізації та клінічному перебігу.

- Вивчити клініку позаматкової вагітності.

- Вміти виявляти симптоми внутрішньої кровотечі та порушення гемодинаміки.

- Навчитись проведенню пункції черевної порожнини через заднє склепіння та оцінювати її результат.

- Навчитись основним принципам діагностики, складати план обстеження жінок з позаматковою вагітністю

- Навчитись проводити диференційну діагностику позаматкової вагітності з іншими патологіями

- Навчитись основним принципам консервативного та хірургічного лікування позаматкової вагітності.

- Вивчити клініку та тактику лікаря при передлежанні та передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.

- Навчитись диференціювати причини кровотеч під час вагітності.

- Вміти діагностувати передлежання та передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

- Навчитись візначати ступінь передлежання плаценті.

- Скласти та обґрунтувати план родорозрішення при передлежанні та передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.

- Знати причини кровотеч в послідовому та ранньому післяродовому періодах.

- Знати классифікацію, діагностику геморагічного шоку

- Вивчити методи зупинки кровотеч в послідовому та ранньому післяродовому періодах

- Навчитись основним принципам надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах.

- Знати причини, класифікацію, клініку, методи лікування та профілактики ДВЗ-синдрома в акушерстві.

- Навчитись основним принципам інтенсивної терапії геморагічного шока та ДВЗ-синдрома в акушерстві

Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни	Отримані навички
Нормальная\ анатомія	Будова та кровопостачання жіночих статевих органів
Патологічна фізіологія	Патофізіологічні зміни в маткових трубах, матці, які можуть призвести до позаматкової вагітності, передлежанню та передчасному відшаруванню нормально розташованої плаценти. Патогенез ДВЗ-синдрома та геморагічного шока. Зміни в різних органах та системах при масивних кровотечах. Вплив крововтрати на життєво важливі органи жінки та плода
Фізіологічне акушерство	Ознаки вагітності, діагностика терміну вагітності, ведення фізіологічних пологів
Оперативна хірургія	Інструменти для проведення вишкрябання порожнини матки, пункції черевної порожнини, лапаротомії, лапароскопії
Загальна хірургія	Визначення групи крові та резус-належності, проведення проб перед переливанням препаратів крові
Нормальна фізіологія	Фізіологія кровообігу під ас вагітності та в післяродовому періоді. Механізми регуляції гемодинаміки. Показники гемостазу. Основні фази згортання крові. Вплив вагітності на систему згортання крові.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
Позаматкова вагітність	Це вагітність, при якій імплантація плідного яйця відбувається поза порожниною матки
Самовільний аборт	Це самовільне переривання вагітності від її початку до 22 тижнів
Трофобластичні хвороби	Це патологічні стани трофобласти, до яких відносять міхуревий занесок, деструюючий міхуревий занесок, хоріонепітеліому
Передлежання плаценти	Це розташування плаценти нижче передлеглої частини, при якому вона частково або повністю перекриває ділянку внутрішнього вічка
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти	Це відшарування плаценти, яке відбувається під час вагітності, в 1-му або 2-му періодах пологів
Гіпотонія матки	Це зниження скоротливої функції міометрію
Атонія матки	Це відсутність скоротливої функції міометрію
Геморагічний шок	Це стан, виникаючий внаслідок крововтрати, який характеризується неспроможністю системи кровообігу забезпечити адекватну перфузію життєво важливих органів внаслідок невідповідності об'єма циркулюючої крові об'єму судинного русла
ДВЗ-синдром	Це патологічний синдром, в основі якого знаходиться активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу, внаслідок чого кров на початку згортається, блокує мікроциркуляторне русло агрегатами, а при виснаженні антизгортальної системи втрачає здатність до згортання

Теоретичні питання до заняття

1. Визначення та класифікація позаматкової вагітності.

2. Етіологія та патогенез позаматкової вагітності.

3. Клініка різних стадій позаматкової вагітності.

2. Методи діагностики позаматкової вагітності

3. Методи консервативного та оперативного лікування позаматкової вагітності

4. Класифікація, клініка, діагностика трофобластичних хвороб.

5. Методи лікування різних варіантів трофобластичних хвороб.

