Диагностика лицевого предлежания плода основывается на данных наружной аускультации и влагалищного исследований. При наружном исследовании под входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны грудной клетки. При влагалищном исследовании определятся подбородок, нос. Надбровные дуги, лобный шов.

Течение родов. При лицевом предлежании средняя продолжительность родов 1,5 раза больше чем при затылочном предлежании. Преждевременное и раннее излитие вод в 2 раза чаще родовой травмы и гипоксии плода мертворождения.

Наиболее неблагоприятно течение родов при заднем виде лицевом предлежании. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, т.к. резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз (кесарево сечение).

При переднем виде лицевого предлежания консервативное лечение. В 90-95% случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на боку к которому обращён подбородок плода.

Лекция 12. Тема: Узкий таз

Прежде чем перейти к аномалиям костного таза, давайте вспомним нормальный женский таз.

Таз женщины образует родовой канал по которому продвигается рождающийся плод. Кости женского таза боле тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза, женский таз ниже, шире и больше в объёме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин.

Таз состоит из следующих костей: подвздошной, крестцовой, седалищной и копчика.

Размеры нормального таза:

Distantia spinarum - 25-26 см;

Distantia cristarum - 28-29 см;

Distantia trochanterica - 30-31 см;

Conjugata externa - 20-21 см;

Conjugata vera - 11 см.

Анатомически узким тазом является таз при котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 2 см и больше.

Узкий таз, по данным разных авторов, встречается в 1-7% случаев.

Эта проблема остаётся актуальной вследствие возникновения осложнений в родах, опасных для матери и плода.

Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулёз, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены - рост скелета и таза в длину. Опухоли костей таза.

Классификация узкого таза

Анатомический узкий таз

Клинический узкий таз

Классификация узкого таза по форме сужения

Часто встречающиеся формы

а) поперечно-суженный таз

б) общесуженный плоский таз

в) плоский таз

простой плоский таз

плоскорахитический таз

г) общеравномерносуженный таз

Редко встречающиеся формы

а) кососмещённый и кососуженный таз

б) ассимиляционный таз

в) воронкообразный таз

г) кифотический таз

д) остеомалятический таз

ж) таз, суженный экзостазами и костными опухолями

з) спондилолистетический таз

Функциональным или клинически узким тазом называют таз, когда размеры головки плода несоответствуют размерам таза матери (при нормальной размере таза).

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1,0 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной коньюгаты

По данным ряда авторов поперчносуженный таз составляет 20-30% от всех случаев узкого таза.

Примерные размеры:

dis. spinarum dis. cristarum dis. trochonterica conjugata externa

24 см 25-26 см 28-29 см 20 см

Плоский таз. В нём укорочены прямые размеры, при обычной величине поперечных и косых размеров.

Простой плоский таз. Укорочены все прямые размеры таза. Примерные размеры простого плоского таза:

dis. spin. dis. crist. dis. trochont. con. ext. con.diag. con.vera

26 см 29 см 30 см 18 см 11 см 9 см

Плоскорахитический таз. Характеристика.

Уменьшение главного размера - прямого размера входа в таз (истинная коньюгата);

Деформация всех костей таза (особенное крестца);

Изменение формы входа: значительное преобладание поперечных размеров, вид почки, «карточного» сердца;

Относительное увеличение выхода таза.

Примерные размеры:

dis. spin. dis. crist. dis. trochont. con. ext. con.vera

26 см 26 см 31 см 17 см 8 см

Общесуженный плоский таз. В нём уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше других размеров укорочен прямой размер входа.

Примерные размеры общесуженного плоского таза:

dis. spin. dis. crist. dis. trochont. con. ext. con.vera

23-24 см 24-25 см 27-28 см 15-16 см 7 см

Общеравномерносуженный таз все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1,5-2 см. Общеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза (около 40-45% от общего числа случаев узкого таза). Примерные размеры общеравномерносуженного таза: dis. spinarum - 24 см, dis. cristarum - 26 см, dis. trochonterica - 28 см, conjugata externa - 18 см.

Классификация узкого таза по степени сужения.

О степени сужения таза судят по величине истинной коньюгаты, которая определяется путём вычисления на основании размеров диагональной и наружной коньюгаты.

