4. Катетеризують сечовий міхур.

5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв., за необхідності - ШВЛ.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові.

7. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури - інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.

8. У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін - 5 - 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 - 40 мкг/кг/хв.)

9. При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10. Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 (B).

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:

1) відновлення ОЦК;

2) нормалізація тонусу судинного русла;

3) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;

4) дезинтоксикація;

5) десенсибілізація;

6) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та про-теазної систем;

7) регуляція діяльності життєво важливих органів;

8) профілактика інфекційних ускладнень.

Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер акушерської патології, стадію ГШ й ДВЗ.

Відновлення ОЦК -- це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об'єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об'єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а й кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.

Інфузійно-трансфузійна терапія при акушерських кровотечах

Крововтрата до маси тіла

С к л ад інфузійної терапії

0,6%--0,8% (400--600 мл)

100% кристалоїди (Рінгер--Лока, фізрозчини NaCI)

0,8%--1% (600--750 мл)

1/3 -- колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 2/3 -- кристалоїди

1%--2% (750--1500 мл)

еритроцитарна маса 1/2 -- колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани 1 /4 -- кристалоїди

2% (1500мл) і більше

1/3--еритроцитарна маса

2/3 -- колоїди: свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, стабізол), желатини, декстрани

1 /3 -- кристалоїди

При компенсованій крововтраті без проявів централізації кровообігу (тобто при крововтраті до 15--20% ОКЦ) показана інфузія колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасоль, квартасоль) у співвідношенні 1:2.

У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.

Препарат декстрану -- реополіглюкін -- не рекомендований для введення при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.

При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-- 800 мл/добу), кріопреципітату.

Незважаючи на те що першочерговим завданням профілактики геморагічного шоку і його наслідків є відновлення системної гемодинаміки, в подальшому суттєве значення має ступінь насичення крові киснем. На жаль, зараз у широкій практиці забезпечити кисневопереносну функцію крові можна лише гемотрансфузією. У зв'язку з цим при крововтраті, яка перевищує '1 0% від маси тіла (вмісті гемоглобіну нижче 80% та гематокриту меншому за 25%) після введення кровозамісних препаратів слід приступити до переливання препаратів крові.

Переливання необстеженої донорської крові (так зване "пряме") згідно з Законом України "Про запобігання захворювання на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення", розділ II, ст. 10, проводиться у виняткових випадках, "коли існує реальна загроза життю пацієнтки і єдиним засобом порятунку хворої є екстренне переливання крові, а перевіреної донорської крові в запасі немає, дозволяється "пряме" переливання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію крові за згодою пацієнтки або її законного представника. При цьому хвора або її законний представник повинні бути попереджені про можливий ризик зараження. Якщо пацієнтка без свідомості, рішення про переливання неперевіреної на ВІЛ-інфекцію донорської крові приймається консиліумом лікарів, що повинно бути письмово засвідчене в історії хвороби" (Наказ № 5.09.05/671 МОЗ України від 26.11.98). Зразок перелитої необстеженої крові слід негайно відіслати для відповідного лабораторного обстеження.

Субкомпенсація кровообігу (ГШ II стадія) настійливо диктує необхідність активної терапії, і на першому місці тут -- переливання свіжозаготовленої донорської крові та призначення колоїдних та кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1:1.

Розпочинати ІТТ слід з кровозамінників на основі крохмалю (рефортан, стабізол), ефективними колоїдами є альбумін, рондекс, реополіглюкін, полівісолін. Желатиноль завдяки відносно меншій протишоковій активності може бути лише додатком інфузії після стабілізації гемодинаміки на безпечному рівні. Не слід захоплюватися вливаннями великих об'ємів кровозамінників з метою швидкої "нормалізації" AT.

Якщо внутрішньовенне введення 800--1000 мл будь-якого кровозамінника зі швидкістю 50--100 мл/хв не призводить до зміни (підвищення) AT, значить має місце виражене патологічне депонування і подальше збільшення об'ємної швидкості інфузії недоцільне. В цьому випадку, не припиняючи вливань кровозамінників, застосовують вазопресо-ри (реместип -- від 0,2 до 1,0 мг; допамін до 5 мкг/кг/хв або глюкокорти-коїди (гідрокортизон до 1,5--2 г/доб. та інші)). Як і на попередніх стадіях патогенетично виправдані повторні вливання СЗП (до 400--600 мл 2--4 рази на добу).

У стадії оборотної декомпенсації (ГШ III стадії) тривають усі вищезазначені заходи. Переливання еритроцитарної маси доцільне лише після стабілізації гемодинаміки та периферичного кровообігу. В протилежному переносу випадку еритроцити не можуть виконати своєї головної функції -- кисню і вливання буде в кращому випадку даремне.