6. Причини, класифікація та діагностика передлежання плаценти

7. Методи надання допомоги та тактика родорозрішення при передлежанні плаценти.

8. Причини, клініка, діагностика передчасного відшарування плаценти

9. Поняття матки Кувелера

10. Принципи надання допомоги та родорозрішення при передчасному відшаруванні плаценти.

11. Диференційна діагностика передчасного відшарування нормального розташованої та передлежання плаценти.

12. Причини кровотеч в послідовому та ранньому післяродовому періодах.

13. Патологія відділення та виділення плаценти

14. Причини та види патологічного прикріплення плаценти

15. Методи діагностики та тактика при різних видах патологічного прікріплення плаценти, дефекта дольки плаценти

16. Причини, діагностика гіпо- та атонічних кровотеч

17. Методи зупинки гіпо- та атонічних маткових кровотеч

18. Ступені крововтрати, визначення ступеня крововтрати в акушерстві

19. Причини геморагічного шока в акушерстві

20. Клініка та тактика на різних стадіях геморагічного шока

21. Інтенсивна терапія геморагічного шока в акушерстві

22. Препарати крові та кровозамінники

23. Принципи переливання крові та кровозамінників

24. Причини, класифікація, клініка, діагностика ДВЗ-синдрома в акушерстві

25. Принципи лікування ДВЗ-синдрома, особливості хірургічного гемостазу

26. Профілактика акушерських кровотеч

Практичні питання, які розбираються на занятті

1. Вміти діагностувати різні причини кровотеч під час вагітності, в пологах та післяпологовому періоді

2. Вміти діагностувати різні стадії позаматкової вагітності

3. Вміти провести пункції черевної порожнини через заднє склепіння та оцінити результат

4. Вміти скласти план обстеження та вибрати оптимальний метод лікування при різних варіантах позаматкової вагітності

5. Скласти тактику ведення при пухирному занеску

6. Скласти план ведення вагітності та пологів при передлежанні плаценти

7. Визначити лікувальну тактику при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти

8. Провести диференційну діагностику причин кровотеч в першій та другій половині вагітності

9. Вміти діагностувати причини кровотеч в послідовому та ранньому післяродовому періодах

10. Вміти діагностувати різні види патологічного прикріплення плаценти, дефект дольки плаценти та визначити тактику лікарських дій

11. Вміти провести ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки, масаж матки на кулаці

12. Вміти діагностувати гіпо- та атонію матки

13. Скласти план обстеження та знати методи зупинки гіпотонічної кровотечі

14. Визначити ступінь гкрововтрати в пологах

15. Вміти діагностувати геморагічний шок на різних стадіях

16. Скласти тактику надання допомоги на різних стадіях геморагічного шоку

17. Вміти діагностувати ДВЗ-синдром

18. Вміти переливати препарати крові та кровозамінники

19. Вміти профілактувати виникнення акушерських кровотеч

Зміст теми

Класифікація акушерських кровотеч:

Кровотечі у І половині вагітності:

- мимовільний викидень;

- пухирний занос;

- позаматкова вагітність (у тому числі шийкова вагітність).

Кровотечі у ІІ половині вагітності:

- передлежання плаценти;

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

Кровотечі під час пологів:

І період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- передлежання плаценти;

- розрив матки;

- розрив шийки матки.

ІІ період:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- розрив матки.

ІІІ період:

- патологія прикріплення плаценти;

- затримка, защемлення плаценти;

- розрив м`яких тканин пологових шляхів.

Післяпологова кровотеча:

- гіпотонічна кровотеча;

- затримка частин посліду;

- розрив м`яких тканин пологових шляхів;

- розрив матки;

- емболія навколоплодовими водами;

- коагулопатична кровотеча.

Кровотечі, що не пов`язані з вагітністю:

- поліп шийки матки;

- рак шийки матки.

Кровотечі в першій половині вагітності. позаматкова вагітність

Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки.

Імплантація і розвиток плідного яйця за межами порожнини матки представляє велику загрозу здоров'ю та життю жінки, а несвоєчасне надання кваліфікованої медичної допомоги може призвести до трагічних ускладнень.