I степень - истинная коньюгата меньше 11 см, но не менее 9 см

II степень - истинная коньюгата - 7,5-9 см

III степень - истинная коньюгата - 6,5-7,5 см

IV степень - истинная коньюгата ниже 6,5 см

Диагностика узкого таза.

Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анамнезом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необходимости применяют ультразвуковое исследование таза.

Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцового ромба (ромб Михаэлиса). При нормальном тазе ромб имеет правильную форму, при плоскорахитическом верхняя половина ромба меньше нижней, при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму.

В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину, верхний и нижний углы острые, боковые тупые, при поперечносуженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера.

Во время осмотра обращают внимание на толщину костей, в норме 14-16 см. при наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую у повторнородящих.

Диагностическое значение имеет измерение таза.

Влагалищное исследование.

Течение беременности при узком тазе.

Течение родов при узком тазе.

Осложнение в родах при узком тазе.

Течение родов. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остаётся подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Возможно выпадение пуповины и мелких частей плода. первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции. Во II периоде происходит замедленное продвижение головки по родовому каналу, что может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Ведение родов. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 недели до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:

сужение таза III-IV степени;

наличие экзостазов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

сужение таза I и II степени в сочетании ОАА.

Профилактика узкого таза.

Своевременное выявление и лечение рахита в детском возрасте, а также лечение туберкулёза. При переломах правильное лечение и уход. Правильное сбалансированное питание при достаточном количестве витаминов, микроэлементов (фосфор, кальций).

Лекция 13. Акушерские кровотечения. Тема: Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, т.е. на пути рождающегося плода.

Различают два вида предлежания плаценты:

1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внут-реннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки;

2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внут-реннем зеве определяют только плацентарную ткань;

3. Изредка встречается ещё третья форма, так называемая шеечная плацента, когда плацента развивается в перешейке и шейке матки.

Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,9%. Чаще встречается частичное предлежание плаценты, реже (от 25-40%) - полное предлежание. Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.

Этиология предлежания плаценты:

Предлежание плаценты часто возникает у повторнородящих (в 75-80% всех случаев) и повторнобеременных;

В анамнезе частые аборты, послеабортные или послеродовые септические заболевания, при этом может быть дистрофические изменения слизистой оболочки матки;

Наличие миомы матки расположенной на дне и на теле матки;

Аномалия развития матки;

Инфантилизм.

Клиника предлежания плаценты:

Прежде всего, характеризуется возникновением маточного кровотечения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27-28 недели и позже.

Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты, однако это не является правилом. Так очень обильное кровотечение возможно не только при полном, но и при частичном предлежании плаценты. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода.

Характерная особенность подобных кровотечений - их повторное возникновение. Значительно реже кровотечение возникает лишь однократно во время беременности, а затем возобновляется в первом периоде родов.

Второй особенностью этих кровотечений является прогрессирующая анемизация беременной, так как при повторяющихся, даже незначительных кровотечениях не происходит соответствующей регенерации крови.

При предлежании плаценты наблюдается высокий процент косых и поперечных положений плода, тазовых и преждевременных родов. Так, по данным литературы, поперечные положения плода встречаются в 10-23%, косые положения и тазовые предлежания плода в 9-16%, преждевременные роды - в 40-60% случаев.

Течение родов при предлежании плаценты, как правило, сопровождается кровотечение в первом же их периоде. При частичном предлежании при хороших схватках и головном предлежании плода кровотечение самопроизвольно прекращается после излития вод. При полном предлежании плаценты кровотечение не прекращается ни в первом, ни во втором периоде родов и роженица может умереть от кровотечения ещё до полного раскрытия маточного зева.

В III периоде родов также может возникнуть опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плаценты или разрывов шейки матки.

В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией, гипогалактией, субинволюцией матки.

Диагностика предлежания плаценты основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Главный симптом, на основании которого врач должен заподозрить предлежание плаценты - возникновение кровотечения (очень часто повторного) из половых путей во второй половине беременности. При обращении беременной с такими жалобами в женскую консультацию врач (медицинская сестра, акушерка) должен ограничиться осторожным общим и лишь наружным акушерским исследованием и немедленно направить беременную в родильный дом. Влагалищное исследование производить не следует, так как при этом возможно усиление кровотечения и создаётся опасность инфекции.