З антифібрінолітичною метою вводять інгібітори протеаз і транексам (транексамонова кислота) -- 500--700 мг на фізіологічному розчині.

Після закінчення операції (екстирпації матки) і до зникнення кризи мікроциркуляції, відновлення адекватних функцій дихальної, серцево-судинної та видільної систем проводять подовжену ШВЛ. Необхідні також профілактика та лікування респіраторного дистрес-синдрому.

Недоцільно використовувати для відновлення ОЦК при крововтраті розчини глюкози. Остання швидко пересувається до внутрішньоклітинного сектора, істотно не збільшуючи ОКЦ. В той же час негативну роль відіграє кліткова гіпергідратація, що розвивається внаслідок введення великих кількостей глюкози.

У всіх стадіях ГШ для одночасної багатокомпонентної терапії слід використовувати 2--4 вени одномоментно (одну чи дві з них -- центральні).

При декомпенсації кровообігу відновлення центральної гемодинаміки не можна досягти лише об'ємним заміщенням і зазвичай потрібна енергійна комплексна терапія, яка містить антиагреганти (трентал, нікотинову кислоту та ін.), кардіотоніки (корглікон, строфантин та ін.), антигіпоксанти (сукцинат і глутамінат натрію, цитохром С та ін.), судинно-активні засоби, корекцію метаболічного ацидозу (4% розчином гідрокарбонату натрію в дозі 2 мл/кг маси тіла).

Інфузійно-трансфузійну терапію слід проводити під контролем пульсу, AT, ЦВТ, погодинного діурезу, гемоглобіну, гематокриту, КЛС.



Контрольні запитання

1. Що таке позаматкова вагітність?

2. Які форми її ви знаєте?

3. Частота та причини виникнення позаматкової вагітності.

4. Класифікація позаматкової вагітності.

5. Клініка перебігу прогресуючої позаматкової вагітності.

6. Клініка перебігу порушеної позаматкової вагітності.

7. Сучасні методи діагностики прогресуючої та порушеної позаматкової вагітності (УЗД, лапароскопія, пункція через заднє вагінальне склепіння, патанатомічне дослідження слизової оболонки матки, одержаної під час вишкрібання порожнини матки).

8. Диференційна діагностика позаматкової вагітності і захворювань органів черевної порожнини (гострий апендицит, розрив пухлини яєчників, перекручення „ніжки" пухлини яєчників тощо).

9. Методи лікування позаматкової вагітності.

10. Медична реабілітація хворих, що перенесли операцію з приводу позаматкової вагітності.

11. Групи ризику виникнення позаматкової вагітності та заходи щодо профілактики.

12. Кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки.

13. Нормальне розміщення і прикріплення плаценти.

14. Етіологічні фактори передлежання плаценти.

15. Ступені передлежання плаценти.

16. Перебіг вагітності при передлежанні плаценти.

17. Методи діагностики передлежання плаценти.

18. Тактика лікаря у пологах при центральному передлежанні плаценти.

19. Тактика лікаря у пологах при неповному передлежанні плаценти.

20. Методи профілактики передлежання плаценти.

21. Причини передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.

22. Клінічна картина передчасного відшарування плаценти.

23. Діагностика передчасного відшарування плаценти.

24. Тактика лікаря при передчасному відшаруванні розміщеної плаценти при вагітності та у пологах.

25. Методи профілактики передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.

26. Кровопостачання внутрішніх статевих органів.

27. Опишіть механізми відділення і виділення плаценти в III періоді пологів та фактори, які сприяють гемостазу.

28. Механізми регуляції гемодинаміки.

29. Назвіть причини, які викликають відділення плаценти від стінок матки та виникнення кровотечі в III періоді пологів.

30. Тактика лікаря в III-му періоді пологів при наявності ознак відділення плаценти та крововтраті до 400 мл та більше 400 мл.

31. Тактика лікаря при крововтраті до 400 мл та більше за 400 мл в III-му періоді за відсутності ознак відділення плаценти.

32. Причини кровотечі у послідовому періоді.

33. Щільне прикріплення та прирощення плаценти, причини.

34. Ознаки відділення посліду.

35. Методи виділення посліду, що відділився.

36. Тривалість ІІІ-го періоду пологів.

37. Поняття гіпо- та атонії матки.

38. Назвіть причини, які призводять до гіпотонії матки та маткових кровотеч.

39. Опишіть патогенез гіпотонічних маткових кровотеч.

40. Симптоми, характерні для гіпотонічних кровотеч.

41. Визначіть обсяг та послідовність заходів при гіпотонічних маткових кровотечах.

42. Індивідуальне визначення об'єму крововтрати.