Частота позаматкової вагітності по відношенню до кількості гінекологічних хворих, за даними різних авторів, від 11,8 до 26%. За даними Інституту ім. М. В. Скліфософського, частота цієї патології за останні 25 років -- 26%. вагітність крововтрата патологія аборт

В останній час спостерігається деяке збільшення частоти позаматкової вагітності Це можна пояснити зміною характеру та частоти запальних процесів жіночих статевих органів, порушенням гормональних взаємовідношень в організмі жінки у зв'язку з вживанням контрацептивних засобів, збільшенням кількості абортів та ускладнень від них, покращанням діагностики позаматкової вагітності та ін.

Сучасна класифікація виділяє часті і рідкісні форми позаматкової вагітності.

До форм, що часто зустрічаються належить трубна локалізація (до 98,5% випадків).

Трубну вагітність поділяють на: вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43% випадків), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%).

Можливі перехідні форми трубної вагітності: трубно-черевна, трубно-яєчникова, фімбріальна (0,4%).

За перебігом трубну вагітність поділяють на:

- прогресуючу;

- порушену (трубний аборт, розрив маткової труби);

- завмерлу вагітність.

До рідкісних форм позаматкової вагітності належить:

1. Яєчникова (0,1--0,2% випадків), яка підрозділяється на інтрафолікулярну і оваріальну форми.

Інтрафолікулярна -- позаматкова вагітність, коли після розриву фолікула сперматозоїд проникає в його порожнину і там запліднює зрілу яйцеклітину.

Оваріальна -- коли плідне яйце запліднюється і прищеплюється на поверхні яєчника. Можливо, яєчникова вагітність виникає частіше, ніж розпізнається, так під час операції ця патологія розцінюється як кровотеча з розірваного жовтого тіла.

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5-1% від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності можлива клініка геморагічного шоку. У 75% випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

- маткова труба на враженій стороні незмінена ;

- плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;

- плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;

- серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.

2. Вагітність в зародковому розі матки (0,9 %). З анатомічної точки зору цю локалізацію слід віднести до маткової вагітності, але за клінічними ознаками ця вагітність протікає як трубна і закінчується, як правило, розривом плодовмістилища і сильною кровотечею.

3. Черевна, або абдомінальна, вагітність (0,003 %).

Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.

Під первинною черевною вагітністю розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітки на черевині, сальнику та інших органах.

Вторинна ектопічна вагітність формується як наслідок трубної вагітності, коли ціле плідне яйце виходить з труби і вторинно прищеплюється в черевній порожнині, інколи в таких випадках черевна вагітність може розвиватись до пізніх строків. Найбільш частою локалізацією черевної вагітності є прямокишково-маткове заглиблення.

Материнська смертність при черевній вагітності у 7-8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.

2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.

3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів. Черевна вагітність також діагностується у разі відсутності скорочень матки після введення окситоцину.

4. Для діагностики використовують УЗД. Якщо УЗД неінформативне, діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії, КТ та МРТ. На рентгенограмі черевної порожнини, знятої у боковій проекції, візуалізується тінь скелета плода, яка накладається на тінь хребта матері.

Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24-48 годин.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня -субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.

4. Міжзв'язкова (внутрішньозв'язкова) позаматкова вагітність (0,1 %). Інколи плідне яйце, імплантується в трубі, починає розвиватись в сторону параметрального простору, занурюється між листками широкої зв'язки матки.

5. Вагітність в брижі матки.

6. Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

Діагностика.

1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.

2. Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація цианотичної бочкоподібної шийки матки.

3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді «піскового годинника».

4. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:

- відсутність плідного яйця в порожнині матки;

- гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);

- неоднорідність біометрія;

- матка у вигляді піскового годинника;

- розширення каналу шийки матки;

- плідне яйце в каналі шийки матки;

- плацентарна тканина в каналі шийки матки;

- закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1. У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.

2. Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).

3. Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та Rh- фактор, установлюють венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.

Причини та механізми виникнення позаматкової вагітності

До розвитку цієї патології приводять причини, які затримують нормальний транспорт плідного яйця по трубі.

1. Основною причиною порушення функції маткової труби є різні анатомічні зміни в її стінці або в оточуючих тканинах і органах, які найчастіше є наслідком різних запальних процесів.