Для уточнения диагноза в современных условиях может быть применён метод УЗИ, который позволяет определить место расположения плаценты в полости матки и тем самым подтвердить или отвергнуть диагноз предлежания плаценты.

Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств:

времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов);

уровня кровопотери;

общего состояния беременной (роженицы);

состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев и формы предлежания плаценты);

срока беременности;

положения плода.

Неотложная (доврачебная) помощь беременной с подозрением на предлежание плаценты и возникшим внезапно кровотечением состоит в немедленной её госпитализации в акушерский стационар с круглосуточным дежурством акушера-гинеколога и анестезиолога.

Транспортировку беременной осуществляют на носилках. При массивном кровотечении переливание плазмозаменителей необходимо начать в машине «скорой помощи».

Профилактика предлежания плаценты складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводятся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, раннего выявления инфантилизма.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода: во время беременности или родов (чаще в первом их периоде).

Этиология преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали травму живота, многоводия, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Более обоснован взгляд, что, преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы, пиелонефрит, гипертоническая болезнь).

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от тяжести процесса. Различают лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы.

Лёгкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное тёмным сгустком крови.

При отслойке средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод: наступает асфиксия, а иногда внутриутробная гибель его. Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает.

При тяжёлой форме наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто что-то распирает живот), чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больная обращает на себя внимание беспокойством, громкими стонами, резкой бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, губы бледные с синюшным оттенком, пульс до 110-112 уд/мин слабого наполнения и напряжения. АД снижено. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенцией, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода, и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве.

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях.

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Осложнения:

Кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера);

Нарушение свёртывающей системы крови. Эти нарушения, так называемые диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром).

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Кровотечения в последовом периоде.

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно бывает при задержке детского места или его частей в матке, при прикреплении плаценты.

Причины, вызывающие это патологическое состояние, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты).

Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода.

Основной симптом при задержке в матке детского места или его частей - кровотечение из половых путей.

Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты и выделения последа, на основании осмотра плаценты и оболочек после рождения. Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа.

Методы лечения при задержке последа в матке можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: инъекция 1мл (5ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, быстрейшего отделения плаценты и тем самым прекращения кровотечения в последовом периоде. В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки - Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и др.

Оперативный метод лечения заключается в ручном отделении и выделении плаценты.

После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку средства, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики.

Прикрепление плаценты.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

Плотное прикрепление плаценты.

Истинное приращение плаценты.

Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при

котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология является очень тяжелой и встречается относительно редко.

Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью приращения плаценты сосуды не травмируются. При частичном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно приращена к стенки матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Лечения:

При плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 мин, после чего приступают операции. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция чревосечение и надвлагалищная ампутация матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией.

Важнейшими и наиболее опасными осложнениями раннего послеродового периода являются гипотония и атония матки. Они проявляются кровотечением, которое может быть массивным, что приводит больную к постгеморрагическому коллапсу, терминальному состоянию, а иногда к смерти.

Термином «гипотония матки» определяют недостаточную сократительную способность матки и несовершенный её тонус. Причины гипотонии матки те же, что и слабости родовой деятельности: в некоторых случаях гипотония матки возникает после чрезмерно сильной родовой деятельности и стремительных родов.

Атония - полная потеря тонуса и сократительной способности матки. Причины истинной атонии ещё полностью не изучены.

Сильным перевозбуждением с последующим истощением ЦНС (затяжные или стремительные роды);

Расстройством взаимной корреляции нейрогуморальных факторов (ацетилхолин, питоцин, холинэстеразы, эстрогены, прогестерон), играющих большую роль в сократительной деятельности матки;

Нарушением биохимических процессов в маточной мускулатуры (в частности снижения АТФ, фермента гексокиназы и активности гистеромиозина).

Клиника у гипотонии матки весьма вариабельна. У одних родильниц сразу после отхождения последа начинается значительное кровотечение и матка при пальпации оказывается мягкой. В других случаях спустя 10-15, 30-40 мин после выделения последа возникает незначительное кровотечение, которое прекращается в результате опорожнения мочевого пузыря, наружного массажа матки и применения сокращающих матку средств. Однако после некоторого, довольно короткого промежутка времени матка снова размягчается, дно её поднимается до уровня пупка и выше, и кровотечения возобновляется. При массаже матки из влагалища выделяется довольно значительное количество сгустков.