43. Об'єм інфузійної терапії в залежності від крововтрати.

44. Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.

45. Алгоритм лікувальних заходів при матковій кровотечі в послідовому періоді.

46. Техніка ручного відділення плаценти та масаж матки на кулаці.

47. Заходи щодо рефлекторно-механічної та інструментальної дії на матку при кровотечах у ранньому післяпологовому періоді.

48. Перелічіть лікарські засоби, які вживаються для зупинки маткових кровотеч в післяпологовому періоді, випишіть рецепти на них.

49. Визначіть показання до хірургічного лікування та обсяг оперативного втручання при гіпотонічній кровотечі в післяпологовому періоді.

50. Перелічіть групи ризику вагітних щодо виникнення маткових кровотеч під час вагітності, пологів, в III та ранньому післяпологовому періодах та засоби з їх профілактики.

51. Основні принципи лікування акушерських кровотеч.

52. Поняття про компенсовану і декомпенсовану крововтрату.

53. Профілактика кровотеч в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

54. Що таке геморагічний шок ?

55. Назвіть ступені гіповолемічного шоку та діагностичні критерії кожної стадії шоку.

56. Причини коагулопатичних маткових кровотеч.

57. Опишіть патогенез коагулопатичних маткових кровотеч.

58. Стадії ДВЗ-синдрому.

59. Визначіть клінічні ознаки коагулопатичних кровотеч.

60. Складіть план реанімаційних заходів при масивних крововтратах у післяпологовому періоді.

61. Перелічіть інфузійно-трансфузійні засоби, які вживають для лікування гіповолемії та гіпоксії при патологічних крововтратах в пологах та післяпологовому періоді.

62. Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою, та засоби щодо їх попередження.

63. Методи діагностики ДВЗ-синдрому.

64. Методи лікування ДВЗ-синдрому.



Ситуаційні задачі

Задача № 1.

Хвора 20 років, заміж вийшла 2 роки тому. Від вагітності не стереглася. Менструації з 17 років, без певного ритму. Остання менструація була 6 тижнів тому. Статеве життя регулярне. По дорозі на роботу виник біль в низу живота, знепритомніла. Каретою швидкої допомоги доставлена до гінекологічного відділення в тяжкому стані: шкіра та слизові оболонки бліді, AT -- 80/40 мм рт. т. Пульс 112 уд/хв. Періодично непритомнює.

Який діагноз? Що треба робити?

Задача № 2.

Хворій 29 років, статевим життям живе 5 років. За цей час був один мимовільний аборт у 10 тижнів вагітності. Зараз вдруге вийшла заміж. За 2 роки вагітність не наставала. Остання менструація прийшла з запізненням на 8 днів. При виконанні роботи з деяким напруженням гостро виникли болі в низу живота, слабкість, нудота, запоморочення. Через кілька хвилин з'явилась блювота. Протягом двох останніх днів помітила незначні кров'янисті виділення з вагіни. Хвора звернулася до жіночої консультації. При обстеженні виявлено збільшення матки і збільшені та болючі праві придатки матки. Запідозрено позаматкову вагітність, і хвору направлено в гінекологічний стаціонар в кареті швидкої допомоги.

Який діагноз? Складіть план обстеження та лікування хворої.

Задача № 3.

Хвора 30 років поступила в клініку зі скаргами на болі в низу живота, темні незначні кров'янисті виділення з піхви протягом 5 днів. Зранку на роботі знепритомніла. З анамнезу виявлено, що остання менструація була 2 місяці тому. Вважає себе вагітною.

Що треба для уточнення діагнозу? Яке рекомендувати лікування?

Задача № 4.

Вагітна доставлена у пологовий будинок машиною швидкої допомоги. Бліда, пульс -- 100 уд. / хв, AT -- 100/60 мм рт. ст. Різкий біль по всьому животі протягом години. Вагітність доношена, 2 тижні тому вагітна перебувала в стаціонарі з приводу пізнього гестозу. При обмацуванні матка напружена, болісна. Серцебиття плода не вислуховується. Вагінальне дослідження: маточне вічко закрите, кров'янистих виділень нема. Діагноз. Що робити?

Задача № 5.

З початком пологів на 38-му тижні вагітності у роділлі з'явилась кровотеча з вагіни. При дослідженні встановлено: шийка матки розкрита на 8 см, з одного боку протягом 1/3 пальпується шорсткувата тканина, з другого боку -- навколоплідний міхур. У роділлі активна пологова діяльність.

Діагноз. Що робити?

Задача № 6.

Вагітній у строці 22 тижні при плановому УЗ-дослідженні діагностоване передлежання плаценти. Яка подальша тактика ведення цього випадку?

Задача № 7.