Перше місце серед причин займають запальні процеси жіночих статевих органів, що призводить до пошкодження тканин труби. Особливу роль відіграє специфічна інфекція. Значне місце відводиться штучному аборту як причині патологічних змін в трубах і яєчниках.

Запалення та дистрофія слизової оболонки призводять до склеювання внутрішніх стінок труби між собою з утворенням зрощень, кишень, що суттєво порушує прохідність труб. Запальний процес пошкоджує також м'язеву оболонку і порушує скоротливу функцію труби. Пошкодження серозної оболонки запальним процесом призводить до утворення спайок і зрощувань труби з оточуючими органами, утворенню перегинів, закриттю абдомінального кінця труби. Одночасно значно пошкоджується нервовий апарат труби (варикозне розширення, звивистість, фрагментація нервових волокон), що порушує також функціональний стан труби.

2. Джерелом інфікування придатків матки часто буває червоподібний відросток або інші відділи кишечника. З цим пов'язана більша частота правосторонньої трубної вагітності. Наявність в анамнезі апендектомії -- фактор ризику виникнення позаматкової вагітності.

3. Оперативні втручання на інших органах малого таза також можуть буть етіологічними факторами позаматкової вагітності, оскільки після операції нерідко утворюються спайки і зрощення, які змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі, а також впливають на нормальні перистальтичні рухи труби.

4. Пухлини матки і придатків також змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі і можуть стискувати прозір труби порушуючи прохід по ній яйцеклітини. Крім того, наявність пухлин часто поєднується з порушенням гормональної функції яєчників, що негативно відбивається на стані труб.

5. Ендометріоїдні гетеротопії в трубах змінюють їх прозір, утворюють звуження і дивертикули. Дуже важливим моментом є зміни гіпофізарно-яєчникових відношень при цьому захворюванні, порушення циклічної секреції гіпофізарних гормонів, естрогенів, прогестерона, що має вплив на перистальтику труби. Крім того, ендометріоз часто поєднується з запальним процесом і супроводжується утворенням спайок-зрощувань навколо придатків матки.

6. Визначаючи вплив гормонів яєчника на транспортну функцію труби, не можна заперечувати значення дисфункції яєчників і інших ендокринних розладів в етіології позаматкової вагітності. Недорозвинення статевого апарату (інфантилізм) також може бути причиною розвитку позаматкової вагітності. Це пов'язано з надмірною довжиною і звивистістю маткових труб, і з порушенням гормональної діяльності яєчників. У таких хворих спостерігається первинне безпліддя, а потім може виникнути позаматкова вагітність.

Фактори ризику.

1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.

2. Рубцево - спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.

3. Порушення гормональної функції яєчників.

4. Генітальний інфантилізм.

5. Ендометріоз.

6. Довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів.

7. Допоміжні репродуктивні технології.

Клінічний перебіг.

Можливі наступні варіанти клінічної течії позаматкової вагітності: прогресуюча, вагітність, яка переривається по типу трубного аборту та розвитку перитубарної гематоми, і по типу розриву труби.

При прогресуючій позаматковій вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які притаманні нормальній матковій вагітності в ранніх строках. В яєчнику розвивається жовте тіло, а в матці виникає децидуальна оболонка, яка макроскопічне не відрізняється від такої при матковій вагітності. Тільки мікроскопічне визначається відсутність елементів плідного яйця. Матка розм'якшується і збільшується трохи в розмірах. Функціонуючий хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін, який визначається в дослідженнях. В організмі жінки виникають ті ж зміни, як і при нормальній вагітності. З'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності: затримка менструації (у 15--20% випадків при позаматковій вагітності затримки немає), нагрубають молочні залози, з'являється молозиво, виникають порушення з боку нервової системи (дратівливість, сонливість, нестійкість настрою), пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків. З'являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з'являється децидуальна тканина. Можуть спостерігатись ранні гестози вагітних. При вагінальному дослідженні відмічається розм'якшення матки, особливо перешийка, проте після 6 тижнів вагітності матка відстає в розмірах. Визначаються ознаки Горвіца--Гегара, Гентера, Губарєва, проте відсутні ознаки Снєгірьова і Піскачека.