Кровотечение при атонии матки всегда массивное и не прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических и термических раздражителей. При массивных (гипотонические и атонические) кровотечениях возможны и вторичные изменения в свёртывающей системе крови ДВС с генерализацией кровотечение и дыхательной недостаточностью. Клинические признаки этого кровотечения: матка периодически то сокращается, то снова расслабляется из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. При прогрессирующем нарушении процесса свёртывания крови возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, кровотечение из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки.

Диагностика. Кровотечение при задержке в матке дольки плаценты основывается на обнаружении дефекта дольки при тщательном осмотре плаценты и оболочек. Диагноз гипотонии матки основывается на описанной выше клинической картине, а диагноз атонии матки на указанных выше признаках.

Распознавание причины острого акушерского кровотечения основывается, как правило, на оценке течения беременности, родов и клинических признаках, а не на точных, но сложных и длительных лабораторных методах.

Очень важно не только распознать причины кровотечения, но и определить объём потерянной крови и реакцию больной на кровопотерю. Кровопотеря до 0,5% от массы тела - это физиологическая кровопотеря, от 0,5 до 1% - допустимая кровопотеря и выше 1% - патологическая кровопотеря.

Лечение. При удовлетворительном состоянии родильницы, если нет явления декомпенсированной кровопотери, и при кровопотере до 400 мл ограничивают следующими мероприятиями:

опорожнение мочевого пузыря;

введение сокращающих средств;

наружный массаж матки;

холод, груз на низ живота.

Если же кровотечение не прекращается и превышает 400 мл (патологическая кровопотеря).

ввести повторно сокращающие средства;

произвести комбинированный массаж матки;

приступить к внутривенному переливанию крови;

Переливание крови. При компенсированной кровопотере равной 0,1-0,8% от массы тела целесообразно проводить переливание крови 1/3 и 2/3 кровезаменителя, при кровопотере 0,9-1% от массы тела переливание 2/3 крови и 1/3 кровезамещающей жидкости.

Патологическую декомпенсированную кровопотерю крови свыше 10% (но не более 1500 мл) возмещают на 100% кровью и на 10-20% кровезаменителями. При большой кровопотере переливают не менее 125-130 мл потерянной крови, в последующие дни производят также переливание крови или эритроцитарной массы. Если описанные выше мероприятия не приводят к остановке кровотечения. Показаны чревосечение и ампутация матки.

Лекция 14. Тема: Тазовое предлежание

Распространённость. Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.

По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3-4% рожениц (в среднем у 3,5%).

Этиология тазовых предлежаний. Преждевременные роды, многоплодие, многоводие, предлежание плаценты, миома матки, которая расположена в нижних отделах матки и т.д., узкий таз, гидроцефалия, маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичные предлежания (сгибательные):

а) чисто ягодичные (неполные);

б) смешанные ягодичные (полные).

Ножные предлежания (разгибательные):

а) полные - предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах;

б) неполные - предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных и наблюдаются в 30-33% всех случаев тазового предлежания.

Распознавание тазовых предлежаний. При распознавании тазовых предлежаний основываются главным образом на данных наружного и влагалищного исследований и УЗИ.

При тазовых предлежаниях наблюдаются высокое стояние дна матки, это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в таз матери до конца беременности и начала родов.

При наружном исследовании над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию головка.

В дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко отклоняющаяся от средней линии вправо или влево. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчётливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне его, справа или слева.

Влагалищное исследование во время родов позволяет получить отчётливые данные о характере предлежащей части. При ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, анальное отверстие половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании, следуя за ножкой можно прощупать паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании нередко прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. При большой родовой опухоли можно спутать ягодичное предлежание с лицевым. Ножное предлежание при влагалищном исследовании обычно распознаётся лёгко. Чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, надо помнить следующие отличительные признаки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстаёт и не обладает большой подвижностью.

Течение беременности и родов. Беременность при тазовых предлежаниях протекает также, как при головных.

Наружный поворот на головку противопоказан при кровотечении из матки, во время беременности, узком тазе, наличии в анамнезе преждевременных родов, самопроизвольных абортов, рубцов на матке после кесарева сечения и других операций. Учитывая изложенное, многие акушеры наружный поворот не рекомендуют, предпочитая вести роды в тазовом предлежании.