У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну жінку у строці 27--28 тижнів із скаргами на яскраві кров'яні виділення із піхви, які з'явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність V, попередні 3 закінчилися медичними абортами та ендометритом після останнього аборту. Діагноз. Дифдіагноз. Що робити?

№ 8. Ознаки відшарування плаценти позитивні. При застосуванні зовнішніх прийомів послід не відходить, почалась кровотеча. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 9. Через 15 хвилин після народження посліду почалась кровотеча з пологових шляхів. Матка м'яка, без чітких контурів, дно її на рівні 16 см над лоном. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 10. Кровотеча, яка розпочалась через 20 хвилин після народження плаценти, час від часу стихає, але потім відновлюється. Крововтрата досягла 1,5% від маси тіла. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 11. Породілля, у ранній післяпологовий період крововтрата склала 1,5% маси тіла, кровотеча продовжується. Пульс -- 110 за 1 хв, AT -- 95/50 мм рт. ст. Шкірні покриви бліді, жінка адинамічна. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 12. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,5 л крові. Матка періодично розслаблюється, кровотеча відновлюється, кров, що виділяється з пологових шляхів, не зсідається. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 13. У породіллі 36 років відбулись пологи живим доношеним хлопчиком вагою 4500 г, зростом 55 см. Послід виділився самостійно, цілий. Крововтрата у ІІІ-му періоді склала 400 мл. Через 10 хвилин із піхви виділився згорток крові масою 100 г. Матка скоротилась добре. Діагноз. Тактика лікаря ? Профілактика.

№ 14. У породіллі Т., 25 років, відбулись пологи живим доношеним малюком масою 3400 г, зростом 51 см. Послід видідився самостійно, дефект часточки. Крововтрата до 300 мл. Тактика лікаря ?

№ 15. У породіллі К., 28 років, пологи живим хлопчиком 3800 г, зростом 52 см. через 45 хв після народження дитини ознак відділення посліду немає. Гемодинаміка стабільна. Тактика лікаря ?

№ 16. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,0 л крові, що склало 1% маси тіла. Кровотеча продовжується. Пульс -- 110 за 1 хв, AT 95/50 мм рт. ст. Шкірні покрови бліді, жінка адинамічна. Діагноз. Тактика лікаря ?

№ 17. У пологовий будинок поступила вагітна з діагнозом передчасного відшарування плаценти. Під час операції разом з ретроплацентарною гематомою крововтрата склала 1,3 % маси тіла. Відмічається виділення рідкої крові, що не згортається, генералізована кровоточивість місць ін'єкцій, операційного поля, гематурія. Визначити стадію ДВЗ-синдрому. Тактика лікаря?



Тестові завдання

1. Припустима крововтрата в пологах:

1. 450 мл

2. 500 мл

3. 250 мл

* 4. 0,5% від маси тіла вагітної

2. Препарат, який найбільш часто застосовується в момент прорізування голівки для профілактики кровотечі в пологах:

* 1. окситоцин

2. ерготал

3. метилергометрин

4. простенон

5. хінін

3.Тактика ведення третього періоду пологів залежить від:

1. ступеня крововтрати

2. тривалості пологів

* 3. наявності ознак відділення посліду

4. стану новонародженого

5. тривалості безводного проміжка

4. Найбільш часта причина кровотечі в послідовому періоді:

1. аномалія розміщення плаценти

* 2. аномалія прикріплення плаценти

3. гіпотонія матки

4. передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти

5. При щільному прикріпленні плаценти ворсини хоріону:

1. закінчуються в децидуальній оболонці матки

* 2. досягають базального шару

3. проникають в м'язовий шар

4. досягають серозної оболонки матки

6. Характерними проявами тотального щільного прикріплення плаценти являються:

1. болі в животі

2. кровотеча

3. висота стояння дна матки вище рівня пупа після народження плода

* 4. відсутності ознак відділення плаценти

7. Основний симптом при затримці в матці частин плаценти:

1. болі внизу живота переймоподібного характеру

* 2. кровотеча із статевих шляхів

3. високе стояння дна матки

4. знижений тонус матки

8. Основний симптом при затримці частин плаценти в матці:

1. потяг на потугу

2. болі переймоподібного характеру

* 3. кровотеча із статевих шляхів

4. знижений тонус матки

9. При діагностиці дефекту плацентарної тканини обяв'язково слід виконати:

1. зовнішній масаж матки

2. видалення матки

3. випорожнення сечового міхура

* 4. ручне обстеження порожнини матки

5. введення утеротоніків

10. Справжнє повне прирощення плаценти проявляється:

1. значною кровотечею

2. помірною кровотечею

* 3. відсутністю кровотечі

11. Основний симптом при затримці в матці частин плаценти:

1. болі внизу живота переймоподібного характеру

* 2. кровотеча із статевих шляхів

3. високе стояння дна матки

4. знижений тонус матки

12. При справжньому щільному прирощенні плаценти кровотеча в послідовому періоді:

1. значна

2. незначна

3. помірна

* 4. відсутня

13. При повному щільному прикріпленні плаценти кровотеча в послідовому періоді:

1. значна

2. незначна

3. помірна

* 4. відсутня

14. При частковому справжньому прирощенні плаценти:

1. самостійне відділення плаценти неможливо

2. настає кровотеча в третьому періоді

3. в наявності вростання ворсин хоріону в міометрій

4. показана ампутація або екстирпація матки

* 5. все вказане

15. Прирощення плаценти розвивається:

1. частіше у жінок, що народжують вперше

2. при розвитку гестозу

* 3. при структурно-морфологічних змінах ендометрію

4. при багатоплідній вагітності

16. Щільне прикріплення плаценти:

1. діагностується при ручному входженні в порожнину матки

* 2. все вказане вірно

3. виникає через структурно-морфологічні зміни ендометрію

4. може ускладнюватися кровотечею

5. не являється показанням до видалення матки

17. Виділення з матки посліду що не відділився, проводиться методом:

1. Абуладзе

2. Гентера

3. Креде - Лазаревича

4. потягування за пуповину

* 5. ручного відділення і видалення посліду

18. Показанням до ручного обстеження порожнини матки являється:

1. патологічна крововтрата

2. затримка частин плаценти

3. підозра на розрив матки

* 4. все перелічене

19. Диференційна діагностика щільного прикріплення і прирощення плаценти:

* 1. проводиться під час операції ручного входження в порожнину матки

2. можлива при визначенні ознак відділення плаценти

3. здійснюється за допомогою прийому Креде - Лазаревича

4. ґрунтується на об'ємі крововтрати і часі початку кровотечі

20. Диференційна діагностика щільного прикріплення і справжнього прирощення плаценти:

1. за об'ємом зовнішньої крововтрати

2. при огляді посліду, що виділився

3. до операції ручного відділення плаценти і її видалення

* 4. під час операції ручного відділення плаценти

21. Після народження посліду при затримці його частки необхідно:

* 1. відразу приступити до її ручного видалення

2. приступити до ручного видалення тільки при появі кровотечі

3. виконати вишрібання стінок порожнини матки

22. При затримці частки плаценти після народження посліду або при сумнівах в цілісності посліду необхідно:

* 1. одразу приступити до ручного обстеження порожнини матки

2. приступити до ручного обстеження порожнини матки після появи кровотечі

3. виконати ультразвукове дослідження для уточнення патології

4. виконати вишкрібання порожнини матки

23.До способів виділення із матки посліду, що не відділився, відноситься:

1. метод Абуладзе

2. потягування за пуповину

3. метод Креде - Лазаревича

* 4. ручне відділення і видалення посліду

24.При кровотечі в послідовому періоді, що розпочалась, необхідно:

* 1. виконати ручне відділення плаценти

2. ввести утеротоніки

3. оглянути пологові шляхи

4. визначити ознаки відділення плаценти

5. покласти міхур з льодом на низ живота

25. Основний метод зупинки кровотечі в послідовому періоді:

1. введення утеротоніків

2. інфузійно-трансфузійна терапія

3. вишкрібання порожнини матки

4. ручне обстеження порожнини матки

* 5. ручне відділення плаценти і видалення посліду

26. При відсутності ознак відділення посліду протягом 30 хв після народження плода необхідно:

1. продовжити спостереження за ознаками відділення плаценти

* 2. виконати операцію ручного відділення плаценти та видалення посліду

3. виділити послід за допомогою зовнішніх прийомів

4. приступити до операції видалення матки

27.При кровотечі в 3-му періоді пологів і наявності ознак відділення плаценти необхідно:

1. провести зовнішній масаж матки

2. ручне відділення плаценти

* 3. виділити послід зовнішніми прийомами

4. ввести утеротоніки

5. покласти міхур з льодом на низ живота

28.При кровотечі в 3-му періоді пологів і відсутності ознак відділення плаценти необхідно:

1. ввести скорочуючі матку препарати

2. застосувати метод Креде - Лазаревича

3. застосувати прийом Абуладзе

* 4. виконати ручне відділення та видалення посліду

5. покласти міхур з льодом на низ живота

29. При кровотечі в послідовому періоді, що розпочалась, і відсутності ознак відділення плаценти

необхідно все крім:

* 1. виділити послід зовнішніми прийомами

2. провести ручне відділення плаценти і видалення посліду

3. введення утеротоніків

4. оглянути м'які пологові шляхи

30. Приступити до видалення посліду, що відділився, необхідно:

1. через 5 хв після народження плода

2. через 10 хв після появи ознак відділення плаценти

3. після появи кровотечі

4. через 30 хв після появи ознак відділення плаценти

* 5. одразу після появи ознак відділення плаценти

31. Операція ручного відділення плаценти і її видалення не показана при:

1. відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв після народження плода

* 2. появі кровяних виділень і наявності ознак відділення плаценти

3. крововтраті в об'ємі 400 мл і відсутності ознак відділення плаценти

32. При відсутності ознак відділення посліду протягом 30 хв після народження плода необхідно:

1. продовжити спостереження за ознаками відділення плаценти

* 2. виконати операцію ручного відділення плаценти і видалення посліду

3. виділити послід за допомогою зовнішніх прийомів (Креде - Лазаровича або Абуладзе)

4. приступити до операції видалення матки

5. провести зовнішній масаж матки

33. Вагітні з багатоводдям, багатоплідною вагітністю, великим плодом і слабкістю перейм в пологах складають групу ризику з розвитку в післяпологовому періоді:

1. гестозу

* 2. кровотечі

3. еклампсії

4. анемії

34. Причина кровотечі в ранньому післяпологовому періоді після пологів великим плодом:

1. розрив матки

2. розрив шийки маткти

3. затримка частки плаценти

4. гіпотонія матки

* 5. все вище перераховане

35. Найбільш часта причина кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1. повне передлежання плаценти

2. повне справжнє прирощення прирощення плаценти

* 3. гіпотонія матки

4. розрив матки

5. розрив шийки матки і піхви

6. вроджені коагулопатії

36.До кровотечі в ранньому післяпологовому періоді призводять:

1. слабкість пологової діяльності

2. багатоводдя

3. багатопліддя

4. великий плід

* 5. все перелічене

37. При кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, що розпочалася, необхідно перш за все:

1. виконати ручне обстеження порожнини матки

2. оглянути м'які пологові шляхи

* 3. провести зовнішній масаж матки і ввести утеротоніки

4. клемувати параметрії

5. притиснути аорту

38. При кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, що розпочалася, необхідно:

1. введення утеротоніків

* 2. все перелічене

3. ручне обстеження порожнини матки

4. огляд м'яких пологових шляхів

39. При кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, що розпочалась, необхідно:

1. виконати зовнішній масаж матки і ввести утеротоніки

2. провести ручне обстеження порожнини матки

3. оглянути м'які пологові шляхи

4. замістити патологічну крововтрату

* 5. виконати все перелічене

40. Метод зупинки кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1. введення утеротоніків

2. гемотрансфузія

3. вишкрібання порожнини матки

4. ручне обстеження порожнини матки

* 5. все перераховане

41.Патологічна крововтрата в ранньому післяпологовому періоді потребує всього крім:

1. притиснути аорту

2. ввести утеротоніки

* 3. клемувати параметрії

4. виконати ручне обстеження порожнини матки

5. провести огляд пологових шляхів

42.Показанням до ручного обстеження післяпологової матки є все крім:

1. крововтрати, що перевищує фізіологічну

2. наявності рубця на матці

* 3. розриву шийки матки I-II ступеня

4. сумніви в цілісності посліду

5. підозра на розрив матки

43. Ручне входження в порожнину матки показано при:

1. кровотечі, що почалася, і відсутності ознак відділення плаценти

2. відсутності кровотечі і ознак відділення плаценты через 30 хв після народження плода

3. затримці частки плаценти

* 4. всіх вказаних ускладненнях

5. патологічній крововтраті в ранньому післяпологовому періоді

44. При гіпотонічній кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, що стійко триває, показано:

1. повторне ручне обстеження порожнини матки

2. введення тампону з ефіром в заднє склепіння піхви

3. повторне введення утеротоніків

* 4. видалення матки і заміщення крововтрати

5. все перелічене

45. Групу ризику по патологічному перебігу пологів складають вагітні:

1. з обтяженим соматичним і акушерсько-гінекологічним анамнезом

2. при наявності великого плода, багатоводдя і багатопліддя

3. з ускладеним перебігом вагітності

4. при наявності рубця на матці

* 5. зі всіма переліченими ускладненнями

46. Адекватність гемодинаміки оцінюється на основі:

1. кольору шкіряних покривів і температури тіла

2. частоти пульсу, величини АТ і шокового індексу

3. показників почасового діурезу

4. показників ЦВТ і гематокриту

* 5. всього переліченого

47. Шоковий індекс:

* 1. відношення частоти пульсу до величини систолічного АТ

2. відношення частоти пульсу до діастолічного АТ

3. відношення систолічного АТ до частоти пульсу

48. Шоковий індекс:

1. інформативний показник об'єму крововтрати

2. відношення частоти пульсу до систолічного АТ

3. при зниженні ОЦК на 20-30% збільшується до 1

4. в нормі дорівнює 0,5

* 5. все перелічене вірне

49. Методи профілактики геморагічного шоку в акушерстві включають:

1. нормалізацію місцевого гемостазу

* 2. всі перелічені заходи

3. профілактику ДВЗ-синдрому

4. інфузійно-трансфузійну терапію

5. профілактику ниркової недостатності

50. При крововтраті до 1000 мл в ранньому післяпологовому періоді не показано:

* 1. перев'язка судин за методом Цицишвілі і видалення матки

2. ручне обстеження порожнини матки

3. введення утеротоніків

4. інфузійно-трансфузійна терапія

5. введення тампону з ефіром в заднє склепіння піхви

51. Терапія геморагічного шоку включає:

1. зупинку кровотечі (місцевий гемостаз)

2. інфузійно-трансфузійну терапію

3. профілактику ДВЗ-синдрому

4. профілактику ниркової недостатності

* 5. все перелічене

52. Тривале знаходження в матці мертвого плода може стати причиною:

1. гіпотонічної кровотечі

2. прирощення плаценти

3. розриву матки

* 4. коагулопатичної кровотечі

5. всього вказаного вище

53.Причинами кровотеч І половини вагітності є наступні:

А.Розрив матки

Б.Позаматкова вагітність

В.Міхуровий занесок

С.Самовільні викидні

Д.Пельвіоперитоніт

54.Позаматкова вагітність- це вагітність при якій плідне яйце розташоване:

А.В матковій трубі

Б.В матці

В.У піхві

С.На яєчнику

Д.На очеревині

55.Міхуровий занесок- це

А.Гіперплазія ендометрію

Б.Проліферація ворсин хоріону

С.Злоякісна пухлина матки

Д.Пухлина яєчника

56.Причинами позаматкової вагітності є наступні крім:

А.ГРВІ

Б.Запальні процеси маткових труб

В.Аномалії розвитку статевих органів

С.Захворювання кишково-шлункового тракту

Д.Попередні позаматкові вагітності

57.За локалізацією позаматкова вагітність може бути:

А.Трубна

Б. Яєчникова

В.маткова

С.шийкова

Д.ниркова

58.Тактика при шийковій вагітності

А.консервативне лікування

Б. розсмоктуюча терапія

В.екстирпація матки

С.протизапальна терапія

59.Дифдіагностика шийкової вагітності проводиться з

А.фіброматозний вузол

Б. рак шийки матки

В.аборт в ходу

С.варикозне розширення вен піхви

60.За клінічним перебігом позаматкова вагітність буває

А.прогресуюча

Б.переривання за типом трубного аборту

В.латентна

С.рецидивуюча

Д.переривання по типу розрива маткової труби

61.Основні клінічні ознаки позаматкової вагітності

А.затримка місячних

Б.болі внизу живота

В.кров'яні виділення з статевих шляхів

С.ознаки вагітності

Д.Всі відповіді вірні

62.дифдіагностика позаматкової вагітності проводиться з

А.перфорація матки

Б.гідросальпінгс

В.Перитоніт

С.сальпінгоофорит

63.клінічні прояви позаматкової вагітності яка переривається по типу трубного аборту