Слід приділяти велику увагу анамнезу. При прогресуючій позаматковій вагітності інколи можуть турбувати незначні болі в проекції придатків. Загальний аналіз крові без особливостей. При дворучному дослідженні звертає на себе увагу м'яке, пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, болюче і пульсуюче при пальпації збоку від матки. Симптоматика прогресуючої позаматкової вагітності обмежена, проте її буває достатньо, щоб приблизно поставити діагноз і негайно госпіталізувати хвору для обстеження і динамічного догляду. Лікар повинен пам'ятати, що прогресуюча позаматкова вагітність в будь-який момент може порушитися виникненням масивної кровотечі в черевну порожнину, з тяжким наслідком для здоров'я хворої.

Для уточнення діагнозу застосовують додаткові методи: УЗ-діагностика, ендоскопічна діагностика (лапароскопія, кульдоскопія), прицільна пункція заднього склепіння. Після постановки кінцевого діагнозу хвора повинна бути негайно прооперована: консервативно-пластична операція на трубі.

Позаматкова вагітність переривається звичайно на 4--6 тижні вагітності по типу трубного аборту (внутрішній розрив плідного вмістилища) або розриву труби. При порушенні труби з розірваних судин починається кровотеча в черевну порожнину, яка призводить до анемії і геморагічного шоку. Чим ближче розвивається вагітність у трубі до матки, тим частіше виникає розрив труби і масивна кровотеча.

Діагностика, як правило, не викликає утруднень. В таких випадках спостерігається картина масивної внутрішньої кровотечі. Хвора вважає себе вагітною. Серед повного здоров'я раптово виникають різкі болі в низу живота, особливо в одній з клубових ділянок, які віддають в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. Часто буває короткочасна непритомність, запоморочення, нудота, блювота. З'являється потяг до дефекації. Хвора бліда, зіниці розширені, на обличчі холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком. В анамнезі ті ж характерні особливості, що і при прогресуючій позаматковій вагітності.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Максимальний і мінімальний артеріальні тиски знижені. Відмічається задишка. З'являється френікус-синдром. Живіт здутий. Перкусія і пальпація його різко болюча, Визначаються симптоми подразнення очеревини. Якщо кровотеча продовжується, то картина перитоніального шоку наростає, анемія прогресує.

В загальному аналізі крові рівномірно знижуються еритроцити і гемоглобін, анемія носить нормохромний, а потім переважає гіпохромний характер. З боку білої крові короткочасна лейкопенія і тромбоцитопенія. Прискорюється ШОЕ. Гінекологічне дослідження слід проводити дуже обережно. В більшості випадків кров'янисті виділення з піхви відразу після переривання вагітності відсутні, тому що децидуальна оболонка не встигає відшаруватись. При огляді в дзеркалах шийка матки цианотична, вічко закрите. Піхвове дослідження різко болюче. Особливо болюче зміщення шийки матки. Матка дещо збільшена в розмірах, м'яка, різко болюча при пальпації. Інколи складається враження, що матка плаває в рідині -- симптом "плаваючої матки". Через одне з бокових склепінь визначаються придатки без чітких контурів. Заднє склепіння вип'ячене, пальпація його різко болюча. Тому дослідження слід проводити дуже обережно.

Діагностика перерваної позаматкової вагітності не викликає труднощів. Диференційну діагностику слід проводити з самовільним абортом при малих строках маткової вагітності, апоплексією яєчника, гострим пельвіопе-ритонітом, перфорацією виразки шлунка та дванадцятипалої кишки тощо. Додаткові методи дослідження: УЗ-діагностика, пункція заднього склепіння (наявність крові), вишкрібання стінок матки з мікроскопією зскрібка (децидуальна тканина без ворсин хоріона), діагностична лапароскопія. Як тільки встановлено діагноз перерваної позаматкової вагітності, хвору негайно треба прооперувати з адекватною гемотрансфузією (доцільно провести реінфузію, якщо після розриву труби минуло не більше 12 годин).

Трубний аборт відбувається частіше, ніж розрив труби. Клінічна картина при трубному аборті розвивається повільно. При трубному аборті відбувається внутрішній розрив плідного вмістища. Кров, яка потрапила в черевну порожнину, стікає в позаматковий простір і утворює позаматкову гематому. Інколи кров витікає з труби повільно, невеликими порціями і утворює навколо неї кров'яний зліпок -- перитубарну гематому. Клінічна картина залежить від інтенсивності кровотечі. Як правило, у зв'язку з повільним розвитком захворювання, клінічна картина не типова, симптоматика не чітка, загальний стан хворої тривалий час залишається задовільним. Тому діагностика часто викликає труднощі.