В некоторых учреждениях с целью превращения тазового предлежания в головное, для этого применяют следующие приёмы: беременная лёжа на кровати поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них 10 мин, эта процедура повторяется 3-4 раза. Такие занятия проводятся 3 раза в день. Нередко поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягощающих обстоятельств (маловодие, неправильная форма матки и др.).

Осложнения в родах при тазовых предлежаниях. Ведущий роды врач должен помнить, что в родах при тазовых предлежаниях плода могут возникнуть осложнения с неблагоприятными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно-мозговая травма с кровоизлияние в мозг, запрокидывание ручек), шок и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины и мелких частей плода, преждевременное излитие околоплодных вод). Всё это даёт основание считать роды при тазовых предлежаниях патологическими.

Ведение родов при тазовых предлежаниях.

Ведение I периода родов. Одной из основных задач ведения I периода родов является сохранение целостности плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать. Мочеиспускание и дефекация должны производиться на подкладном судне.

Рекомендуется положение на боку - роженицу укладывают на ту сторону, где находится спинка плода, что препятствует предлежанию и выпадению пуповины.

В I периоде родов необходимо проводить мониторное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Если через 3-4 часа после несвоевременного излития околоплодных вод хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарево сечение.

Ведение II периода родов. При тазовых предлежаниях клинически различают 4 этапа изгнания плода:

рождение плода до пупка;

рождение от пупка до нижнего угла лопаток;

рождение плечевого пояса;

рождение головки.

Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и более, то плод обычно погибает.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по методу Цовьянова I. В его основе лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При ножных предлежаниях оказывают пособия по методу Цовьянова II. Цель этого пособия заключается: чистое ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание.

Лекция 15. Тема: Невынашивание и перенашивание беременности

Проблема невынашивания беременности является актуальной проблемой в современном акушерстве. Частота этой патологии колеблется от 10 до 20-25% к числу беременностей.

Угроза прерывания является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. На долю неденошенных детей приходится до 50%случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% - детской смертности; недоношенные дети рождаются мёртвыми в 8-13 раз чаще по сравнению с доношенными, в 20-30 раз чаще умирают на первой неделе жизни.

Во многих странах показатель частоты преждевременных родов стабилизировался и колеблется в пределах от 4-5% до 12%.

Этиология невынашивния чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.

Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно или последовательно.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация С.М. Беккера (1975 г), в которой причины невынашивания разделены на 8 групп:

инфекционные заболевания матери;

осложнения, связанные с беременностью;

травматические повреждения;

изосерологическая несовместимость крови матери и плода;

аномалии развития женской половой сферы;

нейроэндокринная патология;

различные неинфекционные заболевания матери;

хромосомные аномалии.

Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение: в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным.

I. Часто вызывают выкидыш острые инфекционные заболевания, возникшие в первые месяцы беременности. Среди инфекционных болезней большую роль играет грипп, являющийся наиболее распространённым заболеванием. Прерывание беременности нередко происходит при вирусном гепатите, краснухе, остром суставном ревматизме, а также при редко встречающихся инфекционных заболеваниях: малярии, тифах, скарлатине и др.

II. Среди факторов прерывания беременности большое место занимают осложнения, связанные с беременностью: токсикоза второй половины беременности, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода.

III. Физические травмы (ушибы, переломы костей, сотрясение тела и др.).

IV. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода может возникнуть при несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам, когда плод может наследовать антигены отца. Антитела к резус-фактору, групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут обусловить гибель плода и выкидыш.

V. К аномалиям развития женской половой сферы относится истмико-цервикальная недостаточность, генитальный инфантилизм, миома матки, пороки развития матки и др.

VI. К нейроэндокринной патологии относятся: гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза, заболевание щитовидной железы, сахарный диабет и т.д.

VII. Воспалительные заболевания женских половых органов.

VIII. Наиболее частые хромосомные нарушения - трисомия, моносомия, триплоидия, тетраплоидия. Триплоидия и тетраплоидия являются грубыми хромосомными нарушениями, развитие эмбриона прекращается в более ранние сроки беременности, чем при наличии трисомического плода.

Абортом или выкидышем называется прерывание беременности в течение первых 28 недель (7 акушерских месяцев). Прерывание беременности после 28 и до 36-37 недель называют преждевременными родами.