А.затримка місячних

Б.збільшення живота

В.диспепсичні розлади

С.болі внизу живота

Д.слинотечія

64.Для підтвердження діагнозу перерваної позаматкової вагітності проводять

А.визначення хоріонічного гонадотропіну в сечі

Б.бімануальне дослідження

В.пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

С.УЗД

65.Тактика при прогресуючій позаматковій вагітності

А. Кюретаж порожнини матки

Б.лапаротомія, тубектомія

В.лапаротомія, видаленні плідного яйця

С.застосування метотрексату і консервативне лікування

Д.застосування антибіотиків та розсмоктуючої терапії

66.Шийкова вагітність це

А.Розташування плідного яйця на очеревині

Б.В шийці матки

С.Інтралігаментарно

В рудиментарному розі матки

67.Причини кровотеч в І половині вагітності є

А.Фіброміома матки

Б.Передлежання плаценти

В.Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

С.Самовільні викидні

Д.Шийкова вагітність

Е.Позаматкова вагітність

68.Діагностичними критеріями міхурового занеску є

А.Збільшення додатків матки

Б.Невідповідність розмірів матки та терміну вагітності

В.Збільшення рівня хоріонічного гонадотропіну в порівнянні з нормою

С.Неправильне положення плоду

69.За клінічним перебігом позаматкова вагітність буває

А.прогресуюча

Б.переривання за типом трубного аборту

В.латентна

С.рецидивуюча

Д.переривання по типу розрива маткової труби

70.Клінічні ознаки перерваної трубної вагітності по типу розрива маткової труби

А.Ознаки дихальної недостатності

Б.клініка гострого живота

В.Кровотеча

С.Порушення сну

71.Тактика при міхуровому занеску

А.Вичікувальна

Б.Лапаротомія

В.Лапароскопія

С.Вакум аспірація з подальшим кюретажем порожнини матки

72. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння проводиться з метою

А.Визначення рівня хоріонічного гонадотропіну

Б.Диференціально діагностична мета

В.Визначення рівня крововтрати

С.З метою зупинки кровотечі

73.Причини кровотеч ІІ половини вагітності є

А.Позаматкова вагітність

Б.гіпотонічна кровотеча

В.передлежання плаценти

С. передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Д.розрив матки

74.Тактика при виникненні кровотечі в ІІ половині вагітності

А.Спостереження в умовах ЖК

Б.Лапароскопія

В.пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

С.Негайна госпіталізація

75.Причини передлежання плаценти всі крім

А.Запальні процеси

Б. Фіброміома матки

В.Рубець на матці

С.Неправильні положення плоду

Д.Дистрофічні зміни ендометрію

76.Варіанти передлежання плаценти

А.Повне передлежання

Б.Розташування плаценти в дні матки

В.Крайове передлежання

С.Бокове передлежання

Д.Низька плацентація

77.Причини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

А.Гіпертензивні стани

Б.маловоддя

В.Хронічний пієлонефрит

С.Пізні гестози

Д.Цукровий діабет

78.Тактика при наявності матки Кювелера

А.Консервативне лікування

Б.Кюретаж матки

В.Екстирпація матки

С.Призначення утеротоніків

79.Надпіхвова ампутація матки- це операція при якій видаляють

А.шийку матки

Б.Тіло та дно матки

В.Тіло, дно та шийку матки

С.Додатки матки

80.Клінічні прояви передлежання плаценти

А.Больовий синдром

Б.Кровотеча

В.Скарг немає

С.Болі в епігастії

81.Повне передлежання плаценти це

А.Плацента перекриває половину внутрішнього вічна шийки матки

Б.Розташування плаценти в дні матки

В.Внутрішнє вічно шийки матки повністю перекриває плацента

С. Розташування плаценти по передній стінці матки

82.Клінічні прояви передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

А.Скарг немає

Б.Часте сечовипускання

В.Кровотеча

С.Локальна болючість матки

83.Матка Кювелера це

А.Гіперплазія ендометрію

Б.Доброякісна пухлина матки

В.Крововилив в матку (апаплексія)

С.Інфантильна матка

84.Екстирпація матки- операція при якій видаляють

А.Шийку матки

Б.Тіло матки

В.Тіло та шийку матки

С.Видалення додатків матки

85.Причини передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

А.Гіпертензивні стани

Б.маловоддя

В.Хронічний пієлонефрит

С.Пізні гестози

Д.Цукровий діабет

86.Тактика при кровотечі на фоні повного передлежання плаценти

А.Спостереження за станом жінки

Б.Призначення утеротоніків

В.Негайний кесарський розтин

С.Призначення токолітичної терапії

87.Огляд жінки з центральним передлежанням плаценти проводиться

А.В приймальному відділенні

Б.В жіночій консультації

С.При розгорнутій операційній

Д.В пологовій залі

88.Крайове передлежання плаценти

А.Плацента повністю перекриває внутрішнє вічко

Б.Розташування плаценти в дні матки

В.Плацента перекриває 1/3 внутрішнього вічка

С.Нормальне розташування плаценти



Рекомендована література

1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. Неотложные состояния в акушкерстве. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. - Винница: «Книга-Вега», 2009. - 576 с.

2. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии /Под ред. проф. Степанковской Г.К., Венцковского Б.М. -- К.: Здоров'я, 2000.

3. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. -- К.: Здоров'я, 2000.

4. Чернуха Е.А. Родовой блок. -- М., 2001.

5. Акушерские кровотечения. Экстренная помощь: Учебн. Пособие /Герасимович Г. И., Колгушкина Т. Н., Можейко Л. Ф. -- Мн.: Высш. шк., 1997. -- 66 с.

6. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога /Этюды критической медицины: Т.З. -- Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. -- 397 с.

7. Акушерские кровотечения /В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, И. И. Баранов. -- М.: Триада--X, 1998. -- 96 с.

8. Профілактика та інтенсивна терапія масивних маткових кровотеч в акушерстві (методичні рекомендації). Міністерство охорони здоров'я України., -- К., 2000.-- 32 с.

Размещено на Allbest.ru

...