Діагностика.

Клінічні ознаки.

1. Ознаки вагітності:

- затримка менструацій;

- нагрубання молочних залоз;

- зміна смакових, нюхових та інших відчуттів характерних для вагітності;

- ознаки раннього гестозу (нудота, блювання та ін.);

- позитивні імунологічні реакції на вагітність (ХГЛ у сироватці крові та сечі).

2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров`яні виділення зі статевих шляхів:

- після затримки менструацій;

- з початком наступної менструації;

- до настання очікуваної менструації;

3. Больовий синдром :

- односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;

- раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;

- перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженності;

- ірадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.

4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної ПВ) :

- притуплення перкуторного звуку у фланках живота;

- позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м`язового напруження у нижніх відділах живота);

- у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній “френікус” симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;

- у разі значного гемоперитонеума - симптом Щьоткіна-Блюмберга;

- прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.

5. Порушення загального стану (у разі порушеної ПВ):

- слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;

- нудота, рефлекторне блювання;

- метеоризм, однократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження :

- ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

- розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;

- одностороннє збільшення та болючість придатків матки;

- нависання склепінь піхви (у разі гемоперитонеума);

- різка болючість заднього склепіння піхви (“крик Дугласа”);

- болючість при зміщенні шийки матки.

Специфічне лабораторне обстеження:

- якісний або кількісний тест на ХГЛ. Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь - якому закладі охорони здоров`я, тоді як кількісний аналіз -ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.

Інструментальні методи обстеження.

УЗД :

- відсутність плодового яйця у порожнині матки;

- візуалізація ембріона поза порожниною матки;

- виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;

- значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:

- ретортоподібного потовщення маткової труби багряно - синюшного кольору;

- розриву маткової труби;

- кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;

- наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;

- наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

- відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;

- наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за відсутності апарату УЗД та за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збереженні маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень -ХГЛ у сироватці крові.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

Проводиться за відсутності апарату УЗД для діагностики трубного аборту. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак ПВ.

У разі клінічних ознак внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться - затримка часу початку лапаротомії.

Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Клінічні ознаки	Прогресуюча позаматкова вагітність	Трубний викидень	Розрив маткової труби
Ознаки вагітності	Позитивні	Позитивні	Позитивні
Загальний стан хворої	Задовільний	Періодично погіршується, короткочасні втрати свідомості, тривалі періоди задовільного стану	Колаптоїдний стан, клініка масивної крововтрати, прогресивне погіршення стану
Біль	Відсутній	Характер нападів, що періодично повторюються	З`являється у вигляді гострого нападу
Виділення	Відсутні або незначні кров`яні	Кров`яні виділення темного кольору, з`являються після нападу болю	Відсутні або незначні кров`ні
Піхвове дослідження	Матка не відповідає терміну затримки місячних, поряд з маткою визначається утворення ретортоподібної форми, безболісне, склепіння вільні	Такі самі, болючість при зміщенні матки, утворення без чітких контурів, заднє склепіння згладжене	Такі самі, симптоми „плаваючої матки”, болючість матки і додатків з ураженого боку, нависання заднього склепіння
Додаткові методи обстеження	УЗД, визначення рівня -ХГЛ, лапароскопія	Кульдоцентез Лапароскопія	Не проводяться

Для уточнення діагнозу застосовують додаткові методи: УЗ-діагностика, ендоскопічна діагностика (лапароскопія, кульдоскопія), прицільна пункція заднього склепіння. Після постановки кінцевого діагнозу хвора повинна бути негайно прооперована: консервативно-пластична операція на трубі.

Диференційна діагностика: з матковою вагітністю в ранніх строках, з запальними процесами придатків матки, кістозними утвореннями яєчників, апендицитом.

Диференціальна діагностика.

Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит.

2. Переривання маткової вагітності.

3. Крововилив у жовте тіло.

Лікування позаматкової вагітності:

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

1. Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.

2. Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.

3.У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.