Плод, родившийся до 28 недель, имеет рост менее 35 см, массу тела ниже 1000 г.

Преждевременно родившиеся дети, у которых масса тела 1000 г и выше, а рост 35 см и более, при надлежащем уходе выживают. Аборт в течение первых 14-15 недель называется ранним, после этого срока - поздним.

Классификация.

По характеру возникновения аборты делятся на:

самопроизвольные;

искусственные.

Самопроизвольный аборт происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщин. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2 раз, говорят о привычном аборте (выкидыше).

Искусственным абортом называют преднамеренное прерывание беременности. Искусственные аборты производятся по желанию женщины или по рекомендации врача при наличии заболеваний, течение которых при беременности отягощается (аборт по медицинским показаниям).

Стадии течения аборта.

Различают следующие стадии течения аборта:

угрожающий аборт;

начавшийся аборт;

аборт «в ходу»;

неполный аборт;

полный аборт.

Клиника.

Угрожающий аборт. При угрожающем аборте отмечается ощущение тяжести или незначительные тянущие боли внизу живота в области крестца. Кровянистые выделения, как правило, отсутствуют либо могут быть в виде прожилок крови в слизистой, отделяемом из шейки матки.

Шайка матки не укорочена, наружный зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.

При начавшемся выкидыше схваткообразные боли более выражены, чем при угрожающем аборте, появляются кровянистые выделения. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал её закрыт или слегка приоткрыт.

Аборт «в ходу» характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Канал шейки матки раскрыт, плодное яйцо находится в начале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт «в ходу» может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение различной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, матка мягкой консистенции, величина её меньше, чем должна быть в соответствии с предполагаемым сроком беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или её часть.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо полностью выделяется из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.

В зависимости от распространения инфекции различают аборты:

неосложнённый инфицированный (инфекция локализуется в матке);

осложнённый инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза);

септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт.

Клиническое течение инфицированного выкидыша определяется в основном степенью распространения инфекции.

Профилактика и лечение самопроизвольных абортов заключается прежде всего в изучении и устранении причин возникновения этой патологии. Большое значение имеют профилактика инфекционных заболеваний, оздоровительные мероприятия, способствующие профилактике инфантилизма, эндокринных расстройств и других заболеваний. В комплексе мер борьбы с абортами имеют значение рациональное питание и обогащение пищи витаминами, что очень важно в зимний и весенний период.

Лечение угрожающего аборта.

Назначают экстракт валерианы, триксозин, пипальфен и др.

Рациональное питание, при необходимости назначают витамин Е по 10-15 мг/сут, аскорбиновую кислоту 100-200 мг/сут, витамин А 6000-10000 ед/сут. 2-3 недели и более постельный режим. При наличии ощутимых сокращений матки назначают спазмолитики: папаверин 2,0 мл в/м, но-шпа 2,0 мл в/м, сульфат магния 2,4% по схеме. Однако усиление сократительной деятельности матки нередко бывает связано с пониженной функцией жёлтого тела и недостатком прогестерона в организме.

Поэтому при угрожающем аборте применяют прогестерон (по 5-10 мг/сут) в течение 10-12 дней, по показаниям - более длительно, так как он снижает возбудимость матки и её сократительную деятельность.

В случаях исмико-цервикальной недостаточности прибегают к хирургическим методам лечения.

Лечение при начавшемся аборте в основном такое же, как при угрожающем аборте.

При аборте «в ходу» показано удаление отслоившегося плодного яйца с помощью соответствующих инструментов.

При неполном и полном аборте лечение такое же, как при аборте «в ходу».

Преждевременные роды.

Целесообразно различать преждевременные роды:

угрожающие;

начинающиеся;

начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца.

При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность).

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.

Осложнения преждевременных родов.

преждевременные роды почти в 40% случаев начинаются с преждевременного излития околоплодных вод;

при преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности);

преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности;

при преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение, в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты.

нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хорионамнионит) и в послеродовом периоде (эндометриты, флебиты и т.д.);

в родах часто наблюдается гипоксия плода.

Лечение зависит от стадии. При угрожающих преждевременных родах и начинающихся преждевременных родах - сохраняющее лечение. Ведение преждевременных родов требует особого внимания. Необходимо тщательное исследование организма женщины и неустанное наблюдение за состоянием роженицы и плода, чтобы своевременно выявить возможные осложнения. При слабости родовых сил применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки, проводят профилактику инфекции, что особенно важно в случаях преждевременного отхождения вод. Осуществляют профилактику асфиксии плода, оказывают другие виды помощи в соответствии с особенностями течения родов. Необходимо очень бережно касаться головки при защите промежности и выведении её из родовых путей. Новорожденного тщательно оберегают от охлаждения, инфицирования и др. неблагоприятных воздействий.

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок на 10-14 дней: многие акушеры считают переношенной беременность с 41 недели (287 дней). Частота перенашивания беременности по различным статистическим данным колеблется от 1,4-14%, в среднем около 8%. Различают истинное перенашивание и пролонгированную беременность.

Пролонгированной является беременность, продолжающаяся более физиологической на 10-14 дней и заканчивающаяся рождением функционально зрелого ребёнка без признаков перенашивания: в плаценте выраженных регрессивных явлений нет.

При истинном перенашивании беременности появляются признаки перезревания плода, которым сопутствуют выраженные изменения (старение) плаценты.

Этиология: к перенашиванию ведут факторы тормозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, обуславливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов (снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др.), кальция, магния и др. элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. В связи с перенесёнными абортами, воспалительными и другими заболеваниями, нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миометрии и др.

Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода.

Перенашивание беременности представляет определённую опасность для плода: перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности. Угроза для плода возникает по мере увеличения срока беременности.

Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте.

При перенашивании беременности плод нередко становиться крупным, размеры головки приближаются к верхней границе или превышают её. Потребность переношенного плода в кислороде возрастает: устойчивость к гипоксии понижается. При перенашивании в плаценте снижаются интенсивность биохимических процессов, синтез гормонов, обмен веществ, возрастают регрессивные изменения, происходят дистрофические изменения в ворсинках, нарушается кровообращение.

Количество околоплодных вод уменьшается вследствие расстройства процессов их продукции и резорбции. Изменяются химический состав и физические свойства вод. При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Течение запоздалых родов нередко бывает осложнённым. Возникающие осложнения оказывают неблагоприятное действие на мать и особенно на плод и новорожденного.

К частым осложнениям относится преждевременное и раннее отхождение вод;

Запоздалые роды нередко протекают при выраженной слабости родовой деятельности, наблюдается как первичная, так и вторичная;

В связи с преждевременным излитием вод и слабостью родовых сил возрастает продолжительность первого и второго периодов родов: увеличению продолжительности периода изгнания способствуют крупные размеры и недостаточная способность к конфигурации головки переношенного плода;

Смерть плода во время запоздалых родов наблюдается значительно чаще, чем при срочных. У новорожденных нередко наблюдаются асфиксия при рождении и родовые травмы.

Кровотечение в III периоде родов и в первые часы послеродового периода возникает чаще, чем при срочных родах. Это связано с понижением сократительной деятельности матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей.

Диагностика. Ведение беременности и родов имеет свои особенности. При сроке беременности более 41 недели женщину госпитализируют в связи с необходимостью детального обследования и постоянного наблюдения за состоянием матери и плода. Переношенная беременность может закончиться спонтанным возникновением родовой деятельности, но течении родов часто бывает осложнённым. Если самопроизвольные роды не наступают, то применяют методы возбуждения родовой деятельности, учитывая неблагоприятное влияние продолжающегося перенашивания на плод.

При возникновении таких признаков, как снижение двигательной активности, ухудшение сердечной деятельности, родоразрешение проводят без промедления.

Возбуждение родовых сил осуществляется теми же методами, что и при слабости родовых сил.

Во время родов нередко возникают показания к наложению акушерских щипцов и применению других операций и пособия.

Лекция 16. Тема: Экстрагенитальные заболевания и беременность

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

В цивилизованных странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота сердечно-сосудистой заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдается в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь - у 4-5%, артериальная гипотония - у 12% беременных.

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15- 30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце.

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75-90% поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90% беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6-7%) - это недостаточность митрального клапана. Как правила, в этом случае при отсутствии выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца.

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1-я госпитализация - на 8-10 - й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности.

2-я госпитализация - на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

...