4. У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

5. На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об`єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об`єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. протокол - „Геморагічний шок”).

6. Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30%) - абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.

7. Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:

а) оперативне лікування;

б) боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;

в) ведення післяопераційного періоду;

г) реабілітацію репродуктивної функції.

8. Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:

- скорочення тривалості операції;

- скорочення тривалості післяопераційного періоду;

- скорочення тривалості перебування в стаціонарі;

- зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;

- косметичний ефект.

9. Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 -3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75-100мг внутрішньом`язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому, звичайно не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.

2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.

3.Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Алгоритм оперативного лікування ПВ



Консервативне лікування позаматкової вагітності

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є можливість визначення-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Показання до застосування метотрексату у разі ПВ.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:

1. Підвищений рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.

2. Стабілізація або підвищення рівню -субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12-24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.

3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см. в області придатків матки у разі рівня -субодиниці ХГЛ більше 1500 МЕ/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.

Таблиця 2. Застосування метотрексату при ПВ

Доба	Лікувально-діагностичні заходи
1-а	Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці крові
2-а	Загальний аналіз крові, визначення групи та резус-фактору крові жінки, активність печінкових ферментів
5-а	Метротрексат 75-100 мл внутрішньом'язово
8-а	Визначення рівня -субодиниці ХГЛ у сироватці

Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше, ніж на 15% на восьму добу, метротрексат вводять повторно у тій же дозі.

Якщо рівень -субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15%, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень -субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МЕ/л.

Алгоритм дій лікаря при кровотечі в 1 половині вагітності

Кровотеча із статевих шляхів

Кровотечі в другій половині вагітності передлежання плаценти

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежання плаценти (0,2--0,8%).

Передлежання плаценти - ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

Причини:

До групи ризику виникнення передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

- ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

- аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

- доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

- дію на ендометрій хімічних препаратів;

- жінки з гіпопластичною маткою.

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання - плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2. Неповне передлежання - плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання - внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання - до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

У зв'язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 5--6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20--25 тижнів за відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча -- єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28-- 29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегмента матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та не здатною до скоротливості плацентою.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.

Патогномонічний симптом - обов'язкова кровотеча, яка може періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

- з початком скорочень матки у будь-якому терміні вагітності;

- не супроводжується болем;

- не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об'ємом крововтрати:

- при повному передлежанні - масивна;

- при неповному - може варіювати від невеликої до масивної.

Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

1. Анамнез.

2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

- високе стояння передлеглої частини;

- косе, поперечне положення плода;

- тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

У разі кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська тактика визначається об'ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з`ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

- уточнення анамнезу;

- оцінка загального стану, об'єму крововтрати;

- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

- зовнішнє акушерське обстеження;

- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

- додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі негайне розродження шляхом кесаревого розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесаревого розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, за відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно розітнути плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто за наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

За наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвісити вантаж не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець протипоказані внаслідок надзвичайної вразливості нижнього сегмента.

Третій період пологів ведеться активно, з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Лікування

Тактика лікування залежить від об'єму крововтрати, стану пацієнтки та плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі - УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики - пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

При прогресуванні кровотечі більше 250 мл - розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності - незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі - кесарів розтин.

- при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

- при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

5. Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 - 38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями.

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти

(0,02--0,07%)

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у І - ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).

2. Часткове відшарування:

- крайове

- центральне

Варіанти клінічного перебігу:

1. Незначне відшарування клшічно не діагностується до моменту народження посліду.

2. Локальне відшарування розміром від одної чверті плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки гіпоксії плода (або внутрішньоматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.

3. Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне) має картину больового та геморагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних у разі наступної патології (причини, що зумовлюють):

- гестози;

- захворювання нирок;

- ізоімунний конфлікт між матір'ю та плодом;

- перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

- захворювання судинної системи;

- цукровий діабет;

- захворювання сполучної тканини;

- запальні процеси матки, плаценти;

- аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

Безпосередньою причиною може бути:

- фізична травма;

- психічна травма;

- раптове зменшення об`єму навколоплодових вод;

- абсолютно чи відносно коротка пуповина;

патологія скоротливої діяльності матки.

Крім того до причин, що викликають відносяться: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки.

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

...